ASUHAN KEPERAWATAN GERONTIK PADA Ny E DENGAN

GANGGUAN HIPERTENSI DI RUANGAN KENANGA

RUMAH PERLINDUNGAN SOSIAL TRESNA WERDHA GARUT

A. PENGKAJIAN

1. Identitas Klien

Nama : Ny E

Umur :80 th

Alamat :Cianjur

Pendidikan :tidak sekolah

Jenis Kelamin :perempuan

Suku :sunda

Agama :islam

Status Perkawinan : kawin ( janda )

Tanggal masuk ke Panti Wredha:25 th yang lalu

Tanggal Pengkajian : selasa 02 juli 2013

2. Status Kesehatan Saat ini

Pada saat di lakukan pengkajian tanggal 02 juli 2013 Ny E mengatakan

sering mengeluh pusing, pusing dirasakan setiap hari saat bangun tidur,

pusing di rasakan seperti nyut-nyutan,dan hilang timbul, dengan skala

nyeri 2,Ny E hanya mengeluh pusing di bagian kepala saja.

3. Riwayat Kesehatan Terdahulu

Menurut penuturan Ny E, Ny E tidak pernah menderita penyakit apapun

dahulu.

4. Riwayat kesehatan Keluarga

Menurut penuturan klien di dalam keluarganya tidak ada penyakit menular

atau penyakit lainnya, dan klien mengatakan kalau keluarganya dalam

keadaan sehat.

5. Pemeriksaan fisik

Tanggal 03 juli 2013

1

a. Keadaan umum

- Penampilan umum : Klien tampak lemas

- Kesadaran : Compos mentis

- TTV TD : 160/80 mmHg

P : 85 x/mnt

R : 21 x/mnt

S : 36,5 0C

b. Kepala

- Kulit kepala dan Rambut

Tidak ada lesi pada kulit kepala, tampak bersih, Warna rambut

klien tampak putih/ berubah, rambut klien tampak bersih,

penyebaran rambut merata, rambut tampak panjang kondisi baik

tidak bercabang.

- Mata

Pergerakan bola mata, dapat digerakan ke atas ke bawah, ke kiri

dan ke kanan, kejelasan melihat cukup jelas tidak terdapat katarak/

penyakit lainnya. Konjungtiva anemis, sclera ikterik, Letak mata

kanan dan kiri tampak simetris.

- Hidung

kedua lubang hidung simetris warna mukosa hidung merah muda,

tidak ada sekret , fungsi penciuman baik terbukti klien dapat

membedakan wangi balsam dan kayu putih.

- Telinga

Telinga kanan dan kiri tampak simetris, tidak tampak adamnya

serumen, fungsi pendengaran sebelah kiri sedikit terganggu,

namum klien masih dapat menjawab pertanyaan dengan jelas.

c. Mulut dan tenggorokan

Mukosa tampak kering, tidak terdapat stomatitis, warna gigi putih

kekuningan, ada sebagian gigi yang sudah tidak ada, , klien dapat

membedakan rasa makanan yaitu asin, manis, pahit, dan asam, lidah

berwarna merah muda.

2

d. Kulit

- Kulit klien tampak kering, saat dicubit turgor dapat kembali

dengan jarak waktu 2 detik, warna kulit sawo matang, kulit

tampak keriput.

- Kuku

Warna kuku transparan, bentuk cembung, tidak tampak adanya

kotoran,, tidak terdapat lesi disekitar kuku.

e. Leher

Tidak ada pembesaran kelenjar tyroid, tidak ada nyeri tekan, bisa di

gerakan ke segala arah.

f. thorax

bentuk dada simetris, Frekuensi nafas 21 x / menit Irama jantung

reguler, frekuensi nadi 85 x/menit, tidak terjadi pembesaran pada

kelenjar getah bening dan tidak terjadi peninggian pada vena jugularis,

tekanan darah 160/80 mmHg.

g. Ginjal

Frekuensi BAK 4 x sehari, warna urine pekat, dengan bau khas urine.

tidak teraba pada saat di palpasi,

h. Abdomen

Tidak ada nyeri tekan pada saat di palpasi, bising usus 11.

i. Reproduksi

klien sudah menopause.

j. Ekstermitas

- Ekstrimitas atas

Kedua tangan kanan dan kiri dapat digerakan ke segala arah

dengan kulit keriput.

- Ekstrimitas bawah

Kedua kaki kiri dan kanan dapat digerakan, tidak terdapat oedema,

klien masih bisa berjalan tanpa alat bantu.

3

6. Pengkajian Psikososial

a. Sosial

Hubungan klien dengan lansia yang lain baik, terbukti klien suka

ngobrol dengan lansia yang lain, klien mengatakan betah berada di panti

werdha garut ini, karena ini adalah keinginannya sendiri untuk berada di

tempat ini.

b. Masalah Emosional

Pertanyaan Tahap I

1) Apakah klien mengalami sukar tidur ?

Klien mengatakan tidak mengalami sukar tidur, karena tiap malam

tidurnya selalu pules.

2) Apakah klien sering merasa gelisah ?

Saat di lakukan pengkajian klien mengatakan tidak merasa gelisah.

3) Apakah klien sering murung atau menangis sendiri ?

Saat di lakukan pengkajian klien mengatakan kalau klien tidak sering

murung atau menangis sendirian.

4) Apakah kien sering was-was atau kuatir ?

Saat di lakukan pegkajian klien mengatakan sering merasa was-was

pada anaknya, takut anaknya kenapa-kenapa.

Petanyaan Tahap 2

1. Keluhan lebih dari 3 bulan atau lebih dari 1 kali dalam 1 bulan ?

Klien mengatakan sering merasa pusing setiap hari saat bangun tidur.

2. Ada masalah atau banyak pikiran ?

Saat pengkajian klien mengatakan tidak punya masalah atau pikiran.

3. Ada gangguan/masalah dengan anggota keluarga ?

Klien mengatakan tidak ada masalah dengan anggota keluarganya,

anaknya suka menengok klien.

4. Menggunakan obat tidur/penenang atas anjuran dokter?

Klien mengatakan tidak pernah meminum obat tidur, karena tidur klien

tiap hari pules.

5. Cenderung mengurung diri ?

4

Klien tidak pernah mengurung diri di kamar, terbukti klien suka

ngobrol di kamar teman sebelahnya.

MASALAH EMOSIONAL POSITIF (+)

7. Pengkajian spiritual

Menurut penuturan klien, klien suka melakukan sholat, tapi klien mengatakan

kalau klien tidak bisa mengaji Al-Qur’an, klien juga suka melakukan

pengajian setiap 1 minggu sekali di masjid, dan klien yakin akan kematian,

bahwa kematian itu rahasia Allah dan pasti akan terjadi.

8. Pengkajian Fungsional Klien

a. KATZ Indeks

Klien mengatakan segala aktifitas masih bisa di kerjakan sendiri, seperti

makan, BAB/BAK, menggunakan pakaian, pergi ke toilet, mandi, mencuci,

dan berpindah. (KATZ Indeks A).

b. Modifikasi dari Barthel Indeks

NO KRITERIA DENGAN

BANTUAN

MANDIRI KETERANGAN

1. Makan 10 Frekwensi : 3 x sehari

Jumlah : 1 porsi habis

Jenis : nasi + lauk

paik

2. Minum 10 Frekwensi : ± 4 x

sehari

Jumlah : ± 4 gelas

Jenis : air putih

5

3. Berpindah dari kursi

roda ke tempat tidur,

sebaliknya

15 Tidak menggunakan

kursi roda, bisa

berpindah sendiri.

4. Personal toilet (cuci

muka, menyisir

rambut, gosok gigi)

5 Frekwensi :

k. cuci muka tiap

kali mandi dan

wudhu

l. menyisir rambut 1

x sehari

m. gosok gigi 2x

sehari

5. Keluara masuk toilet

(mencuci pakaian,

menyeka tubuh,

menyiram)

10 Mencuci pakaian

sendiri dan mandi

sendiri.

6. Mandi 15 Frekwensi : 3 x sehari

7. Jalan di permukaan

datar

5 Klien bisa berjalan

sendiri

8. Naik turun tangga 10 Klien mampu naik

turun tangga sendiri

9. Mengenakan pakaian 10 Klien mampu

mengenakan paiakan

sendiri.

10. Kontrol BAB 10 Frekwensi : 1 x sehari

Konsistensi : padat

11. Kontrol BAK 10 Frekwensi : 3 x sehari

Warna : pekat

12. Olahraga/latihan 10 Frekwensi : tiap hari

Jenis : relaksasi

13. Rekreasi/pemanfaatan 10 Frekwensi :

6

waktu luang Jenis : jalan-jalan

Interprestasi

Dengan Skor 130 Ny E termasuk Mandiri

9. Pengkajian Status Mental

BENAR SALAH NO PERTANYAAN

√ 01 Tanggal berapa hari ini?

√ 02 Hari apa sekarang ini?

√ 03 Apa nama tempat ini ?

√ 04 Dimana alamat Anda?

√ 05 Berapa umur Anda ?

√ 06 Kapan Anda lahir ? (minimal tahun lahir)

√ 07 Siapa presiden Indonesia sekarang?

√ 08 Siapa presiden Indonesia sebelumnya?

√ 09 Siapa nama ibu Anda?

√ 10 Kurangi 3 dari 20 dan tetap kurangi sampai tiga

kali pengurangan

∑=6 ∑=4

Score total =

Interprestasi hasil :

Dengan nilai skor 4 Ny E mengalami Kerusakan intelektual ringan.

10. Asfek kognitif

NO ASPEK

KOGNITIF

NILAI

MAKSIMAL

NILAI

KLIEN

KRITERIA

1 Orientasi 5 2 Menyebutkan dengan benar :

7

4

o Tahun

o Musim

o Tanggal

o Hari

o Bulan

Orientasi 5 2 Dimana kita sekarang berada )

o Negara …..

o Propinsi ….

o Kota………

o PSTW/desa/kampung……..

o Wisma/alamat …….

2 Registrasi 3 3 Sebutkan nama 3 obyek (oleh

pemeriksa) 1 detik untuk

mengatakan masing-masing obyek.

Kemudian tanyakan kepada klien

ketiga obyek tadi. (untuk

disebutkan)

o Obyek bolpoint

o Obyek kerudung

o Obyek kertas

3 Perhatian dan

Kalkulasi

5 0 Minta klien untuk memulai dari

angka 100 kemudian dikurangi 7

sampai 5 kali/tingkat

o 93

o 86

o 79

o 72

o 65

4 Mengingat 3 3 Minta klien untuk mengulangi

ketiga obyek pada No.2 (registrasi)

8

tadi. Bila benar, 1 point untuk

masing2 obyek.

5 Bahasa 9

2

2

3

1

0

Tunjukkan pada klien suatu benda

dan tanyakan namanya pada klien

o (misal jam tangan)

o (misal pensil)

Minta klien untuk mengulang kata

berikut: “tak ada jika, dan, atau,

tetapi”. Bila benar, nilai satu point.

o Pernyataan benar 2 buah: tak

ada, tetapi

Minta klien untuk mengikuti

perintah berikut yang terdiri dari 3

langkah : “Ambil kertas di tangan

anda, lipat dua dan taruh di lantai”.

o Ambil kertas di tangan anda

o Lipat dua

o Taruh di lantai

Perintahkan pada klien untuk hal

berikut (bila aktifitas sesuai

perintah nilai 1 point)

o “Tutup mata Anda”

Perintahkan pada klien untuk

menulis satu kalimat dan menyalin

gambar

o Tulis satu kalimat

9

o Menyalin gambar

Nilai Total 18

Interprestasi hasil :

Dengan nilai skor 18 Ny E mengalami Kerusakan aspek fungsi mental ringan

B. ANALISA DATA

No Symptom Etiologi Problem

1. DS :

n. Klien mengatakan

pusing kepala.

o. Kepala terasa berat

DO :

- TD: 160/80 mmHg

- Klien terlihat

mengerutkan dahinya

Peningkatan tekanan

vascular selebral

Pelebaran pembuluh darah

Merangsang reseptor nyeri

Gangguan rasa nyaman nyeri

Gangguan rasa nyaman

nyeri

2. DS :

- Klien mengatakan

tidak nafsu makan

- Klien .jarang

minum.

- Klien mengatakan

makan hanya sehari 3 x

tetapi tidak habis.

DO :

- Klien makan

sedikit, porsi tidak

habis.

- Mukosa kering

Proses menua

Pungsi system

gastrointestinal menurun

Tidak nafsu makan

gangguan pemenuhan

nutrisi kurang dari

kebutuhan tubuh

C. Diagnosa Keperawatan Berdasarkan Prioritas Masalah

10

a. Gangguan rasa nyaman nyeri berhubungan dengan peningkatan tekanan

vaskular serebral, ditandai dengan:

DS :

- Klien mengatakan pusing kepala.

- Kepala terasa berat

DO :

- TD: 160/80 mmHg

- Klien terlihat mengerutkan dahinya

b. Gangguan pemenuhan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan

dengan penurunan fungsi system gastrointestinal.

di tandai dengan:

DS :

- Klien mengatakan tidak nafsu makan

- Klien .jarang minum.

- Klien mengatakan makan hanya sehari 3 x tetapi tidak habis.

DO :

- Klien makan sedikit, porsi tidak habis.

- Mukosa kering

D. PERENCANAAN

No Dx PERENCANAAN

Tujuan Intervensi Rasional

1 Gangguan

rasa nyaman

nyeri

berhubungan

dengan

peningkatan

tekanan

serebral.

Dalam 4 hari

gangguan rasa

nyaman nyeri dapat

teratasi dengan

kriteria hasil :

- klien tidak

merasa pusing

- TD klien

dalam batas

- Kaji

keadaan klien

setiap hari

- Observasi

TTV tiap hari

- Dengan

mengkaji keadaan

klien untuk

mengetahui

permasalahan

yang dirasakan

oleh klien.

- Untuk

mengetahui

11

normal.

- Anjurkan

tirah baring jika

klien merasa

pusing

- Anjurkan

klien untuk

tidak

beraktifitas

berat dan

banyak istirahat.

- Anjurkan

klien untuk

tidak banyak

pikiran

- Kolaborasi

dengan dokter

untuk

pemberian

analgesic

keadaan / keluhan

klien

- Untuk

meningkatkan

relaksasi dan

menurunkan rasa

nyeri

- Untuk

mencegah

adanya injury

- Untuk

menghindari

peningkatan

tekanan tekanan

serebral

- Untuk

menurunkan

rasa nyeri

2 Gangguan

pemenuhan

nutrisi

kurang dari

kebutuhan

tubuh

Dalam 4 hari

gangguan

pemenuhan nutrisi

kurang dari

kebutuhan tubuh

dapat teratasi

- Anjurkan

klien untuk

makan dengan

porsi sedikit tapi

sering.

- Anjurkan

- Untuk

memenuhi

kebutuahn

nutrisi

- Untuk

12

berhubungan

dengan tidak

nafsu makan

dengan kriteria

hasil :

- Nafsu

makan

bertambah

- Porsi

makan klien

habis

klien untuk

memakan

makanan yang

di sukainya

- Sajikan

makanan

dengan hangat.

meningkatkan

nafsu makan

- Untuk

meningkatkan

nafsu makan

LEMBAR PENGESAHAN

Garut, 05 Juli 2013

Pembimbing akademik CI Ruangan

( ) ( )

Mahasiswa

( )

13