atteintes valvulaires - urgences-serveur.fr
TRANSCRIPT
Atteintes valvulaires
Extrait du Urgences-Online
http://www.urgences-serveur.fr/atteintes-valvulaires,147.html
Atteintes valvulaires- Etudiants - DCEM - Les cours - Faculté Cochin - Cardiologie -
Date de mise en ligne : mercredi 10 septembre 2003
Urgences-Online
Copyright © Urgences-Online Page 1/17
Atteintes valvulaires
Sites internet
Site de Paris-Ouest : polycopié de cardiolgie : http://www.paris-ouest.univ-paris5.fr puis aller dans documentspédagogiques et dans polycopié de cardiologie
Auscultation : http://www.blaufuss.org/tutorial/ Si problèmes à la révision : [email protected]
Copyright © Urgences-Online Page 2/17
Atteintes valvulaires
Souffles et bruits surajoutés
Normalement : passage du sang dans les valves : insonore Bruits de fermeture : B1 et B2 Rétrécissements ou fuites : sonores Bruits surajoutés : B3 et B4 Palpation et choc de pointe : CF Foyers et technique auscultation
Bruits surajoutés
B3 : remplissage du ventricule B4 : systole auriculaire
Copyright © Urgences-Online Page 3/17
Atteintes valvulaires
bruits surajoutés B3 : remplissage du ventricule B4 : systole auriculaire
Retrecissement aortique
Obstacle à l'éjection du VG Affection grave : risque de mort subite Conséquences du RA :
• Hypertrophie du VG• Coronaire : augmentation des besoins et ischémie à l'effort
Etiologies des RA
Retrecissements aortiques acquis
• RA secondaire au RAA• Vers 30 ou 40 ans• Svt atteinte polyvalvulaire : IA, RM..
• RA « dégénératif » (Mönkenberg)• Le plus fréquent, début aux environs de 50 ans• Survient soit sur une valve bicuspide ou tricuspide• Dépôts calcaires sur valve et nids valvulaires
• RA athéromateux• Vers 70 ans, calcifications modérées sur valve• Le plus souvent peu serré
Copyright © Urgences-Online Page 4/17
Atteintes valvulaires
RA serré sur bicuspidie
RA congénitaux
• Peu fréquents : 20% des RA• Le plus souvent découverte dans enfance• Sus ou sous orificiel• Orificiel : le plus fréquent, souvent associé à une bicuspidie
Dépend de l'âge et de l'association :
• Enfant, adolescent : congénital, parfois RAA• Entre 30 et 50 ans : RAA, parfois congénital• Après 50 ans : dégénératif
Signes cliniques
Peut rester asymptomatique pendant de nombreuses années Puis signes cliniques : dès apparition, risque de mort subite
• Angor effort• Syncopes : typiquement effort, mais..• Dyspnée d'effort, insuffisance cardiaque G
Evolution :
• Syncopes : 5 ans• Angor : 4 ans• Dyspnée : 2 ans• I cardiaque globale : 6 mois
Examen clinique
Palpation : frémissement systolique inconstant
Copyright © Urgences-Online Page 5/17
Atteintes valvulaires
Auscultation :
ECG
Normal Ou HVG avec : Sokolov > 35 mm Troubles repolarisation
Radio du thorax
Le plus souvent N Parfois augmentation AIG Evolué : Rdème
Copyright © Urgences-Online Page 6/17
Atteintes valvulaires
Echographie
Permet de faire le DG Et d'évaluer la sévérité Mesure de la taille du VG Et de la paroi Recherche calcifications Recherche gradient par étude du flux transaortique :
• Gradient max : 4V2• Gradient moyen : intégrale / SA : S1 X V1 = S2 X V2
RA serré : GDT moyen > 50 mmHg SA < 0.7 cm2 Limites : patients peu échogènes, fonction VG altérée
Copyright © Urgences-Online Page 7/17
Atteintes valvulaires
Cathétérisme cardique
Principe Gradient pic à pic, max, moyen Surface : DC/Gradient moyen Risques Indications
Formes cliniques
Critères de sévérité RA en insuffisance cardiaque
Traitement
Médical : surveillance prophylaxie anti-bactérienne Chirurgical : RA symptomatique et serré
• Moins de 70 ans : valve mécanique avec ACOAG• Plus de 70 ans : hétérogreffe sans ACOAG mais durée valve 10 à 15 ans• Age : Pas CIND mais augmente risque
Copyright © Urgences-Online Page 8/17
Atteintes valvulaires
Insuffisance aortique
Reflux du sang de l'aorte vers le VG en diastole ETIOLOGIES (1) :
• RAA• Endocardites bactériennes : sur valve altérée ou sur bicsupidie• Dystrophie ao ascendante : idiopathique ou dans le cadre d'une maladie du tissu élastique (Marfan)• Dissection aortique• IA congénital
Etiologies (2) :
• IA congénital• Aortites : spondylarthrite ankylosante, maladie de Takayashu, syphilis• Traumatique• Bicuspidie
Copyright © Urgences-Online Page 9/17
Atteintes valvulaires
Endocardite aortique
IA chronique de l'adulte
Adaptation : par dilatation du VG, puis élévation de la PTDVG Baisse de la TA diastolique puis systolique Circonstances de découverte :
• Soit au cours d'un examen systématique• Soit au cours d'une consultation pour dyspnée d'effort• Soit révélé par un OAP
Examen clinique
• Signes cardiaques : choc de pointe déplacé en B et en DH• Auscultation : souffle diastolique, holodiastolique, au FA, stt BG du sternum. Intensité faible, mieux perçu bras
levés, en expiration forcé
Copyright © Urgences-Online Page 10/17
Atteintes valvulaires
Auscultation
Souffle systolique d'accompagnement éjectionnel Dans les IA importants :
• Pointe : roulement diastolique de Flint• Galop présystolique (B4)• Pistol shot mesosystolique en sous-claviculaire gauche
Signes périphériques
D'autant plus marqué que la fuite est importante Elargissement de la différentielle +++ Pouls radial ample et bondissant Les autres ...
Radio du thorax
Augmentation de l'ICT Dilatation de l'arc supérieur droit (ao ascendante) Rdème pulmonaire si évolué
ECG
HVG avec Sokolov > 35 mm Troubles de la repolarisation « diastolique »
Echographie cardiaque
Copyright © Urgences-Online Page 11/17
Atteintes valvulaires
Visualise la fuite aortique Estime le retentissement : calcul du diamètre du VG Estime la fonction VG
Exploration hemodynamique
Coronarographie Estime la fuite Calcul du rentissement sur le VG : volume, FE Cathéterisme : pressions
Evolution
Fonction :
• Du degré de fuite• De rapidité d'installation• De l'étiologie
Evolution le plus souvent lente et bien tolérée
Insuffisance aortique aiguë
URGENCE +++ Clinique :
• Décompensation cardiaque au premier plan• Si dissection : signes associés
Origine :
Copyright © Urgences-Online Page 12/17
Atteintes valvulaires
• Dissection aortique• Endocardite bactérienne
Traitement
Médical
• Prévention d'une endocardite
Chirurgical
• Remplacement par valve mécanique ou hétérogreffe selon l'âge• Geste sur l'aorte parfois associé• Indications :
Indications traitement chirurgical
Indiscutable si signes I cardiaque Plus difficile si peu ou pas de symptômes : se baser sur les résultats d'un bilan echo et hémodynamique
• Intensité de la fuite à echo ou aortographie• Diamètre télésystolique echo > 50 mm (N : 35)• FE < 50%• VTD > 200 ml/M2 ou 100 ml/M2
Retrecissement mitral
Rare Survient 5 à 15 ans après RAA passé inaperçu Souvent pays en voie de développement Circonstances de découverte
• Examen systématique• Dyspnée d'effort• Parfois accident évolutif : troubles du rythme, ou accident embolique
Rétrécissement mitral
Copyright © Urgences-Online Page 13/17
Atteintes valvulaires
Données de l'examen
• Palpation : frémissement diastolique au niveau de la pointe• Auscultation à la pointe : claquement d'ouverture mitrale, roulement diastolique à renforcement pré-systolique,
éclat de B1
ECG
Rythme sinusal ou AC/FA Hypertrophie auriculaire gauche Hypertrophie ventriculaire droite : axe QRS droit, augmentation R en V1, V2, V3
Copyright © Urgences-Online Page 14/17
Atteintes valvulaires
Radio du thorax
Augmentation de l'OG Augmentation du VD Augmentation AP Rdème pulmonaire
Echographie cardiaque
Taille de l'oreillette gauche et des cavités droites Calcifications de la valve mitrale
Copyright © Urgences-Online Page 15/17
Atteintes valvulaires
Surface mitrale
Accidents évolutifs
Troubles du rythme
• Passage en AC/FA
Rdème pulmonaire
Accidents thromboemboliques systémiques
• Thrombose auriculaire gauche parfois favorisé par un passage en AC/FA
Traitement
Médical
• Prévention d'une endocardite• Anticoagulants si AC/FA ou thrombus OG
Valvuloplastie ou Chirurgical
• SI RM serré : < 1 cm2• Valvuloplastie percutanée : si valve souple, pas de thrombus OG• Chirurgical
Traitement chirurgical
Commisurotomie à coeur ouvert Ou remplacement valvulaire par valve mécanique (surtout en raison de l'âge) et parfois hétérogreffe
Copyright © Urgences-Online Page 16/17
Atteintes valvulaires
Copyright © Urgences-Online Page 17/17