Jeannete Zurita

Facultad de Medicina PUCE Quito

Hospital Vozandes Quito

Epidemiologia de

la resistencia

bacteriana

Por qu Resistencia bacteriana?

La resistencia bacteriana constituye uno de los principales problemas de la atencin hospitalaria en el sistema de salud . La emergencia y diseminacin de bacterias resistentes ha mostrado impacto en la morbilidad y mortalidad de los pacientes y en el consumo de recursos econmicos. Conocer el fenmeno y sus consecuencias es un paso fundamental para lograr la movilizacin de los actores implicados en su contencin.

En nuestro pas existe poca informacin relacionada con la carga clnica y econmica de pacientes con infecciones causadas por microorganismos multirresistentes (MMR), la dificultad para su generacin radica en la necesidad de informacin agregada procedente de estudios multicntricos que sea obtenida por metodologas apropiadas.

Epidemiologia de la resistencia bacteriana

1. El problema

Enterococcus faecium

Frequencia en los hospitales

0% a 80% E faecium VRE 1980 -2007

Expert Rev. Anti Infect. Ther. 6, 637655 (2008).

2th Bacteriemia asociada al cateter IVU y PTB

Frequencia en ICU

Infect. Control Hosp. Epidemiol. 29, 9961011 (2008).

Enterococcus faecium

Se recolectaron 723 cepas de Enterococcus en forma prospectiva (2006 - 2008) desde 32 hospitales de Colombia, Ecuador, Per y Venezuela.

Se estudiaron para susceptibilidad y tipificacin molecular (PFGE y MLST).

E faecalis el ms frecuente (78%)

La resistencia a vancomicina estuvo asociada a E faecium (VRE)

La poblacin gentica de VRE en Amrica del Sur es similar a la de norteamrica (clon CC17 epidmico).

Este clon posee el genotipo vanA y todo indica que se diseminar clonalmente en la regin en los prximos aos

Panesso, D. et al. J Clin. Microbiol. 48, 15621569 (2010).

Staphylococcus aureus

Mortalidad

25 %

2 - 4th La media estimada es de alrededor del 15% de la mortalidad en la UCI y 6-25% para la mortalidad hospitalaria de alta de la UCI.

Frequencia en ICU

Azoulay E, et al. Crit Care Med 2003, 31:428-432.

Staphylococcus aureus

Staphylococcus aureus

Staphylococcus aureus

EUVAP fue un estudio prospectivo, multicntrico y observacional sobre 827 pacientes con NIH/NAV de 27 UCI de 9 pases europeos. LATINVAP 17 UCI de 4 pases latinoamericanos y en el que se evaluaron 99 pacientes que haban desarrollado HAP/VAP. La mortalidad en la UCI entre los pacientes con NIH/NAV por SASM del estudio EUVAP fue del 10% frente al 50% en el caso del estudio LATINVAP (OR = 9,75, p = 0,010,24 a 44,7). Conclusiones: La neumona por SARM se asoci a unos peores resultados en comparacin con la neumona por SASM. Una variabilidad importante entre las prcticas de las UCI europeas y latinoamericanas que podra influir sobre los resultados clnicos. Adems, los pacientes con neumona de Latinoamrica presentaron resultados diferentes

Acinetobacter baumanni

Mortalidad atribuible

58% 15 % sin ABA (p

Pseudomonas aeruginosa

Mortalidad atribuible

73 %

Blot S, et al. Intensive Care Med 2003;29:471-5.

4th Las tasas de mortalidad 29% entre los colonizados y del 73% en NAV (P < .001). Demuestra la relacin entre una alta tasa de mortalidad y el desarrollo de neumonia debido a bacilos Gramnegativos no fermentadores

Frequencia en ICU

Fagon JY, et al Clin Infect Dis. 1996 Sep;23(3):538-42.

EL PROBLEMA

Patgenos ms frecuentes

Zurita J .Resistencia bacteriana en el Ecuador. 2012 Zurita J: Resistencia bacteriana en el Ecuador. 2012 PUCE

05

10

15

20

25

2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010

Aos

Po

rcen

taje

BLEE

TOTALES

BLEE

ORINA

Amp-C

TOTALES

Amp-C

ORINA

EL PROBLEMA

Las Infecciones resistentes a los medicamentos y la morbilidad y la la mortalidad estn en aumento en todo el mundo.

La Organizacin Mundial de la Salud resistencia a los antimicrobianos identificado como uno de los mayores 3 amenazas para la salud humana.

Dos recientes reportes una la Sociedad de Enfermedades Infecciosas de Amrica (IDSA) y otro por el Centro Europeo para la Prevencin de Enfermedades y Control y de la Agencia Europea de Medicamentos Agencia demuestran que hay pocos candidatos los medicamentos en desarrollo que ofrecen ventajas con respecto a las drogas y algunos medicamentos avance que va a tratar las infecciones causadas por los llamados ESKAPE

Dentro del V Programa Marco de la Comisin Europea para la Investigacin y el Desarrollo Tecnolgico (1999-2002) se destinaron ms de 50 millones de a proyectos relacionados con el problema de la resistencia antimicrobiana.

EL PROBLEMA

Los transplantes de rganos, virtualmente imposibles

Remover un apndice perforado, imposible

Pneumona en edades extremas, mortalidad igualmente extrema

Tuberculosis virtualmente intratable.

Que pasar cuando los antibiticos ya no sean efectivas?

Puede que no sea demasiado pronto para empezar a escribir un obituario para la era de los antibiticos

UNA ENFERMEDAD DE TRANSMISION SEXUAL

'Hubo un tiempo cuando la penicilina, la droga milagrosa, acabara con la gonorrea. Pero no se uso con cuidado, y, finalmente, en los burdeles durante la guerra de Vietnam, una cepa resistente se levant y se extendi por todo el mundo.

Como llegamos a esto?

EL DESCUIDO HUMANO

DARWIN

Los microbios han evolucionado ms de 3,5 millones de aos y son, posiblemente, los organismos ms adaptables en la tierra. Restringida genticamente por su incapacidad de reproducirse sexualmente, las bacterias han adquirido varios mecanismos adicionales en el que intercambiar material gentico horizontalmente. Estos mecanismos han permitido que las bacterias que habitan en algunos de los ambientes ms inhspitos del planeta. Por lo tanto, no es de extraar que cuando se enfrentan a un aluvin de productos qumicos hostiles (antibiticos) que han respondido con una fuerza igual y opuesta. Compara y contrasta la evolucin de la resistencia antimicrobiana a los antibiticos b-lactmicos en los ltimos 70 aos en dos especies de bacterias, Staphylococcus aureus, un patgeno altamente evolucionados humanos, y Pseudomonas aeruginosa, un patgeno nosocomial oportunista.

Se argumenta que las desigualdades y las fuerzas del mercado facilita y acelera la disminucin de la eficacia de los antibiticos que dentro de los prximos 5-10 aos las infecciones de la comunidad, as como adquiridas en el hospital se volvern intratables.

Esta dinmica incesante es consecuencias de la evolucin del entorno socio-poltico y fsico en el que vivimos.

DESCUIDO HUMANO

UN AUMENTO MASIVO DEL CONSUMO DE LOS ANTIBIOTICOS

Los seres humanos hemos acelerado el progreso de la ineficacia de los antibiticos

EL PROBLEMA

Las ltimas generaciones de pacientes en todo el mundo han sido criadas con la conviccin tcita de que los microbios son causantes de enfermedades. Esto ha dado lugar a un patrn de cambio de forma abrumadora en relacin con el comportamiento de bsqueda de AB, especialmente en las sociedades ms pobres. En l se explica la creciente demanda de tratamientos con antibiticos, que, al mismo tiempo, se junto con la disponibilidad de compuestos genricos producidos en comunidades emergentes de mercado. Por lo tanto, no ser ninguna sorpresa que habr un aumento masivo en el consumo de antibiticos mientras que los antibiticos se convierten en mercancas en mercados no regulados.

Liberacin de las patentes: Un nuevo factor para el incremento de resistencia a los

antibiticos?

Quien no ha escuchado alguna vez uno de los principios

bsicos de economa, cuando los precios de los productos bajan, stos son asequibles para una mayor proporcin de la poblacin, lo que conduce a un aumento del consumo.

Esto se aplica tambin al consumo de antibiticos; el precio es importante no nicamente para el consumidor (paciente y mdico), sino tambin para los gobiernos que tienen una enorme carga con los medicamentos en general y con los antibiticos en particular.

A simple vista el precio bajo de los antibiticos parecera beneficioso para la poblacin sin embargo, M. Hermann indica que esta baja de precios podra ser perjudicial por las caractersticas nicas de este grupo de antimicrobianos.

Hace menos de un ao detall en el Journal of Health Economy un modelo dinmico para entender mejor el papel que juega el monopolio del precio en el tema de la resistencia bacteriana a los antibiticos.

Este modelo bio-econmico seala que existen tres fases en relacin con la comercializacin de los antibiticos.

La primera cuando el antibitico se encuentra an bajo la proteccin de la patente, el monopolista gestiona el nivel de eficacia de los antibiticos (calidad) y la poblacin infectada (el tamao del mercado),

la segunda fase cuando se acerca la expiracin de la patente, en este caso el monopolista consciente del futuro cercano poco halagador en trminos econmicos, inicia una disminucin continua del precio de los antibiticos, y

la tercera fase despus de la expiracin de la patente al monopolista no le queda ms que comportarse de forma competitiva ante una industria de genricos, que se traduce en una cada del precio de los antibacterianos.

Este modelo propuesto por Hermann, ha sido recientemente confirmado por el grupo dans liderado por Ulrike Jensen.

Su estudio publicado en el Journal of Antimicrobial Chemotherapy, demuestra los efectos de la prdida de la patente y la entrada al mercado del genrico ciprofloxacino, su impacto en el precio, la venta y el aparecimiento de resistencia bacteriana en Dinamarca. Al cabo de un ao de prdida de la patente de ciprofloxacino el nmero de formulaciones se increment de 3 a 10 y el precio medio por DDD (Dosis Diaria Definida) cay en un 53%. Durante los 4 aos subsiguientes seguidos a la prdida de la patente, el consumo de este antibitico por parte de los pacientes ambulatorios se increment en ms del 250% y la proporcin de Escherichia coli resistente a ciprofloxacino subi en un 200% en los aislados de las muestras de orina.

Existen antibiticos considerados de ltima lnea, debido a su uso limitado a pacientes graves y hospitalizados principalmente en unidades de cuidados intensivos como el grupo de carbapenemes incluidos imipenem y meropenem, stos acaban de perder la proteccin de patentes y actualmente estn disponibles presentaciones ms baratas.

El mismo destino lo ha tenido el antibitico piperacilina/tazobactam, tambin considerado de ltima lnea.

Los datos presentados anteriormente describen un escenario sombro para la resistencia a los antibiticos a corto plazo: el aumento de la disponibilidad de presentaciones a bajo precio, va en aumento de uso en la mayora de pases.

Esto a su vez se traducir en aumento de la resistencia de estos antibiticos.

En las regiones del mundo con baja cobertura de saneamiento, sistemas de vigilancia y control de infecciones asociadas al cuidado de la salud deficientes o ausentes, se fomentar la propagacin de bacterias resistentes, no nicamente las de los hospitales sino tambin las de la comunidad.

Este panorama es an peor en pases con venta libre de antibiticos como lo seala Daniel Morgan en su artculo: El uso de antimicrobianos sin receta en el mundo: una revisin sistemtica, publicado a inicios de ao en la revista The Lancet Infectious Diseases.

Esto demuestra una vez ms que el enfoque de salud debe llevar a la prevencin de los procesos infecciosos, no es suficiente con abaratar los costos de los medicamentos es indispensable mejorar las condiciones de salubridad, agua potable y alimentacin de la poblacin.

Y sobretodo educar a los pacientes, ensearles a utilizar apropiadamente los servicios de salud as como los antibiticos.

Incluso va ms all de la medicina y se adentra en la higiene animal

UN UNICO PROBLEMA CON DIVERSAS FACETAS

La agricultura y la industria de los alimentos y asuntos medioambientales

CONSUMO DE ANTIBIOTICOS

Consumo Anual de antibiticos en DDD/1000 hab./da (DHD-2004)

Subgrupo DHD

Porcentaje

(%)

Penicilinas de amplio espectro 6.56 37.39

Penicilinas asociadas a IBL* 2.47 14.06

Fluoroquinolonas 1.81 10.31

Macrlidos y Lincosamidas 1.81 9.6

Cotrimoxasol 1.17 6.67

Cefalosporinas 1.05 6.01

Otros antibacterianos 1.95 15.95

Total 17.65 100

Romo H. Consumo de antibiticos en el Ecuador. En Zurita J. Resistencia bacteriana en el Ecuador. 2012 PUCE

Consumo de Aminoglucsidos en el Ecuador, 2004 (DHD)

Gentamicina

89%

Dibekacina

0%

Netilmicina

0%Amikacina

11%

Consumo de Quinolonas en el Ecuador, 2004 (DHD)

Enoxacino

0%

Moxifloxacino

1% Ofloxacino

5%

Levofloxacino

8%

Norfloxacino

16%

Ciprofloxacino

70%

Consumo de Penicilinas en el Ecuador, 2004 (DHD)

Cloxacilina

1% Penicilina

Benzatina

9%

Penicilina v

14%

Penicilina G

26%Dicloxacilina

50%

Consumo de Cefalosporinas en el Ecuador, 2004 (DHD)

Cefalosporinas

4A G

0%

Cefalosporinas

3A G

5%

Cefalosporinas

2A G

28%

Cefalosporinas

1A G

67%

FACTORES QUE AFECTAN LA DECISION DE PRESCRIBIR ANTIBIOTICOS

Closing the Quality Gap: A Critical Analysis of Quality Improvement Strategies Volume 4Antibiotic Prescribing Behavior Prepared for: Agency for Healthcare Research and Quality U.S. Department of Health and Human Services. 2006

Cifras y datos La importancia de los antibiticos

"Slo el 40% de los europeos saben que los antibiticos son ineficaces contra los virus"

La amenaza de los microorganismos resistentes a los antimicrobianos se est acumulando y esto va en aceleracin

Una de las cadenas de accin para una respuesta adecuada a esta amenaza exige una buena gobernanza a travs del manejo clnico y la auditora de la prescripcin de antimicrobianos en los hospitales.

Sin embargo, los problemas planteados por los organismos resistentes son ms graves.

En un perodo de aumento de la amenaza, la innovacin (nuevos medicamentos y tecnologas) parece estar en declive. Hay son motivo de grave preocupacin que el actual modelo econmico no es capaz de responder adecuadamente.

Los gobiernos deben reconocer y abordar este hecho.

Los pacientes sufrirn cada vez ms, si los gobiernos no actan para cambiar el status quo

Se requiere estar conciente que solo limitando el el uso de los antibiicos conducirn a una probable reemergenci de cepas susceptibles

NO ES SUFICIENTE

El uso prudente de los antibiticos es de vital importancia

El mejor antibitico es la prevencin

El camino a seguir

El desciframiento de los genomas humanos y microbianos se realiza en la actualidad a un ritmo sin precedentes.

La clave del xito en la lucha contra la resistencia a los antibiticos consiste en establecer un planteamiento integrado que adems pueda explotar las nuevas oportunidades que ofrece la investigacin genmica.

Estas oportunidades se desarrollan en los nuevos proyectos de investigacin del VI Programa Marco (2002-2006). La nueva estrategia se centra en:

Nuevas clases de medicamentos anti-infecciosos

En los ltimos aos no se ha descubierto prcticamente ninguna clase nueva de antibiticos.

En la actualidad, el precio medio del desarrollo de un nuevo medicamento es de unos 500 millones de y los incentivos industriales parecen no bastar para superar esta barrera con suficiente celeridad como para asegurar la disponibilidad continuada de medicamentos anti-infecciosos eficaces.

Es posible que las aplicaciones de la genmica nos aporten nuevas generaciones de medicamentos con mayor rapidez y a un menor precio.

Pruebas de diagnstico

La prescripcin prudente de los antibiticos adecuados se logra tan slo si los mdicos tienen a su disposicin test de diagnstico rpidos y asequibles para identificar los agentes patgenos y sus propiedades de resistencia.

La moderna tecnologa de ADN es esencial para acelerar el desarrollo de nuevos test de diagnstico ms precisos que, una vez disponibles, garanticen la creacin de los incentivos adecuados para fomentar su uso.

Desarrollo de vacunas

El control de la infeccin mediante la vacunacin es un modo indirecto muy eficaz y rentable para reducir la necesidad de antibiticos en primera instancia.

La genmica abre un nuevo y prometedor camino para el desarrollo de vacunas.

Vigilancia

La vigilancia epidemiolgica de la resistencia a los antibiticos en patgenos humanos y animales es un componente esencial de esta estrategia. S

Se ha de realizar un seguimiento del consumo de antibiticos y establecer un vnculo entre las conclusiones proporcionadas por los datos sobre resistencia y los resultados clnicos.

Los ms vulnerables corren el mayor riesgo

La combinacin de pacientes con sistemas inmunolgicos debilitados, junto con una exposicin prolongada a medicamentos antiinfecciosos adems de las infecciones cruzadas ha dado pie a infecciones nosocomiales con patgenos altamente resistentes, entre los que se incluyen, en concreto, el enterococo resistente a la vancomicina (VRE) y al Staphylococcus aureus resistente a la meticilina (MRSA), as como a ciertas infecciones graves por hongos.

Los nios son ms proclives a contraer infecciones respiratorias, pero a causa del uso exagerado de antibiticos para su tratamiento, las modernas instalaciones de las guarderas se estn convirtiendo en puntos negros para la aparicin y expansin de la resistencia a los antibiticos.

Del mismo modo, las residencias en las que los ancianos pasan largos periodos de tiempo sirven cada vez ms como reservas para las bacterias resistentes ya que estos pacientes suelen contraer infecciones durante sus frecuentes visitas al hospital.

Manos a la obra Soluciones?

Dentro del V Programa Marco de la Comisin Europea para la Investigacin y el Desarrollo Tecnolgico (1999-2002) se destinaron ms de 50 millones de a proyectos relacionados con el problema de la resistencia antimicrobiana

Resistencia bacteriana

Investigacin:

Bsica

Clnica

Epidemiolgica

Operacional y de Gestin

Control

Resistencia bacteriana Cmo investigar? Puntos clave

El pensamiento para investigacin comparte muchos elementos con el pensamiento clnico

Los datos de resistencia basados en los fenotipos eran conocidos pero faltaban los datos de los genotipos.

Actividad que involucra equipos de trabajo.

INVESTIGAR

Cmo se forman los investigadores?

Actividad humana que requiere visiones abiertas, fundamentadas, profesionales, crticas, socialmente responsables

nfasis en

Rigurosidad cientfica: (investigaciones mal planteadas o ejecutadas son daina)

Aspectos ticos.

- Investigacin es

- Elemento de desarrollo humano y social

- Bien pblico?

- Componente de la actividad y prcticas en salud

La nica forma de aprender a investigar es investigando

La nica forma de aprender a

investigar bien es investigando bien

Elementos clave en la formacin de investigadores

1. Entornos estimulantes para investigacin

2. Identificacin proactiva de potenciales investigadores

3. Mentora

4. Trabajo en redes (networking)

Entornos estimulantes

1. Personas

2. Acervo institucional

3. Principios institucionales

Resistencia bacteriana: investigacin a partir de la experiencia hospitalaria cotidiana

Entornos estimulantes: universidades

La investigacin es funcin inherente de las universidades.

El desarrollo de investigacin fortalece la actividad universitaria

RESISTENCIA BACTERIANA: investigacin con enfoque multidisciplinario

CLNICA

EPIDEMIOLOGA MOLECULAR

INMUNOLOGA MICROBIOLOGA

Farmacologa

Epidemiologa clnica

Bioestadstica

Ciencias sociales

Salud pblica

Salud ambiental

Economa de la salud

Biologa celular

Biologa molecular

Bioqumica

Bacteriologiaga

Virologa

Parasitologa

Micologa

Entomologa

GENTICA

Entornos estimulantes: universidades

Los investigadores ms dinmicos suelen iniciarse como tales desde estudiantes.

Mentora

La principal funcin del mentor es promover que el estudiante crezca Generando desafos.

Facilitando que el estudiante se desafe cada vez ms.

Facilitando que saque el mximo provecho de su perfil y talentos.

Prevenir las infecciones

Mejores condiciones de salubridad: agua potable y alcantarilla

Higiene

Limpieza

Conocimiento

La ignorancia en el tema, la inseguridad, el desconocimiento, desidia, pereza hace que actuemos mal frente a un proceso infeccioso.

Catter

Limpieza quirrgica

E coli en orina en el adulto mayor

Objetivos de desarrollo del milenio

Objetivo 1: Erradicar la pobreza extrema y el hambre Objetivo 2: Lograr la enseanza primaria universal Objetivo 3: Promover la igualdad entre los gneros y la autonoma

de la mujer. Objetivo 4: Reducir la mortalidad infantil Objetivo 5: Mejorar la salud materna Objetivo 6: Combatir el VIH/SIDA, el paludismo y otras

enfermedades. Objetivo 7: Garantizar la sostenibilidad del medio ambiente. Objetivo 8: Fomentar una asociacin mundial para el desarrollo

6 meses 18 mes 15 aos 65 aos

A

B

C

Salario mnimo legal

A

B

C

Edad (meses)

15 aos despus

Edad

Fuente: Dr. Luis Cordero. MINSA

Crecimiento y desarrollo vs Pobreza extrema

INFECCIONES Y POBREZA

1. La inequidad mas grave es la que ofrece a una poblacin pobre que sus hijos sigan siendo pobres y sin acceso a buena educacin y salud.

2. La desnutricin de los 3 primeros aos de vida conlleva una deficiencia crnica del desarrollo del timo y una elevada susceptibilidad a infecciones, pero, adems un coeficiente intelectual mas bajo que los nios bien nutridos.

GRACIAS