Indikationen zur VVI/DDD-Schrittmachertherapie

Tobias Zeus

Klinik für Kardiologie, Pneumologie und Angiologie

Aufgaben des Schrittmachers

Für die unterschiedlichen Krankheitsbilder gibt es besondere Schrittmacher oder Betriebsarten

Hämodynamisch besonders günstig sind Herzschrittmacher, die sowohl Vorhof als auch Kammer mit einbeziehen (DDD)

Ventrikel-Schrittmacher werden heute noch am häufigsten implantiert (VVI)

Ungefähr 1.500.000 Menschen leben weltweit mit einem Herzschrittmacher

In Deutschland ca. 250.000

Der internationale (NBG-) Schrittmachercode

1. Stelle: Wo wird stimuliert?

2. Stelle: Wo erfolgt die Wahrnehmung?

A: Vorhof V: Ventrikel

D: Vorhof und Ventrikel S: Vorhof oder Ventrikel

0: Keine Stimulation oder Wahrnehmung

3. Stelle: Reaktionsart

I: Inhibition T: Triggerung

D: Inhibition und Triggerung

0: Starrfrequent

4. Stelle: Spezialfunktion

R: Rate Response

M: Multiprogrammierbar (>2 Funktionen)

0: Keine

DDDRDDDR

Indikationsstellung allgemein

-Anamnese

-Körperliche Untersuchung

-Laboruntersuchung

-Röntgen-Thorax

-Ruhe- und Belastungs-EKG

-Langzeit-EKG

-Echokardiographie

-Ggf. Kipptischuntersuchung und EPU

Einteilung bradykarder Herzrhythmusstörungen

• Sinusknoten- und sinuatriale Funktionsstörungen (SSS)

• AV-Knoten- und intraventrikuläre Leitungsstörungen (AVB)

• Bradyarrythmia absoluta bei Vorhofflimmern (BAA)

• Karotissinussyndrom (KSS)

Prinzipielle Schrittmacherindikationen

Symptomatische Bradykardie:

• Anhaltend oder rezidivierend, nicht medikamentös induziert (Ausnahme: unverzichtbare Therapie tachykarder HRST)

• Ausschluss anderer Beschwerdeursachen• Dokumentation der symptomatischen

Bradykardie• Bei Provokationstests sollten ggf. die spontanen

Beschwerden reproduziert werden

Symptome bei bradykarden Rhytmusstörungen

• Synkope, Kollaps, Adams-Stokes-Anfall• Schwindelbeschwerden• Herzinsuffizienz• Angina pectoris• Belastungseinschränkung• Symptome cerebraler Minderperfusion

Sinusknotendysfunktion

Klare Indikation• Symptomatische

Bradykardie• Sympt. chronotrope

Inkompetenz• Synkope unklarer

Ursache mit Nachweis einer Sinusknoten-dysfunktion in der EPU

Mögliche Indikation• Minimal oder

asymptomatische Patienten mit HF <40/min am Tage

AV-Block I. Grades

Klare Indikation

Symptome ähnlich einem Schrittmacher-syndrom, bedingt durch die sehr lange AV-Zeit

Mögliche Indikation

PQ-Zeit > 0,3 sec und Herzinsuffizienz – Ziel: Verbesserung der atrioventrikulären Synchronizität

AV-Block II. Grades, Typ 1

Klare Indikation

Bradykardie-assoziierte Symptome

AV-Block II. Grades, Typ 2

Klare Indikation

Bradykardie-assoziierte Symptome

Breitkomplexiger Ersatzrhythmus

Indikationen wie für AV-Block III°

AV-Block III. Grades

• Bradykardie-assoziierte Symptome incl. Herzinsuffizienz

• Notwendige antiarrythmische Therapie mit konsekutiver Bradykardie

• Dokumentierte Asystole > 3,0 sec oder Ersatzrhythmus < 40/min beim wachen asymptomatischen Patienten

• Nach AV-Knotenablation• Postoperativer AV-Block III. Grades• Neuromuskuläre Erkrankungen mit AV-Block

III. Grades

Karotissinussyndrom, neurokardiogene Synkope

Klare Indikation• Synkope bei Stimulation

des Glomus caroticus (Pause > 3 sec bei Carotismassage)

• Symptomatische und rezidivierende neurokardiogene Synkope mit Bradykardie bzw. pathologischem Tilt-Test (auch nach Provokation)

Mögliche Indikation• Ausgeprägte

kardioinhibitorische Antwort auf Carotismassage

• Situative vasovagale Synkope

SM-Indikatoren bei BAA (DGK)

• Absolute Indikation Vorhofflimmern mit langsamer Kammerfrequenz oder

langen Pausen und eindeutigem Zusammenhang zu Symptomen einer zerebralen Minderdurchblutung oder Herzinsuffizienz

• Relative Indikation Vorhofflimmern mit langsamer Kammerfrequenz (< 40 min-

1) oder langen Pausen (> 3-4 sec) und vermutetem Zusammenhang zur klinischen Symptomatik

• Keine Indikation Asymptomatische Bradyarrythmie, auch wenn die Frequenz

unter 40/min abfällt oder einzelne RR-Intervalle mehr als 3 sec Abstand aufweisen

Wahl des Schrittmachersystems IReine ventrikuläre Modi

Vorteile• Kostengünstig• Leicht zu implantieren• Programmierung +

Kontrolle leicht durchzuführen

Nachteile• Kein Langzeiteffekt des

hämodynamischen Benefits

• Erhöhter myokardialer O2-Verbrauch

• Schrittmachersyndrom (v.a. bei retrograder Leitung)

• Risiko der Induktion von Vorhofflimmern

Wahl des Schrittmachersystems II Zweikammermodi

Vorteile• Anpassung des

venrikulären Frequenzanstiegs unter Belastung

• Verringerung des myokardialen O2-Verbrauchs

• Verbesserung der enddiastolischen Füllung durch aktive Vorhofkontraktion

• Prävention von Vorhofflimmern

•

Nachteile• Hoher Preis• Schwieriger zu

programmieren• Längere

Implantationszeit• Mehr Komplikations-

möglichkeiten (PMT, cross-talk, etc.)

• Zeitaufwendige Kontrollen

Wahl des Elektrodensystems

• Bipolare vs. unipolare Elektroden– signifikant weniger störanfällige Wahrnehmung– keine SM-Spikes im EKG (abh. vom EKG-Monitor)

• Steroidfreisetzende Elektroden– niedrigere Reizschwellen– kein postoperativer Reizschwellenanstieg (Peaking)

• Isolationsmaterialien Polyurethan vs. Silikon– dünnere, flexiblere Elektroden

• Hochohmelektroden – niedrigere Reizschwellen und dadurch signifikant

weniger Stromverbrauch

Ventrikeldemandschrittmacher / VVI- Funktion -

- Stimulation im Ventrikel, Detektion im Ventrikel und Inhibition im Ventrikel

- EKG: Schrittmacherspike mit nachfolgend linksschenkelblockartig deformiertem QRS-Komplex

- Vorhofkontraktion erfolgt unabhängig vom Ventrikelund somit bei z.B. AV-Block III° unkoordiniert

- Programmierbare Parameter: Stimulationsenergie, Empfindlichkeit, Refraktärzeit, Basisfrequenz,

Frequenzhysterese

Ventrikeldemandschrittmacher / VVI- Indikation -

- Chronisches Vorhofflimmern mit niedriger Kammerfrequenz

- Ältere Patienten mit reduzierter Lebenserwartung und nur seltener Schrittmacherbedürftigkeit

Zweikammerschrittmacher / DDD- Funktion -

- Stimulation und Detektion im Vorhof und Ventrikel, getriggert und inhibiert

- „Physiologischer Herzschrittmascher“

- EKG: AS-VS, AS-VP (VAT), AP-VS (AAI), AP-VP (DDD)

- Programmierbare Parameter: s.o., AV-Intervall, AV-Korrektur, AV-Hysterese, AV-Frequenzadaption,

Blanking, Refraktärzeiten, Max. ventrikuläre Synchron-frequenz, Mode switch

Zweikammerschrittmacher / DDD- Indikation -

- DDD: Alle Formen der AV-Blockierungen

- DDDR: Sinusknotensyndrom

- DDDR: Zweiknotenerkrankungen (SSS + AVB)

- DDD: Karotissinussyndrom und vasovagales Syndrom

- + Spezialagorithmen bei paroxysmalem AF

Kontrollintervalle

• Vor Entlassung aus dem Krankenhaus• Nach 6-12 Wochen (zur Bestimmung der

chronischen Reizschwelle und definitiven Parameterprogrammierung)

• Nach 6 Monaten, dann halbjährlich (DDD-Systeme) jährlich (VVI-Systeme)

Cave: Intervallverkürzung bei näherrückendem Austauschzeitpunkt vornehmen!

Zusätzliche Kontrollen sind empfehlenswert:

• Nach externer Kardioversion• Unter Therapie mit bestimmten

Medikamenten• Nach Einsatz ablativer Verfahren• Bei jedem Hinweis auf mögliche SM-

Dysfunktion• Bei unklaren, aber möglicherweise doch SM-

assoziierten Beschwerden