ateneo clinico vandale, juan manuel 2° año residencia clínica medica hospital privado de...
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ATENEO CLINICO
Vandale, Juan Manuel 2° año Residencia Clínica Medica
Hospital Privado de Comunidad
Mar del Plata.
• Hombre de 67 años
• Antecedentes Personales:
- HTA tratamiento con Losartan / Amlodipina- IRC (Cl Cr 44ml/min) - Gota- ECG: RS HBAI HVI - Adenoma de Prostata G I APE 1,53 (2012) - 07/2012 Ecocardiograma: Funcion VI sistolica normal, Funcion -
VD sistolica normal - Colon por Enema 2010: Diverticulos en marco colonico. Valvula
ileocecal incontinente- Implantes dentarios en 07/2012.
- Antecedentes toxicos: Ex Tabaquista- Antecedentes alergicos: Niega- Antecedentes quirurgicos : Colecistectomia - Antecedentes socioeconomicos: Independiente para AVD, Maestro mayor
de obra. Contacto con TBC en la juventud.- Antecedentes farmacologicos: Diclofenac + Pridinol., Losartan y
Amlodipina.
- Consultas desde 08/2012: 1° Dolor torácico opresivo que comenzo luego esfuerzo fisico irradiado a MSI y en ocasiones presentaba molestias punzantes en dorso, de intensidad moderada.
- Al examen fisico: Hipertension arterial, afebril, eupneico, FC 80 regular. R1r2 normofoneticos sin soplo.
- Se realizo ECG – RS-HBAI-HVI.- Rx Torax: sin infiltrados en ambos campos
pulmonares.- Ergometria 2012 Capacidad física conservada
sin evidencia de isquemia. - Angio TAC : Mediastino: Aorta de calibre
normal, con ateromas calcificados en su porcion descendete, no se observan signos de diseccion o aneurisma.
• Por persistencia de Dolor y cambios en la caracteristicas del mismo reconsulta.
• Motivo de consulta: Dorsalgia continua que se incrementa con la inspiracion, y a elevar los brazos sobre el nivel de los hombros, de intensidad moderada 5/10, y sin poder adoptar posición antalgica que no interrumpe el sueño. Al interrogatorio dirigido refiere Perdida de peso de 8 Kg en los últimos meses, sudoracion nocturna y registros febriles aislados de 38° en la ultima semana.
• Examen fisico: Normotenso , afebril , r1 r2 normofoneticos sin soplo aparente.
• RMI de Columna Lumbosacra: Signos de espondiloartrosis moderada anulus protruyentes L2-L3, L3-L4, L4-L5, L5 S1.
• Se realiza Gammagrafia Osea 11/2012 : Captacion patologica a nivel de L5 impresiona aplastamiento vertebral, incremento de actividad D7 D8 artrosis? Aplastamiento vertebral?
• RMI Columna Dorsal: Alteración de la intensidad de señal de la medula osea del cuerpo vertebral de D7, tenuemente hipointensa en T1, tenuemente hiperintensa en T2, hallazgo inespecífico, el cual se asocia a afectación epidural a ese nivel. Imagen sugerente de Hernia discal poterolateral derecha a nivel D7-D8.
RMI
1. ¿ Como continuaría el estudio del paciente?
2. ¿ Que diagnósticos diferenciales plantearía?
INGRESO
• Motivo de Consulta:- 4 meses de evolucion - Dolor toracico-Dorsalgia- Perdida de peso de 8 Kg en los ultimos meses - Sudoracion nocturna - Registros febriles aislados de 38° en la ultima
semana.
EXAMEN FISICO
• BEG afebril, normotenso, eupneico, FC 80 reg.• Eritema en región derecha paladar blando.• Palidez cutáneo mucosa .• Edemas en MMII, blandos, simétricos,
infrapatelares, godet +.• Mucosas normohidratadas.• R1R2 normofoneticos sin soplo aparente.• Abdomen blando depresible indoloro RHA+.• Sin dolor a la palpación de Columna.• Sin déficit neurológico ni motor ni sensitivo.
Examenes complementarios:
VES 134 PCR 15 28/8,8/80/(400)/9900 seg 64%Previo de 35/12 ( 08/2012 ).Paramentros de trastornos cronicos Funcion renal: C : 1,87 137/5/98Hepatograma BT: 0,32/BD: 0,19/BI: 0,13/ FAL 703/TGO 32 TGP 53
GGT 252.HIV negativoHUDDLESON negativoTac de torax: Sin secuelas ni infiltrados en ambos campo
pulmonares.Orina completa: escasas celulas, escasos leucocitos.
Imágenes- RMI Columna Dorsal con Contraste EV: Alteracion
difusa de la intensidad de señal del cuerpo vertebral D7-D8, observandose hipointenso en T1, hiperintenso en T2, imagen epidural a nivel de hemicanal raquideo derecho a nivel de D7.
Todos estos hallazgos realzan tras la inyeccion de contraste EV sugerentes de cambios inflamatorios
( Espondilodiscitis con extension epidural) - Mal de Pott vs Espondilodiscitis-Ecografia de Abdomen: via biliar normal 0,63cm
RMI
Problemas• Dolor Torácico crónico• Dorsalgia crónica.• Registros febriles• Sudoracion nocturna.• Perdida de Peso.• Reactantes de fase aguda elevados.• FAL y GGT elevadas • RMI Columna Lumbo-sacra
Hipotesis Diagnosticas
• Mal de Pott • Espondilitis piógena• Metástasis .Pulmón .Vía biliar .Hematológica (MM) .Próstata .Colon• Espondilitis Brucellar
Plan Diagnostico y Terapeutico
• Hemocultivo por 2 • Puncion de Columna bajo TAC- Material a Anatomia Patologica, Bacteriologia
para D y C: Germenes comunes/BAAR/Hongos.
• Conducta expectante
Evolución • 1° a 3° dia• Asintomático- Control de dolor con AINEs.• Hemocultivo 2/2 Cocos + en cadenas…..Streptococo Viridans• D y C de punción para Gérmenes comunes y BAAR negativo.Replanteo Diagnostico:1- Endocarditis subaguda de válvula nativa por Streptococo viridans
con foco OA en columna dorsal. Plan:-Ceftriaxona-Gentamicina2° Hemocultivo por 2 Ecocardiograma TT: Buena función del VI y VD . Con doble jet de
regurgitación aortica e imagen sugerente de vegetación en Válvula en Aortica
Evolución
• 3 a 7mo día.• -Buena evolución mejoría del dolor sin registro
febriles ni sudoración nocturna.. VES 150 PCR 6 .Persiste Hepatograma alterado GGT y FAL
elevadas. Pendiente ETE.
Osteomielitis vertebral y Discitis
• Definición • Epidemiologia• Patogenia: 3 víasa) Extensión hematogena desde un foco de
infección distante. +IMP.b) Inoculación directa por trauma o cirugía espinalc) Extensión continua a través de la infección de
partes blandas.
Fuentes hematogenas de infección:
• 1-Tracto Genitourinario• 2-Piel y Partes blandas (Drogas IV)• 3- Infeccion de cateter IV• 4- infeccion herida POP• 5- Endorcarditis• 6- Infeccion dental.
PATOGENIA
• El importante lecho venoso entre los plexos internos y externos
Explican el flujo retrógrado y
las frecuentes diseminaciones infecciosas ( y Mtts) .
Estado precoz: La médula es invadida por células inflamatorias, pero no hay destrucción ósea evidente.
Pus
Medula ósea necrótica
Necrosis ósea
Estado avanzado: Presencia de leucocitos polimorfonucleares y necrosis ósea con placas de erosión, secundarias a la actividad enzimática.
Osteomielitis vertebral
Destrucción completa del disco y parcial de los 2 cuerpos vertebrales
DIAGNOSTICO: Esencial identificar M.o para correcto diagnostico y tratamiento.
TAC con Puncion , Biopsia quirurgica, Hemocultivos.1° Clinica 2° Imágenes 3° Biopsia—Hemocultivos
Microbiología• Staphylococcus aureus > del
50%• SAMR en incremento • Menos comunes:• -Streptococos • -Tuberculosis • - Brucella melitensis• - BGN• -Pseudomona Aeruginosa• -Candida spp
Características Clínicas
• Dorsalgia, Lumbagia• Insidioso y Progresivo empeorando en semanas o meses. • El dolor puede aliviar con el reposo• Fiebre no constante• Ex fisico: Sensibilidad local a la percusion espinal• Reduccion de la movilidad y espasmo de musculos
cercanos.• Movilizar cadera y palpar flancos • Examen neurologico • LABORATORIO : ¿Qué pedimos?
DIAGNOSTICO DIFERENCIAL
Infeccioso• Espondilodiscitis • Tuberculosis vertebral• Espondilitis Brucelar
No infeccioso• Metastasis• Fracturas • Hernias de discos• Enfermedades
degenerativas vertebral
Imaging of Spine Infect ion Division of Neuroradiology, Department of Radiology, Mayo Clinic, 200 First
Street SW, Rochester, MN 55905,USA-2012
ESPONDILODISCITIS PIOGENA:- Comienza en region anterior de
cuerpos vertebrales frecuentemente afecta el disco intervertebral y cuerpos vertebrales adyacentes.
- Radiografia poco sensible aunque en un recioen review demostro hallazgos anormales en el 89% de los casos.
- RMI: t1 hipointenso t2 hiperintenso- Perdida de cuerpo vertebral- Destruccion de adyacente cuerpo
vertebral- Epidural espacio: realce reactivo,
absceso.
Gammagrafia osea - Si se sospecha Enfemedades
infecciosas multifocal- Enfemerdad MTTS- MAL DE POTT: - Similar a espondilitis- El espacio discal esta
afectado menos severamente
- Grandes paraespinal abscesos.
- Afectacion subligamentaria.
Piogena TBC Brucelosis
Localización Preferencial
Lumbar Toracolumbar Lumbar Baja
Cuerpo Vertebral DestruccionAnterior
Puede haber colapso . Para discal anterior y central
Preservado
Participacion del espacio discal
Presente Varialbe menos severo
Presente
Abscesos pequeños Grandes
Multinivel infrecuente frecuente raro
Gibbus infrecuente frecuente infrecuente
Leucocitosis Comun Menos comun Menos comun
Simtomas Subagudo-Agudo Subagudo-insidioso
Agudo-subagudo
Historia Infeccion reciente TBC Endemica region
BIOPSIA
• Por Punción Bajo TAC o Biopsia Quirúrgica• Sensibilidad varia en diferentes series de casos
desde 50% a 73% .
Debemos buscar endocarditis en los pacientes con osteomielitis vertebral?
• Estudio retrospectivo de 91 casos de OV( excluyo TBC, Brucelosis, Cultvo Negativos) indetifico 28 pacientes (31 %) con EI.
• Am J Med. 2005 Nov;118(11):1287.Spontaneous pyogenic vertebral osteomyelitis and endocarditis: incidence, risk factors, and outcome.Pigrau C, Almirante B, Flores X, Falco V, Rodríguez D, Gasser I, Villanueva C, Pahissa A.Source ,Infectious Diseases División, Hospital Universitari Vall d'Hebron, Universitat Autónoma, Barcelona, Spain. [email protected]
Los siguientes FR fueron asociados significativamente : • Condicion cardiaca predisponente• Falla cardica• Cultivos positicos • Infeccion debida a G +
Trampas en el diagnostico y manego de osteomielitis vertebral
• Dolor de espalda debido a OV puede responder a medidas conservadoras asumiendo que la causa no es infecciosa cuando si lo es.
• Historia de enfemedad degenerativa osea• Rx , RMI pueden ser falsamente negativas en el
inicio de la enfemedad• OV raramente no afecta el disco
interveretebral.
TRATAMIENTO
• Seguimiento :• 1- Respuesta Clínica• 2- Disminucion de VES y PCR• 3- Rol de las imágenes en el
seguimiento…4-8 semanas luego de terminar tto ATB.
• Antibiotico terapia Ideal tener directo previamente.
• Empirico: • Vancomicina-Gentamicina• Duracion : Minimo son 6
semanas..
Cirugía ¿Cuándo?
• Progresión de enfermedad a persar de tto ATB
• Inestabilidad vertebral• Drenaje de absceso epidural
o paravertebral.