asuhan keprawatan anak dengan anemia defisiensi zat besi

ASUHAN KEPERAWATAN ANAK DENGAN ANEMIA DEFISIENSI ZAT BESI

Makalah ini disusun untuk memenuhi Tugas Mata Kulia Keperawatan Anak yang diampu oleh :Yuliastati, M.Kep

Dwi Susilowati, M.KesSiti Nur Halimah, MPH

Ningning Sriningsih, M.Kep

Disusun oleh :Ismi Yulia Andini(P17320313061)

Tingkat 2A

PRODI KEPERAWATAN BOGORPOLITEKNIK KESEHATAN KEMENKES BANDUNG

2015

KATA PENGANTAR

Puji syukur kita panjatkan keghadirat Tuhan Yang Maha Esa yang telah memberikan rahmat serta karunia-Nya kepada penyusun. sehingga penyusun berhasil menyelesaikan makalah

yang berjudul “Asuhan Keperawatan Anak dengan Anemia Defisiensi Besi” tepat pada wakunya. Terimakasih penyusun sampaikan kepada dosen pembimbing KMB III yang telah membantu dalam peyusunan makalah ini, Penyusun menyadari bahwa makalah ini masih jauh dari sempurna, oleh karena itu kritik dan saran dari semua pihak yang bersifat membangun selalu penulis harapkan demi kesempurnaan makalah ini.

Akhir kata, penulis sampaikan terima kasih kepada semua pihak yang telah berperan serta dalam penyusunan makalah ini dari awal sampai akhir. Semoga Tuhan Yang Maha Esa senantiasa meridhai segala usaha kita. Amin.

Bogor, April 2015

Penyusun

ii

DAFTAR ISI

KATA PENGANTAR........................................................................................................IDAFTAR ISI.....................................................................................................................IIBAB I...................................................................................................................................1PENDAHULUAN..............................................................................................................1

A. Latar Belakang.......................................................................................................1B. Rumusan Masalah..................................................................................................1C. Tujuan....................................................................................................................1

BAB II PEMBAHASAN...................................................................................................2A. Konsep Dasar Anemia Defisiensi Besi..................................................................2

1. Definisi Anemia Defisiensi Besi........................................................................22. Etiologi...............................................................................................................23. Patofisiologi........................................................................................................24. Pathway..............................................................................................................45. Manifestasi Klinis...............................................................................................56. Penatalaksanaan..................................................................................................57. Pemeriksaan Diagnostik.....................................................................................6

B. Konsep Asuhan Keperawatan................................................................................71. Pengkajian..........................................................................................................72. Diagnosa keperawatan........................................................................................83. Intervensi Keperawatan......................................................................................94. Evaluasi............................................................................................................13

BAB III.............................................................................................................................14KASUS ANEMIA PADA ANAK...................................................................................14

A. Pengkajian............................................................................................................14B. Analisa Data.........................................................................................................18C. Diagnosa Keperawatan........................................................................................19D. Rencana Tindakan Keperawatan..........................................................................19E. Implementasi Keperawatan..................................................................................22

BAB IV..............................................................................................................................24PENUTUP........................................................................................................................24

A. Kesimpulan..........................................................................................................24B. Penutup.................................................................................................................25

DAFTAR PUSTAKA.......................................................................................................26

ii

BAB I PENDAHULUAN

A. Latar BelakangAnemia adalah suatu istilah yang menunjukkan rendahnya sel darah merah dan

kadar hemoglobin dan hematokrit di bawah normal. Anemia bukan merupakan penyakit, melainkan pencerminan keadaan suatu penyakit atau gangguan fungsi tubuh. Secara fisiologis anemia terjadi apabila terdapat kekurangan jumlah hemoglobin untuk mengangkut oksigen ke jaringan. (Brunner & Suddarth, 2001)

Zat besi merupakan salah satu mikronutrien terpenting kehidupan anak. Kekurangan atau defisiensi besi yang berat akan menyebabkan anemia atau kurang darah.. Diperkirakan 30% penduduk dunia menderita anemia dan lebih dari 50% penderita ini adalah Anemia Defisiensi Besi dan terutama mengenai bayi, anak sekolah, ibu hamil dan menyusui. Di Indonesia masih merupakan masalah gizi utama selain kekurangan kalori protein, vitamin A dan yodium.

Penelitian di Indonesia mendapatkan prevalensi ADB pada anak balita sekitar 30 - 40%, pada anak sekolah 25 - 35% sedangkan hasil SKRT 1992 prevalensi ADB pada balita sebesar 5,55%. ADB mempunyai dampak yang merugikan bagi kesehatan anak berupa gangguan tumbuh kembang, penurunan daya tahan tubuh dan daya konsentrasi serta kemampuan belajar sehingga menurunkan prestasi belajar di sekolah.

B. Rumusan Masalah1. Apa Pengertian dari Anemia Defisiensi Besi ?2. Apa Etiologi dari Defisiensi Besi ?3. Bagaimanakah patofisiologis pada Defisiensi Besi ?4. Apa saja manifestasi dari Defisiensi Besi ?5. Bagaimankah penatalaksanaan nya ?6. Bagaimnakah Konsep Asuhan Keperawatan pada pasien dengan Defisiensi Besi ?

C. Tujuan1. Menambah Wawasan Mahasiswa tentang Konsep Dasar Penyakit Anemia Defisiensi

Besi2. Menambah Wawasan Mahasiswa tentang Konsep Dasar Asuhan Keperawatan Anemia

Defisiensi Besi.

BAB II PEMBAHASAN

A. Konsep Dasar Anemia Defisiensi Besi1. Definisi Anemia Defisiensi Besi

Anemia defisiensi besi (ADB) adalah anemia yang timbul akibat kosongnya cadangan besi tubuh (depleted iron store) sehingga penyediaan besi untukeritropoesis berkurang, yang pada akhirnya pembentukan hemoglobin (Hb) berkurang. Gambaran diagnosis etiologis dapat ditegakkan dari petunjuk patofisiologi, patogenesis, gejala klinis, pemeriksaan laboratorium, diagnosis banding, penatalaksanaan dan terapi. Beberapa zat gizi diperlukan dalam pembentukan sel darah merah. Yang paling penting adalah zat besi, vitamin B12 dan asam folat, tetapi tubuh juga memerlukan sejumlah kecil vitamin C, riboflavin dan tembaga serta keseimbangan hormone, terutama eritroprotein. Tanpa zat gizi dan hormone tersebut, pembentukan sel darah merah akan berjalan lambat dan tidak mencukupi, dan selnya bisa memiliki kelainan bentuk dan tidak mampu mengangkut oksigen sebagaimana mestinya, (Bakta, I.M ., 2007).

Anemia Defisiensi besi adalah kadar besi dalam tubuh dibawah nilai normal. Pada tahap awal kita akan menemukan cadangan besi tubuh yang berkurang. Kemudian jika kekurangan berlanjut kadar besi dalam plasma akan berkurang. Pada akhirnya proses pembentukan hemoglobin akan terganggu dan menyebabkan anemia defisiensi besi.2. Etiologi

Anemia kekurangan zat besi, dapat disebabkan perdarahan yang parah, yang terjadi karena terluka atau penyakit misalnya karena kehilangan darah sedikit demi sedikit tetapi terus menerus seperti pada ulkus peptikum dan pada hernia hiatal, karena kekurangan gizi barang kali akibat kebiasaan makan yang tak seimbang, atau kekurangan makanan atau kemiskinan.

Anemia defisiensi besi dapat disebabkan oleh rendahnya masukan besi, gangguan absorpsi, serta kehilangan besi akibat perdarahan menahun. yang dapat berasal dari :

a. Saluran Cerna : akibat dari tukak peptik, kanker lambung, kanker kolon, divertikulosis, hemoroid, dan infeksi cacing tambang.

b. Saluran kemih : hematuriac. Saluran napas : hemoptoe.d. Faktor nutrisi : akibat kurangnya jumlah besi total dalam makanan, atau kualitas

besi yang tidak baik (makanan banyak serat, rendah vitamin C, dan rendah daging.

e. Kebutuhan besi meningkat : seperti pada prematuritas, anak dalam masa pertumbuhan dan kehamilan.

f. Gangguan absorpsi besi : gastrektomi, tropical sprue atau kolitis kronik. 3. Patofisiologi

Hemoglobin ialah protein yang kaya akan zat besi. Hemoglobin memiliki afinitas (daya gabung) terhadap oksigen. Dengan oksigen ini membentuk oksihemoglobin di

3

dalam sel darah merah. Dengan melalui fungsi ini maka oksigen dibawa dari paru-paru ke jaringan-jaringan. Jumlah hemoglobin dalam darah normal ialah kira-kira 15 gram setiap 100 ml darah, dan jumlah ini biasanya disebut “100 persen”.

Karena Hemoglobin mengandung besi yang diperlukan untuk bergabung dengan oksigen, maka dapat dimengerti pasien semacam itu memperlihatkan gejala kekurangan oksigen, seperti nafas pendek. Ini sering merupakan salah satu gejala pertama anemia kekurangan zat besi. (Anatomi dan Fisiologi Paramedis, 2011).

Anemia Defisiensi Besi adalah anemia mikrositik-hipokromik yang terjadi akibat defisiensi zat besi dalam diet, atau kehilangan darah secara lambat dan kronis. Zat besi adalah komponen esensial hemoglobin yang menutupi sebagian besar sel darah merah. Defisiensi besi adalah masalah pada toddler dan anak-anak yang membutuhkan peningkatan kebutuhan gizi untuk pertumbuhan. Wanita hamil sering mengalami defisiensi zat besi karena kebutuhan zat besi untuk pertumbuhan janin. Penurunan jumlah sel darah merah memacu sumsum tulang untuk meningkatkan sel-sel darah merah abnormal yang berukuran kecil dan kekurangan hemoglobin. (Buku Saku Patofisiologi, 2009)

Kekurangan Fe mengakibatkan kekurangan Hb. Walaupun pembuatan eritrosit juga menurun, tiap eritrosit mengandung Hb lebih sedikit dari pada biasa sehingga timbul anemia hipokromik mikrositik.

a. Jumlah efektif eritrosit berkurang menyebabkan jumlah O2 ke jaringan berkurang

b. Kehilangan darah yang mendadak (> 30%) mengakibatkan pendarahan

menimbulkan simtomatologi sekunder hipovolemi dan hipoksia

c. Tanda dan gejala: gelisah, diaforesis (keringat dingin), takikardi, dyspne, syok

d. Kehilangan darah dalam beberapa waktu (bulan) sampai dengan 50% terdapat

kompensasi adalah:

1) Peningkatan curah jantung dan pernafasan.

2) Meningkatkan pelepasan O2 oleh hemoglobin

3) Mengembangkan volume plasma dengan menarik cairan dari sela-sela jaringan,

redistribusi aliran darah ke organ vital.

Salah satu tanda yang sering di kaitkan dengan anemia adalah pucat, ini umumnya sering di kaitkan dengan volume darah, berkurangnya hemoglobin dan vasokontriksi untuk memperbesar pengiriman O2 ke organ-organ vital. Karena faktor-faktor seperti pigmentasi kulit, suhu dan kedalaman serta distribusi kapiler mempengaruhi warna kulit maka warna kulit bukan merupakan indeks pucat yang dapat diandalkan. Warna kuku, telapak tangan dan membran mukosa mulut serta konjungtiva dapat digunakan lebih baik guna menilai kepucatan.

3

4

Tubuh beradaptasi dengan meningkatkan curah jantung dan pernapasan, oleh karena itu meningkatkan pengiriman O2 ke jaringan-jaringan, meningkatkan pelepasan O2 oleh hemoglobin, mengembangkan volume plasme dengan menarik cairan dari sela-sela jaringan dan redistribusi aliran darah ke organ-organ vital.

Salah satu dari tanda yang paling sering dikaitkan dengan anemia adalah pucat. Keadaan ini umumnya diakibatkan dari berkurangnya volume darah, berkurangnya hemoglobin, dan vasokonstriksi untuk memaksimalkan pengiriman O2 ke organ-organ vital. Takikardia dan bising jantung (suara yang disebabkan oleh peningkatan kecepatan aliran darah) mencerminkan beban kerja dan curah jantung yang meningkat. Angina (nyeri dada), khususnya pada orang tua dengan stenosis koroner, dapat disebabkan oleh iskemia miokardium.4. Pathway

4

5

5. Manifestasi KlinisAnemia pada akhirnya menyebabkan kelelahan, sesak nafas, kurang tenaga dan gejala

lainnya. Gejala yang khas dijumpai pada defisiensi besi, tidak dijumpai pada anemia jenis lain, seperti :

a. Atrofi papil lidah : permukaan lidah menjadi licin dan mengkilap karena papil lidah menghilang

b. Glositis : iritasi lidahc. Keilosis : bibir pecah-pecahd. Koilonikia : kuku jari tangan pecah-pecah dan bentuknya seperti sendok.1

Dampak a. Menurunkan kemampuan dan konsentrasi belajar.b. Menghambat pertumbuhan fisik dan perkembangan kecerdasan otak.c. Meningkatkan risiko menderita penyakit infeksi karena daya tahan tubuh

menurun.d. Kehilangan minat bermain atau aktivitas bermain. e. Anak tampak lemas

6. PenatalaksanaanSetelah diagnosis ditegakan maka dibuat rencana pemberian terapi, terapi terhadap

anemia difesiensi besi dapat berupa :a. Terapi kausal: tergantung penyebabnya,misalnya : pengobatan cacing tambang,

pengobatan hemoroid, pengubatan menoragia. Terapi kausal harus dilakukan, kalau tidak maka anemia akan kambuh kembali.

b. Pemberian preparat besi untuk mengganti kekurangan besi dalam tubuh;c. Besi per oral : merupakan obat pilihan pertama karena efektif, murah, dan

aman.preparat yang tersedia, yaitu:1) Ferrous sulphat (sulfas ferosus): preparat pilihan pertama (murah dan

efektif). Dosis: 3 x 200 mg.2) Ferrous gluconate, ferrous fumarat, ferrous lactate, dan ferrous

succinate,harga lebih mahal, tetepi efektivitas dan efek samping hampir sama.

3) Besi parenteral : Efek samping lebih berbahaya, serta harganya lebih mahal. Indikasi, yaitu Intoleransi oral berat, kepatuhan berobat kurang, kolitis ulserativa, perlu peningkatan Hb secara cepat (misal preoperasi, hamil trimester akhir).

Penatalaksanaan yang juga dapat dilakukan :a. Mengatasi penyebab perdarahan kronik, misalnya pada ankilostomiasis diberikan

antelmintik yang sesuai.b. Pemberian preparat Fe : Pemberian preparat besi

(ferosulfat/ferofumarat/feroglukonat) dosis 4-6 mg besi elemental/kgBB/hari dibagi dalam 3 dosis, diberikan di antara waktu makan. Preparat besi ini diberikan sampai 2-3 bulan setelah kadar hemoglobin normal.

5

6

c. Bedah : Untuk penyebab yang memerlukan intervensi bedah seperti perdarahan karena diverticulum Meckel.

d. Suportif : Makanan gizi seimbang terutama yang megandung kadar besi tinggi yang bersumber dari hewani (limfa, hati, daging) dan nabati (bayam, kacang-kacangan).

7. Pemeriksaan DiagnostikKelainan laboratorium pada kasus anemia defisiensi besi yang dapat dijumpai adalah

sebagai berikut:a. Kadar hemoglobin (Hb) dan indeks eritrosit. Penurunan kadar Hb mulai dari

ringan sampai berat. b. Kadar besi serum menurun kurang dari 50 mg/dl, total iron binding capacity

(TIBC) menigkat lebih dari 350 mg/dl dan saturasi transferin kurang dari 15%.c. Kadar serum feritin. Jika terdapat inflamasi, maka feritin serum sampai dengan

60 Ug/dl.d. Protoporfirin eritrosit meningkat (lebih dari 100 Ug/dl)e. Sumsum tulang. Menunjukkan hiperflasia normoblastik dengan normoblast

kecil-kecil dominan.Pemeriksaan Diagnostik :

1) Anamnesis : Sindrom anemia.

2) Pemeriksaan fisik : Gejala anemia dan penyakit dasar. Gejala klinis ADB sering terjadi perlahan

dan tidak begitu diperhatikan oleh keluarga. Bila kadar Hb < 5g/dl ditemukan gejala iritabel dan anoreksia. Pucat ditemukan bila kadar Hb < 7 g/dl Tanpa Organomegali Gangguan pertumbuhan Rentan terhadap infeksi Penurunan aktivitas kerja Dapat ditemukan koilonika (kuku sendok), atrofi glositis (lidah halus), angular cheilitis (ulkus di sudut mulut), takikardi (jantung berdebar debar), gagal jantung, Koilonikia (kuku sendok), Atrofi glositis (Lidah halus), Angular cheilitis (ulkus sudut mulut)

3) Pemeriksaan laboratorium :

a) Tes penyaring (screening test) : Kadar Hb, indeks eritrosit (MCV, MCH, MCHC), hapusan darah tepi.

b) Pemeriksaan rutin : LED, hitung retikulosit.c) Pemeriksaan sumsum tulang.d) Pemeriksaan atas indikasi khusus : Besi serum, TIBC, serum ferritin, asam

folat, vitamin B12, tes coomb, elektroforesis Hb, pemeriksaan sitokimia, tes faal hemotasis.

4) Pemeriksaan laboratorium non hematologik :a) Faal ginjal.b) Faal hati.c) Faal endokrin.

6

7

5) Pemeriksaan penunjang :a) Biopsi kelenjar getah bening.b) Radiologi

B. Konsep Asuhan Keperawatan1. Pengkajian

Pada pengkajian pasien anemia didapatkan data sebagai berikut:a. Data subjektif,

Data subjektif yaitu biasanya anak mengatakan letih, lemah, lesu, cepat lelah, jantungnya berdebar-debar, tidak nafsu makan, mual, muntah, diare, aktivitasnya terganggu, pusing, sakit kepala, sulit tidur, dadanya terasa sakit, matanya berkunang, sesak nafas, sulit BAB, BAB berdarah, muntah darah, berat badan menurun, tidak memahami tentang penyakitnya.b. Data objektif,

Data objektif biasanya yaitu takikardi, dispne, ortopnu, rambut dan kulit kering, kardiomegali, hepatomegali, edema perifer, penurunan berat badan, glositis, melena, hematemesis, diare, konstipasi, konjungtiva pucat, bibir kering.

Pengkajian pasien dengan anemia defisiensi besi (Doenges, 1999) meliputi :1) Aktivitas / Istirahat

Gejala : keletihan, kelemahan, malaise umum. Kehilangan produktivitas ; penurunan semangat untuk bekerja. Toleransi terhadap latihan rendah. Kebutuhan untuk tidur dan istirahat lebih banyak.Tanda : takikardia/ takipnae : dispnea pada waktu bekerja atau istirahat. Letargi, menarik diri, apatis, lesu, dan kurang tertarik pada sekitarnya. Kelemahan otot, dan penurunan kekuatan. Ataksia, tubuh tidak tegak. Bahu menurun, postur lunglai, berjalan lambat, dan tanda-tanda lain yang menunujukkan keletihan.

2) Sirkulasi

Gejala : riwayat kehilangan darah kronik, misalnya perdarahan GI kronis, menstruasi berat ,angina, CHF (akibat kerja jantung berlebihan). Riwayat endokarditis infektif kronis. Palpitasi (takikardia kompensasi).Tanda : TD : peningkatan sistolik dengan diastolik stabil dan tekanan nadi melebar, hipotensi postural. Ekstremitas (warna) : Pucat pada kulit dan membrane mukosa (konjuntiva, mulut, faring, bibir) dan dasar kuku. (catatan: pada pasien kulit hitam, pucat dapat tampak sebagai keabu-abuan). pucat (aplastik) atau kuning lemon terang. Sklera : biru atau putih seperti mutiara. Pengisian kapiler melambat (penurunan aliran darah ke kapiler dan vasokontriksi kompensasi) kuku : mudah patah, berbentuk seperti sendok (koilonikia). Rambut : kering, mudah putus, menipis,tumbuh uban secara premature.

3) Eliminasi

7

8

Gejala : riwayat pielonefritis, gagal ginjal. Flatulen, sindrom malabsorpsi (DB). Hematemesis, feses dengan darah segar, melena. Diare atau konstipasi. Penurunan haluaran urine.Tanda : distensi abdomen.

4) Makanan/cairan

Gejala : penurunan masukan diet, masukan diet protein hewani rendah/masukan produk sereal tinggi. Nyeri mulut atau lidah, kesulitan menelan (ulkus pada faring). Mual/muntah, dyspepsia, anoreksia. Adanya penurunan berat badan. Tidak pernah puas mengunyah atau peka terhadap es, kotoran, tepung jagung, dan sebagainya.Tanda : lidah tampak merah daging/halus (defisiensi asam folat dan vitamin B12). Membrane mukosa kering, pucat. Turgor kulit : buruk, kering, tampak kisut/hilang elastisitas. Stomatitis dan glositis (status defisiensi). Bibir : selitis, misalnya inflamasi bibir dengan sudut mulut pecah.

5) Neurosensori

Gejala : sakit kepala, berdenyut, pusing, vertigo, tinnitus, ketidak mampuan berkonsentrasi. Insomnia, penurunan penglihatan, dan bayangan pada mata. Kelemahan, keseimbangan buruk, kaki goyah ; parestesia tangan/kaki (AP) ; klaudikasi.Sensasi manjadi dingin.Tanda : peka rangsang, gelisah, depresi cenderung tidur, apatis. Mental : tak mampu berespons, lambat dan dangkal. Oftalmik : hemoragis retina (aplastik). Epitaksis : perdarahan dari lubang-lubang (aplastik). Gangguan koordinasi, ataksia, penurunan rasa getar, dan posisi, tanda Romberg positif, paralysis.

6) Nyeri/kenyamanan

Gejala : nyeri abdomen samara : sakit kepala7) Pernapasan

Gejala : riwayat TB, abses paru. Napas pendek pada istirahat dan aktivitas.Tanda : takipnea,ortopnea dan dispnea.

8) Keamanan

Gejala : riwayat pekerjaan terpajan terhadap bahan kimia,. Riwayat terpajan pada radiasi; baik terhadap pengobatan atau kecelekaan. Riwayat kanker, terapi kanker. Tidak toleran terhadap dingin dan panas. Transfusi darah sebelumnya. Gangguan penglihatan, penyembuhan luka buruk, sering infeksi.Tanda : demam rendah, mengigil, berkeringat malam.

2. Diagnosa keperawatan (Doenges, 1999) :

a. Perubahan perfusi jaringan berhubungan dengan penurunan komponen seluler yang diperlukan untuk pengiriman oksigen atau nutrien ke sel ditandai dengan palpitasi, angina, kulit pucat, membrane mukosa kering, kuku&rambut rapuh,

8

9

ekstremitas dingin, penurunan haluaran urine, perubahan TD, pengisian kapiler lambat.

b. Perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan kegagalan untuk mencerna atau ketidakmampuan mencerna makanan atau absorpsi nutrien yang diperlukan untuk pembentukan SDM normal ditandai dengan penurunan berat badan/berat badan dibawah normal untuk usia, tinggi, dan bangun badan, penurunan lipatan kulit trisep, perubahan gusi dan membrane mukosa mulut, penurunan toleransi aktivitas, kelemahan dan kehilangan tonus otot .

c. Intoleransi aktivitas berhubungan dengan ketidakseimbangan antara suplai oksigen dari kebutuhan ditandai dengan kelemahan dan kelelahan, mengeluh penurunan toleransi aktivitas/latihan, lebih banyak memerlukan istirahat/tidur, palpitasi, takikardia, peningkatan TD.

d. Konstipasi atau diare berhubungan dengan penurunan masukan diet, perubahan proses pencernaan, efek samping terapi obat ditandai dengan perunahan frekuensi, karakteristik dan jumlah feses, mual/muntah, penurunan nafsu makan, laporan adanya nyeri abdomen tiba-tiba, dan gangguan bising usus..

e. Ansietas berhubungan dengan Kurang pengetahuan tidak mengenal sumber informasi ditandai dengan pertanyaan meminta informasi, pertanyaan salah konsepsi, tidak akurat mengikuti instruksi, terjadi komplikasi yang dapat dicegah.

3. Intervensi Keperawatana. Dx 1 : Perubahan perfusi jaringan berhubungan dengan penurunan komponen

seluler yang diperlukan untuk pengiriman oksigen / nutrisi ke sel.Tujuan : setelah \dilakukan tindakan keperawatan selama 3 x 24 jam anak menunjukkan perfusi yang adekuatKriteria Hasil :1) Tanda-tanda vital stabil

2) Membran mukosa berwarna merah muda

3) Pengisian kapiler

4) Haluaran urine adekuat

Intervensi

No Intervensi Rasional

1) Ukur tanda-tanda vital, observasi pengisian kapiler, warna kulit/membrane mukosa, dasar kuku.

memberikan informasi tentang keadekuatan perfusi jaringan dan membantu kebutuhan intervensi.

2) Auskultasi bunyi napas. dispnea, gemericik menunjukkan CHF karena regangan jantung

9

10

lama/peningkatan kopensasi curah jantung.

3) Observasi keluhan nyeri dada, palpitasi

Iskemia seluler mempengaruhi jaringan miokardial/potensial resiko infark.

4) Evaluasi respon verbal melambat, agitasi, gangguan memori, bingung

dapat mengindikasikan gangguan perfusi serebral karena hipoksia

5) Evaluasi keluhan dingin, pertahankan suhu lingkungan dan tubuh supaya tetap hangat.

vasokonstriksi (ke organ vital) menurunkan sirkulasi perifer.

Kolaborasi


1. Observasi hasil pemeriksaan laboratorium darah lengkap

mengidentifikasi defisiensi dan kebutuhan pengobatan/respons terhadap terapi.

2. Berikan transfusi darah lengkap/packed sesuai indikasi

meningkatkan jumlah sel pembawa oksigen, memperbaiki defisiensi untuk mengurangi resiko perdarahan

3. Berikan oksigen sesuai indikasi memaksimalkan transpor oksigen ke jaringan

b. Dx.2 : Perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan kegagalan untuk mencerna atau ketidak mampuan mencerna makanan / absorpsi nutrisi yang diperlukan untuk pembentukan sel darah merah (SDM) normal.Tujuan : setelah dilakukan tindakan keperawatan 3 x 24 jam anak mampu mempertahankan berat badan yang stabilKriteria hasil :

1) Asupan nutrisi adekuat

2) Berat badan normal

3) Nilai laboratorium dalam batas normal :

a) Albumin : 4 – 5,8 g/dLb) Hb : 11 – 16 g/dLc) Ht : 31 – 43 %d) Trombosit : 150.000 – 400.000 µLe) Eritrosit : 3,8 – 5,5 x 1012

Intervensi :

No. Intervensi Rasional

1. Observasi dan catat masukan makanan anak

mengawasi masukan kalori atau kualitas kekurangan konsumsi makanan

2. Berikan makanan sedikit dan makan sedikit dapat menurunkan

10

11

frekuensi sering kelemahan dan meningkatkan asupan nutrisi

3. Observasi mual / muntah, flatus gajala GI menunjukkan efek anemia (hipoksia) pada organ.

4. Bantu anak melakukan oral higiene, gunakan sikat gigi yang halus dan lakukan penyikatan yang lembut

meningkatkan napsu makan dan pemasukan oral. Menurunkan pertumbuhan bakteri, meminimalkan kemungkinan infeksi. Teknik perawatan mulut diperlukan bila jaringan rapuh/luak/perdarahan.

Kolaborasi


1. Observasi pemeriksaan laboratorium : Hb, Ht, Eritrosit, Trombosit, Albumin

mengetahui efektivitas program pengobatan, mengetahui sumber diet nutrisi yang dibutuhkan

2. Berikan diet halus rendah serat, hindari makanan pedas atau terlalu asam sesuai indikasi

bila ada lesi oral, nyeri membatasi tipe makanan yang dapat ditoleransi anak

3. Berikan suplemen nutrisi mis : ensure, Isocal

meningkatkan masukan protein dan kalori.

c. Dx.3 : Intoleran aktivitas berhubungan dengan ketidakseimbangan antara suplai oksigen (pengiriman) dan kebutuhan.

Tujuan : setelah dilakukan tindakan keperawatan 3 x 24 jam anak melaporkan peningkatan toleransi aktivitas.Kriteria hasil :1) Tanda – tanda vital dalam batas normal2) Anak bermain dan istirahat dengan tenang3) Anak melakukan aktivitas sesuai dengan kemampuan4) Anak tidak menunjukkan tanda – tanda keletihan

Intervensi :


1. Ukur tanda – tanda vital setiap 8 jam manifestasi kardiopulmonal dari upaya jantung dan paru untuk membawa jumlah oksigen adekuat ke jaringan

2. Observasi adanya tanda – tanda keletihan ( takikardia, palpitasi, dispnea, pusing, kunang – kunang, lemas, postur loyo, gerakan lambat

membantu menetukan intervensi yang tepat

11

12

dan tegang

3. Bantu anak dalam aktivitas diluar batas toleransi anak

mencegah kelelahan

4. Berikan aktivitas bermain pengalihan sesuai toleransi anak

meningkatkan istirahat, mencegah kebosanan dan menarik diri

d. Dx. 4 : Konstipasi berhubungan dengan penurunan masukan diet; perubahan proses pencernaan.

Tujuan : setelah dilakukan tindakan keperawatan 3 x 24 jam anak menunjukan perubahan pola defekasi yang normal.Kriteria hasil :1) Frekuensi defekasi 1x setiap hari2) Konsistensi feces lembek, tidak ada lender / darah3) Bising usus dalam batas normal

Intervensi :


1. Observasi warna feces, konsistensi, frekuensi dan jumlah

membantu mengidentifikasi penyebab / factor pemberat dan intervensi yang tepat

2. Auskultasi bunyi usus bunyi usus secara umum meningkat pada diare dan menurun pada konstipasi

3. Hindari makanan yang menghasilkan gas

menurunkan distensi abdomen

Kolaborasi


1. Berikan diet tinggi serat serat menahan enzim pencernaan dan mengabsorpsi air dalam alirannya sepanjang traktus intestinal

2. Berikan pelembek feces, stimulant ringan, laksatif sesuai indikasi

mempermudah defekasi bila konstipasi terjadi

3. Berikan obat antidiare mis : difenoxilat hidroklorida dengan atropine (lomotil) dan obat pengabsorpsi air mis Metamucil.

menurunkan motilitas usus bila diare terjadi

e. Dx.5 : Ansietas berhubungan dengan Kurang pengetahuan, keterbatasan paparan dan tidak familiar dengan sumber informasi serta kurangnya informasi tentang perawatan dan pengobatan penyakitnya.Tujuan : Setelah di berikan tindakan keperawatan 2x30 menit di harapkan pasien tahu dan mengerti dan tahu tentang kondisi dan kebutuhan pengobatan.

12

13

Kriteria Hasil :1) Pasien dan keluarga tidak cemas lagi2) Pasien dan keluarga mampu mengungkapkan tentang perawatan dan

pengobatan penyakit pasien.3) Pasien dan keluarga pasien tidak bertanya lagi tentang keadaan pasien.4) Keluarga ikut terlibat terhadap kesembuhan pasien.

Intervensi :


1. Beri penjelasan kepada pasien/keluarga pasien tentang kondisi dan pelaksanaan keperawatan yang di lakukan

Diharapkan pengetahuan pasien dan keluarga pasien akan bertambah

2. Libatkan kelurga dalam pengambilan keputusan dan perencanaan

Memungkinkan keluarga pasien menjadi bagian integral dari program yang di jalankan.

3. Tekankan pentingnya rencana rehabilitasi , aktifitas , istirahat terhadap kesembuhan pasien.

Untuk membantu mempercepat proses penyembuhan

4. EvaluasiDalam proses keperawatan berdasarkan permasalahan yang muncul maka hal-hal

yang diharapkan pada evaluasi adalah sebagai berikut :a. Menunjukkan perfusi adekuat.b. Melaporkan peningkatan toleransi aktivitas.c. Menunjukkan peningkatan berat badan atau berat badan stabil dengan nilai

laboratorium normal.d. Mengembalikan pola normal dari fungsi usus.e. Menyatakan pemahaman tentang proses penyakit, prosedur diagnostik, rencana

pengobatan dan tidak merasa cemas.

13

BAB III KASUS ANEMIA PADA ANAK

A. Pengkajian1. a. Identitas Klien

Nama : An.R

Jenis kelamin : Perempuan

Tempat/tgl lahir : 30 April 2003

Umur : 9 tahun

Anak ke :3

Nama ayah : Joko

Nama ibu : Sumiarti

Pendidikan ayah :SMA

Pendidikan Ibu : SMP

Agama : Islam

Suku Bangsa : Jawa

Alamat : Cimahi Bandung

Tanggal masuk : 20 Maret 2012

Diagnose medis : Anemia

Sumber informasi : Catatan medis, Orang tua dan klien sendiri.

b. Identitas penanggung jawab

Nama : Tn J

Umur : 45 tahun

Alamat : Cimahi Bandung

Pekerjaan : wiraswasta

Agama : Islam

Hub dengan pasien: Ayah

2. Riwayat keperawatana. Sekarang

Keluhan utama : Klien mengeluh pusing,dan lemas

Riwayat penyakit :. Klien sejak usia 5 tahun sering mengeluh sakit

pusing,dan lemas. Sejak itu muka tampak pucat, nafsu makan menurun .Pada

saat masuk RS anak dikeluhkan panas, pucat, munta-muntah. Setelah kejang

15

anak mengeluh badan sebelah kanan terasa lemas. Sejak itu aktivitas menjadi

terbatas.

b. Sebelumnya:Prenatal : Normal (menurut keluarga)

Natal : Lahir normal, spontan pervaginam dibantu oleh bidan BB lahir

2600 gr.

Post natal : ASI hingga 2 tahun, penyakit yang sering diderita batuk dan

pilek yang hilang setelah berobat kebidan.

Luka operasi :Tidak ada

Alergi :Tidak ada

Pola kebiasaan :Bermain dengan teman sebaya.

Tumbuh kembang :

1) Tumbuh gigi umur 6 bulan

2) Tengkurep umur 5 bulan

3) Duduk umur 7 bulan

4) Berdiri umur 10 bulan

5) Berjalan umur 13 bulan

6) Naik sepeda umur 2 tahun

7) Tk umur 5 tahun

8) SD umur 6 tahun

9) Sekarang kelas III SD dengan prestasi kurang baik karena klien sering sakit

jadi sering tidak masuk sekolah.

Imunisasi : Lengkap

Status gizi : BB 15 kg lingkar lengan ........ cm

Psikososial klien sangat dekat dengan keluarganya . Dirumah biasanya selalu

bermain dengan teman sebaya. Sejak di RS klien tampak cemas dan takut,sering

menangis kepada orang tuanya.

Interaksi : Komunikasi dengan bahasa indonesia lancar, dan komunikatif.

15

16

c. Riwayat Kesehatan KeluargaIbu klien mengatakan tidak ada anggota keluarga yang menderita Anemia

atau penyakit yang pernah di derita oleh pasien, dan juga menyatakan tidak ada

anggota keluarga yang mempunyai penyakit menular (TB paru, hepatitis, dan

lain lain) atau penyakit menurun (Hipertensi, DM).

d. Pemeriksaan Fisik1) Keadaan umum

a) Tekanan darah : Pasien tampak rapi, terbaring di tempat tidur.

b) Kesadaran : compos mentis.

2) Tanda tanda vital

a) Tekanan darah : 90/70 mmHg

b) Respirasi : 25x/ menit.

c) Nadi : 90 x/menit.

d) Temperature : 36 C.

3) Kepala

a) Bentuk : Normal,Wajah tampak pucat.

b) Rambut : warna hitam, mudah rontok, bersih,tidak ada ketombe

dan tidak ada kutu

c) Mata : Simetris, konjungtiva anemis, sclera tidak ikterik,

penglihatan baik.

d) Hidung : Simetris, tidak ada pembesaran polip,tidak ada secret,

penciuman baik.

e) Telinga : Telinga smetris, tidak ada lesi, pendengaran baik,tidak

ada penumpukan serumen dan tidak mengunakan alat

Bantu pendengaran.

f) Mulut : Gigi bersih, bibir dan lidah tidak ada stomatitis, mukosa

bibir kering.

4) Leher : Tidak ada pembesaran vena jugularis,tidak ada kelenjar

getah bening.

5) Dada.

Paru paru I : Bentuk dada simetris, tidak ada retraksi inter kosta

Pl : Taktil vremitus lebih kuat kanan, tidak ada nyeri tekan.

16

17

Pr : Sonor

A : Vesikuler

Jantung I : Tidak tampak ictus cordis

Pl : Tidak ada nyeri tekan

Pr : Pekak

A : Reguler (S1,S2)

6) Abdomen I : Bentuk datar, tidak ada lesi

A : Peristaltik usus 8x/menit

Pl : Tidak ada masa, tidak ada nyeri tekan

Pr : Tympani

7) Genetalia: Bersih tidak terpasang DC

8) Anus : Tidak ada haemoroid

9) Ekstremitas

a) Superior : Pergerakan bebas, tidak ad oedem, terpasang infuse Nacl

20 tetes/menit, akral dingn.

b) Inferior : Pergerakan terbatas, tidak ada oedem, akral dingin.

10) Kuku dan kulit : Kulit pucat, turgor sedang, kuku pucat, CRT lebih 2

detik, akral

3. Pola fungsi kesehatana. Nutrisi dan metabolisme : Porsi yang disediakan RS tidak habis,klien tidak

nafsu makan.

b. Eliminasi : Klien mengatakan susah BAB dan tapi Bak Normal

c. Istirahat : Klien mengatakan sulit tidur.

d. Aktivitas dan latihan : Klien tidak terlalu banyak aktifitas karena lemas

17

18

4. Data Penunjanga. Pemeriksaan Hb : 5,5

b. WBC : 1,9 x 10 3

c. RBC : 2,07x 106

d. HGB : 5,19/ dl

e. HCT : 16- 6 %

f. MIH : 80,2 fl

g. MCHC : 30,7-9 pg

h. PLT : 183x10

Terapi pada tanggal 15 april 2006

Diaget 3x2 tab 500 mg

Trimosil 2x1gr

B. Analisa Data

DATA ETIOLOGI MASALAH

DS :mengatakan lemes ,Pasien mengatakan

kadang merasa pusing.

DO : Hb : 4,5 gr/dl

CRT: lebih 2 detik

Turgor sedang

Kulit pucat

Conjungtiva anemis.

penurunan komponen seluler yang

diperlukan untuk pengiriman

oksigen/nutrient ke sel.

Perubahan perfusi jaringan

DS : Klien mengatakan lemas dan tidak bisa

beraktivitas

DO : Klien terlihat banyak berbaring di tempat

tidur

ketidakseimbangan antara suplai oksigen (pengiriman) dan

kebutuhan.

Intoleran aktivitas

DS : Klien mengatakan takut dengan rencana

transfuse darah.

DO : Klien tampak tidak tenang.

Rencana prosedur

diagnostic/transfusi

Ansietas

18

19

C. Diagnosa Keperawatana. Perubahan perfusi jaringan berhubungan dengan penurunan komponen seluler yang

diperlukan untuk pengiriman oksigen/nutrient ke sel.

b. Intoleransi aktivitas berhubungan dengan ketidakseimbangan antara suplai oksigen (pengiriman) dan kebutuhan.

c. Ansietas/cemas berhubungan dengan prosedur diagnostic/transfusi.

D. Rencana Tindakan KeperawatanDiagnosa Keperawatan Tujuan Intervensi Rasional

Perubahan perfusi

jaringan berhubungan

dengan penurunan

komponen seluler yang

diperlukan untuk

pengiriman

oksigen/nutrient ke sel.

peningkatan

perfusi jaringan

Tupan: toleransi

aktivitas yang

adekuat

Tupen: pening-

katan suplai

oksigen dalam

darah

1) Awasi tanda vital kaji pengisian kapiler, warna kulit/membrane mukosa, dasar kuku.

2) Tinggikan kepala tempat

tidur sesuai toleransi.

3) Awasi upaya pernapasan;

auskultasi bunyi napas

perhatikan bunyi

adventisius.

4) kolaborasi pengawasan

hasil pemeriksaan

laboraturium. Berikan sel

darah merah

lengkap/packed produk

darah sesuai indikasi.

1) memberikan informasi tentang derajat/keadekuatan perfusi jaringan dan membantu menetukan kebutuhan

2) meningkatkan ekspansi paru dan memaksimalkan oksigenasi untuk kebutuhan seluler.

Catatan : kontraindikasi bila ada hipotensi.

3) dispnea, gemericik

menununjukkan gangguan

jantung karena regangan

jantung lama/peningkatan

kompensasi curah jantung.

4) mengidentifikasi defisiensi

dan kebutuhan

pengobatan /respons

terhadap terapi.

19

20

Intoleransi aktivitas

berhubungan dengan

kelemahan umum,

penurunan pengiriman

oksigen ke jaringan

5) Berkolaborasi dalam

pemebrian

transfuse ,pemberian

Hb/Ht,pemberian oksigen

sesuai indiaksi

1) Observasi adanya tanda

kerja fisik (takikardia,

palpitasi, takipnea,

dispnea, napas pendek,

hiperpnea, sesak napas,

pusing, kunang-kunang,

berkeringat, dan perubahan

warna kulit) dan keletihan

(lemas, gerakan lambat dan

tegang)

2) Antisipasi dan bantu dalam

aktivitas kehidupan sehari-

hari yang mungkin di luar

batas toleransi anak

3) Beri aktivitas bermain

pengalihan

4) Pilih teman sekamar yang

sesuai dengan usia dan

minat yang sama yang

memerlukan aktivitas

terbatas

5) Rencanakan aktivitas

keperawatan

5) memaksimalkan transport

oksigen ke jaringan

1) untuk merencanakan

istirahat yang tepat

2) untuk mencegah kelelahan

3) meningkatkan istirahat dan

tenang tetapi mencegah

kebosanan dan menarik

diri

4) untuk mendorong

kepatuhan pada kebutuhan

istirahat

5) untuk memberikan

20

21

Ansietas/takut

berhubungan

denganprosedur

diagnostik/ transfusi

Tupan: cemas

teratasi koping

meningkat

Tupen: klien dapat

menunjukkan

interaksi yang

efekif

6) Bantu pada aktivitas yang

memerlukan kerja fisik

1) Dorong klien untuk menyatakan perasaan ,berikan umpan balik

2) Anjurkan keluarga tetap bersama anak .

3) Berikan lingkungan yang tenang dan istirahat

4) Jelaskan tujuan pemberian tindakan pada anak dan keluarga

5) Jelaskan prosedur tindakan yang dilakukan

istirahat yang cukup

1) Membuat hubungan terapeutik ,membantu pasien /orang terdekat dalam mengidentifikasi masalah yang menyebabkan stress memindahkan pasien dari luar strees luar,meningkatkan relaksasi dan membantu menurunkan ansietas.

2) Memberikan pengetahuan keluarga dan rasa percaya keluarga

3) Agar menambah ketenangan pada anak.

4) Membantu dalam komunikasi dan pemahaman titik pandang pasien dan keluarga.

5) Memusatkan kembali perhatian ,meningkatkan kemampuan kembali relaksasi dan meningkatkan kemampuan koping.

21

22

E. Implementasi Keperawatan

Tanggal Jam No.Dx Implementasi Evaluasi Paraf

21-03-2012 09.00 1 1) Mengawasi tanda vital kaji pengisian kapiler, warna kulit/membrane mukosa, dasar kuku.

2) Meninggikan kepala tempat tidur sesuai toleransi.

3) Mengawasi upaya pernapasan ; auskultasi bunyi napas perhatikan bunyi adventisius.

4) kolaborasi pengawasan hasil pemeriksaan laboraturium. Berikan sel darah merah lengkap/packed produk darah sesuai indikasi.

5) Berkolaborasi dalam pemebrian transfuse ,pemberian Hb/Ht,pemberian oksigen sesuai indiaksi

S:Klien mengatakan

pusing dan lemas

O:Klien tampak

pucat Hb : 4,5 gr/dl

CRT: lebih 2

detik

Turgor sedang

Kulit pucat

Conjungtiva

anemis.

A :Masalah belum

terasi

P:Lanjutkan

Intervensi

10.00 2 1) Mengobservasi adanya tanda

kerja fisik (takikardia,

palpitasi, takipnea, dispnea,

napas pendek, hiperpnea,

sesak napas, pusing, kunang-

kunang, berkeringat, dan

perubahan warna kulit) dan

keletihan (lemas, gerakan

S : Klien

mengatakan badanya

masih terasa lemas

dan pusing

O :Klien tampak

lemas dan terlihat

22

23

lambat dan tegang)

2) Mengantisipasi dan

membantu dalam aktivitas

kehidupan sehari-hari yang

mungkin di luar batas

toleransi anak

3) Memberikani aktivitas

bermain pengalihan

4) Merencanakan

aktivitaskeperawatan

lebih banyak tidur

A :Masalah belum

teratasi

P:Intervensi

dilanjutkan

13.00 3 1) Mendorong klien untuk menyatakan perasaan, berikan umpan balik

2) Menganjurkan keluarga tetap bersama anak .

3) Memberikan lingkungan yang tenang dan istirahat

4) Menjelaskan tujuan pemberian tindakan pada anak dan keluarga

5) Menjelaskan prosedur tindakan yang dilakukan

S: Klien mengatakan

takut ketika akan

ditransfusi nanti

O : Klien tampak

menangis dan

tampak tidak tenang

A : Masalah belum

teratasi

P : Lanjutkan

intervensi

23

BAB IV PENUTUP

A. KesimpulanAnemia adalah suatu istilah yang menunjukkan rendahnya sel darah merah dan

kadar hemoglobin dan hematokrit di bawah normal. Anemia bukan merupakan penyakit,

melainkan pencerminan keadaan suatu penyakit atau gangguan fungsi tubuh. Secara

fisiologis anemia terjadi apabila terdapat kekurangan jumlah hemoglobin untuk

mengangkut oksigen ke jaringan. (Brunner & Suddarth, 2001)

Zat besi merupakan salah satu mikronutrien terpenting kehidupan anak.

Kekurangan atau defisiensi besi yang berat akan menyebabkan anemia atau kurang darah..

Diperkirakan 30% penduduk dunia menderita anemia dan lebih dari 50% penderita ini

adalah Anemia Defisiensi Besi dan terutama mengenai bayi, anak sekolah, ibu hamil dan

menyusui. Di Indonesia masih merupakan masalah gizi utama selain kekurangan kalori

protein, vitamin A dan yodium.

Anemia defisiensi besi (ADB) adalah anemia yang timbul akibat kosongnya

cadangan besi tubuh (depleted iron store) sehingga penyediaan besi untukeritropoesis

berkurang, yang pada akhirnya pembentukan hemoglobin (Hb) berkurang. Gambaran

diagnosis etiologis dapat ditegakkan dari petunjuk patofisiologi, patogenesis, gejala klinis,

pemeriksaan laboratorium, diagnosis banding, penatalaksanaan dan terapi. Beberapa zat

gizi diperlukan dalam pembentukan sel darah merah.

Anemia kekurangan zat besi, dapat disebabkan perdarahan yang parah, yang terjadi

karena terluka atau penyakit misalnya karena kehilangan darah sedikit demi sedikit tetapi

terus menerus seperti pada ulkus peptikum dan pada hernia hiatal, karena kekurangan gizi

barang kali akibat kebiasaan makan yang tak seimbang, atau kekurangan makanan atau

kemiskinan. Anemia pada akhirnya menyebabkan kelelahan, sesak nafas, kurang tenaga

dan gejala lainnya.

Setelah diagnosis ditegakan maka dibuat rencana pemberian terapi, terapi

terhadap anemia difesiensi besi dapat berupa : Terapi kausal, Pemberian preparat besi

untuk mengganti kekurangan besi dalam tubuh dan Besi per oral.

25

Pada Anemia kekurangan zat besi biasanya anak mengatakan letih, lemah, lesu,

cepat lelah, jantungnya berdebar-debar, tidak nafsu makan, mual, muntah, diare,

aktivitasnya terganggu, pusing, sakit kepala, sulit tidur, dadanya terasa sakit, matanya

berkunang, sesak nafas, sulit BAB, BAB berdarah, muntah darah, berat badan menurun,

tidak memahami tentang penyakitnya. Data objektif biasanya yaitu takikardi, dispne,

ortopnu, rambut dan kulit kering, kardiomegali, hepatomegali, edema perifer, penurunan

berat badan, glositis, melena, hematemesis, diare, konstipasi, konjungtiva pucat, bibir

kering.

B. PenutupSekian makalah yang dapat penyusun sampaikan, semoga makalah ini dapat

bermanfaat untuk kita semua. Penyusun menyadari masih banyak kekurangan dalam

penyusunan makalah ini. Oleh karena itu penyusun mengharapkan kritik dan saran yang

dapat membangun dalam penulisan makalah ini. Terima kasih atas perhatiannya.

25

26

DAFTAR PUSTAKA

Bakta, I.M ., 2007. Hematologi Klinik Ringkas. Jakarta : EGC.

Doenges, Marilynn E. 1999. Rencana Asuhan Keperawatan pedoman untuk perencanaan dan

pendokumentasian pasien. ed.3. EGC : Jakarta

Corwin, Elizabeth J. (2001). Patofisiologi. Jakarta: EGC.

26

asuhan keprawatan anak dengan anemia defisiensi zat besi

Documents