Atopický ekzém u dětí a jeho léčba

Absolventská práce

Klára Kolářová

Vyšší odborná škola zdravotnická a Střední zdravotnická škola

Praha 1, Alšovo nábřeží 6

Studijní obor: Diplomovaný farmaceutický asistent

Vedoucí práce: Mgr. Radka Brichcínová

Datum odevzdání práce: 18. 4. 2017

Datum obhajoby: červen 2017

Praha 2017

Prohlašuji, že jsem absolventskou práci vypracoval a samostatně a všechny použité prameny

jsem uvedl a podle platného autorského zákona v seznamu použité literatury a zdrojů

informací.

Praha 18. dubna 2017

Podpis

Děkuji Mgr. Radce Brichcínové za odborné vedení absolventské práce.

Souhlasím s tím, aby moje absolventská práce byla půjčována v knihovně Vyšší odborné

školy zdravotnické a Střední zdravotnické školy, Praha 1, Alšovo nábřeží 6.

Podpis

ABSTRAKT

KOLÁŘOVÁ, Klára. Atopický ekzém u dětí a jeho léčba. Praha, 2017. Absolventská práce.

VOŠZ a SZŠ Praha 1. Vedoucí absolventské práce Mgr. Radka Brichcínová.

Cílem absolventské práce bylo shrnout dostupné údaje o atopickém ekzému u dětí

a o používaných léčebných postupech. V úvodu jsou definovány základní pojmy, jako je

alergie a atopie, popis mechanismu vzniku onemocnění, včetně nárůstu výskytu atopického

ekzému v osmdesátých a devadesátých letech a jsou zde obecně zmíněny studie, které

odkazují na dědičnost jako hlavní prokázanou příčinu vzplanutí choroby. Následující kapitoly

zahrnují anatomii a funkci kůže, průběh atopického ekzému, etiopatogenezi a diagnostiku.

Klinický obraz onemocnění se dělí na tři formy výskytu u dětí – kojenecký ekzém, flexurální

ekzém a ekzém dospívajících, přičemž jednotlivé formy se liší obdobím vzniku dermatitidy

a vzhledem kožních projevů. Nedílnou součástí atopické dermatitidy jsou komplikace, které ji

mohou provázet, jedná se zejména o vznik infekce, konzumaci nevhodných potravin a špatný

psychický stav dítěte. Podrobněji je zpracována kapitola o léčbě atopické dermatitidy, kde je

léčba rozdělena na lokální, celkovou a podpůrnou. Terapie lokální zahrnuje různé lékové

formy a léčivé látky, které jsou zvoleny dle stádia ekzému – akutní, subakutní a chronické.

Pro systémovou léčbu jsou používána antihistaminika, cyklosporin A. Součástí podpůrné

léčby je například fototerapie, která se indikuje u vybraných chronických projevů atopického

ekzému u dětí od šesti let věku. Kapitola o léčbě je doplněna příklady magistraliter receptur,

tj. individuálně připravovaných léčivých přípravků a vybraných registrovaných léčivých

přípravků dostupných v České republice. Podstatným prvkem péče o alergickou dermatitidu je

snaha předcházet vzniku alergického onemocnění, respektive snaha zabránit častým

opakovaným vzplanutím a snaha co nejvíce potlačit projevy onemocnění, včetně případných

komplikací.

Klíčová slova: atopická dermatitida, atopický ekzém, kojenecký ekzém, flexurální ekzém,

ekzém dospívajících

ABSTRACT

KOLÁŘOVÁ, Klára. Atopic Eczema in Children and the Treatment. Praha, 2017. Graduate

work. Higher Medical College and Secondary Medical School, Prague 1. Tutor Mgr. Radka

Brichcínová.

The goal of my thesis was to summarize available information about atopic eczema in

children and the most common methods of treatment for the disease. The introduction of my

thesis contains definition about allergy and atopy, description about the mechanism of disease

including an increase in the incidence of atopic eczema in the eighties and nineties and here

the studies mention in general, which refer to the inheritance as major cause of the disease.

The following chapters include the anatomy and function of the skin, development of atopic

eczema, etiopathogenesis and diagnostics. The clinical picture of the disease is divided into

three forms of occurrence in children – infantile eczema, flexural eczema and adolescent

eczema these individual forms have different periods of development of dermatitis and

different skin appearance. Atopic dermatitis can be accompanied by complications such as

development of infection and complications caused by eating inappropriate foods or bad

mental condition of the child. The chapter about treatment is described more specifically and

the treatment is divided into local, systemic and supportive. The local therapy includes

various topical dosage forms and medical substances which are selected according to the stage

of eczema – acute, subacute and chronic. The drugs to systemic treatment are used

antihistamines, cyclosporin A. Phototherapy is the part of supportive treatment and it is

indicated for some chronic phase of atopic eczema in children from the age of six. The

chapter about treatment contains examples of magistral preparation, which are individually

prepared medicines and also selected registered medicinal products available in the Czech

Republic. An important point of care for allergic dermatitis is to prevent allergic disease or

attempt to prevent frequent recurrent outbreaks of dermatitis and the effort to suppress the

symptoms of the disease and possible complications.

Keywords: atopic dermatitis, atopic eczema, infantile eczema, flexural eczema, adolescent

eczema

Obsah

Úvod . ..................................................................................................................................... 9

1 Kůže ........................................................................................................................... 10

1.1 Anatomie kůže ........................................................................................................... 10

1.1.1 Epidermis – pokožka .................................................................................................. 10

1.1.2 Dermis (korium) – škára ............................................................................................ 12

1.1.3 Tela subcutanea – podkožní tkáň ............................................................................... 12

1.2 Funkce kůže ............................................................................................................... 13

2 Atopický ekzém (AE) ............................................................................................... 15

2.1 Průběh onemocnění .................................................................................................... 16

2.2 Etiopatogeneze ........................................................................................................... 18

2.3 Klinický obraz ............................................................................................................ 20

2.3.1 Eczema infantum – kojenecký ekzém ........................................................................ 20

2.3.2 Eczema flexurarum – flexurální ekzém ..................................................................... 22

2.3.3 Eczema adolescentium – ekzém dospívajících .......................................................... 23

2.4 Diagnostika AE .......................................................................................................... 23

3 Komplikace atopického ekzému ............................................................................. 26

3.1 Infekce ........................................................................................................................ 26

3.1.1 Druhotná bakteriální infekce ...................................................................................... 26

3.1.2 Verrucae vulgares – bradavice ................................................................................... 27

3.1.3 Virus herpes simplex – virus oparu ............................................................................ 28

3.1.4 Molluscum contagiosum virus – virus molusky ........................................................ 28

3.1.5 Mykózy ...................................................................................................................... 29

3.2 Působení zevních vlivů na AE ................................................................................... 30

3.3 Potraviny pro stravu kojenců a kojících matek s AE ................................................. 30

4 Léčba atopického ekzému ....................................................................................... 32

4.1 Léčba lokální .............................................................................................................. 33

4.2 Léčba celková............................................................................................................. 48

4.3 Léčba podpůrná .......................................................................................................... 52

5 Prevence zhoršení projevů alergie .......................................................................... 54

Závěr .................................................................................................................................... 55

Seznam obrázků ..................................................................................................................... 56

Seznam použité literatury a zdrojů informací ..................................................................... 58

9

Úvod .

Atopie je formou určitého mechanismu alergie, který podmiňuje vznik alergických

onemocnění. Alergie je z velké části dědičné onemocnění a zasahuje do oblasti fyzické,

ale i psychické. Spouštěcím faktorem alergické reakce pak může být nesprávná výživa,

kosmetické a chemické přípravky obsahující zdraví škodlivé látky, nevhodně zvolené

materiály oblečení, znečištěné životní prostředí, aj. Mezi provokační faktory patří ale také

psychická nepohoda jedince, např. stres. [6]

Atopický ekzém je jednou z nejčastějších kožních chorob s prevalencí až kolem 20 % u dětí.

Je i velkým problémem socioekonomickým s negativním dopadem na kvalitu života

postižených pacientů. Jedná se o chronickou zánětlivou dermatitidu, která může vést

k poruchám spánku a dalším psychosomatickým důsledkům. [6, 13]

V 80. letech se rozšíření projevů atopického ekzému označovalo jako epidemické. Velký vliv

nárůstu byl přisuzován stavu životního prostředí a změně životního stylu člověka. V méně

vyspělých zemích s nízkou prevalencí ekzému postupně docházelo k hospodářskému vývoji

a zároveň tak k většímu výskytu atopických onemocnění. V letech devadesátých však

německé a skandinávské studie odkazují na genetickou dispozici, jako hlavní příčinu

onemocnění. Nejnovější hypotéza vysvětluje nárůst atopie v populaci prostřednictvím

mechanismů nespecifické imunity v důsledku podprahového vystavování organismu pro něj

novým molekulám, převážně v kojeneckém a batolecím věku, kdy se navozuje imunologická

tolerance. [14]

Náplní mé absolventské práce bylo popsat průběh atopického ekzému u dětí a následně

možnosti jeho léčby, která může být v mnoha případech komplikovaná, jelikož atopická

dermatitida vyžaduje trpělivost, disciplinovanost a vzájemnou spolupráci pacienta s lékařem,

v případě dětí se jedná o spolupráci rodičů s lékařem, navíc se jedná o onemocnění chronické,

s projevy závislými na mnoha faktorech, trvající celý život.

10

1 Kůže

Kůže je jedním z nejsložitějších a největších lidských orgánů, chrání organismus před vlivy

okolního prostředí a odehrává se v něm řada nezbytných biologických pochodů. Reaguje na

úzkost, stres, napětí, které se projevují změnou barvy, je orgánem vnímání, což znamená, že

díky hustým sítím nervových vláken a nervových tělísek vnímá teplo, chlad, bolest a tlak.

Kůže je zásobárnou vody, energie a určitých vitaminů (A, D, E, K). Prostřednictvím bohaté

sítě potních žláz a krevních cév reguluje stálou tělesnou teplotu. Přítomností trvale se

obnovující tenké kyselé (pH 4,5–5,5) vrstvy potu a mazu chrání proti choroboplodným

zárodkům, které pronikají do hlubších vrstev a vyvolávají zánět. Kůže obsahuje více než

2 miliony potních žlázek a jimi se odvádí nežádoucí zplodiny látkové výměny. Příznaky

některých onemocnění, jako je například nádorové onemocnění, se na kůži projeví dříve, než

se daná diagnóza potvrdí i jiným vyšetřením. [5, 3]

1.1 Anatomie kůže

Povrch kůže zaujímá plochu 1,5 až 2 m2 a je členěn jemnými vráskami i na polygonální

políčka, hmotnost odpovídá 10% hmotnosti člověka. Ochrannou funkci mezi organismem

a zevním prostředím zajišťuje stavba kůže. Na dlaních a ploskách nohou je povrch kůže

uspořádán v jemné paralelní lišty, které na bříškách prstů vytvářejí dermatoglyfy. Barva kůže

je ovlivněna stupněm prokrvení, množstvím obsaženého melaninu, tloušťkou rohové vrstvy,

obsahem vody, lipidových látek v povrchové části kůže, obsahem karotenu v podkožních

tukových tkáních a množstvím hemoglobinu v krvi. Stavba kůže je tvořena třemi

částmi: epidermis, dermis (korium) a tela subcutanea.

1.1.1 Epidermis – pokožka

Epidermis je nejtenčí a nejsvrchnější část kůže o průměru 0,3–1,5 mm, ektodermálního

původu. Je tvořena převážně keratinocyty, dále obsahuje melanocyty, Langerhansovy

a Merkelovy buňky. Pokožka se skládá z pěti vrstev: stratum basale, stratum spinosum,

stratum granulosum, stratum lucidum a stratum corneum.

11

Stratum basale obsahuje malé množství cytoplazmy a jednu řadu cylindrických keratinocytů,

palisádovitě řazených, s velkými jádry. Jedná se o nejhlouběji položenou vrstvu v pokožce.

Buňky jsou připojeny mezibuněčnými spoji k bazální membráně, která vytváří rozhraní mezi

koriem a pokožkou. Převod důležitých látek se uskutečňuje difúzí právě přes bazální

membránu, jelikož je epidermis bezcévná.

Buňky stratum spinosum jsou polyedrického, ostnitého tvaru (spina = lat. osten), mají větší

objem než bazální keratinocyty a mezi sebou jsou poutány mezibuněčnými spoji. Přeměna

kožních buněk v keratin začíná v horní části ostnité vrstvy. Pro ploché buňky stratum

granulosum jsou charakteristická, tmavě zbarvená granula keratohyalinu (jsou prekurzorem

keratinu).

Stratum corneum je rohová zevní vrstva epidermis tvořena korneocyty, které jsou zrohovělé,

ploché a nemají jádro. Buňky tvoří šestiúhelníkové lamely, a jsou na sebe hustě kladené.

Spodní oblast lamely se nazývá stratum conjunctum a okrajová část, která se opakovaně

olupuje stratum disjunctum. Přechod mezi epidermis a stratum corneum, která je již

zrohovatělá tvoří vrstva stratum lucidum.

Obrázek 1 Epidermis [9]

12

1.1.2 Dermis (korium) – škára

Dermis (korium) je střední vazivová kožní vrstva o průměru 0,6–3 mm, tloušťka vrstvy se

odvíjí od lokalizace. Vrstva se dělí na oblast papil, která se nazývá pars papillaris a oblasti

hlubší, ty se označují jako pars reticularis. Základní substancí, která spojuje všechny buňky je

extracelulární matrix. Zajišťuje také přiměřenou pohyblivost buněk a spojuje vlákna koria

a další struktury. Vypadá jako porézní gel, jehož otvory jsou vyplněny ionty, vodou, sacharidy

a proteiny. Cévní zásobení koria zajišťují dva plexy – povrchový subpapilární a hluboký.

Buňky ve škáře jsou zastoupeny fibroblasty, histiocyty a mastocyty (žírné buňky). Mastocyty

obsahují histamin, serotonin, heparin a další mediátory, které se uvolňují u zánětlivých

a alergických reakcí. Pro syntézu vaziva jsou nejdůležitější fibroblasty, z kterých vznikají

kolagenní, elastická a retikulární vlákna.

Mezi nervy probíhající koriem patří cerebrospinální senzitivní, které zprostředkovávají kožní

čití (pocit tlaku, dotyku, chladu, tepla) a nervy vegetativní, řídící činnost potních žláz

a zajišťující inervaci cév.

Důležitou roli v koriu zastávají také kožní adnexa, která se dělí na žlázová (mazové, potní

apokrinní – velké potní žlázy a potní ekrinní – malé potní žlázy) a keratinizovaná (vlasy,

nehty). Mají ovšem topografické a vývojové vztahy i k ostatním částem kůže.

1.1.3 Tela subcutanea – podkožní tkáň

Jedná se o nejhlubší vrstvu kůže, která pochází z mezodermu (střední zárodečný list). Tela

subcutanea je tvořena převážně tukovou tkání obsahující adipocyty (tukové buňky), a řídkým

vazivem. Vrstva tukové tkáně je v různých oblastech těla odlišná. Minimální vrstva o průměru

0,6 mm je na očních víčkách a silná vrstva se nachází na břiše, stehnech a hýždích. Na

zmíněných místech pak vytváří tukový polštář. [3,4]

13

1.2 Funkce kůže

Kůže vytváří hraniční bariéru mezi vnitřním a vnějším prostředím lidského těla a pomáhá tak

udržovat jeho kontinuitu. Jako největší orgán člověka má mnoho funkcí, jimiž jsou: ochranná

(bariérová), sekreční, metabolická regulační, senzorická, imunologická a depotní.

Na funkci fyzikální bariéry se podílí především proces keratinizace, funkce mazových

a potních žláz, desmozomy keratinocytů, hydratace pokožky, dermoepidermální junkce

a hustá síť elastických a kolagenních vláken koria s podkožním vazivem. Fyzikální bariéra

souvisí s hospodařením vody v organismu a s termoregulací, zajišťuje pevnost, soudržnost

a pružnost kůže. U chemické bariéry se uplatňuje acidorezistence keratinu, autodezinfekční

a detoxikační funkce, součinnost mezi kyselým a lipoidním kožním pláštěm. Chemikálie jsou

zachyceny Langerhansovými buňkami a indukují imunologické reakce. Biologickou bariérou

je neporušená rohová vrstva, která působí jako překážka pro koky a enzymy. Rohová vrstva je

také součástí samočistící funkce kůže, kyselé pH kožního filmu má antimikrobiální účinky.

Kolonizaci kožního povrchu zvyšuje působení detergentů a mýdel, mechanické poškození,

mokvání a hyperkeratóza.

Keratin je produktem kůže (holokrinní žlázy) a jedná se o nejpevnější strukturu, která je

rezistentní vůči řadě chemických a fyzikálních vlivů, například autolýze a enzymovému

štěpení. Vzniká v rámci proliferace a diferenciace keratinocytů. Keratin je zastoupen z 65 %

ve stratum corneum a je důležitou složkou nehtů a vlasů.

Pigment melanin má úlohu fotoprotekce a je syntetizován melanocyty v melanosomech.

Granula melaninu tvoří ochrannou vrstvu nad vnější částí jader keratinocytů ve vnitřních

vrstvách epidermis. Hypotonickým sekretem je pot, který obsahuje sodík, draslík, chlor

a vápník, kyselinu mléčnou, fosfáty, glukózu, aminokyseliny a kyselinu urokanovou. Je

vylučován ekrinními a apokrinními žlázami. Sekrece potu je řízena centry v hypotalamu

a teplotou krve. Pocení je důležité z důvodu exkrece toxických látek, hydratace rohové vrstvy

a termoregulace. Maz (sebum) je produkován mazovými žlázami (holokrinní), které ústí mezi

vnější a vnitřní vlasovou pochvu a jsou součástí pilosebaceózní jednotky. Sebum je sekret

olejovité konzistence, obsahující glyceridy, estery vosků, steroly, parafíny aj.

Funkcí depotní a sekreční se vzhledem k rozsahu kožního povrchu kůže podílí na

metabolismu celého organismu. V kůži se odehrává metabolismus sacharidů, lipidů, bílkovin

14

a steroidů. Vlivem ultrafialového záření dochází v horních vrstvách epidermis k přeměně

provitaminu 7-dehydrocholesterolu ve vitamin D3. Kůže se podílí na termoregulaci změnami

prokrvení, pocením, odpařováním vody. Je semipermeabilní membránou, jejíž propustnost má

vliv na její hydrataci. Řízení tělesné teploty je výsledkem mezi tvorbou tepla a svalovou

činností, metabolismem a endokrinními pochody a výdejem tepla do okolí.

Senzorickou funkci zajišťují receptory, které registrují tlak, bolest, teplo, chlad, dotyk nebo

svědění. Kůže je také imunulogickým orgánem, neboť je často v kontaktu s antigeny zevního

prostředí a odpovídá tak na podněty fyziologickými a patologickými imunitními reakcemi.

Imunokompetentní jsou hlavně keratinocyty, Langerhansovy buňky v epidermis, makrofágy,

mastocyty a senzibilizované T–lymfocyty v dermis.

Depotní funkce kůže spočívá v obsahu velkého množství vody, krve, glukózy, a podkožního

tuku. Jakmile se poruší kožní povrch ekzémem, ztráta vody stoupá. Zásobní funkce se

uplatňuje také při tzv. intervalové terapii kortikoidy. Ve stratum corneum je depo, ze kterého

se kortikoidy uvolňují po dobu 3 dní a je tak prodloužen jejich léčebný účinek. [3, 4]

15

2 Atopický ekzém (AE)

Ekzém (atopická dermatitida) je obranná alergická reakce organismu, jejímž cílem je odstranit

vyvolávající příčinu a její škodlivé projevy snížit na co nejmenší. Jako první projev této

reakce je zduření a zčervenání kůže. Pokud se tuto fázi podaří odstranit, zánět odezní a kůže

se zahojí. V případě že vyvolávající faktor ekzému nelze odbourat nebo s ním přichází kůže

opakovaně do styku, zánět se prohlubuje a na kůži se vysévají svědivé pupínky. Po

rozškrábání ekzému kůže hrubne, praská a olupuje se. Ekzém se tak stává chronickým a trvá

několik měsíců až roků.

Název atopického ekzému (AE) vychází z řeckého slova ,,ekzeo“ (ekzém), což znamená něco,

co vyvěrá na povrch a slova ,,atopos“ (atopie), které znamená něco abnormálního,

neobvyklého. Tento pojem tak označuje zánětlivý charakter a vzhled počátečního vývoje

ekzému, to představuje zarudnutí, prosáknutí a zvýšenou teplotu zasažené kůže spolu

s výskytem puchýřků. Atopický ekzém je nejčastější kožní onemocnění převážně dětského

věku. Je definován jako recidivující, chronická choroba provázená svěděním a suchostí kůže,

která je podmíněná atopií.

Ekzém je také spojen s častým výskytem astmatu (průduškové záduchy), alergického zánětu

očních spojivek nebo také senné rýmy, u kterých se uplatňují dědičné faktory. Zhruba dvě

třetiny nemocných mají pozitivní rodinnou anamnézu. Výskyt atopického ekzému u dětí se

v současné době odhaduje na 10 až 20 % a u dospělých na 2–3 %. [1, 2]

Příčinou tohoto onemocnění je složitá souhra mechanismů vrozených, biochemických,

psychologických, klimatických, imunologických a vaskulárních. Jedná se tedy o vrozenou

alergii na různé druhy alergenů, které vyvolávají nadměrně přehnané imunitní reakce. [1, 3]

Dle Mezinárodní statistické klasifikace nemocí a přidružených zdravotních problémů

(MKN-10) je atopický ekzém klasifikován jako Atopická dermatitida, diagnóza L20, Jiná

atopická dermatitida, diagnóza L208 a Atopická dermatitida nespecifikovaná (NS), diagnóza

L209. [16]

16

L20 Atopická dermatitida

Nepatří sem: neurodermatitis circumscripta (L28.0)

. 0 Besnierovo prurigo

. 8 Jiná atopická dermatitida

Ekzém:

. flexurální, nezařazený jinde

. dětský (akutní, chronický)

. s vnitřní dispozicí (alergický)

Neurodermatitida:

. atopická

. difuzní

. 9 Atopická dermatitida NS [16]

Besnierovo prurigo je chronické, silně svědivé onemocnění kůže. Vznikají u něj pruriginózní

uzlíky, nebo-li tvrdé papuly dané edémem koria a časem dochází k lichenifikaci kůže.

Neurodermatitida je onemocnění, které vzniká na základě poruchy autonomního nervového

a imunitního systému. Projevuje se výrazným svěděním (pruritus) a postihuje jak děti, tak

dospělé. Difúzní neurodermatitida zasahuje kůži po celém povrchu těla a může být spojena

s vaskulárními poruchami. Vyskytuje se spíše u starších pacientů ve věku 60–70 let.

Atopická neurodermatitida se objevuje pouze v určité lokalizaci (obličej, šíje, kotníky).

Vyskytuje se převážně u dětí a mladistvých, projevem je zarudlá, svědivá vyrážka

a lichenifikace kůže. [7]

2.1 Průběh onemocnění

Nemocní mají nejzávažnější projevy v prvním roce života, až s přibývajícími lety se problémy

patrně zlepšují a dochází k jejich soustředění na určité části těla. Do období puberty ekzém

ustane u cca 75 % dětí, u některých pacientů odeznívá po osmnáctém až dvacátém roce

života. [1, 2]

17

Jakmile dochází ke zhojení ekzému, kůže zůstává suchá z důvodu porušení obranné kožní

bariéry. Rohová vrstva kůže nemá schopnost zadržovat vodu a mohou se v ní tvořit jemné

trhliny. Důvodem je také snížená tvorba mazu a potu. Zvýšená iritabilita a ztenčení kůže

vyvolávají snížení alkalirezistence, která se projevuje nepříznivým účinkem čisticích

a mycích prostředků alkalické povahy na kůži atopika. [3]

U pacientů s atopickým ekzémem je snížen práh pro svědění, to znamená, že i lehké

podráždění kůže vyvolá svědění, které člověka nutí ke škrábání a vede tak k následnému

podrážení kůže a potom zhoršení projevu ekzému s ještě silnějším svěděním. Při změnách

teploty, pocením nebo nošením vlněných a syntetických látek se svědění opět zhoršuje. [1, 3]

Předpokládá se, že u atopiků jsou obranné reakce proti působení některých běžných látek

v zevním prostředí nepřiměřeně silné. Tyto reakce mají charakter reakcí alergických. Asi

u 80 % atopiků se tvoří nadměrné množství protilátek (IgE, imunoglobulín E) proti četným

látkám, které člověk vdechne (domácí prach, pyly) nebo požije (mléko, vajíčka, aromatické

látky z ovoce, ryby apod.). Zjišťuje se také odchylná činnost některých bílých krvinek

(T–lymfocytů) účastnících se obranných reakcí v těle, což má mj. za následek zvýšenou

vnímavost k infekcím bakteriálním (hnisavým), virovým (bradavice, opary) a plísňovým

(houbovým).[1, 2]

Obrázek 2 Průnik alergenu do kůže [9]

18

0%

10%

20%

30%

40%

50%

60%

70%

80%

90%

1 z rodičů Oba z rodičů Žádný z rodičů 1 zjednovaječných

dvojčat

1 zdvojvaječných

dvojčat

2.2 Etiopatogeneze

V etiologii atopického ekzému zastává genetická zátěž primární úlohu. Typ dědičnosti je

autozomálně dominantní s prahovým efektem. Expresivita je proměnlivá podle intenzity

zevních vlivů. Dědičnost je multifaktoriální z důvodu podílu většího počtu provokujících

faktorů a polyvalentní z důvodu účasti více genů. V rodinné anamnéze je až 40% výskyt

atopického ekzému a až 60% výskyt jiné alergické choroby, jako je například bronchiální

astma, konjunktivitida nebo polinóza.

Je možné, že atopický ekzém některou generaci v rodině přeskočí, existují proto skrytí nosiči.

Jestli nemá tedy dítě ani jednoho rodiče s atopickou diagnózou, je výskyt postižení přibližně

10 %. Pokud má jeden z rodičů atopickou anamnézu, jeho děti postihne atopické onemocnění

pravděpodobně z 60 %. V případě atopické zátěže obou rodičů se zvyšuje pravděpodobnost

postižení dětí na 80 %. Dědičný základ atopického ekzému také potvrzuje shodný výskyt

u jednovaječných dvojčat v 75 % případů, zatímco u dvojvaječných dvojčat je 30% výskyt.

Obrázek 3 Výskyt AE v závislosti na rodinné anamnéze [2]

19

Pokrok v molekulárně biologických a genetických vyšetřovacích metodách přinesl překvapivé

objevy, které zásadně změnily pohled na patogenezi ekzému. Dochází k narušení kožní

bariéry a s ní spojené signalizace a odchylkám nespecifické imunity, tedy nealergickým

jevům. Za sekundární se považují zvýšená tvorba IgE a Th2 (cytokiny IL-4, IL-5 a IL-13)

odpověď, jako důsledek poruchy kožní bariéry. Mezi hlavní objevy patří změna profilu

spektra ceramidů, abnormálně vysoká koncentrace kožních proteáz a mutace genů pro

filagrin. Při poškození bariéry dochází k poruše hydratace a reparace (obnovení). Kůže má

také značně snížené defenziny, přirozené antimikrobiální peptidy, což způsobuje společně

s narušenou kožní bariérou vyšší náchylnost k bakteriální kolonizaci a virovým infekcím.

Prostřednictvím těchto dějů vzniká senzibilizace (přecitlivělost organismu na alergeny).

Z imunologických odchylek převažuje u akutní dermatitidy Th2 odpověď a u chronické Th1

odpověď. K abnormitám v zahájení a kontrole zánětu vedou odchylky ve funkci dendritických

buněk, které ovlivňují rovnováhu Th1/Th2 a regulační T–lymfocyty. Incidence atopického

ekzému stále narůstá po celém světě. Velký vliv na to mají negativní civilizační faktory, jako

ekologické škodliviny a moderní způsob života. Do výčtu patří chemizace, znečištěné

ovzduší, výfukové výpary, prašnost, nedostatek slunečního záření v městských aglomeracích.

Velký podíl na tom má také pobyt v nevětraných místnostech, umělé tkaniny, chov domácích

zvířat (kočky, psi, morčata, ptáci), pěstování pokojových rostlin, nevyhovující složení

potravin obsahujících konzervační přísady, barviva; ale i stres a šíření infekčních onemocnění

mezi lidmi.

Prevalence atopického ekzému u dětí je až 20 %. Děti však současně postihuje až ve

45 % případů alergická rýma a v 38 % bronchiální astma. S přibývajícím věkem výskyt

astmatu narůstá. Vzácněji se objevují alergické záněty očních spojivek, rtů a potíže se

zažíváním.

Až 70 % dětí ztrácí projevy atopického ekzému do dvou let věku a dalších 10 % do devíti let.

Intenzita se mezitím snižuje a dochází ke střídání fází zklidnění a vzplanutí. Zhruba

20 % atopiků trápí ekzém i v pubertálním věku. V dětství jsou více postiženi jedinci

mužského pohlaví. U dospělých trpí ekzémem 2–3 % obyvatelstva s různou intenzitou

projevů. [2, 7]

20

2.3 Klinický obraz

Atopický ekzém se vyskytuje ve třech rozdílných formách, které se liší obdobím vzniku

a vzhledem kožních projevů. Jednotlivá vývojová období mohou na sebe buď plynule

navazovat, nebo může některé z nich chybět. Průběh nemoci tak může být u každého

nemocného zcela jiný, u někoho se může poprvé objevit až v dospělosti. [1, 2]

2.3.1 Eczema infantum – kojenecký ekzém

Kojenecký ekzém začíná ve třetím nebo až čtvrtém měsíci života dítěte. Vzácněji se může

objevit po 6 měsících od narození. První projevy jsou symetricky rozmístěny na tvářích, nebo

na čele. Eflorescence se mohou šířit po celé hlavě, na krku, rukách, nohách a ve vlasech.

Rozsev může být také v oblasti přiložených plenek. Podle charakteru kožních projevů se

ekzém dělí na suchý a exsudativní typ.

Obrázek 4 Lokalizace AE u dětí a dospělých [9]

21

Na povrchu zčervenalé kůže se vysévají drobné papulky (pupínky) až vezikulky (puchýřky).

Když dojde k prasknutí puchýřku, vznikají mokvavé plochy bez přesného ohraničení. Povrch

kůže je poté pokryt stroupky a šupinami (lat. crusta lactea, forma seboroické dermatitidy,

lidový název: ,,ouročky“).

V prvních týdnech života kojenců někdy předchází výsevu na tvářích olupování suché kůže ve

vlasaté části hlavy. Tento projev je seboroického charakteru a silné projevy se mohou rozšířit

na celou hlavičku. Celý proces rozvoje ekzému je doprovázen silným svěděním, děti jsou

proto neklidné, plačtivé a špatně spí. Po škrábání se projevy ekzému zhoršují a může dojít až

k impetiginizaci (druhotné zhnisání kožního defektu vlivem bakteriální infekce)

a lymfadenitidě (zánět mízních uzlin). Po ukončení akutní fáze je kůže suchá s výskytem

trhlinek v záhybových místech.

Do dvou let věku dítěte je možné téměř definitivní zhojení. V tomto období jsou

vyvolávajícími faktory potravinové alergeny, nejčastěji vejce, citrusové plody a kravské

mléko. Zhoršení průběhu může také vyvolat infekční onemocnění, očkování, prořezávání

zubů nebo zapocení. [1, 2]

Obrázek 5 Kojenecký ekzém - kožní projevy [8]

22

2.3.2 Eczema flexurarum – flexurální ekzém

Jedná se o dětskou formu ekzému, která postihuje děti od batolecího věku do čtrnácti let.

Zasažené oblasti zůstávají hrubé s lichenifikací. Exsudativní charakter ubývá, ekzém se stává

chronickým a kůže dětí je velmi suchá.

Vyrážky se stěhují do podkolenních a loketních jamek, na krk, zápěstí, hřbety rukou, nárty,

zadní stranu stehen a hýždě. Kůže dítěte je hrubá, drsná, nemokvá a objevují se oděrky po

škrábání z důvodu značného svědění. Vlasy jsou jemné, mohou chybět zevní třetiny obočí

nebo řasy. Kůže očních víček je tmavší a zhrubělá, na rozdíl od obličeje, kde je kůže velmi

bledá. Chování dětí může být náladové, melancholické, neurotické některé se mohou

projevovat až agresivně. Až v 75 % případů se ekzém zhojí v průběhu prvních školních let.

V tomto období je riziko výskytu paronychie, tedy zánětu nehtového lůžka, nebo dystrofie

nehtu. Z důvodu intenzivního škrábání se může zanést stafylokoková nebo streptokoková

infekce a vzniká tak impetiginizace. Rovněž někdy dochází k zánětu lymfatických cest

(tzv. lymfangoitida), pro který je charakteristický vznik červených bolestivých pruhů na kůži,

směřující od zánětlivého ložiska směrem k určitým mízním uzlinám, a k zánětu lymfatických

uzlin (tzv. regionální lymfadenitida), který se projevuje bolestí a zduřením uzlin. Výjimečným

případem je erytrodermie, kdy je ekzémem postižena kůže po celém těle. [1, 2]

Obrázek 6 Dětský ekzém - kožní projevy [8]

23

2.3.3 Eczema adolescentium – ekzém dospívajících

U dospívajících dětí často dochází k opakovanému vzplanutí atopického ekzému z důvodu

hormonálních změn. Stav ekzému dívek má tendenci se zhoršovat především v době

menstruace. Kůže je hrubá, lichenifikace je dominantní a ekzém má exsudativní charakter.

Převládá postižení ve flexurální, symetrické oblasti (tzn. zápěstí, zákolenní, krční záhyby,

loketní ohbí, šíje), ale bývají postižena také ramena, hřbety rukou, horní část hrudníku a dolní

končetiny. Dochází také k postižení obličeje cheilitidou a očí alergickou konjunktivitidou.

Atopická dermatitida společně se sennou rýmou a alergickým zánětem očních spojivek může

vyústit v astma bronchiale. [1, 2]

2.4 Diagnostika AE

Pro stanovení správné diagnózy je stěžejní:

anamnéza (rodinná, osobní, alergologická, aj.),

klinický obraz – vyšetření morfologie projevů a jejich lokalizace,

diferenciálně diagnostická rozvaha,

pomocná vyšetření – epikutánní testy, alergologické vyšetření. [7]

Obrázek 7 Ekzém dospívajících - kožní projevy [8]

24

Kožní ,,prick“ testy

Jedná se o testy určené ke stanovení přecitlivělosti zprostředkované IgE protilátkami

(SPT = ang. skin prick test) a které je možné provádět již u kojenců při prvních příznacích

ekzému, ne však u akutního stádia AE.

Kožní testy se provádí na předloktí, kde se nanáší kapky alergenových roztoků o známé

koncentraci a pomocí kopíčka (lancety) s délkou hrotu 1 mm se krouživým pohybem naruší

kůže, do níž pak pronikají testované alergeny. Po 15 minutách se změří velikost vzniklého

erytému, přičemž od 3 mm průměru erytému je výsledek pozitivní. Před provedením testu je

nutné na sedm dní přerušit podávání antihistaminik, které by mohly stanovení ovlivnit.

Pokud se testují alergeny ovoce a zeleniny u zkřížené alergie s pylem doporučuje se testovat

metodou, kdy se lancetou několikrát bodne do testované potraviny a následně do kůže, jedná

se o tzv. PTP = ang. prick to prick test. Prick testy musí být doplněny testem negativní

kontroly (izotonický roztok NaCl, popř. nosný roztok pro alergen) a pozitivní kontrolou

(nejčastěji histamin 10 mg/ml) – látka, která by měla za normálních okolností vyvolat

pozitivní kožní reakci.

Vyšetření specifických IgE protilátek ze séra

U některých pacientů s AE se vyskytuje mnohočetná pozitivita sérového sIgE, což znamená

senzibilizaci nemocného, tedy možnost zareagovat klinicky na určitý alergen. Ne vždy však

znamená senzibilizace přítomností sIgE skutečnou alergii. Alergie na jednotlivé potraviny

musí být potvrzena zhoršením projevů dermatitidy prostřednictvím expozičního

Obrázek 8 Nanesení alergenů na kůži [62] Obrázek 9 Narušení kůže pomocí lancety [63]

25

testu → u kojenců otevřeným orálním testem a u starších dětí dvojitě slepým, placebem

kontrolovaným expozičním testem.

Atopické epikutánní testy (APT)

Principem je vyvolání experimentální kontaktně alergické reakce na známý alergen,

tzv. provokační test. Jedná se o pomocnou diagnostickou metodu, která společně s výsledky

ostatních diagnostických postupů usnadňuje identifikovat alergizující potravinu. Testování se

provádí na dermatologických pracovištích, přičemž alergen (zapracován např. ve vazelíně) je

připevněn pomocí malé aluminiové komůrky a náplasti na kůži zad. Působení alergenu je

24–48 hodin, poté se náplasti s alergeny sejmou a po 72 hodinách se provádí zhodnocení

testů. Stejně jako u SPT je nutné vysadit antihistaminika, která mohou ovlivnit kožní

reaktivitu. U epikutánních testů se provádí taktéž negativní kontrola fyziologickým roztokem.

Řada studií uvádí, že potravinová alergie je spouštěcím provokačním faktorem atopického

ekzému u dětí do 3 let věku, u kojenců je v častých případech potravinová alergie prvním

projevem atopického onemocnění. Potravinová alergie se klinicky vyskytuje u většiny dětí

s atopickým ekzémem. [14, 64, 66]

Obrázek 10 APT - aplikované alergeny [65] Obrázek 11 APT - pozitivní reakce [65]

26

3 Komplikace atopického ekzému

Pro průběh atopického ekzému je charakteristické jeho zhoršování v období jara a podzimu

a naopak zlepšení v letních měsících. Ekzém se také zhoršuje při zánětech dýchacích cest,

chřipkových onemocněních, zánětu středního ucha, při angíně, nebo při běžné rýmě. V dětství

jsou také častým důvodem zhoršení gastrointestinální problémy, konzumace nevhodných

potravin jako je čokoláda, vlašské ořechy, konzervované potraviny, plísňové sýry, aromatické

ovocné látky, nebo kořeněná a kyselá jídla. Děti s atopickým ekzémem obtížněji snáší přílišné

teplo, chlad nebo náhlé výkyvy teplot. Průběh ekzému velmi ovlivňuje psychický stav dítěte.

Pokud dochází ke stresu, nervovému vypětí, větší zátěži ve škole, rozrušení, pak se to

negativně odráží na projevech atopického ekzému. [1, 2]

3.1 Infekce

U dětí, které trpí ekzémem, je častá náchylnost k infekcím kůže různých druhů. Je to

způsobeno tím, že mají sníženou obranyschopnost kožního imunitního systému. Při škrábání

se porušuje celistvost povrchu a následně vzniklými oděrkami pronikají viry a bakterie přímo

do kůže, kde se velmi rychle množí. [1, 5]

3.1.1 Druhotná bakteriální infekce

Je nejčastější komplikací, většinou způsobená zlatým stafylokokem (Staphylococcus aureus).

Po nákaze dochází k rozvoji ekzému zasažených oblastí, mokvání postižené kůže, až tvorbě

žlutohnědých strupů. Mohou se také tvořit puchýřky nebo hrboly s hnisavým obsahem, které

se vyskytují i v místech, kde ekzém není. Může dojít ke zvětšení uzlin, zvýšené teplotě

a únavě. Léčí se podáváním systémových a lokálních antibiotik a pomocí obkladů. [1, 2, 5]

27

3.1.2 Verrucae vulgares – bradavice

Výskyt bradavic je nejfrekventovanější na prstech rukou a na chodidlech. Jedná se o virovou

infekci, tudíž je důležité bradavice včas léčit, protože bez ošetření se velmi rychle šíří a léčba

je poté zdlouhavá a také bolestivá. Lékař předepisuje lokální léčiva, zahrnující kyselinu

salicylovou a/nebo podofylotoxin pro pravidelné nanášení do vymizení bradavic, nebo je

vhodné opakované zmrazování bradavic tekutým dusíkem.

Pokud se počáteční stádium zanedbá, je většinou nutné absolvovat chirurgický výkon nebo

ošetření prostřednictvím laseru (např. pulsní barvivový, který se používá na periungvální

bradavice – u nehtů, nebo CO2 laser). [1, 5]

Příklady magistraliter receptur na léčbu bradavic:

Rp. Rp.

Acidi salicylici 3,0 Podophyllini 2,5

Acidi lactici 2,0 Spirit.vini dil. ad 50,0

Colodii elastici ad 10,0 M. f. sol.

M. f. sol. D. S. 1x denně potírat bradavici

D. S. 3x denně potírat bradavici [73]

Do okolí bradavic je nutné aplikovat např. vazelínu nebo jiný masťový základ, aby se

zabránilo poleptání zdravé okolní tkáně.

Obrázek 12 Bradavice [12]

28

3.1.3 Virus herpes simplex – virus oparu

Infekce virem oparu je velmi nebezpečnou komplikací. Jako první zasahuje virus ložiska

ekzému a rychle se šíří i na zdravou kůži, a postihuje tak rozsáhlé plochy kůže. Když se

virová infekce dostane do ekzému, vznikne shluk bolestivých puchýřků. Po pár dnech se

zhruba milimetrové puchýřky šíří do okolí, až na celé tělo. S onemocněním jsou pak spojeny

vysoké teploty, bolest hlavy, únava, zvracení, nechutenství, zvětšené uzliny. Virus herpes

simplex se může opakovaně vracet, neboť po první infekci v organismu dítěte přežívá a je

možná aktivace v případě zátěžových situací, jako je zvýšená tělesná teplota, chřipka, různé

psychické a fyzické zátěže, prudké působení slunce apod.

Infekce se léčí léčivy s protivirovým účinkem, a to ve formě sirupu, tablet nebo infúzí

(aciklovir, famciklovir) v závislosti na věku dítěte a závažnosti onemocnění. Při opakovaném

vzplanutí je průběh mírnější. Důležitou prevencí je dítě s ekzémem nevystavit kontaktu

s člověkem, který má aktivní opar. [1, 5]

3.1.4 Molluscum contagiosum virus – virus molusky

Jedná se o virovou infekci, která se přenáší kontaktem s nakaženou osobou, nebo často

v saunách a plaveckých bazénech infikovaným předmětem (ručníkem, oblečením, vodou).

Jsou růžové barvy a vypadají jako polokulovité uzlíky s lesklým povrchem. Mají centrální

vklesnutí, ze kterého lze vytlačit šedobílou sýrovitou masu. Zasahují oblasti jemné a tenké

kůže jako je okolí očí (víčka), podpaží, krk, obličej, zevní pohlavní ústrojí. Děti jsou náchylné

Obrázek 13 Opar [10]

29

k nákaze z důvodu částečně nedovyvinutého imunitního systému a virus se tak v organismu

snadno rozšíří. Léčbu je nutné zahájit co nejdříve, aby nedošlo k rozšíření viru. Hlavním

účelem léčby je odstranění puchýřku, které se provádí pomocí menších chirurgických výkonů,

jako je například kryochirurgie, laser, seškrábnutí, vyříznutí, použití tekutého dusíku. [1, 5]

3.1.5 Mykózy

Jsou to plísňová onemocnění, která jsou vyvolána houbami, plísněmi a kvasinkami. Atopiky

většinou postihují povrchové mykózy. Zasahují nejčastěji meziprstní prostory nohou

a pokožku hlavy, kde dochází k olupování kůže nebo tvorbě trhlinek. Při léčbě je důležité

dodržovat hygienická opatření, jako jsou pravidelné koupele s následným důkladným

osušením postižených míst a dezinfekce ponožek, i obuvi. Vhodné je nošení prodyšné obuvi.

Pro léčbu mykóz nohou je nejčastěji používán bifonazol, clotrimazol, cyklopirox-olamin,

v případě plenkové dermatitidy 1 % klotrimazol ve formě pasty a při zasažení ústní sliznice

širokospektrální antimykotikum nystatin. [1, 2]

Obrázek 14 Infekce vyvolaná virem molluscum contagiosum [11]

30

3.2 Působení zevních vlivů na AE

Nevhodné vlivy Vhodné vlivy

časté mytí vodou/mýdlem, horká koupel,

kontakt se saponáty, pěna do koupele,

chlorovaná voda, konzervační látky,

vlněné tkaniny, kožešiny, syntetická vlákna,

prašné prostředí, kontakt s chemikáliemi,

hračky s drsným povrchem

pyly, plísně, kontakt s některými zvířaty

teplá koupel, sprchování,

prodyšné tkaniny, bavlna,

správný výběr potravin, větrané místnosti,

hračky s hladkým povrchem oblého tvaru,

vyhýbání se detergentům a alergenům

Tabulka 1 Působení zevních vlivů na AE [1]

3.3 Potraviny pro stravu kojenců a kojících matek s AE

Nevhodné potraviny:

- rajčata, papriky, celer, petržel, ředkev, ředkvičky, křen;

- luštěniny, sója, česnek, nakládaná zelenina, kysané zelí, cibule;

- rybíz, jahody, ostružiny, maliny, angrešt;

- citrusy, broskve, ananas, mango;

- veškeré druhy ořechů, semínka rostlin, mandle, mák, fíky, datle;

- kravské mléko, vejce;

- kakao, cukrovinky, med;

- mořské plody, uzeniny, ryby, červená masa.

31

Po počáteční výlučně mléčné výživě kojením se u dítěte zavádí nemléčný příkrm. Doporučuje

se kojencům s dispozicí k alergii nebo kojencům s ekzémem podávat až po 6 měsících věku.

Hypoalergenní výživa se zavádí postupně zařazením nových potravin, které mají slabý

potenciál k vyvolání alergické reakce.

Povolené potraviny:

- zelenina: mrkev, kedluben, chřest, čekanka, okurka, cuketa, červená řepa, pórek, salát

hlávkový/polní/ledový, košťálová zelenina, mangold;

- ovoce: hrušky, jablka, avokádo, třešně, meloun, vinné hrozny, švestky, banány,

borůvky;

- maso: drůbeží, jehněčí, telecí, králičí;

- sladidla: čistý hroznový cukr;

- pojící látky: škrob rýžový, kukuřičný a bramborový;

- oleje a tuky: slunečnicový, kukuřičný, sezamový, olivový;

- margaríny bez mléčné bílkoviny. [1]

32

4 Léčba atopického ekzému

Samotná léčba atopického ekzému se volí dle stadia, rozsahu a intenzity onemocnění.

Používají se protizánětlivá externa v kombinaci s podpůrnou léčbou zaměřenou na ochranu

kůže. Cílem symptomatické a kauzální léčby je obnovení kožní bariéry a hydrolipoidního

filmu, zklidnění zánětu, zmírnění a úleva od pruritu, snížení mikrobiální kolonizace

a ovlivnění imunologické dysbalance. K léčbě se využívá terapie lokální, fyzikální, systémová

a jako doplňující psychoterapie, imunoterapie. [1, 7]

TERAPIE LOKÁLNÍ FOTOTERAPIE SYSTÉMOVÁ DALŠÍ

1. linie 2. linie 3. linie

FORMA

ONEMOCNĚNÍ

AD

mírná,

středně těžká,

těžká

středně těžká

až těžká

středně těžká

až těžká

středně těžká

až těžká

LÉČIVO/

METODA

emoliencia 311 nm UVB antihistaminika psychoterapie

lokální kortikoidy UVA kortikoidy

cyklosporin A

stacionární

terapie, lázně

lokální

imunomodulátory

SUP*, UVA/UVB

(305 až 325 nm)

PUVA* (320 až

400 nm)

jiná

imunosupresiva

hospitalizace

ichtamol,

antiseptika

event.

balneofototerapie

event. antibiotika,

TIM*

klimatoterapie

thalasoterapie

Tabulka 2 Obecný přehled typů léčby AE [7]

33

*SUP = z ang. Selective Ultra Phototherapy – léčba selektivním UVA zářením

* PUVA = z ang. psoralen and ultraviolet A – léčba psoralenem a UVA zářením

* TIM = z ang. topical immunomodulators – topické imunomodulátory

4.1 Léčba lokální

Hlavní funkcí místní léčby je zmírnění zánětu, zklidnění svědění, ochrana kůže před

nepříznivými zevními vlivy, ale také zlepšení bariérové funkce kůže prostřednictvím

pravidelného promazávání. Výběr lokálního léčiva je dán charakterem ekzému, snášenlivostí

léčiva pacientem a popřípadě přítomností druhotné bakteriální, nebo virové infekce. Zásadní

význam má také zvolená léková forma, typ masťového/krémového základu společně se

správnou technikou ošetření postiženého místa (frekvence a doba aplikace, síla vrstvy

masti/krému, aj.). [1, 7]

v/o → emulze nebo emulzní přípravky typu voda v oleji

o/v → emulze nebo emulzní přípravky typu olej ve vodě

Obrázek 15 Terapeutický trojúhelník

34

Výběr lékové formy a jejího typu se řídí terapeutickým trojúhelníkem, tj. stadiem onemocnění

a intenzitou jeho projevů.

Pro aplikaci lékových forem platí:

na mokvavá ložiska patří „mokré“ lékové formy (roztoky, emulze, polotuhé topické

přípravky),

na suchá ložiska patří „suché“ lékové formy (především zásypy).

Roztoky jsou dvou a vícesložkové jednofázové homogenní disperzní systémy kapalného

skupenství, v nichž lze poměrné zastoupení měnit. Jedná se o tekuté přípravky, které se

připravují rozpouštěním tuhých látek v rozpouštědle (např. ethanol, voda, olej), nebo

vzájemným mísením kapalných látek. Dle zvolených účinných látek mají účinek

protizánětlivý, chladivý a mírně adstringentní, zmírňující mokvání. Aplikují se pomocí

obkladů, koupelí, sprejů, nebo přímým potíráním postiženého místa. [1, 7, 15]

Příklady magistraliter receptur roztoků:

Solutio Jarisch s.a. dle ČL 2009 – Roztok Jarischův

Rp. Acidi borici 20,0

Glyceroli 85% 40,0

Aq. purif. ad 1000,0

M. f. sol.

D. S. K obkladům, 2x denně na ložiska [72]

Kyselina boritá se z důvodu toxicity nedoporučuje aplikovat dětem do 10 let!

Jarischův roztok má protizánětlivý a mírný antiseptický účinek. Glycerol snižuje nadměrné

vysušování pokožky a má zvláčňující účinek.

Dezinfekční roztok

Rp. Zinci sulfurici 0,01

Aq. destil. ad 100,0

M. f. sol.

D. S. K obkladům [71]

35

Aluminii acetotartratis solutio dle ČL 2009

Rp. Aluminii sulf. 24,0

Calcii carbonici 10,5

Acidi acetici 99% 8,8

Aq. purif. 152,0

Acidi tartarici q.s

M. f. sol.

D. S. Ke koupelím ředit vodou 1:40 [72]

Aluminii acetotartratis solutio (synonymum: Solutio Burow) není vhodné aplikovat při

výskytu pyodermie (hnisavá kožní infekce) a infikovaných dermatóz. [1, 7]

U dětských pacientů je velmi praktická balneoterapie neboli léčba koupelová, která se

používá zejména u postižené kůže velkého rozsahu. Používá se hypermangan → 1–2 zrníčka

se zcela rozpustí ve sklenici vody, roztok se následně nalije do vany, kde dochází k dalšímu

naředění vodou, koupel by neměla přesáhnout dobu 5 minut a nesmí se roztok dostat dítěti do

očí, nebo úst. Dále je možné použít olejové přísady do koupele, nebo přírodní koupele

z ovesných vloček, pšeničných otrub, ze škrobu, bylin – např. řepík lékařský, řebříček obecný.

Ve formě spreje se používá termální voda značky La Roche Posay, která je určena pro

citlivou a podrážděnou pokožku. Vzhledem k obsahu minerálů a stopových prvků

(např. selen) má vědecky prokázané antioxidační a zklidňující účinky, navíc je vhodná pro

děti i dospělé. Termální voda Eau Thermale Avène ve spreji působí proti zčervenání kůže,

opruzeninám u kojenců, zmírňuje svědění a je vhodná pro všechny typy citlivé pleti

a alergické pleti. [7, 19, 20]

36

Vysychavé vzdušné obklady se přikládají chladné až při teplotě místnosti (10–24 ˚C) nebo

vlažné (25–35 ˚C) → vykazují protizánětlivý chladivý účinek, a teplé (okolo 38 ˚C) → tlumí

svědění a působí mírně derivačně. Obklady se aplikují na značně podrážděná nebo mokvající

místa kůže. V případě, že ekzém často mokvá, je vhodné přikládat obklady z vyluhovaného

černého čaje, který obsahuje tříslovinu tanin, s mírně protizánětlivým a silným adstringentním

účinkem.

K aplikaci vlažného obkladu (25–35˚C) se použijí 2–3 vrstvy gázy, které se namáčí do

roztoku, následně se gáza mírně vymačká, přiloží na zasaženou oblast a ponechá 1–2 minuty

působit. Tento postup se opakuje po dobu 10–15 minut, několikrát denně. Prostřednictvím

odpařování vody se ochlazuje kůže a dochází k zástavě mokvání. Obklad se nepřevazuje, aby

nedocházelo k nežádoucímu zapaření a podráždění kůže. Obvykle do tří dnů začne zánět

a mokvání ustupovat a frekvence aplikací se sníží až po úplné ukončení přikládání obkladů.

[1, 7]

Tekuté zásypy (pudry) se aplikují na akutní a subakutní nemokvající projevy. Mají uplatnění

pro své protisvědivé a vysušující účinky u exsudativních projevů atopické dermatitidy. Jedná

se o suspenze minerálních látek s vodou, glycerolem, lihem. Tekuté pudry není vhodné

aplikovat na suchou kůži a velké plochy.

Obrázek 17 Termální voda Avene [19] Obrázek 16 Termální voda La Roche Posay [20]

37

Příklady magistraliter receptur tekutých zásypů:

Zinci oxidi suspensio dle ČL 2009 Tekutý pudr s ichtamolem

Rp. Zinci oxidi 10,0 Rp. Ichtammoli 5,0

Talci 10,0 Zinci oxidi 7,5

Glyceroli 85% 10,0 Talci 7,5

Bentoniti magma 10,0 Glyceroli 85% 40,0

M. f. susp. Aq. destil ad 100,0

D. S. 1–2x denně na postižené místo [72] M. f. susp.

D. S. 2x denně na postižené místo [7]

Ichtamol je směs látek organického původu, která vzniká destilací živičných břidlic, obsahuje

10 % organicky vázané síry a existuje ve dvou variantách – tmavý a světlý (leukichthyol).

Přípravky obsahující ichtamol mají protisvědivé a protizánětlivé účinky, podporují regeneraci

keratinocytů. Ve srovnání s dehty (např. Lithanthracis pix, kamenouhelný dehet) nemá

ichtamol iritační ani fototoxické vlastnosti.

Pasty mají účinek povrchový krycí, ochranný a chladivý; nahrazují funkci poškozené funkční

bariéry a používají se na subakutní fázi zánětu, chronické nemokvající zánětlivé procesy,

nebo také u pacientů, které nelze léčit pomocí lokálních imunomodulátorů a kortikosteroidů.

Aplikují se v tenké vrstvě na postižené místo, pro setření pasty z kůže se použije slunečnicový

nebo olivový olej. V případě že pasta kůži příliš vysušuje, musí se suchá místa několikrát

denně ošetřit promašťovacím oleokrémem, hydratačním krémem.

Příklady magistraliter receptur past:

Zinci oxidi pasta – Zinková pasta dle ČL 2009 Zinková krémpasta s ichtamolem

Rp. Zinci oxidi 25,0 Rp. Ichtammoli 2,0

Tritici amyli 25,0 Zinci oxidi 10,0

Vaselini flavi ad 100,0 Ol. helianthi 20,0

M. f. pst. Cr.neoaquasorb ad 100,0

D. S. 2x denně na ložiska [72] M. f. pst.

D. S. 1–2x denně na ložiska [7]

38

Zinková pasta má příznivý vliv na proces hojení a má účinky mírné dezinfekční, vysušující,

chladivé, je vhodná i k dlouhodobému používání. [1, 7]

Emoliencia pokožku zjemňují, hydratují, obnovují kožní bariéru a upravují pH kůže na

fyziologické hodnoty (4,5–5,5). Většina emolientních přípravků obsahuje hydratační složky

(např. urea, glycerol), které vážou vodu ve stratum corneum a působí zde jako látky

přirozeného hydratačního faktoru (tzv. NMF – z ang. Natural Moisturizing Factor).

Pravidelné promazávání snižuje spotřebu lokálních kortikosteroidů. Emoliencia se používají

dle potřeby, minimálně však dvakrát denně. Účinky jsou preventivní, v případě že emoliencia

obsahují látky protizánětlivé, antipruriginózní nebo dezinfekční mají efekt léčebný.

K promazávání se mohou použít samotné indiferentní základy (vehikula) a/nebo emulzní

systémy typu o/v (olej ve vodě) → mléka, krémy a v/o (voda v oleji) → oleokrémy.

Typy emoliencií:

okluzivní – látky hydrofobní, které okluzí na povrchu pokožky omezují vypařování

a brání tak transepidermálním ztrátám vody → zajišťují hydrataci rohové vrstvy

a zároveň eliminují pronikání alergenů do kůže; např. vazelína, minerální oleje,

silikony;

změkčující – látky lipofilní (lipidy), které pronikají do rohové vrstvy → doplňují

nedostatečné zásoby lipidů v pokožce a podílejí se na obnově ochranné kožní bariéry;

např. nasycené (kyselina stearová) či nenasycené (kyselina linolová, linolenová)

mastné kyseliny obsažené v rostlinných olejích (mandlovém, podzemnicovém),

ceramidy, cholesterol;

humektanty – látky hydrofilní, které jsou schopné vázat vodu v rohové vrstvě →

zvyšují příjem vody z dermis do epidermis a ve vlhkém prostředí pomáhají rohové

vrstvě absorbovat vodu ze zevního prostředí; např. glycerol, propylenglykol, urea,

hyaluronan sodný, kyselina mléčná.

Masti a hydrofobní krémy (oleokrémy, obsahují emulgátory typu v/o = voda v oleji) je

vhodné aplikovat na suchá ložiska chronického stadia ekzému, preferují se v chladném

klimatu, jelikož nemusí být dobře snášeny v horkém a vlhkém prostředí. Zapracované účinné

látky do těchto základů mají vzhledem ke svému okluzivnímu působení vyšší účinnost.

39

Masťová vehikula jsou rostlinného, minerálního, živočišného nebo syntetického původu a pro

jejich oleofilní vlastnosti je nelze mísit s vodou ani omývat vodou. Ze zástupců masťových

základů se často používá bílá a žlutá vazelína, přípravek Excipial mast s mandlovým olejem

aj. Masti emulgující vodu, jsou vhodné pro přípravu emulzních systémů – např. Synderman

CH, Pontin, Cutilan. Oleokrémy se dobře roztírají na pokožce, jsou přilnavé a mají změkčující

účinek. Mezi hydrofobní přípravky se řadí Excipial mastný krém, Cremor refrigerans, Cremor

leniens aj. [56, 59, 61]

Registrovaný léčivý přípravek: Excipial mast s mandlovým olejem – mast je zvláště vhodná

pro dětskou pokožku k ošetření trvale velmi suché kůže, nanáší se v tenké vrstvě 2–3x denně.

[53]

Volně prodejné přípravky:

Vitella Ictamo ung. – mast obsahuje vitaminy A, E a vápník, které podporují proces hojení.

Vitamín A podporuje obnovu pokožky a zvyšuje odolnost kůže proti infekci, vitamín E má

antioxidační účinky.

Excipial Kids krém – poskytuje péči o velmi suchou a svědící dětskou pokožku, obsah lipidů

je 34,5 %. Je ideální pro denní ošetřování malých ploch (např. obličej, lokty), které vyžadují

intenzivní hydrataci. [49, 54]

Obrázek 18 Excipial mast s mandlovým olejem [53]

40

Hydrofilní krémy (hydrokrémy, obsahují emulgátory typu o/v = olej ve vodě) je vhodné

nanášet v teplých a vlhkých klimatických podmínkách na subakutní stádium ložisek. Působí

chladivě – proto je vyhovující aplikace přes den, nemají okluzivní účinek, mírně promašťují

a jsou částečně omyvatelné. V porovnání s mastmi se rychleji vstřebávají, ale účinek dříve

odezní. Mezi hydrofilní základy patří např. Cremor neoaquasorb, Cremor basalis,

Ambiderman.

Příklad magistraliter receptury hydrofilního krému:

Rp. Dexpanthenoli 1,0

Ac. citrici monohydr. 0,006

Aq. purif. 1,0

Cremor basalis ad 20,0

M. f. crm.

D. S. K promazávání [73]

Tělové emulze (lotia) jsou vhodné pro velkoplošné ošetřování suché kůže, obsahují málo

tukových složek, ale větší množství emulgátorů a vody. Lehce se omývají vodou a nemají

okluzívní efekt. Hydrofilní s hydratačním účinkem jsou vhodné na ošetření akutních až

Obrázek 19 Vitella ictamo [49] Obrázek 20 Excipial Kids [54]

41

subakutních ložisek. Lipofilní s promašťujícím a hydratačním účinkem se aplikují na suchá

ložiska. [56, 59, 61]

Registrovaný léčivý přípravek:

Exicipial U Hydrolotio 200 ml – 1 ml emulze obsahuje 20 mg močoviny (urea), obsah

lipofilních složek je 11 %. Jedná se o kožní emulzi typu o/v, bílé barvy a charakteristické

vůně, aplikuje se 2–3x denně. Přípravek se používá k doplňkové místní léčbě kožních

onemocnění, k ochraně a ošetřování citlivé nebo mírně podrážděné kůže, pro normální až

mírně suchý typ kůže.

Excipial U Lipolotio 200 ml – emulze obsahuje: 1 ml 20 mg močoviny, obsah lipofilních

složek je 36 %. Emulze typu v/o, bílé barvy a jemné vůně se aplikuje se 2–3x denně.

Oba přípravky se používají k velkoplošnému ošetřování podrážděné a suché kůže. [44, 45]

Urea je přirozený hydratační faktor rohové vrstvy epidermis. Kromě hydratačního účinku

působí urea také antipruriginózně a antisepticky. U kojenců a malých dětí může vyvolat

podráždění při nanesení na zanícenou pokožku! V koncentracích 2–5% působí keratoplasticky

a nad 10 % keratolyticky. [59]

Mycí emoliencia jsou nezbytnou součástí léčebného režimu, jelikož pro dítě je důležitá šetrná

hygienická péče, která zahrnuje používání mycích a čistících přípravků pro atopickou

Obrázek 21 Excipial U Hydrolotio [55] Obrázek 22 Excipial U Lipolotio [50]

42

pokožku. Používají se syndety a mycí kostky (jedná se o šetrnou náhradu mýdla), oleje,

sprchové gely, pěny. Přípravky jsou hypoalergenní s neutrálním nebo lehce kyselým pH.

[1, 59]

Volně prodejné přípravky:

Atoderm Intensive Gel moussant sprchový gel vhodný pro každodenní péči, posiluje kožní

bariéru a je určen pro děti od narození. Díky obsahu čisticích látek a vitamínu B3 potlačuje

rozmnožování mikroorganismů.

XeraCalm A. D Relipidační mycí olej od Avène je určen pro jemné mytí pokožky dětí, může

být používán i v akutních stavech onemocnění; prostřednictvím komplexu aktivních látek

dochází ke zjemnění kůže, snížení podráždění a ochraně hydrolipidického filmu. [33, 36]

Sebamed dětský syndet obsahuje jemné čisticí substance původem z rostlinných a minerálních

olejů, hodnota pH 5,5 podporuje tvorbu a obnovu přirozeného ochranného pláště kůže, který

se vyvíjí v prvních měsících života.

Cold Cream Avène mycí kostka dodává kůži pružnost a má zvláčňující efekt. [35, 37]

Obrázek 24 Atoderm Intensive [33] Obrázek 23 XeraCalm A.D [36]

43

Do koupele se u akutních stavů dávají olejové přísady, které zajistí tvorbu okluzivního

ochranného filmu na pokožce, promaštění a provlhčení kůže. Koupelová emoliencia se

aplikují obden na 5–10 minut při teplotě vody 32–34 ˚C, kůže se posléze jemně osuší, aby

nedošlo k setření zvláčňující vrstvy, v ostatní dny je vhodné pouze krátké osprchování

a následně do 3 minut aplikovat emoliencia, aby kůže zůstala hydratovaná. [1, 7]

HVLP: Balneum Baby Basic, Linola Fett Ölbad, obě olejové přísady jsou určeny na citlivou

atopickou pokožku pro děti od narození.

Obrázek 25 Avene mycí kostka [34] Obrázek 26 Sebamed syndet [38]

Obrázek 27 Balneum Baby basic [21] Obrázek 28 Olejová přísada do koupele [22]

44

Lokální kortikosteroidy (LK; zkráceně kortikoidy) mají účinky silně protizánětlivé,

antiexudativní, imunosupresivní a antiproliferativní (tlumící růst a množení buněk). Základem

jejich účinku je vazba na cytoplasmatické kortikosteroidní receptory, intenzita účinku závisí

na vazebné afinitě steroidní molekuly ke steroidnímu receptoru. Z důvodu vysoké vazebné

kapacity steroidu dochází k pomalejší metabolizaci a výskytu mnoha nežádoucích účinků. LK

snižují odolnost organismu vůči infekcím a zpomalují proces hojení. Nežádoucí účinky se

odvíjí od frekvence používání kortikoidů, velikosti zasažené plochy, lokalitě ekzému,

perkutánní absorpci a porušení kožní bariéry.

Nežádoucí účinky LK:

lokální: atrofie kůže, vznik strií, depigmentace, pomalé hojení ran, periorální

dermatitida, erytróza (červenání kůže) či rosacea;

systémové: inhibice funkce kůry nadledvin, osteoporóza, glaukom, Cushingův

syndrom, porucha růstu u dětí;

farmakologické: rebound fenomén, tachyfylaxe.

Kontraindikace LK: rosacea, periorální dermatitida u kojenců, acne vulgaris, virové infekce

kůže, bakteriální kožní infekce, otevřené rány, dermatomykózy.

V terapii dětí se podle stupně závažnosti ekzému používají kortikoidy:

I. třídy – mírná (např. hydrokortison aceponát),

II. třídy – středně silná (např. hydrokortison butyrát, metylprednisolon aceponát),

III. třídy – silná → používají se pouze nárazově.

U dětí do 2 let se používají LK I. třídy, nad dva roky II. třída, III. třída nárazově u těžkých

případů s výjimkou dexamethasonu, který pro děti není vhodný.Pro aplikaci na oblast obličeje

se používají pro slabší účinky nehalogenované kortikoidy.

U dlouhodobé aplikace se zavádí intervalová léčba (krátká cyklická přerušovaná), kdy po 3–5

dnech ošetřování kortikoidy se léčba přeruší na dalších 3–5 dnů a na postižená místa se

používají pouze emoliencia.Intervalová léčba slouží k zabránění výskytu nežádoucích

účinků. [7]

45

Registrované léčivé přípravky:

Locoid 0,1% mast obsahuje hydrokortison butirát, nanáší se rovnoměrně v tenké vrstvě na

postižená místa 1–3 x denně po dobu 2–3 týdnů, při zlepšení stavu 2–3 týdně. Přípravek je

dostupný také v dalších lékových formách: kožní emulze, roztok, krém. [24]

Advantan mastný krém 0,1% obsahuje methylprednisolon aceponát, je určen pro děti

od 4 měsíců věku, nanáší se v tenké vrstvě 1 x denně po dobu maximálně 4 týdnů. [23]

Hydrocortison Léčiva 1% dermální mast, účinnou látkou je hydrokortison acetát, přípravek je

volně prodejný, používá se k léčbě zánětu a k úlevě od pruritu v místech s tenkou kůží

(obličej, intertriginózní místa – podpaží, třísla); u dětí se nedoporučuje aplikovat déle než

14 dnů, především při použití okluze (okluzivní obvaz → na zasaženou oblast se nanese

mast/ krém a přikryje se plastovou folií, následně se nechá působit 24–48 hodin, používá se

pro zvýšení účinku kortikoidů) a pokud postižená plocha přesahuje 10 % tělesného povrchu.

[26]

K současnému antimikrobiálnímu ošetření se používají kombinované přípravky, které navíc

obsahují antiseptikum, antibiotikum, antimykotikum, popřípadě keratolytikum pro snadnější

penetraci. Registrovaný léčivý přípravek: Fucidin H 15 g krém obsahuje Acidum fusidicum

hemihydricum 20,35 mg/g (odpovídá acidum fusidicum 20 mg/g) a hydrocortisoni acetas 10

mg/g. Krém se nanáší na postižená místa 3x denně po dobu maximálně 2 týdnů. Kyselina

fusidová má antibiotické účinky na grampozitivní bakterie (např. Staphylococcus aureus).

[7, 43]

Obrázek 29 Hydrocortison Léčiva [25]

46

Topické imunomodulátory (tzv. TIM = z ang. topical immunomodulators) jsou nesteroidní

makrolidová antibiotika, která inhibují prozánětlivé cytokiny (Th1, Th2). Mechanismem

účinku je inhibice kalcineurinu (protein nezbytný k intracelulárnímu přenosu vápníku),

fosfatázy, která má podíl na aktivaci T – lymfocytů. Následně dochází ke snížení odpovědí

T – lymfocytů na antigeny. TIM mají výrazný imunosupresivní účinek (takrolismu,

pimekrolismu), doprovázený antipruritickým efektem, dále ovlivňují erytém a lichenifikaci

kůže. Používají se k léčbě atopického ekzému na krku, obličeji, v oblasti genitálu a ve

flexurách končetin (podkolenní a loketní jamky, zápěstí, hřbety rukou, nárty), v těchto

lokalizacích dosahují nejvyššího účinku. Léčba se nesmí kombinovat s fototerapií z důvodu

rizika zesílení imunosupresivních účinků. TIM se indikují v případě, že je léčba

kortikosteroidy neúčinná, jedná-li se o postižení rizikových oblastí a z důvodu jejich dobré

tolerance. Výhodou také je, že nevyvolávají tachyfylaxi a rebound fenomén, nezpůsobují

atrofii kůže ani při dlouhodobém používání. Topické imunomodulátory zmírňují do třech až

sedmi dnů pruritus a mezi 7. až 21. dnem se snižuje intenzita příznaků atopického ekzému

o 70 %, snižují také výskyt exacerbací (znovuvzplanutí choroby). Výskyt nežádoucích účinků

je minimální, nejčastěji se jedná o pálení, zarudnutí nebo svědění kůže v místě aplikace.

[7, 31, 32]

Takrolimus byl izolován v 80. letech 20. století z plísně Streptomyces tsukubaensis a používá

se k celkovému podávání po transplantacích. Takrolimus neovlivňuje syntézu kožního

kolagenu, proto nedochází k atrofii kůže jako je tomu u LK.

Obrázek 30 Fucidin H [57]

47

Registrovaný léčivý přípravek: Protopic 0,03% mast pro děti od dvou let do 16 let; přípravek

je určen pro léčbu středně závažné až těžké atopické dermatitidy, pokud se projevila léčba

lokálními kortikosteroidy jako neúčinná. Léčba takrolimem by měla probíhat od prvního

výskytu příznaků. Při vzplanutí ekzému se u dětí od 2 let přípravek aplikuje během prvních

třech týdnů dvakrát denně, poté jednou denně až do odstranění léze.

Takrolimus v koncentraci 0,03% k léčbě atopické dermatitidy je u dětí ve věku od 2 do 16 let

hrazen pojišťovnou, v případě že se jedná o středně těžké až těžké projevy ekzému a pokud se

v léčbě nemohou použít lokální kortikosteroidy. [30, 31, 32]

Pimekrolimus je prvním imunomodulátorem, který byl v České republice registrován, a to

pro léčbu mírně až středně těžké atopické dermatitidy. Jedná se o derivát

ascomycinu – přírodní substance produkovaná plísní Streptomyces hygroscopicus a byl přímo

určen pro místní léčbu zánětlivých kožních chorob. Systémová absorpce je nezávisle na

rozsahu postižení, aplikaci okluze, věku pacienta nebo době léčby minimální vzhledem

k nízké penetraci přes epidermis, kterou zajišťuje lipofilita přípravku.

Registrovaný léčivý přípravek: ELIDEL 1% se používá pro léčbu dětí od 2 let; aplikuje se

dvakrát denně v tenké vrstvě pouze na postižená místa až do úplného vyléčení, krém se nesmí

překrývat obvazem. Léčba se zahajuje co nejdříve po objevení příznaků atopického ekzému.

Je určen pro krátkodobou léčbu i intermitentně (s přestávkami), aby se zabránilo vzplanutí

choroby.

Obrázek 31 Protopic 0,03% [29]

48

Pimekrolimus je u dětí od 2 let věku hrazen pojišťovnou, v případě že se jedná o mírné až

středně těžké stádium atopického ekzému a pokud v léčbě nemohou být použity lokální

kortikosteroidy. [28, 31, 32]

4.2 Léčba celková

U mírnějších forem atopického ekzému je systémová léčba doplňková a cílem je vyvolat

celkový protialergický účinek a úlevu od svědění. Při výskytu závažné formy dermatitidy je

celková terapie komplexní léčbou, která zahrnuje kombinaci imunomudulačních,

imunosupresivních a protialergických léčiv. [56]

Antihistaminika mají především protisvědivý účinek, jejich primární indikací je bronchiální

astma. Zabraňují účinkům histaminu na H1 receptorech, tj. vazodilataci, zvýšení permeability

cév aj., jsou ale také jedním z léčivých přípravků první pomoci u potravinových alergií

a alergických reakcí na bodnutí hmyzem. Mechanismem účinku je blokace aktivity

histaminových H1 receptorů.

Dělení antihistaminik:

I. generace (např. bisulepin, dimetinden) – používají se u kojenců, jelikož mají výraznější

sedativní a protisvědivý efekt, snadno pronikají hematoencefalickou bariérou. Jejich

Obrázek 32 Elidel 1% [27]

49

nevýhodou je poměrně rychlá disociace z receptorové vazby, nutnost podávání vícekrát denně

a anticholinergní účinek, který se projevuje suchostí sliznic. U starších dětí se první generace

indikuje pouze na noc v případě silného svědění. [58, 60]

Registrovaný léčivý přípravek: Fenistil perorální kapky – účinnou látkou je dimetinden

maleát; kapky jsou vhodné pro děti už od 1 měsíce věku, umožňují snadné dávkování.

Podávání u kojenců od 1 měsíce do 1 roku je pouze na doporučení lékaře. [46]

II. generace (např. cetirizin, loratadin) – jsou označovány jako nesedativní, působí na

H1 receptor, rychlejší nástup účinku, silnější antialergický účinek; z důvodu delší doby

účinnosti lze podávat pouze jednou denně. [58, 60]

Registrované léčivé přípravky:

Zyrtec tablety 10 mg – účinnou látkou je cetirizini dihydrochloridum. Přípravek není vhodný

pro děti mladší 6 let, dávkování pro děti od 6 do 12 let je 5 mg 2x denně a u dospívajících

starších 12 let 10 mg 1x denně.

Claritine sirup – účinnou látkou je loratadin. Dávkování je od 2 do 12 let podle

hmotnosti – do 30 kg hmotnosti dítěte 5 ml sirupu 1x denně, více než 30 kg 10 ml sirupu

1x denně. [40, 41]

Obrázek 33 Fenistil kapky [46]

50

III. generace (např. desloratadin, levocetirizin) – jedná se o nejnovější generaci, která má silný

protizánětlivý a imunomodulační účinek. Desloratadin je rychle absorbován ze střeva, nemá

sedativní účinky, má minimální lékové interakce a je velmi dobře snášen, registrovaný léčivý

přípravek: Aerius 0,5 mg/ ml roztok pro děti od 1 roku do 11 let a ve formě tablet 5 mg pro

děti od 12 let, výdej léčivého přípravku je vázán na lékařský předpis.Levocetirizin má rychlý

nástup účinku, je minimálně metabolizován játry, z větší části je v nezměněné formě

vylučován močí, registrovaný léčivý přípravek: Xyzal tablety 5 mg pro děti od 2 do 6 let 1

tableta denně, výdej léčivého přípravku je vázán na lékařský předpis. [51, 58, 60]

Obrázek 34 Zyrtec tablety [48] Obrázek 35 Claritine sirup [47]

Obrázek 36 Xyzal tablety [51]

51

Cyklosporin A (CsA) je cyklický lipofilní undekapeptid houby Tolypocladium inflatum. Jedná

se o imunosupresivum, které je léčivem první volby u závažných forem AE, jelikož je

z důvodu nežádoucí účinků nevhodné dlouhodobé podávání celkových KS. Do klinické praxe

byl zaveden v roce 1980 a jeho hlavní indikační oblastí byla transplantační medicína.

Mechanismem účinku je inhibice kalcineurinu. Léčba CsA je možná u dětí od 3 let věku a ve

výjimečných případech velmi závažných projevů již od 1 roku věku.

Nežádoucí účinky:

méně závažné: únava, bolesti hlavy, pálení chodidel a dlaní, výskyt infekce;

závažné: zvýšený krevní tlak, zhoršení funkce ledvin, hepatotoxicita (poškození jater).

Speciální upozornění: nádory, poruchy ledvin a jater, těžké infekce, imunodeficit. [7, 56]

Registrovaný léčivý přípravek: Sandimmun Neoral 100 mg/ml perorální roztok – léčba může

být zahájena pouze lékařem se zkušeností v diagnostice a léčbě atopické dermatitidy. [42]

Obrázek 37 Sandimmun Neoral [52]

52

4.3 Léčba podpůrná

Fototerapie (světloléčba) je vhodná pro pacienty se závažnými, rozsáhlými subakutními nebo

chronickými projevy ekzému. Terapie může stav ekzému zlepšit až zhojit, snižuje také

spotřebu lokálních kortikosteroidů a riziko bakteriální kolonizace. Pro léčbu se používá

úzkopásmové UVB o vlnové délce 311 nm, případně širokospektré UVA o vlnové délce

305–325 nm. UVB brzdí buňkami zprostředkovanou imunitní odpověď – snížení aktivity

Langerhansových buněk a tím potlačení zánětlivé reakce, má také antimikrobiální účinky.

Výsledky léčby jsou individuální, proto není fototerapie metodou první volby a nepoužívá se

jako monoterapie, pokud je však indikována v rámci komplexní léčby, lze po 2–3 měsících

dosáhnout stabilizace onemocnění. Světloléčba se nedoporučuje u předškolních dětí.

Lázeňská léčba je pro pacienty s atopickým ekzémem velkým přínosem, jelikož nabízí

možnost koupelí v lázeňských léčebných vodách a dermatologickou terapii. Lázně slouží

k doléčení nebo stabilizaci atopického ekzému. [1, 7]

Lázně Darkov

Lázně se nachází na severovýchodě České republiky. Tvoří je dvě léčebná zařízení: Léčebna

Darkov v Karviné – Lázních Darkov a Rehabilitační sanatorium v Karviné – Hranicích.

Hlavním léčebným přírodním zdrojem je jodobromová voda, nebo-li jodobromová solanka

s vysokým obsahem jódu. Solanka uvolňuje svalstvo, změkčuje vazivové struktury, zlepšuje

prokrvování tkání a jednotlivých orgánů a zmírňuje zánětlivé procesy. Jodobromová voda

také působí kladně na nervový systém a imunitu nemocného. K léčbě kožních onemocnění

jsou přijímány děti od 3 do 15 let. [1, 67]

Schrothovy léčebné lázně Dolní Lipová

Jedná se o lázně s dlouholetou tradicí, které jsou zaměřeny převážně na léčbu neinfekčních

kožních chorob, nemocí z poruch výměny látkové a nemocí dýchacího ústrojí. K příznivým

účinkům léčby přispívá i poloha lázní, která je v širokém horském údolí na severním úpatí

Hrubého Jeseníku v nadmořské výšce 530 m. V lázních jsou využívány koupele, světloléčba,

dermatologická léčba, elektroléčba, biolampa, aj. K léčbě atopického ekzému jsou přijímány

děti od 3 let věku. [1, 69]

53

Léčebné lázně Lázně Kynžvart

Lázně se nachází ve Slavkovském lese, v nadmořské výšce 730 m. Jsou známy šesti prameny

železité kyselky, přičemž v roce 1862 bylo těchto 6 minerálních pramenů uznáno za ,,léčivé“,

a to bylo impulsem k rozvoji lázeňství v Kynžvartu. V současné době jsou jímány 4 minerální

prameny jménem Richard, Helena, Viktor a Marie, k léčbě jsou používány první tři. Moderní

balneologické postupy a technologie zahrnují vodoléčebné procedury → přísadové koupele,

minerální koupele, bázenovou rehabilitaci (vhodná i pro alergiky vzhledem bezchlorové

úpravě vody), suché uhličité koupele. Lázeňská léčba je určena pro děti od 1,5 roku a pro

dorost do 18 let, děti do 6 let mají zákonný nárok na doprovod dospělé osoby, [1, 68]

Termální lázně AVÈNE

Městečko Avène se nachází v údolí řeky Orb na jihu Francie. Unikátní vlastnosti termální

vody Avène potvrzují výsledky léčby v Dermatologickém hydroterapeutickém centru.

Lázeňský dům má nejmodernější lékařské vybavení a každodenní program hydroterapie

probíhá pod vedením dermatologů. Centrum každoročně přijímá až 2600 dětských pacientů

od 4–5 měsíců věku, doprovod dětí je povinný do 12 let věku. Termální voda Avène má

účinky zklidňující, zjemňující a působí proti podráždění, voda s bohatým obsahem aktivních

účinných látek je indikovaná k ošetření velmi citlivé kůže. V lázních se provádí základní

bublinkové nebo hydromasážní koupele, lokálně rozprašované sprchy, tělové zábaly

s použitím zvláčňujícího krému, hydrohelioterapie – kombinace účinků vody a UV záření

a mnoho dalších procedur.

Tým lékařů z Avène potvrdil, že kvalita života pacientů s chronickými dermatózami zůstává

výrazně lepší ještě šest měsíců po ukončení léčebného pobytu. [70]

54

5 Prevence zhoršení projevů alergie

Alergická reakce je imunitní odpovědí, které se účastní žírné buňky a protilátky IgE.

Mastocyty (žírné buňky), které se nacházejí v dýchacích cestách a sliznici nosu, společně

s bazofilními leukocyty obsahují drobná buněčná zrna, která jsou tvořena především

hormonem histaminem, meditátorem zánětu a bolesti. Histamin způsobuje rozšíření krevních

cév, zvýšení propustnosti stěny vlásečnic – následkem těchto účinků dochází ke vzniku

edému (otoku) tkáně a jejímu podráždění, které se projevuje svěděním kůže, kopřivkou,

kýcháním, drážděním ke kašli a zhoršenou průchodností dýchacích cest. Při aktivaci žírných

buněk se uvolňuje histamin z buněčných zrn, jedná se o tzv. degranulaci. Následně po své

aktivaci žírné buňky tvoří leukotrieny, které zánět výrazně podporují. [39]

Slovo prevence pochází z latinského „praevenio“ = předcházet, a zahrnuje opatření, jejichž

základním úkolem je:

předcházet vzniku příznaků alergického onemocnění,

předcházet zhoršování příznaků, znovuvzplanutí, komplikacím.

Vybraná preventivní opatření:

- odstranění alergenů původem z roztočů, plísní a zvířat,

- vyloučení aktivního a pasivního kouření,

- zajištění čistoty domácího ovzduší,

- optimální doba kojení dětí je prvních 4–6 měsíců života,

- není-li kojení možné, je u dětí s rizikem vzniku alergie doporučeno užívání

hypoalergenního mléka,

- vyřazení potravinových alergenů,

- u jedinců senzibilizovaných na zvířecí alergeny omezení kontaktu se zvířaty,

- dodržování léčebného plánu. [17, 18]

55

Závěr .

Sklon atopiků k projevům ekzému trvá celý život a proto je základem terapie promazávání

pokožky a dodržování režimových opatření, jelikož kůže reaguje podrážděním na řadu látek

z vnějšího prostředí, které se do těla dostávají prostřednictvím dýchacích cest, kůže nebo

trávicího ústrojí. Preventivním opatřením (např. odstranění alergenů původem z roztočů,

plísní a zvířat, zajištění čistoty ovzduší) v domácím prostředí se snižuje náchylnost k vyvolání

dýchacích nebo kožních obtíží nemocného a předchází se tak možným komplikacím ekzému.

Do konce prvního roku života by strava dítěte neměla obsahovat tzv. rizikové potraviny (ryby,

ořechy, vejce, aj.), v případě že má dítě stanovenou diagnózu AE je nutné zcela vyloučit

prokázané potravinové alergeny z jeho pravidelné stravy. Primárním cílem léčby je zmírnění

a odstranění nepříjemných symptomů pacienta. Prostřednictvím důsledné adherence rodičů

dítěte s dermatologem a správného dodržování léčebných postupů je možné získat kontrolu

nad průběhem onemocnění a tím i zlepšení kvality života nemocného.

56

Seznam obrázků

Obrázek 1 Epidermis [9] ........................................................................................................................................ 11

Obrázek 2 Průnik alergenu do kůže [9] ................................................................................................................. 17

Obrázek 3 Výskyt AE v závislosti na rodinné anamnéze [2] .................................................................................. 18

Obrázek 4 Lokalizace AE u dětí a dospělých [9] ..................................................................................................... 20

Obrázek 5 Kojenecký ekzém - kožní projevy [8] ..................................................................................................... 21

Obrázek 6 Dětský ekzém - kožní projevy [8] .......................................................................................................... 22

Obrázek 7 Ekzém dospívajících - kožní projevy [8] ................................................................................................ 23

Obrázek 8 Nanesení alergenů na kůži [62] ............................................................................................................ 24

Obrázek 9 Narušení kůže pomocí lancety [63] ...................................................................................................... 24

Obrázek 10 APT - aplikované alergeny [65] .......................................................................................................... 25

Obrázek 11 APT - pozitivní reakce [65] .................................................................................................................. 25

Obrázek 12 Bradavice [12] .................................................................................................................................... 27

Obrázek 13 Opar [10] ............................................................................................................................................ 28

Obrázek 14 Infekce vyvolaná virem molluscum contagiosum [11] ....................................................................... 29

Obrázek 15 Terapeutický trojúhelník .................................................................................................................... 33

Obrázek 16 Termální voda La Roche Posay [20] ................................................................................................... 36

Obrázek 17 Termální voda Avene [19] .................................................................................................................. 36

Obrázek 18 Excipial mast s mandlovým olejem [53] ............................................................................................. 39

Obrázek 19 Vitella ictamo [49] .............................................................................................................................. 40

Obrázek 20 Excipial Kids [54] ................................................................................................................................ 40

Obrázek 21 Excipial U Hydrolotio [55] ................................................................................................................... 41

Obrázek 22 Excipial U Lipolotio [50] ...................................................................................................................... 41

Obrázek 23 XeraCalm A.D [36] .............................................................................................................................. 42

Obrázek 24 Atoderm Intensive [33] ....................................................................................................................... 42

Obrázek 25 Avene mycí kostka [34] ...................................................................................................................... 43

Obrázek 26 Sebamed syndet [38] .......................................................................................................................... 43

Obrázek 27 Balneum Baby basic [21] .................................................................................................................... 43

Obrázek 28 Olejová přísada do koupele [22] ........................................................................................................ 43

Obrázek 29 Hydrocortison Léčiva [25]................................................................................................................... 45

Obrázek 30 Fucidin H [57] ..................................................................................................................................... 46

Obrázek 31 Protopic 0,03% [29] ............................................................................................................................ 47

Obrázek 32 Elidel 1% [27] ...................................................................................................................................... 48

Obrázek 33 Fenistil kapky [46] .............................................................................................................................. 49

Obrázek 34 Zyrtec tablety [48] .............................................................................................................................. 50

Obrázek 35 Claritine sirup [47] .............................................................................................................................. 50

57

Obrázek 36 Xyzal tablety [51] ............................................................................................................................... 50

Obrázek 37 Sandimmun Neoral [52] ..................................................................................................................... 51

58

Seznam použité literatury a zdrojů informací

1. ČAPKOVÁ, Štepánka, ŠPIČÁK, Václav, VOSMÍK František. Atopický ekzém. Třetí

vydání. Praha: Galén, 2005. ISBN 80-7262-350-8.

2. NOVOTNÝ, František. Atopický ekzém. Praha: Triton, 2009. ISBN 978-80-7387-202-

1.

3. ŠTORK, Jiří. Dermatovenerologie. Praha: Galén, 2008. ISBN 9788072623716.

4. BRYCHTA, Pavel, STANEK, Jan. Estetická plastická chirurgie a korektivní

dermatologie. Praha: Grada Publishing, 2014. ISBN 978-80-247-0795-2.

5. VOSMÍK, František. Nemoci kůže: prevence a léčba v kostce. Praha: Grada

Publishing, 1995. ISBN 80-7169-100-3.

6. HOFHANZLOVÁ, Judita. Atopický ekzém Alergie Astma. Jihlava: Calendula,

občanské sdružení, 2009. ISBN 978-80-903971-1-8.

7. BENÁKOVÁ, Nina. Ekzémy a dermatitidy. Třetí vydání. Praha: Maxdorf, 2013. ISBN

978-80-7345-331-2.

8. Symptomy atopického ekzému. In: La Fondation pour la Dermatite Atopique [online].

Francie [cit. 2016-12-14]. Dostupné z: http://www.fondation-dermatite-

atopique.org/cs/atopicky-ekzem/symptomy-atopickeho-ekzemu

9. Atopická dermatitida. SYMPTOMY [online]. Brno: Synetix. [cit. 2017-01-01].

Dostupné z: http://www.symptomy.cz/diagnoza/kod?id=L20

10. Herpes Simplex Type 1. In: Interactive Dermatology Atlas [online]. [cit. 2017-01-01].

Dostupné z: http://www.dermatlas.net/atlas/imageinfo.cfm?image=589

11. Molluscum Contagiosum. In: Science Blogs [online]. [cit. 2017-01-01]. Dostupné

z: http://scienceblogs.com/aardvarchaeology/2007/07/27/molluscum-contagiosum-1/

12. Nemoci a příznaky. In: Blesk pro ženy [online]. [cit. 2017-01-01]. Dostupné

z: http://prozeny.blesk.cz/clanek/pro-zeny-zdravi-nemoci-a-

priznaky/264299/bradavice-neni-nutne-hned-spojovat-s-rakovinou-kuze.html

13. BENÁKOVÁ, Nina. LÉČBA ATOPICKÉ DERMATITIDY V ORDINACI

DĚTSKÉHO LÉKAŘE. Pediatrie pro praxi [online]. Olomouc: Solen, 2008, 9(1), 36-

40 [cit. 2017-03-12]. ISSN 1803-5264. Dostupné

z: http://www.pediatriepropraxi.cz/pdfs/ped/2008/01/08.pdf

14. GUTOVÁ, Václava. Současný přístup k diagnostice a léčbě atopického ekzému.

Pediatrie pro praxi [online]. Olomouc: Solen, 2009, 10(6), 389-393 [cit. 2017-03-12].

59

ISSN 1803-5264. Dostupné

z: http://www.pediatriepropraxi.cz/pdfs/ped/2009/06/10.pdf

15. RŮŽIČKOVÁ JAREŠOVÁ, Lucie. Receptář magistraliter: Dermatologická externa

tekutá. Dermatologie pro praxi [online]. Olomouc: Solen, 2009, 3(2), 93-97 [cit.

2017-03-12]. ISSN 1803-5337. Dostupné

z: http://www.dermatologiepropraxi.cz/pdfs/der/2009/02/11.pdf

16. MKN - 10: MEZINÁRODNÍ STATISTICKÁ KLASIFIKACE NEMOCÍ

A PŘIDRUŽENÝCH ZDRAVOTNÍCH PROBLÉMŮ [online]. Praha: Ministerstvo

zdravotnictví ČR 2008-2012 [cit. 2017-03-15]. Dostupné

z: http://www.uzis.cz/cz/mkn/index.html

17. ŠPIČÁK, Václav. Prevence alergie. In: Zdravotnictví a medicína [online]. Praha, 2007

[cit. 2017-03-15]. Dostupné z: http://zdravi.euro.cz/clanek/priloha-lekarske-

listy/prevence-alergie-296181

18. NOVÁK, Jiří. Primární prevence alergie a alergického astmatu. Pediatrie pro praxi

[online]. Olomouc: Solen, 2007, 8(3), 144-146 [cit. 2017-03-15]. ISSN 1803-5264.

Dostupné z: http://www.pediatriepropraxi.cz/pdfs/ped/2007/03/04.pdf

19. Termální voda ve spreji. In: Eau Thermale Avène [online]. [cit. 2017-03-16].

Dostupné z: http://www.eau-thermale-avene.cz/termalni-voda-avene/zklidnujici-proti-

podrazdeni/termalni-voda-avene-ve-spreji/termalni-voda-ve

20. Termální voda La Roche-Posay. In: La Roche-Posay Laboratoire

Dermatologique [online]. [cit. 2017-03-16]. Dostupné z: http://www.laroche-

posay.cz/lecebne-pripravky/Term%C3%A1ln%C3%AD-

voda/Term%C3%A1ln%C3%AD-voda-z-La-Roche-Posay-p7937.aspx

21. Balneum Baby Basic. In: BALNEUM [online]. [cit. 2017-03-17]. Dostupné

z: http://www.balneum.pl/strefa-dzieci

22. Linola Fett Ölbad. In: Linola: pro suchou, citlivou a atopickou pokožku [online]. [cit.

2017-03-17]. Dostupné z: http://www.linolaprodeti.cz/prehled-produktu/linola-fett-

olbad

23. ADVANTAN. SÚKL: Státní ústav pro kontrolu léčiv [online]. Praha [cit. 2017-03-

19]. Dostupné

z: http://www.sukl.cz/modules/medication/detail.php?code=0203007&tab=texts

24. LOCOID 0,1%. SÚKL: Státní ústav pro kontrolu léčiv [online]. Praha [cit. 2017-03-

19]. Dostupné

z: http://www.sukl.cz/modules/medication/detail.php?code=0218240&tab=texts

60

25. Hydrocortison Léčiva. In: Pilulka24.sk [online]. [cit. 2017-03-25]. Dostupné

z: https://www.pilulka24.sk/hydrocortison-leciva-dermalna-mast-10-g

26. HYDROCORTISON LÉČIVA. In: SÚKL: Státní ústav pro kontrolu léčiv [online].

[cit. 2017-03-25]. Dostupné

z: http://www.sukl.cz/modules/medication/detail.php?kod=0000858

27. Elidel Cream 1%. In: Addoway [online]. [cit. 2017-03-25]. Dostupné

z: http://www.addoway.com/viewad/Elidel-Cream-1-10g-tube-1500710

28. ELIDEL. In: SÚKL: Státní ústav pro kontrolu léčiv [online]. [cit. 2017-03-25].

Dostupné

z: http://www.sukl.cz/modules/medication/detail.php?code=0187121&tab=prices

29. PROTOPIC 0,03%. In: E-lieky.sk [online]. [cit. 2017-03-25]. Dostupné

z: http://www.e-lieky.sk/liek/PROTOPIC-003-mast-10g-1485894.html

30. PROTOPIC. In: SÚKL: Státní ústav pro kontrolu léčiv [online]. [cit. 2017-03-25].

Dostupné

z: http://www.sukl.cz/modules/medication/detail.php?code=0027310&tab=info

31. BENÁKOVÁ, Nina. Imunomodulátory v lokální léčbě atopické dermatitidy. In:

ZDRAVOTNICTVÍ A MEDICÍNA: Postgraduální medicína [online]. [cit. 2017-03-25].

Dostupné z: http://zdravi.euro.cz/clanek/postgradualni-medicina/imunomodulatory-v-

lokalni-lecbe-atopicke-dermatitidy-154081

32. POLÁŠKOVÁ, Stanislava. Topické imunomodulátory v léčbě atopické dermatitidy

u dětí. In: Remedia: Internetové stránky českého farmakoterapeutického

dvouměsíčníku [online]. 2009 [cit. 2017-03-25]. Dostupné

z: http://www.remedia.cz/Clanky/Prehledy-nazory-diskuse/Topicke-

imunomodulatory-v-lecbe-atopicke-dermatitidy-u-deti/6-F-yc.magarticle.aspx

33. Atoderm Intensive Gel moussant. In: BIODERMA: Laboratoire Dermatologique

[online]. [cit. 2017-04-01]. Dostupné z: http://www.bioderma-cz.com/nase-

produkty/atoderm/intensive-gel-moussant

34. Avene Cold Cream Ultra Rich Soap Free Cleansing Bar 100g. In: NVS Pharmacy

[online]. [cit. 2017-04-01]. Dostupné z: http://www.nvspharmacy.co.uk/avene-ultra-

rich-soap-free-cleansing-bar-100g.html

35. Cold Cream zvláčňující mycí kostka. In: Eau Thermale Avène [online]. [cit. 2017-04-

01]. Dostupné z: http://www.eau-thermale-avene.cz/telo/pece-o-suchou-kuzi/sucha-

kuze/cold-cream-zvlacnujici-myci-kostka

61

36. XeraCalm A.D Relipidační mycí olej. In: Eau Thermale Avène [online]. [cit. 2017-04-

01]. Dostupné z: http://www.eau-thermale-avene.cz/oblicej/specialni-pece/velmi-

sucha-a-atopicka-kuze/xeracalm-ad-relipidacni-myci-olej

37. DĚTSKÝ SYNDET. In: Sebamed [online]. [cit. 2017-04-01]. Dostupné

z: http://www.sebamed.cz/pripravky-sebamed/myti/pro-deti/detsky-syndet.html

38. Sebamed Dětské (mýdlo) syndet. In: Pro mrňousky [online]. [cit. 2017-04-01].

Dostupné z: http://www.promrnousky.cz/koupani-a-pece-o-dite/sebamed-detske-

mydlo-syndet

39. GAMLIN, Linda a Jane SUTHERING. Alergie od A do Z. Praha: Reader's Digest

Výběr, spol. s. r. o., 2003. ISBN 80-86196-44-5.

40. ZYRTEC. In: SÚKL: Státní ústav pro kontrolu léčiv [online]. [cit. 2017-04-05].

Dostupné

z: http://www.sukl.cz/modules/medication/detail.php?code=0155686&tab=texts

41. CLARITINE. In: SÚKL: Státní ústav pro kontrolu léčiv [online]. [cit. 2017-04-04].

Dostupné z: http://www.sukl.cz/modules/medication/detail.php?kod=0216111

42. SANDIMMUN NEORAL. In: SÚKL: Státní ústav pro kontrolu léčiv [online]. [cit.

2017-04-03]. Dostupné

z: http://www.sukl.cz/modules/medication/detail.php?kod=0016309

43. FUCIDIN H. In: SÚKL: Státní ústav pro kontrolu léčiv [online]. [cit. 2017-04-03].

Dostupné

z: http://www.sukl.cz/modules/medication/detail.php?code=0000707&tab=texts

44. EXCIPIAL U LIPOLOTIO. In: SÚKL: Státní ústav pro kontrolu léčiv [online]. [cit.

2017-04-03]. Dostupné

z: http://www.sukl.cz/modules/medication/detail.php?kod=0016462

45. EXCIPIAL U HYDROLOTIO. In: SÚKL: Státní ústav pro kontrolu léčiv [online].

[cit. 2017-04-03]. Dostupné

z: http://www.sukl.cz/modules/medication/detail.php?kod=0016461

46. Fenistil kapky. In: Fenistil [online]. [cit. 2017-04-03]. Dostupné

z: http://www.fenistil.cz/product-drops.html

47. CLARITINE® Sirup 120 ml. In: Lekarna.cz [online]. [cit. 2017-04-04]. Dostupné

z: https://www.lekarna.cz/claritine-1x120ml-sirup-252784/

48. ZYRTEC Potahované tablety 20x10 mg. In: Lekarna.cz [online]. [cit. 2017-04-03].

Dostupné z: https://www.lekarna.cz/zyrtec-20x10mg-potahovane-tablety-192574/

62

49. Vitella Ictamo ung. 30g. In: Lekarna.cz [online]. [cit. 2017-04-05]. Dostupné

z: https://www.lekarna.cz/vitella-ictamo-ung-30g/

50. EXCIPIAL U Lipolotio emulze 200 ml. In: Lekarna.cz [online]. [cit. 2017-04-03].

Dostupné z: https://www.lekarna.cz/excipial-u-lipolotio-1x200ml-emulze/

51. Antihistaminika Xyzal. In: Proalergiky.cz: Největší portál pro alergiky v ČR [online].

[cit. 2017-04-03]. Dostupné

z: https://www.proalergiky.cz/magazin/specialy/clanek/jana-ma-pylovou-alergii-kolik-

zaplati-usetrila-by-navstevou-lekare

52. Sandimmun Neoral Lösung 100mg/ml 50ml. In: ADLER APOTHEKE [online]. [cit.

2017-04-03]. Dostupné z: https://www.adlershop.ch/p/16014/sandimmun-neoral-

loesung-100mg-ml-50ml

53. Excipial mast s mandlov.olejem drm.ung.1x100g. In: LEVNÁ LÉKÁRNA: Lékárna pro

vaše zdraví [online]. [cit. 2017-04-03]. Dostupné z: http://www.levnalekarna.cz/volne-

prodejne-leky/excipial-mast-s-mandlov-olejem-drm-ung-1x100g

54. EXCIPIAL Kids krém 50ml. In: DocSimon [online]. [cit. 2017-04-03]. Dostupné

z: https://www.docsimon.cz/zbozi/excipial-kids-krem-50ml

55. Excipial U Hydrolotio drm.eml.1x200ml. In: Samoléčení.cz: Dobré rady z lékárny

[online]. [cit. 2017-04-03]. Dostupné

z: http://www.samoleceni.cz/7680424280276/excipial-u-hydrolotio-drm.eml.1x200ml

56. ČAPKOVÁ, Štěpánka, POLOUČKOVÁ, Andrea. Léčba atopické dermatitidy u dětí.

In: Postgraduální medicína [online]. [cit. 2017-04-03]. Dostupné

z: http://zdravi.euro.cz/clanek/postgradualni-medicina/lecba-atopicke-dermatitidy-u-

deti-413557

57. Fucidine® H crema. In: LEO Pharma [online]. [cit. 2017-04-04]. Dostupné

z: http://www.leo-pharma.es/Profesional-Sanitario/Productos/Fucidine%C2%AE-

H.aspx#

58. JANÍČKOVÁ, Hana. Antihistaminika s imunomodulačním účinkem v léčbě alergií.

Pediatrie pro praxi [online]. Olomouc: Solen, 2007, (1), 33-35 [cit. 2017-04-05].

ISSN 1803-5264. Dostupné

z: http://www.pediatriepropraxi.cz/pdfs/ped/2007/01/07.pdf

59. HAŠEK, Jan. Atopická dermatitida - volně prodejné přípravky. Pediatrie pro praxi

[online]. Olomouc: Solen, 2013, 7(2), 81-85 [cit. 2017-04-05]. ISSN 1803-5337.

Dostupné z: http://www.dermatologiepropraxi.cz/pdfs/der/2013/02/10.pdf

63

60. NEVORALOVÁ, Zuzana. Atopický ekzém - teorie i praktické rady. Pediatrie pro

praxi [online]. Olomouc: Solen, 2013, 16(2), 89-96 [cit. 2017-04-05]. ISSN 1803-

5264. Dostupné z: http://www.pediatriepropraxi.cz/pdfs/ped/2015/02/05.pdf

61. ATOPICKÝ EKZÉM. In: Academiq e-learning Dr. Max [online]. [cit. 2017-04-05].

Dostupné

z: https://academiq.drmax.cz/data/ext_scorm/00000285/files/downloads/Atopicky_ekz

em_v02.pdf

62. Prick test: fase 1. In: Allergologo.net: Dr. Filippo Fassio [online]. [cit. 2017-04-08].

Dostupné z: http://www.allergologo.net/test-allergologici-il-prick-test/

63. Prick test: fase 2. In: Allergologo.net: Dr. Filippo Fassio [online]. [cit. 2017-04-08].

Dostupné z: http://www.allergologo.net/test-allergologici-il-prick-test/

64. Co nás čeká u alergologa. In: Proalergiky.cz [online]. [cit. 2017-04-08]. Dostupné

z: https://www.proalergiky.cz/alergie/clanek/co-nas-ceka-u-alergologa

65. LIŠKA, Martin. Vyšetřovací metody v alergologii. In: ZDRAVOTNICTVÍ A

MEDICÍNA: Postgraduální medicína [online]. [cit. 2017-04-08]. Dostupné

z: http://zdravi.euro.cz/clanek/postgradualni-medicina/vysetrovaci-metody-v-

alergologii-463461

66. ETTLEROVÁ, Květuše. Diagnostika potravinové alergie u nemocných s atopickým

ekzémem. Dermatologie pro praxi [online]. Olomouc: Solen, 2008, 2(2), 88-91 [cit.

2017-04-09]. ISSN 1803-5337. Dostupné

z: http://dermatologiepropraxi.cz/pdfs/der/2008/02/10.pdf

67. O Lázních Darkov. Lázně DARKOV [online]. [cit. 2017-04-09]. Dostupné

z: http://www.darkov.cz/o-laznich/

68. Léčebné lázne Lázně Kynžvart [online]. [cit. 2017-04-09]. Dostupné

z: http://www.lazne-kynzvart.cz/cs/

69. SCHROTHOVY LÉČEBNÉ LÁZNĚ [online]. [cit. 2017-04-09]. Dostupné

z: https://www.lazne-lipova.cz/

70. AVÈNE, TERMÁLNÍ LÁZNĚ. Eau Thermale Avène [online]. [cit. 2017-04-09].

Dostupné z: http://www.eau-thermale-avene.cz/avene-termalni-lazne

71. RŮŽIČKOVÁ JAREŠOVÁ, Lucie. Dermatologická externa tekutá. Dermatologie pro

praxi [online]. Olomouc: Solen, 2009, 3(2), 93-97 [cit. 2017-04-10]. ISSN 1803-5337.

Dostupné z: http://www.dermatologiepropraxi.cz/pdfs/der/2009/02/11.pdf

72. Český lékopis 2009. Praha: Grada Publishing, 2009. ISBN 978-80-247-2994-7.

73. Receptury lékárny Nemocnice Krnov