Klasifikasi diabetes mellitus yang dianjurkan oleh PERKENI (Perkumpulan Endokrinologi Indonesia) adalah yang sesuai dengan anjuran klasifikasi DM menurut American Diabetes Association (ADA) 1997 adalah sebagai berikut.a) Diabetes melitus tipe I Dalam tipe ini, tubuh tidak dapat memproduksi insulin, sehingga tergantung pada insulin. diabetes mellitus tipe 1 ini dapat muncul pada masa kanak-kanak dan remaja. Tipe ini dapat muncul pada umur yang lebih tua yang disebabkan karena kerusakan pankreas oleh karena alcohol, penyakit, operasi pankreas atau kegagalan progresif dari sel beta pankreas.

b) Diabetes Melitus tipe II Dikenal dengan nama Non Insulin Dependent Diabetes Mellitus (NIDDM), yang disebabkan oleh kombinasi dari pada insufisiensi sel pankreas dan resistensi insulin dalam jaringan, terutama didalam otot skeletal dan sel-sel hepar.

c) Diabetes Melitus tipe lain Ada beberapa tipe diabetes yang lain seperti defek genetik fungsi sel beta, defek genetik kerja insulin, penyakit eksokrin pankreas, endokrinopati, karena obat atau zat kimia, infeksi, sebab imunologi yang jarang dan sindroma genetik lain yang berkaitan dengan diabetes mellitus.

d) Diabetes Melitus Gestasional, Tipe ini timbul pada wanita hamil yang kemudian gejala menghilang setelah melahirkan bayi biasanya dengan berat badan yang lebih besar dibanding dengan bayi lain pada umumnya. Wanita yang telah menderita Gestasional Diabetes Mellitus meningkatkan faktor resiko untuk terjadinya diabetes mellitus tipe IIPada saat seorangwanita hamil, ada beberapa hormon yang mengalami peningkatan jumlah. Misalnya, hormon kortisol, estrogen, danhuman placental lactogen(HPL). Ternyata, saat hamil, peningkatan jumlah hormon-hormon tersebut mempunyai pengaruh terhadap fungsi insulin dalam mengatur kadar gula darah (glukosa). Kondisi ini menyebabkan kondisi yang kebal terhadap insulin yang disebut sebagaiinsulin resistance.Saat fungsi insulin dalam mengendalikan kadarguladalam darah terganggu, jumlah gula dalam darah pasti akan naik. Hal inilah yang kemudian menyebabkan seorang wanita hamil menderita diabetes gestasional.Patofisiologi DMPancreas yang disebut kelenjar ludah perut, adalah kelenjar penghasil insulin yang terletak di belakang lambung. Di dalamnya terdapat kumpulan sel yang berbentuk seperti pulau pada peta, karena itu disebut pulau-pulau Langerhans yang berisi sel beta yang mengeluarkan hormone insulin yang sangt berperan dalam mengatur kadar glukosa darah.Insulin yang dikeluarkan oleh sel beta tadi dapat diibaratkan sebagai anak kunci yang dapat membuka pintu masuknya glukosa ke dalam sel, untuk kemudian di dalam sel glukosa tersebut dimetabolisasikan menjadi tenaga. Bila isulin tidak ada, maka glukosa dalam darah tidak dapat masuk ke dalam sel dengan akibat kadar glukosa dalam darah tidak dapat masuk ke dalams el dengan akibat kadar glukosa dalam darah meningkat. Keadaan inilah yang terjadi pada diabetes mellitus tipe 1.Pada keadaan diabetes mellitus tipe 2, jumlah insulin bisa normal, bahkan lebih banyak, tetapi jumlah reseptor (penangkap) insulin di permukaan sel kurang. Reseptor insulin ini dapat diibaratkan sebagai lubang kunci pintu masuk ke dalam sel. Pada keadaan DM tipe 2, jumlah lubang kuncinya kurang, sehingga meskipun anak kuncinya (insulin) banyak, tetapi karena lubang kuncinya (reseptor) kurang, maka glukosa yang masuk ke dalam sel sedikit, sehingga sel kekurangan bahan bakar (glukosa) dan kadar glukosa dalam darah meningkat. Dengan demikian keadaan ini sama dengan keadaan DM tipe 1, bdanya adalah pada DM tipe 2 disamping kadar glukosa tinggi, kadar insulin juga tinggi atau normal. Pada DM tipe 2 juga bisa ditemukan jumlah insulin cukup atau lebih tetapi kualitasnya kurang baik, sehingga gagal membawa glukosa masuk ke dalam sel. Di samping penyebab di atas, DM juga bisa terjadi akibat gangguan transport glukosa di dalam sel sehingga gagal digunakan sebagai bahan bakar untuk metabolism energy.Tanda dan Gejala Umum DMAdanya penyakit diabetes ini pada awalnya seringkali tidak dirasakan dan tidak disadari oleh penderita. Beberapa keluhan dan gejala yang perlu mendapat perhatian ialah18,25 : Keluhan Klasik : 1 Penurunan berat badan (BB) Penurunan BB yang berlangsung dalam waktu relatif singkat harus menimbulkan kecurigaan. Hal ini disebabkan glukosa dalam darah tidak dapat masuk ke dalam sel, sehingga sel kekurangan bahan bakar untuk menghasilkan tenaga. Untuk kelangsungan hidup, sumber tenaga terpaksa diambil dari cadangan lain yaitu sel lemak dan otot. Akibatnya penderita kehilangan jaringan lemak dan otot sehingga menjadi kurus.

2 Poliuria

Poliuria adalah volume urin yang banyak dalam periode tertentu karena, kadar glukosa darah yang tinggi akan menyebabkan banyak kencing. Kencing yang sering dan dalam jumlah banyak akan sangat mengganggu penderita, terutama pada waktu malam hari.

3 Polidipsia Rasa haus amat sering dialami oleh penderita karena banyaknya cairan yang keluar melalui kencing. Keadaan ini justru sering disalahtafsirkan dengan menyebabkan rasa haus karena udara yang panas atau beban kerja yang berat sehingga untuk menghilangkan rasa haus itu penderita banyak minum.

4 PolifagiaKalori dari makanan yang dimakan, setelah dimetabolisasikan menjadi glukosa dalam darah tidak seluruhnya dapat dimanfaatkan, penderita selalu merasa lapar.

Manifestasi Oral Penyakit Diabetes Mellitus Tipe II Pada penderita diabetes mellitus dapat dilihat adanya manifestasi dalam rongga mulut penderita, misalnya ginggivits dan periodontitis, disfungsi kelenjar saliva dan xerostomia, infeksi kandidiasis, sindroma mulut terbakar serta terjadinya infeksi oral akut.13,18 1 Gingivitis dan periodontitis Gingivitis merupakan inflamasi pada gusi yang mudah untuk disembuhkan, dimana pada jaringan ginggiva terlihat kemerah-merahan disertai pembengkakan dan bila disikat dengan sikat gigi akan berdarah. Gingivitis akan menimbulkan terbentuknya periodontal pocket disertai adanya resorpsi tulang, sehingga gigi goyang dan akhirnya tanggal.22

Gambar 2.2 : Periodontitis pada penderita Diabetes Mellitus 30

Gambar 2.3 : Gingivitis pada penderita Diabetes Mellitus tipe II2.4.2 Xerostomia dan disfungsi kelenjar saliva Hiperglikemia mengakibatkan meningginya jumlah urin sehingga cairan dalam tubuh berkurang dan sekresi saliva juga berkurang. Dengan berkurangnya saliva, dapat mengakibatkan terjadinya xerostomia.18 Dalam rongga mulut yang sehat, saliva mengandung enzim-enzim antimikroba, misalnya : Lactoferin, perioxidase, lysozyme dan histidine yang berinteraksi dengan mukosa oral dan dapat mencegah pertumbuhan kandida yang berlebihan.23 Pada keadaan dimana terjadinya perubahan pada rongga mulut yang disebabkan berkurangnya aliran saliva, sehingga enzim-enzim antimikroba dalam saliva tidak berfungsi dengan baik, maka rongga mulut menjadi rentan terhadap keadaan mukosa yang buruk dan menimbulkan lesi-lesi yang menimbulkan rasa sakit. Pasien diabetes mellitus yang mengalami disfungsi kelenjar saliva juga dapat mengalami kesulitan dalam mengunyah dan menelan sehingga mengakibatkan nafsu makan berkurang dan terjadinya malnutrisi.6,13

Gambar 2.4 : akibat xerostomia

Gambar 2.5 : Dry mouth in autoimmune disorders and diabetes 31

3 Infeksi kandidiasis Kandidiasis oral merupakan infeksi bakteri oportunistik yang terjadi dalam keadaan hiperglikemia karena keadaan tersebut dapat menyebabkan terjadinya disfungsi aliran saliva karena adanya kehilangan cairan dari tubuh dalam jumlah yang banyak, sehingga aliran saliva juga berkurang. Selain itu, juga menyebabkan komplikasi berupa microangiopathy yang paling sering muncul pada penderita diabetes mellitus terkontrol atau tidak terkontrol. Oleh itu, Kandidiasis dapat ditemukan pada penderita diabetes mellitus bila didukung berbagai faktor yang ada pada penderita diabetes mellitus, seperti terjadinya defisiensi imun, berkurangnya aliran saliva, keadaan malnutrisi dan pemakaian gigi tiruan dengan oral hygiene yang buruk.13,23-24.

Gambar 2.6 : Kandidiasis pada penderita Diabetes Mellitus tipe II

4 Sindroma mulut terbakar Pasien dengan sindroma mulut terbakar biasanya muncul tanpa tanda-tanda klinis, walaupun rasa sakit dan terbakar sangat kuat. Pada pasien dengan diabetes mellitus tidak terkontrol, faktor yang menyebabkan terjadinya sindroma mulut terbakar yaitu berupa disfungsi kelenjar saliva, kandidiasis dan kelainan pada saraf.6,16 Adanya kelainan pada saraf akan mendukung terjadinya gejala-gejala paraesthesias dan tingling, rasa sakit / terbakar yang disebabkan adanya perubahan patologis pada saraf-saraf dalam rongga mulut.18

5 Infeksi oral akut Pada penderita diabetes mellitus dapat menyebabkan banyak komplikasi lain yang masih belum dijumpai, hal ini memungkinkan terjadinya mekanisme patogen yang berhubungan dengan infeksi-infeksi periodontal yang berperan penting dalam perkembangan inf

2.3 Etiologi HIPERTIROID

Beberapa penyakit yang menyebabkan Hipertiroid yaitu :

1. Penyakit GravesLebih dari 95% kasus hipertiroid disebabkan oleh penyakit graves,suatu penyakit tiroid autoimun yang antibodinya merangsang sel-sel untuk menghasilkan hormone yang berlebihan. Penyakit Graves, yang disebabkan oleh suatu aktivitas yang berlebihan dari kelenjar tiroid yang disama ratakan, adalah penyebab yang paling umum dari hipertiroid. Pada kondisi ini, kelenjar tiroid biasanya adalah pengkhianat, yang berarti ia telah kehilangan kemampuannya untuk merespon pada kontrol yang normal oleh kelenjar pituitari via TSH. Penyakit Graves adalah diturunkan/diwariskan dan adalah sampai lima kali lebih umum diantara wanita-wanita daripada pria-pria. Penyakit Graves diperkirakan adalah suatu penyakit autoimun, dan antibodi-antibodi yang adalah karakteristik-karakteristik dari penyakit ini mungkin ditemukan dalam darah. Antibodi-antibodi ini termasuk thyroid stimulating immunoglobulin (TSI antibodies), thyroid peroxidase antibodies (TPO), dan antibodi-antibodi reseptor TSH.

Pencetus-pencetus untuk penyakit Grave termasuk: 1. Stres 2. Merokok 3. Radiasi pada leher 4. Obat-obatan dan 5. Organisme-organisme yang menyebabkan infeksi seperti virus-virus.Penyakit Graves dapat didiagnosis dengan suatu scan tiroid dengan obat nuklir yang standar yang menunjukkan secara panjang lebar pengambilan yang meningkat dari suatu yodium yang dilabel dengan radioaktif. Sebagai tambahan, sebuah tes darah mungkin mengungkap tingkat-tingkat TSI yang meningkat. Penyakit Grave' mungkin berhubungan dengan penyakit mata (Graves' ophthalmopathy) dan luka-luka kulit (dermopathy). Ophthalmopathy dapat terjadi sebelum, sesudah, atau pada saat yang sama dengan hipertiroid. Pada awalnya, ia mungkin menyebabkan kepekaan terhadap cahaya dan suatu perasaan dari "ada pasir didalam mata-mata". Mata-mata mungkin menonjol keluar dan penglihatan ganda (dobel) dapat terjadi. Derajat dari ophthalmopathy diperburuk pada mereka yang merokok. Jalannya penyakit mata seringkali tidak tergantung dari penyakit tiroid, dan terapi steroid mungkin perlu untuk mengontrol peradangan yang menyebabkan ophthalmopathy. Sebagai tambahan, intervensi secara operasi mungkin diperlukan. Kondisi kulit (dermopathy) adalah jarang dan menyebabkan suatu ruam kulit yang tanpa sakit, merah, tidak halus yang tampak pada muka dari kaki-kaki. 2. Functioning Adenoma dan Toxic Multinodular GoiterKelenjar tiroid (seperti banyak area-area lain dari tubuh) menjadi lebih bergumpal-gumpal ketika kita menua. Pada kebanyakan kasus-kasus, gumpal-gumpal ini tidak memproduksi hormon-hormon tiroid dan tidak memerlukan perawatan. Adakalanya, suatu benjolan mungkin menjadi "otonomi", yang berarti bahwa ia tidak merespon pada pengaturan pituitari via TSH dan memproduksi hormon-hormon tiroid dengan bebas. Ini menjadi lebih mungkin jika benjolan lebih besar dari 3 cm. Ketika ada suatu benjolan (nodule) tunggal yang memproduksi secara bebas hormon-hormon tiroid, itu disebut suatu functioning nodule. Jika ada lebih dari satu functioning nodule, istilah toxic multinodular goiter (gondokan) digunakan. Functioning nodules mungkin siap dideteksi dengan suatu thyroid scan.

3. Toxic Nodular GoiterBenjolan leher akibat pembesaran tiroid yang berbentuk biji padat, bisa satu atau banyak. Kata toxic berarti hipertiroid, sedangkan nodule atau biji itu tidak terkontrol oleh TSH sehingga memproduksi hormon tiroid yang berlebihan.4. Pemasukkan hormon-hormon tiroid yang berlebihan Mengambil terlalu banyak obat hormon tiroid sebenarnya adalah sungguh umum. Dosis-dosis hormon-hormon tiroid yang berlebihan seringkali tidak terdeteksi disebabkan kurangnya follow-up dari pasien-pasien yang meminum obat tiroid mereka. Orang-orang lain mungkin menyalahgunakan obat dalam suatu usaha untuk mencapai tujuan-tujuan lain seperti menurunkan berat badan. Pasien-pasien ini dapat diidentifikasikan dengan mendapatkan suatu pengambilan yodium berlabel radioaktif yang rendah (radioiodine) pada suatu thyroid scan. 5. Pengeluaran abnormal dari TSH Sebuah tmor didalam kelenjar pituitari mungkin menghasilkan suatu pengeluaran dari TSH (thyroid stimulating hormone) yang tingginya abnormal. Ini menjurus pada tanda yang berlebihan pada kelenjar tiroid untuk menghasilkan hormon-hormon tiroid. Kondisi ini adalah sangat jarang dan dapat dikaitkan dengan kelainan-kelainan lain dari kelenjar pituitari. Untuk mengidentifikasi kekacauan ini, seorang endocrinologist melakukan tes-tes terperinci untuk menilai pelepasan dari TSH. 6. Tiroiditis (peradangan dari tiroid) Peradangan dari kelenjar tiroid mungkin terjadi setelah suatu penyakit virus (subacute thyroiditis). Kondisi ini berhubungan dengan suatu demam dan suatu sakit leher yang seringkali sakit pada waktu menelan. Kelenjar tiroid juga lunak jika disentuh. Mungkin ada sakit-sakit leher dan nyeri-nyeri yang disama ratakan. Peradangan kelenjar dengan suatu akumulasi sel-sel darah putih dikenal sebagai lymphocytes (lymphocytic thyroiditis) mungkin juga terjadi. Pada kedua kondisi-kondisi ini, peradangan meninggalkan kelenjar tiroid "bocor", sehingga jumlah hormon tiroid yang masuk ke darah meningkat. Lymphocytic thyroiditis adalah paling umum setelah suatu kehamilan dan dapat sebenarnya terjadi pada sampai dengan 8 % dari wanita-wanita setelah melahirkan. Pada kasus-kasus ini,fase hipertiroid dapat berlangsung dari 4 sampai 12 minggu dan seringkali diikuti oleh suatu fase hipotiroid (hasil tiroid yang rendah) yang dapat berlangsung sampai 6 bulan. Mayoritas dari wanita-wanita yang terpengaruh kembali ke suatu keadaan fungsi tiroid yang normal. Tiroiditis dapat didiagnosis dengan suatu thyroid scan.7. Pemasukkan Yodium yang berlebihan Kelenjar tiroid menggunakan yodium untuk membuat hormon-hormon tiroid. Suatu kelebihan yodium dapat menyebabkan hipertiroid. Hipertiroid yang dipengaruhi/diinduksi oleh yodium biasanya terlihat pada pasien-pasien yang telah mempunyai kelenjar tiroid abnormal yang mendasarinya. Obat-obat tertentu, seperti amiodarone (Cordarone), yang digunakan dalam perawatan persoalan-persoalan jantung, mengandung suatu jumlah yodium yang besar dan mungkin berkaitan dengan kelainan-kelainan fungsi tiroid. Penyebab lain dari hipertiroidisme yaitu :

1. Struma nodusaStruma endemis, biasanya dalam bentuk struma nodusa terutama ditemukan didaerah pegunungan yang airnya kurang yodium. Etiologi umumnya multifaktor, biasanya tiroid sudah mulai membesar pada usia muda, awalnya difus, dan berkembang menjadi multinodular.

2. Karsinoma tiroidKarsinoma tiroid berasal dari sel folikel tiroid. Keganasan tiroid dikelompokkan menjadi, karsinoma tiroid berdiferensiasi baik, yaitu bentuk papiler, folikuler, atau campuran keduanya.PENATALAKSANAAN HIPERTIROIDObat-obat antitiroid :1) Carbimazole (karbimasol)Berkhasiat dapat mengurangi produksi hormon tiroid. Mula-mula dosisnya bisa sampai 3-8 tablet sehari, tetapi bila sudah stabil bisa cukup 1-3 tablet saja sehari. Obat ini cukup baik untuk penyakit hipertiroid. Efek sampingnya yang agak serius adalah turunnya produksi sel darah putih (agranulositosis) dan gangguan pada fungsi hati. Ciri-ciri agranulositosis adalah sering sakit tenggorokan yang tidak sembuh-sembuh dan juga mudah terkena infeksi serta demam. Sedangkan ciri-ciri gangguan fungsi hati adalah rasa mual, muntah, dan sakit pada perut sebelah kanan, serta timbulnya warna kuning pada bagian putih mata, kuku, dan kulit.2) Kalmethasone (mengandung zat aktif deksametason)Merupakan obat hormon kortikosteroid yang umumnya dipakai sebagai obat anti peradangan. Obat ini dapat digunakan untuk menghilangkan peradangan di kelenjar tiroid (thyroiditis).Manifestasi oral pada penyakit Thyroid :*HIPERTHYROIDISMMudah terjadi kariesPenyakit periodontalTerjadi pembesaran jaringan glandula thyroid (struma ovarii- di bagian lateral posterior lidah)Percepatan erupsi gigiGejala mulut serasa terbakar