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Atención Integral Del RNTRANSCRIPT
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Atención Integral del Recién Nacido Complejo
Módulo 1: Enfrentamiento de RN que nace
asfixiado
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Índice:
Factores de riesgo: ........................................................................................................................ 5
¿Por qué los recién nacidos prematuros son de alto riesgo? ............................................... 5
Equipamiento y personal necesario .......................................................................................... 8
Riesgos Adicionales ..................................................................................................................... 8
Sintomatología: ............................................................................................................................... 9
Cambios fisiológicos al nacimiento ............................................................................................ 9
Transición normal ....................................................................................................................... 10
¿Qué recién nacidos requieren resucitación? ....................................................................... 10
Signos de compromiso en el recién nacido ............................................................................ 10
Compromiso Perinatal ............................................................................................................... 11
Resucitación de un recién nacido en apnea secundaria ...................................................... 11
Reanimación Neonatal: ............................................................................................................... 14
Decidir si la resucitación es necesaria .................................................................................... 14
Pasos Iniciales ............................................................................................................................ 14
Formas de estimulación potencialmente peligrosas ............................................................. 15
Manejo del Meconio ................................................................................................................... 15
Administración de Oxígeno a Flujo Libre ................................................................................ 16
Importantes puntos en la resucitación neonatal .................................................................... 17
Masaje Cardiaco ......................................................................................................................... 17
Indicaciones................................................................................................................................. 18
Funcionamiento del masaje ...................................................................................................... 18
Presión y profundidad de la compresión ................................................................................ 19
Técnica ......................................................................................................................................... 19
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Complicaciones ........................................................................................................................... 22
Masaje cardiaco y Ventilación a Presión Positiva ................................................................. 22
Detención de Masaje Cardiaco ................................................................................................ 23
Estabilización Inicial Post Asfixia ............................................................................................ 24
¿Cuándo ventilar? ...................................................................................................................... 24
Bolsas de Resucitación ............................................................................................................. 24
Tipos de Bolsas de Resucitación ............................................................................................. 24
Máscara ....................................................................................................................................... 27
Posición adecuada ..................................................................................................................... 27
Cuidado de la máscara sobre la cara del paciente ............................................................... 28
Preparación para la Resucitación: ........................................................................................... 28
Signos de Ventilación Efectiva ................................................................................................. 29
Problemas en el uso de la bolsa de resucitación .................................................................. 29
Evaluación de la Ventilación ..................................................................................................... 31
Indicación de Medicamentos .................................................................................................... 31
Vía Vena Umbilical ..................................................................................................................... 32
¿Cómo insertar catéter venoso umbilical? ............................................................................. 32
Medicación para Resucitación Neonatal ................................................................................ 33
¿Cómo y cuándo administrar expansores? ............................................................................ 34
Problemas especiales por resucitación complicada ............................................................. 36
Función deteriorada ................................................................................................................... 37
Falla en Inicio de Respiración Espontánea ............................................................................ 38
Resucitación tardía ..................................................................................................................... 38
Manejo luego de resucitación ................................................................................................... 39
Recursos Adicionales Necesarios ........................................................................................... 40
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Mantenimiento de Temperatura ............................................................................................... 40
Manejo de Oxígeno .................................................................................................................... 40
Ventilación Asistida .................................................................................................................... 42
Disminución de Daño Cerebral ................................................................................................ 42
Precauciones Especiales .......................................................................................................... 43
Ética al comenzar y terminar la resucitación ........................................................................ 44
Comunicación con los Padres .................................................................................................. 44
Mantener Resucitación .............................................................................................................. 44
Criterios para Detener Resucitación........................................................................................ 45
¿Qué hacer cuando el recién nacido muere? ........................................................................ 46
Sufrimiento - Duelo ..................................................................................................................... 46
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Factores de riesgo:
La mayoría, pero no todas las resucitaciones neonatales pueden ser anticipadas
identificando la presencia de factores de riesgo anteparto e intrapato asociadas
con la necesidad de resucitación neonatal
Consejería Prenatal en Embarazo de Alto Riesgo
Es necesario, al encontrarse con casos de potenciales embarazos de alto riesgo
tomar ciertas precauciones que ayuden a prevenir problemas futuros.
• Establecer relaciones con padres
• Información consistente, coordinar cuidados
• Tratar temas como:
– Alternativas de Sobrevivir/Discapacidad
– “Preocuparse sólo del confort”
– Prevención de dolor y sufrimiento
• Documentación
¿Por qué los recién nacidos prematuros son de alto riesgo?
Existen ciertas características que hacen que un recién nacido prematuro sea de
alto riesgo, estas son:
• Deficiencia de surfactante.
• Disminución del esfuerzo respiratorio.
• Rápida pérdida de calor, pobre control de temperatura.
• Posible infección.
• Susceptible a hemorragia intracerebral.
• Susceptible a hipovolemia secundaria a pérdida de sangre.
• Debilidad muscular que dificulta la respiración espontánea.
• Tejidos inmaduros que pueden ser dañados por excesivo oxígeno.
A continuación veremos dos imágenes que nos presentan de manera resumida
las decisiones y procesos de la reanimación.
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Equipamiento y personal necesario
Durante el parto, y para prevenir cualquier situación de emergencia es necesario
contar siempre con el equipo necesario y el personal capacitado. Es necesario
considerar los siguientes ítems:
• Cada parto debe ser atendido por lo menos por una persona cuya sola
responsabilidad es el recién nacido y que sea capaz de iniciar la
resucitación. Cualquier otra persona que sea necesaria y que este
inmediatamente disponible debe tener las habilidades para realizar una
resucitación completa.
• Cuando la resucitación es anticipada, personal adicional debe estar
presente en la sala de partos antes que el parto ocurra.
• Preparar el equipo necesario:
– Encender cuna radiante.
– Chequear equipo de resucitación.
Riesgos Adicionales
• Pérdida excesiva de calor.
• Vulnerabilidad a lesión por hiperoxia.
• Pulmones inmaduros y disminución de movimientos respiratorios.
• Vulnerabilidad a las infecciones.
• Cerebro inmaduro propenso a hemorragia.
• Volumen sanguíneo pequeño, incrementando complicaciones por pérdidas
sanguíneas.
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Sintomatología:
Cambios fisiológicos al nacimiento
Los cambios fisiológicos que ocurren durante el parto son causados
principalmente debido al cambio de medio que se produce. Desde el útero, donde
se produce el intercambio gaseoso a el uso de pulmones y circulación externos a
la madre.
A continuación veremos las diferencias entre uno y otro estado:
En el feto
• Los alveólos están ocupados con fluido pulmonar
• En el útero, el feto depende de la placenta para el intercambio gaseoso
• Arteriolas pulmonares con vasoconstricción
• Flujo sanguíneo pulmonar disminuído
• Flujo sanguíneo desviado a través del ductus arterioso
Pulmones y circulación después del parto
Los pulmones se expanden con aire
El fluído fetal pulmonar sale de los alvéolos
Arteriolas pulmonares dilatadas
Incremento del flujo pulmonar
Aumento de los niveles de oxígeno
Constricción del ductus arterioso
Flujo sanguíneo a través de los pulmones transporta oxígeno
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Transición normal
Los siguientes cambios ocurren inmediatamente después del nacimiento
El fluido en los alvéolos es absorbido
Ocurre vasoconstricción de las venas y arterias umbilicales
incrementando así la presión sanguínea
Vasodilatación de los vasos sanguíneos pulmonares
Trastornos que pueden ocurrir durante transición
Ausencia de ventilación en los pulmones de los recién nacidos que
produce sostenida vasoconstricción de las arteriolas pulmonares,
impidiendo que el flujo sistémico arterial sea oxigenado
Prolongada ausencia de adecuada perfusión y oxigenación de los
órganos del recién nacido que puede producir daño cerebral, daño a
otros órganos o la muerte
¿Qué recién nacidos requieren resucitación?
La mayoría de los recién nacidos son vigorosos y es por esto que solamente cerca
de 10% de los recién nacidos requiere de alguna asistencia. Solamente el 1%
necesita mayores medidas para reanimar (intubación, compresión toráxica, y/o
medicaciones) para sobrevivir.
Signos de compromiso en el recién nacido
Pobre tono muscular
Depresión del esfuerzo respiratorio
Bradicardia
Hipotensión arterial
Taquipnea
Cianosis
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Compromiso Perinatal
El compromiso perinatal se refiere al estado en el cual el recién nacido/feto
todavía está en el útero, y es en esta etapa en la cual se encuentran signos de
compromiso, como:
Apnea Primaria:
• Cuando un feto/recién nacido está deprivado de oxígeno, un inicial período
de intento de rápida respiración es seguido por apnea primaria y
disminución de la frecuencia cardíaca.
• La apnea primaria puede responder a la estimulación táctil.
Apnea Secundaria:
• Si la deprivación de oxígeno continua, se produce la apnea secundaria
acompañada por una continua caída en la frecuencia cardíaca y presión
arterial.
• La apnea secundaria no puede ser revertida con estimulación táctil.
Ventilación asistida debe ser administrada.
Resucitación de un recién nacido en apnea secundaria
La iniciación de una efectiva ventilación a presión positiva durante la apnea
secundaria usualmente resulta en una rápida mejoría en la frecuencia cardíaca del
recién nacido.
Todos los recién nacidos requieren una evaluación inicial para
determinar si la resucitación es requerida.
Pasos Inciales (Bloque A)
• Proveer calor
• Posición de la cabeza y limpiar vía aérea si es necesario* (*Considerar
intubación endotraqueal (recién nacidos deprimidos con meconio) )
• Secar y estimular al recién nacido para que respire
Evaluación
Después de los pasos iniciales, cualquier acción posterior es basadas sobre la
evaluación de:
• Respiraciones
• Frecuencia cardiaca (FC)
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Usted tiene aproximadamente 30 segundos para obtener una respuesta en
cada paso antes de decidir ir al siguiente.
Respiración (Bloque B)
Apnea o FC < 100 lpm:
• Proveer ventilación a presión positiva (VPP)* (*Intubación endotraqueal
puede ser considerada en los diferentes pasos)
• Si esta respirando y la FC es >100 lpm pero el neonato esta cianótico,
– Monitorizar SatO2
– Despejar vía aérea
– Considera uso de Cpap
– Considerar intubación
Circulación (Bloque C)
Si FC < 60 lpm a pesar de adecuada ventilación por 30 segundos:
• Efectuar compresiones torácicas y continuar con ventilación asistida*
(Considerar intubación endotraqueal en este punto)
• Evaluar una vez más. Si FC <60 lpm, proceder al Bloque D
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Drogas (Bloque D)
Si FC < 60 lpm a pesar de adecuada ventilación y compresiones torácicas
Administrar epinefrina y continuar con ventilación asistida y compresiones
torácicas (Considerar intubación endotraqueal en este punto).
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Reanimación Neonatal:
Como primer paso siempre será necesario realizar una evaluación, las decisiones
y acciones durante la resucitación neonatal están basadas en las respiraciones,
frecuencia cardiaca, y color.
Decidir si la resucitación es necesaria
Las siguientes preguntas deben formularse inmediatamente después del
nacimiento:
- ¿Gestación a término?
- ¿Respira o llora?
- ¿Buen tono?
Si la respuesta a todas las iniciales preguntas es “si”, y el recién nacido es a
término, el recién nacido puede recibir cuidados de rutina y puede recibir cuidado
habitual.
Si la respuesta es “No” a cualquiera de las preguntas, el recién nacido puede
requerir alguna forma de reanimación.
Pasos Iniciales
1. Proveer calor
Prevenir la pérdida de calor
Colocar al recién nacido bajo la cuna radiante
Secar completamente
Remover paños húmedos
2. Posicionar; limpiar vía aérea (si es necesario)
Liberar la vía aérea colocando al recién nacido en posición de
“olfateo”
Una vez que el recién nacido ha sido colocado en una cuna radiante, hay que
despejar la vía aérea. Correcta posición de del recién nacido alineará la faringe
posterior, laringe y tráquea.
El recién nacido debe ser colocado sobre su cabeza, con el cuello
moderadamente extendido. Se debe tener cuidado en la hiperextensión o
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hiperflexión previniendo una mala entrada de aire, esto se previene al lograr una
correcta posición con una vía aérea abierta.
3. Secar, estimular y reposicionar
Si el recién nacido es a término y no vigoroso, los pasos iniciales como
termorregulación y despejar la vía aérea pueden ser modificados. Los recién
nacidos prematuros tienen más dificultades con la transición y deben ser
evaluados cuidadosamente bajo una cuna radiante.
Formas de estimulación potencialmente peligrosas
Existen ciertas formas de estimulación que es mejor evitar, ya que estas pueden
causar algún tipo de daño al recién nacido, estas son:
Pegar en la espalda
Restregar las costillas
Presionar los muslos sobre el abdomen
Dilatar el esfínter anal
Compresas o baños calientes o fríos
Sacudir
Manejo del Meconio
Después del nacimiento, el apropiado método para despejar la vía aérea depende
de:
La presencia de meconio
Nivel de actividad del recién nacido
Meconio presente
• Recién nacido vigoroso:
• Buen esfuerzo respiratorio, y
• Buen tono muscular, y
• Frecuencia cardiaca mayor que 100 lpm
Entonces:
• Usar “pera” o una sonda de aspiración para limpiar boca y nariz
En el caso de un recién nacido no vigoroso es recomendable realizar:
• Aspiración traqueal.
• Administrar oxígeno, monitorizar frecuencia cardiac.
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• Insertar laringoscopio, usar sonda de aspiración 12 F o 14F para
limpiar la boca.
• Insertar tubo endotraqueal dentro de la tráquea.
• Conectar tubo endotraqueal a fuente de succión.
• Aplicar succión retirando el tubo.
• Repetir si es necesario.
Aspirar la vía aérea, usando un tubo endotraqueal, sonda 12 A 14. Se debe
monitorizar la frecuencia cardíaca, si esta es menor que 100 lpm, se debe
detener el procedimiento.
No hay meconio presente
Cuando no existe meconio, se puede aspirar boca y nariz si existen muchas
secreciones.
• Succionar primero boca, luego nariz
• “B” antes que “N”
Administración de Oxígeno a Flujo Libre
En ciertos casos el uso de oxigeno será necesario, estos son:
Cianosis central y Acrocianosis
Cianosis central es falta de oxìgeno de causa respiratoria o cardíaca
Cianosis periférica puede ser por hipotermia
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Oxígeno a Flujo Libre:
Oxigeno flujo libre está indicado para cianosis central
Oxígeno a flujo libre no puede ser administrado a través de una
máscara en una bolsa autoinflable
Bolsa inflada por flujo y máscara (Videos excluidos, en ingles)
Silicona de oxígeno (Videos excluidos, en ingles)
Máscara de oxígeno (Videos excluidos, en ingles)
Calentado y humidificado (si durará mayor que pocos minutos)
Flujo a aproximadamente a 5 L/min
Evaluación: Cianosis persistente, Apnea, o FC <100
Uso continuo de estimulación táctil en un recién nacido apneico hace perder
valioso tiempo.
Para apnea persistente iniciar ventilación a presión positiva. En la presencia
de apnea al nacer considerar siempre ventilación a presión positiva.
Importantes puntos en la resucitación neonatal
La más importante y efectiva acción en la resucitación neonatal es la
ventilación pulmonar.
Efectiva ventilación a presión positiva en apnea secundaria usualmente
resulta en rápida mejoría de la frecuencia cardíaca.
Si FC no incrementa, la ventilación puede ser inadecuada y/o
compresiones torácicas y epinefrina pueden ser necesarias.
FC < 60 lpm → Pasos adicionales necesarios.
FC > 60 lpm → Compresiones torácicas pueden ser detenidas.
FC >100 lpm y respirando → Ventilación a presión positiva puede ser
detenida.
Intubación endotraqueal puede ser considerada en diferentes etapas de
la resucitación neonatal.
Límite de tiempo: Si no hay mejoría después de 30 segundos, proceder
al siguiente paso.
Masaje Cardiaco
Incrementa temporalmente la circulación.
Tiene que ir acompañada de ventilación.
Se debe usar oxígeno al 100%.
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Indicaciones
Es indicado el masaje cardiaco cuando el ritmo cardiaco debajo de 60 latidos por
minuto (lpm) después de 30 segundos de ventilación a presión positiva efectiva
Es importante realizar el masaje cardiaco ya que ayuda a:
Comprimir el corazón contra la columna.
Incrementa la presión intratorácica.
Permite la circulación de sangre, la cual es vital para los órganos,
incluido el cerebro.
Funcionamiento del masaje
Para comenzar el masaje cardiaco siempre es necesario contar con dos personas:
Una persona realiza masaje.
Una persona continúa la ventilación.
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Presión y profundidad de la compresión
Deprimir el esternón un tercio del diámetro torácico antero posterior
Técnica
La técnica apropiada del masaje cardiaco siempre será aquella en la cual la
duración del movimiento hacia abajo sea más corta que la duración de la
relajación.
A continuación revisaremos dos técnicas de masaje cardiaco.
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Técnica del Pulgar (Preferida)
– Menos agotadora
– Mejor control de la profundidad de la compresión
Como se realiza:
Pulgares comprimen esternón.
Dedos soportan la espalda.
• Aplique presión durante la compresión sobre el esternón, relaje la presión
permitiendo el retroceso del tórax y la ventilación.
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Técnica de los 2 dedos
– Mejor para manos pequeñas.
– Permite acceso al cordón umbilical en caso necesario para la
administración de medicamentos.
Como se realiza:
Prefiera el dedo medio y el indice o anular de una mano y comprima el
esternón.
Mover los dedos por el borde inferior de la parrilla costal hasta localizar
el xifoides.
Coloque los pulgares o dedos sobre el esternón, arriba del xifoides, en
la línea de los pezones.
La otra mano soporta la espalda.
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Complicaciones
Al tratar con recién nacidos, es siempre importante tener en cuenta que su
estructura ósea todavía tiene cierta flexibilidad y por lo que al momento de realizar
el masaje cardiaco pueden ocurrir complicaciones por el uso excesivo de fuerza o
por una duración muy larga del mismo masaje.
Estas pueden ser:
• Laceración del hígado
• Fractura de costillas
Masaje cardiaco y Ventilación a Presión Positiva
Durante la resucitación, el masaje cardiaco siempre debe ser acompañado por
ventilación a presión positiva con oxigeno al 100%. Realizarlos de manera
simultánea causara que uno disminuya la eficiencia del otro, por esto es
sumamente importante mantener la coordinación de las dos actividades.
Coordinación con la ventilación:
Un ciclo de 3 compresiones y una ventilación dura 2 segundos.
El ritmo de la ventilación es de 30 respiraciones por minuto y un ritmo de
90 compresiones por minuto. Esto equivale a 120 “eventos” por minuto.
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Detención de Masaje Cardiaco
Después de 30 segundos de compresiones y ventilaciones, parar y chequear ritmo
cardiaco.
Ritmo cardiaco bajo 60 lpm
Chequear adecuadamente la ventilación.
Considerar intubación si todavía no se realiza.
Insertar catéter umbilical y administrar epinefrina (Considerar intubación
endotraqueal en este punto).
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Estabilización Inicial Post Asfixia
¿Cuándo ventilar?
Cuando se presenta:
Apnea/gasping.
Frecuencia cardiaca menos que 100 lpm aún si está respirando.
Cianosis persistente a pesar de administrar 100% de oxígeno a flujo
libre.
La ventilación de los pulmones es el más importante y más efectivo paso en
la resucitación cardiopulmonar de un neonato comprometido.
Bolsas de Resucitación
Características generales de las bolsas de resucitación
Apropiado tamaño de las máscaras (acolchadas y anatómicas
preferentemente).
Capacidad de administrar oxígeno hasta 90% a 100%.
Control de PIM y del tiempo inspiratorio.
Tamaño de la bolsa (200-750 ml).
Características de seguridad que impidan entregar presión excesiva.
Características de seguridad
Cada bolsa de resucitación debe tener:
Una válvula de control de flujo.
Una válvula de liberación de presión (pop-off).
Tipos de Bolsas de Resucitación
Bolsa Autoinflable
Ventajas:
Se insufla siempre después de cada ventilación.
Esta siempre insuflada a pesar de que no haya una fuente de gas.
Válvula de liberación de presión (pop-off) evita la sobreinflación.
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Desventajas:
Permanece inflada aún sin una fuente de gas; se debe asegurar que el
oxígeno está conectado.
Requiere sello hermético máscara – cara para inflar los pulmones.
Requiere reservorio de oxígeno para proveer altas concentraciones de
oxígeno.
No se puede administrar oxígeno a flujo libre a través de la máscara.
No puede ser usada para CPAP. No es útil para proporcionar PEEP sin
adicionar válvula especial.
Importante:
La Bolsa Autoinflable, unida a un reservorio de oxígeno para mantener altas
concentraciones de oxígeno, entrega 90% a 100% de oxígeno al paciente. Sin
reservorio y conectado al oxigeno, la bolsa sólo entrega hasta 40% de oxígeno, lo
cual puede ser insuficiente para la resucitación del neonato.
Revise el correcto funcionamiento de la bolsa antes de usarla.
Recuerde que la presión entregada depende de 3 factores:
Fuerza de compresión de la bolsa.
Cualquier escape entre máscara y neonato.
Momento de liberación de válvula de presión.
Bolsa Inflada por Flujo
Ventajas:
Proporciona desde 21% al 100% oxígeno, dependiendo de la fuente.
Buen cierre fácilmente determinado.
Puede ser usado para administrar oxígeno a flujo libre a través de la
máscara.
Desventajas:
Requiere una fuente de gas para inflar.
Requiere un cierre hermético máscara – cara para que permanezca
insuflada.
Usualmente no tiene válvula de seguridad de liberación de presión.
Usa una válvula de control de flujo para regular la presión/inflación.
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Importante:
La Bolsa no se infla si:
La máscara no está apropiadamente sellada sobre boca y nariz del
neonato.
Hay un agujero en bolsa.
Válvula de control de flujo muy abierta.
Manómetro falla o el puerto no está cerrado.
Revise y regule la cantidad de gas que entra en la bolsa ajustando el medidor de
flujo o mediante el ajuste de la válvula de control de flujo, regulando el gas que
sale de la bolsa.
Resucitador en Pieza T
Ventajas:
Consistente liberación de presión.
Control confiable del PIM y del PEEP administrado.
Confiable administración de 100% de oxígeno.
No causa fatiga al reanimador.
Desventajas:
Requiere fuente de gas.
Es obligatorio el cierre hermético máscara - cara para inflar los
pulmones.
La conformidad de los pulmones no puede ser “sentida”.
Requiere prefijar la presión previo a su uso.
Es más difícil cambiar la presión durante su uso.
Importante:
De todas formas siempre es importante tener una Bolsa Autoinflable como reserva
de emergencia en caso de que falle la fuente de gas o funcione inadecuadamente
la Pieza-T.
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Máscara
Equipamiento de mascaras:
Consistencia:
– Acolchada
– No acolchada
Forma:
– Redonda
– Anatómica
Tamaño:
– Pequeña
– Grande
Posición adecuada
La máscara debe cubrir:
Borde del mentón
Boca
Nariz
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Cuidado de la máscara sobre la cara del paciente
No presionar la máscara sobre la cara del paciente.
No permitir que tus dedos o parte de tus manos descansen sobre los
ojos del paciente.
No presionar sobre la tráquea para mejorar el sello máscara – cara.
Usar presión ligera.
Puede gentilmente dirigir la mandíbula hacia la máscara.
Es necesario ajustar correctamente el Sello Cara-Máscara o Hermético, el cual se
produce entre el borde de la máscara y la cara. Este sello es esencial para lograr
la presión positiva requerida para inflar los pulmones.
Sello Cara - Máscara
• Requiere cierre de sello para bolsa inflada por flujo.
• Sello apretado es requerido para inflar los pulmones tanto al inflar como
exprimir la bolsa.
• Sello apretado es requerido para inflar los pulmones cuando la tapa PEEP
se ocluye usando el resucitador de pieza T.
Preparación para la Resucitación:
Antes de comenzar una resucitación es necesario:
Equipo completo.
Revisar el funcionamiento.
Checklist de preparación
Antes de iniciar ventilación a presión positiva:
Seleccionar apropiado tamaño de la máscara.
Limpiar la vía aérea.
Posición adecuada de la cabeza.
Posición de la cabeza del recién nacido hacia el lado del operador.
Recuerde asegurar el Sello hermético, ya que es esencial para alcanzar una
presión positiva eficaz.
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Signos de Ventilación Efectiva
Al ventilar la frecuencia debe ser en un comienzo de 40 a 60 respiraciones pro
minuto.
Después de haber iniciado la ventilación es necesario buscar los 3 Signos de
Ventilación Adecuada:
Ritmo cardíaco mejorado.
Color.
Tono muscular.
Posteriormente deberían suceder 5 Signos de Mejora del Neonato:
Ritmo cardíaco mejorado.
Color.
Respiración espontanea.
Mejora del tono muscular.
Mejora de la Saturación.
Problemas en el uso de la bolsa de resucitación
Sobreinflación de Pulmones
Si el recién nacido aparenta recibir respiraciones muy profundas considerar:
Administración de demasiada presión.
Peligro de producir neumotórax.
Si el infante no mejora y tórax no se expande adecuadamente, es necesario
revisar alguna de las siguientes posibles causas:
Sello inadecuado.
Vía aérea bloqueada.
Escasa presión.
Causas y soluciones para la inadecuada expansión torácica
Condición Acciones
Sello Inadecuado - Re aplicar máscara a la cara y levantar quijada
adelante.
Bloqueo de Vía Aérea - Reposicionar cabeza.
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- Chequear presencia de secreciones; aspirar de
existir.
- Ventilar con boca de neonato levemente abierta.
Escasa presión
- Incrementar la presión hasta percibir movimiento
del pecho.
- Considerar intubación endotraqueal.
Distensión Gástrica
Es un problema propio de la ventilación con presión positiva, ya que parte del gas
suministrado es forcado al estomago. Esto interfiere con la ventilación, evitando la
expansión completa de los pulmones y puede causar regurgitación y aspiración.
Para aliviar la distención gástrica es necesario insertar un tubo orogástrico:
Inserción de Tubo Orogástrico
Equipo
Sonda 8F
Jeringa 20-mL
Medida correcta de longitud
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Técnica:
Insertar sonda por boca o nariz (reanudar ventilación).
Colocar jeringa de 20ml y aspirar suavemente.
Quitar jeringa y dejar extremo de sonda libre al aire.
Fijar sonda de sonda a mejilla del neonato.
Si el neonato no mejora:
Chequear oxígeno, bolsa, sello y presión
¿El movimiento de tórax adecuado?
¿Es adecuada la presión de oxígeno administrada?
Entonces,
– Considerar intubación endotraqueal.
– Chequear sonidos respiratorios; posible neumotórax.
Evaluación de la Ventilación
Concentración de oxígeno durante la Ventilación a Presión Positiva
El programa de resucitación neonatal (NRP) actual recomienda el uso
de aire ambiental (21 % oxígeno), cuando la ventilación a presión
positiva es requerida durante la resucitación neonatal.
Si la resucitación es iniciada con menos de 100%, suplemento de
oxígeno hasta 100 % debe ser administrado si no hay mejoría dentro de
los siguientes 90 segundos.
La meta es mantener saturaciones de oxígeno entre 85 % y 95 % a los
10 minutos.
Indicación de Medicamentos
Durante el proceso de atención al recién nacido prematuro será necesario, según
cada caso, la administración de medicamentos para lograr un tratamiento efectivo
de problemas o simplemente ayudar a la reanimación.
A continuación veremos cómo se pueden administrar los medicamentos.
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Vía Vena Umbilical
Colocación de Catéter en Vena Umbilical:
Ruta preferida para acceso intravenoso.
Catéter 3.5F o 5F.
Técnica estéril.
Insertar catéter de 2 a 4 cm.
Observar flujo de sangre al aspirar.
Usar menor profundidad en pretérminos.
Inserción en hígado puede causar daño.
¿Cómo insertar catéter venoso umbilical?
Limpie el cable con antiséptico. Coloque un lazo suelto de la cinta umbilical
alrededor de la base del cordón.
Pre-llenar un 3,5 F o 5F catéter de orificio terminal con solución salina normal.
Conecte el catéter para llave de paso y una jeringa.
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Cerrar la llave de paso al catéter para evitar la pérdida de fluido y la entrada de
aire.
Utilizando una técnica estéril:
Cortar el cordón con el bisturí debajo de la pinza alrededor de 1 a 2 cm de la línea
de la piel. La vena umbilical se verá como una grande, de pared delgada
estructura, por lo general en el 11 - a 12-en punto.
Insertar el catéter en la vena umbilical. La vena irá hacia el corazón, por lo que
esta es la dirección que tiene que introducir el catéter.
Para evitar lesiones, pare las compresiones y alerte a los miembros del equipo
cuando el bisturí está siendo utilizado.
Rutas Alternativas
Tubo Endotraqueal
Intraóseo (más probable en paciente ambulatorio)
Medicación para Resucitación Neonatal
Epinefrina
La epinefrina es un estimulante cardíaco, el cual es indicado cuando el ritmo
cardíaco es menor de 60 latidos por minuto.
30 segundos de ventilación asistida seguida
30 segundos de compresiones coordinadas con ventilación
_____________
Total = 60 segundos
Nota: La Epinefrina no está indicada antes de que la ventilación haya sido
establecida adecuadamente.
¿Cómo dar epinefrina?
La epinefrina se puede administrar por vía vena umbilical. La vía endotraqueal es
a menudo más rápido que la colocación de un catéter umbilical, pero está
asociado con la absorción poco fiable y no puede ser eficaz en dosis más bajas.
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Efectos, Dosis Repetidas
Incremento en fuerza y ritmo de contracción cardiaca.
Causa vasoconstricción periférica.
La dosis de epinefrina debe ser administrada por vía endovenosa.
Repetición de dosis vía vena umbilical si la primera dosis es dada vía
endotraqueal.
Adrenalina:
Utilizada en casos donde el recién nacido presenta una baja Respuesta (Latidos
cardiacos < 60 lpm).
Revisar la efectividad de:
Ventilación.
Compresión de tórax.
Intubación endotraqueal.
Administración de adrenalina.
¿Cómo y cuándo administrar expansores?
Si se ha producido un desprendimiento de placenta, placenta previa, o la pérdida
de sangre del cordón umbilical, el bebé puede estar en estado de shock
hipovolémico. En algunos casos, el bebé puede haber perdido sangre a la
circulación materna y no habrá signos de shock ni evidencia obvia de la pérdida de
sangre.
Los recién nacidos en estado de shock aparecerán pálidos y de pulso débil,
también pueden tener una frecuencia cardiaca persistentemente inferior. Este
estado circulatorio a menudo no mejorará a pesar de una ventilación eficaz,
realización de compresiones torácicas y la administración de epinefrina. El bebé
puede necesitar re-expansión de su volumen intravascular.
Hipovolemia
Indicación para expansores de volumen:
Neonato no responde a resucitación.
Neonato aparenta shock (color pálido, pulso débil, ritmo cardíaco
persistentemente bajo, no mejora circulación a pesar de maniobras de
resucitación).
Puede haber historia de condición asociada a pérdida sanguínea fetal
(ej., sangrado vaginal extenso, placenta abrupta, placenta previa,
transfusión intergemelar, etc.).
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Expansores de Volumen Sanguíneo
Recomendados:
Suero salino normal.
Aceptable:
Lactato de Ringer’s.
Sangre O Rh-negativa.
Dosis y Administración
Solución recomendada = Suero Salino Normal.
Solución aceptable = Lactato de Ringer’s, o Sangre O Rh-negativa.
Dosis recomendada = 10 ml/kg.
Ruta recomendada = Endovenosa por vena umbilical.
Preparación recomendada = Colocar volumen en una jeringa grande.
Tiempo Recomendado = Entre 5 a 10 minutos.
Respuesta Esperada:
• Incremento de Ritmo Cardiaco.
• Fortalecimiento de pulsos.
• Disminución de palidez.
• Incremento de la presión sanguínea.
Si Hipovolemia Persiste
Repetir expansores de volumen (dosis 10 ml/kg)
Ninguna mejoría
Aproximadamente 30 segundos cada una, debería exigirse una prueba de los
siguientes 4 pasos de la reanimación:
Evaluación y medidas iniciales.
Ventilación con presión positiva.
Compresiones ventilación con presión positiva y el pecho.
Ventilación con presión positiva, las compresiones torácicas y
epinefrina.
Si está seguro de que la ventilación efectiva, compresiones en el pecho, y los
medicamentos son proporcionados, tenga en cuenta las causas mecánicas de
mala respuesta, como una malformación de las vías respiratorias, neumotórax,
hernia diafragmática, o enfermedad cardiaca congénita.
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Si la frecuencia cardíaca está ausente o no se avanza en ciertas condiciones,
tales como la prematuridad extrema, puede ser conveniente suspender las
maniobras de reanimación.
Puede estar seguro de que la técnica óptima se ha administrado durante un
mínimo de 10 minutos antes de considerar tal decisión.
Problemas especiales por resucitación complicada
La acción apropiada para un recién nacido con respuesta fallida a la resucitación
dependerá de su presentación:
Fracaso en la ventilación.
Cianosis persistente o bradicardia.
Falla en la iniciación de la respiración espontánea.
Fallas en la Ventilación a Presión Positiva con Procedimiento de Ventilación
adecuado:
Bloqueo Mecánico de vía Aérea:
• Meconio o tapón mucoso.
• Atresia de coanas.
• Malformación de la vía aérea (Ej., Síndrome de Pierre Robin)
Malformaciones de vía aérea faríngea
Obstrucción de la vía aérea por Síndrome de Pierre Robin puede necesitar
inserción de tubo nasofaríngeo y posición prona del neonato.
• Otras condiciones Raras.
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Función deteriorada
Neumotórax.
Efusión pleural congénita.
Hernia diafragmática congénita.
Hipoplasia pulmonar.
Prematuro extremo.
Neumonía congénita.
Neumotórax
En una emergencia, un neumotórax puede ser detectado por transiluminación y
tratado con punción torácica.
Hernia Diafragmática Congénita
Si sospecha de Hernia Diafragmática congénita, evitar la ventilación a presión
positiva por máscara.
Intubar inmediatamente la tráquea e insertar tubo orogástrico, (revisar imagen).
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Neonato Permanece Cianótico o Bradicárdico
Cianosis persistente y bradicardia son raramente causadas por enfermedades
cardiacas congénitas. Más comúnmente, la persistencia de cianosis y bradicardia
son causadas por ventilación inadecuada.
Tórax es elevado por ventilación.
Escuchar sonidos respiratorios bilaterales simétricos.
Confirmar que se administre oxígeno a 100%.
Considerar bloqueo cardíaco congénito o enfermedad cianótica
congénita (raro).
Falla en Inicio de Respiración Espontánea
Considerar:
Daño cerebral (Encefalopatía por isquemia hipóxica).
Acidosis severa, desorden neuromuscular congénito.
Sedación secundaria a drogas maternas.
Si la madre ha recibido recientemente drogas y su bebé deja de respirar, en
primer lugar ayudar a la ventilación con presión positiva, entonces considere la
posibilidad de Naloxona para el bebé.
Naloxona:
No se debe usar en la sala de atención inmediata.
Dosis: 0,1 mg/kg vía E.V.
Resucitación tardía
Algunos bebés pueden presentar dificultad y requerir reanimación después de
haber nacido fuera del hospital, y otros bebés requieren resucitación más allá del
período neonatal inmediato.
Aunque los escenarios fuera de la sala de partos son diferentes, los principios
fisiológicos y las medidas a tomar para restaurar los signos vitales siguen siendo
los mismos. La prioridad para resucitar a los bebés en cualquier momento durante
el período del recién nacido, independientemente de su ubicación, debe ser
restaurar la ventilación adecuada. Una vez que se garantiza una ventilación
adecuada, tenga en cuenta toda la información disponible acerca de la historia del
bebé para orientar el foco de sus esfuerzos de reanimación.
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Principios Fisiológicos
Calentar, posición, limpieza de vía aérea.
Estimular respiración, administrar oxígeno si es necesario.
Establecer ventilación efectiva.
Realizar compresiones cardiacas.
Administre medicamentos.
Estrategias
Mantener la temperatura por contacto piel a piel con la madre y elevar
temperatura ambiental.
Limpiar vía aérea con bulbo de jeringa o con paño en un dedo.
Considerar administración de presión positiva boca a boca y nariz.
Acceso vascular puede lograrse por vena periférica o espacio intraóseo.
Administrar medicamentos.
Manejo luego de resucitación
No asuma que un recién nacido que ha sido resucitado con éxito es normal y
puede ser tratado con una rutina de recién nacido normal. Si se necesito
reanimación sustancial, el recién nacido debe ser atendido en un ambiente que
permita un estrecho seguimiento y atención anticipatoria.
También se debe controlar y manejar la oxigenación, posibles infecciones, la
presión, fluidos, apnea, azúcar en la sangre, la alimentación y la temperatura. Es
necesario:
Supervisión cercana.
Cuidados anticipados.
Estudios de laboratorio.
Un neonato que ha requerido resucitación debe tener monitorización cercana y
manejo en caso de suceder:
Hipertensión Pulmonar.
Neumonía u otras complicaciones pulmonares.
Acidosis Metabólica.
Convulsiones o apnea.
Hipotensión.
Manejo de fluidos.
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Hipoglucemia.
Problemas de alimentación.
Manejo de temperatura.
Recursos Adicionales Necesarios
En la sala de partos:
Personal entrenado adicional, incluyendo experto en intubación.
Estrategias adicionales para mantenimiento de temperatura.
Equipamiento Adicional Necesario:
Compresor de Aire.
Mezclador de Oxígeno.
Oxímetro de Pulso.
Mantenimiento de Temperatura
Los bebés prematuros son especialmente vulnerables al estrés por frío. Los pasos
a seguir para reducir la pérdida de calor incluyen:
Incremento de temperatura en sala de parto.
Precalentar con calor radiante.
Usar almohadilla caliente.
Considerar bolso de polietileno en gestaciones de < 28 semanas.
Manejo de Oxígeno
En resucitar a recién nacidos prematuros, se debe estar atento a evitar exceso de
oxígeno.
Administración de Oxígeno
Daño por Hiperoxia/reperfusión puede ser muy significativo en recién
nacidos pretérmino.
Mezclador del oxígeno, fuente del aire, y oxímetro del pulso es
recomendado para los recién nacido con edad gestacional < 32
semanas.
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Ajuste de Oxígeno
En útero, saturación de oxigenación fetal es aproximadamente 60%.
Recién nacidos a término pueden tomar >10 minutos para saturar
>90%.
La saturación óptima para recién nacidos pretérmino en el primer
minuto de vida es desconocida.
Saturación de oxígeno al 95% puede ser muy alta para los recién
nacidos prematuros.
Uso de Oxígeno en recién nacidos prematuros
Conectar el mezclador con fuentes de oxígeno y aire.
Conectar Oxímetro de pulso al neonato.
Necesidad de indicador de Oxigeno confiable.
Ajustar la concentración de oxígeno para alcanzar las saturaciones.
Ideal (entre 85%-95%).
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Saturación de Oxígeno
Ventilación Asistida
Los bebés que nacen prematuros tienen significativamente pulmones más
inmaduros y pueden ser difíciles de ventilar, pero también es más fácil causar
heridas con ventilación con presión positiva. Utilice los mismos criterios para
ayudar a la ventilación con un bebé prematuro que ha aprendido para ayudar a la
ventilación con un bebé a término.
Similares criterios que los usados para los recién nacidos a término para el
inicio de la ventilación a presión positiva.
Considerar uso de CPAP en los recién nacidos con respiración espontánea
y ritmo cardiaco sobre 100 lpm, y además tienen dificultad como esfuerzo
respiratorio, persistencia de cianosis o saturación de oxigeno baja.
Utilizar la menor presión de inflado para alcanzar una respuesta adecuada
Considerar administración profiláctica de surfactante.
Disminución de Daño Cerebral
Los cerebros de los bebés nacidos antes de 32 semanas de gestación poseen
una red de capilares que son propensos a la ruptura llevando potencialmente a
una hemorragia cerebral. Las siguientes precauciones pueden ayudar a evitar la
hemorragia intraventricular:
Manejo delicado del recién nacido.
Evitar posición de Trendelenburg.
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Evitar altas presiones en vía aérea de ser posible.
Ajustar ventilación gradualmente basado en el examen físico, oximetría,
gases sanguíneos.
Evitar bolos de fluidos intravenosos rápidos y soluciones hipertónicas.
Precauciones Especiales
Los bebés prematuros que requieren resucitación son aún más susceptibles a
complicaciones una vez concluida la resucitación. Por lo que es necesario:
Monitorizar y controlar glicemia.
Monitor para apnea, bradicardia o desviación de rango de saturación de
oxígeno (tanto alto como bajo) y corregir rápidamente.
Monitor y control de oxigenación y ventilación.
Considerar retrasar la administración de alimentación si hay un
compromiso perinatal significativo.
Aumentar la suspicacia para infecciones.
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Ética al comenzar y terminar la resucitación
Los principios éticos para los neonatos no deben diferir de los aplicados en
adultos o niños mayores.
Principios éticos comunes:
– Autonomía.
– Beneficencia.
– No maleficencia.
– Justicia.
Comunicación con los Padres
Los recién nacidos no pueden tomar decisiones por sí mismos o expresar sus
deseos. Un sustituto que toma decisiones (generalmente los padres) deben ser
identificados para asumir la responsabilidad de cuidar del recién nacido beneficio.
Es necesario:
Considerar a los padres como los más apropiados para tomar las
decisiones por sus hijos.
Los padres deben tener la información relevante y exacta sobre los
riesgos y beneficios de cada opción de tratamiento.
Mayor beneficio del neonato.
Pueden no tener tiempo adecuado para el consentimiento informado.
En casos raros, el equipo médico puede concluir que una decisión tomada por
uno de los padres no es razonable y no vela por los intereses superiores del niño.
Mantener Resucitación
En los límites de la prematurez, aconsejar a los padres que las decisiones
tomadas antes del nacimiento pueden necesitar ser modificadas en la sala de
parto dependiendo del peso postnatal.
Estimación de Edad Gestacional/ Peso Fetal antes del Nacimiento
A menos de que sea fertilización in vitro, la edad obstétrica tiene una
aproximación de +/- 1 a 2 semanas.
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Resucitación No Indicada:
Pronóstico Seguro
La resucitación no está indicada si:
– La edad gestacional bajo las 23 semanas
– El peso de nacimiento bajo los 400 gr.
– Presencia de anomalías congénitas como la anencefalia o la
confirmación de una trisomía 13 o síndrome de la trisomía 18.
Son asociadas con muerte temprana segura y existe una inaceptable alta
morbilidad en caso de sobrevivencia.
Pronóstico Incierto
En condiciones asociadas a:
– Pronóstico incierto.
– Sobrevida es limítrofe.
– Alto índice de morbilidad.
– Elevado riesgo del recién nacido.
Se debe apoyar el deseo de los padres respecto a la iniciación de la resucitación.
Resucitación Contra Deseos de los Padres
Alta tasa de sobrevida, con aceptable riesgo de morbilidad.
Obligación legal y ética con el recién nacido.
Comité ético / Consejo Legal.
Indicaciones Precisas.
Criterios para Detener Resucitación
Leyes y Resucitación Neonatal
Las leyes varían de acuerdo a la localidad.
Ninguna Ley ordena la resucitación en toda circunstancia.
Es apropiado abandonar las medidas de resucitación si se juzgan
“inútiles o vanas”.
Sin respuesta a Resucitación
Descontinuar esfuerzos de resucitación si después de realizar
procedimiento completo y adecuado por 10 minutos existe ausencia de
ritmo cardiaco.
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¿Qué hacer cuando el recién nacido muere?
Cuando un bebé se está muriendo o ha muerto, el objetivo más importante es
proporcionar cuidado humano y compasivo. Preparar al niño mediante la
eliminación de los tubos innecesarios y colocándolo en una manta limpia,
cubriendo las incisiones abiertas importantes o malformaciones. Permitir a los
padres a sostener al bebé. Ofrecer la privacidad padres, pero asegúrese de que
sepan que están disponibles.
Es importante:
• Fomentar la presencia/acción de los padres del neonato.
• Disminuir/tratar dolor y sufrimiento de los padres.
• Ser sensible ante las prácticas culturales y necesidades espirituales.
Sufrimiento - Duelo
Todo el personal debe tener un enfoque coherente, sensible y compasivo a las
familias de los bebés que han muerto. Si la madre sigue siendo un paciente
internado en el hospital, es posible que desee trasladarla a una habitación en otro
lugar de la instalación.
Un protocolo para la muerte perinatal preparado con anticipación y coordinado
entre todos los miembros del equipo pueden ayudar a evitar las incoherencias de
buenas intenciones del personal. Comunicación hábil del equipo de atención de la
salud es muy importante. No hay palabras que harán que la conversación con la
familia menos doloroso.
El médico tratante debe tener en cuenta la posibilidad de programar una cita de
seguimiento para responder a cualquier pregunta y evaluar las necesidades de la
familia. Recuerde que algunas familias no quieren ningún contacto adicional por
parte del hospital y que este deseo debe ser respetado.
Los funcionarios que participaron en el cuidado del bebé y la familia también
pueden necesitar apoyo.
Ciertos ejes importantes en este proceso son:
• Cuidado constante, sensible, y compasivo
• Preparación anticipada, coordinación, entrenamiento, práctica.
• Asesoría experta.
• Visitas de seguimiento, grupos de ayuda.