asuhan keperawatan klien hemodialisis

7/28/2019 Asuhan Keperawatan Klien Hemodialisis

1/10

ASUHAN KEPERAWATAN KLIEN HEMODIALISIS

I. KONSEP DASAR TINDAKAN

A.Pengertian

Dialisis adalah proses difusi partikel larut dari satu kompartemen ke kompartemen lain melewati

membran semipermeabel.

Hemodialisa adalah lintasan darah melalui selang diluar tubuh ke ginjal buatan, dimana dilakukan

pembuangan kelebihan zat terlarut dan cairan. Frekuensi hemodialisa bervariasi dari 2 3 x/minggu.

Darah yang mengandung produk sisa seperti urea dan kreatinin mengalir kedalam ginjal buatan

(dialiser), tempat akan bertemu dengan dialisat yang tidak mengandung urea dan kreatinin. Aliran

berulang darah melalui dialiser pada rentang kecepatan 200 400 ml/jam, lebih dari 2 4 jam,

diharapkan dapat mengurangi kadar produk sisa ini menjadi keadaan yang lebih normal.

B. Tujuan

1. Membuang produk sisa metabolisme protein seperti urea, kreatinin dan asam urat.

2. Membuang kelebihan air dengan mengetahui tekanan banding antara darah dan bagian cairan,

biasanya terdiri atas tekanan positif dan negatif (penghisap) dalam kompartemen dialisat.

3. Mempertahankan atau mengembalikan sistem buffer tubuh.

4. Mempertahankan atau mengembalikan kadar elektrolit tubuh.

C. Indikasi

1. Gagal ginjal akut

2. Gagal ginjal kronik, bila laju filtrasi gromelurus kurang dari 5 ml/menit3. Kalium serum lebih dari 6 mEq/l

4. Ureum lebih dari 200 mg/dl

5. PH darah kurang dari 7,1

6. Anuria berkepanjangan, lebih dari 5 hari

7. Intoksikasi obat dan zat kimia

8. Sindrom Hepatorenal

D. Bentuk / Gambaran Peralatan Yang Digunakan

1. Dialiser atau Ginjal Buatan


2/10

Terdiri dari membran semi permeabel yang memisahkan kompartemen darah dan dialisat.

2. Dialisat atau Cairan Dialisis

Yaitu cairan yang terdiri dari air dan elektrolit utama dari serum normal. Dialisat ini dibuat dalam

sistem bersih dengan air kran dan bahan kimia saring. Bukan merupakan sistem yang steril, karena

bakteri terlalu besar untuk melewati membran dan potensial terjadinya infeksi pada pasien minimal.

Karena bakteri dari produk sampingan dapat menyebabkan reaksi pirogenik, khususnya pada

membran permeabel yang besar, maka air untuk dialisat harus aman secara bakteriologis.

Konsentrat dialisat biasanya disediakan oleh pabrik komersildan umumnya digunakan oleh unit

kronis.

3. Sistem Pemberian Dialisat

Yaitu alat yang mengukur pembagian proporsi otomatis dan alat mengukur serta pemantau

menjamin dengan tepat kontrol rasio konsentrat-air.

4. Aksesori Peralatan

a. Perangkat Keras, terdiri dari :

1) Pompa darah, pompa infus untuk mendeteksi heparin

2)Alat pemonitor suhu tubuh apabila terjadi ketidakamanan konsentrasi dialisat, perubahan tekanan

udara dan kebocoran darah.

b. Perangkat Disposibel yang digunakan selain ginjal buatan :

1) Selang dialisis yang digunakan untuk mengalirkan darah antara dialiser dan pasien.

2) Transfer tekanan untuk melindungi alat monitor dari pemajanan terhadap darah.

3) Kantong cairan garam untuk membersihkan sistem sebelum digunakan.

5. Komponen Manusia/Pelaksana

Tenaga pelaksana hemodialisa harus mempunyai keahlian dalam menggunakan teknologi tinggi,

tercapai melalui pelatihan teorits dan praktikal dalam lingkungan klinik.

Aspek yang lebih penting adalah pemahaman dan pengetahuan yang akan digunakan perawat dalam

memberikan asuhan pada pasien selama dialisis berlangsung.

E. Persiapan Pra Dialisis

Tingkat dan kompleksitas masalah-masalah yang timbul selama hemodialisa akan beragam diantara

pasien-pasien dan tergantung pada beberapa variabel. Untuk itu sebelum proses hemodialisa, perludikaji terlebih dahulu tentang :


3/10

- Diagnosa penyakit

- Tahap penyakit

- Usia

- Masalah medis lain

- Nilai laboratorium

- Keseimbangan cairan dan elektrolit

- Keadaan emosi

F. Persiapan Peralatan

1. Jarum arteri

2. Selang normal saline

3. Dialiser

4. Bilik drip vena5. Detektor

6. Port pemberian obat

7. Pemantau tekanan arteri

8. Pompa darah

9. Sistem pengalir dialiser

10. Pemantau tekanan vena

11. Jarum vena

12. Penginfus heparin

G. Prosedur Tindakan

Akses ke sistem sirkulasi dicapai melalui salah satu dari beberapa pilihan: vistula atau tandur

arteriovenosa (AV), atau kateter hemodialisis dua lumen.

Jika akses vaskuler telah ditetapkan, darah mulai mengalir, dibantu oleh pompa darah. Bagian dari

sirkuit disposibel sebelum dialiser diperuntukkan sebagai aliran arterial, keduanya untuk

membedakan darah yang masuk kedalamnya sebagai darah yang belum mencapai dialiser dan dalam

acuan untuk meletakkan jarum: jarum arterial diletakkan paling dekat dengan anastomosis AV

pada fistula atau tandur untuk memaksimalkan aliran darah. Kantong cairan normal saline yang

diklep selalu disambungkan ke sirkuit tetap sebelum pompa darah. Pada kejadian hipotensi, darah

yang mengalir dari pasien dapat diklem sementara cairan normal saline yang diklem dibuka dan

memungkinkan dengan cepat menginfus untuk memperbaiki tekanan darah. Tranfusi darah dan

plasma ekspander juga dapat disambungkan ke sirkuit pada keadaan ini dan dibiarkan untuk

menetes, dibantu dengan pompa darah. Infus heparin dapat diletakkan baik sebelum atau sesudah

pompa darah, tergantung peralatan yang digunakan.

Dialiser adalah komponen penting selanjutnya dari sirkuit. Darah mengalir kedalam kompartemen

darah dari dialiser, tempat terjadinya pertukaran cairan dan zat sisa. Darah yang meninggalkandialiser melewati kondektor udara dan foam yang mengklem dan menghentikan pompa darah bila


4/10

terdeteksi adanya udara. Pada kondisi seperti ini, setiap obat-obat yang akan diberikan pada dialisis

diberikan melalui port obar-obatan. Penting untuk diingat, bagaimanapun, bahwa kebanyakan obat-

obat ditunda pemberiannya sampai dialisis selesai kecuali memang diperintahkan harus diberikan.

Darah yang telah melewati dialisis kembali ke pasien melalui venosa atau selang Posdialiser.

Setelah waktu tindakan yang dijadwalkan, dialisis diakhiri dengan mengklem darah dari pasien,

membuka slang cairan normal saline, dan membilas sirkuit untuk mengembalikan darah pasien.

Selang dan dialiser dibuang, meskipun program dialisis kronik sering membeli peralatan untuk

membersihkan dan menggunakan ulang dialiser.

Tindakan kewaspadaan umum harus diikuti dengan teliti sepanjang tindakan dialisis karena

pemajanan terhadap darah. Masker pelindung wajah dan sarung tangan wajib digunakan oleh

tenaga pelaksana hemodialisa.

H. Interpretasi Hasil

Hasil hemodialisa dapat dinilai dengan mengkaji jumlah cairan yang dibuang dan koreksi gangguan

elektrolit dan asam basa.

I. Komplikasi

1) Ketidakseimbangan Cairan

a. Hipervolemia

Temuan berikut ini mengisyaratkan adanya kelebihan cairan seperti tekanan darah naik, peningkatan

nadi, dan frekuensi pernafasan, peningkatan tekanan vena sentral, dispnea, batuk, edema,

penambahan BB berlebih sejak dialysis terakhir

b. Hipovolemia

Petunjuk terhadap hipovolemia meliputi penurunan TD, peningkatan frekuensi nadi, pernafasan,

turgor kulit buruk, mulut kering, tekanan vena sentral menurun, dan penurunan haluaran urine.

Riwayat kehilangan banyak cairan melalui lambung yang menimbulkan kehilangan BB yang nantinya

mengarah ke diagnosa keperawatan kekurangan cairan.

c. Ultra filtrasi

Gejala ultrafiltarasi berlebihan adalah mirip syok dengan gejala hipotensi, mual muntah, berkeringat,

pusing dan pingsan.

d. Rangkaian ultrafiltrasi (Diafiltrasi)

Ultrafiltrasi cepat untuk tujuan menghilangkan atau mencegah hipertensi, gagal jantung kongestif,

edema paru dan komplikasi lain yang berhubungan dengan kelebihan cairan seringkali dibatasi oleh

toleransi pasien untuk memanipulasi volume intravaskular.

e. Hipotensi


5/10

Hipotensi selama dialysis dapat disebabkan oleh hipovolemia, ultrafiltrasi berlebihan, kehilangan

darah ke dalam dialiser, inkompatibilitas membran pendialisa, dan terapi obat antihipertensi

f. Hipertensi

Penyebab hipertensi yang paling sering adalah kelebihan cairan, sindrom disequilibrium, respon

renin terhadap ultrafiltrasi, dan ansites.

g. Sindrome disequilibrium dialisis

Dimanifestasikan olehh sekelompok gejala yang diduga disfungsiserebral dengan rentang dari mual

muntah, sakit kepala, hipertensi sampai agitasi, kedutan, kekacauan mental, dan kejang.

2) Ketidakseimbangan Elektrolit

Elektrolit merupakan perhatian utama dalam dialisis, yang normalnya dikoreksi selama prosedur

adalah natrium, kalium, bikarbonat, kalisum, fosfor, dan magnesium.

3) Infeksi

Pasien uremik mengalami penurunan resisten terhadap infeksi, yang diperkirakan karena penurunan

respon imunologik. Infeksi paru merupakan penyebab utama kematian pada pasein uremik.

4) Perdarahan dan Heparinisasi

Perdarahan selama dialysis mungkin karena konsidi medik yang mendasari seperti ulkus atau

gastritis atau mungkin akibat antikoagulasi berlebihan. Heparin adalah obat pilihan karena

pemberiannya sederhana, meningkatkan masa pembekuan dengan cepat, dimonitor dengan mudah

dan mungkin berlawanan dengan protamin.

J. Permasalahan Yang Sering Dihadapi

1. Masalah peralatan

a) Konsentrasi dialisat

Perubahan mendadak atau cepat dalam konsentrasi dialisat dapat mengakibatakan kerusakan sel

darah dan kerusakan serebral. Gejala ringan seperti mual muntah, dan sakit kepala. Pada kasus berat

dapat mengakibatkan koma, kekacauan mental dan kematian.

b) Aliran dialisat

Aliran yang tidak mencukupi tidak akan membahayakn pasien tetapi akan mengganggu efisiensi

dialysis.

c) Temperatur

Suhu harus dipertahankan pada 36,7 38,3 C

d) Aliran darah

Faktor yang mempengaruhi adalah tekanan darah, fistula dan fungsi kateter, serta sirkuit

ektrakoporeal.


6/10

e)Kebocoran darah

f) Emboli udara

II. KONSEP DASAR ASUHAN KEPERAWATAN( Diambil dari Doenges, Marillyn E. Rencana Asuhan

Keperawatan. Edisi 3. Jakarta; EGC, 1999 )

DIAGNOSA KEPERAWATAN: CEDERA, RESIKO TINGGI TERHADAP, KEHILANGAN AKSES VASKULER

Faktor Resiko Meliputi : Pembekuan; perdarahan karena lepasnya sambungan secara tidak sengaja

Kemungkinan dibuktikan oleh : (tidak dapat diterapkan ; adanya tanda-tanda dan gejala-gejala

membuat diagnosa aktual)

Tujuan / Kriteria Hasil : Mempertahankan jalan masuk vaskuler paten

TINDAKAN / INTERVENSI

Mandiri:

Pembekuan:

1. Awasi potensi aliran AV internal pada interval sering : Palpasi getaran distal ;

RASIONAL: Getaran disebabkan oleh turbulen darah arterial tekanan aliran yang masuk ke sistem

tekanan vena yang lebih rendah dan harus dipalpasi di atas sisi keluarnya vena.

2. Auskultasi untuk desiran;

RASIONAL: Desiran adalah bunyi yang yang disebabkan oleh turbulen aliran darah yang masuk ke

sistem vena dan harus terdengar dengan stetoskop, meskipun mungkin sangat redup.

3. Perhatikan warna darah dan / atau pemisahan sel dan Serum sebelumnya.

RASIONAL: Perubahan warna dari merah sedang sampai merah gelap keunguan menunjukan aliran

darah lembam / pembekuan dini. Pemisahan dalam selang indikatif pembekuan. Darah merah gelap

kemudian cairan kuning jernih menunjukan pembentukan bekuan lengkap.

4. Palpasi kulit pirau untuk kehangatan.

RASIONAL: Penurunan aliran darah akan mengakibatkan kedinginan pada pirau.

5. Beritahu dokter dan / atau lakukan prosedur penghilangan pembekuan bila terdapat bukti

kehilangan potensi pirau.

RASIONAL: Intervensi cepat dapat mengamankan jalan masuk; namun penghilangan pembekuan

harus dilakukan oleh petugas berpengalaman.

6. Evaluasi keluhan nyeri, kebas / kesemutan; perhatikan pembengkakan ekstremitas distal pada


7/10

jalan masuk.

RASIONAL: Mengindikasikan ketidak adekuatan suplai darah. Menurunkan risiko pembekuan /

pemutusan.

7. Hindari trauma pada pirau ; contoh menangani selang dengan perlahan, pertahankan posisi

kanula. Batasi aktivitas ekstremitas. Hindari mengukur TD atau mengambil darah dari ekstremitas

yang ada pirau. Instruksikan pasien tidak tidur atau membawa beban, buku, dompet pada

ektremitas yang sakit.

RASIONAL: Dari beberapa bukti yang didapati pada pemeriksaan, dapat dengan segera

tindakan/intervensi penanggulangan selanjutnya.

Perdarahan:

8. Pasang dua klem kanula pada balutan pirau, sediakan torniket. Bila kanula terpisah, klem pertama

pada arteri kemudian kanula vena. Bila selang lepas dari vena, klem kanula yang masih ditempatnya

lakukan tekanan langsung pada sisi perdarahan. Pasang torniket diatasnya atau kembangkan balonpada tekanan diatas TD sistolik pasien.

RASIONAL: Mencegah kehilangan darah masif bila kanula terpisah atau pirau berubah posisi sambil

menunggu bantuan medik.

Infeksi :

9. Kaji kulit sekitar akses vaskuler, perhatikan kemerahan, pembengkakan, hangat lokal, eksudat,

nyeri tekan.

RASIONAL: Tanda infeksi lokal, dapat menjadi sepsis bila tak diatasi.

10. Hindari kontaminasi pada sisi akses. Gunakan teknik aseptik dan masker bila memberikan

perawatan pirau, mengganti balutan, dan bila melakukan proses dialisa.

RASIONAL: Tanda infeksi / sepsis yang memerlukan intervensi medik cepat

11. Awasi suhu. Perhatikan adanya demam, mengigil, hipotensi.

RASIONAL: Menentukan adanya patogen.

Kolaborasi:

12. Contoh kultur sisi/ darah sampel sesuai indikasi.

RASIONAL: Infus pada sisi arterial filter untuk mencegah pembekuan pada filter tanpa efek samping

sistemik.

13. Berikan obat sesuai indikasi, contoh : Heparin (dosis rendah); Antibiotik (sistemik dan / atau

topikal)

RASIONAL: Pengobatan cepat infeksi dapat mengamankan jalan masuk, mencegah sepsis

DIAGNOSA KEPERAWATAN: KEKURANGAN VOLUME CAIRAN, RISIKO TINGGI TERHADAP

Faktor Resiko Meliputi : Ultrafiltrasi, Pembatasan cairan; kehilangan darah aktual (heparinisasisistemik atau pemutusan aliran)


8/10

Kemungkinan dibuktikan oleh : (tidak dapat diterapkan ; adanya tanda-tanda dan gejala-gejala

membuat diagnosa aktual)


Mandiri:

1. Ukur sama sumber pemasukan dan pengeluaran. Lakukan ini tiap hari.

RASIONAL: Membantu mengevaluasi status cairan, khususnya bila dibandingkan dengan berat

badan. Catatan : Haluaran urine adalah evaluasi tidak akurat dari fungsi ginjal pada pasien dialisa.

Beberapa orang menunjukan haluaran urine dengan sedikit klirens toksin ginjal, yang lain

menunjukan oliguria atau anuria.

2. Timbang tiap hari sebelum/ sesudah dialisa dilakukan.

RASIONAL: Penurunan berat badan waktu pengukuran dengan tepat adalah pengukuran ultrafiltrasi

dan pembuangan cairan.

3. Awasi TD, nadi, dan tekanan hemodinamik bila tersedia selama dialisa.

RASIONAL: Hipotensi, takikardia, penurunan tekanan hemodinamik menunjukan kekurangan cairan.

4. Pastikan kontinuitas kateter pirau / akses.

RASIONAL: Terputusnya pirau / akses terbuka akan memungkinkan eksanguinasi.

5. Lakukan balutan eksternal pirau. Jangan izinkan suntikan pada pirau.

RASIONAL: Meminimalkan stres pada pemasukan kanula untuk menurunkan perubahan posisi yang

kurang hati-hati dan perdarahan pada sisi tersebut.

6. Tempatkan pasien pada posisi telentang / trandelenburg sesuai kebutuhan.

RASIONAL: Memaksimalkan aliran balik vena bila terjadi hipotensi.

7. Kaji adanya perdarahan terus menerus atau perdarahan besar pada sisi akses, membran mukosa,

insisi / luka. Hematemesis / guaiak feses, drainase gaster.

RASIONAL: Heparinisasi sistemik selama dialisa meningkatkan waktu pembekuan dan menempatkan

pasien pada resiko perdaahan, khususnya selama 4 jam pertama setelah prosedur.

Kolaborasi:

8. Awasi pemerikasaan laboratorium sesuai indikasi :

- Hb/Ht ;

RASIONAL: Menurun karena anemia , hemodilusi, atau kehilangan darah aktual.

- Elektrolit serum dan pH;RASIONAL: Ketidakseimbangan dapat memerlukan perubahan dalam cairan dialisa atau tambahan


9/10

pengganti untuk mencapai keseimbangan.

- Waktu pembekuan, contoh ACT. PT/PTT, dan jumlah trombosit.

RASIONAL: Penggunaan heparin untuk mencegah pembekuan pada aliran darah dan hemofilter

mengubah koagulasi dan potensial perdarahan aktif.

9. Berikan cairan IV (contoh garam faal) / volume ekspander (contoh albumin) selama dialisa sesuai

indikasi:

RASIONAL: Cairan garam faal / dekstrosa, elektrolit, dan NaHCO3 mungkin diinfuskan dalam sisi vena

hemofolter CAV bila kecepatan ultra filtrasi tinggi digunakan untuk membuang cairan ekstraseluler

dan cairan toksik. Volume ekspander mugkin dibutuhkan selama / setelah hemodialisa bila terjadi

hipotensi tiba-tiba/ nyata.

10. Darah / kemasan SDM bila diperlukan.

RASIONAL: Destruksi SDM (hemolisis) oleh dialisa mekanika, kehilangan perdarahan, menurunkanproduksi SDM dapat mengakibatkan anemia berat/progresif.

11. Penurunan kecepatan ultrafiltrasi selama dialisa sesuai indikasi.

RASIONAL: Menurunkan jumlah air selama dibuang dan dapat memperbaiki hipotensi/hipovolemia.

12. Berikan protamin sulfat bila diindikasikan.

RASIONAL: Mungkin dilakukan untuk mengembalikan waktu pembekuan ke normal atau bila terjadi

pelepasan heparin (sampai 16 jam setelah hemodialisasi).

DIAGNOSA KEPERAWATAN: VOLUME CAIRAN, KELEBIHAN, RISIKO TINGGI TERHADAP

Faktor Resiko Meliputi : Pemasukan cairan cepat /berlebihan ; IV, darah, plasma ekspande, garam

faal diberikan untuk mendukung TD selama dialisa.

Kemungkinan dibuktikan oleh : (Tidak dapat diterapkan adanya tanda-tanda dan gejala-gejala

membuat diagnosa aktual).

Tujuan / Kriteria Hasil : Mempertahankan berat badan kering dalam batas normal pasien edema,

bunyi nafas jelas dan kadar natrium dalam batas normal.


Mandiri:

1. Ukur semua sumber pemasukan dan pengeluaran. Timbang dengan rutin.

RASIONAL: Membantu mengevaluasi status cairan khususnya bila dibandingkan dengan berat badan.

Peningkatan berat badan antara pengobatan harus tidak lebih dari 0,5 kg/hari.

2. Awasi TD, nadi.


10/10

RASIONAL: Hipertensi dan takikardia antara hemodialisis dapat diakibatkan oleh kelebihan cairan

dan / atau gagal jantung.

3. Perhatikan adanya edema perifer/sakral. Pernapasan gemericik, dispnea, ortopnea, distensi vena

leher, perubahan EKG menunjukan hipertrofi ventrikel.

RASIONAL: Kelebihan cairan karena tidak efisennya dialisa atau hipervolemia berulang diantara

pengobatan dialisa apat menyebabkan /eksaserbasi gagal jantung, seperti diindikasi oleh tanda /

gejala kongesti vena sistemik dan / atau pernafasan.

4. Perhatikan perubahan mental.

RASIONAL: Kelebihan cairan /hipervolemia, berpotensi untuk edema serebral (sindrom

disekuilibrium).

Kolaborasi:

5. Awasi kadar natrium serum. Batasi pemasukan natrium sesuai indikasi.RASIONAL: Kadar natrium tinggi dihubungkan dengan kelebihan cairan, edema, hipertensi, dan

komplikasi jantung,

6. Batasi pemasukan peroral cairan indikasi, pemberian jangka waktu memungkinkan cairan

sepanjang periode 24 jam.

RASIONAL: Hemodialisa intermiten mengakibatkan retensi /kelebihan cairan antara prosedur dan

dapat memerlukan pembatasan cairan. Jarak cairan membantu mengurangi haus.

asuhan keperawatan klien hemodialisis

Documents