atenciÓn integral del desarrollo de niÑas y niÑos en

Universidad Estatal a Distancia Universidad de Costa Rica

Universidad Nacional

Caja Costarricense de Seguro Social Ministerio de Educación Pública Ministerio de Salud

2012

ATENCIÓN INTEGRAL DEL DESARROLLO DE ATENCIÓN INTEGRAL DEL DESARROLLO DE ATENCIÓN INTEGRAL DEL DESARROLLO DE ATENCIÓN INTEGRAL DEL DESARROLLO DE NIÑAS Y NIÑOS EN COSTA RICANIÑAS Y NIÑOS EN COSTA RICANIÑAS Y NIÑOS EN COSTA RICANIÑAS Y NIÑOS EN COSTA RICA: : : :

FOFOFOFORTALECIMIENTO RTALECIMIENTO RTALECIMIENTO RTALECIMIENTO INTERSECTORIALINTERSECTORIALINTERSECTORIALINTERSECTORIAL

SAIID-Costa Rica, 2012

2

ATENCIÓN INTEGRAL DEL DESARROLLO ATENCIÓN INTEGRAL DEL DESARROLLO ATENCIÓN INTEGRAL DEL DESARROLLO ATENCIÓN INTEGRAL DEL DESARROLLO DE NIÑAS Y NIÑOS EN COSTA RICADE NIÑAS Y NIÑOS EN COSTA RICADE NIÑAS Y NIÑOS EN COSTA RICADE NIÑAS Y NIÑOS EN COSTA RICA:::: FORTALECIMIENTOFORTALECIMIENTOFORTALECIMIENTOFORTALECIMIENTO INTERSECTORIALINTERSECTORIALINTERSECTORIALINTERSECTORIAL

Dora Hernández V. DEB. CIDE.

2012

El presente documento ha sido construido con los aportes de los miembros del Equipo Nacional de Desarrollo (END) que en el 2012 está integrado de la siguiente manera:

Caja Costarricense de Seguro SocialCaja Costarricense de Seguro SocialCaja Costarricense de Seguro SocialCaja Costarricense de Seguro Social

Adelaida Mata Solano. Equipo Técnico Salud del Niño y la Niña. AAIP.DDSS. Freddy Ulate Mora. Equipo Técnico Salud del Niño y la Niña AAIP.DDSS. CCSS.

Ministerio de Educación PúblicaMinisterio de Educación PúblicaMinisterio de Educación PúblicaMinisterio de Educación Pública

Ana Iris Arce Ulloa. Departamento de Educación Preescolar. MEP. Johanna Coto Jiménez. Departamento de Educación Preescolar. MEP. Ana M. Ramírez Campos. Departamento de Educación Especial. MEP.

Ministerio de Salud Ministerio de Salud Ministerio de Salud Ministerio de Salud

Eugenia Villalobos Hernández. CEN-CINAI. Mayra Song Morales. CEN-CINAI.

Universidad Estatal a DistanciaUniversidad Estatal a DistanciaUniversidad Estatal a DistanciaUniversidad Estatal a Distancia Rosa María Hidalgo Chinchilla

Universidad de Costa RicaUniversidad de Costa RicaUniversidad de Costa RicaUniversidad de Costa Rica

Sunny González Serrano. Escuela de Enfermería

Universidad NacionalUniversidad NacionalUniversidad NacionalUniversidad Nacional Dora Hernández Vargas. DEB. CIDE


3

“Es delicioso, hermanos, ser miembros de una raza que no acepta medida, que no tiene medida. Sabernos infinitos hacia todos los rumbos,

Golpear, golpear, tocar rocas, cenizas, y no encontrar paredes, sino inmensas

y pequeñas distancias infinitas.

El gozo de ser hombre me llena y me desborda. Soy capaz de cargar un gozo sin medida.

Solo siendo hombre, hermanos, se puede gozar esta inagotable sed de amor y de alegría.

Pero es maravilloso, sobre todo, saber

que nosotros tenemos la virtud de hacer vivas las cosas más lejanas que tocamos,

de alargar la mirada y no encontrar aristas, porque todas las cosas que miramos se vuelven, con nosotros infinitas.

ES DELICIOSO, HERMANOS SER MIEMBROS DE UNA RAZA”.

Jorge Debravo.


4

TABLA DE CONTENIDOS I. PRESENTACION………………….……………………………..………………….......................................5 II. METODOLOGIA PARA LA CONSTRUCCIÓN DEL DOCUMENTO……………………….……..6 III. JUSTIFICACION…………………………………………………………………………………………………….9 IV. ANTECEDENTES NACIONALES DE ATENCIÓN AL DESARROLLO DE LA NIÑEZ……………………………………………………………………………………………………………………13

4.1. Atención del desarrollo desde el Ministerio de Salud……………………………..……...13

Desde la Dirección Nacional de Centros de Educación y Nutrición y de Centros Infantiles de Atención Integral (CEN-CINAI)………………………………………………………………………….………………………14

4.2. Atención del desarrollo desde el Ministerio de Educación Pública..……..............19

Desde la Educación Preescolar………………………………………………………………..19

Desde la Educación Especial…………………………………………………………………..24 4.3. Atención del desarrollo desde la Caja Costarricense de Seguro Social……………..26

V. MARCO CONCEPTUAL…………………………………………………………………………………....……30

5.1 Fundamentación científica…………………………………………………………………………..30 5.2 Fundamentación política………………………………………………………………………..…..32 5.3 Atención Integral………………………………………………………………………………………..35 5.4 Desarrollo Humano Integral…………………………………………………………………...…..36 5.5 Trabajo intersectorial……………………………………………………………………………...….40 5.6 Trabajo en red……………………………………………………………………………………………43 VI. CONSIDERACIONES ÉTICO-LEGALES A INTEGRAR EN EL FOTALECIMIENTO DE LA ATENCION AL DESARROLLO DE LA NIÑEZ…………………………………………………..…….53 VII. PROPUESTA OPERATIVA DEL SISTEMA DE ATENCION INTEGRAL E INTERSECTORIAL DEL DESARROLLO DE NIÑAS Y NIÑOS EN COSTA RICA (SAIID)…………………………………………………………………………………………………………………….57

7.1. Matriz de responsabilidades de las instituciones del Sector Salud y el Sector Educación que brindan atención directa al Desarrollo de Niñas y Niños menores de 7 años (I Fase del SAIID)……………………………………........................................59

VIII. REFERENCIAS………………………………………………………………………………………………….89


5

I. PRESENTACION

El respeto a los Derechos de las personas es un principio fundamental que debemos recordar y aplicar todos los días en todos los escenarios institucionales tanto en salud como en educación. Dentro de estos principios, el respeto a los Derechos de las personas menores de edad desde el momento de la concepción, constituye un aspecto fundamental en los cambios que se han venido gestando en nuestro país, iniciándose con la ratificación de la Convención de los Derechos del Niño en 1990 y del Código de la Niñez y la Adolescencia en 1998. Con la ratificación de estos documentos, el Estado adquiere el compromiso de luchar por lograr una gran transformación en la forma de visualizar la atención al desarrollo integral niñez, lo cual sin duda alguna remueve los cimientos mismos de nuestra concepción de salud y educación, incorporando a este grupo como una población protagonista de su presente y futuro. Estos cambios suponen, incorporar una visión completamente diferente sobre los derechos y responsabilidades de nuestros niños, niñas y adolescentes, impulsan a su vez la consolidación de esfuerzos que las instituciones del Estado realizan para promover en nuestra población su empoderamiento, desde edades muy tempranas, única estrategia para la construcción permanente de los nuevos fundamentos de la salud y la educación. Siendo uno de ellos la promoción del desarrollo integral de las personas con un enfoque de derechos. Por lo anterior, apostamos al fortalecimiento de la atención integral a la niñez desde los diferentes escenarios de los servicios de salud y educación, mediante estrategias basadas en la evidencia científica, la participación social y la integración intersectorial. Familias y servicios unidos, por el bienestar de niñas y niños, tomando como núcleo generador el desarrollo. Este documento es parte de los muchos pasos que las tres instituciones que representamos dan y darán en este sentido, como tal es una inspiración para la aplicación de una manera integral, integrada y continuada de apoyar el bienestar de la niñez.

WÜtA Wt|áç VÉÜÜtÄxá WÜA _xÉÇtÜwÉ ZtÜÇ|xÜ e•ÅÉÄÉ `|Ç|áàÜt wx ftÄâw `|Ç|áàÜÉ wx Xwâvtv|™Ç cØuÄ|vt

WÜtA \ÄxtÇt UtÄÅtvxwt TÜ|tá cÜxá|wxÇàx X}xvâà|ät Vt}t VÉáàtÜÜ|vxÇáx wx fxzâÜ É fÉv|tÄ


6

II. METODOLOGÍA PARA LA CONSTRUCCIÓN DEL DOCUMENTO

“Me inclino vertiginosamente sobre las posibilidades de cada ser

y lloro por todo aquello que la tapadera de las costumbres atrofia”

André Gide, 1985

Entre los años 2005 y 2006 la Caja Costarricense de Seguro Social (CCSS) realiza un análisis del quehacer institucional en materia de atención al desarrollo de la niñez. Como principales hallazgos del mismo, se revelan las dificultades en la detección y derivación de la población con trastornos del desarrollo en la red interna o externa; la duplicidad de funciones, al tiempo que la paridad de vacíos en este asunto, entre las instituciones del sector salud y educación; la poca o nula coordinación local y nacional intra e interinstitucional para garantizar una atención integral, integrada y continuada de las niñas y los niños.

En respuesta a lo anterior, la Caja Costarricense de Seguro Social (CCSS) convoca en 2007 a un proceso de reflexión interinstitucional al Ministerio de Educación Pública (MEP); el Ministerio de Salud (MS) específicamente a la Dirección de Centros de Nutrición y Desarrollo Infantil (CEN-CINAI); la Universidad de Costa Rica y la Universidad Nacional, para iniciar un proceso trabajo conjunto que permitiera definir la atención integral del desarrollo de la niñez desde el periodo prenatal hasta los siete años como primera fase y en la edad escolar como segunda, desde una visión nacional intersectorial. Más adelante, en el 2010 se convoca al equipo central también a la Universidad Estatal a Distancia porque se considera que todo cambio en la atención requiere obligatoriamente un cambio en la formación de los profesionales o técnicos que la implementan, de manera que es vital contar con la participación de las tres universidades públicas del país como primera fase y progresivamente, se espera extender la participación a las universidades privadas.

Como resultado de este proceso de reflexión entre las instituciones se acuerda la necesidad de mejorar lo que ya se realiza, mediante la implementación de un Sistema de Atención Integral e Intersectorial del Desarrollo de la Niñez (SAIID) en el país. Para construir el mismo, se propone como estrategia principal la participación de todas las entidades involucradas en el cuidado y atención de la niñez. En este sentido, a lo largo de cinco años, se realizan múltiples actividades entre las que destacan las siguientes:

• Integración de comisión intersectorial nacional con representantes de la CCSS, MEP, MS, UCR, UNA (Enero, 2007). A partir del 2010 se integra la UNED en el equipo central.

• Primer foro intersectorial de consulta a expertos (Junio, 2007).


7

• Segundo foro intersectorial de consulta a expertos (Diciembre, 2007).

• Diseño paralelo de instrumentos y formularios para operacionalizar el sistema intersectorial de atención (Setiembre 2007-Diciembre 2010):

− Guía de Atención Integral a las Personas (componente niño)

− Boleta de referencia y contrarreferencia para escolares CCSS-MEP-MS

− Carné de Desarrollo Integral de la niña y el niño, rotafolio y video divulgativo (CCSS-MEP-MS)

− Guía Técnica para la Implementación de la Clínica de Lactancia Materna y Desarrollo de Niñas y Niños en las Maternidades (CCSS)

− Guía para La Atención Integral de Niñas, Niños y Adolescentes Agredidos (CCSS)

− Expediente pediátrico para uso del Primer Nivel de Atención (CCSS)

− Lineamientos para la valoración del desarrollo que aparecen en Registros Docentes (MEP)

• Definición de propuesta preliminar de atención intersectorial (Enero, 2008).

• Capacitación y consulta a personal de todas las regiones del MEP y la CCSS (Mayo-Noviembre, 2008). Cabe mencionar que por motivos de reestructuración del Ministerio de Salud, la Dirección de Centros de Nutrición Infantiles y de Desarrollo Infantil no participó en esta consulta.

• Definición de instrumentos de valoración del desarrollo integral a utilizar (Diciembre, 2008-Junio, 2010).

Con esta plataforma de generación de insumos y enriquecimiento de la propuesta articulada desde el 2007 al 2009, el equipo inicial denominado Equipo Nacional de Desarrollo, decide proceder a ejecutar las siguientes acciones desde el 2010 al 2015.

• Construcción de documento escrito que describe el SAIID (Febrero-Marzo, 2011).

• Oficialización política e institucionalización del SAIID en el MEP, la CCSS y el Ministerio de Salud mediante sesiones diversas con las autoridades y mando medios respectivos y, divulgación del mismo en las Universidades Públicas (2011-2012).


8

• Ejecución de la validación de campo del SAIID en un Área de Salud con la respectiva participación de los Centros Educativos y CEN-CINAI del área de adscripción (2010-2012).

• Divulgación del SAIID en la esfera académica para definir las acciones que deben tomar las universidades para aportar a la implementación del SAIID (Febrero 2010-2012).

• Implementación paulatina y progresiva del SAIID mediada por procesos de capacitación intersectorial conjunta en los niveles nacional, regional y local (2011 en adelante).


9

III. JUSTIFICACIÓN

Estar a la escucha de los niños, no significa observarles como objeto de

investigación, ni pretender educarlos, sino respetar, amar en ellos a la

generación nueva de que son portadores

Francoise Dolto

Costa Rica como país centroamericano, caracterizado históricamente por un interés acentuado hacia la niñez y su bienestar, hace un alto en el camino para analizar el quehacer de las instituciones en materia de atención al desarrollo integral, entendido éste como el conjunto de cambios evolutivos de componentes biológicos (células, tejidos) y no biológicos (psicológico, social, moral, espiritual) que conforman una persona desde su concepción hasta su muerte y le permiten su interacción con su entorno, cuyos componentes principales son el crecimiento físico, el desarrollo espiritual, moral, psicosocial, psicosexual y del pensamiento.

En ese alto en el camino, los equipos técnicos participantes se preguntan ¿Cómo valorar el desarrollo desde su acepción integral más amplia? ¿Cuáles condiciones institucionales se requieren para garantizar su atención? ¿Se requiere una propuesta nacional para la atención del desarrollo de la niñez? Las respuestas a las preguntas anteriores se construyen en conjunto retomando los siguientes argumentos. Un tamizaje temprano de desarrollo con estrategias nacionales y sistemáticas tiene un gran impacto en el crecimiento y desarrollo de los niños y niñas. Se ha encontrado que si en un país se deja solamente el trabajo clínico como fuente de detección, se detecta menos del 30% de niños con algún trastorno del desarrollo, mientras que utilizando una adecuada estrategia de tamizaje, la detección puede llegar al 70-90% (Sand, Silverstein, Glascoe, Gupta, Vidya, Tonniges y O'Connor, Julio, 2005).

En los Estados Unidos de Norteamérica, un 17% de los niños menores de 18 años de edad tienen una discapacidad del desarrollo. Aproximadamente un 2% de los niños en edad escolar tienen una grave discapacidad del desarrollo como retraso mental o parálisis cerebral, y requieren servicios educativos especiales o cuidados adicionales. Los departamentos de educación estatales y federales gastan unos $36 mil millones de dólares cada año en programas educativos especiales para personas con discapacidades del desarrollo entre los 3 y los 21 años de edad (Centros para el Control y la Prevención de las Enfermedades (CDC), 2006).

Por su parte, en nuestro país la mortalidad infantil es de 8.6 por mil nv1., lo que principalmente nos dice que la sobrevivencia durante el primer año de vida es alta,

1 INEC. Cálculo de Población por provincia, cantón y distrito al 30 de junio del 2009. San José, Costa Rica. Setiembre 2009.


10

requiriéndose un sistema de atención al desarrollo que promocione desde el útero las intervenciones de promoción, detección temprana y abordaje intersectorial con calidad de los trastornos de desarrollo desde sus inicios, todo lo cual reduce el impacto negativo en la población de niños y niñas con discapacidad, siendo la mayoría de ellas causadas en el período perinatal principalmente en el parto y por trastornos congénitos que ameritan detección temprana y abordajes intersectoriales e interdisciplinarios.

Se estima que únicamente alrededor de un 17% de los niños y niñas presentan un trastorno de desarrollo2 amerita referencia a un nivel especializado de atención, lo cual significa que la mayoría estos niños pueden ser atendidos en un primer nivel. Según datos de vigilancia del crecimiento y desarrollo de niño/as clientes de los servicios de la Dirección CEN-CINAI, en el 2009 se atendieron 89597 clientes menores de cinco años, de los cuales 19897 presentaron baja talla y 7400 presentaron retardo en talla, lo que refleja que más del 30% de los niños/as atendidas, han sido expuestos a un deterioro del estado nutricional desde edad muy temprana, lo que representa un riesgo en el desarrollo neurológico que puede afectar el desarrollo integral del niño/a en el futuro próximo.

Otro de los elementos importantes y de alto impacto en el desarrollo de los niños-as, refiere a los factores ambientales, siendo el más importante la condición socieconómica. Si actualmente nuestro país presenta un panorama de pobreza que amenaza el desarrollo, debemos suponer que este es un factor de riesgo sobre el cual debemos intervenir pues su acción es rápida y usualmente deja secuelas que no se recuperan, principalmente cuando estas se presentan durante el embarazo o antes de los dos años de edad. Según el Estado de Nación (2009) 20% de las familias costarricenses se encuentran bajo la línea de pobreza, con las respectivas implicaciones para el desarrollo de la niñez. De manera que, para enfrentar el reto de la atención al desarrollo de niños y niñas, la propuesta plantea un enfoque de integralidad e intersectorialidad que busca en los diferentes sectores involucrados con la niñez, como lo son educación, salud y protección social, una relación estrecha para lograr un beneficio mayor en todo el ciclo de vida del ser humano. Fundamentan esta decisión:

• La Convención sobre los Derechos del Niño (1990) ratifica una educación orientada a desarrollar la personalidad y las capacidades del niño, para prepararlo para una vida adulta.

2 http://www.cdc.gov/ncbddd/Spanish/spdd.htm 14-4-09


11

• El Código de Niñez y Adolescencia (1998), constituye el marco jurídico mínimo para la protección integral de los derechos de las personas menores de edad.

Con estos documentos se logra evidenciar el trabajo que se ha venido desarrollando respecto a la niñez. El Sistema de Atención Integral e Intersectorial del Desarrollo de la Niñez (SAIID) pretende fortalecer todas estas acciones y además propone unir esfuerzos para lograr una articulación intersectorial, compartir documentos, maximizar el uso de materiales e información en los diferentes ámbitos nacional, regional e institucional. Es decir, ofrecer alternativas de atención integral con aportes articulados de las diferentes instituciones involucradas con la población menor de 12 años de edad. Con este propósito como guía, el Equipo Nacional de Desarrollo construye la propuesta de SAIID considerando como marco el ciclo de vida de los seres humanos, analizado desde una perspectiva sistémica que integra la salud y educación orientadas al desarrollo integral de la niñez, tomando como ejes primordiales fundamentales del sistema los siguientes:

• La persona, la familia y la comunidad.

• El incremento del grado de satisfacción del usuario(a) con las atenciones brindadas en las instituciones educativas y de salud.

• La articulación de recursos y las intervenciones intersectoriales, con enfoque de redes.

• La participación de los actores sociales como enlace entre la CCSS, el MEP y el MS, aunado a otras instituciones gubernamentales y no gubernamentales.

• La elaboración de protocolos intersectoriales con criterios de calidad que permitan planificar, dirigir, ejecutar y evaluar los procesos continuamente.

• La integración de equipos de trabajo intersectoriales que velen permanentemente y a diferentes niveles por el desarrollo integral de la niñez en las diferentes comunidades.

• El mejoramiento del coste efectividad en los servicios.

• El compromiso intersectorial y de organizaciones privadas en la dotación de recursos.

• La validación y socialización de las mejores prácticas implementadas hasta el momento por pequeños grupos de las instituciones de salud y educación.


12

IV. ANTECEDENTES NACIONALES DE ATENCIÓN AL DESARROLLO DE LA NIÑEZ

No existen patrones universales del desarrollo, las culturas dan prioridad a

distintas clases de herramientas, de habilidades intelectuales y de

convenciones sociales

Lev Vygotsky

La atención al desarrollo de la niñez en nuestro país data de muchos años atrás, instituciones como la Caja Costarricense de Seguro Social, el Ministerio de Educación Pública y el Ministerio de Salud han desarrollado múltiples acciones en este sentido, a lo largo de las diferentes décadas. Algunos datos importantes al respecto se detallan a continuación.

4.1. Atención del desarrollo desde el Ministerio de Salud

En 1952 se inicia en el Ministerio de Salud la consulta del niño sano, en la cual se controlaba el peso, la talla, las vacunaciones y se brinda educación en higiene y alimentación a los padres y madres de familia. En 1965, posterior a la epidemia de rubeola, se crea en el Hospital Nacional de Niños un programa de orientación y asesoría en técnicas de estimulación para padres de niños con sordera. En 1971, el Departamento de Enfermería y el Departamento de de Salud Mental del Ministerio de Salud promueven un curso para enfermeras referido a las técnicas de evaluación del desarrollo psicomotor del niño menor de seis años, lo que lleva en 1972 a ampliar la cobertura de la consulta de crecimiento y desarrollo en todos los Centros de Salud. En 1973, enfermeras y educadores del Hospital Nacional de Niños, asesorados por el instituto Panameño de Habilitación Especial (IPHE) abren un programa de estimulación temprana para niños desnutridos, el cual en 1974 se transforma en el Servicio de Neuropsiquiatría. En 1975, se crea el Programa de Estimulación Temprana para niños con retardo mental en la Escuela Centeno Güell. Todos estos avances en el Ministerio de Salud, llevan a que en 1976 a iniciar el subprograma de Estimulación del Desarrollo Integral del Niño (EDIN). El cual se propuso como objetivos:

• “Contribuir al desarrollo físico, psicomotor, social y afectivo del niño menor de seis años con la participación del equipo de salud, de la familia y de los


13

educadores mediante actividades positivas, juegos y estímulos adecuados y oportunos”.

• Atender las necesidades del niño desde antes que nazca. • Enfatizar no sólo en la estimulación temprana sino en el parto

psicoprofiláctico. En noviembre de 1976 para reforzar la formación de los funcionarios de salud, se implementa un Curso sobre estimulación e intervención en Niños de Alto Riesgo y Niños Normales con la asesoría del Instituto Interamericano del Niño, OPS-OMS. Lo cual lleva a que en 1979, se integre el Consejo Operativo Nacional para la Estimulación Temprana (CONET- integrado por CCSS-MEP-Ministerio deSalud-PANI) y los Consejos Operativos Regionales-CORET. A partir de este momento se inicia la construcción de lo que se denominan las Guías Curriculares con la participación del Ministerio de Salud-CCSS-MEP-PANI. Las mismas, se aprueban y publican en 1982. Estas Guías abarcan todos los subperíodos del periodo sensoriomotor, preoperacional y de operaciones concretas de Piaget. Paralelamente, se desarrollan dos investigaciones-tesis universitarias enfocadas en la validación de escalas del desarrollo de 0 a< 12 meses y de 1 a 6 años de edad (1982 y 1984 respectivamente). De estas tesis se extraen versiones abreviadas del EDIN que se constituyen en el primer instrumento de valoración elaborado en el país que utilizan el Ministerio de Educación Pública, el Ministerio de Salud y la Caja Costarricense de Seguro Social. Actualmente, el EDIN continua siendo utilizado en los CEN-CINAI y en los establecimientos de salud del Primer Nivel de Atención de la CCSS, en estos últimos a partir del 2012 se procederá a utilizar una nueva escala.

Desde la Dirección Nacional de Centros de Educación y Nutrición y de Centros Infantiles de Atención Integral (CEN-CINAI)

Bajo el marco de funcionamiento del Ministerio de Salud, por el interés del Estado Costarricense de asumir la responsabilidad de apoyar los esfuerzos de las familias en su tarea de crianza de los niños y niñas se concreta el Programa de Centros de Nutrición y Desarrollo Infantil. En 1950 se firma un convenio entre el Ministerio de Salud y el Fondo de Naciones Unidas de Ayuda a la Infancia (UNICEF) y se crea el Programa Costarricense de Alimentación Complementaria para niños y niñas de 0 a 7 años, madres embarazadas y lactantes en situación de vulnerabilidad social. Este programa sirvió de base para la creación del Departamento de Nutrición del Ministerio de Salud el 8 de mayo de 1951. En 1953 se crean los primeros 7 Centros de


14

Nutrición en los que se entregan servicios de Alimentación Complementaria. Se impulsa la participación de la comunidad en la administración de los mismos, a través de un Comité de Nutrición para el establecimiento.

Los CEN-CINAI se

“crean para ofrecer servicios directos de atención al menor de seis años y su

objetivo es crear las condiciones necesarias para el desarrollo y crecimiento

integral del niño. Se entiende por atención integral el conjunto coherente de

acciones destinadas a crear las condiciones necesarias para su desarrollo y

crecimiento en los aspectos físicos, psíquicos, intelectuales y sociales a fin de

proporcionarles, durante los primeros años de vida los estímulos y

experiencias indispensables que le permitan el desarrollo de sus

potencialidades. Las actividades se orientan al suministro de alimentación

complementaria, así como a acciones formativas e informativas con la

familia y la comunidad, quienes tienen en primer lugar, la responsabilidad

de la formación, educación y desarrollo de los niños/as (Ministerio de

Salud, 1986, p. 10).

La población objetivo del programa la constituyen niños y niñas en condiciones de vulnerabilidad social y de salud: Niños/as desnutridos o en riesgo de desnutrición, niño/as con retardo en talla y niños/as en riesgo social por condiciones de pobreza o por pertenecer a comunidades con rezago social (población marginal, indígenas, emigrantes).

Entre 1957 y 1962, el financiamiento del Departamento de Nutrición proviene de fondos externos suministrados por la Agencia Internacional para el Desarrollo (USAID) y por la Cooperativa Americana de Remesas al Exterior (CARE). En 1976 la Asamblea Legislativa decreta la Ley 5662 denominada Ley de Desarrollo Social y Asignaciones Familiares (DESAF), la cual, establece un fondo de beneficio para los costarricenses de escasos recursos económicos y otorga un financiamiento para ampliar el servicio de Centros Infantiles en la mayor parte del territorio nacional.

En 1977, la nutrición se amplía para incorporar el elemento denominado Atención Integral del Preescolar. Este nuevo tipo de servicio contempla brindar atención durante 12 horas al día a hijos de madres trabajadoras. Asimismo, se fortalece la atención con personal operativo para la evaluación y estimulación del desarrollo.

En 1983 se emite la Ley No. 6879 (Ley Timbre de Educación y Cultura) y en 1984 se emite su reforma, (Ley No. 6946), en la cual se adjudican fondos al Programa provenientes del impuesto del 1% al valor aduanero de mercaderías importadas. Dándole prioridad a las zonas marginadas con mayor densidad de mujeres incorporadas al mercado laboral.


15

En 1998 el Ministerio de Salud abandona su rol operativo y asume el de rector de la Salud, en este contexto se intenta modificar el rol del programa para adecuarlo, pero tal reestructuración no se realiza, hasta la fecha continúa el programa en su rol de prestador de servicios. En el año 2006 se inicia un proceso de desarrollo organizacional del Ministerio de Salud, que tiene el propósito de fortalecer el alineamiento de la organización con el marco estratégico y así facilitar el logro de los objetivos institucionales con eficiencia y eficacia. Se logra desarrollar el modelo conceptual y el marco estratégico, el cual se publica en junio 2008 en el decreto ejecutivo #34510-S, publicado en La Gaceta 105. La Dirección cuenta con tres niveles de gestión, el normativo, el regional y el local, donde en el nivel local que es el operativo y por ende el prestador de servicios directos a la población, se crea la estructura DSNDI (Dirección de Servicios de Nutrición y Desarrollo Infantil), conformado por un equipo de profesionales interdisciplinario: nutrición, psicología, maestra de educación preescolar y terapista Terapeuta de lenguaje, así como funcionarios técnicos denominados Asistentes de Salud de Servicio Civil 3 (ASSC3), quienes articulan conocimientos, para brindar asistencia técnica a los funcionarios que dan los servicios de educación inicial, alimentación complementaria y evaluación del crecimiento y desarrollo a los niño/as y mujeres embarazadas o en periodo de lactancia beneficiarias, en los más de 550 establecimientos CEN-CINAI del país.

Más recientemente, se aprobó la ley No. 8809 de 28 de abril de 2010 “Creación de la Dirección Nacional de Centros de Educación y Nutrición y de Centros Infantiles de Atención Integral”, acrónimo es Dirección CEN-CINAI, que lo convierte en un órgano adscrito al Ministerio de Salud, en la ley se establecen las siguientes funciones:

a ) Contribuir a mejorar el estado nutricional de la población materno-infantil y el adecuado desarrollo de la niñez, que viven en condiciones de pobreza y/o riesgo social.

b) Brindar al niño y a la niña en condición de pobreza y/o riesgo social la oportunidad de permanecer en servicios de atención diaria de calidad, facilitando la incorporación de las personas responsables de su tutela al proceso productivo y educativo del país.

c) Incorporar la participación organizada de las personas responsables de la tutela de la persona menor y de la comunidad en los procesos de análisis y toma de decisiones relacionados con la ejecución del programa


16

Con esta base se pretende continuar con los servicios a clientes y beneficiarios que se resumen de la siguiente manera:

Los servicios intramuros y extramuros que se brindan a los niño/as se resumen en:

Servicios Actividades y tareas

Evaluar el nivel de desarrollo de los niños y niñas, en las áreas del desarrollo: motora gruesa, motora fina, cognoscitiva, lenguaje, socioafectiva, hábitos. Evaluar el estado nutricional, mediante mediciones antropométricas del crecimiento, utilizando los indicadores peso para edad (P/E), peso para talla (P/T) y talla para edad (T//E) en menores de cinco años y el índice de masa corporal (IMC) para mayores de cinco años, conforme al patrón de crecimiento OMS 2006. Realizar evaluaciones de agudeza visual y auditiva y de lenguaje, para determinar necesidades de referencia a otros servicios de salud como EBAIS en atención primaria. Modelar prácticas alimentarias saludables para promover la adopción de hábitos alimentarios óptimos. Brindar alimentación complementaria que contribuya a la recuperación del estado nutricional y prevenir su deterioro, en las dos modalidades de atención; intramuros: desayuno, almuerzo y merienda de la tarde y extramuros distribución mensual de leche para consumo en el hogar y distribución de alimentos a familias. Brindar servicios de protección y atención infantil que consiste en integrar los servicios de alimentación complementaria con educación inicial a preescolares y apoyo educativo a escolares, así como el acompañamiento de la atención interdisciplinaria que los niño/as requieren.

Aplicar la Escala de Desarrollo a los niños y niñas clientes de Atención Integral, de Comidas Servidas y Distribución de Leche, identificados en las visitas domiciliares con desnutrición retardo en talla o delgadez. Interpretar los resultados de las evaluaciones considerando las conductas y áreas que deben ser estimuladas, así como su estado nutricional A los niños y niñas que presenten problemas de desarrollo (dos o más niveles de desarrollo por debajo de su edad cronológica en una o más áreas), realizar un plan de estimulación del desarrollo utilizando el Manual Operativo para la Evaluación y Estimulación del Crecimiento y Desarrollo del Niño, la Guía Curricular, la Guía para el Currículo de Educación Inicial. Informar a los padres y madres o personas encargadas los resultados de las evaluaciones del estado nutricional y desarrollo que se apliquen. Referir al equipo interdisciplinario de la DSNDI aquellos casos que presenten: malnutrición, discapacidad, problemas de desarrollo, de conducta y otros, siguiendo el proceso de atención interdisciplinaria de la Dirección.


17

En la coyuntura actual y como órgano adscrito al Ministerio de Salud se plantean nuevos retos para el programa que involucran:

1) La necesidad de extender la oferta de promoción del desarrollo infantil a los niños y niñas, que por vivir lejos de los establecimientos no pueden asistir a los servicios que brindan, denominada atención extramuros.

2) La necesidad de apoyar a las familias y al sistema educativo en la atención de las necesidades de la infancia de los 7 a los 12 años (Atención y protección de niños y niñas de edad escolar).

3) Ampliar la oferta de atención y protección infantil a la niñez de 0 a 2 años de edad, ofreciendo a las madres que no cuentan con redes sociales de apoyo, una alternativa de cuido y atención que les permite estudiar y/o trabajar.

Para lograr esto se requiere:

•••• Concepción de niñez como constructora de su desarrollo a partir del contexto de calidad que se le ofrece.

•••• Concepción de desarrollo como apropiación de los signos de la cultura y promoción del desarrollo como el ofrecimiento de una oferta rica en oportunidades.

•••• Ofrecer a la niñez amplias posibilidades de elección y decisión propia, a partir de la claridad de que los niños y niñas son agentes activos e intencionales de su propio aprendizaje y desarrollo.

•••• Desarrollar modelos de atención que: “... auspicien el desarrollo integral con vistas a modelos deseables para la sociedad... [que se interesen en proveer oportunidades de que los niños/as aprendan experiencias culturalmente significativas,... más que en materias, las etapas del desarrollo en abstracto y... los productos evaluados (Chavarría, 1992).

•••• Integrar los distintos aportes profesionales y técnicos de educadoras, psicólogas, nutricionistas y equipos supervisores a esta construcción, buscando referentes comunes que permitan un enfoque transdisciplinario, holístico, el cual trasciende la suma de diferentes compartimentos (crecimiento, desarrollo motor fino o grueso, lenguaje) hacia una verdadera integración del desarrollo a través de acciones cotidianas que maximicen el potencial de desarrollo de niños y niñas, en formas no rígidas, poco predecibles y por tanto respetuosas de lo personal, esto conlleva proponer experiencias no estereotipadas ni homogéneas, sino en una secuencia flexible en la que los niños y niñas


18

marcan su propio paso o ritmo para crecer y aprender (Adaptado de Chavarría, 2006).

•••• Fortalecer los servicios de alimentación complementaria a los niños y niñas que asisten diariamente a los servicios intramuros, así como, a los que reciben alimentos cada mes, de manera se cumplan con las metas nutricionales establecidas por la Dirección y que respondan a las necesidades nutricionales de la población en riesgo de malnutrición.

•••• Fortalecer el sistema de vigilancia del crecimiento y desarrollo infantil, de manera que sea un insumo para la toma de decisiones y demuestre los efectos e impacto que genera en la niñez, la oportunidad de participar de los servicios que brinda la Dirección CEN-CINAI.

•••• Fortalecer los recursos asignados tanto en recurso humano como en la infraestructura y el equipamiento de los establecimientos CEN-CINAI, de manera los funcionarios, los edificios y su entorno aseguren la adecuada atención de los niño/as y de las madres beneficiarias.

4.2. Atención del desarrollo desde el Ministerio de Educación Pública

Desde la Educación Preescolar

Desde 1878, existían “las escuelas para párvulos”, éstas no eran oficiales, sino de carácter asistencial y religioso, funcionaban principalmente los domingos, enseñando a las niñas y a los niños oraciones, canciones y juegos. Estaban ubicadas en salones adjuntos a las iglesias católicas.

Durante la Administración de Julio Acosta García (1920-1924), se donaron tres becas para ir a estudiar a Europa. Las personas beneficiadas fueron Luisa González, Matilde Carranza e Isabel Carvajal (Carmen Lyra). Estudiaron carreras relacionadas con pedagogía, Carmen Lyra se especializó en educación preescolar, estudió el método de la doctora María Montessori y trajo a Costa Rica el material didáctico montesssoriano.

Al regreso, venían como el propósito crear el primer jardín infantil, para atender a niños y niñas menores de seis años. En 1924 Miguel Obregón en su calidad de Secretario de Educación; establece formalmente la Escuela Maternal Montessoriana (Decreto 533, Gaceta N° 98 del 7 de mayo de 1924) al mando de Carmen Lyra.

El 20 de abril de 1925 se abrió la Escuela Maternal Montessoriana, con una matrícula de noventa y un niñas y niños de cuatro a seis años de edad distribuidos en dos grupos, el grupo A con 44 estudiantes y el grupo B con 47 estudiantes (González, 1925, p. 7). Desde el inicio se consideraron aspectos como el desarrollo humano


19

infantil y la familia. Contaban con un “Informe del maestro” el cual contenía la historia del niño y la niña (anamnesis) y formaron un "Club de madres", las reuniones eran cada quince días los domingos. En estas reuniones se informaba a las madres acerca de temas relacionados con salud, educación para el desarrollo de las niñas y los niños, clases de costura, manualidades, etc. Por ejemplo, en la primera reunión los temas desarrollados fueron el cuidado de los hijos, ayudarles a mantenerse limpios, sanos y alegres.

Estos temas se definían de acuerdo a las visitas que las docentes realizaban al hogar los sábados, con el propósito de conocer las condiciones en que vivían los niños. Además, las niñas y los niños tenían atención médica gratuita, se pesaban cada mes. Retomando algunas líneas del documento "Siluetas del Maternal”, González (1925) señala

desde que se abriera la Escuela Maternal, se puede decir que el veinticinco o el

treinta por ciento de los niños, son hijos de mujer sola... A orillas del río Torres

viven algunos de nuestros niños. Las madres son lavanderas y con lo poquito

que ganan, seis, ocho y cuando les va muy bien, diez colones a la semana,

sostienen la casa (p. 158).

A partir del 11 de mayo de 1925 se inició el servicio de leche, cada niño y niña recibía todos los días una taza de leche, la financiaban con las contribuciones semanales o mensuales que daban los padres de familia y, si hacía falta, “el dinero se tomaban de los fondos de la Escuela”, escribe Luisa González (p. 21). Además, durante las vacaciones la institución permanecía abierta para dar el servicio de leche y baño, de “esta forma la escuela resuelve en parte los problemas de salud e higiene de algunos alumnos” (González, 1925, p. 70).

Posteriormente, se crean los Jardines de Niños Arturo Urien y Omar Dengo, ya en 1935 funcionaban siete jardines oficiales, incluidos los Jardines de Niños anexos a las Escuelas de Tres Ríos, Alajuelita, República de Chile y República de México.

En la década del 50 al 60, el Ministerio de Educación Pública cuenta con una Asesoría General de Educación Pre –Primaria que inicia los lineamientos oficiales de este nivel. De igual manera, en la Ley Fundamental de Educación No. 2160 del 25 de septiembre de 1957, se explicita, en el Artículo 12, los Fines de la Educación Preescolar:

a) Proteger la salud del niño y estimular su crecimiento físico-armónico.

b) Fomentar la formación de buenos hábitos.

c) Estimular y guiar las experiencias infantiles.


20

d) Cultivar el sentido estético.

e) Desarrollar actitudes de compañerismo y cooperación.

f) Facilitar la expresión del mundo interior infantil.

g) Estimular el desarrollo de la capacidad de observación.

Con la promulgación de los Fines de la Educación Preescolar Costarricense, se consolida el desarrollo humano infantil como eje transversal del proceso educativo. Al destacarse los aspectos físico, intelectual, social y emocional.

A partir de 1975 se crea la Asesoría Regional de San José y se inicia el Programa de Asignaciones Familiares en coordinación con los Ministerios de Salud y Trabajo, para ofrecer un programa de atención integral al niño(a) menor de 6 años, asimismo, se crea la Asesoría de Centros de Educación y Nutrición. Con la fundación de estas entidades se da un paso hacia la definición de las orientaciones técnico-curriculares necesarias para el desarrollo de la Educación Preescolar en el ámbito nacional, regional e institucional.

En 1979, se crea el Departamento de Educación Preescolar por medio del Decreto No. 10285-E del 18 de julio de 1979, en el que se establece en los Artículos 1, 2 y 3 la estructura técnico-curricular del nivel en dos Ciclos: Materno Infantil y de Transición. En el Artículo 4 queda implícito el trabajo con la familia y la comunidad para atender de manera idónea al niño y niña.

Cabe mencionar que el Ciclo Materno Infantil refiere a la atención de los niños desde su nacimiento hasta el ingreso al Ciclo de Transición (5 1/2 a 6 1/2 años). Mientras, el Ciclo de Transición abarca un año lectivo, precede a la Enseñanza General Básica. Tiene como finalidad optimizar el proceso de socialización infantil, así como, el desarrollo de destrezas, habilidades, actitudes, valores y conceptos básicos, que permitan al niño el adecuado equilibrio integral.

En 1994 el Consejo Superior de Educación (CSE), en la Sesión 82-94 del 8 de noviembre, aprueba la Política Educativa hacia el Siglo XXI, la cual respecto a la atención del desarrollo de la niñez destaca una visión humanista de la educación y la necesidad de responder a las características biopsicosociales de la niñez.

En 1996 el CSE en la Sesión 13-96 del 20 de febrero, aprueba el Programa de Estudio para el Ciclo de Transición, que empezó a regir en el curso lectivo de ese mismo año, en los jardines públicos y privados que se atienden niñas y niños de 5 a 6 años de edad. En dicho programa se define claramente como la acción pedagógica en la educación preescolar se basa en el desarrollo del niño y la niña y la importancia que tiene la familia como apoyo a este proceso. “Un proceso formativo permanente, iniciado en la


21

familia, que continúa en la escuela y cuyos efectos tendrán repercusiones en el desarrollo del individuo, en el desempeño escolar y en la vida en sus tres dimensiones (cognoscitivo-lingüística, socioemocional y psicomotriz)” (MEP, 1996, p. 7).

Paralelamente a la implementación del programa, vinculadas con la atención y valoración del desarrollo se implementa en esa época, el registro de aspectos importantes del comportamiento de los niños y niñas, como peso y talla, valoración de la agudeza visual y auditiva, sistematización de apreciaciones acerca de los grupos familiares, promoción de una alimentación saludable y la participación de niños y niñas en edad preescolar en los comedores escolares.

Para el año 2000 el CSE en la Sesión 10-2000 del 29 de febrero, aprueba el Programa de Estudio para el Ciclo Materno Infantil. En dicho programa se propone un abordaje integral para los niños y las niñas en estas edades, con un fuerte componente pedagógico, que involucre las diferentes áreas del desarrollo infantil, los derechos de las niñas y los niños, la satisfacción de las necesidades básicas, así como el respeto por el contexto social, cultural e histórico de pertenencia (MEP, 2000, p. ix).

Este programa sugiere en los anexos instrumentos para entrevistar a madres, padres o encargados, diferentes tipos de evaluaciones, registros de observación, entre otras. A la vez se solicita a las docentes tener registros de peso y talla, valorar la agudeza visual y auditiva, promover la alimentación saludable y la participación en comedores escolares.

A partir del año 2004 se integra al Registro de Actividades de Educación Preescolar, Ciclo Materno Infantil y Transición el esquema oficial de vacunación como estrategia para garantizar el seguimiento de este aspecto en el escenario educativo por su impacto en el desarrollo del niño, ello mediante coordinaciones con el Equipo Técnico de Salud del Niño y la Niña de la CCSS. Desde el año 2006, se integra en dichos Registro, como apoyo a la acción educativa, un apartado con las gráficas oficiales de Peso-Edad y Talla- Edad para Niños y Niñas, como herramientas para la interpretación del estado nutricional.

Desde el año 2006 se incluye, también en los Registros, un componente explicativo de la valoración de la salud de las niñas y los niños. En el año 2007, se incluyen recomendaciones para el cuidado general, la técnica correcta para tomar peso y talla, así como, para valorar la agudeza visual y auditiva. En complemento se ofrecen a las docentes de Educación Preescolar las Cartillas Oficiales de Snellen y Agudeza Auditiva para utilizarlas en el aula.

Únicamente en el año 2009, además de los componentes anteriores, se incluye una tabla con indicadores del desarrollo desde los 12 meses hasta los 6 años, basada en el Denver II, para que las docentes lo utilizasen como un instrumento de tamizaje de


22

su grupo. Finalmente, en el Registro del 2010 se agrega un apartado explicativo del tamizaje del desarrollo bucodental, proceso que introducido igualmente al personal de salud de la CCSS.

Es necesario destacar que, hay registro documentales3 que muestran la existencia desde que se abre el primer Jardín de Niños de información relacionada con la salud del niño y la niña como parte de la papelería de uso educativo. Permitiendo suponer la articulación de servicios de educación y salud mucho antes de lo que se describe en los párrafos anteriores.

Además, en el año 2009 en coordinación con el Equipo Nacional de Desarrollo (END) se valida el Carné de Desarrollo Integral del Niño y la Niña, que contiene espacios específicos para que las docentes mantengan comunicación con el personal de salud en aspectos del desarrollo de sus estudiantes.

Igualmente, desde el año 2007 se intensifica la producción de material educativo para fortalecer el trabajo conjunto con la familia y la comunidad, así como la acción docente, teniendo como eje generador el desarrollo de niñas y niños, en este marco se producen los siguientes documentos:

• Colección de Ventanas en el Mundo Infantil (versión impresa con apoyo audiovisual) que describe el desarrollo de niñas y niños desde el útero hasta los 7 años de edad, dirigido a las familias.

• Folleto con recomendaciones para la alimentación y la actividad física en niñas y niños.

• Folleto Desarrollo del Lenguaje en el Preescolar.

Complementario a esta producción del nivel central, en el nivel operativo las docentes de Educación preescolar realizan las siguientes actividades:

• Aplicación de valoraciones iniciales del desarrollo: peso, talla, agudeza visual, agudeza auditiva, diagnóstico del desarrollo según criterio clínico de la profesional a cargo del grupo.

• Registros de observación de las niñas y los niños con la participación de las familias.

• Derivación mediante referencias a especialistas o servicios según necesidades identificadas en los estudiantes.

3 Disponibles en el Departamento de Educación Preescolar del Ministerio de Educación Pública. Edificio

Raventós, 3º piso, San José-Costa Rica.


23

• Observación, registro e intervención en situaciones relacionadas con: el desarrollo integral de los estudiantes

• la actividad lúdica de las niñas y los niños

• la adaptación e integración de los niños y las niñas a los grupos y “rutinas diarias”

• los comportamientos, situaciones y vivencias de las niños y las niñas la práctica pedagógica.

• Desarrollo de encuentros continuos que permitan la formación de los familiares, aprovechando la oportunidad para intercambiar inquietudes pertinentes.

• Uso de diversas maneras de comunicación escritas y orales, para mantener informados a los familiares acerca del nivel de avance, desarrollo, necesidades, intereses, salud, alimentación e higiene de los niños y las niñas.

En la coyuntura actual se plantea nuevos retos para la atención al desarrollo que incluyen:

• Integrar los Programas de Estudio de los Ciclos Materno Infantil y de Transición para establecer un currículo nacional de la Educación Preescolar, con el desarrollo como eje central.

• Establecer redes de coordinación interinstitucional con los organismos gubernamentales y no gubernamentales en acciones que favorezcan el desarrollo integral de la niñez.

• Replantear la Educación Preescolar en poblaciones indígenas y otros grupos étnicos.

• Desarrollar mecanismos innovadores para fortalecer los vínculos con la familia y la comunidad según el contexto de pertenencia.

• Fortalecer los planes de formación docente en las universidades con tres ejes: desarrollo humano en la niñez, aportes de investigaciones científicas (educación basada en al evidencia) e integración curricular del componente familia y comunidad.

Desde la Educación Especial

De acuerdo con el documento, la Educación Especial en Costa Rica, antecedentes, evolución, nuevas tendencias y desafíos (MEP, 2012), la educación especial inicia en


24

Costa Rica con la prestación de los servicios educativos promovidos por el profesor Fernando Centeno Güell en el año de 1939. Los cuales, se constituyeron en la primera Escuela de Educación Especial dirigida a la atención de las y los estudiantes con una condición, según la época de retardo mental y trastornos de la palabra.

El profesor Fernando Centeno Güell, abre la primera escuela de Enseñanza Especial, actual Centro Nacional de Educación Especial Fernando Centeno Güell, ésta funcionó en un pequeño local ubicado en los alrededores del Parque Morazán, atendiéndose inicialmente niños y niñas con Retardo Mental y Trastornos de la Palabra; once meses después de esta apertura se estable la “Sección de Ciegos y Ambliopes profundos” denominado actualmente Departamento de Deficientes Visuales (MEP, 1993).

En ese entonces se cree que la mejor manera de atender educativamente la población escolar con discapacidad es por medio de las Escuelas de Educación Especial, por lo cual se crean once años después, en 1950, la Escuela de Enseñanza Especial de San Carlos y en 1954, la Escuela Neuropsiquiátrica Infantil. Con la creación de las mismas, nace el nivel de estimulación temprana para brindar la atención requerida a los estudiantes con discapacidad de 0 a 3 años, muchos de ellos referidos por las instituciones hospitalarias. En 1977 se inicia la integración de niños y niñas con deficiencias visuales tanto a preescolar como a I y II Ciclos, para ellos se desarrollan nuevas formas de enseñanza y se crean las condiciones que les permiten acceder a la educación y beneficiarse de una enseñanza adecuada a sus necesidades individuales de aprendizaje, lo que generó cambios en la atención y percepción del estudiante, así como en el futuro de la Educación Especial. Estas acciones se perciben actualmente como los precursores de una educación para la diversidad.

En las décadas de los 80 y 90, se generan cambios en torno a la concepción de la Educación Especial a partir de las promulgaciones internacionales que son acogidas como normas nacionales, lo anterior ha influido en aspectos relacionadas con los derechos de las personas con discapacidad, las formas de atención y servicios educativos que debe ofrecer el Sistema Educativo Nacional a dicha población. Se trasciende la visión del déficit que las mismas presentan y se redirige la mirada a lo que debe ofrecer el medio social, por lo que se plantea la creación de un conjunto de apoyo para aquellos y aquellas estudiantes que presentaban algún tipo de necesidad educativa.

Con la Ley 7600 “Igualdad de oportunidades para las personas con discapacidad”, emitida en el año 1996 pueda oficializado para la educación especial, la atención en todos los niveles y modalidades del sistema educativo incluyendo el nivel de estimulación temprana, como uno de los niveles de atención para la población con


25

necesidades educativas especiales (Art. 14). Estas transformaciones obligan al Ministerio de Educación Pública a replantear las distintas ofertas educativas de manera que estas cumplan con los principios de calidad e igualdad de oportunidades para educarse con respeto a la diversidad.

A la luz de estos principios, el Departamento de Educación Especial del MEP se da a la tarea de redefinir las áreas de atención educativa y organizar los aspectos de la administración del curriculum en su campo de acción, lo cual queda plasmado en los Planes de Estudio aprobados por parte del Consejo Superior de Educación mediante el acuerdo 02-00 en el año 2000, cuyo objetivo es el trabajar las dimensiones del desarrollo humano (socio afectivo, psicomotriz y cognitivo) dando énfasis a cada una según la necesidad del estudiante, aplicando esta premisa desde los servicios de atención temprana (0 a 3 años) .

En el aspecto de programación educativa en el nivel de Estimulación Temprana se sugiere trabajar la Guía Curricular para la Estimulación del desarrollo integral del niño menor de seis años del Ministerio de Salud “Guía Didáctica para el Desarrollo y Aprendizaje en niños de 0 a 3 años” del Departamento de Preescolar y el Programa de Estudio Ciclo Materno Infantil de Educación Preescolar del Ministerio de Educación Pública. Para los niños de 4 a 6 años se sugiere al personal docente tomar como base los Programas de Estudios de la Educación Preescolar para los Ciclos Materno Infantil y de Transición.

Por otra parte, en aspectos de organización de grupos se utiliza la modalidad de atención en forma individual y grupal. La duración de las sesiones y las frecuencias de la asistencia al servicio educativo se ajustara a la edad, características y necesidades de los estudiantes, así como la distancia entre la institución y el lugar de residencia del niño (a).

Es importante destacar que como parte del quehacer del Departamento de Educación Especial, se realizan procesos de indagación y evaluación, lo cual ha conllevado un proceso de valoración de la implementación de los planes de estudio y la propuesta de la transformación curricular y el avance en el abordaje pedagógico de las y los estudiantes con discapacidad con nuevos planteamientos a corto plazo. De esta manera se ha venido poniendo en práctica la legislación vigente y los principios de igualdad de oportunidades para toda la población estudiantil menor de 6 años.

4.3. Atención del desarrollo desde la Caja Costarricense de Seguro Social

La atención al desarrollo de niños y niñas en la Caja Costarricense entra en una etapa particular en relación con los profundos cambios en la organización del sector salud que se inicia en la década de los sesentas cuando se plantea la cobertura Universal de


26

los Servicios y en la de los setentas con la integración de los servicios de salud en la institución4.

En 1973 se promulga la Ley No. 5349p “Ley de traspaso a la CCSS de establecimientos médico-asistenciales del Ministerio de Salud, Juntas de Protección Social y Patronatos”, la cual amplió los recursos materiales, humanos y financieros de la CCSS, a fin de que pudiera extender sus servicios a toda la población bajo un solo servicio de atención médica integral. El traspaso incluyó la capacidad física instalada y las fuentes de financiamiento. El Estado, quedó obligado a financiar el déficit operacional que se produjo. La CCSS por su parte, quedó obligada a prestar atención médica a la población asegurada y no asegurada, es decir, a toda la población5.

En la década de los 90 el “PAE III” trató de profundizar la reforma del sector público en tres grandes áreas: el Estado, el sector financiero y el sector comercial, siendo el proyecto de reforma del sector salud parte de la reforma del Estado. La readecuación del modelo para brindar atención primaria de la salud en condiciones de máxima cobertura, eficacia, eficiencia y equidad, propone la subdivisión en cinco programas de atención integral: 1) del Niño, 2) del adolescente, 3) de la mujer, 4) del adulto; y 5) del adulto mayor, programas que se debían ejecutar en los tres niveles de atención a cargo de la CCSS6.

La Ley de Desconcentración de los Hospitales y de las Clínicas de la Caja Costarricense de Seguro Social del año 1998 impulsa el proceso de desconcentración de los hospitales y de las clínicas de la Caja, facilitando una gestión gerencial y operativa expedita en la atención de los usuarios de servicios, y acercando los servicios a estos últimos7, siendo uno de estos servicios la atención al desarrollo de niños y niñas, lo cual había realizado el Ministerio de Salud durante muchos años, llegando a tener enfermeras especializadas en evaluación y estimulación del desarrollo.

La atención brindada a niñas y niños a partir de este momento incluye las siguientes actividades:

• Control prenatal (al menos 5 encuentros de la madre con el personal de salud para seguimiento del embarazo) y Curso de preparación para el

4 Guido Miranda Gutiérrez y Carlos Zamora Zamora. El Camino hacia la Seguridad Social. En: Guido Miranda Gutiérrez y Carlos Zamora Zamora. Editores. La construcción de la Seguridad Social. San José Costa Rica, EUNED. 2004, p. 88-89.

5 Rodrigo Salas Conejo. Salud para todos. En: Organización Panamericana de la Salud. 100 años de salud-Costa Rica. 2003. p. 193.

6 Lenin Sáenz. Desarrollo del sistema de salud en Costa Rica. En: Organización Panamericana de la Salud. 100 años de salud-Costa Rica. 2003. p. 50.

7 Rodrigo Salas Conejo. Salud para todos. En: Organización Panamericana de la Salud. 100 años de salud-Costa Rica. 2003. p. 196. odrigo Salas Conejo. Salud para todos. En: Organización Panamericana de la Salud. 100 años de salud-Costa Rica. 2003. p. 51.


27

parto, fuertemente organizado desde el componente de promoción de la salud.

• Atención intrahospitalaria durante el parto, promoviendo el contacto inmediato (piel con piel) del bebé con la madre y la lactancia materna en la primera media hora, el examen físico completo, la aplicación del Apgar (frecuencia cardiaca, respiración, color de piel, tono muscular y reflejos) y las vacunas BCG y, Hepatitis B; la entrega Carné y la educación a la madre en pasos para la lactancia exitosa y los cuidados del recién nacido.

• Consulta de crecimiento y desarrollo en el Primer nivel de atención a niños y niñas de 0 a 7 años en la siguiente concentración (número de veces que una persona es atendida en un periodo de tiempo determinado):

o Menores de un año 5 veces/año

o De uno a 3 años 2 veces/ año

o Mayores de 3 años 1 vez al año

Durante esta consulta ser realizan las siguiente actividades

• Anamnesis pediátrica. Implica registro de antecedentes perinatales: peso, talla al nacer, perímetro cefálico, Apgar, entre otros.

• Examen físico pediátrico según edad. Incluye antropometría: peso, talla y circunferencia cefálica (en menores de 3 años). Revisión de cabeza, tórax, aparato cardiovascular, abdomen, genitourinario, fosas lumbares, osteoarticular, piel, sistema linfático (ganglios).

• Examen neurológico según edad.

• Exámenes de laboratorio

• Llenado del carné del niño (a)

• Aplicación del esquema de vacunación

• Valoración ocular y auditiva

• Valoración del desarrollo. Incluye evaluación del desarrollo con Escala EDIN, sugerencias para la estimulación del desarrollo según edad de acuerdo a la Norma de Atención al Niño y la Niña en el Primer Nivel.


28

• Profilaxis y tratamiento de anemia y parasitosis.

• Referencia y contrarreferencia.

La aplicación de la consulta se basa en Norma de Atención para el I Nivel (2000), la misma contiene los siguientes apartados que refieren a evaluación del desarrollo:

• Normas para la evaluación y promoción del desarrollo.

• Instrucciones para evaluar el desarrollo.

• Instrucciones para la estimulación del desarrollo del niño y la niña.

Los retos a enfrentar en atención integral al desarrollo de niños y niñas se encuentran presentados en los informes sobre cobertura de Compromisos de Gestión de la Dirección de Compra (Ver siguiente cuadro), los cuales en general muestran la necesidad de mejorar la atención con calidad (de acuerdo a normas) y de mejorar sustancialmente la cobertura en los niños de más de un año de edad.

Respecto a la atención odontológica, en el mismo cuadro se observa la necesidad de mejorar la cobertura en salud bucodental de cerca de la mitad de los niños de 0 a 9 años de edad, lo cual se plantea en la propuesta.


29

ATENCION A NIÑOS –AS

COBERTURA NACIONAL EN % SEGÚN COMPROMISOS DE GESTION 2000-2007

AÑO

< 1 año de edad 1 a < 7 años Odontológica de 0 a 9 años

TOTAL CON

CALIDAD TOTAL

CON CALIDAD

TOTAL

2000 93 47 44 25 ND

2001 90 53 44 35 49.5 (*)

2002 87 61 50 38 40.3

2003 89 60 52 44 43.1

2004 88.9 67.6 51.4 46.9 43.6

2005 89.6 70.1 55 50 51.2

2006 85.7 66.7 49.1 44.7 ND

2007 89 74 49 42 56

(*): corresponde a niños-as de 2 a 9 años Fuente: CCSS. Informes de Evaluación de Compromisos de Gestión, 2008.


30

V. MARCO CONCEPTUAL

Sólo una cosa puedo decir a los hombres políticos: cuando más debería

ocuparse el legislador de los ciudadanos, es de 0 a 6 años.

Francoise Dolto

La atención al desarrollo de la niñez en nuestro país como se evidencia en al apartado anterior, data de muchos años atrás, instituciones como la Caja Costarricense de Seguro Social, el Ministerio de Educación Pública y el Ministerio de Salud han desarrollado múltiples acciones en este sentido, sin embargo, no se dispone de un marco conceptual compartido que permita la concreción de acciones conjuntos a partir de la confluencia de saberes. Este apartado constituye un esbozo inicial de este proceso.

5.1 Fundamentación científica

El Programa Interamericano sobre Atención Integral a la Primera Infancia (2010) señala que investigaciones científicas y constataciones realizadas en los últimos 20 años, desde diversas perspectivas (culturales, psicológicas, económicas, educativas, políticas, neurocientíficas), confirman la relevancia del desarrollo, atención y educación temprana desde antes del nacimiento. Desde diversas perspectivas, todos los organismos internacionales señalan la necesidad de realizar acciones de protección y atención integral cubriendo todas las dimensiones del desarrollo de la niñez: salud, nutrición, afecto, educación, recreación, interrelación emocional, ambiente de alta calidad. Destacan entre los estudios en mención los siguientes.

• Los estudios de la Carnegie Corporation (1994)8 señalan que el desarrollo del cerebro antes del primer año de vida es más rápido y extenso y, por lo mismo, es una etapa altamente más sensible a factores del medio ambiente. Dice asimismo, que la influencia del medio ambiente exterior a temprana edad deja huellas para siempre, pues no sólo afecta el número de células cerebrales y el número de conexiones entre ellas mismas, sino también la calidad y solidez que dichas conexiones tengan.

• Las investigaciones de F. Mustard9 (2006) han arrojado claras evidencias:

8 Carnegie, Informe. (1994) The report of the Carnegie Task Force. “Starting Points. Meeting the Needs of ourYoungest

Children" (El informe del Comité de la Carnegie sobre las necesidades de los niños menores. Puntos de inicio. 9 Mustard, F. (2006) ECD AND. Experience-based brain development. The scientific underpinnings of the importance of

Early Child Development in a Globalized World. Washington: Brookings Institution.


31

- El desarrollo del cerebro es más rápido durante los dos primeros años de vida, en preparación del desarrollo significativo de las funciones intelectuales, emocionales, físicas, inmunológicas y sociales que tendrá el ser humano en el futuro.

- La participación en programas de calidad para la atención del desarrollo de la niñez pueden aumentar el rendimiento escolar, reducir la deserción, aumentar los ingresos y reducir los niveles de violencia y conducta criminal. Por tanto, el desarrollo integral en los primeros años de vida, es determinante en el desarrollo del ser humano.

- El cerebro es un órgano maestro que marca el camino hacia la buena salud, el aprendizaje, las emociones, regula el temperamento, el desarrollo social, el lenguaje, las capacidades de alfabetización, las habilidades cognitivas, las perceptivas, de salud física, mental y las bases de las funciones y experiencias sensoriales.

- Los años tempranos, incluido el período uterino, son críticos y sensibles para el desarrollo del cerebro y de los senderos neuronales relacionados con las emociones, conductas, lenguaje. La curva más alta de sinapsis para los sentidos se produce a los tres meses de nacido; del lenguaje a los seis meses y de la función cognitiva a los dos años.

- Los primeros años de vida constituyen el primer paso en un proceso de aprendizaje que dura toda la vida. Las bases del desarrollo de las competencias básicas de lectura, escritura y matemática se construyen desde estas edades.

- La participación de la familia y la influencia del contexto socio-cultural en el desarrollo humano; son congruentes con lo que ocurre los primeros años de vida, la calidad de las interacciones afectivas y cognitivas y el comportamiento social que tendrá durante toda su vida.

• J. Schweinhart (2004) del proyecto Perry School10 de Ypsilanty, Michigan, Estados Unidos del estudio longitudinal de High Scope, demuestran que los programas de atención integral, con personal de alta calidad que usan estrategias centradas en los niños, los benefician a éstos, sus familias y comunidades. Señalan además que cada dólar invertido, revierte más de 16 dólares, además de reducir los índices de deserción escolar, fomentar más productividad y promover niveles más elevados de habilidades sociales, emocionales e intelectuales, con el impacto respectivo en la salud integral.

10 The Perry Preschool Study (Berrueta-Clement, L. Schweinhart, Barnet, Epstein & Weikart, Ypsilanti, Michigan, Estados Unidos, 1984 – 2004


32

• J. Heckman11 (2007), premio Nóbel de Economía de la Universidad de Chicago, concluye en sus estudios, que el retorno de cada dólar invertido en la educación temprana es mucho mayor (ocho a uno) que el de cada dólar invertido en programas escolares de la educación media y superior (3 a 1).

• La inteligencia emocional, propone D. Goleman12 (1998), es crucial para el futuro afectivo y social del desarrollo de nuestros niños, es como un boleto para el estándar académico que puede ser aprendida individualmente y cultivarse sumando habilidades emocionales que ayudarán al ser humano a vivir en sociedad. Los padres, y particularmente la madre, de acuerdo a la sintonía, o respuesta que de a su hijo, modela las expectativas emocionales relacionadas con el futuro de sus sentimientos.

• Howard Gardner 13(1987) asegura que existen múltiples inteligencias (8 ó más), entre ellas, la interpersonal y la intrapersonal. Afirma que los niños tienen un sistema sensorial muy sólido, por lo tanto hay que exponerlos a experiencias variadas y de calidad. Esto implica aceptar que las interacciones en contextos específicos juegan un papel fundamental en el desarrollo de las capacidades del ser durante la niñez ya que son estas las que en diversas experiencias (de sentido y en diversos contextos) le permiten al ser humano aprender los valores, normas, costumbres, pautas de comportamiento y significados a partir de las cuales se reconoce como un ser social histórico e ínter subjetivo en permanente cambio.

5.2 Fundamentación política

Desde el punto de vista político también hay consensos que deben permear el marco conceptual de abordaje del desarrollo. En este sentido destacan los siguientes argumentos.

• Se han producido documentos políticos que guían a los gobiernos sobre la manera de llevar a la práctica los derechos del niño, desde antes de su nacimiento. En la Convención de los Derechos del Niño y su Comentario General No. 7. Realización de los derechos del niño en la primera infancia. Comité de los Derechos del Niño. (CDN) 2006, el Comité, reconoce que los niños pequeños son portadores de todos los derechos consagrados en la Convención y que la niñez es un período esencial para la realización de estos derechos.

11 Heckman, J .Testimonio frente al Comité Económico Conjunto del Congreso de EEUU. Washington, D.C., el 23 de Junio de 2007. 12 Goleman, D, (1998), Emotional Intelligence, traducido al español como La Inteligencia Emocional, Javier Vergara Editor, S.A., Buenos Aires, Argentina. 13 Gardner, H. (1987) Estructuras de la mente. La teoría de las inteligencias múltiples, Fondo de Cultura, México.


33

• La Convención aboga porque los derechos de todos los niños pequeños se respalden con la formulación y promoción de políticas, leyes, programas, prácticas, capacitación profesional e investigación globales centradas en los derechos en la niñez (al nacer y durante el primer año de vida, durante los años preescolares y en la transición hasta la escolarización). Define la primera infancia como el período comprendido desde el nacimiento hasta los 8 años de edad.

• Insta a los Estados Partes a desarrollar estrategias basadas en derechos, coordinadas y multisectoriales a fin de que el interés superior del niño sea siempre el punto de partida en la planificación y previsión de servicios. Éstos deberán basarse en torno a un enfoque sistemático e integrado de la elaboración de políticas y legislación en relación con todos los niños de hasta 8 años de edad. Subraya que la provisión de servicios se ajuste a las circunstancias, edad e individualidad de los niños pequeños con personal capacitado para trabajar con este grupo de edad.

• El Comité de la Convención dice que el personal deberá tener una comprensión correcta y actualizada, tanto en lo teórico como en lo práctico, por este motivo llama la atención a los Estados Partes para ofrecer programas que complementen la función de los padres y se organicen en cooperación activa con ellos, profesionales de distintas disciplinas y otros para desarrollar "la personalidad, las aptitudes y la capacidad mental y física del niño hasta el máximo de sus potencialidades”.

Por este motivo, recomiendan:

i) recurrir a modalidades que se ajusten a circunstancias locales y a prácticas cambiantes, respetando los valores tradicionales. Modalidades centradas en el niño, con programas de desarrollo infantil, que aumenten el poder del cerebro, particularmente de los nacidos en hogares de zonas marginadas. En particular a programas de atención de la salud, la crianza y la educación especialmente diseñadas para promover el bienestar, en especial el de los grupos más vulnerables;

ii) apoyar programas de desarrollo en la niñez basados en el hogar y la comunidad, programas en los que se habilite y se eduque preponderantemente a los padres y madres;

iii) desarrollar programas de base comunitaria, con marcos legislativos para la provisión de servicios de calidad, suficientemente dotados de recursos, desde la lactancia hasta la transición a la escuela primaria, programas que garanticen la continuidad y el progreso;


34

iv) adoptar planes estratégicos y generales sobre el desarrollo de la niñez desde un marco de derechos y, por consiguiente, aumentar la asignación de recursos humanos y financieros para políticas, servicios y capacitación profesional.

v) capacitar sistemáticamente sobre derechos del niño, a los propios niños, a sus padres y madres, así como, a los profesionales de la salud, parlamentarios, jueces, magistrados, abogados y maestros(as).

• En Costa Rica la Convención se traduce en el Código de la Niñez y la Adolescencia, Ley Nº 7739 publicada en 1998, el cual se incluye en su articulado la preocupación por el desarrollo. Al respecto, lo principal es lo siguiente.

Artículo 2 Definición de niño y niña

Para los efectos de este Código, se considerará niño o niña a toda persona desde su concepción hasta los doce años de edad cumplidos, y adolescente a toda persona mayor de doce años y menor de dieciocho. Ante la duda, prevalecerá la condición de adolescente frente a la de adulto y la de niño frente a la de adolescente. Artículo 7 Desarrollo Integral La obligación de procurar el desarrollo integral de la persona menor de edad les corresponde, en forma primordial, a los padres o encargados. Las instituciones integrantes del Sistema Nacional de Protección Integral de la Niñez y la Adolescencia, regulado en el Título IV de este Código, garantizarán el respeto por el interés superior de estas personas en toda decisión pública o privada. La Defensoría de los Habitantes de la República velará por el cumplimiento efectivo de estas obligaciones. Artículo 12 Derecho a la vida. La persona menor de edad tiene el derecho a la vida desde el momento mismo de la concepción. El Estado deberá garantizarle y protegerle este derecho, con políticas económicas y sociales que aseguren condiciones dignas para la gestación, el nacimiento y el desarrollo integral.


35

Los argumentos descritos confirman que una sólida inversión en la niñez significa que comenzar temprano es vital con participación efectiva de los padres y madres, de manera permanente y de calidad adecuada; con personal que trabaje con ellos debidamente capacitados; procedentes de diferentes sectores (salud, educación, protección social), conocedores de las neurociencias con la amplitud de comprender las implicaciones de estos hallazgos para el desarrollo humano del niño y la niña.

Es evidente como el Sistema de Atención Integral e Intersectorial del Desarrollo de la Niñez (SAIID) representa una estrategia necesaria, científica y políticamente fundamentada, con implicaciones para el país en todos los ámbitos; en particular en el progreso de la intersectorialidad como estrategia de trabajo del Estado.

Además de los aspectos anteriores, para garantizar la implementación exitosa del SAIID es necesario disponer de la definición compartida por los sectores participantes de conceptos como: atención integral, desarrollo humano integral y trabajo intersectorial, que representan los tópicos esenciales del sistema. A continuación algunos detalles al respecto.

5.3 Atención Integral

La palabra atención en su acepción más simple significa capacidad de aplicar voluntariamente el entendimiento a un objetivo, tenerlo en cuenta o en consideración, así como, capacidad para centrarse de manera persistente en un estímulo o actividad concretos. Por su parte, integral en su acepción original que proviene del campo de las matemáticas, refiere a una suma de infinitos sumandos, infinitamente pequeños. Es decir, el intento por “integrar” el todo aún en sus representaciones más pequeñas. De manera que, atención integral refiere a la capacidad de aplicar voluntariamente el entendimiento a la comprensión de la totalidad, en este caso, la totalidad del niño o niña, tomando en cuenta todas las partes. La partes, pueden ser contextuales –los escenarios donde se desenvuelve como son la familia, la comunidad, las instituciones- o constitucionales –las esferas física, mental, social, emocional, espiritual de su ser persona-. Si se extrapola esta concepción al ámbito institucional, atención integral refiere a la capacidad material, humana, financiera y conceptual de las organizaciones para definir las estrategias de abordaje dirigidas a la niñez desde la comprensión de su esencia como seres integrales, totales no partes, para garantizar la satisfacción de sus necesidades.


36

Así definida, es evidente que la atención integral, no es una tarea que pueda asumir una sola organización, sector o contexto, sino que supone la participación de todos desde la definición de objetivos e intervenciones específicas, pero, generadas desde una perspectiva integral de la gestión institucional. Requiere de una comprensión sistémica y compleja del quehacer institucional a favor del bienestar poblacional, en este caso de las niñas y los niños (Ver Figura 1).

5.4 Desarrollo Humano Integral

En su sentido más amplio el desarrollo humano refiere al proceso de expansión de las libertades reales de que disfrutan los individuos y que se traduce en la libertad general que deberían tener los individuos para vivir como les gustaría. Es pues, un proceso mediante el cual se busca la ampliación de las oportunidades para las personas, aumentando sus derechos y sus capacidades. Este proceso incluye varios aspectos de la interacción humana como la participación, la equidad de género, la seguridad, la sostenibilidad, las garantías de los derechos humanos y otros que son reconocidos por la gente como necesarias para ser creativos y vivir en paz (PNUD, 2008).

En este sentido, Molerio et al. (2007) anotan una serie de características que se deben de tomar en cuenta en el momento de conceptualizar desarrollo humano.

• En primer lugar el desarrollo humano se centra directamente en el progreso de la vida y el bienestar humano, es decir, en una valoración de la vida.

• En segundo lugar, el desarrollo humano se vincula con el fortalecimiento de determinadas capacidades relacionadas con toda la gama de elementos que una persona puede ser y hacer en su vida; en la posibilidad de que todas las personas aumenten su capacidad humana en forma plena y den a esa capacidad el mejor uso en todos los terrenos, ya sea el cultural, el económico o el político, es decir, en un fortalecimiento de capacidades.

• En tercer lugar, el desarrollo humano tiene que ver con la libertad de poder vivir como nos gustaría hacerlo. Se incluyen las libertades de atender las necesidades corporales (morbilidad, mortalidad, nutrición), las oportunidades habilitadoras (educación o lugar de residencia), las libertades sociales (participar en la vida de la comunidad, en el debate público, en la adopción de las decisiones políticas), es decir, el desarrollo humano tiene que ver con la expresión de las libertades civiles.

• Y en cuarto lugar, el desarrollo humano está asociado a la posibilidad de que todos los individuos sean sujetos y beneficiarios del desarrollo, es decir, con su constitución como sujetos.


37

Figura 1

Fines de las Acciones Intersectoriales en la Atención Integral de Niñas y Niños

Garantizar la protección integral de los derechos de las personas menores de edad en el diseño de las políticas públicas y la ejecución de programas destinados a su atención, prevención y defensa, por medio de las instituciones gubernamentales y sociales que conforman el Sistema Nacional de Protección Integral de los Derechos de la Niñez y de la Adolescencia. Prevención, atención y defensa de los derechos de las personas de edad.

Ser beneficiarios(as) de una educación orientada hacia el desarrollo de sus potencialidades. La preparación que se le ofrezca se dirigirá al ejercicio pleno de la ciudadanía y le inculcará el respeto por los derechos humanos, los valores culturales propios y el cuidado del ambiente natural, en marco de paz y solidaridad.

Conservar la salud y prevenir la enfermedad en el proceso de desarrollo de las potencialidades. Los cuidados a la salud que se ofrezcan deben centrarse en la detección temprana de alteraciones, la intervención y referencia oportunas con calidad y calidez.

I�STITUCIO�ES

COMU�IDAD

FAMILIA

EDUCACIÓN

PROTECCIÓN INTEGRAL

SALUD

PERSONA


38

Estos caracteres perfilan la comprensión del desarrollo humano: la valoración de la vida, la insistencia en la puesta en marcha de las capacidades humanas y el bienestar. Todo en el contexto de la vivencia de las libertades civiles y además asumiendo a los individuos como sujetos del desarrollo.

Por otra parte, en el sentido evolutivo, desarrollo humano refiere al conjunto de cambios evolutivos de los componentes biológicos (células, tejidos) y no biológicos (psicológico, social, moral, espiritual) que conforman una persona desde su concepción hasta su muerte y le permiten su interacción con su entorno.

Para comprender a niños y niñas como seres integrales, deben considerarse todos los componentes en sus características particulares e interconexiones (Ver Figura 2), en este sentido para efectos del SAIID se proponen las siguientes definiciones generales para cada componente.

Crecimiento. Supone el aumento de tamaño de los tejidos por incremento del número de células (hiperplasia) o del tamaño celular (hipertrofia).

Desarrollo físico. No es tan sólo un asunto de crecer, implica cambios complejos en tamaño, proporción de segmentos y composición corporal. El desarrollo físico o maduración es la evolución en la función de tejidos u órganos: músculos, huesos, sistema respiratorio, sistema nervioso, visión, audición…

Desarrollo del pensamiento. Involucra el despliegue de capacidades como memoria, comparación, interrogación, selección y análisis, entre otras, que permiten a la persona desde la niñez interactuar con el entorno, comprenderse a si mismo, a los demás y a todo lo que le rodea.

Desarrollo psicosexual. Refiere a la evolución en la construcción de la identidad sexual desde la niñez como un proceso personal influenciado por los otros significativos14 y el contexto sociocultural de pertenencia.

Desarrollo psicosocial. Implica la evolución en la construcción de la identidad personal social desde la niñez cimentada en las interrelaciones sociales de acuerdo al contexto sociocultural de pertenencia.

Desarrollo moral. Es la manera en que se va desplegando la capacidad de una persona de juzgar los actos propios y ajenos de acuerdo al marco cultural ético en que se desenvuelve.

14 Personas muy importantes afectivamente para el niño o niña.


39

Desarrollo espiritual. Es la manera en que se va desplegando la capacidad de una persona de concebir las relaciones con un ser superior de acuerdo al marco cultural en que se desenvuelve.

De modo, que al definir las mejores estrategias de promoción y/o abordaje del desarrollo como proceso integrado e integral se deben considerar las características particulares que lo definen, a saber:

Es evolutivo. Porque cada logro se conecta a uno anterior, lo supera y es superado por uno posterior.

Es intraespecie. Es propio del homo sapiens sapiens (ser que sabe que sabe), aunque, comparta algunos elementos de otras especies animales, en particular de los mamíferos y muchos mas de los primates.

Es generacional. Está fuertemente influenciado por las características genéticas, psicológicas y de la historia de salud de varias generaciones de la familia.

Es integral. Los componentes del desarrollo están conectados entre sí y evolucionan cooperativamente en relación con el entorno.

Es singular. Aunque se comparten los patrones de la especie, el desarrollo de cada persona tiene características cualitativas (morfología, estilos, potencialidades) y cuantitativas (velocidades, ritmos kilogramos o centímetros ganados, información categorizada) propias.

Es variable. Varía de un componente a otro, de un momento a otro, de un sujeto a otro y de una región geográfica a otra.

Es predecible. Es posible predecir, de manera general, la evolución del desarrollo siempre y cuando se considere la interdependencia dinámica entre sus componentes.

Es plástico. No está predeterminado, ni las posibilidades de evolución se detienen ante un evento negativo, por el contrario la persona tiene potencial para adaptarse e inclusive impulsar su desarrollo en todos sus componentes.

Es evaluable. Se han creado metodologías e instrumentos para conocer el estado de evolución de los diferentes componentes del desarrollo. Se deben aplicar valoraciones a todos los niños (as) en diferentes momentos de la vida, en varios escenarios y de manera interdisciplinaria.


40

DDEESSAARRRROOLLLLOO

EESSPPIIRRIITTUUAALL


PPEENNSSAAMMIIEENNTTOO


PPSSIICCOOSSOOCCIIAALL


MMOORRAALL


PPSSIICCOOSSEEXXUUAALL


FFIISSIICCOO

COMPONENTES DEL DESARROLLO

Figura 2

Interconexión de los componentes del desarrollo humano desde la perspectiva integral

5.5 Trabajo intersectorial

Cuando revisamos la historia del funcionamiento de la institucionalidad en nuestro país –ver apartado de antecedentes- descubrimos como eje transversal el trabajo conjunto entre los diferentes sectores, a pesar de que no hay reportes específicos acerca de esta manera de trabajo, los resultados de los procesos evidencian su presencia ya desde la primera mitad del siglo XX. Libros de historia como el de Jaramillo (2002) revelan acciones en que los sectores de la seguridad social y educación se unen para el desarrollo de acciones preventivas y de promoción de la salud.

En lo que respecta a la atención del desarrollo de niñas y niños, a finales del siglo XIX con Isabel Carvajal (Carmen Lyra) y Matilde Carranza en la Escuela Maternal Montessoriana, la integración de los sectores salud y educación es evidente, en el Programa Artístico y de Salud para los Niños, que se complementaba con un Club para Madres donde se impartía arte, puericultura, alimentación, educación del niño,


41

corte y confección. A partir de esta iniciativa, en los años subsecuentes cada sector se fortalece por aparte, aún así, se destacan otros intentos de trabajo conjunto como son: el Programa Nacional de Salud y Nutrición Escolar desde inicios desde las primeras décadas del siglo XX; las guías curriculares creadas con la participación del Ministerio de Salud, la Caja Costarricense de Seguro Social, el Ministerio de Educación Pública y el Patronato Nacional de la Infancia, aprobadas en 1982, la Escala del Desarrollo Integral del Niño (EDIN), las Gráficas de Valoración del Crecimiento, entre otras (Ulate, 2009).

Sin embargo, a pesar de los esfuerzos y resultados positivos, no hemos construido colectivamente como Estado una manera sistemática, integrada, integral y continuada de generar propuestas para la atención de las personas, en particular de las niñas y los niños desde el ámbito intersectorial (Informe del Compromiso de Gestión de la CCSS, 2007; Hernández, 2009). Al preguntarse el por qué de este hecho, surgen argumentos, que explican los obstáculos que se enfrentan, a saber:

� Marcos teóricos de abordaje en la atención de las personas y la gestión de las organizaciones disímiles. Incompatibilidad en lo que refiere a la red de compromisos conceptuales, teóricos, instrumentales, metodológicos que fundamentan el accionar de cada organización, es decir, en el paradigma desde el cual se actúa (Kuhn, citado por Dobles, Zúñiga y García, 2003).

� Organización institucional lineal, centralista y desarticulada. Imposibilidad de percibir o construir un método adecuado y válido para organizar las intervenciones de manera compleja y sistémica (Najmanovich y Lennie, 2009). Comprensión dicotómica de la realidad, que lleva al reduccionismo conceptual y operativo.

� Precaria instrumentalización para la autoevaluación del accionar institucional. Tendencia hacia la homogeneidad o uniformidad en la realidad, en detrimento de las particularidades y las alianzas estratégicas, ausencia de baterías o metodologías compartidas para evaluar impacto de las coordinaciones, poca o nula existencia de análisis intersectoriales de impacto y funcionamiento.

� Funcionamiento institucional organizado a partir de planes cortoplacistas desarticulados entre sí. Ausencia de entes coordinadores de visión y misión interinstitucionales de gestión.

Los argumentos descritos, sin ser exhaustivos, revelan un panorama claro de las debilidades que como organizaciones presentamos, las cuales, dado el nivel de


42

desarrollo histórico-tecnológico-profesional en el que nos encontramos podemos enfrentar y progresivamente superar, si como equipos de funcionarios(as) desde el nivel operativo local y el nivel gerencial nacional, paralelamente, consensuamos la manera de concebir el proceso de desarrollo de la niñez integralmente, lo que implica entre otras cosas:

� Compartir desde las particularidades institucionales una posición para organizar las intervenciones dirigidas a las personas en desarrollo.

� Seleccionar, ampliar o especificar los aspectos sobre los cuáles se debe intervenir (Dobles, et al., 2003).

� Aceptar el conflicto –construcción, reconstrucción- como base de las relaciones intersectoriales, permitiendo a los equipos de funcionarios enfrentar situaciones retadoras para alcanzar niveles superiores de funcionamiento organizacional integrado, a través del ensayo y el error.

� Retomar las experiencias previas y significativas –el histórico de salud y de educación- como fundamentales para las nuevas situaciones de construcción a las que se enfrentarán los equipos de trabajo.

� Velar por el desarrollo físico, intelectual, moral, espiritual de los niños y niñas menores de dieciocho años (Código de la Niñez y Adolescencia).

� Comprender que el conocimiento se construye tanto de manera individual como grupal. Todos aprendemos de todos y todas.

� Ser pacientes, firmes y persistentes en la búsqueda del cambio en la red de compromisos conceptuales, teóricos, instrumentales y metodológicos que fundamentan el accionar de cada organización (paradigma institucional de atención y gestión).

� Generar paulatinamente atención integral e integrada con enfoque transdisciplinario pre y post natal.

� Atender a las necesidades del entorno (familia y comunidad): programas extraescolares y de acción comunitaria.

� Organizar evaluación del desarrollo del niño (lo que hacemos) mediante el levantamiento de procesos para valorar su impacto y realizar mejoramiento continuo de dichos procesos.

� Comprobar el estado de ejecución de las diferentes acciones, medir su efectividad y el grado de cumplimiento de objetivos.


43

� Identificar necesidades para integrar grupos de seguimiento continuo, para intervención, para canalización de casos, etc.

� Detectar necesidades de capacitación para el personal y los usuarios(as).

� Definir un modelo de excelencia de la calidad común a las instituciones de salud y educación.

Hasta aquí, nada de lo expuesto es nuevo o desconocido para quienes laboran en el sector salud o en el sector educación. El reto verdadero es cómo cristalizar estos ideales en una propuesta concreta, viable y posible.

Como respuesta a este reto, la Caja Costarricense de Seguro Social, el Ministerio de Educación Pública y el Ministerio de Salud desde el año 2007 inician –como ya se mencionó- el proceso de construcción conjunta de un Sistema de Atención Integral e Intersectorial del Desarrollo de la Niñez (SAIID), acompañados en dicho proceso por la Universidad de Costa Rica, la Universidad Nacional y la Universidad Estatal a Distancia

El SAIID supone una alternativa para enfrentar en la práctica las limitaciones hasta ahora evidenciadas en el trabajo interinstitucional, entre las que se encuentran:

• Barreras del saber y el quehacer de los funcionarios que significa discursos diferentes según cada disciplina.

• Barreras en el uso de protocolos e instrumentos que significa la no existencia de papelería de atención directa al usuario común a todas las instituciones.

• Barreras en el acceso de información de los usuarios que es igual a la desinformación derivada de la desarticulación entre las instituciones.

• Barrera de acceso a la información = ausencia de bases o sistemas de información accesibles a los funcionarios de todas las instituciones.

En este sentido, el SAIID implica la oportunidad de crear un accionar interinstitucional sistemático de la atención de niñas y niños menores de 7 años (I Fase) y, posteriormente, de 7 a 12 años (II Fase), en los servicios de salud y en los centros educativos tomando como eje el desarrollo humano integral.

5.6 Trabajo en red

La iniciativa sobre Redes Integradas de Servicios de Atención (RISA) que lanza Costa Rica en el marco de la atención integral de la niñez, se inspira en el movimiento iniciado por la OMS/OPS de las redes integradas de servicios de salud. La cual, llega


44

en un momento de renovado interés mundial y regional sobre la necesidad de fortalecer los sistemas y servicios de salud para todos los habitantes del planeta. En este sentido, nuestro país por su historia y la fortaleza de su institucionalidad considera que en el ámbito de atención al desarrollo de la niñez, el funcionamiento en red debe trascender al sector salud para incorporar la educación. Con ello, garantiza que las instituciones nacionales que atienden de manera directa a la niñez se anuden en un accionar sistemático, articulado y basado en evidencia que permita progresivamente superar las barreras del trabajo intersectorial mencionadas en el apartado anterior. El logro de las metas nacionales e internacionales, contenidas en los Objetivos de Desarrollo del Milenio (ODM), requiere una mayor y más efectiva inversión en los sistemas de atención integral y en los servicios tanto de salud como educación. Aún cuando más recursos para salud y educación son necesarios, los gobiernos también están buscando nuevas formas para hacer más con los recursos existentes (Wolrd Health Organization, 2007). En un mundo donde se cuestiona cada vez más el bajo desempeño de los sistemas de salud y educación, la necesidad de abordar el problema de la fragmentación de los servicios de atención en ambos sectores, se hace cada vez más imperiosa. La experiencia acumulada demuestra que la excesiva fragmentación de los servicios genera dificultades en el acceso a los mismos, en la entrega de servicios de baja calidad técnica, el uso irracional e ineficiente de los recursos disponibles, un incremento innecesario de los costos de producción, y una baja satisfacción de los ciudadanos con los servicios recibidos. Aunado a esto, el aumento de las expectativas de los usuarios(as) demanda soluciones más sistémicas e integrales para responder mejor a las necesidades de la población. El propósito de la iniciativa de OPS/OMS sobre Redes Integradas de Servicios de Salud (RISS) de la OMS/OPS es contribuir al desarrollo de Sistemas de Salud Basados en la APS, y por ende, a la prestación de servicios de salud que sean más accesibles, equitativos, eficientes, de mejor calidad técnica, y que satisfagan mejor las expectativas de los ciudadanos. Es claro entonces, que al extrapolar esta iniciativa al contexto nacional como RISA, dicho propósito es válido, al ampliar su intencionalidad a un sistema nacional de atención al desarrollo de la niñez. Un Sistema de este tipo supone un enfoque amplio de la organización y operación de los sistemas de salud y educación, que hace del derecho a alcanzar el mayor nivel de desarrollo posible su principal objetivo, al tiempo que maximiza la equidad y la solidaridad del sistema. Este Sistema está conformado por un conjunto de elementos


45

estructurales y funcionales esenciales que garantizan la cobertura y el acceso universal a los servicios, los cuales son aceptables para la población y promueven la equidad. Además, presta atención integral, integrada y apropiada a lo largo del tiempo, pone énfasis en la prevención y la promoción y garantiza el primer contacto del usuario con el sistema, tomando a las familias y comunidades como base para la planificación y la acción. Un sistema así definido, requiere un sólido marco legal, institucional y organizativo, además de recursos humanos, económicos y tecnológicos adecuados y sostenibles. Igualmente, emplea prácticas óptimas de organización y gestión en todos los niveles del sistema para lograr calidad, eficiencia y efectividad, y desarrolla mecanismos activos con el fin de maximizar la participación individual y colectiva en materia de salud. Un sistema de esta naturaleza promueve acciones intersectoriales para abordar los determinantes del desarrollo y la equidad (OPS, 2007). El principal valor del trabajo en red es pues, el derecho a alcanzar el mayor nivel de desarrollo integral posible, al tiempo que busca maximizar la equidad y la solidaridad que como país hemos alcanzado y puede maximizarse con la concreción del sistema de atención intersectorial. De manera que, en el caso de la atención a la niñez, los servicios que deben articularse en red son todos los realizados por personal de salud o educación en forma directa, o por otras personas bajo supervisión de éstas, con los propósitos de: promover, mantener y/o recuperar el desarrollo integral de las personas de 0 a 12 años de edad, minimizar las disparidades tanto en acceso a los servicios de salud y educación como en el nivel de desarrollo integral de la población. Lo anterior, teniendo claro que la provisión de servicios consiste en la atención directa a las personas por parte de personal profesional calificado. La cual puede ser de distintas naturalezas —promoción y prevención individual o colectiva,

diagnóstico e intervención, recuperación y rehabilitación - desarrollarse en y desde establecimientos sanitarios o educativos de muy diverso tipo; en las viviendas, lugares de la comunidad y trabajo; en el domicilio; en centros educativos; CEN-CINAI o en hospitales complejos, donde se utilizan tecnologías sofisticadas y costosas. Cada uno de estos establecimientos forma parte de la atención básica nacional que debe articularse para permitir la maximización de los recursos, dar respuesta a las necesidades de educación y salud de la población, la orientación hacia la calidad,


46

responsabilidad y rendición de cuentas de los gobiernos, con justicia social, sostenibilidad y participación, aspectos todos que coadyuvan al funcionamiento intersectorial efectivo y eficaz. Ahora, entre los principales problemas de las redes de servicios esta la

fragmentación de los servicios, es decir, la coexistencia de muchas unidades o entidades no integradas en la red (Salud en las Américas 2007, Washington DC:

OPS/OMS) La fragmentación puede generar por sí misma, o conjuntamente con otros factores:

− dificultades en el acceso a los servicios − entrega de servicios de baja calidad técnica − uso irracional e ineficiente de los recursos disponibles − incremento innecesario de los costos de producción − baja satisfacción de los usuarios con los servicios recibidos.

Desde el punto de vista de los usuarios, la fragmentación se manifiesta en:

− La postergación de la entrega de servicios. − Derivaciones tardías o la entrega de servicios con enfoque

programático reducido. − Necesidad de tener que visitar múltiples sitios asistenciales y diversos

prestadores para solucionar un único episodio. − El extravío de información entre instituciones. − Falta de cuidado a lo largo del tiempo en el manejo de condiciones

crónicas o trastornos. − Repeticiones innecesarias del historial clínico, duplicaciones de las

pruebas diagnósticas y llenado de múltiples formas administrativas en cada lugar de atención.

A nivel del desempeño general del sistema, la fragmentación se manifiesta como: − Descoordinación e incomunicación entre los distintos niveles y sitios de

atención. − Duplicación de servicios e infraestructura. − Capacidad instalada ociosa en algunos casos o sobre utilización de

recursos en otros casos. − Servicios que funcionan como departamentos estancados al interior de

la organización. − Bajo nivel de resolución en el nivel local.


47

La articulación de las RISA a nivel regional y local, busca precisamente enfrentar este problema de la fragmentación. En este sentido se definen una red de organizaciones que prestan o hacen los arreglos para prestar, servicios de salud y educación equitativos e integrales a una población definida y que están dispuestas a rendir cuentas por sus resultados clínicos, económicos y por el estado de salud y educación de la población a la que sirven. Para asegurar la continuidad de la atención y del flujo de información a lo largo de todo el sistema, los servicios de atención integrados en las RISA locales deben ser apoyados y complementados por diferentes niveles de atención especializada, mediante mecanismos de coordinación a lo largo de todo el espectro de servicios y de sistemas de referencia y contrareferencia, en nuestro país este es quizá le segundo reto más importante en el cual el trabajo en red resulta de vital importancia. En este orden de ideas cabe destacar que la integración de los diferentes niveles de atención exige buenos sistemas de información que permitan la planificación, el monitoreo y la evaluación del desempeño, aseguren la continuidad de la atención, así como, enfoques basados en la evidencia para el diagnóstico, la intervención y si es del caso la rehabilitación. De tal manera que además de disminuir los efectos de la fragmentación, el trabajo en red permite tomar acuerdos sobre criterios diferenciadores entre niveles de atención. Nuestro país no cuenta con una propuesta clara de trabajo por niveles válida para los sectores de salud y educación, por el cual la definición de un Sistema de Atención Integral e Intersectorial del Desarrollo de la Niñez (SAIID), resulta fundamental como aporte a este aspecto. En tanto, supone una organización por niveles de la siguiente manera.


48

I NIVEL DE ATENCION CENTRADO EN EL DESARROLLO DE LA NIÑEZ Servicio de atención

directa Función principal Población meta

Personal que brinda el servicio directo

Áreas de Salud (EBAIS)

Servicio de atención básica en salud en la

comunidad (promoción, prevención y curación, cuidados paliativos)

Todos los niños y niñas del país

Médico General Auxiliar de enfermería Técnico de laboratorio Técnico de Farmacia

Odontólogo Trabajador(a) social,

entre otros.

Centros Educativos regulares (Jardín de Niños y Escuela)

Atención educativa formal

Todos los niños del país mayores de 4 años y 3

meses

Docente de Educación Preescolar

Docente de Informática Docentes y profesionales de apoyo (Educación

Especial)

Establecimiento CEN-CINAI

Atención a niñas y niños pertenecientes a familias ubicadas bajo línea de

pobreza o en condición de vulnerabilidad (atención en salud, nutrición y

educación)

Todos los niños y las niñas que

califiquen según criterios de selección.

Asistente de Servicios de Salud Servicio Civil 2 Docente de Educación Preescolar (directora)

II NIVEL DE ATENCION CENTRADO EN EL DESARROLLO DE LA NIÑEZ Servicio de atención



Áreas de Salud, Maternidades y Servicios de Pediatría en Hospitales Regionales y Hospitales Periféricos

Servicio de especialistas en salud para la población

cercanos a las comunidades

(promoción, prevención, curación rehabilitación)

Niños y niñas del país según criterios de referencia.

Personal de salud de Obstetricia, Pediatría, Neonatología, entre

otros.

Aulas Integradas que atiende población menor de 6 años en centros educativos regulares

Atención educativa a niñas y niños en condición de

discapacidad 0 riesgo establecido

Niños y niñas del país según criterios de referencia

Docentes de Educación Especial

Dirección de Servicio CEN-CINAI

Atención de especialistas a niños y niñas con

necesidades especiales del crecimiento y desarrollo

Niños y niñas de los

Establecimientos CEN-CINAI según

criterios de referencia.

Profesionales de Apoyo en nutrición, terapia de lenguaje, psicología y docente de educación

preescolar.


49

III NIVEL DE ATENCION CENTRADO EN EL DESARROLLO DE LA NIÑEZ Servicio de atención



Hospitales Especializados Maternidades y Servicios de Pediatría en Hospitales Nacionales

Atención de problemas o situaciones de salud

complejos


Personal de salud de diversas disciplinas

altamente especializado

Pedagogía Hospitalaria-MEP (no es un servicio disponible en todos los hospitales)

Atención educativa formal a niñas y niños con situaciones de salud altamente complejas que se encuentran internados


Profesionales de salud y educación especial

Centros de Educación Especial-MEP

Atención educativa a niñas y niños en condición de

discapacidad 0 riesgo establecido


Docentes y profesionales de educación especial y terapeutas diversos

La organización presentada en las tablas anteriores es simple e introductoria, como país debemos profundizar progresivamente en este sentido, con particular énfasis en la definición clara de los criterios de derivación de las niñas y los niños entre los servicios disponibles y la definición de los servicios necesarios de crear para brindar la atención integral. Esto, se espera que sea posible paulatinamente con la implementación del SAIID y las RISA, que permiten como se muestra en la Figura 3 pasar de la fragmentación a la integración en red.


50

Figura 3 Reto en la gestión y funcionamiento de los servicios de atención

a niñas y niños en Costa Rica Ahora bien, dada la gran variedad de contextos externos y factores internos, no es posible prescribir un único modelo organizacional de las RISA; de hecho existen múltiples modelos posibles. El objetivo de política pública entonces es alcanzar un diseño que satisfaga las necesidades organizacionales específicas de cada sistema (Lega, 2007). No obstante la variedad de contextos externos, la experiencia acumulada en los últimos años indica que las redes de servicios requieren de algunos atributos esenciales para su adecuado funcionamiento. Los atributos que se presentan a continuación han sido adaptados de la revisión de la literatura (Dowling, 1997 y Shortell, et al., 1996), de las discusiones del grupo de trabajo en RISS organizados por la OPS/OMS y de la consulta de expertos realizada por OPS/OMS

De la situación actual de fragmentación de los servicios

CE�-

CI�AI

Estableci

mientos

de salud

Centros

Educati

vos

Familia

Otras

institu

ciones

�iño o

�iña

A la integración de un sistema de atención al desarrollo de la niñez intersectorial articulado en red

�iño o

�iña

CE�-

CI�AI

Estableci

mientos

de salud

Centros

Educati

vos

Familia

Otras

institu

ciones


51

en Santiago de Chile, en octubre de 2007, insumos todos propuestos en el documento “Redes Integradas de Servicios de Salud (RISS): Conceptos, Posiciones de Política y Hoja de Ruta para su Implementación en las Américas” de la OPS (2008). Atributos a considerar en la articulación de las RISA

− Población/territorio a cargo definidos y amplio conocimiento de sus necesidades y preferencias en salud, las cuales determinan la oferta de servicios del sistema.

− Una extensa oferta de establecimientos y servicios de salud, los cuales incluyen servicios de salud y educación pública, promoción de la salud y el desarrollo integral, prevención de la enfermedad y las alteraciones del desarrollo, diagnóstico e intervenciones oportunas según competencia organizacional, rehabilitación y cuidados paliativos, todos bajo un único paraguas organizacional.

− Un primer nivel de atención que actúa de facto como puerta de entrada al

sistema, que integra y coordina el cuidado del desarrollo y, que resuelve la mayoría de las necesidades en el seguimiento al desarrollo la niñez.

− Entrega de servicios de especialidad en el lugar más apropiado, los cuales se

dan preferentemente en ambientes extra-hospitalarios, como centros educativos especiales o centros de estimulación al desarrollo según criterios de captación temprana.

− Existencia de mecanismos de coordinación asistencial a lo largo de todo el

continuo de servicios.

− Atención al desarrollo de la niñez centrado en la persona, la familia y la comunidad/territorio

− Un sistema de gobernanza participativo y único para todo el RISA.

− Gestión integrada de los sistemas administrativos y de apoyo.

− Recursos humanos suficientes, competentes y comprometidos con el sistema.


52

− Sistema de información integrado y que vincula a todos los miembros del RISA.

− Financiamiento adecuado e incentivos financieros alineados con las metas del sistema; y Acción intersectorial amplia.

Es importe tener claro en este proceso de construcción progresivo de los atributos de las RISA, las lecciones aprendidas de experiencias pasadas de implementación de redes o sistemas integrados. Entre las lecciones aprendidas más importantes podemos destacar según Gillies (1993); WHO (2008), OPS (2008) y Shortell, Gillies y Anderson (1996) las siguientes.

− Los procesos de integración son difíciles, complejos y de largo plazo. La integración debe pensarse en términos de una evolución en el tiempo.

− Los procesos de integración requieren cambios sistémicos amplios, no basta con intervenciones aisladas y puntuales.

− Existen más ejemplos de políticas a favor de la integración de los servicios que ejemplos de implementación real. La gestión del cambio requerirá de acciones a varios niveles, incluyendo el compromiso del personal de salud y de educación, los gestores y los formuladores de política.

− La integración de los servicios no significa necesariamente que todo deba ser

integrado en un solo esquema. En la realidad, existen múltiples formas y niveles de integración que se pueden dar al interior del sistema.

− Diversos estudios sugieren que la integración del personal con el sistema, la integración de los sistemas de información y la integración clínica (intervenciones) son las que se perciben por los gerentes o jefaturas y prestadores como los más difíciles de lograr.

− Las estructuras operativa, gerencial-administrativa y de gobernanza del sistema deben estar alineadas y apoyarse mutuamente.

− El alineamiento de los incentivos financieros es fundamental. En la medida que los mecanismos de pago/compensación entre niveles de atención sean diferenciados, surgirán problemas y tensiones y los incentivos para la integración se verán debilitados.

− La integración no es una cura para la falta de recursos.


53

VI. CONSIDERACIONES ÉTICO-LEGALES A INTEGRAR EN EL

FOTALECIMIENTO DE LA ATENCIÓN AL DESARROLLO DE LA NIÑEZ

El ser humano es un ser que tiene sugerido en sí mismo un final

al cual naturalmente tiende y viene a constituirse en su mayor bien

Horta y Rodríguez, 2008

Desde su formulación el Sistema de Atención Integral e Intersectorial del Desarrollo de la Niñez (SAIID) considera diversos principios filosóficos del ser humano en la niñez, las cuales están enmarcadas en las diversas declaraciones y normas nacionales e internacionales de los derechos humanos, que en el caso de nuestro país se encuentran descritos en el Código de la Niñez y la adolescencia15. Dichos principios son los siguientes (se incluye lo relacionado con la atención al desarrollo):

1-LA NIÑEZ INICIA EN EL UTERO

“Se considerará niño o niña a toda persona desde su concepción hasta los doce años de edad cumplidos” (Artículo 2).

2-EL DESARROLLO COMO UN DERECHO DESDE LA CONCEPCION

La persona menor de edad tiene el derecho a la vida desde el momento mismo de la concepción. El Estado deberá garantizarle y protegerle este derecho, con políticas económicas y sociales que aseguren condiciones dignas para la gestación, el nacimiento y el desarrollo integral (Artículo 12).

3- LOS DERECHOS DE ACUERDO A SU DESARROLLO

“La persona menor de edad será sujeto de derechos; goza de todos los inherentes a la persona humana y de los específicos relacionados con su desarrollo, excepto de los derechos políticos de conformidad con la Constitución Política de la República” (Artículo 10).

4-OBLIGACIONES EN EL DESARROLLO INTEGRAL

“La obligación de procurar el desarrollo integral de la persona menor de edad les corresponde, en forma primordial, a los padres o encargados. Las instituciones integrantes del Sistema Nacional de Protección Integral de la Niñez y la Adolescencia, regulado en el Título IV de este Código, garantizarán el respeto por el interés superior de estas personas en toda decisión pública o privada”(Artículo 7).

15 Ley N° 7739.


54

“El padre, la madre o la persona encargada están obligados a velar por el desarrollo físico, intelectual, moral, espiritual y social de sus hijos menores de dieciocho años” (Artículo 29).

5-DERECHO A LA VIDA FAMILIAR

“Las personas menores de edad tendrán derecho a conocer a su padre y madre; asimismo, a crecer y desarrollarse a su lado y ser cuidadas por ellos. Tendrán derecho a permanecer en su hogar del cual no podrán ser expulsadas ni impedidas de regresar a él, salvo decisión judicial que así lo establezca” (Artículo 30).

6- ACCESO A LOS SERVICIOS

“En la formulación y ejecución de políticas, el acceso a los servicios públicos y su prestación se mantendrá siempre presente el interés superior de estas personas. Toda acción u omisión contraria a este principio constituye un acto discriminatorio que viola los derechos fundamentales de esta población. De conformidad con el régimen de protección especial que la Constitución Política, la Convención sobre los Derechos del Niño, este Código y leyes conexas garantizan a las personas menores de edad, el Estado no podrá alegar limitaciones presupuestarias para desatender las obligaciones aquí establecidas” (Artículo 4).

7-DERECHO A LA ATENCIÓN MÉDICA

“Las personas menores de edad gozarán de atención médica directa y gratuita por parte del Estado. Los centros o servicios públicos de prevención y atención de la salud quedarán obligados a prestar, en forma inmediata, el servicio que esa población requiera sin discriminación de raza, género, condición social ni nacionalidad. No podrá aducirse ausencia de sus representantes legales, carencia de documentos de identidad, falta de cupo ni otra circunstancia (Artículo 41).

8-DERECHO AL SEGUIMIENTO EN SALUD

“Será obligación de los padres y las madres, representantes legales o las personas encargadas, cumplir con las instrucciones y los controles médicos que se prescriban para velar por la salud de las personas menores de edad bajo su cuida” (Artículo 45).


55

9- ATENCION SIN NINGUNA DISCRIMINACION

“Las disposiciones de este Código se aplicarán a toda persona menor de edad, sin distinción alguna, independientemente de la etnia, la cultura, el género, el idioma, la religión, la ideología, la nacionalidad o cualquier otra condición propia, de su padre, madre, representantes legales o personas encargadas. Los derechos y las garantías de este grupo son de interés público, irrenunciables o intransigibles (Artículo 3).

10- EL INTERES SUPERIOR

“Toda acción pública o privada concerniente a una persona menor de dieciocho años, deberá considerar su interés superior, el cual le garantiza el respeto de sus derechos en un ambiente físico y mental sano, en procura del pleno desarrollo personal” (Artículo 5).

11-LA APLICACIÓN DE UN DERECHO EN CASO DE DUDA

“En caso de duda, de hecho o de derecho, en la aplicación de este Código, se optará por la norma que resulte más favorable para la persona menor de edad según los criterios que caracterizan su interés superior” (Artículo 9).

12- LA ATENCION AL MALTRATO COMO FACTOR ANTIDESARROLLO

“La persona menor de edad tendrá el derecho de ser protegida por el Estado contra cualquier forma de abandono o abuso intencional o negligente, de carácter cruel, inhumano, degradante o humillante que afecte el desarrollo integral” (Artículo 13).

13-LA PROMOCION DEL DERECHO A TENER Y EXPRESAR SUS PROPIAS IDEAS COMO PARTE DEL DESARROLLO

“Las personas menores de edad tendrán derecho a la libertad:

a) Tener sus propias ideas, creencias y culto religioso y ejercerlo bajo la orientación de sus padres o encargados, según la evolución de sus facultades y con las limitaciones y garantías consagradas por el ordenamiento jurídico.

b) Expresar su opinión en los ámbitos de su vida cotidiana, especialmente en la familia, la comunidad y la escuela; también como usuarios de todos los servicios públicos y, con las limitaciones de la ley, en todos los procesos judiciales y administrativos que puedan afectar sus derechos” (Artículo 14).

14- LA INFORMACION COMO PROMOTOR DEL DESARROLLO

“Las personas menores de edad tendrán el derecho de obtener la información, sin importar su fuente y modo de expresión, en especial la que promueva su bienestar social, espiritual y emocional, así como su salud física y mental. El ejercicio de este


56

derecho deberá ejecutarse de manera responsable y bajo la orientación de los padres, representantes o educadores” (Artículo 20).

15-EL CARNÉ INTERSECTORIAL DE DESARROLLO COMO APOYO AL DERECHO A LA IDENTIDAD

“Las personas menores de edad tendrán derecho a un nombre, una nacionalidad y un documento de identidad costeado por el Estado y expedido por el Registro Civil” (Artículo 23).

16-EL RESPETO EN LA ATENCION AL DESARROLLO

“Las personas menores de edad tendrán derecho a que se respete su integridad física, psíquica y moral. Este derecho comprende la protección de su imagen, identidad, autonomía, pensamiento, dignidad y valores” (Artículo 24).

17-LA PRIVACIDAD EN LA ATENCION AL DESARROLLO

“Las personas menores de edad tendrán derecho a no ser objeto de injerencia en su vida privada, familia, domicilio y correspondencia” (Artículo 25).

18-EL RESGUARDO DEL HONOR EN LA ATENCION AL DESARROLLO

“Las personas menores de edad tendrán derecho de ser protegidas en su honor y reputación” (Artículo 26).

19-DERECHO AL DESARROLLO DE POTENCIALIDADES

“Las personas menores de edad tendrán el derecho de recibir educación orientada hacia el desarrollo de sus potencialidades. La preparación que se le ofrezca se dirigirá al ejercicio pleno de la ciudadanía y le inculcará el respeto por los derechos humanos, los valores culturales propios y el cuidado del ambiente natural, en un marco de paz y solidaridad” (Artículo 56).

20-DERECHO A RECIBIR ATENCION EN CASOS DE DISCAPACIDAD

“Las personas con un potencial intelectual superior al normal o con algún grado de discapacidad, tendrán el derecho de recibir atención especial en los centros educativos, para adecuar los métodos de enseñanza a sus necesidades particulares” (Artículo 62).


57

VII. PROPUESTA OPERATIVA DEL SISTEMA DE ATENCIÓN

INTEGRAL E INTERISECTORIAL DEL DESARROLLO DE NIÑAS Y

NIÑOS EN COSTA RICA (SAIID)

Hacer lo viejo nuevo es tener la capacidad de reinventar,

desde sus principios, con base en nuevos paradigmas,

la organización y la estructura.

Leñero, 2002

Considerando los aspectos citados en los apartados anteriores, el Sistema de Atención Integral e Intersectorial del Desarrollo de la Niñez (SAIID) se constituye tanto en una oportunidad como en una respuesta ante las necesidades de integración de los servicios educativos y de salud del país, en el corto y mediano plazo y de los demás servicios institucionales nacionales dirigidos a la atención de las personas menores de edad en el largo plazo. Por ello, se construye considerando como marco el ciclo de vida de los seres humanos, analizado desde una perspectiva sistémica que integra la salud y educación orientadas al desarrollo integral. Se proponen como sus ejes fundamentales los siguientes:

• La persona, la familia y la comunidad.

• El incremento del grado de satisfacción del usuario(a) con la atención médica y educativa.

• La articulación de recursos y las intervenciones intersectoriales, con enfoque de redes.

• La participación de los actores sociales como enlace entre la C.C.S.S., el M.E.P. y los CEN-CINAI, aunado a otras instituciones gubernamentales y no gubernamentales.

• La elaboración de protocolos intersectoriales con criterios de calidad que permitan planificar, dirigir, ejecutar y evaluar los procesos continuamente.

• La integración de equipos de trabajo intersectoriales que velen permanentemente y a diferentes niveles por el desarrollo integral de la niñez en las diferentes comunidades.

• El mejoramiento del coste efectividad en los servicios.

• El compromiso intersectorial y de organizaciones privadas en la dotación de recursos.


58

El SAIID es un sistema de atención cuyo objetivo principal es oficializar una manera nacional de brindar el servicio de promoción y atención al desarrollo de niñas y niños, sin importar el escenario de salud o educación en el cual la persona menor de edad se encuentre. Para lo cual aporta nuevos elementos que son:

• Personal de salud y educación con conocimiento técnico específico de los derechos de la personas y el desarrollo humano según edad, formado para el trabajo en equipo, interniveles (local, regional, nacional) intra y extrasectorial.

• Acepción del desarrollo como proceso posible de ser atendido desde el momento de la concepción.

• Atención al desarrollo integral de la niñez conceptualizada como sistema articulado en red.

• Definición de una atención básica nacional para todo niño o niña, con apoyos a la familia en caso de condiciones de discapacidad, patología o situación de riesgo.

• Intersectorialidad implementada y funcionando (organización administrativa que permita la derivación oportuna del niño o niña de acuerdo a situación del desarrollo detectada).

• Fortalecimiento de la atención del desarrollo bucodental, ocular, auditivo, nutricional, cognitivo (aprendizaje), psicomotor y de situaciones de riesgo.

• Fortalecimiento de la modalidad de atención grupal e individual (consejerías) del desarrollo con participación comunitaria y familiar.

La operacionalización del SAIID requiere entonces, la evaluación de las actividades regularmente ejecutadas en las instituciones para realimentarlas, redefinirlas, priorizar y mejorar, garantizando el bienestar de la niñez. Implica además, la ejecución de una planificación estratégica que permita la gestión del recurso humano (perfil del equipo) y material necesario, así como, la redefinición de las responsabilidades de las instituciones de atención directa del sector salud y educación (ver matriz siguiente) así como, de las personas cuidadoras para el cumplimiento de los derechos de las niñas y los niños.

A continuación se describe la propuesta nacional de atención del desarrollo de niñas y niños desde el periodo de embarazo hasta los 7 años de edad –lo referido a la atención de niños en edad escolar debe articularse con las acciones intersectoriales del Programa Nacional de Salud y Nutrición Escolar, esta parte constituye una segunda fase de este proceso-.


59

7.1 Matriz de responsabilidades de las instituciones del Sector Salud y el Sector Educación que brindan atención directa al Desarrollo de Niñas y Niños menores de 7 años (I Fase del SAIID)

SESION 1: VALORACION DURANTE EL EMBARAZO

EDAD INTRAUTERINA

ESTRATEGIA GRUPAL INDIVIDUAL

IINSTITUCIÓN CCSS MEP Dirección CEN-

CINAI, MS CCSS MEP

Dirección CEN-CINAI, MS

RESPONSABLE

Encargados(as) de Curso de Preparación al Parto y/o Control Prenatal en Áreas de Salud y Hospitales.

Duración: 2 horas

No aplica

Asistente Salud Servicio Civil 3 del CEN-CINAI

Encargados(as) de Consulta Prenatal en Áreas de Salud

Duración: Al menos 5 minutos

Director del centro educativo o a quien designe.


ACCIONES

1. Incluir en las sesiones educativas dirigidas a la madre (Curso de Preparación para el parto u otros) la explicación:

• del desarrollo del niño según mes de gestación y maneras de favorecer la relación con el bebé durante este periodo

• de derechos del niño durante el embarazo y parto: cuidado, contacto piel con piel y lactancia materna

• de la estrategia de valoración integral del desarrollo hasta los 7 años

• del Carne de Desarrollo Integral

No aplica

1. Atención a las madres embarazadas de escasos recursos económicos y en riesgo de salud en el servicio de Alimentación Complementaria (comidas servidas y distribución de leche).

2. Brindar sesiones educativas sobre alimentación en el embarazo, lactancia materna y desarrollo del niño/a.

1. Además de las valoraciones propias del control prenatal, se incluye:

-Explicación sencilla, de las características del desarrollo del niño según mes de gestación y consejos para favorecer la relación madre-padre-hijo o hija.

2. Referencia de las mujeres embarazadas en condición de riesgo social, económico, psicológico y/o de salud al servicio de Alimentación Complementaria de la mujer embarazada de la

1. Referencia de la mujer embarazada al control prenatal de la CCSS cuando no lo tenga o por cualquier otra situación de salud y motivación para permanecer en el proceso.

2. Referencia de las mujeres embarazadas en condición de riesgo social, económico, psicológico y/o de salud al servicio de Alimentación Complementaria de la mujer embarazada de la CEN-CINAI.

3. Identificación de los

1. Motivar a las mujeres embarazadas a que asistan a las sesiones educativas que se brindan en los CEN-CINAI.

2. Referencia de la mujer embarazada al control prenatal de la CCSS cuando no lo tenga o por cualquier otra situación de salud y motivación para permanecer en el proceso.


60

2. Detección del estado emocional de la madre (depresión y otras condiciones de riesgo psicosocial).

3. Identificación de redes de apoyo a la madre.

CEN-CINAI. apoyos requeridos por la estudiante (Adolescente embarazada), de orden económico, social, familiar, educativo u otros que se puedan coordinar desde el centro educativo donde se encuentra matriculada, en bienestar del desarrollo del niño o niña en gestación.

4. Se informa y orienta a la estudiante adolescente embarazada en la búsqueda del servicio de salud que corresponda para el control prenatal, para el desarrollo del o la bebé.

SEGUIMIENTO

1. Si se identifica riesgo psicosocial en la madre, se debe referir a la institución o servicio correspondiente.

2. Si se identifica ausencia de red de apoyo referir la entidad o grupo comunal que pueda brindarlo.

No aplica No aplica




INSUMOS NECESARIOS

-Criterios de riesgo para referencia. -Material educativo respecto a características del desarrollo del niño según mes de gestación, consejos para favorecer la relación madre-padre-hijo o hija y derechos durante el embarazo y el parto. -Instrumento de Valoración del estado emocional de la madre y riesgo psicosocial durante el embarazo (homogenizar). -Criterios y papelería de referencia (homogenizar). -Rotafolio del Carné de Desarrollo. -Rotafolio “Características del Desarrollo In Útero” -Directorio interinstitucional de servicios a la mujer embarazada. -Material educativo de lactancia materna, promoción del desarrollo según edad, alimentación saludable.


61

SESION 2: VALORACION EN LA MATERNIDAD

EDAD RECIÉN NACIDO (PRIMERAS 24 HRS DESPUÉS DEL NACIMIENTO).


IINSTITUCIÓN

CCSS MEP

Dirección

CEN-CINAI,

MS

CCSS MEP Dirección

CEN-CINAI, MS

RESPONSABLE

No aplica

No aplica

No aplica

Neonatólogo(a), pediatra o médico general y personal de enfermería de la maternidad.

Duración: Durante la estadía hospitalaria. No aplica No aplica

ACCIONES DE LAS DIFERENTES INSTITUCIONES

No aplica

No aplica

No aplica

1. Valoración integral del recién nacido según Guía de Atención Integral del Recién Nacido Sano. Los resultados deben anotarse en el Carne de Desarrollo.

2. Tamizaje neonatal auditivo de acuerdo a existencia del programa coordinado por ORL Hosp. México.

3. Registro de malformaciones congénitas.

4. En caso necesario, se hace la referencia intra o extra institucional y se da seguimiento según criterios de riesgo.

5. Educación en salud según temas establecidos en: Guía de Atención Integral del Recién Nacido Sano.

No aplica No aplica

SEGUIMIENTO DE CADA UNA DE LAS INSTITUCIONES

No aplica

No aplica

No aplica

1. Si al niño o niña, se le detectan factores de riesgo y/o patologías neonatales, se hace una referencia a Neonatología, Pediatría o a la Clínica de Lactancia y Desarrollo del hospital, al Área de Salud correspondiente o al servicio de educación especial según lineamientos.

2. Si se presentan factores de riesgo psicosocial en la madre, padre o cuidador significativo, se hace referencia al servicio del Hospital o del Área de Salud correspondiente según complejidad.

No aplica No aplica

INSUMOS NECESARIOS

-Guía de Atención Integral del Recién Nacido Sano. -Criterios de riesgo psicosocial. -Criterios según necesidad educativa identificada asociada a condiciones de discapacidad. -Criterios y papelería de referencia. -Lineamientos de entrega Carné de Desarrollo Integral. -Rotafolio del Carné de Desarrollo.


62

SESION 3: VALORACIÓN A LOS 4 DÍAS DE NACIDO

EDAD CUARTO DÍA


IINSTITUCIÓN CCSS MEP Dirección CEN-CINAI,

MS CCSS MEP

Dirección CEN-

CINAI, MS

RESPONSABLE No

aplica Docente de

Educación Especial


Pediatra según modalidad de atención local, Médico General, Personal de Enfermería EBAIS

Duración: 45 minutos.

Asesora Regional de Educación Especial

-Dirección Regional de Educación No aplica


No aplica

1. Valoración

diagnóstica

individual del

desarrollo del niño.

2. Atención grupal o

individual en el

servicio de

estimulación

temprana con

participación de las

madres.

3. Sesiones de

orientación a la

madre sobre

estimulación del

niño.

1. Atención diaria o mensual a las madres en periodo de lactancia en condición de riesgo de salud, de escasos recursos económicos al servicio de Alimentación.

2. Brindar sesiones educativas mensuales sobre el auto cuidado de la madre en periodo de lactancia y desarrollo del niño/a.

1. Tamizaje neonatal.

2. Toma de peso, talla y circunferencia cefálica.

3. Interpretación de gráficas de crecimiento.

4. Examen físico-neurológico, detección de patologías y factores de riesgo, crecimiento, lactancia materna, relación madre-hijo.

5. Educación en salud: derechos de la niñez, lactancia materna, prevención de muerte súbita, uso de Carné de Desarrollo.

6. Referencia del niño/a a otras instituciones o servicios en caso de identificación de riesgo o patología a consulta individual en el EBAIS o al especialista según criterios y mecanismos de referencia.

7. Referencia de las madres en periodo de lactancia identificadas en condición de riesgo social, económico, psicológico y/o de salud al servicio de Alimentación de l CEN-CINAI.

1. Se recibe referencia del servicio de

salud identificando alto riesgo o

discapacidad del niño/a.

2. Derivación al servicio de estimulación

temprana, según corresponda.

No aplica


No aplica

No aplica No aplica 1. Todo niño y niña continúa seguimiento establecido.

1. Todo niño y niña continúa seguimiento rutinario según dificultad detectada y programación realizada.

No aplica


63

INSUMOS NECESARIOS

-Expediente educativo y de salud

-Gráficas

-Guía para Valoración del desarrollo

-Carné de Desarrollo y su rotafolio

-Criterios de referencia

-Material educativo de apoyo

-Criterios de riesgo

-Formulario de referencia

-Rotafolio del Carné de Desarrollo.


64

SESION 4: VALORACIÓN AL MES DE EDAD

EDAD UN MES


IINSTITUCIÓN CCSS MEP Dirección CEN-CINAI,

MS CCSS MEP


RESPONSABLE No aplica

Docente de Educación

Especial


Pediatra según modalidad de atención local, Médico General, Personal de Enfermería EBAIS

Duración: 45 minutos.

Asesora Regional de Educación Especial -Dirección Regional de Educación

Duración: depende de situación del niño(a)

No aplica


No aplica

1. Valoración diagnóstica

individual del desarrollo

del niño


individual en el servicio de

estimulación temprana con

participación de las

madres.

3. Sesiones de orientación a

la madre sobre

estimulación del niño

1. Atención a las madres en periodo de lactancia, de escasos recursos económicos y en riesgo de salud, en el servicio de Alimentación.

2. Brindar sesiones educativas sobre alimentación en el primer año de vida, lactancia materna y promoción del desarrollo infantil.

1. Toma de peso, talla Valorar ganancia de peso.


3. Examen físico-neurológico, detección de patologías y factores de riesgo, crecimiento, lactancia materna, relación madre-hijo.

4. Aplicación del Denver

5. Profilaxis de anemia según directriz emitida en nota 46947-4 del 16 de octubre de 2009 de la Gerencia Médica, CCSS.

6. Educación en salud: derechos de la niñez, lactancia materna, prevención de muerte súbita, uso de Carné de Desarrollo.


8. Referencia de las madres en periodo de lactancia identificadas en condición de riesgo social, económico, psicológico y/o de salud al servicio de Alimentación Complementaria de l CEN-CINAI.

1. Se recibe referencia del servicio de salud identificando alto riesgo o discapacidad del niño/a.

2. Derivación al servicio de estimulación temprana, según corresponda.

No aplica


65


No aplica No aplica No aplica

1. Si al niño o niña, se le detectan criterios de riesgo y/o patologías visuales o auditivas, se hace una referencia a servicios correspondientes según Guía de Atención o al servicio de educación especial según lineamientos.

2. Todo niño y niña continúa seguimiento según lo establecido.


No aplica

INSUMOS NECESARIOS

-Expediente pediátrico de la CCSS -Gráficas -Criterios de referencia. -Material educativo de apoyo -Guía para Valoración del desarrollo -Carné de Desarrollo. -Rotafolio del Carné de Desarrollo. - Directorio de Servicios de Educación Especial en el País -Criterios de riesgo. -Criterios de necesidades educativas especiales asociados a discapacidad. -Material educativo de lactancia materna, promoción del desarrollo, alimentación saludable. -Formulario de referencia -Expediente de la madre en el CEN-CINAI.


66

SESION 5: VALORACIÓN A LOS 2 MESES

EDAD SEGUNDO MES DESDE EL NACIMIENTO COINCIDIENDO CON LA VACUNACIÓN.


INSTITUCIÓN CCSS MEP Dirección CEN-CINAI, MS CCSS MEP


RESPONSABLE

Médico General, Personal de Enfermería EBAIS

Duración: 1 hora y 30 minutos en trabajo grupal.

Observación:

La valoración an4tropométrica con su respectivo registro) se realiza antes de iniciar la actividad grupal y la vacunación (con su respectivo registro) se realiza al finalizar la misma.

Docente de Educación Especial


No aplica





Sesión con 4-5 niñas (os) acompañados por uno o varios adultos según recursos del EBAIS.

-Primera parte. Trabajo individualizado (30 minutos):

1. Aplicación de escala de valoración del desarrollo llenada por los padres en sala de espera.


3. Interpretación de escala y gráficas de crecimiento.

4. Profilaxis de anemia según directriz emitida en nota 46947-4

1. Valoración diagnóstica individual del desarrollo del niño. 2. Atención grupal o individual en el servicio de estimulación temprana con participación de las madres. 3. Sesiones de orientación a la madre sobre estimulación del niño.

1. Atención a las madres en periodo de lactancia, de escasos recursos económicos y en riesgo de salud, en el servicio de Alimentación.


No aplica



1. Referencia a la consulta de crecimiento y desarrollo de la CCSS a niños/as que no la han recibido.


67

del 16 de octubre de 2009 de la Gerencia Médica, CCSS.

-Segunda parte: Trabajo grupal: (60 minutos)

1. Educación en salud: promoción del desarrollo y salud mental del niño-niña y su familia, hitos y necesidades del desarrollo de los 2 a los 4 meses.



2. Los identificados con alteraciones o patología se refieren, además, a consulta en el EBAIS o al especialista según criterios y mecanismos de referencia.

Todo niño y niña continúa seguimiento según lo establecido.

No aplica 1. Todo niño y niña continúa seguimiento según lo establecido.

INSUMOS NECESARIOS

-Expediente pediátrico de la CCSS

-Gráficas

-Criterios de referencia.



-Carné de Desarrollo.

-Criterios de necesidades educativas especiales asociados a discapacidad.

-Formulario de valoración del desarrollo para padres y madres

-Criterios de riesgo.


-Expediente de la madre en el CEN-CINAI

-Guía de trabajo grupal

-Bitácora de seguimiento de sesiones grupales (CCSS)

--Rotafolio del Carné de Desarrollo.

-Material educativo de lactancia materna, promoción del desarrollo, alimentación saludable

-Directorio de Servicios de Educación Especial en el País


68


EDAD CUARTO MES


INSTITUCIÓN CCSS MEP Dirección CEN-

CINAI, MS CCSS MEP


RESPONSABLE

No aplica Docente de Educación Especial

Asistente Salud Servicio Civil 3 y 2 y asistente de bebés del CEN-CINAI

Médico(a) y Personal de Enfermería EBAIS

Duración: 30 minutos





No aplica


1. Atención a las madres en periodo de lactancia, de escasos recursos económicos y en riesgo de salud, en el servicio de Alimentación Complementaria (comidas servidas y distribución leche).


3. Atención y protección integral diaria a niños/as provenientes de grupos familiares de escasos recursos económicos y madre trabajadora y/o


2. Vacunación.


4. Examen físico-neurológico.

5. Exploración de factores de riesgo.

6. Profilaxis de anemia según directriz emitida en nota 46947-4 del 16 de octubre de 2009 de la Gerencia Médica, CCSS.

7. Solicitud de hemograma.

8. Aplicación del Denver

9. Educación en salud: derechos de la niñez, lactancia materna y ablactación, prevención de muerte súbita, relaciones afectivas adultos-niños.

10. Referencia del niño/a a otras instituciones o servicios en caso de identificación de riesgo o patología a consulta individual en el EBAIS o al




2. Evaluación antropométrica del estado nutricional. y del nivel de desarrollo.( mensual)


69

adolescente.

4. Revisar contenido de Carné de Desarrollo Integral y mantenerlo actualizado.

especialista según criterios y mecanismos de referencia.

11. Referencia de las madres en periodo de lactancia identificadas en condición de riesgo social, económico, psicológico y/o de salud al servicio de Alimentación Complementaria de la CEN-CINAI.


No aplica Todo niño y niña continúa seguimiento según lo establecido.

No aplica


2. Aquellos identificados con alguna alteración o patología además se les asigna cita control o se refieren a especialistas según criterios y mecanismos de referencia.


No aplica

INSUMOS NECESARIOS










-Guía de trabajo grupal -Bitácora


-Infraestructura, equipo, utensilios y alimentos apropiados para atención de bebés.

-Materiales educativos de lactancia materna, promoción del desarrollo, alimentación saludable, normas de atención directa a bebés.-Equipo antropométrico. (balanza e infantómetro)

-Equipo de evaluación del desarrollo.

-Materiales de educación inicial para bebés.

-Gráficas de crecimiento somático. (peso-edad, talla-edad, peso talla)

-Escala EDIN (Ampliada) en CEN-CINAI


70

SESION 7: A LOS 6 MESES

EDAD SEXTO MES


INSTITUCIÓN CCSS MEP Dirección CEN-CINAI, MS CCSS MEP Dirección CEN-

CINAI, MS

RESPONSABLE


Duración: Una hora

Observación: La valoración antropométrica, la vacunación (con su respectivo registro) y el registro en el Carné del resultado de hemograma, se realizan antes de iniciar la actividad grupal.

Docente de Educación Especial Asistente Salud Servicio Civil 3 y 2 y asistente de bebés del CEN-CINAI

No aplica





Valoración grupal con 10 niñas y/o niños (según realidad del EBAIS se puede disminuir el número de niños por grupo) aplica:

1. Niños y niñas con y sin riesgo o patología continúan seguimiento rutinario.

2. Niños y niñas con alteraciones desarrollo, con riesgo o patología se refieren a consulta individual en el EBAIS o a especialistas (de salud y otros sectores) según lineamientos.


1. Atención a las madres en periodo de lactancia, de escasos recursos económicos y en riesgo de salud, en el servicio de Alimentación Complementaria (comidas servidas y distribución de leche).


3. Atención y protección integral diaria a niños/as provenientes de grupos familiares de escasos recursos económicos y madre trabajadora Y/o adolescente.




2. Evaluación antropométrica del estado nutricional. y del nivel de desarrollo ( mensual)



2. Aquellos identificados con




71

alguna alteración o patología además se les asigna cita control o se refieren a especialistas según criterios y mecanismos de referencia.

INSUMOS NECESARIOS


-Gráficas










-Bitácora


-Expediente de la madre y del niño en el CEN-CINAI -Video del Carné

-Manuales de lactancia materna, promoción del desarrollo, alimentación saludable, normas de atención directa a bebés.

-Equipo antropométrico. (balanza e infantómetro)





-Formulario Denver (CCSS)


72


EDAD NOVENO MES


INSTITUCIÓN CCSS MEP Dirección CEN-CINAI,

MS CCSS MEP Dirección CEN-CINAI, MS

RESPONSABLE No aplica Docente de

Educación Especial








No aplica





1. Valoración de: factores de riesgo.

2. Crecimiento, alimentación.

3. Desarrollo, salud mental.

4. Examen físico y neurológico.

5. Detección de patologías frecuentes.

6. Dar seguimento a profilaxis de anemia.

7. Educación en salud.


9. Referencia de las mujeres en periodo de lactancia identificadas en condición de riesgo social, económico, psicológico y/o de salud al servicio de Alimentación Complementaria del CEN-CINAI.




2. Evaluación antropométrica del estado nutricional. y del nivel de desarrollo (mensual)


73


No aplica Todo niño y niña continúa seguimiento según lo establecido.




INSUMOS NECESARIOS


-Gráficas








-Expediente de la madre y del niño en el CEN-CINAI


–Video del Carné








74

SESION 9: VALORACIÓN LOS 12 MESES DE EDAD

EDAD 12 MESES DE EDAD


INSTITUCIÓN CCSS MEP Dirección CEN-CINAI, MS CCSS MEP Dirección CEN-CINAI, MS

RESPONSABLE No

aplica

Docente de

Educación

Especial


Médico(a) y Personal de enfermería EBAIS










4. Atención con servicio de alimentación complementaria (comidas servidas, distribución de leche) a niños/as provenientes de grupos familiares de escasos recursos








8. Referencia de las mujeres en periodo de lactancia identificadas en condición de riesgo social, económico, psicológico y/o de salud al servicio de Alimentación Complementaria del CEN-CINAI.




2. Evaluación antropométrica del estado nutricional y del nivel de desarrollo.

3. Visita domiciliar periódica para seguimiento del niño/a desnutrido.


75

económicos y madre trabajadora Y/o adolescente.

5. Atención con servicio de alimentación complementaria (distribución de paquetes de alimentos a familias) a niños/as con desnutrición o retardo en talla.


No aplica





INSUMOS NECESARIOS


-Gráficas


-Material educativo de apoyo -Guía para Valoración del desarrollo








-Video del Carné







76

SESION 10: VALORACIÓN AL AÑO Y TRES MESES

EDAD AL AÑO Y TRES MESES DE EDAD



MS CCSS MEP



No aplica Docente de Educación

Especial


Médico(a) y Personal de enfermería EBAIS









4. Atención con servicio de alimentación complementaria (comidas servidas, distribución de leche) a niños/as provenientes de grupos






6. Indicación de hemograma (según Guía de Atención Integral).

7. Vacunación

8 Educación en salud.

9 Referencia del niño/a a otras instituciones o servicios en caso de identificación de riesgo o patología a consulta individual en el EBAIS o al especialista según criterios y mecanismos de referencia.




2. Evaluación antropométrica del estado nutricional y del nivel de desarrollo.



77

familiares de escasos recursos económicos y madre trabajadora Y/o adolescente.


10. Referencia de las mujeres en periodo de lactancia identificadas en condición de riesgo social, económico, psicológico y/o de salud al servicio de Alimentación Complementaria de la CEN-CINAI


Todo niño y niña continúa seguimiento según lo establecido

1. Todo niño y niña continúa seguimiento rutinario.


1. Todo niño y niña continúa seguimiento según lo establecido

INSUMOS NECESARIOS


-Gráficas





-Video del Carné.











-Escala EDIN (Ampliada) en CEN-CINAI.


78

SESION 11: VALORACIÓN DE LOS DOS AÑOS DE EDAD A MENOS DE TRES

EDAD DE DOS AÑOS A MENOS DE TRES




RESPONSABLE

Médico(a) y Personal de Enfermería

Duración: Una hora

Observación: La valoración antropométrica y el llenado del Carné se realizan antes de iniciar la actividad grupal.

Docente de Educación

Especial


No aplica




Profesionales del equipo itinerante.


-Valoración grupal con 5 niñas y/o niños (según realidad del EBAIS se puede disminuir el número de niños por grupo).

1. -Revisión de la escala de valoración del desarrollo,

2. Valoración de crecimiento.

3. Indicación del hemograma.

4. Educación sobre desarrollo y salud mental del niño, niña y su familia.

5. Identificación de alteraciones en el desarrollo.

6. Referencia del niño/a a otras instituciones o

1. Valoración diagnóstica

individual del desarrollo del

niño.


individual en el servicio de

estimulación temprana con

participación de las madres.

3. Sesiones de orientación a la madre sobre estimulación del niño.

1. Brindar sesiones educativas a los grupos familiares sobre alimentación del niño/a, promoción del desarrollo infantil, Talleres “Seamos mejores padres y madres”.

2. Educación inicial a niños/as provenientes de grupos familiares de escasos recursos económicos, madre trabajadora Y/o adolescente (incluye niños/as con necesidades especiales referidos por otras instituciones).

3. Atención con servicio de alimentación complementaria (comidas servidas, distribución de leche) a niños/as provenientes de grupos familiares de escasos

1. 1. Se recibe referencia del servicio de salud identificando alto riesgo o discapacidad del niño/a.



2. Evaluación antropométrica del estado nutricional (anual), a los desnutridos trimestralmente.

3. Evaluación del nivel de desarrollo.

4. Diagnóstico de desarrollo del lenguaje.

5. Atención especializada de carácter interdisciplinario a niños/as atendidos en educación inicial que presenten necesidades especiales de apoyo (nutrición, terapia de lenguaje, psicología, educación).

6. Control de Placa bacteriana.



79

servicios en caso de identificación de riesgo o patología a consulta individual en el EBAIS o al especialista según criterios y mecanismos de referencia.

recursos económicos y madre trabajadora Y/o adolescente.







INSUMOS NECESARIOS


-Gráficas


–Bitácora



-Carné de Desarrollo

-Video del Carné






-Manuales de promoción del desarrollo, alimentación saludable, normas y guías de educación inicial, Talleres “Seamos mejores padres y madres”.

-Equipo antropométrico (balanza e infantómetro)



-Gráficas de crecimiento somático (peso-edad, talla-edad, peso talla) -Escala EDIN (Ampliada) en CEN-CINAI.

-Test de desarrollo del lenguaje.

-Formulario “Control de placa bacteriana”.

-Protocolos de atención interdisciplinaria (sesiones de apoyo, atención en el contexto, atención directa, referencia y contrarreferencia).


80

SESION 12: VALORACIÓN DE LOS TRES AÑOS DE EDAD A MENOS DE CUATRO

EDAD DE TRES AÑOS A MENOS DE CUATRO




RESPONSABLE No aplica Docente de Educación

Especial

Asistente Salud Servicio Civil 3 y 2 del CEN-CINAI



Asesoría Regional de Educación Especial y Docente Aula Integrada Centros Educativos.

Duración: depende de situación del niño(a).



ACCIONES DE LAS

DIFERENTES INSTITUCIONES

No aplica



2. Educación inicial a niños/as provenientes de grupos familiares de escasos recursos económicos, madre trabajadora Y/o adolescente. (incluye niños/as con necesidades especiales referidos por otras instituciones).

3. Atención con servicio de alimentación complementaria (comidas servidas, distribución de leche) a niños/as provenientes de grupos familiares de escasos recursos económicos y madre trabajadora Y/o









9. Referencia de las mujeres en periodo de lactancia identificadas en condición de riesgo social, económico, psicológico y/o de salud



3. Atención en servicio educativo de acuerdo con tipo de discapacidad.


2. Evaluación antropométrica del estado nutricional. (anual), a los desnutridos trimestralmente.



5. Valoración de agudeza visual y auditiva.

6. Atención especializada de carácter interdisciplinario a niños/as atendidos en educación inicial que presenten necesidades especiales de apoyo. (nutrición, terapia de lenguaje, psicología, educación)


81

adolescente.


al servicio de Alimentación Complementaria de la CEN-CINAI








INSUMOS NECESARIOS







-Equipo antropométrico (balanza y tallímetro).



-Gráficas de crecimiento somático (peso-edad, talla-edad, peso talla)



- Video del Carné


-Infraestructura, equipo, utensilios y alimentos apropiados para niños/as preescolares.

-Manuales de lactancia materna, promoción del desarrollo, alimentación saludable, normas y guías de educación inicial.



-Test de agudeza visual y auditiva.




82

SESION 13: VALORACIÓN DE LOS CUATRO AÑOS DE EDAD A MENOS DE CINCO

EDAD DE CUATRO AÑOS A MENOS DE CINCO


INSTITUCIÓN CCSS MEP Dirección CEN-CINAI, MS CCSS MEP Dirección CEN-CINAI, MS

RESPONSABLE

Médico(a) y Personal de Enfermería

Duración: Una hora

Observación: La valoración antropométrica y el llenado del Carné se realizan antes de iniciar la actividad grupal.

Docente Preescolar

Docente de Educación Especial

Duración: Curso lectivo


No aplica

Personal Docente de Educación Preescolar Comité de Apoyo Educativo Asesoría Regional de Educación Especial

Duración: depende de situación del niño(a).

Asistente Salud Servicio Civil 3 y 2 del CEN-CINAI.


ACCIONES DE LAS








6. Referencia del niño/a a otras instituciones o servicios en caso de identificación de riesgo o patología a consulta individual en el EBAIS o al especialista según criterios y

1. A partir de valoración individual se toman decisiones respecto a los cambios o adaptaciones curriculares, tanto en el ámbito organizacional como respecto al proceso de construcción de conocimientos.

2. Valoración del desarrollo de seguimiento (permanente) para conocer el proceso de desarrollo del niño o niña.

Valoración del desarrollo final para conocer el progreso evolutivo de cada niña y niño al terminar el curso lectivo.



3. Atención con servicio de alimentación complementaria (comidas servidas, distribución de leche) a niños/as provenientes de grupos familiares de escasos recursos económicos y madre trabajadora Y/o adolescente.

4. Atención con servicio de alimentación complementaria (distribución de paquetes de alimentos a familias) a niños/as con

No aplica

1. Valoración del desarrollo al inicio (individual).

2. Atención individual de acuerdo a los resultados de la valoración.

3. Apoyo de docente de educación especial al niño con discapacidad y a la docente de educación preescolar durante la jornada diaria.

4. Referencia a un servicio específico de educación especial, tramitada por la asesoría regional de educación especial.






6. Atención especializada de carácter interdisciplinario a niños/as atendidos en educación inicial que presenten necesidades especiales de apoyo. (nutrición, terapia de lenguaje, psicología, educación)


83

mecanismos de referencia.

desnutrición o retardo en talla. 7. Control de Placa bacteriana.







INSUMOS NECESARIOS



-Bitácora




-Video del Carné





-Rotafolio del Carné de Desarrollo

-Intersectorial de Desarrollo (homogeneizar).


-Equipo antropométrico. (balanza y tallímetro)



-Gráficas de crecimiento somático (peso-edad, talla-edad, peso talla).





-Protocolos de atención interdisciplinaria (sesiones de apoyo, atención en el contexto, atención directa, referencia y contrarreferencia)

-Programa de Estudio para la Educación Preescolar.

-Expediente Educativo del niño y la niña.

-Registro de actividades del docente.


84

SESION 14: VALORACIÓN DE LOS CINCO AÑOS DE EDAD A MENOS DE SEIS

EDAD DE CINCO AÑOS A MENOS DE SEIS




RESPONSABLE

Médico(a) y Personal de Enfermería EBAIS Duración: Una hora Observación: La valoración antropométrica y el llenado del Carné se realizan antes de iniciar la actividad grupal.

Docente Preescolar Docente de Educación Especial Duración: Curso lectivo


No aplica

Personal Docente de Educación Preescolar Comité de Apoyo Educativo Asesoría Regional de Educación Especial Duración: depende de situación del niño(a).

Asistente Salud Servicio Civil 3 y 2 del CEN-CINAI Profesionales del equipo itinerante.








6. Referencia del niño/a a otras instituciones o servicios en caso de

1. A partir de la valoración individual, se toman decisiones para orientar un trabajo oportuno e individual respecto a la programación de aula.

2. Valoración del desarrollo de seguimiento (permanente) para conocer el proceso de maduración

3. Valoración del desarrollo final para conocer el progreso evolutivo de cada niña y niño al terminar el curso lectivo.



3. Atención con servicio de alimentación complementaria (comidas servidas, distribución de leche) a niños/as provenientes de grupos familiares de escasos

No aplica










6. Atención especializada de carácter interdisciplinario a niños/as atendidos en educación inicial que presenten necesidades especiales de apoyo. (nutrición, terapia de lenguaje, psicología,


85

identificación de riesgo o patología a consulta individual en el EBAIS o al especialista según criterios y mecanismos de referencia.

recursos económicos y madre trabajadora Y/o adolescente.


educación)








INSUMOS NECESARIOS



-Bitácora




-Video del Carné






-Infraestructura, equipo, utensilios y alimentos apropiados para niños/as preescolares.


-Equipo antropométrico. (balanza y tallímetro)



-Gráficas de crecimiento somático (Índice de masa corporal)





-Protocolos de atención interdisciplinaria (sesiones de apoyo, atención en el contexto, atención directa, referencia y contrarreferencia)

-Programa de Estudio para la Educación Preescolar.

-Expediente del niño y la niña.

-Registro de actividades.


86

SESION 15: VALORACIÓN DE LOS SEIS AÑOS DE EDAD A MENOS DE SIETE

EDAD DE SEIS AÑOS A MENOS DE SIETE


INSTITUCIÓN CCSS MEP Dirección CEN-CINAI, MS CCSS MEP Dirección CEN-CINAI,

MS

RESPONSABLE No aplica

Docente Preescolar

Docente de Primer Grado

Duración: Curso lectivo



Duración:

30 minutos





ACCIONES DE LAS


1. A partir de la valoración individual, se toman decisiones para orientar un trabajo oportuno e individual respecto a la programación de aula.

2. Valoración del desarrollo de seguimiento (permanente) para conocer el proceso de maduración

3. Valoración del desarrollo final para conocer el progreso evolutivo de cada niña y niño al terminar el curso lectivo.

4. Tamizaje de peso, talla, vista, oído, vacunación.

5. Revisión de la ubicación educativa.

6. Definición de la ubicación de la escolarización de los servicios educativos requeridos por el estudiante proveniente de las Aulas de Estimulación Tempranas, Centros de Educación Especial y Aulas Integradas, según manual de



3. Atención con servicio de alimentación complementaria (comidas servidas, distribución de leche) a niños/as provenientes de grupos familiares de escasos recursos económicos y madre trabajadora Y/o adolescente.

4. Atención con servicio de








8. Referencia del niño/a a otras instituciones o servicios en caso de identificación de riesgo o patología a consulta individual en el EBAIS o al






2. Evaluación antropométrica del estado nutricional (anual), a los desnutridos trimestralmente.




6. Atención especializada de carácter interdisciplinario a niños/as atendidos en educación inicial que presenten necesidades especiales de apoyo. (nutrición, terapia de


87

referencias.

5. Coordinación de acciones para la ubicación educativa pertinente.

alimentación complementaria (distribución de paquetes de alimentos a familias) a niños/as con desnutrición o retardo en talla.

especialista según criterios y mecanismos de referencia.

lenguaje, psicología, educación)




Todo niño y niña continúa seguimiento según lo establecido




INSUMOS NECESARIOS


-Gráficas










-Video del Carné

-Guías de lactancia materna, promoción del desarrollo, alimentación saludable, normas y guías de educación inicial.

-Equipo antropométrico (balanza y tallímetro).









88

VIII. REFERENCIAS

Asamblea General. Organización de Naciones Unidas. (1989). Convención de los Derechos del Niño. Fuente: www.unhchr.ch/spanish/html. Recuperado el 23 de junio de 2008.

Asamblea Legislativa de Costa Rica. (1996). Ley 7600. Igualdad de Oportunidades para las Personas con Discapacidad. Costa Rica.

Asamblea Legislativa de Costa Rica. (1998). Reglamento, Ley 7600. Igualdad de Oportunidades para las Personas con Discapacidad. Costa Rica.

Asamblea Legislativa de la República de Costa Rica. (1998). Código de la Niñez y la Adolescencia. Ley Nº 7739. Editado por la Caja Costarricense de Seguro Social.

Camacho, F. Sonia y otras (1998). Seminario Regional de Intercambio de Experiencia: Estrategias Y metodologías de Atención a la Niñez en Contexto de Pobreza. Centros de Nutrición (CEN) Centros Infantiles de Nutrición y Atención Integral. (CINAI). Análisis Técnico. San José, Costa Rica: Ministerio de Salud.

Centros para el Control y la Prevención de las Enfermedades (CDC). (2006). Discapacidades del Desarrollo en Niños. Estados Unidos: Departamento de Salud y Servicios Humanos. En: http://www.cdc.gov/ncbddd/Spanish/spdd.htm Obtenido: 03-12-09.

Constitución Política de Costa Rica, vigente de 1869 a 1870. Fuente: www.es.wikipedia.org/wiki/Constitución_de_1869. Recuperado el 23 de junio de 2008.

Chavarría, M. C. (1992). “Algunas tendencias de la educación preescolar a la luz de nuestras visiones de un futuro compartido” Ponencia presentada en el simposio “Estado actual y perspectivas de la Educación Preescolar Costarricense”. Instituto del Niño, Universidad Nacional, Heredia, Costa Rica.

Chavarría, M. C. y Orozco, C. (2006). Retos desde el holismo ante el cambio de era. Documento elaborado para el Proyecto “Ecoanálisis y decodificación de lo cotidiano en las propuestas de formación preescolar de la Universidad de Costa Rica”. Universidad de Costa Rica.

Dengo, M.E. (1998). Educación costarricense. EUNED: Costa Rica.

Dirección de Compra. (2007). Informe del Compromiso de Gestión de la CCSS. San José, Costa Rica: Caja Costarricense de Seguro Social.


89

Dobles, María Cecilia, Zúñiga, Magaly y García Jackeline. (2003). Investigación en Educación: procesos, interacciones, construcciones. San José, Costa Rica: EUNED.

Dowling, W. L. (1997). Strategic alliances as a structure for integrated delivery systems. In: CONRAD, D.A. – Integrated delivery systems: creation, management, and governance. Chicago, Health Administration Press.

Gardner, H. (1987). Estructuras de la mente. La teoría de las

inteligencias múltiples. Fondo de Cultura, México.

Gide, André. (1985). Los monederos falsos. Buenos Aires: Hispanoamérica Ediciones Argentina.

Gillies, R. R. et al. (1993). Conceptualizing and measuring integration: findings from the health systems integration study. Hospital & health services administration,38(4). pp. 467-89.

Goleman, D. (1998). Emotional Intelligence. [La Inteligencia

Emocional]. Buenos Aires, Argentina: Javier Vergara Editor, S.A.

Heckman, J .Testimonio frente al Comité Económico Conjunto del Congreso de EEUU. Washington, D.C., el 23 de Junio de 2007.

Hernández, Federico. (2009). Renovación de la APS en las Américas. Taller para la Organización del Expediente Domiciliar en los tres niveles de atención de la CCSS. San José, Costa Rica: Caja Costarricense de Seguro Social-Organización Panamericana de la Salud.

Horta, D. y Rodríguez, V. (2008). Ética General. Colombia: Ecoediciones Universidad Católica de Colombia.

Imbernón, F. (2004). Amplitud y profundidad de la mirada. La educación ayer, hoy y mañana. En “La Educación en el siglo XXI. Los retos del futuro inmediato”. España: GRAO.

Jarmillo, Manuel. (2002). Historia de la Seguridad Social. San José, Costa Rica: EUNED.

Jonquera E, C. et al. (2007). Creación de cultura de respeto y Excelencia. Ministerio de Salud. Dirección de Centros de Nutrición y Desarrollo Infantil. Nov.19.

Lega, F. (2007). Organizational design for health integrated delivery systems: theory and practice. Health Policy, 81, pp. 258-279.


90

Leñero, J. (2002). Liderazgo para la empresa del siglo XXI. Costa Rica: Editorial Norma.

Ministerio de Educación Pública (1993). Manual de Normas y

Procedimientos de los Servicios Educativos para el Manejo de los Servicios Educativos para Alumnos y Alumnas con Deficiencia Visual. Costa Rica: Ministerio de Educación Pública.

Ministerio de Educación Pública. (1997). Políticas, Normativa y

Procedimientos para el Acceso a la Educación de los Estudiantes con Necesidades Educativas Especiales. Costa Rica: Ministerio de Educación Pública.

Ministerio de Educación Pública. (2004) Programa de Estudio Ciclo Materno Infantil. (3º ed.). San José: Costa Rica: Ministerio de Educación Pública.

Ministerio de Educación Pública. (2012). La Educación Especial en Costa Rica: Antecedentes, Evolución, Nuevas Tendencias y Desafíos. San José: Costa Rica: Ministerio de Educación Pública. En prensa.

Ministerio de Salud. (1985). Programa de Nutrición y Atención Integral. San José, Costa Rica: Departamento de Nutrición y Atención Integral.

Ministerio de Salud. (1986). Reestructuración del Programa de Nutrición y Atención Integral, San José, Costa Rica: Departamento de Nutrición y Atención Integral.

Ministerio de Salud. (1995).Propuesta de reestructuración y fortalecimiento del programa, Programa prioritario de Salud Pública: Nutrición y Desarrollo Infantil (Propuesta para la Discusión). , San José, Costa Rica: Departamento de Nutrición y Atención Integral.

Ministerio de Salud (2002-2003). Costa Rica. Dirección de Centros de Nutrición y desarrollo Infantil. . Unidad Técnica Especializada. Actas mensuales de comisión de currículo. De julio de 2002 a noviembre 2003.

Ministerio de Salud (2008). Modelo Conceptual y Estratégico de la Dirección General de Nutrición y Desarrollo Infantil, ajustado a Gaceta #105, del 2 Junio 2008, San José. Costa Rica

Ministerio de Salud (2010). Informe Datos Básicos 2009. San José: Costa Rica: Dirección General de Nutrición de Desarrollo Infantil, Dirección Técnica, Unidad Investigación y Vigilancia del crecimiento y desarrollo.


91

Molerio, O., Otero, I. Ramos, I. y Achón, Z.s (octubre, 2007). Revista Iberoamericana de Educación ISSN: 1681-5653, 44/3 – 25. Organización de Estados Iberoamericanos para la Educación, la Ciencia y la Cultura (OEI).

Najmanovich, D. y Lennie, V. (2009). Pasos hacia un pensamiento complejo en salud. En: http://www.fac.org.ar/fec/foros/cardtran/colab/Denise2.htm

OPS (Organización Panamericana de la Salud/Organización Mundial de la Salud) (2007). La renovación de la atención primaria de salud en las Américas: documento de posición de la Organización Panamericana de la Salud/Organización Mundial de la Salud. Washington, D.C.: OPS.

OPS (Organización Panamericana de la Salud/Organización Mundial de

la Salud) (2008). SERIE. La Renovación de la Atención Primaria de Salud en las Américas. Redes Integradas de Servicios de Salud: Conceptos, Opciones de Política y Hoja de Ruta para su Implementación en las Américas. Washington, D.C.: OPS.

Rigal, L. (2004). La escuela crítico – democrática: una asignatura

pendiente. En Los umbrales del siglo XXI. En La educación en el siglo XXI. Los retos del futuro inmediato. España: GRAO.

Sacristán, G. (2001). Políticas de la diversidad para una práctica

democrática igualitaria. En Educar par la Diversidad en el siglo XXI. Antonio Sipán Compañé. Coordinador. España: MIRA Editores.

Sand, Nina, Silverstein, Michael, Glascoe, Frances P., Gupta, Vidya B., Tonniges, Thomas P. y O'Connor, Karen G. (Julio, 2005). Pediatricians' Reported Practices Regarding Developmental Screening: Do Guidelines Work? Do They Help?. Pediatrics. Vol. 116, No. 1. [Reporte de Pediatras respecto al desarrollo de tamizajes: guían o ayudan]. pp. 174-179 (doi:10.1542/peds.2004-1809).

Shortell, S. M. et al. (1996). Remaking health care in America: building organized delivery systems. San Francisco, Jossey-Bass.

Shortell, S.M., Gillies, R. R. y Anderson, D. A. (1994). The new world of

managed care: creating organized delivery systems. Health Affairs. pp. 46-64. Ulate, Freddy. (2009). Hacia una propuesta Nacional Intersectorial para

la atención Integral del Desarrollo en Niños y Niñas. San José, Costa Rica: Caja Costarricense de Seguro Social.


92

UNESCO (1996). La educación encierra un tesoro. Informe a la UNESCO de la Comisión Internacional sobre la educación para el siglo XXI, presidida por Jacques Delors. Madrid: Santillana. Ediciones UNESCO.

UNESCO. (2000). Marco de Acción de Dakar. Educación para Todos: cumplir nuestros compromisos comunes. Francia: UNESCO.

World Health Organization. (2007). Everybody’s business: strengthening health systems to improve health outcomes: who’s framework for action. Geneva: World Health Organization.

World Health Organization (WHO). (2008). Integrated health services –

what and why? Technical Brief No. 1.

atenciÓn integral del desarrollo de niÑas y niÑos en

Documents