atendimento ao queimado 2013
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XI CURSO DE ATUALIZAÇÃO DE CONDUTAS EM
QUADROS EMERGENCIAIS - SMCRJ
QUEIMADURAS
Como Atender ?
O Que Priorizar ?
Marcos Leiros
Hospital de Força Aérea do Galeão
Sociedade Brasileira de Queimaduras
TRATAMENTO DO PACIENTE QUEIMADO
DECLARAÇÃO DE CONFLITOS DE INTERESSE
Resolução RDC 96/08
Nada a declarar.
Marcos Leiros
Hospital de Força Aérea do Galeão
Sociedade Brasileira de Queimaduras
EPIDEMIOLOGIA
1.000.000 queimados por ano;
51.000 internações hospitalares;
4ª causa de mortes por trauma;
2.500 óbitos.
Fonte(Crisóstomo, 2004).
M.Leiros
RISCO (PROBABILIDADE) DE ÓBITOS
Quantidade de Probabilidade de Fatores de Risco * óbitos (risco à vida)
Nenhum 0,3 %
1 3 %
2 33 %
3 90 %
* Fatores de Risco - Idade superior à 60 anos ; área queimada superior a 40 % ; lesão por inalação.
Fonte: Current Diagnosis and Treatment (2000)
M.Leiros
ESTATÍSTICA DE INTERNAÇÕES NOS
CTQ DO RJ
H O S P IT A L P E R ÍO D O In te rn a çõ e s S C Q > 3 0 % %
A N D A R A Í 1 9 9 6 /9 7 2 9 5 1 7 7 6 0
H M S A -C T Q 1 1 9 9 8 /9 9 2 9 5 4 2 1 4 ,2 3
H M S A -C T Q A 1 9 9 8 /9 9 3 4 2 7 8 2 2 ,8 0
H E P I I 1 9 9 8 /9 9 3 3 0 3 6 1 0 ,9 1
H F A G 1 9 9 8 /9 9 7 7 3 9 5 0 ,6 5
T O T A L 1 3 3 9 3 7 2 2 7 ,7 8
Fonte: SBQ-RJ M.Leiros
FUNÇÕES DA PELE
M.Leiros
Proteção contra lesões
químicas,físicas e biológicas
Impedir a perda de água
Receptor de sensações gerais
Proteção contra radiação ultra-
violeta
Conversão de precursores da
vitamina D
Regulação térmica
Excreção de substâncias
Absorção de substâncias
lipossolúveis
M.Leiros
PEQUENAS QUEIMADURAS
AMBULATÓRIO
Segundo grau de menos de 15%
Terceiro grau de menos de 2%
Fonte: Artz, Pruitt and Moncrief. Queimaduras. Ed. Interamericana.
M.Leiros
QUEIMADURAS MODERADAS
HOSPITAL GERAL
Segundo grau de 15 - 25%
Terceiro grau de menos de 10% , exceto mãos, face, pés
Fonte: Artz, Pruitt and Moncrief. Queimaduras. Ed. Interamericana.
M.Leiros
QUEIMADURAS CRÍTICAS
CENTRO DE TRATAMENTO DE QUEIMADOS Queimaduras de 2º grau de mais de 25%.
Queimaduras de 3º grau de face, mãos, pés ou mais que 10%.
Queimaduras complicadas por :
Lesão do trato respiratório
Lesão extensa de partes moles
Fraturas
Queimaduras elétricas.
Queimaduras químicas
Fonte: Artz, Pruitt and Moncrief. Queimaduras. Ed. Interamericana.
M.Leiros
HEPARINA DE ALTO PESO MOLECULAR
Ação antiinflamatória:
Inibe TNF;
↓NO, PGE2
Ação anticoagulante:
antitrombina III e antiproteases
M.Leiros
HEPARINA DE ALTO PESO MOLECULAR
Ação analgésica:
inibe TNF.
Ação angiogênica:
estimula VEGF;
modula e FGFs;
HGF,
estimula PAF.
M.Leiros
HEPARINA DE ALTO PESO MOLECULAR
Uso sistêmico:
10.000 a 20.000 UI – 24h;
reavaliar 4h após;
02 doses a cada 8h;
TAP>30%;
5.000 UI SC a cada 12h.
M.Leiros
HEPARINA DE ALTO PESO MOLECULAR
Uso tópico:
5.000 UI por 1% SCQ;
3-4 jatos - 10.000 UI/ml;
6-8 jatos - 5.000 UI/ml.
M.Leiros
TRATAMENTO IMEDIATO
CUIDADOS PRÉ-HOSPITALARES
Afastar a causa
Avaliar status Cardiopulmonar
Lavagem com água fria *
Lavagem com água morna *
Remover delicadamente corpos estranhos que estejam
soltos
Proteger as lesões
Remover a vítima
M.Leiros
TRATAMENTO EMERGENCIAL
Manutenção de VAS
Acesso venoso profundo
Cateterismo vesical
Hidratação com cristalóides
Avaliação de lesões associadas
Avaliação das feridas
ATENDIMENTO INICIAL
A - Airway Management • Fala • Paciente inconsciente Elevação do mento Guedel Aspiração Entubação
ATENDIMENTO INICIAL
B - Breathing and Ventilation
• Inspeção • Palpação • Percussão • Ausculta • Flail Chest •Oximetria de pulso •O2
ATENDIMENTO INICIAL
C - Circulation with Hemorrhage Control
• Hemorragia
• Hipotensão
• Choque hipovolêmico
• Acesso venoso calibroso
REPOSIÇÃO VOLÊMICA
60 minutos
Ringer lactato 500ml/h em
adultos
250 ml/h em crianças de 5 anos
ou mais
M.Leiros
M.Leiros
CÁLCULO PARA HIDRATAÇÃO
Solução de NaCl a 7,5%
65 ml. - S.F. a 0,9 %
35 ml. - NaCl a 20%
4ml. / kg + R.L.
ATENDIMENTO INICIAL
D - Disability (Neurologic Evaluation)
• Nível de consciência
• Pupilas: tamanho e reações
• Sinais focais
• Lesão medular
• Escala de Coma de Glasgow
ESCALA DE GLASGOW
Traumas Graves : 3 a 8
Traumas Moderados : 9 a 12
Traumas Leves : 13 a 15.
Abertura Ocular Espontânea 4
Ao comando verbal 3
À dor 2
Ausente 1
Resposta Motora Obedece comandos 6
Localização à dor 5
Flexão inespecífica (retirada) 4
Flexão hipertônica 3
Extensão hipertônica 2
Sem resposta 1
Resposta Verbal Orientado e conversando 5
Desorientado e conversando 4
Palavras inapropriadas 3
Sons incompreensíveis 2
Sem resposta 1
M.Leiros
ATENDIMENTO INICIAL
E - Exposure / Environmental control
• Remover toda a roupa e jóias
• Prevenir hipotermia
• Infundir líquidos aquecidos .
M.Leiros
LESÕES ASSOCIADAS
HPP (Diabetes Mellitus, ICC, Insuf. Hepática)
História do acidente
Lesões que agravam o choque
Lesões agravadas pelo choque
Rotina laboratorial
AVALIAÇÃO INICIAL
Avaliação e estabilização imediata
no hospital apropriado mais
próximo
Completar as investigações
primárias e secundárias
Avaliar as lesões associadas
Documentar todos os procedimentos e enviar a história clínica
junto com o paciente
Estabelecer os entendimentos para que haja acordos nas
transferências necessárias
M.Leiros
TRANSPORTE PARA O HOSPITAL
A proposta primária de qualquer equipe de transporte não é
levar o paciente a um centro de tratamento intensivo, mas levar
este nível de atendimento ao paciente o mais breve possível.
Transporte rápido e desordenado não é a prioridade.
Terrestre ou aéreo?
As idades extremas toleram menos lesões por queimadura.
M.Leiros
ESTABILIZAÇÃO: PREPARO PARA TRANSPORTE
Altitude (metros) Pressão
parcial de
oxigênio
Saturação
de oxigênio
Pressão parcial
dióxido carbônico
Nível do mar 90-95 96 40
1.524 75-81 95 32-33
2.286 69-74 92-93 31-33
4.572 48-53 86 25
6.096 37-45 76 20
7.620 32-39 68 13
8.848 26-33 58 9,5-13,8
Lei de Dalton
Lei de Boyle-Mariotte
M.Leiros
ESTABILIZAÇÃO: PREPARO PARA TRANSPORTE
Estabilização Respiratória
Avaliar uma possível obstrução das vias aéreas superiores
Avaliar as vias aéreas inferiores
Máscara de O2 a 100% ou entubação se for indicado
M.Leiros
ESTABILIZAÇÃO: PREPARO PARA TRANSPORTE
Colocar acesso IV de grosso calibre, num local sem
queimadura (se for possível)
Iniciar infusão de líquidos seguindo a fórmula
Instalar cateter urinário
Medir diurese horária
○ Adultos: 30 – 50 ml/h
○ Crianças com peso < 30kg : 1ml/kg/hora
Em caso de lesão elétrica: manter uma diurese de 75 – 100
ml/h
Estabilização Circulatória
M.Leiros
ESTABILIZAÇÃO: PREPARO PARA TRANSPORTE
Não administrar nada por via oral antes do transporte
Sonda nasogástrica, se necessário, para os pacientes
com queimadura > 20% de SCT ou entubado
Gastrointestinal
M.Leiros
ESTABILIZAÇÃO: PREPARO PARA TRANSPORTE
Cubra com lençóis limpos e secos
Proteja para evitar a perda de calor
Use mantas térmicas isoladas
Não use lençóis ou bandagens molhadas
Não atrase a transferência para fazer desbridamentos ou
curativos oclusivos
Não aplicar compressas frias em queimaduras de grande
extensão
Cuidados com a ferida
M.Leiros
ESTABILIZAÇÃO: PREPARO PARA TRANSPORTE
Tratamento da dor
Pequenas doses de narcóticos IV
Dose influenciada por lesão coexistente, enfermidade prévia
ou condição médica atual
Controle respiratório
M.Leiros
ESTABILIZAÇÃO: PREPARO PARA TRANSPORTE
Circunstâncias da lesão
História clínica e resultados do exame físico
Relatório de medidas de reanimação
Tratamento e medicações administradas
Documentação
M.Leiros
ESTABILIZAÇÃO: PREPARO PARA TRANSPORTE FICHA DE TRANSFERÊNCIA
Data ___/___/___ Hora: ___:___
Médico Responsável: ___________________ Telefone: _________________
Nome do Paciente: _______________________________________________
Idade: _________ Sexo: ________ Altura: ___________ Peso: __________
Data e Hora do Acidente: _____________________ Etiologia: _____________
% SCQ: ____________________
Áreas comprometidas: _____________________________________________
Lesões concomitantes: _____________________________________________
Alergias: ___________________ Medicação: ___________________________
Medicação prévia ao acidente: _______________________________________
Antecedentes patológicos: __________________________________________
Analgésicos: ______________________________________(via/dose/hora)
Lesão Inalatória: Sim ( ) Não ( ) Entubação: Sim ( ) Não ( ) O2_________
Lesão Circunferencial: Sim ( ) Não ( ) Local___Pulso Distal: Sim ( ) Não ( )
Escarectomias: Sim ( ) Não ( ) Local________ Pulso Distal: Sim ( ) Não ( )
Reposição Volêmica:_________________Total Infundido:_____ml desde a lesão
Diurese: Cateterismo Vesical: Sim ( ) Não ( ) Total _____ml desde a lesão
Rx de Tórax:_______________________________________________________
Outros Rx: ________________________________________________________
Exames Laboratoriais: _______________________________________________
_________________________________________________________________
Sinais Vitais: Pulso ____________F.Resp.:___________PA: _________Hora:___
Pulso ____________F.Resp.:___________PA: _________Hora:___
Pulso ____________F.Resp.:___________PA: _________Hora:___
Meio de Remoção: Terrestre:_____Amb. UTI Sim ( ) Não ( )
Aérea: Tipo Anv: _____________________________
_________________________________________________________________
Médico Responsável pelo Transporte
M.Leiros
PROCESSO DE TRANSPORTE
Contato de médico a médico
O médico que vai transferir fornece informação, história, e os
resultados dos exames primário e secundário
A decisão da transferência é uma colaboração entre os
médicos que estão atendendo o paciente e a equipe médica
do Centro de Queimados
M.Leiros
PACIENTE X MEIO
Estabilização
Acesso Venoso
Sondas, catéteres, balonete, drenos
Proteção térmica
Consumo de Oxigênio
M.Leiros
PACIENTE X MEIO
Posicionamento da Cabeceira
Altitude x Pressão da Cabine
Glascow < 8 – Intubação
AVC – Teto de Até 4.000 pés (Ideal)
M.Leiros
M.Leiros
NUTRIÇÃO
Cálculo Calórico
25 cal x peso + 40 cal x % SCQ
Relação Calórica /Nitrogênio
100 : 1
M.Leiros
TRATAMENTO CIRÚRGICO
Avaliação
Extensão e profundidade
Manutenção da respiração
Manutenção da circulação
Controle da infecção
Cobertura
Prevenção das seqüelas
M.Leiros
TRATAMENTO EMERGENCIAL
Via Aérea Definitiva
Intubação oro-traqueal
Cricotireoideostomia
Traqueostomia
M.Leiros
TRATAMENTO EMERGENCIAL
Circulação:
Acesso venoso
punção periférica
dissecção venosa •safena
•basílica
•axilar
punção venosa profunda
•jugular
•subclávia
•femoral
punção intra-óssea
M.Leiros
TRATAMENTO EMERGENCIAL
Boa circulação:
• Escarotomias nas queimaduras circulares dos membros
• Fasciotomias em queimaduras elétricas
M.Leiros
TRATAMENTO EMERGENCIAL
Boa circulação:
Extremidade inferior
Podem ser afetados os 4 compartimentos
TERAPIA TÓPICA
PACIENTES AMBULATORIAIS:
Degermação com clorexidine a 2%
Antimicrobiano tópico
Curativo não aderente
M.Leiros
QUEIMADURAS SUPERFICIAIS NÃO
SECRETANTES (1º grau)
Limpeza com clorexidine a 2%
Curativo exposto com vaselina estéril
M.Leiros
QUEIMADURAS DE 2º GRAU
SUPERFICIAL
LIMITADAS
FLICTENA ÍNTEGRA
limpeza com clorexidine a 2%
drenar
curativo oclusivo não aderente - vaselina
estéril
troca a cada 72h
M.Leiros
QUEIMADURAS DE 2º GRAU
SUPERFICIAL
LIMITADAS
FLICTENA RÔTA
limpeza com clorexidine a 2%
desbridar
curativo oclusivo não aderente - neomicina pomada
membrana de poliuretano sem adesivo
Curativo não aderente com prata nanocristalina
reavaliar a cada 72h
M.Leiros
M.Leiros
2º grau superficial:filmes, hidrocolóides,
Hidrogéis.
2º grau profundo:alginato, colágeno+alginato,
Hidrofibra+Ag
TERAPIA TÓPICA
PACIENTES INTERNADOS:
Balneoterapia diária com clorexidine a 2%
Antimicrobiano tópico
Exposição - 12 - 24h
M.Leiros
M.Leiros
ANTIMICROBIANOS TÓPICOS
Creme de sulfadiazina de prata a 1% + nitrato de cério 0,5%
2º grau > 20%
3º grau > 10%
Exposição - 12h até escarectomia
Curativo não aderente com prata nanocristalina
QUEIMADURAS DE 2º GRAU
SUPERFICIAL
EXTENSAS
Balneoterapia diária com clorexidine
a 2%
Creme de sulfadiazina de prata a 1%
Exposição - 24h
Curativo não aderente com prata nanocristalina
Membrana amniótica fresca
M.Leiros
QUEIMADURAS DE 2º GRAU PROFUNDO
PRÉ EXCISÃO TANGENCIAL
Balneoterapia diária com clorexidine a 2%
Curativo não aderente com prata nanocristalina
Creme de sulfadiazina de prata a 1%
Creme de sulfadiazina de prata a 1% + nitrato de cério 0,5%
Exposição – 12 - 24h
M.Leiros
QUEIMADURAS DE 3º GRAU
PRÉ EXCISÃO TANGENCIAL
Balneoterapia diária com clorexidine a 2%
Curativo não aderente com prata nanocristalina
Creme de sulfadiazina de prata a 1%
Creme de sulfadiazina de prata a 1% + nitrato de
cério 0,5%
Exposição – 12 - 24h
M.Leiros
Grão de café Café em pó
Prata Nanocristalina
Pouca reação
com água.
Prata normal
Rápida reação
com água.
M.Leiros
QUEIMADURAS ELÉTRICAS
Fórmula de Joule
Calor = 0,24 Ampere2 x Resistência x
Tempo
Lei de OHM
Amperagem = Voltagem : Resistência
Eletroporação
Lesão vascular
M.Leiros
CÁLCULO PARA HIDRATAÇÃO
O risco de rabdomiólise com insuficiência renal por
mioglobinúria ou hemoglobinúria requer ressuscitação
com grandes volumes de solução salina, manitol e
alcalinização da urina, buscando manter débito urinário em
torno de 2mlxkg/h.
M.Leiros
CÁLCULO PARA HIDRATAÇÃO
Solução de NaCl a 0,45%
Bicarbonato de sódio - 40 mEq (02 amp.)
10g / l manitol
pH >6,5
O risco é de 1 em 280.000
Mata de 20 a 30 pessoas por ano em nosso país
Mortalidade mundial: 0,2-1,7/milhão
Os 70% dos sobreviventes enfrentam complicações sérias
Corrente direta
M.Leiros
Não estão associados com queimaduras profundas
Dano cardíaco e neurológico
O quadro clínico varia amplamente
A lesão resulta: Queda direta
“Blast” trauma
As centelhas laterais são as mais comuns
A corrente se descarrega através do ar, do objeto
até a vítima
Despolarização miocárdica imediata
Paralisia respiratória
Características
M.Leiros
Lichtenberg
M.Leiros
QUEIMADURAS QUÍMICAS
Lesões da pele, olhos, trato digestivo ou
respiratório causados por álcalis, ácidos
ou compostos orgânicos.
AGENTES QUÍMICOS
~60.000.000 moléculas existentes - cas
~200.000 são descobertas a cada ano
~226.000 são usadas no cotidiano
~25 000 agressivas
~5.000 estima-se que circulem diariamente no
Brasil em quantidades maiores que 1tonelada
Fundacentro
M.Leiros
FISIOPATOLOGIA
O dano tecidual resultante da exposição a qualquer
agente químico depende:
da força ou concentração do agente
da quantidade do agente
da via de penetração e duração do contato com os
tecidos
da extensão de penetração no tecido
do mecanismo de ação e interação com outras
substâncias químicas
da forma de apresentação do agente
Quais são as reações possíveis
ácido doa H+
base doa OH-
oxidante doa e-
redutor remove e-
quelante Ca+2, Mg+2
modifica Ca, Mg
solvente dissolve certos componentes
PREVOR
CONTATO
PENETRAÇÃO
EQUIPAMENTO DE
SEGURANÇA & ROUPA
DE PROTEÇÃO
PRIMEIROS
SOCORROS
EMERGENCIAIS
REAÇÃO
DESCONTAMINAÇÃO
PREVOR
A aparência inicial pode enganar
QUEIMADURAS QUÍMICAS
Jacek yerka
Nunca subestime o aspecto da lesão
em uma abordagem inicial
M.Leiros
CONSIDERAÇÕES TERAPÊUTICAS
Utilizar equipamentos de proteção individual no manuseio inicial de todas
as lesões.
Exame inicial pode não evidenciar extensão correta da lesão
Avaliar extensão e profundidade das lesões a intervalos freqüentes
Tratamento deve incluir considerações tanto de cuidados locais quanto
sistêmicos
Primeiro atendimento preferencialmente no local do acidente
Remoção das vestes e diluição com volumes maciços de água corrente.
(químico em pó deve ser removido antes da irrigação). Observar exceções
Atenção à manutenção das vias aéreas e equilíbrio hemodinâmico
Transferir se possível para centro de referência na primeira hora.
Queimaduras oculares: irrigação copiosa com solução anfotérica.
QUEIMADURAS QUÍMICAS
Irrigação contínua desde o cenário pré hospitalar até a avaliação na sala de
emergência
Irrigação continua até que diminua a dor
M.Leiros
HIPERTONICIDADE
A solução hipertônica
tem uma pressão osmótica
maior que o corpo e facilita a
migração do agente químico
para o exterior.
PREVOR
CAPACIDADE DE ABSORÇÃO
A efetividade na
prevenção de
queimaduras se dá porque
a energia de ligação do
anfótero a corrosivos e
irritantes é maior do que
a energia destes
agressivos para com os
compostos biológicos dos
tecidos da pele e dos
olhos.
Descontaminantes Quelantes-Anfóteros
PREVOR
M.Leiros
LESÃO INALATÓRIA DAS VIAS AÉREAS
CONCEITO Lesão Térmica e /ou Tóxica
Envenenamento por CO
Lesão acima da glote - ar quente
Lesão abaixo da glote - vapor
M.Leiros
QUEIMADURAS DO TRATO RESPIRATÓRIO
Remoção da vítima para local ventilado.
Administração de O2 úmido a 100%, broncodilatadores e
corticoterapia.
Broncoscopia precoce - Assistência ventilatória com PEEP.
Alterações tardias da função pulmonar
M.Leiros
Quadro clínico e tratamento
Reim preconiza :
1-Irrigação com solução anfotérica por cinco minutos, seguida de
irrigação copiosa por solução salina balanceada (BSS, Alcon) ou
Ringer-lactato por quinze a trinta minutos.
2-Remoção mecânica de partículas remanescentes.
3-Manter irrigação com Ringer-lactato ou solução salina balanceada a
cada trinta minutos nas primeiras quatro horas e a cada hora nas vinte
e quatro horas subsequentes.
QUEIMADURAS OCULARES
M.Leiros
SCR – Síndrome Cutânea da Radiação LESÕES NA PELE: “QUEIMADURAS RADIOINDUZIDAS:” GRAVIDADE DOSE DEPENDENTE
• 1 - ERITEMA (> 3 Gy)
• 2 - EPIDERME SECA (> 5 Gy)
• 3 - EPIDERME EXUDATIVA (> 20 Gy)
• 4 - EPILAÇÃO (> 4 Gy)
• 5 – NECROSE (> 50 Gy)
5
4
1, 3 3 , 5 2
MINISTÉRIO DA DEFESA COMANDO DA AERONÁUTICA
DIRETORIA DE SAÚDE
9986 6894