ASTIMITAKLİTEDENHASTALIKLARDr.KurtuluşAksuSBÜAnkaraAtatürkGöğüsHastalıklarıveGöğüsCerrahisiSUAMAstımkronikhavayolu inflamasyonu ile ilişkilikompleksveheterojenbirhastalıktır.Multifaktöryelbileşenlerimevcuttur.Uzun dönem sonuçları vardır. Astım için günümüzde halen tanı koydurucu bir belirteç yoktur. Astım tanısı karakteristiksemptompaternigösterenöyküvedeğişkenekspiratuvarhavaakımıkısıtlılığınıngösterilmesiylekonulmaktadır.Hemyetersizhem de aşırı tedaviden kaçınılabilmesi için astım tanısının doğrulanması önemlidir. Astım tanısı ile izlenen erişkinlerin%33.1’indeastımtanısınınyanlışolduğuçokyenibirçalışmadagösterilmiştir.Bunedenletümhastalariçindetaylıkliniköyküalınması zorunludur. Astımı taklit eden hastalıklar dışlanmalıdır. Atipik semptomların varlığında ayırıcı tanıda yardımcıolabilecekbilgisayarlıtorakstomografisivebronkoskopigibidiğertanısalyöntemlerkullanılmalıdır.

VENTİLATÖRİLİŞKİLİPNÖMONİNİNÖNLENMESİNDEKANITADAYALIHEMŞİRELİKUYGULAMALARIDr.NaileALANKAYAKıbrısİlimÜniversitesiSağlıkBilimleriFakültesiGİRİŞGünümüzdenozokomiyalenfeksiyonlarciddibirproblemolup,yolaçtığımorbidite,mortalitevemaliyetüzerindeönemledurulması gereken konulardır. Nozokomiyal enfeksiyonlar içerisinde pnömoniler %9-67 sıklıkla, üriner sistemenfeksiyonlarındansonraikincisırayıalmaktadır.Bupnömonivakalarınınise%30-46'sınınyoğunbakımünitelerindegeliştiğigörülmektedir [1-4]. Mekanik ventilasyon uygulanan hastalarda, mekanik ventilasyona bağlandıktan 48 saat sonrasındagelişenpnömonilerventilatörilişkilipnömoniler(VİP)olarakkabuledilir[1-2,4-5].Türkiye’deTürkHalkSağlığıKurumuUlusalHastaneEnfeksiyonlarıSürveyansverileriVİPgelişmehızının2016yılında3.0ile15.2/103ventilatörgünüarasındadeğiştiğinibelirtmektedir[6].

VentilatörleİliskiliPnömonideRiskFaktörleri

VİPgelişmesindeenönemliriskfaktörü,hastanınmekanikventilasyondesteğindekalmasüresidir.Mekanikventilasyondakalmasüresiuzadıkça,VİPsıklığıdoğruorantılıolarakartmaktadır.48saattenuzunsüreentübekalanhastalarınçoğunluğuVİPgelişmesiiçinriskliolmasınarağmenbazıhastalardahafazlariskesahiptir.VİPgelişimindekiriskfaktörleriüçeayrılabilir.Bunlar;1.Bireyeaitriskfaktörleri2.Kullanılanaletlereaitriskfaktörleri3.Personeleaitriskfaktörleri.1.Bireyeaitriskfaktörleri:İmmünosüpresyon,kronikobstrüktifakciğerhastalıkları,akutsolunumyetmezliğisendromugibihastalıklardaveyatorasikveyaüstgastrointestinalsistemoperasyonuyapılanvemekanikventilasyonuygulananhastalardaaspirasyon riskinin artmasına ve solunum yolu temizlememekanizmalarının bozulmasına bağlı olarak VİP sıklığında artışolmaktadır.Ayrıca,hastalarauygulanançoksayıdasantralyadaperiferikvenözyoluolanhastalardabakteriyemiriskindeartmavehemotojenyollaVİPgelişmesıklığındaartışgörülebilmektedir[2,7-11].Bunlarınyanısırahastanınpozisyonu,bilinçseviyesi,kullanılan ilaçlar,uygunsuzantibiyotikkullanımı,ağıztemizliğininetkinyapılmaması,entübeedilmesayısıdariskaçısındanönemlidir[12].Tekrarlayanentübasyonlarvesıkaspirasyonyapmak,hastadaVİPgelişmeriskini6katdahafazlaartırmaktadır[5].2.Kullanılanaletlereaitriskfaktörleri:Ventilatörbağlantıları,endotrakialtüp(ET),orogastrikyadanazogastriktüplerriskfaktörleriiçerisindeyeralmaktadır[13].ET,üstsolunumyollarıiletrakeaarasındaanormalbiraçıklıksağlayarakbakterilerindoğrudanaşağıyainmesineuygunyololuşturur.AyrıcaETvarlığı,havanınnemlendirilmesivefiltreedilmesigibiişlemlerinyapıldığıüstsolunumyollarınınsavunmamekanizmasınıdaortadankaldırmışolur.Bununyanısıra,öksürükrefleksiETvarlığınedeniyleazalıryadatamamıylaortadankalkar.ETbalonununüstkısmındabirikensekresyonlarbalonbasıncınınazalmasısonucu, üstte biriken mikroorganizmaların mikroaspirasyonu ile trakeaya inmesine neden olur. Nazogastrik tüp,gastroosefagialsfinkterinetkisiniortadankaldırarakreflüyenedenolurveVİPgelişmeriskiniartırır[2,14].Mekanik ventilatör bağlantılarının erken değiştirilmesi, ventilatöre bağlı hastanın transferi, VİP sıklıgında artışa nedenolmaktadır.Endotrakealentübasyon,trakeostomigibiişlemlertekbasınamekanikventilasyonuygulansınveyauygulanmasınhastanekaynaklıpnömonisıklığınıartırmaktadır.Tekrarlayanendotrakialentübasyon,hastanınkendiniekstübeetmesideVİPsıklığındaartışanedenolmaktadır[2,5].3.Personeleaitriskfaktörleri:HastalararasındaçaprazkontaminasyonanedenolduğuiçinVİP’depersoneleaitriskfaktörleriarasındaenönemlisi,uygunolmayanelyıkamadır.Entübeolanveventilatörebaglıolanhastalar,aspirasyonveventilatörbağlantılarınınmanüplasyonugibibirçokuygulamayamaruzkalırlar.Eğersağlıkpersoneliuygunelhijyenisağlamazlarsa,buuygulamalar hastalar arasında çapraz kontaminasyonu artırabilir. Kontamine hastalar arasında eldiven değiştirmeme, elhijyeniyetersizliğiVİPgörülmesıklığınıartırmaktadır[15].

VİP’iÖnlemeyeYönelikKanıtaDayalıHemşirelikUygulamalarıVentilatörilişkilipnömonigelişimi,yoğunbakımdaizlenenhastalariçinbüyükbirsorunolup,halentanıvetedavisihakkındauzlaşı sağlanamamış konular bulunmaktadır. Bu durumda önemli olan enfeksiyonun önlenmesidir. VİP’i önlemek içingirişimlerehastaentübeedildiğiandanitibarenbaşlanmalıveekstübeedilenekadardadevamedilmelidir.

“Ventilatör Paketi”ventilatöre baglı olan hastanın bakımında birçok kanıta dayalı uygulamanın bir arada kullanılmasıdır.InstituteforHealthImprovement(IHI)’nıngeliştirdiği“VentilatörPaketi”dörtbölümdenoluşmaktadır.Bunlar;

1.Hastanınyatakbasını300C-450Cdereceyüksektetutmak,2.Günlüksedasyonmolasıvermekveekstübasyoniçindeğerlendirmeyapmak,3.DerinVenTrombozuprofilaksisiuygulamak,4.Peptikülserprofilaksisiuygulamaktır[12].

IHI’nın gelistirdigi ventilatör paketi; ventilatördeki hasta bakım kalitesini artırmak amacıyla geliştirilmiş olmasına rağmenbirçokhastanebuuygulamalarınVİP’i%45oranındaazalttığınıvurgulamışlardır.AyrıcaIHI;ağızbakımı,subglottikaspirasyon,gastrik dekontaminasyon, pozisyon değişiminin de VİP’i önlemede önemli olduğunu vurgulamaktadır. Birçok hastaneVİPönlemeprotokollerineIHI’nıngeliştirdiği“ventilatörpaketi”ilebirlikteağızbakımı,subglottikaspirasyongibiuygulamalardanbiryadabirkaçınıeklemişlerdir[12,16].BirbaşkaVİPönlemestratejisiiseFASTHUG’tur(dailyevaluationoffeeding,analgesia,sedation,thromboembolicprophylaxis,elevationoftheheadofthebed,ulcerprophylaxis,andglucosecontrol).FASTHUGbeslenmenindeğerlendirilmesi,analjezikve sedasyon kullanımının azaltılması, tromboemboli profilaksisi, yatak basının yükseltilmesi, ülser profilaksisi, glikozkontrolünüiçermektedir[16].

Tablo1.VentilatörİliskiliPnömoniyiÖnlemekİçinKanıtaDayalıUygulamaStratejileri

1. Elyıkamaprotokollerinitakipetmek2. Klorheksidinliağızbakımıuygulamak3. Stresülserprofilaksisiuygulamak4. Serumfizyolojikleyıkamayapmaktankaçınmak5. Hastanınpozisyonunuikisaattebirdeğiştirmek6. Ventilatörbağlantılarınıgözlegörülürkirlenmeolmadıkçadeğiştirmemek7. Hastanınyatakbasını30-45derecedetutmak8. Sedatifajanlarınkullanımınıazaltmak9. Herpozisyondeğişimiöncesiorofarenksiaspireederektemizlemek10. Devamlısubglottikaspirasyonyapmak11. Gastrikrezidüelvolümütakipetmek,distansiyonuönlemek12. Endotrakealtüpbalonbasıncını20-30cmH2Obasınçtatutmak13. Tekrarlayanentübasyondankaçınmakveerkenekstübasyonusaglamak14. DVT(DerinVenTrombozu)profilaksisiuygulamak15. Noninvazivmekanikventilasyonuygulamak

VİP gelişmesinde birçok risk faktörü bulunmasına rağmen etkin hemşirelik uygulaması da bu hastalığın görülme sıklığınıazaltabilir.Hemşirelerorofarenkstevegastrointestinalsistemdebakterikolonizasyonunuönlemedeönemlirolüolansağlıkpersonelidir.Sağlıkpersonelihastailetemastanöncevesonraenaz10saniyeelyıkamalıdır[15,17].Hastanın oral kavitesindeki bakterileri azaltmak için yapılan oral dekontaminasyon hem fiziksel hem de farmakolojikuygulamaları içerir.Bunlardiş fırçalama,ağız içi sekresyonların temizliğigibi fizikseluygulamaları,antimikrobiyalajanlarınkullanımı gibi farmakolojik uygulamaları içermektedir. Farmakolojik uygulama olarak günde iki kez klorheksidinli oraluygulamayeralmaktadır.YapılançalışmalardaklorheksidinliağızbakımınınbakteriyelkolonizasyonuazaltarakVİPinsidansınıazalttığıgörülmüştür[18-21].

MekanikventilasyonabağlıhastalarınçoğunluğunastresülserprofilaksisiverilmektebuuygulamagastrikpH’yıartırmaktadır.Bir çalışmadaalkalimidepH’sınınpatojenmikroorganizmaların çoğalması içinuygunortamoluşturduğu tespit edilmiştir.Diğerbirçalışmada48saattendahauzunsüremekanikventilasyonuygulananhastalarıngastrointestinalsistem(GİS)kanamariskinin 16 kat arttığı tespit edilmiştir. Sonuç olarak, stres ülser profilaksisi VİP gelişmesinde önemli bir rolü olmamaklaberaber, GİS kanaması gibi önemli bir sorunu da önlediği için ventilatöre bağlı hastalarda rutin kullanımı önerilmektedir[12,16].

Aspirasyondanönceserumfizyolojikileendotrakealtüpünyıkanması,kolonizeolmuşbakterilerinalthavayollarınageçerekVİPriskiniartırmaktadır.Serumfizyolojikleyıkamaişlemi,mukusunakışkanlığınıartırarakendotrakealtüpüntemizleneceğidüşünülmekteveuzunsüredirkullanılmaktadır.AncakçalışmalardaserumfizyolojikleyıkamanınVİPriskiniartırdığı tespitedilmiştir. Hastaların rutin olarak her iki saatte bir pozisyonunun değiştirilmesi, pulmoner drenajı artırarak VİP görülmesıklığınıazaltmaktadır[15-16].Ventilatör bağlantılarının kolonizasyonu VİP gelişiminde önemli rol oynar. Ventilatör bağlantılarının sık değiştirilmesi VİPinsidansını azaltmamaktadır. Ventilatör bağlantılarının sadece yeni hasta için ya da çok kirlendiyse değiştirilmesiönerilmektedir. Hastalık Kontrol ve Önleme Merkezi (Center for Disease Control and Prevention-CDC) ventilatörbağlantılarınınveısınemdeğiştiricilerininçoksıkdeğiştirilmemesinisadecegözlegörülürkirlenmeolduğundadeğiştirilmesiniönermektedir[1,15-16].

Endotrakeal tüp varlığı VİP gelişme riskini artırdığı için ekstübe etmek ve ventilatörden ayırmak için hasta her gündeğerlendirilmelidir.Hastayayarıotururpozisyonvererek,yatakbasını30-45dereceyukarıdatutmak,reflüyüvemidedenbakterilerinsolunumyollarınaaspirasyonunuengellemektedir[12,15-16].

Sedatifajanlarınkullanımınınazaltılması,gastrikiçeriğinaspirasyonunuengelleyebilir.Devamlısedatifinfüzyonunahergünbelirlibirsürearaverilmesi,mekanikventilasyongününü2günkısaltırken,yoğunbakımdakalışsüresini3,5günkısaltmaktadır[16].

Endotrakeal tüpbalonuüzerinde sekresyonların birikmesindendolayı ETdeğiştirilmedenönceorofarenksmutlaka aspireedilmelidir.ETbalonbasıncıtakipedilmeliveenaz20cmH2Obasınçtatutulmalıdır.Balonbasıncınıuygunseviyedetutmak,üstsolunumyolundakisekresyonlarınaşağıyadoğruinmesiniengeller.DevamlısupglottikaspirasyonyapmayaelverişliolanextralümenliendotrakealtüpkullanımınınVİPinsidansını%40azalttığıtespitedilmiştir[2,15-16].

SONUÇYoğunbakımlardaventilatörvehastabakımıileilgiliişlevlerdenhemşirelersorumludur.Hemşirelerinsağlığınkorunmasıvegeliştirilmesindekirollerigözönünealındığında,yoğunbakımdaVİPgelişimininönlenmesiyadaazaltılmasındakihemşirelikuygulamalarının hasta güvenliğinin sağlanması açısından önemi kaçınılmazdır. Hemşire sayısının yetersizliği, yoğunbakımlardadadiğerbirimlerdeolduğugibiönemlibirsorundur.Hemşiresirkülasyonununhızlıolmasıvedahaazdeneyimlihemşirelerin yoğun bakımlarda çalışması, VİP’i önlemede sürekli eğitimin gerekliliğini ön plana çıkarmaktadır. Çünkünozokomiyal enfeksiyonların gelişmesinden doğrudan sağlık personeli sorumludur. Hemşireler VİP patofizyolojisi, riskfaktörleri ve bu hastalığın gelişimini önlemek gibi konularda sürekli eğitimden geçirilmelidir. Eğitim, VİP riski olan hastabakımındaönemliroloynamaktadır.VİPriskiolanhastalaraverilenhemşirelikbakımıileilgilieğitimmodüllerininkullanımıilebutürpnömoniningelişimi,ventilatörebağlıkalmasüresivemaliyetazaltılabilmektedir.

Sonuçolarak;yoğunbakımdaönemliproblemlerdenbiriolanVİP’inönlenmesindehemşirelerinkanıttemelliçalışmalarıtakipetmesi, bunları uygulamaya koyması, bu uygulamalarla ilgili bakım protokollerini geliştirmesi ve bu konuda hizmet içieğitimlerinindüzenliolarakyürütülmesigereklidir.

Kaynaklar

1. Labeau S,Vandijck DM, Claes B, Van Aken P, Blot SI. Critical Care Nurses' Knowledge of Evidence-Based Guidelines forguestionnairePreventingVentilator-AssociatedPneumonia:AnEvaluationQuestionnaire.AmJCritCare;2007;16:371-377

2. PittetD,AllegranziB,StorJ,veark.InfectioncontrolasamajorWorldHealthOrganizationpriorityfordevelopingcountries.JHospInfect2008;68:285-92

3. OrucuM,GeyikMF.Yoğunbakımünitesindesıkgörülenenfeksiyonlar.DüzceTıpFakültesiDergisi.2008;1:40-43.4. JosephNM,SistlaS,DuttaTK,BadheAS,ParijaSC.Ventilator-associatedpneumonia:Areview.EuropeanJournalofInternal

Medicine.2010;2(3):360–3685. SalahuddinN, Zafar A, Sukhyani L, Rahim S, NoorMF, Hussain K, Siddiqui S, IslamM,Husain SJ. J Hosp Infect.Reducing

ventilator-associatedpneumoniaratesthroughastaffeducationprogramme.2004;57(3):223-76. Ulusal Hastane Enfeksiyonları Sürveyans Ağı (UHESA) Raporu Özet Veri. (2013). http://www.saglik.gov.tr/DH/dosya/1-

88693/h/uhesa-analiz-2013.pdf23.09.20147. JunejaD,SinghO,JaveriY,AroraV,DangR,KaushalalA.Preventionandmanagementofventilator-associatedpneumonia:A

surveyoncurrentpracticesbyintensivistspracticingintheIndiansubcontinent.IndianJournalofAnaesthesia.2011;55(2):122-128.

8. DiazE,LorenteL,VallesJ,RelloJ.MechanicalventilationassociatedpneumoniaMedIntensiva.2010;34(5):318-24.9. BurkeJP.Infectioncontrol-aproblemforpatientsafety.NEnglJMed2003;348:651-56.10. GerberdingJL.Hospitalonsetinfections:apatientsafetyissue.AnnInternMed2002;137:665-70.11. MiettoCM,PinciroliR,PharmDNP,BerraL.VentilatorAssociatedPneumonia:EvolvingDefinitionsandPreventiveStrategies.

Respir.Care.2013;58(6):990-100712. JainM,WeddleJ.TennCommunityacquiredpneumonia-howdoesTennesseemeasureup?Med.2003;96(6):271-4.13. ZackJE,GarrisonT,TrovillionE,Effectofaneducationprogramaimedatreducingtheoccurrenceofventilator-associated

pneumonia.CritCareMed.2002;30(11):2407-2412.14. CocanourCS,PeningerM,DomonoskeBD,LiT,WrightB,ValdiviaA,LutherKM.Decreasingventilator-associatedpneumonia

inatraumaICU.JTravma.2006;61(1):122-130.15. ZackJE,GarrisonT,TrovillionE,Effectofaneducationprogramaimedatreducingtheoccurrenceofventilator-associated

pneumonia.CritCareMed.2002;30(11):2407-2412.16. JanssonM, Ala-Kokko T, Ylipalosaari P, Syrjala H, Kygas H. Critical care nurses’knowledge of, adherence to and barriers

towardsevidence-basedguidelines for thepreventionofventilator-associatedpneumonia:A survey study. IntensiveandCriticalCareNursing;2013;29:216—227

17. Abbott CA, Dremsa T, Stewart DW,Mark DD, Swift CC. Adoption of a ventilator-associated pneumonia clinical practiceguideline.WorldviewsEvidBasedNurs.2006;3(4):139-52

18. Hatler CW, Mast D, Corderella J, Mitchell G, Howard K, Aragon J, Bedker D.Using evidence and process improvementstrategiestoenhancehealthcareoutcomesforthecriticallyill:apilotproject.AmJCritCare.2006Nov;15(6):549-55.

19. KunisK.A.&PuntilloK.A.(2003).Ventilator-associatedpneumoniaintheICU:Itspathophysiology,riskfactors,andprevention.AmericanJournalofNursing,103(8),64AA–64GG.

20. NieuwenhovenCA,Vandenbroucke-GraulsC,vanTielFH,JooreHC,vanSchijndelRJ,vanderTweelI,RamsayG,BontenMJ.Feasibilityandeffectsofthesemirecumbentpositiontopreventventilator-associatedpneumonia:arandomizedstudy.vanCritCareMed.2006Feb;34(2):396-402.

21. LauxL,HerbertC.Decreasingventilator-associatedpneumonia:gettingonboard.CritCareNursQ.2006Jul-Sep;29(3):253-8.

YETİŞKİNLERDEİLERİYAŞAMDESTEĞİDr.NilgünALPTEKİNOĞLUMENDİLKahramanmaraşNecipFazılŞehirHastanesiGiriş:Kardiyopulmoner resusitasyon (CPR);ölümüngeridöndürebilirliğinimümkünkılmaçabası içinde insanlığınenuzunsoluklu mücadelelerindendir. İki yüzyılı aşkın bir süredir gelişmektedir. Paris Bilimler Akademisi, 1740 yılında boğulmamağdurları için ağızdan ağza ventilasyon yapmayı önerdi. 1891'de Dr. FriedrichMaass, insanlarda ilk belgelenmiş göğüskompresyonlarını gerçekleştirdi. Amerikan Kalp Derneği (AHA), 1963'te resmen CPR’u onaylamıştır ve 1966'dastandartlaştırılmışCPRkılavuzlarınıbenimsemişlerdir.Gelişmiş kardiyak yaşam desteği (ACLS) kılavuzları, bilimsel kanıtların birleşimine dayanarak her beş yılda bir yayınlanır.AmerikanKalpDerneği(AHA)veAvrupaResüsitasyonKonseyi,2010yılındaUluslararasıResüsitasyonİrtibatKomitesi(ILCOR)tarafındanyapılanresüsitasyonliteratürününkapsamlıbirderlemesinikullanarakensonACLSkılavuzilkelerinigeliştirdivebunlar2015yılındagüncellendi.Güncellenenbubilgilerışığındaerişkinileriyaşamdesteği(ALS)özetolarakanlatılacaktır.Yetişkinlerde Kardiak Arrest Algoritması: 2015 CPR kılavuzunda önerilen kardiak arrest algoritması aşağıdaki şekildegösterilmiştir. CPR sırasında olası geri döndürülebilir sebepler;5H ve5T (hipovolemi, hipoksi, hipotermi, hidrojen iyonu,hipo/hiperkalemi,tansiyonpnömotoraks,tamponat,trombozis(kardiak/pulmoner),toksinler)olarakbilinir.Yetişkinlerdeileriyaşamdesteğitemelyaşamdesteğinindevamıniteliğindeoluphastaneöncesiveyahastaneiçiarrestolgularında,bukonudaeğitimlisağlıkpersoneliiçinönerilir.Genelolarakgeridöndürülebilirnedenlerihızlıcadüşünereksolunumyolununaçılmasıvesolunumunsağlanmasıiçinuygulananilerihavayoluaçmateknikleriilespontankalpritminindöndürülmesiiçingereklidefibrilasyonveilaçtedavileriniiçerir.İlaçUygulamaYollarıveŞekilleri:İntravenöz(IV)yolkardiakarrestolgularındaensıkkullanılanveönerilenilaçuygulamayoluolmaklabirliktebazıvakalarda(onkolojikhastalar,ekstremiteyaralanmalarıolanmultipletravmahastaları)açılmasızorolabilir.İntraosseoz(IO)yol,IVyolgibiaynıdozlardaefektifilaçtedavilerineimkansağlar.Zamankaybıaz,başarışansıdayüksektir.CPRsırasındahastayasantraldamaryoluaçılmasıCPR’dakesintilerenedenolacağıiçinönerilmez.EğerolgulardaIV/IOyolsağlanamamışiseepinefrin,naloksan,lidokainendotrakealyoldanverilebilir.Birçokilacınoptimalendotrakealdozubilinmemesinerağmengenellikle2-2,5katıönerilir.ÖrneğinIV1mgönerilenepinefrin;endotrakeal2-2,5mg5-10mlnormalsalinleseyreltilerekuygulanırveardındanambuilesolutmayapılır.

İLAÇLAREpinefrin:EpinefrininyetişkinCPR’daönerilenIV/IOdozvemiktarıher3-5dakikadabir1mg’dır.EğerIV/IOyolaçılamadıysaveyageciktiyse2-2,5mgdozundaendotrakealyolladaverilebilir.Arresttespitedildiğinderitmasistoliveyanabızsızelektrikselaktivite(NEA)iseolabildiğinceerkenepinefrinuygulamasıönerilmektedir.Erkenuygulamanınhastanedentaburculukvedahaiyinörolojiksağkalımileilişkiliolduğugösterilmiştir.Vazopressin:2015kılavuzundayetişkinkardiakarrestalgoritmasındançıkarılmıştır.Amiodaron:VF/NabızsızVT’dehastadefibrilasyonayanıtsızise,300mgIV/IObolusuygulanır.Tekrarlayandoz150mgönerilir.Lidokain:Amiodaronaulaşılamayandurumlardakullanımıönerilmektedir.Doz1-1,5mg/kg IV, tekrarlayandozlar0,5-0,75mg/kgIVşeklindedir.Magnezyum Sülfat: Polimorfik ventriküler taşikardi (Torsades de pointes) olguları dışında rutin kullanımı önerilmez. Buendikasyonda2grIVönerilmektedir.Sodyum Bikarbonat: Rutin kullanımı önerilmez. Metabolik asidoz, hiperkalemi veya trisiklik antidepresanın toksik dozkullanımı gibi özel resüsitasyon durumlarında yararlı olabileceği belirtilmektedir. CPR sırasında arteryel kan gazıdeğerlendirilerekbikarbonatkonsantrasyonuvebazaçığıhesaplanabilir.DEFİBRİLASYONVF/NabızsızVTritmineensık45-75yaşarasırastlanmaktadır.Kardiovaskülerhastalıklarilederiskartmaktadır.Potansiyeletyolojiolarakakutkoroneriskemiaklagelmelidir.Erkendefibrilasyonhayatkurtarıcıenetkintedaviyöntemidir.VF/VTtespitedildiğiandanitibarenkurtarıcıgöğüskompresyonunadevamederkendiğerkurtarıcıdefibrilatörüşokuygulayabilirkonumagetirmelidir. Defibrilatör şarj edildiğinde, şok için CPR durdurulur. Hasta ile temas olmadığına emin olunduktan sonradefibrilasyoniçinönerilenilkenerjidüzeyibifazikcihazlariçin120-200jouleolarakbelirlenmiştir.İkincivetakipedenşoklardadaha yüksek enerji düşünülmelidir. Eğermonofazik cihazlar kullanılıyorsa ilk olarak 360 joule şok vermeli ve takip edenşoklardadaaynıdoz iledevamedilmelidir.Şok ilegöğüskompresyonuarasıkesintilerminimalolmalıdır.Şoksonrasıritmtayiniiçinbeklenmedenhemenkompresyonadevamedilmelive2dksonundaritmkontrolüyenidenyapılmalıdır.Prekordialyumrukdaartıkrutindeönerilenbiruygulamadeğildir.EKSTRAKORPOREALKARDİYOPULMONERRESÜSİTASYON(ECMO)ECMO, kardiak arrest hastasının resüsitasyonu sırasında vücut dışı dolaşımın ve oksijenizasyonun başlatılması ve devamıamacıylayapılır.Yüksekmaliyetlibiryöntemolduğundanyalnızcahastanınyararlanmaolasılığıyüksekolandurumlarda(geridöndürülebilirhastalıkhalindeveyakardiaktransplantıbekleyenhastayıdesteklemekiçin)düşünülmelidir.KAYNAKLAR

1. DeBardML.Thehistoryofcardiopulmonaryresuscitation.AnnEmergMed1980;9:273.2. HighlightsoftheHistoryofCardiopulmonaryResuscitation(CPR).AmericanHeartAssociation2006.www.americanheart.org

(AccessedonMarch01,2007).3. HermreckAS.Thehistoryofcardiopulmonaryresuscitation.AmJSurg1988;156:430.4. https://eccguidelines.heart.org/index.php/circulation/cpr-ecc-guidelines-2/(AccessedonOctober26,2015).5. NeumarRW,ShusterM,CallawayCW,etal.Part1:ExecutiveSummary:2015AmericanHeartAssociationGuidelinesUpdate

forCardiopulmonaryResuscitationandEmergencyCardiovascularCare.Circulation2015;132:S315.6. LinkMS,BerkowLC,KudenchukPJ,etal.Part7:AdultAdvancedCardiovascularLifeSupport:2015AmericanHeartAssociation

GuidelinesUpdateforCardiopulmonaryResuscitationandEmergencyCardiovascularCare.Circulation2015;132:S444.

SAĞLIKSEKTÖRÜNDEMESLEKHASTALIKLARI,İŞKAZALARIVEALINMASIGEREKENÖNLEMLERDr.SertaçArslanHititÜniversitesiTıpFakültesi,GöğüsHastalıklarıADMeslek hastalıkları, işyeri ortamında bulunan faktörlerin etkisi ilemeydana gelen hastalıkların ortak adıdır. Dünya SağlıkÖrgütüveUluslararasıÇalışmaÖrgütügibiuluslararasıkaynaklardameslekhastalıkları;zararlıbiretkenlebundanetkileneninsan vücudu arasında, çalışılan işe özgü bir neden-sonuç, etki-tepki ilişkisinin ortaya konabildiği hastalıklar grubu olaraktanımlanmaktadır.Sağlıkpersoneliarasındahekim,dişhekimi,hemşire,diyetisyen,fizyoterapist,laboratuvarçalışanları,aciltıpteknisyenleri,röntgenteknisyenleri,dişteknisyenlerivediğersağlıkteknisyenlerisayılabilir.Sağlıksektörüçalışanlarıçokçeşitlisağlıkvegüvenlikrisklerivetehlikeleriilekarşıkarşıyadırlar.Sağlıksektörüçalışanlarınındörtteüçündenfazlasıkadındır.AB’detümçalışanlarınyaklaşık%10’usağlıksektöründeçalışmaktadır.Sağlıksektörüçalışanlarınınsağlıkvegüvenlikriskleridiğerbütünsektörlerdendahafazladır.Özelliklesonyıllardaartanfizikselşiddetdiğersektörlereoranlaçokdahayüksektir.Ülkemizdesağlık çalışanlarının %79’u kamuda Sağlık Bakanlığı’na bağlı hastanelerde çalışmaktadır. ABD’de 1970’lerde hastanelerdepersonel sağlığı merkezleri kurulmuştur. Ülkemizde ‘’Çalışan Güvenliği Birimi‘’ 2000’li yıllardan sonra yayınlananyönetmeliklerlehayatageçmiştir.Kamukurumları tarafındanverilen insansağlığınayönelikyataklıhastanehizmetleriçoktehlikelisınıftayeralmaktadır.Sağlıkçalışanlarındameslekhastalıklarınınsebepleriarasındabiyolojiketmenler(enfeksiyonlar),kimyasaletmenler(anestezikvekimyasalmaddeler),fizikseletmenler(radyasyon,ses,ışık,tozvb),ergonomiketmenler(hastakaldırma,sabitpozisyondaçalışmavb),psikososyaletmenler(şiddet,vardiya,geceçalışması,uzunsürenmesailervb)sayılabilir.Sağlık çalışanlarında en sık görülen enfeksiyonlar arasındaHepatit B, Tüberküloz, Hepatit C, Hepatit A, HIV, Kırım kongohemorajikateşi,Ebolavirüssayılabilir.Bulaştaesasyoldelici-kesicialetlerleyaralanma;dahaazolarakmukokütanöztemasilebulaştır.Hemşireler,hastabakıcılarve laboratuvarpersonelienyüksek riskgruplarıarasındadır.Kesicialetlerleyapılanişlemleregöreyaralanmaoranlarında ilk sıradaenjektör iğnesininkapağının işlemsonrasındayerine takılmayaçalışılmasıbulunmaktadır.Alınmasıgerekenönlemlerarasında;sağlıkpersonelininişealınmasıylabirlikteilksağlıkkayıtlarınıntutulmasıilksıradagelir.Çalışanınsağlıkdurumuheryılyenidengözdengeçirilmelidir.Tümsağlıkçalışanlarıtemas/yaralanmalarınıacilenbildirmeninönemikonusundaeğitilmelidir.İdealolarakherkurumtelefonla24saatboyuncaulaşılabilecekbirdanışmanbulundurmalıdır.İş sağlığı ve güvenliği birimi bulundurulmalı, etkin çalışan enfeksiyon kontrol komitesi bulunmalı, hastane yönetimisorumluluğununbilincindeolmalıdır.Hastaneyönetimitarafındanyazılı,herkestarafındananlaşılabilir,ulaşılabilirmaruziyetkontrolplanıoluşturulmalıdır.Buplanheryılgözdengeçirilmelidir.Çalışanlaramesaisaatleriiçindeeğitimverilmelidir.Maruziyetsonrasıriskyönetimikonusundagerekliadımlaratılmışolmalıdır.Bunlararasında;tümpersoneleeğitimverilmesi,yarayerinintedavisi;bağışıklama,hemenbildirimvekayıttutulması,değerlendirme,24saatdanışmanlık,24saattedaviyeulaşımolanağı,izlemolmalıdır.Genelkorunmaönlemleriarasında;elyıkama,aşılama,koruyucusistemlerinoluşturulması,kişiselkoruyucuekipmanlarınteminedilmesi/kullanılmasısayılabilir.

ŞİLOTORAKSDr.CanselAtinkayaSBÜ,SüreyyapaşaGöğüsHastalıklarıveGöğüsCerrahisiEAHGirişMaalesef ki şilotoraks postoperatif klinik olarak zor bir durumdur ve belirgin morbidite ile ilişkilidir. Tedavi algoritmasıçeşitlidir, konservatif tedaviden cerrahi tedaviye kadar çeşitlilik gösterir. Genel prensipler ise tüm tedavi stratejilerindeaynıdır: şilöz üretimin azaltılması, drenaj ve plevral boşluğun kapatılması, nütrisyon eksikliklerinin giderilmesi, volümdurumunundüzeltilmesivesolunumbakımınıngerekliliğidir.Cerrahimüdahaleninzamanıveendikasyonuvecerrahininyöntemi(torasikduktusligasyonu,plöroplevralşant,plöridezis,drenaj,diyaframfenestrasyonu)çeşitlilikgöstermektedir.

KlinikÖzelliklerveTanıŞilotorakslıhastalarınçoğunluğuasemptomatikolsada,intraplevralboşluktabirikensıvımiktarınınartmasıilenefesdarlığıveöksürükgelişebilir.Şilikokusuz,steril,sütbenzerigörünümesahiptir.Lipidalımıarttıkçavolümartarvesıvırengideğişebilir.Enbelirginözelliğisıvıda şilomikronlarınbulunmasıdır.Objektif teşhiskriteriTGdüzeyinin110mg/dldenbüyükolması veplevral sıvıTGveserumTGoranının1.0denbüyükolmasıdır.Şiliesasolarakbarsaklardaoluşup,protein,lipid,elektrolitvelenfositiçerenbirsıvıdır.Şilotoraks iseplevralboşluktabusıvınınbirkiti,yüksekderecedemorbidite ilesonuçlananbirdurumdur.Kronikşilikaçağıisemetabolikanormallikler,solunumsıkıntısı,bağışıklıksistemininbaskılanması,malnütrisyonvehattaölümekadarbileyolaçabilecekbirdurumdur.

TedaviSıvınındrenajıpalyatifdeolabilmektedir.Sıvıveproteinkaybınınreplasmanıilekonservatifmiinvazivmitedaviuygulanacağıkonusunakararverilmelidir.Şilotoraksyenidenbiriktiğinde,yadadrenajıdevamettiğindegelenfazlamiktardagünlüksıvımiktarıagresifbiryaklaşımıgerektirir.Konservatifyaklaşımalttayatanhastalığıntedavisi,torasentez,diyetdüzenlenmesi(TPBveyayağsızdiyet)içermektedir.Ekolaraksomatostatin,etilefrinveyanitrikoksidvealttayatanetyolojiyegöretedavidüzenlenir.Konservatif tedavibaşarısımalignolmayannedenlerde%50oranındadır.İnvaziv tedavinin kesin bir kriteri net tanımlanmamıştır. Fakat bazı otörlerce eğer şilotoraks iki haftada çözümlenmezse,yüksekdrenajvarsa,alttayatanneoplastikbiretyolojimevcutsainvazivtedaviönerilmektedir.İnvazivtedavidecerrahiolaraktorasikduktusunbağlanması,plöridezisvetorasikduktusembolizasyonudahildirTravmatik şilotoraksta göğüs filmi plevral sıvıyı doğrulamak, tarafı belirlemek, tüp lokalizasyonu belirlemek açısındanfaydalıdır.İleritetkiklerdenlenfanjiografiilekesinolarakkaçağıtespitederveterapötikmüdahaledeyapılabilir.MRveBTlenfanjiografidiagnostikolmadığındakullanılabilir.Travma dışı şilotoraks çeşitli hastalıklardan kaynaklanabilir ve tanısal bir karmaşa yaratır. Göğüs filmi plevral sıvı ve tarafbelirlenmesi açısından faydalıdır. MR ve BT ayırıcı teşhiste önemlidir. Lenfanjiografi ise minimal invaziv tedavi yaklaşımıgerektiğindenuygulanabilir.

ÖZOFAGUSPATOLOJİLERİNDEVATSDr.YenerAydınAtatürkÜniversitesiÖzofagus cerrahisinden sonra en önemli morbidite ve mortalite kaynağı pulmoner komplikasyonlardır. Postoperatifkomplikasyonvemortaliteyiazaltmak içinözofaguspatolojilerindeminimal invaziv işlemleredoğrubiryönelmeolmuştur.Yaklaşık çeyrek asırdır özofagus hastalıklarında torasik ve abdominal yaklaşımlardaminimal invaziv cerrahi kullanılır halegelmiştir.Özofagusunhembenignhemdemalignhastalıklarındavideoyardımlı cerrahi kullanılabilmektedir.Gastroözofajiyal reflü,akalazya ve hiatal herniler benign nedenlerde cerrahi uygulanan en sık özofajiyal patolojiler olup bu olgularda sadecelaparoskopik yaklaşım yeterli olmaktadır. İntratorasik özofajiyal lezyonların tamamında torakoskopik yaklaşım için sağhemitorakskullanılabilir.Bununlabirliktedahadistalyerleşimli lezyonlardasolhemitoraksveyaabdominalyollayaklaşımmümkündür.Özofaguskanserindeminimalinvazivözofajektomininfarklıkullanımalanlarımevcuttur.Bazıolgulardasadecelaparoskopikveyatorakoskopikserbestleştirmeiçinminimal invaziv işlemuygulanırkenolgularınçoğundalaparoskopikvetorakoskopikişlemlerbirlikteuygulanmaktadır.Sadecelaparoskopiileyaklaşılacaksateklümenlientübasyontüpüyeterlidir.Ancaktorakoskopiuygulanacakolgulardaçiftlümenliendotrakealtüplerkullanılmalıdır.Laparoskopikişlemlerdehastasupinpozisyonyadalitotomipozisyonundaikentorakoskopik işlemlerde genellikle lateral dekübitus pozisyonu tercih edilir. Torakoskopik işlemlerde 30 derecelik lens vevideomonitorizasyon yeterli iken laparoskopik işlemlerde gaz insüflatörü de gereklidir. Cerrahların tercihlerine göredeğişmeklebirliktelaparoskopikişlemlerdegenellikle5port,torakoskopikgirişimlerdeise2veya3portkullanılır.Özofaguskansercerrahisindeperioperatifmortaliteönemliorandaazalmasınarağmen,açıközofajektomisonrasımorbiditehala yüksek seyretmektedir.Özellikle pulmoner komplikasyonlardan kaynaklananmorbiditeyi azaltmak için birçok cerrahözofajektomide minimal invaziv yaklaşımları benimsemektedir. Özofagus kanserinin cerrahi tedavisinde laparoskopik vetorakoskopikyaklaşımıiçerenminimalinvazivtekniklerdedeneyimhergeçengünartmaktadır.Buyaklaşımınaçıkcerrahiyegöreolasıavantajlarıarasındaküçükinsizyonlar,dahaazintraoperatifkankaybı,bazıpostoperatifkomplikasyonlardaazalma,yoğun bakım ve hastanede kalış süresinde azalma ve postoperatif pulmoner fonksiyonun daha iyi korunması sayılabilir.Cerrahisınırlarilelenfnodudiseksiyonununyeterliliğiveuzundönemsonuçlarınaçıkcerrahiilekarşılaştırılabilirolupolmadığıtartışılankonulardır.

AnahtarKelimeler:Özofagus,Torakoskopi,Laparoskopi,Özofajektomi

YOĞUNBAKIMHASTASINDAİNHALASYONTEDAVİSİDr.GülbinAygencelGaziÜniversitesiTıpFakültesiİçHastalıklarıADYoğunBakımBDHavada asılı olarak stabilitesini koruyabilen küçük çaplı katı partiküllerin ve sıvı damlacıkların gaz içerisinde dağılması ilemeydana gelen kolloid sistemlere “aerosoller” adı verilir. Aerosol ilaç kullanılarak yapılan tedavilerede inhaler tedavilerdenir. İnhalertedavininetkinliğinibelirleyenfaktörlerspontansolunumyapankişilerdefarklı,mekanikventilasyonaltındaolan kişilerde farklıdır. Spontan soluyan kişilerde altta yatan akciğer hastalığı varlığı veya yokluğu yanında her soluktaakciğerlerealınanhavahacmi(tidalvolüm),solunumsayısı,burunveyaağızyoluylasolunumyapılması,havayollarıanatomisive partikülün yapısı ve büyüklüğü inhale edilen ilacın akciğerde birikimini belirlerken;mekanik ventilatördeki hastalardaventilatörilişkili,devreilişkili,cihazilişkili,hastailişkiliveilaçilişkifaktörlerakciğerdepozisyonunubelirler.İnhalertedavideensıkkullanılanilaçlarbronkodilatörlerdir.Bronkodilatörilaçların(betaagonistler,antikolinerjikler)yanındakortikosteroidler(beklametazon,budesonid),surfaktan,mukolitikler(asetilsistein),prostaglandinler(iloprost,treprostonil),antibiyotikler(penisilin,seftazidim,aztreonam,siprofloksasin,levofloksasin,aminoglikozitler,streptomisin,polimiksinlervevankomisin), antiviraller (ribavirin ve zanamivir) ve antifungal ilaçlar (amfoterisin B) ve pentamidin inhalasyon yoluylaverilebilir.Mekanik ventilasyon uygulanan hastalarda da inhaler tedavinin primer amacı bronkodilatör tedavi uygulamasıdır. Betaagonistler,antikolinerjikler,kortikosteroidlervemagnezyumbuamaçlayaygınolarakkullanılır.Mukolitiktedavi,prostasiklintedavisiveventilatör ilişkilipnömoni(VAP)profilaksisindevetedavisindeantibiyotikuygulamalarıyine inhalasyonyolu ileyapılmaktadır.Buuygulamalardışında,mekanikventilasyontedavisiuygulananhastalardailaçkullanmadanaerosoltedavisiuygulamaktaolasıdır.Sözkonusudurumdasterilsu,hipotonik,izotonikveyahipertoniksalinkullanılabilir.İlaçkullanmadanyapılanbuuygulamalarınendikasyonları;üsthavayoluödemi, laringotrakeobronşit, subglottiködem,ekstübasyonsonrasıödem,postoperatifüsthavayoluyönetimi,balgamörneğialmakveyasekresyonlarınhareketettirilmesidir.İnhalasyonyolununkullanılmasınınenönemliavantajıterapötiketkinliğininyüksek,toksisitesininisedüşükolmasıdır.Ancakilaçların etkinliği ilacın etkisinin istendiği bölgeye ulaşması ile orantılıdır. Entübe edilmiş ve mekanik olarak solutulanhastalarda, endobronşiyal tüp veya trakeostomi kanülü gibi havayolu araçlarının bulunması ilaçların havayolundadepozisyonunavebunabağlıolaraketkinliğinindüşmesinenedenolur.İnhalasyontedavisindeyöntemveuygulamacihazlarıdaönemlidir.Spontansoluyankişilerdekurudozveölçülüdozinhalerlerilenebülizerler(jet,ultrasonikvetitreşimlimesh)kullanılırken;mekanik ventilatördeolanhastalarda sadeceölçülüdoz inhaler (ÖDİ) venebülizerler kullanılabilir.Mekanikventilasyon sırasında nadiren de instilasyon (ilacın havayoluna solüsyon olarak direkt verilmesi) denilen yöntem deuygulanabilir.Nebülizerler (nebülizatörler) sıvı bir ilacı buhara veya bir süspansiyonu çok küçük damlacıklara dönüştürebilen, ilacınbronşiyollerehattaalveollerekadarulaştırılmasınısağlayan inhalasyontedavisisistemleridir.Nebülizasyontedavisisıklıklaakciğerlere büyük dozlarda aerosol preparatı (ör, inhale antibiyotik tedavisi) iletmek amacıyla kullanılır. Günümüzde jet,ultrasonikvetitreşimlimeshnebülizerlerkullanılmaktadır.Mekanikventilatöriletakipedilenhastalardaaerosolilaçkullanımıyaygınolmasınarağmenilacındepolanmasınıveetkinliğinietkileyen faktörler günümüzde hala tam aydınlatılamamıştır. Etkili ilaç dağılımı ilacın fiziksel, farmakokinetik vefarmakodinamiközellikleri ilebirlikteilaçverilmesistemininvetekniğininuygunluğuiledeçokilişkilidir.Birçokçalışmaileaerosolverensistemintipi,ventilatördevresindekiyeri,ventilatörayarları,kullanılannemlendiricitipivb.gibibirçokfaktörünmekanikventilasyonsırasındakiaerosolilaçdepolanmasınıetkilediğisaptanmıştır.

Mekanikventilasyonsırasındainhalerilaçdağılımınıetkileyenfaktörleridahaayrıntılıincelerisek;1-Ventilatörle ilişkili faktörler;Ventilasyonmodu,tidalvolüm, inspirasyonunsüresi,dalgaşekli, inspirasyonakımhızıvb.birçokfaktörinhalerilaçdağılımınıetkiler.2-Devreyleilişkilifaktörler;Endotrakealtüpünçapı,devredeısı-nemtutucufiltrelerin(HME)veyaısıtıcılınemlendiricilerinkullanılmasıveaerosolverencihazınventilatördevresindekiyeriilaçdağılımınıetkilemektedir.3- Cihazla ilişkili faktörler; Mekanik ventilatördeki hastalarda inhaler ilaçlar ya ÖDİ olarak ya da nebülizerler vasıtasıylaverilebilir.İnhalerantibiyotiklerisesadecenebülizerlerileuygulanır.BuradanebülizerlerdenveÖDİ’denbirazbahsetmekgerekir.Jetnebülizerlerensıkkullanılannebülizerlerdir.Uygulamasıkolayveucuzdur.Ancakkompresörvehavaakımıgerektirmesi,inspiryumdevresindeekakımoluşturması,ekshalasyonsırasındailaçkaybınanedenolması,uzuntedavizamanıgerektirmesigibinedenlerlekullanımlarızahmetlidir.Ultrasonik nebülizerler piazoelektrik kristalin yüksek frekanslı titreşimi ile aerosol partikülleri üreten sistemlerdir. Bunebülizerlerin en önemli avantajı sessiz çalışmaları ve kısa sürede 20-30mL kadar sıvıyı nebülize edebilmeleridir. Ancakvibrasyonunfrekansıarttıkçasolüsyonunısısıartabilir,budabazıilaçlarınyapısınıbozabilir.Titreşimlimeshnebülizerleryenitipultrasoniknebülizerlerdir.Bucihazlardayüksekfrekanslıtitreşenpiazoelektrikkristaltemelinde çalışır. Solusyonun ısısı ultrasonik nebülizerlerde olduğu gibi artmaz. Sıklıkla yüksek hacimli, bronkodilatör dışıilaçların(örn,antibiyotiklergibi)verilmesindekullanılır.Ölçülü doz inhalerler (ÖDİ) içinde itici gaz (hidrofloroalkan türevi), surfaktan, koruyucu ve koku verici ajanlar ve aktifmaddeler bulunur. Karışımın fiziksel özelliklerine ve atmosfer sıcaklığına bağlı olarakÖDİ’den salınan karışımdan itici gazbuharlaşır.İçeriğininancak%1kadarıaktifmaddedir.Aktifmaddeninhastadailgiliakciğerbölümüneulaşabilmesiiçinçeşitliadaptörlertasarlanmıştır.Buadaptörsistemler;dirsekadaptörler,tekveyaçiftyönlüdevreiçiaparatlar,havaodacığıveyarezervuarlardır. ÖDİ’lerin hava odacığı (chamber-spacer) ile kullanılması ilaç penetrasyonunu diğer adaptörlere göreartırmaktadır.4- Hastayla ilişkili faktörler; Yoğun bakım hastaları genellikle yatar ya da yarı yatar pozisyondadır ve bu pozisyon ilaçdepozisyonunuetkilemektedir.Bunedenleyoğunbakımhastalarınaüstgövdeleri enaz30-45dereceyükseltilmişşekildeinhalasyontedavisiverilmelidir.Havayoludarlığınınderecesi,dinamikhiperinflasyonvarlığıvehasta/ventilatöruyumsuzluğudailaçdağılımıiçinönemlifaktörlerdir.5-İlaçlailişkilifaktörler;Aerosol,birgazdasıvıveyakatıparçacığınasıltısıdır.Aerosolünstabilitesi,parçacığınasıltıolarakkalmaeğiliminebağlıdır.Parçacıklarıngaziçindeasılıolarakkalabilmeleriboyut,şekilveyoğunluklarıilegazınyoğunlukveviskozitesi ile ilişkilidir.Aerosolünmiktarı veparçacıklarınözellikleri, aerosolüretenkaynak (jeneratör) veaerosolizeolanmaddetarafındanbelirlenir.Parçacıklar,jeneratördenakciğereulaşanakadaranatomikyapıdan,hızdan,sıcaklıkvenemgibiçevreselfaktörlerdenetkilenir.Aerosolpartiküllerininakciğerderindokularınapenetreolabilmesiiçinoptimalpartikülboyutu1-5mikrometreçapındaolmalıdır.Nebülizer tipi, solüsyonunözellikleri (dansite,yoğunluk,yüzeygerilimi)vevolümü,gazbasıncıveakımı,yüzeyplakanınşekli,sıvı/gazakımıoranıdaaerosolpartikülboyutunuetkiler.İnhaler tedavinin komplikasyonları; aşırı havayolu duyarlılığı, bronkospazm, enfeksiyon, aşırı hidrasyon, balgam çıkarmasırasında kontaminasyon, akciğer kompliyansında düşme, gaz dağılımında bozulma, havayolu direncinin artması olaraksayılabilir.

İnhalerAntibiyotikTedavisiUygulamalarıAerosolantibiyotikuygulamalarınınensıkkullanıldığıvetecrübelerinenfazlaolduğuhastagrubukistikfibrozishastalarıdır.Ancakson20yıliçindeçokluantibiyotikdirencinesahiphastanekökenliveventilatörilişkilibakteriyelsuşlarınoluşması,yoğunbakım hekimlerini aerosol antibiyotik kullanımına daha sık yönlendirmektedir. İntravenöz verilen antibiyotiğin akciğerdedepolanmasısınırlıdırvetedavibaşarısızlığısıktır.Budurumdadozunartırılmasıgerekirvesistemiktoksisiteoluşur.Budatedavidedahaetkinvealternatifyolgerekliliğinigösterir.İnhaleantibiyotiktedavisibiralternatifolabilir.VAP’daantimikrobiyaltedavisadeceakciğerparenkiminideğiltrakeobronşiyalsistemdekibakteriyelodaklarıdatemizlemeyihedeflemelidir.Memelilerde,vokalkordunüstündekikısımbakterilerilekolonizeolmuştur.Trakeobronşiyalağaçtavarolanmukosiliyerklerens,öksürük,hücreselvehumoralimmünsistemakciğerlerinvealthavayollarınınsterilkalmasınanedenolur.Trakealentübasyon,sedasyon,vemekanikventilasyonkonağınsavunmasınızayıflatır.Öksürükrefleksibaskılanır,mukosiliyerklerens bozulur, endotrakeal tüp trakeanın epitel yapısını bozar. Böylece bakteriler alt havayoluna daha kolay geçer.Endotrakealtüpiçinderezistansbakterilerileoluşturulanbiyofilmtabakası,aspirasyonveyaendobronşiyalişlemlersırasındaparçalanarakbakterilerinderinakciğerdokularınaulaşmasınanedenolur.Yapılandeğişikdeneyselçalışmalardadeğişikhayvangruplarınagramnegatifbakteriinokulasyonuileoluşturulandeneyselpnömoni modellerinde gerek konsantrasyon bağımlı antibiyotiklerin (aminoglikozit veya kolistin) gerekse zaman bağımlıantibiyotiklerin(sefalosporinler)nebülizasyonyoluileuygulandığındaintravenözyolagöredahafazlabakterisidalaktiviteyesahipolduğugösterilmiştir.ÇünkübuyollaverilenantibiyotiklerdokudaMICdeğerininçoküstünde(30-1000kat),serumdaise toksik düzeyin çok altında kalmaktadır. Trakeobronşiyal yol ile parenkimal infeksiyon bölgesine antibiyotiğin direktulaşmasıinfeksiyonunveyabronşiyalkolonizasyonundahaiyikontroledilmesinisağlayabilir.Aerosolizeantibiyotiğinsistemikyan etkileri azdır. Alveolokapiller bariyer bypass edildiği için enfeksiyon bölgesinde daha yüksek konsantrasyon sağlanır.Sistemik antibiyotik tedavisinde alveolokapillermembran bir engeldir. Pulmoner vazokonstrüksiyon ve bölgesel trombozakciğerperfüzyonunubozarvesistemikverilenantibiyotiklerinakciğerlerepenetrasyonunuazaltır.Özetle;aerosolantibiyotiktedavisiilaçlarınsolunummukozasınadirektulaşması,infeksiyonbölgesindeyüksekkonsantrasyonsağlanması,hızlıetkinlik,dahaazsistemikyanetkivegüvenliolmasınedeniyletercihedilebilir.İnhale antibiyotik tedavisi çalışmaları ilk olarak spontan soluyan kistik fibrozisli hastalarda yapıldı. Bu hastalarda kronikhavayoluenfeksiyonuaerosolizeantibiyotiklerletedaviedildi.Hastalarınhospitalizasyonsıklığıazaldıveakciğerfonksiyonlarıkorundu. İlk defa TOBI (inhalasyona uygun tobramisin) FDA (Amerikan İlaç Dairesi) tarafından kistik fibrozisli hastalarınPseudomonasaeuroginosa’yabağlısolunumyoluenfeksiyonlarınıntedavisiiçinAralık1997’deonaylandı.Tobramisindışında,inhale gentamisin ve kolistin de kistik fibrozisli hastaların tedavisinde kullanılmaktadır. İnhale lipozomal nanopartikülformülasyonlu amikasin (Arikace) ve inhale aztreonam (Cayston) da FDA tarafından yeni onaylanmıştır. Kistik fibrozislihastalarıntedavisiharicindeçokilacadirençligramnegatifenfeksiyonuolanbronşektaziliveyanozokomiyalpnömoni/VAPolanhastalardadainhaleantibiyotiktedavisigüvenlekullanılmaktadır.Genel anlamda gram negatif bakteriler Pseudomonas ve Acinetobacter ile oluşan hastane kökenli pnömoni tedavisindeaminoglikozitvekolistinkullanımınayönelikdeneyimlervardır.Buolguların tamamındaeşzamanlı sistemikantibiyotikdekullanılmaktadır.Sonuçlargenelolarakolumludur.ATS(AmerikanToraksDerneği)veIDSA(AmerikanEnfeksiyonHastalıklarıDerneği), çok ilaca dirençli organizmaların (Pseudomonas aeroginosa ve Acinetobacter baumannii) neden olduğu VAPtedavisindeveintravenözantibiyotiktedavisineiyiyanıtvermeyenhastalardaaerosolizeantibiyotiktedavisininek/yardımcıtedaviolarakverilebileceğinisöylemektedir.İnhaleantibiyotiklerintedaviyeeklenmesiilesistemikantibiyotikihtiyacınınvetedavisüresiniazalabileceğibelirtilmektedir.Tobramisin ve kolistin içinözel, sadecenebülizasyondakullanılacakaerosolize formlarbulunmaktadır. TOBI, tobramisinininhalasyonsolüsyonudur.Sterildir,prezevatifyoktur,pH’sı6.0’dır,nebülizerilekullanmayauyguntozkonsantrasyonundadır.Balgamdayüksekkonsantrasyonaulaşır,uzunsürekullanımlardabirikmez.Pseudomonasaeruginosadahilgenişgramnegatifenfeksiyonlarıntedavisindekullanılır.EntübeolmayanhastadaPariLCplusreusablenebülizervePulmo-Aidekompresörilekulanımıönerilmektedir.Önerilendozu2x300mg/gündür(erişkinve>6yaşçocuklariçin).TOBI28günlüksikluslarşeklindeverilmelidir.TOBIinhaler;işitmekaybı,vestibülertoksisite,sesdeğişiklikleri,başdönmesiyanetkileriyapabilir.

Kolistin,kolistinsodyumveyaönilaçolankolistimetatsodyumveyakolistinmetanosülfonatşeklindebulunur.Kolistinsülfatgenellikletopikalkullanılır.Kolistimetatsodyum(150mgkolistinbazaktiviteiçerir)parenteralveaerosoltedaviiçinkullanılır.Kolistimetat sodyum polipeptit katyonik bir antibiyotiktir. Yüzey aktivitesi nedeniyle hücremembranına penetre olur vebakteriyi yok eder. Çoğu Enterobacteriaceae türleri, Escherichia coli, Klebsiella pneumonia, Pseudomonas aeruginosa veAcinetobacter baumanii kolistine duyarlıdır. Proteus, Serratia, Providencia, Edwardsiella türleri ise kolistine dirençlidir.Kolistinaynızamandagramnegatifbakterilerinlipopolisakkaritmoleküllerininötralizeederveantiendotoksinaktiviteyapar.Bakterisidaletkisikonsantrasyonunabağlıdır.İntravenözkolistinbazınönerilendozu2.5-5mg/kg/gündürve2-4eşitdozabölünür.ABDveİngiltere’deuluslararasıünite(IU) kullanılır. 1 mg 30000 IU’dır. Promixin, kolistinin inhaler formudur. Aerosolize kolistimetat sodyumun İngiltere’deönerilendozuhasta40kgaltındaise2x40mg(500000IU,1mg=12500IU),40kgveüstündeise2x80mg(2x1milyonünite)dir.Rekürrenenfeksiyonlarıninhalertedavisindeise3x160mg(3x2milyonünite)önerilir.Ülkemizdekolistimetatsodyumiçerenparenteral ilaç (Colimycin) vardır.Bu ilacın inhalerolarakkullanımı2 x75mg ile 3 x150mg/gündozundadeğişmektedir.Kolistininhalerbronkospazma,göğüstedaralmahissine,boğazdairritasyonaveöksürüğenedenolabilir.Ağızçevresinde parestezi, başdönmesi, kaşıntı, sersemlik hissi ve yavaş konuşma kolistin inhaler uygulanmasından sonragörülebilir.Nefrotoksisitevenöromüskülerblokajyüksekdozlardagörülebilir.İnhalertedavidesıkkullanılandiğerantibiyotiklerindozları;amikasin8-12saattebir400mg,gentamisin8saattebir80mgvevankomisin8saattebir125mg’dır.İnhalerantibiyotiktedavisisadecenebülizerlerileuygulanır.Herhangibirantibiyotikdozu en az 4 ml olacak şekilde serum fizyolojik ile sulandırılarak aerosolize edilmelidir. Ultrasonik veya titreşimli meshnebülizerler tercih edilmelidir. Nebülizer devrenin inspirasyon koluna ve Y konnektörden 15-20 cm uzağa konulmalıdır.Mekanikventilasyondavolümkontroltercihedilmelidir.Tidalvolüm500mlüzerindeolmalıdır.Sabitvedüşükinspiratuarakım, düşük dakikalık ventilasyon, dakikada 12 soluk, I/E oranı 1:1-2 ve inspirasyon sonunda %20 duraklatma zamanıayarlanmasıaerosolpartiküllerininalveolarboşluğaulaşmasınıartırır.Hastaventilatöruyumsuzluğuyaşanırisenebülizasyonperiyotlarında propofol ile sedasyon uygulanmalıdır. Eğer ventilatörden gelen hava ısıtılmış ve nemlendirilmiş olursaakciğerlere ulaşan partiküller azalır. Eğer nebülizasyon periyodu 30 dakika altında ise ısı-nem değiştiricinin devredenuzaklaştırılmasıönerilir.Non-invazivMekanikVentilasyon(NIMV)SırasındaİnhalerTedaviUygulamalarıSon20yıldaNIMVoldukçaönemkazanmışbirventilasyontedavişeklidir.İnvazivmekanikventilasyonunkomplikasyonları(enfeksiyon,havayoluproblemlerivb)olmadanaynıfizyolojikyararıneldeedilmesi(gazdeğişimininiyileşmesi,solunumişyükününazalmasıvb)buventilasyonşeklineilgiyiartırmıştır.Sadeceyoğunbakımünitelerideğil,kliniklerde,acilservislerdehattakroniksolunumyetmezlikleriveuykuproblemlerindeuzunsürelievdedahiuygulanabilmesienbüyükavantajlarındanbiridir.Non-invazivmekanikventilasyonuygulananhastagrubunadaaerosoltedaviuygulanabilmektedir.Butedaviyaölçülüdozinhalerler (spacer ilebirlikte) veyanebülizerler ile yapılmaktadır. Bu ventilasyon tedavisindedebirçok faktör aerosol ilaçdağılımınıveakciğerlereulaşımınıetkilemektedir.Bufaktörler;1-Kullanılanventilatörüntipi(evtipi,portableBiPAPcihazıveyayoğunbakımventilatörüolması)2- Ventilasyonmodu (Sürekli pozitif havayolu basınçlı ventilasyon-CPAP, İki seviyeli pozitif havayolu basınçlı ventilasyon-BiPAP,aralıklıpozitifbasınçlıventilasyon-IPPVvb)3-Devreninözellikleri(tekveyaçiftkolluolması,ekhalasyonportunundevredeolupolmamasıvb)4-Kullanılanmaskeninözellikleri(oronazal,nazal,helmetmaskevb)5-Aerosolüretencihazınözellikleri6-İlaçilişkilifaktörler7-Solunumparametrelerive8-Hastaileilişkilifaktörlerdir.Sürekligazakımıolmasına,yüksekinspiratuarakımhızıolmasına,havakaçağıbulunmasına,devredenemolmasına,hastaventilatörarasıuyumsuzlukveventilasyondahastaeforufazlaolmasınarağmenKOAH’lıveastımlıhastalardaNIMVileetkininhalerbronkodilatörtedaviyapılabileceğideğişikçalışmalarilegösterilmiştir.Ancaközellikleantibiyotikuygulamasıileilgiliçalışmalarnadirdir.Hastanınmaskeyetoleransı,solunumyetmezliğininderecesi,hemodinamikdurumu,inspiratuarakımileaerosoldağılımınınsenkronizasyonuyinebutedavisırasındaönemkazanmaktadır.

Maskenin iyi yerleştirilmesi, maske kaçağının aza indirilmesi, maskede değilde devrede ekshalasyon portunun olması,nebülizerinveyaÖDİiçinkullanılanodacığınmaskeileekshalasyonportununarasınakonulması,EPAP’ın5cmH2O,IPAP’ın10-15 cmH2O civarında ayarlanması, mümkünse ısıtıcının ve nemlendiricinin devreden kaldırılması bu tedavi sırasındaönerilmektedir.Non-invazivmekanikventilasyondaaerosol tedavisiuygulamak içinensıkkullanılannebülizer tipi jetnebülizerler,ensıkuygulanan ilaç ise bronkodilatörlerdir. Yeni kuşak nebülizerler ve bronkodilatör dışı ilaçlarla (özellikle antibiyotikler ile)yapılacakrandomize,kontrollüçalışmalaraihtiyaçvardır.Kaynaklar1-DhandR,GunturVP.Howbesttodeliveraerosolmedicationstomechanicallyventilatedpatients.ClinChestMed.2008;29(2):277-96.2-DhandR.Aerosoltherapyinpatientsreceivingnoninvasivepositivepressureventilation.JAerosolMedPulmDrugDeliv.2012;25(2):63-78.3-ÖzhanMH.Mekanikventilatörhastalarındainhalasyontedavisi.In:MekanikVentilasyon(TÜSADEğitimKitaplarıSerisi),KunterE,KoşarF,KıraklıC(eds).TürkiyeSolunumAraştırmalarıDerneği,İstanbul,2013,pp:175-83.4-UtkuT.Mekanikventilasyonsırasındanemlendirmeveaerosoltedavisi.In:MekanikVentilasyonKlinikuygulamatemelleri,DikmenY(ed).GüneşTıpKitabevi,İstanbul,2012,pp:208-14.5-IoannidouE,SiemposII,FalagasME.Administrationofantimicrobialsviatherespiratorytractforthetreatmentofpatientswithnosocomialpneumonia:ameta-analysis.JAntimicrobChemother2007;60(6):1216-26.6-PalmerLB.Aerosolizedantibioticsintheintensivecareunit.ClinChestMed2011;32(3):559-74.7-RoubyJJ,BouhemadB,MonselA,BrissonH,ArbelotC,LuQ;NebulizedAntibioticsStudyGroup.Aerosolizedantibioticsforventilator-associatedpneumonia:lessonsfromexperimentalstudies.Anesthesiology2012;117(6):1364-80.8- Zampieri FG,NassarAP Jr,Gusmao-FloresD, Taniguchi LU, TorresA, RanzaniOT.Nebulized antibiotics for ventilator-associatedpneumonia:asystematicreviewandmeta-analysis.CritCare2015;19:150.9- Abu-Salah T,DhandR. Inhaled antibiotic therapy for ventilator-associated tracheobronchitis and ventilator-associatedpneumonia:anupdate.AdvTher2011;28(9):728-47.

ULUSLARARASIPALYATİFBAKIMMODELLERİVEPALYATİFBAKIMSERVİSİNDEHEMŞİREYÖNETİMİDr.GülcanBağçivanKoçÜniversitesi,HemşirelikFakültesiYaşamı tehdit edici hastalığa sahip olan bireylerde tedavi edici yaklaşımların mümkün olmadığı durumlarda, hastanınsıkıntısını azaltıp, yaşam kalitesini artırmaya yönelik iyileştirici yaklaşımlar uygulanmaktadır. Tedavi edici yaklaşımlarıntükendiğihastalarbaştaolmaküzere,tanıanındanitibarentedavisüresinceyadaölümanındavesonrasındayassürecinde,hastaveyakınlarınınfiziksel,psikososyalveruhanigereksinimlerininkarşılanmasındapalyatifbakımınönemibüyüktür(1,2,3).Geçmiştepalyatifbakımyalnızcayaşamınsondönemlerindekihastalariçinuygungörülürken;günümüzdekronikveyaşamıtehditedicihastalığıolanbireylerdeacınınhafifletilmesiveyaşamkalitesinin iyileştirilmesihedeflenerek,palyatifbakımınolabildiğinceerkendönemlerdeuygulanmasıgerektiğigörüşükabulgörmektedir.DünyaSağlıkÖrgütü(DSÖ)palyatifbakımı“yaşamıtehditedenhastalığabağlıolarakortayaçıkanproblemlerlekarşılaşanhastaveailede;ağrınınvediğerproblemlerin,erken tanılamave kusursuzbir değerlendirme ile fiziksel, psikososyal ve spiritüel gereksinimlerin karşılanması yoluyla acıçekmeninönlenmesi vehafifletilmesineyönelikuygulamaların yeraldığı veyaşamkalitesini geliştirmeninamaçlandığıbiryaklaşımolaraktanımlamaktadır(4).AmerikanKlinikOnkolojiTopluluğu(AmericanSocietyofClinicalOncology-ASCO)kanserhastalarındapalyatifbakımı;hastalarveaileleriiçinacıvesıkıntıvericiolan,yaşamkalitesinietkileyençeşitlidurumlarayönelikiyileştirmelerinkanserbakımınaentegreedilmesiolaraktanımlamıştır(5).

Palyatifbakımkurumları ilkkez1960’lıyıllarda İngiltere’dehemşireCicelySaunders tarafındankurulan“St.Christopher‟sHospice”ilebaşlatılmış,sonrasırasıylaKanada(1973,RoyalVictoria),AmerikaBirleşikDevletleri(1987,HotwitzCenter),YeniZelanda,Avustralya,Japonya(1990)şeklindedevametmiştir(6).Dünyadabirçokülkedepalyatifbakımhizmetlerioldukçayaygındır.Palyatifbakımhizmetleriningelişimiülkedenülkeyefarklılıkgöstermeklebirlikte,gelişmekteolanülkelerdegelişmişülkeleregöredahaçokyapılanmaaşamasındadır.Amerikaveİspanyahertürlüpalyatifbakımhizmetinin(evdebakımhizmeti,gönüllülerdenoluşanyardımekipleri,hastaneservisdestekekipleri,hospislergibi)verildiği,vepalyatifbakımhizmetlerininengelişmişolduğuülkelerolarakgösterilmektedir(7,8).

Palyatifbakımdaesasamaçhastalarınyaşamkaliteleriniartırmakveterminaldönemegirenolgularıayırarakölümedaharahat ve huzurlu bir şekilde ulaşmalarını sağlamaktır. Bu kapsamda hastaların hastalık ve tedaviye bağlı olarak yaşadığısemptomlarıniyileştirilmesivebukonudatümailefertlerininbilgilendirilmesiönceliklidirveayrıcapalyatifbakımkapsamındadiniyardım,ekonomikdestek,psikososyalyardımgibihizmetlerdeyeralmaktadır(9,10,11,12,13).Herhastanınyaşamınınsongünlerinibellibirkalitevehuzuriçerisindegeçirmeyehakkıvardır.Bunedenlepalyatifbakımgünümüzdeinsanhaklarıdeğerleriarasındadasayılmaktadır(14,15).Ayrıca,palyatifbakımın,kurulmasıveidamesiçokucuzolup,hastalarınömrününsondakikalarınadeğinhastaneveacil servislere sık sıkbaşvurmalarınıönlediği vehastanedekalış sürelerini kısalttığı içinmaliyetetkinbiryaklaşımolduğuilgililiteratürdearaştırmasonuçlarındaortayakonmuştur(16,17,18).

Palyatifbakımhizmetifarklışekillerdesunulmaktadır.Genelolarakhizmetsunumseçenekleriülkeninsahipolduğukaynaklar,palyatifbakımaözgüeğitilmişekiplerinvarlığıveileridüzeykanserhastasıprevalansıilebelirlenmektedir(19,20,21,22,23,24).Palyatifbakımhizmetlerininsunummodellerinebaktığımızdagenelolarakpalyatifbakımhizmetlerihastaneortamında,toplumadayalı,evortamındavehospislerdeverilmektedir(25).HastaneTemelliPalyatifBakım;hastalıkvetedavininfizikselvepsikolojikyöndensıkıntıverensemptomlarınınkontrolüneodaklanmaktadır.Hastane temelli palyatif bakımhizmetlerindeyataklı palyatif bakımünitelerinin yanı sırapalyatif bakımkonusundaeğitimlibirekipilekonsültasyonhizmetlerideverilmektedir.Buyaklaşımlabirhastaneyadaevdebakımgibidiğersağlık bakım ortamlarındaki hastalarla birlikte geniş bir hasta populasyonu için palyatif bakım konsültasyon hizmetisağlanmaktadır(19,21,26).Hastanetemellipalyatifbakımhizmetleriileağrıvesemptomkontrolüuzmanlığıilehastasonuçlarınıniyileştirilmesi,bakımınkalitesininartması,hasta,ailesivesağlıkbakımekiplerininkararalmave iletişimkonusunda işbirliğininsağlanması, sağlıkbakımekipleriarasındakoordinasyonunartması,sağlıkbakımortamlarıarasındahastatransferininkolaylaşması,hasta/ailememnuniyetininartması,personelmemnuniyetinivekurumdakalmayıgeliştirmekiçinkompleksveyoğunvakalaraayrılanzaman kaybının azaltılması, hasta giderlerine daha sistematik bir yaklaşım getirilmesi, hastane kaynaklarının daha uygunkullanılmasınısağlamakvebakımınyararınıgeliştirmegibiolumlusonuçlarıneldeedildiğibelirtilmektedir(27,28,29).

ToplumTemelliPalyatifBakım;palyatifbakımhizmetlerininhastanedışındakişilerinkendiyaşamalanlarındaveyabakımevleri,hospislergibikuruluşlardasunulduğupalyatifbakımmodelidir(25).

Multidisiplineryaklaşımpalyatifbakımıntemelözelliğidir.Palyatifbakımekibiiçerisindefarklımesleklerdenekipüyeleriyeralmaktadır.Bualandaeğitimlimesleklerdışındapalyatifbakımekibiiçerisinde,farklıbakımişlevleriveözelrolleriolanbakımvericiaileüyelerivegönüllülerdeyeralmaktadır(26,30,31).Genelolarakpalyatifbakımekipüyeleriarasında;doktorlar(palyatifbakımuzmanları,medikalonkologlar,algologlar),hemşireler(palyatifbakımuzmanhemşireler,klinikhemşireler),psikiyatristler,psikologlarve sosyalhizmetuzmanlarıbulunmaktadır.Bununyanı sırahastanıngereksinimlerinegöre fiziktedaviuzmanı,diyetisyen,eczacı,cerrahlar,anesteziuzmanlarıvedinadamıekibedahilolmaktadır(31,32).ÜlkemizdedeSağlık Bakanlığı palyatif bakımhizmetlerinin yürütülmesi konusunda çekirdekgrupta, doktor, hemşire, sosyal çalışmacı,diyetisyenvepsikologlarınyeralacağınıbelirtmiştir(33).

Ülkemizdepalyatifbakımhizmetleri,Ekim2014tarihindeyayınlanan“PalyatifBakımHizmetlerininUygulamaUsulveEsaslarıHakkındaYönerge”kapsamındayeralanesaslaradayalıolarakyürütülmektedir.Buyönergede,palyatifbakımmerkezleriiçinfizikikoşullarveasgaridonanımşartları,personelgörevlendirilmesiveasgaripersonelstandardı,görevyetkivesorumluluklar,çalışmaesaslarıvehizmetinkapsamı,palyatifbakımhizmetlerinebaşvuru,hastakabul,sevkvenakilesasları,hastahakları,hizmetin sonlandırılması, eğitim, denetim ve sorumluluk ve son hükümler olmak üzere toplam yedi bölümde ülkemizdepalyatif bakım hizmetlerinin sunumuna ikişkin usul ve esaslar ayrıntılı olarak açıklanmıştır (Palyatif Bakım HizmetlerininUygulamaUsulVeEsaslarıHakkındaYönerge,2014).SağlıkBakanlığı’ndaneldeedilenverileregöreNisan2016itibariileülkemizde68ildekamuhastaneleribünyesindetoplam168yataklıpalyatifbakımünitesibulunmaktadır(https://www.saglik.gov.tr/).Palyatifbakımünitelerindehemşireninrolleri;

- Hastaveaileninbakımihtiyaçlarınınbelirlenmesi- Semptom yönetimi (ağrı, yorgunluk, depresyon, anksiyete, solunum sıkıntısı, kosmtipasyon, bulantı, iştah kaybı, uyku

problemlerigibi)- Hastanınveaileninbakımhedeflerininbelirlenmesi- Hastanınveailenintedavisüreciveseçeneklerihakkındakibilgilendirilmesiilesürecianladığındaneminolarakhastanınsüreç

üzerindekontrolsahibiolmasınınsağlanması- Multidisiplinerekipiçerisindekoordinatörlük

Kaynaklar

1. Aydoğan,F.,&Uygun,K.(2011).KanserHastalarındaPalyatifTedaviler.KlinikGelişim,24,4-9.2. Glare, P. A. (2013). Early implementation of palliative care can improve patient outcomes. Journal of the National

ComprehensiveCancerNetwork,11(suppl1),S-3.3. Meneses,K.,&Benz,R.(2010).Qualityoflifeincancersurvivorship:20yearslater.InSeminarsinoncologynursing,26(1),36-

46.4. WorldHealthOrganization.(2012).WHODefinitionofPalliativeCare.http://www.who.int/cancer/palliative/definition/en/)

Erişim:03.02.20155. Smith,T.J.,Temin,S.,Alesi,E.R.,Abernethy,A.P.,Balboni,T.A.,Basch,E.M.,...&VonRoenn,J.H.(2012).AmericanSociety

ofClinicalOncologyprovisional clinicalopinion: the integrationofpalliative care into standardoncology care. JournalofClinicalOncology,30(8),880-887.

6. Özkan,S.(2011).KronikObstrüktifAkciğerHastalığı’ındaPalyatifveYaşamSonuBakımı.SelçukTıpDergisi,28(1),69-74.7. Bingley,A.,&Clark,D.(2009).AcomparativereviewofpalliativecaredevelopmentinsixcountriesrepresentedbytheMiddle

EastCancerConsortium(MECC).JournalofPainandSymptomManagement,37(3),287-296.8. Centeno,C.,Clark,D.,Lynch,T,Racafort,J.,Greenwood,A.,Brasch,S.veark.(2007).FactsAndİndicatorsOnPalliativeCare

Developmentİn52CountriesofTheWhoEuropeanRegion:ResultsofAnEAPCTaskForce.PalliativeMedicine,21(6),463-471.24,37.

9. Peppercorn,J.M.,Smith,T.J.,Helft,P.R.,DeBono,D.J.,Berry,S.R.,Wollins,D.S.,...&Schnipper,L.E.(2011).AmericanSociety of ClinicalOncology statement: Toward individualized care for patientswith advanced cancer. Journal of ClinicalOncology,29(6),755-760.

10. Yildirim,N.K.,Kaçmaz,N.,&Özkan,M.(2013).İleriEvreKanserHastalarınınKarşılanmamışBakımGereksinimleri.JournalofPsychiatricNursing,4(3),153-158.

11. Kaasa,S.,Hjermstad,J.M.,Loge,H.J.(2006).Methodologicalandstructuralchallengesinpalliativecareresearch:howhave

wefaredinthelastdecades?.PalliativeMedicine,20(8),727-734.12. Parrish, P., Stillman, D., Strumpf, N. (2002). Module Six: When People Are Dying: Palliative Care.,

http://www.med.upenn.edu/gec/user_documents/PalliativeCarefinal2013-Intro.pdfErişim:16.02.201813. Radbruch,L.,Payne,S.,Bercovitch,M.,Caraceni,A.,Hegedus,K.,Nabal,M.etal. (2009).WhitePaperOnStandardsAnd

NormsForHospiceAndPalliativeCareİnEuropePartI.RecommendationsFromTheEuropeanAssociationForPalliativeCare.EuropeanJournalofPalliativeCare,16(6),278-289.

14. Hoch,J.S.(2009).Improvingefficiencyandvalueinpalliativecarewithnetbenefitregression:anintroductiontoasimplemethodforcost-effectivenessanalysiswithperson-leveldata.JournalofPainandSymptomManagement,38(1),54-61.

15. Gültekin, M., Özgül, N., Olcayto, E., Tuncer, M. (2010). Türkiye’de Palyatif Bakım Hizmetlerinin Mevcut Durumu. TürkJinekolojikOnkolojiDergisi,1,1-6.

16. Smith,S.,Brick,A.,O’Hara,S.,&Normand,C.(2014).Evidenceonthecostandcost-effectivenessofpalliativecare:Aliteraturereview.PalliativeMedicine,28(2),130-150.

17. Starks,H.,Wang,S.,Farber,S.,Owens,D.A.,&Curtis,J.R.(2013).Costsavingsvarybylengthofstayforinpatientsreceivingpalliativecareconsultationservices.JournalofPalliativeMedicine,16(10),1215-1220.

18. McCarthy,I.M.,Robinson,C.,Huq,S.,Philastre,M.,&Fine,R.L.(2014).Costsavingsfrompalliativecareteamsandguidanceforafinanciallyviablepalliativecareprogram.HealthServicesResearch,50:1.

19. EsperP,(2005).PrinciplesandIssuesinPalliativeCare,CancerNursingPrinciplesandPracticeSixthEdition,Eds;YarbroCH,FroggeMH,GoodmanM,JonesandBartlettPublishers,USA,1729-1743.

20. GuthrieA.E,GreenC.J.,MatzooM.L, (2007).Palliativeandend-of-LifeCare,Medical-SurgicalNursingHealthand IllnessPerspectives,Eds;MonohanFD,Sands JK,NeighborsM,Marek JF,GrenCF,Chapter8;Eighthedition,MosbyElsiever,Canada,156-176.

21. KaracaB,UsluR, (2006).KanserHastalığındaPalyatifBakımHizmetlerininOrganizasyonuKanservePalyatifBakım,EditörUyarM,UsluR,YıldırımY.MetaBasım,İzmir,405-414.

22. NationalConsensusProjectforQualityPalliativeCare.ClinicalPracticeGuidelinesforQualityPalliativeCare.NewYork,2004.http://www.nationalconsensusproject.org/guideline.pdfErişimtarihi16.02.2018.

23. KömürcüŞ,Erkişi.M,BavbekS,BeyzadeoğluM,ÖzyılkanÖ,(2003).PalyatifBakımOrganizasyonuile ilgiliAvrupaKonseyiBakanlarKomitesininTavsiyeRaporuRec(2003),TurgutYayıncılıkA.Ş.,İstanbul.

24. ZimmermannC,RiechelmannR,KrzyzanowskaM,RodinG,TannockI.(2008).Effectivenessofspecializedpalliativecare:asystematicreview.JAMA.299:1698-1709.

25. Morrison,R.S.(2013).ModelsofpalliativecaredeliveryintheUnitedStates.Currentopinioninsupportiveandpalliativecare,7(2),201-206.

26. Ferrell,B.,Connor,S.R.,Cordes,A.,Dahlin,C.M.,Fine,P.G.,Hutton,N.,...&NationalConsensusProjectforQualityPalliativeCareTaskForceMembers.(2007).Thenationalagendaforqualitypalliativecare:theNationalConsensusProjectandtheNationalQualityForum.JournalofPainandSymptomManagement,33(6),737-744.

27. MeierD.E,(2008).PalliativeCareinU.S.Hospitals:ImplicationsforAccesstoQualityHealthcare,TestimonyPreparedfortheUnitedStatesSenateSpecialCommitteeonAging,1-23.

28. Santa-Emma P., Roach R., GillM., Spayde P., Taylor R. (2002). Development and implementation of an inpatient acutepalliativecareservice.JPalliatMed:5;93–100.

29. GadeG.,VenohrI.,ConnerD.,McGradyK.,BeaneJ.,RichardsonH.R.,WilliamsP.M.,LibersonM.,BlumM.,PennaD.R.(2008).ImpactofanInpatientPallitiveCareTeam:ARandomizedControlTrial.JournalofPalliativeMedicine:11(2);180-190.

30. Kabalak, A., Öztürk, H., Erdem, T. A., Akın, S. (2012). Sağlık Bakanlığı UlusDevlet Hastanesi’nde Kapsamlı Palyatif BakımMerkeziUygulaması,ÇağdaşTıpDergisi,2(2),122-126.

31. Özçelik,H.,Fadıloğlu,Ç.,Uyar,M.,Karabulut,B.(2010).KanserHastalarıveAileleriİçinPalyatifBakım.İzmir:ÜniversitelilerOfset.

32. Dahlin,C.,(2013).TheNationalConsensusProjectforQualityPalliativeCareClinicalPracticeGuidelinesforQualityPalliativeCare3rdedition2013.https://www.hpna.org/multimedia/NCP_Clinical_Practice_Guidelines_3rd_Edition.pdfErişimTarihi:16.02.2018

33. TuncerM.,(2009).T.C.SağlıkBakanlığıKanserleSavaşDairesiBaşkanlığıUlusalKanserProgramı2009-2015BAKANLIKYAYINNO:76.

YAŞLILARDABESLENMEveSIVIDESTEĞİDr.AyşeBahadırİstanbulYedikuleGöğüsVeCerrahiEğitimVeAraştırmaHastanesiTümdünyadaveülkemizdedoğumoranlarınınazalmasıvebeklenenyaşamsüresininuzamasısonucutoplumdayaşlınüfusunsayı ve oranı giderek artmaktadır. Nüfusun yaşlanması hastalık yükünü ve bulaşıcı olmayan kronik hastalıklar venöropsikiyatrikhastalıklargibisıkgörülenhastalıklarlakarşılaşılmasınıvesosyalbakımihtiyacınıdaartırmaktadır.Yaşlanmayabağlıortayaçıkanfizikseldeğişikliklersosyalveekonomiksorunlarbeslenmeyideolumsuzetkilemektedir.Yaşlanmayabağlıvücut sıvısında azalma ,sıvı alımı kontrol yeteneğinin azalması nedeni ile dehidratasyon daha sık görülmekte ,beslenmebozukluğu ile birlikte olduğunda hastaneye başvuru ,hastanede yatış süresini ve sıklığını ,mortalite ve morbiditeyiartırmaktadır.Buanlamda dehidratasyonvemalnutrisyona eğilimiolan yaşlının belirlenmesi veerken önlemalınmasımaliyetetkinbiryaklaşımolacaktır.BESLENMEDESTEĞİYaşlıların%37-40’ıgünlükenerji ihtiyacınıkarşılayacakdüzeydebeslenememekte,üçyaşlıdan ikisibiröğünatlamaktadır.Yapılan çalışmalardamalnütrisyon oranı toplumda yaşayan yaşlılarda%15 iken, hastane ortamında ki yaşlılarda%23-62,bakımevi yaşlılarında ise %85’in üzerinde bulunmuştur Yetersiz beslenme ve malnütrisyon yaşlıların hücresel bağışıklıksisteminde,kasfonksiyonlarıvekemikyapısındabozulmaya,infeksiyonlaradirencinazalmasına,düşmevekalçakırıklarına,iyileşme sürecinin uzamasına, tekrarlanan ve daha uzun süreli hastane yatışlarına, daha fazla ilaç kullanımına, yaşamkalitesinindüşmesinevedahafazlahastanemaliyetigibiolumsuzsonuçlarayolaçmaktadır.KOAH,akciğerkanseri,intertisyelakciğerhastalığıgibibirçokakciğerhastalığıileriyaştagörülmekteaynızamandamalnütrisyonunvarlığıbuhastagrubununtedaviveprognozunuolumsuzetkilemektedir.Yaşlanmaylabirliktekişininbeslenmeihtiyacınıetkileyenvücutkompozisyonundadeğişikliklerolmaktadır.Yaşlılardagençlerekıyaslakaskitlesiazalmışyağdokusuartmıştır.Besin alımının hormonal ve nörotransmitter regülasyonundaki değişimler nedeni ile, ileri yaşlarda iştah azalır, bu durumyaşlılıkanoreksisiolarakadlandırılır(4-6)veçoğuolgudayaşamdöngüsüboyuncaazalanyağsızkaskitlesine,enerjitüketiminevefizikselaktiviteyeuygunbiryanıtolarakdeğerlendirilmişvegerçekbirgeriatriksendromolarakkabuledilmektedir.Yaşabağlıolarakkolesistokinin(CCK),glukagonlikepeptid(GLP)veghrelingibigastrointestinalhormonlarınartışımideboşalmasınıgeciktirip erken doygunluğa neden olmaktadır. Ayrıca, yaşlanmaya bağlı artmış yağ dokusudan salgılanan anoreksik birhormonolanleptindüzeyininartmasıiştahıolumsuzyöndeetkilemektedir.İleriyaştakihastalardapolifarmasivekomorbiditesık görülmekte, 80 yaş üzeri hastalarda en az üç komorbid hastalık bulunduğu ve bunun sağkalımla ilişkili olduğubildirmektedir . İlaçbesinetkileşimi iştahıazaltmaktabununyanısıradentalproblemler,depresyon,demans,alkolizmgibipsikolojik faktörler ve yalnızlık, yemek hazırlama ve pişirmede yetersizlik gibi sosyal problemlerde kilo kaybına nedenolmaktadırESPENderneği65yaşüzerindekitümbireylerinrutinolaraknütrisyonelaçıdantaranmasıvedeğerlendirilmesiniönermektedir(2).Bunedenleheryaşlıbireyyıldabirkezveyasağlıkkuruluşunaherbaşvurduğunda,birbakımevindekalıyorsaherayveyahastanede ise yatış süresince beslenme açısından değerlendirilmelidir. Beslenme durumunun değerlendirilmesinde ilkbasamak beslenme öyküsünün alınmasıdır. Beslenme tüketim kayıtları veya tüketim günlüğü diyetisyen tarafındandeğerlendirilerekbesinlerdensağlananenerjihesaplanabilir.Hastanınfizikmuayenesiyapılarakbesineksikliğiaçısındancilt,tırnaklar,saçlar,dişlerincelenmelidir.Vücut ağırlığının, VKI(Vücut Kitle İndeksi)’nin saptanması ve antropometrik ölçümler değerlendirme açısından önemlidir.AncakbuolgulardaVKİölçümü,vücutkompozisyonundakideğişiklikleri tamolarakyansıtmamaktadır.Bunedenle yağsızvücutkitleindekside(YVKİ)ölçülmelidir.Yağsızvücutkitlesininkaybıgenelliklekilokaybıilebirliktegörülürken,kilosustabilolanolgulardadayağsızvücutkitlesindeazalmaolabilmektedir.

YVKİ ölçümü için; deri kalınlığının antropometrik ölçümü, biyoelektrik impedans analiz (BİA) veya dual enerji X-rayabsorbsiyometri(DEXA)yöntemlerikullanılmaktadır.Ayrıcanütrisyondurumunuayrıntılıdeğerlendirmekiçinistemsizkilokaybı ve oral alımı sorgulanmalıdır. Bu amaçlaMNA veMNA-SF (kısa formu) en sık kullanılan tarama testleridir. Serumalbümin, total lenfosit sayısı, serum transferin, serum prealbümin, total demir bağlama kapasitesi ve serum kolesteroldüzeylerininaraştırılmasıyla,biyokimyasalolarakbeslenmebozukluğuvemalnütrisyonbelirlenebilmektedir.Günlükenerji ihtiyacıhesaplanırken istirahatanındakienerji gereksinimi temelalınmalıdır.Bazalenerjiharcaması (BEH )solunum, dolaşım ve vücut ısısı gibi vital işlevleri yürütmek için kullanılan enerjiyi belirler. Ölçümü sabah, hasta henüzyatağındaveaçikenyapılır.Dinlenmeenerjiharcaması(DEH-restingenergyexpanditure-REE-)ölçümüisehastaenazyarımsaatyatarakveyaoturarakdinlendiktensonranormalsıcaklıktakibirortamdayapılır.GenellikleBEH’dan%10dahafazladır.Kişiningüniçindekibütünaktivitelerindeharcadığıenerjiisetoplamenerjiharcaması(TEH)olarakadlandırılır.Uygulama kolaylığı açısından aktivite ve stres faktörleri göz önüne alınarak kilogram başına 25-30 kcal enerji verilmesiönerilmektedirHarris-BenedictformülügeriatrikyaşgrubundadaençokkullanılanformülolupAkademikGeriatriDerneğitarafındanönerilmektedir.Enerjiihtiyacıyaşlıkadınlariçinenaz1500kcal/günerkekleriçinise1700kcal/günolmalıdır.Alışılmışdiyetalımınınüstünegünlük400kcaldesteğinütrisyonelmüdahaleninetkiliolmasıiçingereklidir.Sağlıklı yaşlılarda kas yapımı ve korunması için günlük ortalama 1-1.2 g/kg arası protein tüketmelidir. Besinlerle alınankarbonhidratlartoplamenerjinin%50-60’ı,yağlarise%20-35’iolmalıdır.Aktivitesiyüksekolanlardabuoranmaksimum%35olabilir.Yağdaçözünenvitaminlerinalımındaeksiklikolmamasıiçindüşükyağiçeriklidiyetlerdealınacakyağmiktarındakialtsınır%20olmalıdır(5).Omega3yağasitlerindenzengindiyetönemlidüzeydeantiinflamatuvaretkisağlamaktadır,diyetteyeralanomega3/omega6oranı2:1olmalıdır.YaşlabirlikteartansıklığıvekliniksonuçlarınedeniilevitaminDeksikliğininerişkinlerde farklıolarakyaşlılardamutlakadeğerlendirilmesigerekmektedir.Dvitamindüzeyininminimum65-75nmol/Lseviyesinde tutulması günlük 1500 mg kalsiyum,1000 IU D vitamin alınması önerilmektedir. Yaşlı olgularda vitamin B12eksikliğinintaranmasıvegerekirseyerinekoymatedavisininuygulanmalıdır.Ayrıcaminimum1700ml/günsıvıalınmasıveGISsemptomlarındüzenlenmesiaçısındangünde25-30glifalınmasıönerilmektedir.İştah açıcı ilaçların ve hormon replasman tedavisinin kilo alımı üzerine etkileri konusu tartışmalıdır. Yaşlılarda gıda alımıalışkanlıklarlailişkilidir,dolayısıyladiyetideğiştirmekzordur.Yapılacakdüzenlemeleryaşlınınmevcuttüketimalışkanlıklarıileörtüşmelidir.Enerji/protein zengin besinlerin tercih edilmesi, gıda takviyesi, aperatif ara öğünlerin alımı enerji ve protein alımınıniyileştirilmesinde ilk adımlar olmalıdır. Kişinin malnütrisyon riski veya malnütre olduğu saptanınca nütrisyonel destekbaşlanmalıdır.Tedavininamacıyeterlienerji,protein,mikrobesinöğelerivesıvıalımınınsağlanmasıdır.Sağkalımıartırmakiçinoralnutrisyoneldestek(ONS)tavsiyeedilmektedir.Enerji(1,5-2,4kcal/mL)veprotein(+/-10g/100mL)zenginürünlerilereplasmanilkterciholmalıdır.Enteraltüpilebeslenme(nazogastrik,nazoenteral,enterokütan),ağzıyoluylabeslenmeninyetersizveyamümkünolmadığıdurumlardaönerilmektedir.Terminaldönemhastalığıolanlarda(demans,kanservb.)enteraltüpilebeslenmeninhayatkalitesivesağkalımakatkısıgösterilememiştir.SIVIDESTEĞİVücudumuzun%60’nısuoluşturur.Yaşaveyağdokusununoranınabağlıolarakdeğişiklikgösterir.Yaşlandıkçaveyağdokusuarttıkçasumiktarıazalır.Kadınlardayağdokusununfazlaolmasınedeniileoran%55civarındadır.Normalkoşullaraltındavücutsıvılarımızveelektrolitlerimiztambirdengeiçindekorunmaktadır.Yaşlılardasuvesodyumatılımınıkontrolaltındatutan renalvehormonalsistemdeyaşabağlı meydangelendeğişikliklersıvıdengesindeoluşanbozukluklaranedenolanfaktörlerarasında yeralmaktadır.Herhangibir şekildesıvıkaybıolduğunda serumsodyumveosmalalitesiartarak ADH(antidiüretikhormon)salınımıuyarırvevücuttasututulumuartar,suatılımazalırvesudengesikorunur.Oysakiileriyaşlarda,yaşabağlıolarakböbreklerde,glomerullerdedeğişimler venefronlardakayıprenalfonksiyonlardaazalma,görülür.KırkyaşındansonraGFR(glomerül filtrasyonhzı)ortalamaheryıl0.8ml/dk azalır.Yaşabağlı renindahaazsekreteedilir, renaltubuluslerdensodyumgeriemiliminietkileyenserumaldosteronsalınımıazalır.

YaşlılardavasopresineveADH’ecevabıveidrarıkonsantreetmeyeteneğiazalır.İdrarçıkışındadiürnalritminbozulması,idrarsıklığındaartış,poliüri,noktürive,mesanekapasitesindeküçülmevedestrüdorkaslardayetersizlikinkontinansanedenolur.Yetersizsıvıalınmasıveaşırısıvıkaybıdehidratasyonayolaçar,kardiyakverenalfonksiyonlarıveelektrolitdengesinietkiler.Sukaybınınensıknedenleriinfeksiyonlar,gastroenteritler,uygunsuzkullanıllanlaksatifvediüretiklerveaşırısıcakikenyetersizsıvıalımındaisesusamahissiyetersizliği,demans,fizikselkıstlılık,inkontinansveaşırıidraraçıkmakorkususayılabilir.Dehidratasyonyaşlılardaensıkgörülensıvıdengesibozukluğudur.ABD’de1987deyapılanbirçalışmadahastanedeyataninfeksiyonuolmayanyaşlılardadehidratasyon insidansı3.21/1000de iken infeksiyonuolanlarda11.6bulunmuş,Akutkilokaybı,ortostatikhipotansiyon,prerenalazotemiveserumozmolalitesindeartışgibiparametrelerdışında,dilveağızkuruması,kas güçsüzlüğü,göz kürelerinin çökmesi,bilinç bulanıklığı gibi spesifik olmayan bulgularda yönlendirici olabilir. Kronikdehidratasyonhücreiçindesıvıkaybına,ilaçlarınemilimininvegeneldurumunbozulmasınayorgunlukvedeliriumanedenolabilir.Yapılan bir çalışmada az sıvı alanların az yedikleri ve dehidratasyon kadar malnutrisyon için de büyük risk taşıdıklarısaptanmış.Sıvıdengesininsürdürülmesisağlıkiçinhayatiönemtaşır.Yetersizidrarçıkışıvolumyüklenmesinerenalyetersizlikveelektrolittoksisitesineyolaçar.Sıvıdengesitakibininkötüyönetimivekayıtlarıneksikdoldurulmasıakutstabilolmayanhastalarınprognozunaolumsuzkatkıdabulunanfaktörlerolarakkabuledilir.Buanlamdaaldığıçıkardığısıvıkartlarınındoğrudoldurulmasıgünlükpratikteönemlidir.Dehidratasyonuönlemeninenetkinvebasityoluiseyaşlınındahafazlasıvıalmasınısağlamaktır.Su,meyvesuları,bitkiçayları,çorbaiçmesiönerilebilir.Aralıklısıvıalmaisemidedeşişkinliğiazaltacaktır.

OLGUIV(OBEZİTE)Dr.MetinBAŞTUĞAnkaraÜniversitesiTıpFakültesiFizyolojiAnabilimDalıKalpvedamarhastalıklarıaçısından“yüksekrisk”grubundayeralanobezbireylerinklinikegzersiztestlerininyapılmasındavedeğerlendirilmesinde önemli güçlükler bulunmaktadır. Obez bireylerde büyük bir yağ dokusu kitlesi nedeniylekardiyovasküler, pulmoner ve iskelet sisteminin bir bütün halinde çalışması güçleşmekte, bu durum testlerindeğerlendirilmesindeönemligüçlüklerenedenolmaktadır.Obezbireylerdesıklıklabirliktegörülensolventrikülhipertrofisi veözellikle solatriyaldilatasyon, sol ventriküldiyastolikdisfonksiyonunaveaerobikegzersizsırasındakalpdebisiningerektiğikadarartışınaengeloluşturmaktadır.Vücutağırlığınınfazlalığıventilasyonözelliğinidebozmakta,solunumfrekansıbeklenendenfazlaartarkensolukvolümüartışıyeterikadarolamamaktadır. Bunlara eklenen endotelyal ve iskelet kasları mitokondri disfonksiyonları özellikle yağ dokusu kaynaklısitokinlerin öncülük ettiği inflamatuar ortam ve yine yağ kitlesinin neden olduğu biyomekanik bozukluklar egzersiztestlerindekiönemlisorunlardır.Sunumiçindeobezbireylerdesıklıklagözlenenegzersizdispnesi,potansiyelanormalaerobikegzersiztestyanıtları,maksimumoksijenkapasitesininhesaplanmasındakihatakaynaklarıolguörnekleriyletartışılacaktır.

SOLUNUMSİSTEMİNİNFONKSİYONELORGANİZASYONU-SOLUNUMMEKANİĞİDr.MetinBAŞTUĞAnkaraÜniversitesiTıpFakültesiFizyolojiAnabilimDalıSolunumsisteminintemelişleviatmosferilemitokondriarasındaO2veCO2değişimidirvetemelmekanizmasıdifüzyondur.O2veCO2molekülleriningazdurumundaveyasudaçözünmüşhaldekirastgelehareketleri ileenerjiharcanmadanyüksekkonsantrasyonbölgelerindendüşükkonsantrasyonbölgelerinenethareketi ile sonuçlanır.Solunumsisteminin temelyapıbirimi yarım mikrometreden daha ince ve toplam kesit alanı 50-200 metrekare olabilen solunum membranı’dır. Gazalışverişinin meydana geldiği kan-gaz bariyeri olarak da adlandırılan bu membranın yüzeyleri alveol epiteli ve kapillerendotelidir.Gazlarınalveoltarafındasolunumyollarındaniletilmesiveçıkarılmasıventilasyonilegerçekleşir.Havanıniletildiğisolunumyollarıburundanbaşlar,trakeavebunundallanmasıbronşvebronşiyolleraracılığıylaçoğalır,alveollerekadar23kezikişerikişerdallanır.İlk16dallanmakan-gazbariyeriiçermediğindenanatomikölüboşlukolarakadlandırılır.Buileticizondakienküçük havayolu terminal bronşiyoldür. 17. jenerasyonla birlikte hava yolları iletim fonksiyonlarına ek olarak alveol yapısıiçerdiklerindengazalışverişfonksiyonunadasahiptirler.Gazlarınatmosfervealveollerarasındaakmasıiçinbasınçfarkıoluşturan,solunumyollarındakidirençlerlebaşedenvehavaakımıylasonlananventilasyonişlevindekigüçlersolunummekaniğiterimiileifadeedilir.F=ΔP/R(Fhavaakımı,ΔPbasınçfarkıveRsolunumyollarıdirenci)formülüilegösterilir.Basınçfarkıoluşturangüçlersolunumkaslarınınkasılmasıylaoluşanakciğerler ve göğüs duvarı arasındaki intraplevral basınç değişimleri, akciğerlerin ve göğüs duvarının elastik özellikleri vesolunumyollarındakiyüzeygerimidir.Başedilmesigerekenkuvvetlerisesolunumyollarıdirencidir.Sunumiçindebubaşlıklarayrıayrıincelenecektir.

İLAÇVEKANTRANSFÜZYONUALLERJİLERİNİNASILTANIYALIM?ACİLMÜDAHALESİNASILOLMALI?BelizBilgiliMarmaraÜniversitesiİlaca bağlı gelişen istenmeyen etki, hastalıkların tanı veya tedavisinde kullanılan dozlarda ilaca karşı gelişen zararlı vebeklenilmeyencevapolaraktanımlanır.Bureaksiyonlarınhepsialerjikaynaklıdeğildir. İlaçlarlaensıkgörülenreaksiyonlarilaçlarınfarmakolojiközelliklerivedozlarıileilişkili,ilacıyeterlidozvesüredealannormalinsanlarınçoğundagörülebilenveöncedentahminedilebilenreaksiyonlardır(1).İlaç hipersensitivite reaksiyonları (İHR) klinik olarak alerjik reaksiyonlara benzeyen istenmeyen ilaç etkileridir. İlaç alerjisiterimiiseimmünsistemeaitmekanizmalarınroloynadığıaşırıduyarlılıkreaksiyonlarınıifadeetmektedir.Bumekanizmalarantikoraracılıveyahücrearacılıolabilir.Bureaksiyonlartümreaksiyonlarınancak%6-10unuoluşturmaktadırlarİlaçalerjisitambirimmünolojikmekanizmanıngösterilebildiğiİHR’dır(2).Birveyabirdenfazlaimmünoljikreaksiyonsonucuilaçalerjisigelişebilir.TipIreaksiyon;anaflaksi,ürtikerveserumhastalığıolarak ortaya çıkar. Total IgE yükselmiş olarak bulunurken, spesifik IgE, ilaç eğer tam bir antijen özelliğinde isesaptanabilmektedir.TipIIreaksiyon;ilaçantijenininkomplemanaracılığıylaimmünsistemhücreleriylekarşılaşmasısonucugörülür. İmmünhemolitikanemi, trombositopenive lökopenibugruptasayılmaktadır.Tip III reaksiyon; immünkomplekshastalığıdır. Serum hastalığı vaskülit, hemolitik anemi ve trombositopeninin bazı formları bu grupta yer alır. Tip IVreaksiyonları; allerjik kontakt dermatit ve allerjik fotodermatit gibi hücre aracılı konakçı hasarı sonucu meydana gelenhastalıklardır. Makülopapüler döküntüler, nitrofurantoinle gelişen pulmoner reaksiyon, interstisiyel nefrit ve ilaç ateşisayılabilir(3).KlinikolarakİHR’larıilaçtedavisisırasındasemptomlarınbaşlangıçzamanınagöreerkenvegeçolaraksınıflandırılır.ErkenİHR,ilacın alınmasından1-6 saat sonre, genellikle ilaç ilk kez kullanılıyorsa ilk dozdan1 saat sonarortaya çıkar. Semptomları;ürtiker,anjiyoödem,konjonktivit,rinit,bronkospazm,bulantı,kusma,karınağrısı,diyaregibigastrointestinalsemptomlar,anafilaksi veya anafilaktik şok şeklindedir. En önemli ve hayatı tehdit eden semptom anafilaksidir. Erken İHR Ig E ilişkilimekanizmaileortayaçıkar.GeçİHR,ilkilaçalımındanenaz1saatsonraherhangibirzamandaortayaçıkabilir.Semptomları;makülopapülerdöküntülervegeçdönemdegörülenürtikerdir.GeçT-hücrebağımlı alerjikmekanizmasorumludur.Klinikolarakhayatıtehditedicianafilaksierkendönemdegörüldüğüiçin,ilaçilkkezkullanılıyoriseilaçuygulamasının1.saatindeyakınizlemoldukçaönemlidir(3).Olası İHR gelişen semptomatik hastada ilk yapılması gereken bulguların ciddiyetini değerlendirmektir. Ciddi bulgularreaksiyonuntipinegöreklinikolabileceğigibibiyokimyasal/laboratuarbulgularıdaolabilir.Klinikolmayanbulgulariçinorganhasarınıbelirleyebilmekamacıylabiyokimyasalparametrelerebakılmalıdır(Tablo1)(4).Tablo1:İHR’daCiddiBulgular GörünenCiddiBulgular GörünmeyenCiddiBulgularAcilReaksiyonlar ü Ani başlangıçlı çoklu organ

semptomları (solunum, deri,mukoza)

ü Düşükkanbasıncıü Dispne

ü Serumtriptazdüzeyi

AcilOlmayanReaksiyonlar ü Genel(Ateş>38.5,lenfadenopati)ü Organspesifiko Ciltkabarmaları,ağrılıcilto Yüzdeödemo Purpura,papül

ü Kansayımıdeğişiklikleriü KCtestbozukluklarıü Böbrekfonksiyonbozuklukları

Acilreaksiyonlarda,kliniktablokendiniaçıklayıcıdır.Semptomlarhızlagelişirveciltvemukozaltutulumhızlıbirşekildehayatıtehditedenhavayolu,solunumveyadolaşımproblemlerinedoğruilerleyebilir.Histaminveyatriptazölçümleri,akutortamdatedavi için hiçbir değere sahip değildir, ancak özellikle perioperatif dönemde ilaç alerjisi vakalarında anaflaksi tanısınıdestekleyenbiyobelirteçlerdir.

Acilolmayanreaksiyonlardahaheterojendir.GeçİHRşüphesiilekarşıkarşıyakalındığında,hemgenelhemdeorganaözgüciddiyetbelirtilerisistematikolarakaraştırılmalıdır.Reaksiyon tipine bakılmaksızın, şiddet belirtilerinin varlığı, şüpheli ilaç(lar)ın derhal kesilmesini, hastaya uygun destektedavisinin uygulanmasını ve alerji araştırması sırasında yakın takip gerektirir. Ancak ciddi bulguların yokluğunda ve ilaçkullanımızorunluise,tedaviyedevametmekbirseçenekolabilir(5).KANTRANSFÜZYONUİLİŞKİLİALERJİKan transfüzyonu ilişkili alerjik reaksiyonlar %1-3 oranında görülür. Alerjik reaksiyon görülme sıklığı 1/30-100/ünite ikenanaflaktikreaksiyonsıklığı1/150.000/ünitedir.Transfüzyonabaşladıktansonrailk45dakikaiçindeveya2-3saatsonraortayaçıkabilir. İmmünolojik mekanizma sonucu gelişir. Kanla beraber verilen plazma proteinlere karşı gelişen IgA ve IgEreaksiyonudur,nadirendeeksolüsyonyadasterilizasyondakullanılanmaddelerebağlıgelişebilir.IgAeksikliğiolanalıcılardaciddialerjikreaksiyonlarolabilir.Bubireylerdekiyüksekdüzeylianti-immunoglobulinAantikorlarıkomplemanaktivasyonuveanafilaksiyitetiklemektedir(6,7).Alerjik reaksiyonlar genelde lokalize eritem, kaşıntı veya ürtiker gibi hafif semptomlara yol açarlar; parenteralantihistaminiklere cevap verirler. Bronkospazm, stridor, hipotansiyon ve gastrointestinal semptomlarla seyreden şiddetlialerjikreaksiyonlardagörülebilir.Histamin aracılı reaksiyon sonucu geliştiği için hafif olgular antihistaminik verilerek kontrol edilebilir ve transfüzyonunkesilmesine gerek yoktur. Bu amaçla klofeniramine (antihistaminik) 10-20 mg IV/IM verilebilir. Ancak bronkospazm,anjiyonörotiködemveyaanaflaksikreaksiyonvarlığındatransfüzyonsonlandırılmalıveanafilaksitedavisiuygulanmalıdır.Sıkallerjik reaksiyon geliştiren hastalarda transfüzyondan 30 dakika önce antihistaminik uygulanması, yıkanmış eritrosit vetrombosit süspansiyonlarının tercihedilmesigerekir.Hastanın IgAdüzeyidüşükse, IgAdüzeyidüşükdonördenalınankantransfüzeedilmelidir.ANAFİLAKSİTEDAVİSİAnafilaksiiçinbelirlenentanıkriterleri:A)Aniolarak(dakikalar-saatler içinde)ortayaçıkanderi,mukozaveyaikisineaittutulumbelirtileri(yaygınürtiker,kaşıntı,kızarıklık,dudaklar/dil/uvulaşişliği)veaşağidakilerdenenazbirininolması;a)Solunumunbozulması(solunumsıkıntısı,wheezing/bronkospazm,stridor,hipoksemi)b)Kanbasıncındaazalmaveyaorganfonksiyonbozukluğu(hipotoni/kollaps,senkop,inkontinans)B)Hastanınolasıbirallerjenilekarşılaşmasındansonrahızla(dakikalar-saatleriçinde)aşağıdakilerdenikiveyadahafazlasınınoluşmasıa)Deri,mukozaveyaikisineaittutulumbelirtileri(yaygınürtiker,kaşıntı,kızarıklık,dudaklar/dil/uvulaşişliği)b)Solunumunbozulması(solunumsıkıntısı,wheezing/bronkospazm,stridor,hipoksemi)c)Kanbasıncındaazalmaveyaorganfonksiyonbozukluğu(hipotoni/kollaps,senkop,inkontinans)d)İnatçıGİSbelirtileri(kramptarzındakarınağrısı,kusma)C)Hastaiçinbilinenbirallerjenilekarşılaştıktansonra(dakikalar-saatleriçinde)kanbasıncınındüşmesiBebekveçocuklarda:Yaşauygunsistolikkanbasıncınındüşüklüğüveyasistolikkanbasıncında>%30düşmeErişkinlerde:Kanbasıncı<90mmHgveyahastanınbazaldeğerinden>%30düşme.BuüçbölümdetarifedilensemptomlarauyanhastalarANAFLAKSİolaraktedaviedilmelidir.AnafilaksideyaşamıtehditedenbelirtilerHAVAYOLU(seskısıklığı,stridor),SOLUNUM(dispne,taşipne,wheezing,siyanoz),DOLAŞIM(soluk-nemlicilt,düşükkanbasıncı,uykuhali,koma)sistemlerineaitolduğuiçintedavideilkbasamaktemelyaşamdesteğidir.Dolaşım,havayoluvesolunumdeğerlendirilir.Alerjeniletemaskesilir,yardımçağırılır.UygulanmasıgerekenilkilaçADRENALİNdir.1:1000(1mg/mL),uylukanterolateralbölgesine,intamuskulerolarakderhalverilmelidir.Erişkinde0,2-0,5mg;çocukta0,01mg/kg(enfazla0,3mg)uygulanır,gerekliise5-15dakikadabirtekraredilebilir.Hastaresüsitasyonalanınataşınarak,maskeileoksijen8-10L/dkuygulanırveolasıentübasyoniçinhazırlıkyapılır.Hastanınperiferikoksijensatürasyonu,kanbasıncıveEKG’simonitörizeedilir.İntravenözsıvıuygulaması(serumfizyolojijk/ringerlaktat)erişkinde1-2L(ilk5dakikada5-10ml/kg)

hızlıinfüzyon,çocukta20ml/kgilkbirsaatteyapılır.Antihistaminikler;Difenhidramin:erişkinde,25-50mg,çocukta,1mg/kg(enfazla50mg),İV/İÖ;10dakikadanuzunsürede,Ranitidin:erişkinde,50mg,İV,çocukta,12,5-50mg;10dakikadanuzunsürede,Kortikosteroidler;metilprednizolon,1-2mg/kg,mg/kg/gün,(veyaeşdeğeribirsteroid)verilir.Anafilaksidebirdiğerönemlinoktasemptomlarınbifazikseyirgösterebilmesidir.%3-20hastadamaruziyetten1-38saatsonrasemptomlartekrarlayabilir.Bunedenleanafilaksigelişen,özellikledolaşımbozukluğuolanhastalar24saatyatırılaraktakipedilmelidir(8).Kaynaklar1.GomesER,DemolyP.Epidemiologyofhypersensitivitydrugreactions.CurrOpinAllergyClinImmunol2005;5:309–316.2. Demoly P, Pichler W, Pirmohamed M, et al. Important questions in Allergy:1–drug allergy/hypersensitivity. Allergy2008;63:616–6193.DemolyP,AdkinsonNF,BrockowK,etal.InternationalConsensusondrugallergy.Allergy2014;69:420–437.4.BircherAJ.Symptomsanddangersignsinacutedrughypersensitivity.Toxicology2005;209(2):2045.MertesPM,MalinovskyJM,JouffroyL,etal.Reducingtheriskofanaphylaxisduringanesthesia:2011updatedguidelinesforclinicalpractice.JInvestigAllergolClinImmunol2011;21(6):442–53.6.Vengelen-TylerV(ed).NoninfectiousComplicationsofBloodTransfusion.In:TechnicalManual.12thed.Bethesda,MD:AmericanAssociationofBloodBanks,1996:558-559.7. Sandler SG, Eckrich R,MalamutD et al. Hemagglutination assay for the diagnosis and prevention of IgA anaphylactictransfusionreactions.Blood,1994;84(6):2031-2035.8.SampsonHA,Munoz-FurlongA,CampbellRL,etal.Secondsymposiumonthedefinitionandmanagementofanaphylaxis:summary report—Second National Institute of Allergy and Infectious Disease/Food Allergy and Anaphylaxis Networksymposium.JAllergyClinImmunol2006;117:391-7.9.OrhanFveark.Anafilaksi:TürkUlusalRehberi2018.AstımAllerjiİmmünoloji2018;16(Eksayı1):1-62.

HİPOKSİVESOLUNUMYETMEZLİĞİYÖNETİMİ Dr.FatmaYıldırımOksijen insan hayatının temel elementidir, oksijensiz insan sadece birkaç dakika hayatta kalabilir. Vücutta oksijenhemostazınınsürdürülebilmesiiçinoksijentalebivedağıtımıarasındadengeolmalıdır.Vücuttakioksijendağılımndakiikianasistem respiratuar ve kardiyovasküler sistemdir. Bu iki sistemdeki herhangi bir bozukluk hipoksemi gelişimine ve kötüsonuçlarasebepolur.Hipoksivehipoksemisinonimdeğildir.Hipoksemikandakioksijeninparsiyelbasıncınınazalmasıolaraktanımlanırkne,hipoksidokuoksijendüzeyindekiaalmadır.Hipoksioksijendağıtımındakibozukluktankaynaklanabileceğigibidoku düzeyind oksijen kullanımındaki bozukluktan da kaynaklanabilir. Hastalar kompansatuar olarak hemogmobin vekardiyakoutputartısınasahiplersehipoksigeliştirmedenhipoksemigeliştirebilirler.Benzerşekildesiyanidzehirlenmesindeolduğugibihipoksemiolmadandahipoksigelişebilir.Hipoksemininbirçokmekanizmasıvardır.Bunlarventilasyon/perfüzyonuyumsuzluğu, sağ-sol şant, difüzyon bozukluğu, hipoventilasyon ve inspire edilen havadaki oksijenmiktarıdaki düşüştür.Alveole-arteryal oksijen gradienti; alveoler oksijen düzeyi ile (PAO2) ile arteryal oksijen düzeyi (PaO2) arasındaki farktır.Alveoler-arteryal(A-a)oksijengradientialveolokapillermembranbütünlüğüvegazdeğişimietkinliğiniyansıtır.Alveolokapillerunitedekibirğatolojibugradientinartmasına sebepolur.V/Quyumsuzluğu, şantvedifüzyonbozukluğunedeniyleortayaçıkanhipoksemideA-agradientiartacak;hipoventilasyonneden,yleortayaçıkanhipoksemidebugradientnormalolacaktır.GençbirinsandaA-aoksijengradienti10mmHgaltındadır.A-aoksijengradientiyaşilebirlikteartar.YüksekFİO2düzeyihemalveolerhemdearteryaloksijeniartırararkgradientiartırır. V/Quyumsuzluğuhpoksemininensıknedenidir.NormalV/Qdüzeyi0.8’dir.Ventilasyon,perfüzyonveV/Qoranıakciğerinheryerindeaynıdeğildir.V/Qoranıapekslerdedahayüksekbazallerdedahadüşüktür.Hipoksemidurumundaözelliklehipoksemikronikolduğundavücuttaönemlibirkompanzasyonmekanizması vardır. Vücutta ventilasyonun azaldığı bölgelere perfüzyon da kısıtlanır. Buna hipoksik pulmonervazokonstriksiyon(HPV)denirvebusadecepulmonervasküleryatağaözgüdür.Ventilasyonunkötüolduğualanlardankandahaiyihavalananakciğerlanlarınayönlendirilir.Esasamaçventilasyon/perfüzyonuyumunusağlamaktır.HPV’deesasolarakakciğerinküçükarterleriroloynar.Hayvançalışmalarındaçapı200-400µmolanarterlerdevazokonstriksiyogösterilmiştir.HPV kronik olduğunda olumsuz sonuçlar doğurur, Kronik HPV vasküler yapıda remodeling yapar ve sonuçta pulmonerhipertansiyona sebep olur. Β2 agonistler hafif V/Q uyumsuzluğuna sebep olarak hipoksemiye sebep olurlar. NebülizeisoproterenoltedavisisonrasıPaO2’dehafifidüşüşveV/Qoranındahafifikötüleşmegösterilmiştir.KOAHakutalevlenmeilehastaneye yatırılan hastalarda salbutamol nebülizasyonu sonrası V/Q oranında bir kötüleşme tespit edilmezken PaO2’deküçük bir düşüş tespit edilmiştir. V/Q oranındaki bu kötüleşmekötü ventile olan alanların salbutamolün indüklemesi ileartmasıdır. Yeni ventile olan yan alanlardan perfüzyonun bu alanlara cevrilmesi yeni düşük V/Q oranlı alanların ortayaçıkamsınasebepolur.Konuşmamdahipoksemimekanizmalarındansonratedavisitartışılacaktır.Akuthipoksemiksolunumyetmezliği (HSY) olan hastalara yakın izlem altında oksijen tedavisi uygulanmalıdır. Akut veya kronik durumlarda oksijendestekihtiyacıtespitedildiktensonraoksijenfarklısistemlerileuygulanabilir.Sistemseçimindegözönündebulundurulmasıgerekenkriterler;hipoksemininderecesi,hastanınsistemitolereedebilmesivealttayatanhastalıktır.Oksijen;nazalkanül,basityüzmaskesi,rezervuarlımaskevedifüzörmaskegibiyavaşakımlısistemler(<15L/dk)ileveyaventürimaskeveyüksekakışlınasalkanülgibiyüksekakımlısistemlerileuygulanabilir.

ASTIMAYIRICITANISIHASTAMASTIMMI?DEĞİLMİ?KLİNİKYAKLAŞIMDr.HaticeEylülBozkurtYılmazBaşkentÜniversitesiTıpFakültesiAdanaUygulamaveAraştırmaMerkeziGöğüsHastalıklarıAnabilimDalıAstımtanısıöksürük,hırıltılısolunum,nefesdarlığı,göğüsdesıkışmagibisolunumsemptomlarıilebirliktedeğişkenvegeridönüşümlühavayolukısıtlanmasınıngösterilmesiilekonulurKlinikpratiğimizdeveliteratürdeastımtanısınınatlandığıveyagereksiz tanı alan hastaların olduğu görülmektedir. Bu bölümde yanlış ve eksik astım tanısının önüne geçmek amaçlıönerilerdebulunulacaktır.Astımheterojenbirsolunumyoluhastalığıdır.Kronikinflamasyonlakarakterizedir.Semptomlarvehava yolu kısıtlanamasının şiddeti değişkenlik gösterir. Havayolu kısıtlanması ve semptomlar tedavi ile düzelebildiği gibikendiliğindendedüzelebilir.Astımfenotipleri hastalarınklinik,demografik,patofizyolojiközelliklerinegörebelirlenmiştir,ancakastımınkarakteristiksolunumyolusemptompaternlerivardır.Semptomlarınbirdenfazlaolması,geceveyasabahlarısemptomlarınkötüleşmesi,semptomyoğunluğuveşiddetinindeğişkenolması,viralenfeksiyonların,allerjenmaruziyetinin,irritanların (sigara dumanı, eksoz dumanı vs.) ve havadeğişikliğinin semptomları tetiklemesi astımolmaolasılığını artırır.Karakteristiksemptomlaraekolarakdeğişkenhavayolukısıtlılığınıngösterilmesigereklidir.Hastanınhikayesindeallerjikrinit,egzamatanılarınınolması,ailesindeastımvealerjikhastalıklarınınolmasıastımtanısınıkuvvetlendirir.Astımdafizikmuayeneçoğunlukla normaldir, wheezing, ekspiryumda uzama ve ronküsler duyulabilir. Atak durumunda ve ciddi hava yolukısıtlanmasında sessiz akciğer bulgusuna rastlanır. Ancak bu bulgular astıma özel değildir. Astım değişken havayolukısıtlanması ve solunum fonksiyonlarındadeğişkenliğin sağlıklı popülasyona göre anlamlı derecede farklılık göstermesi ilekarakterizedir.Astımlıhastadasolunumfonksiyonunormalolabileceğigibiciddihavayoludarlığıdagözlenebilir.Solunumfonksiyontestlerieğitimliteknisyenvekalibrasyonuyapılmışcihazlarvarlığındauygulanmalıdır.Zorluekspirasyonunbirincisaniyesindeatılanvolüm(FEV1)havayoludarlığınıgösterenenönemliparemetredir.FEV1‘eekolarakhavayoludeğişkenliğinigösteren tepeakımhızı (PEF) tanıda ve takipteönemlidir. Değişkenlik fazla ise tanı daha güvenilir olmaktadır.Hava yoludeğişkenliğinigöstermekiçinbronkodilatörlüreversibilitetesti,PEFmetreile2kez/gün2haftasüreiletakip,4haftasüreantiinflamatuar tedavi sonrası akciğer fonksiyonlarında önemli artış, pozitif egzersiz testi, pozitif bronkopravasyon testikullanılır.HastanınsemptomlarıvarkenFEV1tahmininormalaralıktaise,busemptomlarınastımabağlıolmaolasılığınıazaltır.AncakbaşlangıçFEV1değeri>%80olanhastalardabronkodilatatörtedaviileakciğerfonksiyonlarındaklinikolarakönemlibirartışolabilir.Bunedenletahmininormalaralığınklinikkullanımındakısıtlılıkvardır.Hastanınen iyideğerininormaldeğerolarakalınmasıönerilmektedir.Astımayrıcıtanısıhastanınyaşınaveçeşitlifizikselözelliklerine,sağlıkdurumuna,meslekveçeşitlialışkanlıklarına,almaktaolduğuastım tedavisine göredeğerlendirilir. Astım tedavisi alan veönceki solunum fonksiyon testleri bilinmeyenhastagrubundaobjektifbiryöntemletanıdoğrulanmalıdır.Buhastalarklinikpratiktesıkçakarşılaştığımızvebizioldukçazorlayangruptur.Astımileençokkarışanikidurumvokalkorddisfonksiyonu(VKD)veKronikObstruktifAkciğerHastalığı(KOAH)dır.Ancak inhale yabancı cisim, büyük hava yolu obstrüksiyonu, bronşiektazi, kistik fibrozis, parankimal akciğer hastalıkları,eozinofilikbronşitdeaklagelmelidir.AstımileKOAHayrımıözellikleyaşlıvesigaraöyküsüolanhastalardazorolmaktadır.Astım–KOAHoverlapsendromu(AKOS)sonzamanlardaklinikdekullanılanbirifadedir.İlerleyicihavayolukısıtlanmasıilebazıözelikleraçısındanastımabenzerkenbazıözellikleriKOAHilebenzerlikgösterir.Buayrımiçinhastalarsemptomlarıaçısındandetaylı sorgulanmalı solunum fonksiyon testleri, kan gerektiğinde balgam eozinofilisi açısından değerlendirilmelidir.Radyolojikyöntemlerveatopi içinbakılan testleryardımcıdır.VKDdesolunumsiklususüresinceparadoksalhareketolupözellikle inspiryumda obstrüksiyonla seyreden durumdur. Altın standart tanı yöntemi laringoskop ile vokal korddakiparadoksalhareketingözlenmesidir. Bronşiektazi ileastımayırımındasolunumfonksiyontestlerive radyolojikyöntemleryardımcıdır.Özetleastımtanıveayırıcıtanısındadetaylısemptomsorgulamasıvesolunumfonsiyontestigereklidir,ancakzamanzamanileriradyolojikyöntemler,solunumvekantestleriveileriklinikdeneyimgerektirebilir.

İNHALASYONTEDAVİSİNİNTEMELKAVRAMLARIVEFARMAKOKİNETİĞİDr.CenkCanEgeÜniversitesiİnhalasyon yoluyla ilaç uygulaması oral ya da parenteral uygulama yöntemleriyle karşılaştırıldığında sağladığı avantajlarnedeniyleastımveKOAHgibiakciğerhastalıklarının lokaltedavisindeuzunyıllardırkullanılmaktadır.Sistemikhastalıklarıntedavisiamacıylaaerosoluygulamasıiseözellikleoralyoldanuygulanamayanilaçlariçiniyibiralternatifoluşturmasınedeniyleherzamanilgiçekenbiryöntemolmuştur.Oraluygulamailaçlarınsistemikolarakuygulanmasıaçısındanendoğalveuygulamasıenkolayyöntemdir.Ancak,ilaçlarıngastrointestinalkanaldantamolarakemilememeleriyadaemilimsonrasıkaraciğerdengeçerkenyıkıcıenzimlertarafındanmetabolize edilmeleri etkilerinin önemli ölçüde azalmasına yol açabilir. Bu nedenlerle özellikle akciğerler üzerinde etkiliilaçların inhalasyonyoluylauygulanmasıönemliüstünlüklersağlar.Buuygulamadaetkininbaşlamasüresiçokkısadır. İlaçlokaletkiamacıylauygulandığındakandolaşımınagirmedendoğrudanakciğerlereulaştığındanetkianındabaşlar.Sistemikuygulamadaiseilaçalveolleraracılığıylaçokhızlıbirşekildekandolaşımınageçtiğiiçinetkisaniyeleriçerisindegerçekleşirveilaçkaraciğerdeilkgeçişetkisineuğramadığıiçinçokdahadüşükdozlarlaeldeedilir.Öteyandan,üstsolunumyollarıvebronşlardayabancımoleküllerinemiliminiazaltanmukusveepiteldokusununyanısıra,anatomik bariyerler, öksürük, mukosiliyer aktivite ve lenf bezlerinden oluşan bir savunma sistemi mevcuttur. Bumekanizmalar inhalasyonla alınan büyük partikül çaplı yabancımaddelerin üst hava yollarında epitel dokusunu kaplayanmukus içerisinde birikmesine ve mukosiliyer aktivite aracılığıyla trakeaya oradan da yutularak gastrointestinal kanalaatılmasına neden olur. Ağız ve boğazda kalan partiküller bulundukları bölgede istenmeyen etkiler oluşturabildikleri gibisindirimkanalındanemilereksistemikyanetkileredenedenolabilirler.İnhalasyontedavisininetkinliğindeaerosolünpartikülbüyüklüğütedavietkinliğinibelirleyicibirfaktördür.AstımveKOAHgibiakciğerhastalıklarındalokaletkiamacıylakullanılanilaçlariçinpartiküllerinhavayollarındaetkigöstermesiistenenbölgelerdebirikmesiamaçlanırken,sistemiketkiamacıylauygulamadaiseilaçpartiküllerininalveollereulaştırılmasıvekapillerdamarlararacılığıylasistemikdolaşımayeterliderecedegeçmesigereklidir.Partiküllerinakciğerlerdedağılımvebirikiminderoloynayanbaşlıcamekanizmalarsıkışarakkümeleşme,sedimentasyonvedifüzyon’dur.Sıkışarakkümeleşmebüyükvehızlıhareketedenpartikülleriçingeçerlidir.Partikülleringazakımıyönündekiani değişimleri izleyememesinebağlı olarak gerçekleşir. Sedimentasyonpartiküllerin yer çekiminebağlı olarak çökmesinebağlıdır ve çökmehızıpartikülbüyüklüğüvekütlesiyledoğruorantılıdır.Özellikle1-8µmboyutundakipartikülleri etkiler.Difüzyon ise 0.5 µm’dan küçük partiküllerle izlenir. Büyük partiküller (>10µm) burunda ve/veya orofarenkste sıkışarakkümeleşmeilefiltreedilirken,5-10µmarasındakipartiküllergenelliklealtsolunumyollarınınproksimalbölümlerine,1-5µmboyutlarındakileriseakciğerlerinperiferinekadarulaşabilirler.Çokküçükpartiküllerise(<0.5µm)alveollerdebirikemedikleriiçin ilacınsolukvermesırasındabüyükorandavücuttanatılırlarve ilaçetkisiazalır.Bunedenleakciğerperiferindebirikimaçısındanidealkabuledilen1-3µmarasıpartiküller‘incepartikül’olarakadlandırılır.Aerosol partiküllerinin üst solunum yollarında tutulmadan hedeflenen bölgeye ulaşabilmeleri için partikül büyüklüğününyanısırahastanınsolukalmaşeklivesolunumyollarınıdaraltanhastalıklardadiğerönemlifaktörlerdir.Sonyıllardainhalerteknolojisinde gerçekleşen ilerlemelerle birlikte akciğer periferine ulaşabilecek ideal boyutlarda aerosol partiküllerioluşturabilen inhalasyon sistemleri geliştirilmiş ve ilaçların akciğerlerin uygun bölgesine yeterli miktarda ulaştırmasıkonusunda önemli ilerlemeler kaydedilmiştir. Geçmişteki aerosol sistemlerinde nominal dozun ancak %10-15 kadarıakciğerlerdebirikebilirken,yenigeliştirilenaerosolcihazlarındabuoran%40-50gibiyüksekdeğerlereulaşmıştır.

Kaynaklar

1. AltiereRJ,ThompsonDC.PhisiologyandPharmacologyoftheAirways.InhalationAerosols-PhysicalandBiologicalBasisforTherapy(LungBiologyinHealthandDisease),2.Edition;Editör:A.J.Hickey.InformaHealthCare,USA,2007;221:83-126.

2. DolovichMB,DhandR.Aerosoldrugdelivery:developmentsindevicedesignandclinicaluse.Lancet2011;377:1032-1045.3. SiekmeierR,ScheuchG.Systemictreatmentbyinhalationofmacromolecules-Principals,problems,andexamples.JPhysiol

Pharmacol2008;59:53-79.4. TsudaA,HenryFS,ButlerJP.Particletransportanddeposition:basicphysicsofparticlekinetics.ComprPhysiol.2013;3(4):

1437–1471.

ELEKTRONİKNİKOTİNSAĞLAMASİSTEMLERİSİGARABIRAKMAYÖNTEMİMİDİR?Dr.SemaCanbakan KafkasÜniversitesiTıpFakültesiGöğüsHastalıklarıAnabilimDalıSigaraiçimihalenmorbiditeveprematürmortaliteiçinenönemliönlenebilirriskfaktörüdür.Sigarayabağlıyılda6milyonkişiölmektedirve21.yüzyıldatahminen1milyarkişisigarayabağlıhastalıklarnedeniyleerkenölecektir.Yoğuntütünkontrolçabaları ile sigara içenlerin bu alışkanlıklarından kurtulma konusunda son dekatlarda ilerlemeler kaydedilmiştir. Eğitimkampanyaları, vergilendirme, kamuya açık alanlarda sigara içiminin yasaklanması ve sigara bırakma servislerinin açılmasısigara savaşında yaygın olarak kullanılmaktadır. Sigara bırakma tedavileri 1970’lerden beri geliştirilmektedir. Nikotinreplasmantedavilerindenoraltedavilereilerlemiştir.Tümilaçlarrölatifolarakgüvenlidirveplaseboyagöreetkilidirler.Ancakuzunsürelietkileri sınırlıdır.Elektroniknikotin sağlamasistemlerinikotiniaerosol formdaalmayayarayansistemlerdir(1).Tütün endüstrisinin yeni pazarlama araçlarından biridir(2). 2004 yılında keşfedilmiş, 2009 yılından beri kullanımıyaygınlaşmıştır. Bu sistemlerin nikotin içermeyen formları olsa da nikotin içermiyor etiketleri her zaman gerçeğiyansıtmamaktadır(1).Elektronik nikotin sağlayan sistemlerin (ENSS) 4 tipi vardır. Birinci nesil ENSS sigaraya benzeyen ve şarj edilemeyensistemlerdir.İkincinesilENSSkalemebenzerçeşitlitatlandırıcılarınkullanımınaimkansağlayanöncedendoldurulmuşyadadoldurulmayauygunkartuşlarıolansistemlerdir.ÜçüncünesilENSSçeşitli elektrikşarjaletleri içerenvesadecedolabilentanksistemleriolancihazlardı.DördüncünesilENSSgeniş,tekrardolabilenkartuşlu,tankstilindetasarlanmışaletlerdir(3,4).Busistemlerinyaygınkullanımıilebirlikteinsansağlığıüzerindekietkileridetartışılmayabaşlanmıştır.Kimilerie-sigaranınsigarabırakmakonusundayardımcıolabileceğini,sigaraiçiminiazaltacağınıdüşünürkenkimileritütünkontrolüiçinbirtehditolduğu,nikotinkullanımınıntekrarsosyalolarakkabuledilebilirbirhalegetirilebileceğinedikkatçekmektedirler(1).E-sigara inhalasyon alışkanlığını anımsatan, sigara içme eyleminin sürdürüldüğü bir nikotin alma yöntemidir. Bu özelliğinedeniyle e-sigara hiç sigara içmemiş ancak e-sigaraya başlamış gençlerde, herhangi bir inhalasyon ürünü kullanmayangençlerlekıyaslandığındabağımlılıkyaratmaktaveuzunsürelikullanımıdavetetmektedir.Ardındankonvansiyonelsigarayageçişolabilmektedir(1).Amerika’dayapılanbirçalışmadahiçsigaraiçmeyen11-12.sınıflardae-sigarakullananlararasında1,5yılsonrayasalsigarasatınalmayaşınaulaştıklarındasigarayageçişin6katfazlagösterilmiştir(5).Elektronik sigaralar nikotine ilaveten nemlendirici olarak propilen glikol, gliserol gibi maddeleri, çeşitli tatlandırıcılar daiçermektedir. E- sigarada nikotin konsantrasyonları oldukça değişkendir. Yani değişen konsantrasyonlarda nikotinalınmaktadır(1).Nikotinindirekkanseryapıcıetkisiyokturancakvaskülersistemeolanetkilerinedeniyletümörhücrelerinindahaiyibeslenmesineveyayılmasınayolaçmaktadır.Ayrıcae-sigaradadatütün-spesifiknitrözaminlerbulunmuşmesanekanserineyolaçabilecekbukanserojenleree-sigaraiçenlerdeiçmeyenleregöredahafazlarastlanmıştır(4).E-sigaradasitotoksikveteratojenikmaddelerdentümüylearınmışdeğildir.Sigaradandahadüşükkonsantrasyonlardaolsadabumaddelerinuzunsürelietkileribelirsizdir(6).

E-sigaradakizararlımaddelerkanseregelmedenkardiyovaskülerveakciğeretkileri ileerkenölümlereyolaçmaktadırlar.E-sigaraaerosollerikonvansiyonel sigaradançokdaha incepartiküllerlenikotiniakciğerinenuçnoktalarına taşımaktadır.Vebiyolojik olarak aktif bu partiküller inflamasyonu tetiklemekte, direk olarak kardiyovasküler hastalıklara ve olaylara yolaçmaktadırlar.Ayrıcae-sigarakullananlardaoksidatifstres,plateletagrevasyonveadezyonuartmaktadır(4).E-sigarayoluylaalınan nikotin en güçlü bağımlılık yapıcı maddelerden biridir ve sempatik etkiyle kalp hızı, kan basıncı ve kardiyakkontraktiliteyi artırır. Endotelyaldisfonksiyona sebepolur tümbunlararitmi, aniölüm için risk faktörüdür.KroniknikotinkullanımıLDL’yiartırırveLDLklirensiniazaltır.Nikotinreplasmantedavilerindekullanılannikotininbuyanetkilerigörülmezçünkü nikotin düzeyleri daha yavaş yükselir ve sigara içimiyle ulaşılan düzeyden düşük kalmaktadır.Oysa sigara bırakmayöntemiolarakönerilene-sigaraileyüksekdüzeydenikotinalınmaktaoluphemodinamikyanetkileresebepolabilir.E-sigaraile kalp hızında ve diyastolik kan basıncında artışlar bildirilmiştir(1) günlük e- sigara kullanımının miyokardial infarktüsaçısındanriskikonvansiyonelsigarayabenzerbulunmuştur(7).

Sadecee-sigaradakialdehitlerindeğilpropilenglikolvegliserol,kimyasallargibinonpolarsolventlerinveyüksekdüzeydeincepartiküllerinde sağlıkvekardiyovasküler sistemüzerindepotansiyeletkileriolabileceğidüşünülmektedir .Dolaysıylakardiyovaskülerriskiartırmaktadır(8).Bazıçalışmalardae-sigaradaformaldehit,asetaldehit,aseton,akroleinvebutanolgibikarbonillergösterilmiştir.Aldehitler,oksidasyon ve ısınmayla oluşmakta, düzeyleri konvansiyonel sigaraya eşit hatta yüksek saptanabilmektedir(1). Akutkullanımda sigara gibi e- sigara kullanımı da oksidatif stresi artırmakta ve endotelyal fonksiyonlarda bozulmaya yolaçmaktadır(9).E-sigaraaerosolüakciğerlerdevesolunumfonksiyonlarındaolumsuzetkileryaratmaktadır. E-sigaralikitlerindekipropilenglikolvegliserininısınmasıylaortayaçıkanakroleintekrarlayanalımlardakronikpulmonerinflamasyonayolaçmakta,konakçıdefansınıazaltmakta,nötrofilikinflamasyona,mukushipersekresyonunaveproteazaracılıdokuhasarınayolaçmaktadır.TümbunlardaKOAHgelişimiileilişkilidir(10).Hayvan çalışmaları e-sigaranın immün sistemi baskıladığını pulmoner inflamasyon ve oksidatif stresi artırdığınıgöstermektedir(11).Yinee-sigaradakiincepartikülleriniçeriğiveetkilerikesinbilinmemektedir.Yanansigaralardakikadarinsansağlığınaetkisibilinmesedearaştırılmasıgerekmektebunedenlezararıyokturyadaazdırdenilmesimümkünolmamaktadır.E-sigaradakiçok sayıda suni tatlandırıcının da etkisi henüz bilinmemektedir. Kullanılan çeşitli tatlandırıcıların sağlık riskleri olmasımuhtemeldir.Dahaöncementollüsigaralardaolduğugibibutatlandırıcımaddelergençlerinvekadınlarıne-sigarayailgisiniartırmak,herhangibirtütünürününebağlıkılmakvebırakmayıgüçleştirmekamaçlıeklenmektedir.Veuzunsüreliinhalasyonyoluylakullanımlarınınsağlıketkilerikesinbilinmemektedir.Aslanvearkadaşlarınınyaptıklarıbirçalışmadaesigaraiçenlerin%25’’indesigaraiçicilerdesaptananeşikdeğerinüzerindeCO ekshale ettiklerini, idrarlarındaki kotinin düzeyi ve günlük kullandıkları sıvı miktarı arasında anlamlı ilişki olduğunugöstermişlerdir(2).E-sigaranınsigarayıbıraktıracağıvezararlarıazaltacağıyönündeyayınlarbulunmaklabirliktekanıtlaryeterlideğildir.Nikotiniçerene-sigaranınplaseboyaüstünlüğübelirsizdir.Randomizekontrollüçalışmalarvebiyokimyasalverilerzayıftır.Anlamlıbırakmaoranıbildirenkontrolsüzçalışmalarınciddikısıtlılıklarıvardır(12).Sigaradan%95güvenlidirgörüşü ilegeçerlihiçbirbilimselkanıtadayanmadansigara firmalarınınkonvansiyonelsigaradankaybettiklerini kazanmagayretlerini göstermektedir.Nitekimbugörüşüaçıklanmasınınardından2015yılındabugörüşünaltındadevsigarafirmaları,e-sigaraşirketleriyleilişkilerolduğunuortayaçıkarmıştır2017yılınageldiğimizde%95güvenlidirlafıbüyükorandatartışılmaktadır.Zararlarıhızladökümanteedilmeyebaşlanmıştır(4).Cochrane review’lerdeuzun süreli etki ve güvenirlik açısındane-sigaranın içerdiği potansiyel tehlikeli kimyasalların tip vekonsantrasyonları ile ilgili kısıtlı kanıtların olduğu vurgulanmaktadır(13). 2017 Aralıkta İngiliz parlamentosu klinisyenlerekullanan hastalarına ‘bu ürünlerin uzun süreli kullanımda yarar ve tehlikeleri üzerine son kanıtların çok az olduğunu’bildirmelerini önermiştir.Olumlu yayınları olanaraştırmacıların tütünvee-sigara ile ilişkilerinindeğerlendiripöyle yorumyapılmasınıönerilmektedir(12).E- sigara teknolojisininetkinliğiartırıcıyenialetlergeliştirdiği iddiaları randomizekontrollüçalışmalarladesteklenmedikçegeçerlilik ifadeetmez.Erişkinsigara içicilerinçoğue-sigarayı sigaranınyanındakullanabilmektedirler.Sigarayıbırakmadanazaltanbukesiminsağlığınındüzeldiğinedairkanıtlaryoktur.FDA’nınsigarabırakmayöntemiolarakkabulettiğiyaklaşımlararasındadae-sigarayayerverilmemektedir(14).E-sigarada sürekli ortama verilen sidestream duman yoktur. Ama e-sigara içenler ortamı ekshale aerosollerlekirletmektedirler.Nikotin,çokincepartiküller,propilenglikolvegliserolünısınmaürünlerinormalsigaraiçenlerekıyaslaazolsadaetrafasalınmaktadır.Vekapalıortamdae-içicilerinsayısıarttıkçaPM2.5(particulatematter)düzeylerikabuledilebilirsınırlardandahayüksekdüzeylereulaşmaktadır.Yinee-sigaradumanınamaruzkalanlar,sigaraiçiminemaruzkalanlarlaboyölçüştürecek düzeyde nikotinemaruz kalmaktadırlar. İdrarlarında hiç dumanamaruz kalmayanlarla kıyaslandığında barizyüksekkotinindüzeylerisaptanmaktadır.Nitekim2017yılındaABD’de12şehirde615işyerindekapalıalanlardae-sigaraiçimiyasaklanmıştır(4).

E-sigaranın sigara bırakmadaki etkisini gösteren çalışmalardaki verilerin kalite eksikliği, uzun süreli güvenlik konusundakibelirsizliklernedeniileklinisyenlertarafındasigaranınbırakılmasıiçine-sigaraönerilmemelidir.Kaynaklar

1- FarsalinesK.E-cigarettes:anaidinsmokingcessation,oranewhealthhazard.TherAdvRespirDis2018(12):1-202- AslanD,GurbayA,HayranM,etal.Expiredair-COandurinarycotinin levelsoftheelectroniccigaretteusers:descriptive

studyfromTurkey3.ENSP-CNPTinternationalconferenceontobaccokontrolasstractbook2018:313- ElDibR,SuzumuraEA,AklEA,etal.Electronicnicotinedeliverysystemsand/orelectronicnon-nicotinedeliverysystemsfor

tobacco smoking cessation or reduction: a systematic rewiev and meta-analysis. BMJ Open 2017; 7: 1-19 e012680.Doi:10.1136/bmjopen-2016-012680

4- GlantzSA,BarehamDW.E-Cigarettes:Use,EffectsonSmoking,Risks,andPolicyImplications.Annu.Rev.PublicHealth2018.39:215–35

5- Barrington-TrimisJL,UrmanR,BerhaneK,etal.E-cigarettesandfuturecigaretteuse.Pediatrics2016;138(1):e201603796- GoniewiczMaciejLukaszGM,JakubK,MichalG,etal.Levelsofselectedcarcinogensandtoxicantsinvapourfromelectronic

cigarettes.TobControl.2014March;23(2):133–1397- TalalA,PenaI,TemesgenN,GlantzSA.2018.Associationbetweenelectroniccigaretteuseandmyocardialinfarction:results

fromthe2014and2016NationalHealthInterviewSurveys.AmJPrevMed.2018Aug17.pii:S0749-3797(18)31871-3.doi:10.1016/j.amepre.2018.05.004

8- Moheimani RS, Bhetraratana M, , Yin F, et al. Increased Cardiac Sympathetic Activity and Oxidative Stress in HabitualElectronicCigaretteUsers:ImplicationsforCardiovascularRiskJAMACardiol.2017March01;2(3):278–284

9- CarnevaleR,SciarrettaS,VioliF,etal.Acuteimpactoftobaccoversuselectroniccigarettesmokingonoxidativestressandvascularfunction.Chest.2016Sep;150(3):606-12.

10- MorettoN, Volpi G, Pastore F, Facchinetti F. 2012. Acrolein effects in pulmonary cells: relevance to chronic obstructivepulmonarydisease.Ann.N.Y.Acad.Sci.1259:39–46

11- ChunL,MoazedF,CalfeeC,MatthayM,GottsJ.2017.Pulmonarytoxicityofe-cigarettes.AmJPhysiolLungCellMolPhysiol.313:L193–206

12- Bareham DW. Re: Electronic cigarettes for smoking cessation https://www.bmj.com/content/360/bmj.j5543/rr-0 (erişimtarihi16.09.2018)

13- Knight-West,O&Bullen, C. E-Cigarettes for themanagement of nicotine addiction. SubstanceAbuse andRehabilitation2016:7111–118

14- https://www.aafp.org/dam/AAFP/documents/patient_care/tobacco/pharmacologic-guide.pdf(Erişimtarihi:16.09.2018)

YAŞLILARDAİNHALERTEDAVİDr.EmelCeylanAdnanMenderesÜniversitesiTıpFakültesiGöğüsHastalıklarıAnabilimDalıYaşlılık döneminde kas ve iskelet sisteminin oluşturduğu toraks kafesi, havayolları ve akciğer parenkiminde görülen bazıyapısaldeğişikliklerebağlıolarakhavayollarındadaralmaileseyirlisolunumfonksiyonbozukluklarıgelişir.Bahsedilenyapısalve fonksiyonel değişimler havayolu obstrüksiyonu gelişimini kolaylaştırabildiği gibi inhaler seçiminde önemli olabileceksolunum kas fonksiyonlarını da olumsuz etkileyebilir. İnhaler cihazlardan etkin aerosol verimi için ilacın bronşlaraulaştırılmasını sağlayacak yeterlilikte vital kapasite oluşturulması ve belirli bir inspiratuvar akım hızı gereksinimi sözkonusudur. Ancak yaşlı hastalarda havayolunda gözlenen obstrüksiyon ve yapısal değişiklikler etkin inhalasyon akışoluşturulmasınaengelteşkileder.Havayoluhastalıklarınıntedavisindesistemikyanetkilerdendolayıinhalertedavileroraltedaviyetercihedilir.İnhalasyonyoluile ilaçlar bronşlara daha yüksek konsantrasyonda ulaşabilir, bu şekilde düşük dozda ilaçla en iyi etki sağlanırken, betaagonistlerileetkininhızlıbaşlamasınıveböylecehızlısemptompalyasyonusağlanır.İnhaleryollayapılantedavilerdeilaçlarınsistemikdolaşımageçenmiktarıazalırvebusayedesistemikyanetkilerienazainer.Buuygulamaşekliileözelliklekardiyakkomorbiditeleri olan yaşlı hastalarda taşikardi ve aritmi gibi ciddi yan etkilerin görülme riski azaltılır. KOAH kişilerinaktivitesinin sınırlandığı bir dönemde tanı konulması ve hastaların sigara nedeniyle gelişmiş bu durumu kabullenmesinedeniyletedavitalebininsınırlıolduğubirhastalıktır.Eşlikedenbirçokkomorbidhastalıklarlabirlikteartansağlıkgiderleriniazaltmakaygısıyadakomorbiditelernedeniyleçokluilaçkullanımındandolayıtedavitalebiolmayabilir.Sedanterbirhastaileaktifyaşamıoluphalençalışmahayatındabulunanhastalarıntedavibeklentileridefarklılıkgösterebilir. İleriyaştakiKOAHhastalarınınbirçoğundamentalve fonksiyonelyetersizliklerolması,günlükdüzenli ilaçkullanımınaengel teşkileder.Yaşlıhastalarda unutkanlık nedeniyle doz atlanması ya da cihazın manevralarını hatırlayamama nedeniyle tedavi yetersizliğigelişebilir. İleri dönem KOAH’da ise hem hipoksemi ve hiperkapni hem de depresyona bağlı olarak bilişsel fonksiyonlarbozulabilir. Yaşlı hastalarda, elin küçük kas gruplarında azalan kas gücüne bağlı olarak ölçülü doz inhaler (ÖDİ)’inpüskürtülmesiiçingerekliolanbasmaetkinliğibozulabilir.Yaşabağlıgelişenosteoartrit,strokveParkinsonhastalığıveeşlikedenkalpyetmezliğigibikomorbiddurumlardakasfonksiyonlarınıbozarakkasgücünüazaltabilir.YaşlıKOAHhastalarının1/3’ünde ÖDİ’yi püskürtmeye yetecek kas gücü sağlanamadığı gösterilmiştir. El becerisinde orta-ağır düzeyde bozuklukgeliştiğindeÖDİcihazınıkullanmakiçingerekli ilacıpüskürtmevekoordinelinefesalmahareketiyapılamaz.BudurumdakihastalardaveÖDİilemekaniksorunlaryaşayantümhastalardabüyükvolümlühazneönerilmelidir.Elbecerisiyetersizolanhastalardakurutozinhaler(KTİ)cihazlardanözellikledekapsüllüolanlarıninhalasyonahazırlanmasındasorunyaşanabileceğide göz ardı edilmemelidir. Ayrıca yaşlı hastalarda yaşa bağlı gelişen görme bozuklukları nedeniyle inhaler cihazlara dozyükleme ve kullanıma hazırlama aşamalarında da sorunlar yaşanabilir. Önerilen tedavilerin gereği şekilde kullanılmamasıtedavietkinliğiniazaltarak ilaçlaraolan inancı sarsarve tedaviyeuyumubozar.Budurumlardacihazkullanımıdemonstreettirilerekkontroledilmelivehastayamanevrasayısınınazolduğubirbaşkacihazıneğitimiverilmelidir.Bazıcihazözelliklerinedeniyleyaşlıhastalartedavilerinidoğrukullanamayabilirler.ÖDİcihazreçeteedilenyaşlıhastalarda,cihazaktivasyonuilekoordineli inhalasyon yapılamaması tedavide yetersizliğe yol açabilir. Çoğu yaşlı KOAH hastası el becerisi ve motorkoordinasyondaazalmanedeniylebugerekliliği sağlayamaz.KOAH’lı yaşlıhastalar ve/veyaağır solunumhastalığıolanlar,bozulmuş akciğer mekanikleri nedeniyle KTİ cihazlardan etkin ilaç salımı için gerekli güçlü inhalasyon manevrasınıbaşaramayabilirler.AlevlenmedönemlerindehiperinflasyondahadaartıpinspiratuvarkapasiteazalacağıiçinKTİcihaziçingerekli pik inspiratuvar akış (PIF) sağlanamayabilir. Farklı KTİ cihazlardan aerosol salımı için farklı pik inspiratuvar basınçgerekliliğibucihazlarınkullanımındakisorunlardanbirdiğeridir.Yaşlıhastalar,cihazeğitimialmaksızınaynımolekülolmasınedeniyleeczanededeğiştirilenfarklıbirKTİcihazıhatalıkullanabilirler.Diğerbirkonuise,ÖDİveKTİgibifarklıkullanımşekliolancihazlarınaynıhastayaverilmesi,farklıinhalasyonşekillerinedeniylehastadakafakarışıklığınanedenolarakcihazlarınhatalıkullanımınayolaçabilir.İlaçyanetkilerideyaşlıhastalardatedavininetkinliğinibozabilir.Yüksekdozdauygulananbetaagonistlerlekalphastalarındataşikardi ve tremor oluşması; antikolinerjik ilaçlarla idrar retansiyonu ve prostat yakınmalarının artması; nebülizeantikolinerjiklerin göze teması ile glokom riskinin artışı; inhaler kortikosteroidlerin orafaringeal birikimine bağlı oralkandidiyazisveseskısıklığıakutdönemyanetkilerolarakgörülebilir.Ayrıcayüksekdozinhalersteroidlerinkronikkullanımısonucuosteoporozriski,adrenalsupresyon,derininincelmesi,kataraktveglokomgibidiğersistemikyanetkilergörülebilir.Buyanetkilertedavilerinbırakılmasınayolaçarakhastalıkkontrolünübozabilir.Buhastalardahemilaçmoleküllerihemdecihazlar açısından tedavinin gözden geçirilerek yeniden düzenlenmesi gündeme gelebilir. Kalp hastalıkları ve diğer bazı

komorbid durumlar nedeniyle kullanılan bazı ilaçlar (beta blokörler gibi) bronkodilatör ilaçların yan etkilerini daha daarttırabileceğindentedaviplanlanırkeneşlikedenhastalıkveuygulanantedavilergözönündebulundurulmalıdır.Yaşlılardabronkodilatörilaçlarınfarmakokinetiklerive/veyafarmakodinamiklerininmodifikasyonuiçinkanıtlarvardır.Betaadrenoseptöryanıt,yaşlılıktaartmışsempatiksistemaktivitesine,adenilsiklazyanıtlardakiazalmayavebetaadrenoseptöraffinitesindeazalmayabağlıolarakfarklıdır.Benzerşekildeyaşlılardaantikolinerjikyanıtdafarklıdır,şöyleki,parasempatikaktiviteninazalması,reseptörsayılarındavepostreseptörcouplingindeazalmahayvandeneylerindegösterilmiştir.Düzenlibir inhaler cihazkullanıyorolmasına rağmenkliniğindedüzelmeolmayanhastada ilaçdeğişikliğindenönce tedaviuyumunusorgulamakönemlidir.Yanlışhastalıkvetedaviinanışlarıveinhalercihazlarlailgiliuygulamazorluklarınedeniyletedaviye uyum yetersizdir. Havayolu hastalıklarında tedaviye uyum diğer kronik hastalıklarda olduğundan daha düşükorandadır.KOAHhastalarınınyarısının tedavilerinikendilerineönerildiği şekildekullanmadıkları saptanmışoluphastaların%85’indecihazkullanımınailişkinteknikyetersizliksözkonusudur.Kroniksolunumhastalıklarında,tedaviuyumeksikliğininhastalıkkontrolünübozduğubilinmektedir.Tedaviyeuyumsuzluk,kısavadedehastaneyebaşvuruveyatışgereksinimindeartışanedenolarakhastalıkgiderleriniarttırır.Uzundönemsonuçlarıisekronikhastalığınprogresyonu,maluliyetvebakımgereksinimidir.Hastalığıntedavisiiçinyapılanharcamalarileberaberkaybedilenişgücünedeniyleönemliekonomikkayıplardasözkonusudur.Yaşlıhastalardatedaviuyumununiyileştirilmesiiçininhalertedaviuygulamasınınyüz-yüzegörüşmeiledeğerlendirilmesivecihaz kullanımının demonstrasyon yolu ile gösterilmesi şiddetle önerilmektedir. Yaşlı hastalar günlük pozolojiye uymakkonusundadahagayretliolduklarıiçinhekimlerinyaşlıhastalaracihazıdoğrukullandırmayayönelikeğitimçabalarınınyararlıolacağıdüşünülmektedir.Yaşlıhastalardaeşlikedenkomorbiditelernedeniyleçokluilaçkullanımısözkonusudur.Bunedenlebu grup hastada günlük pozolojinin en az olduğu moleküllerin tercih edilmesi tedavi uyumunu arttırabilir. Çoklu ilaçgereksinimivarsabenzerkullanmaşekilleriolancihazlarıreçetelemeyegayretetmekdeiyibirseçenekolabilir.Birdenfazlamolekülgereksinimisözkonusuolduğunda,moleküllerinayrıayrıverilmesinegörekombinasyonpreparatlarınındahaetkiliolabileceğinedeniyletercihedilmesiönerilmektedir.Yaşlıhastalardainhalercihazeğitimiileberaberkronikhastalığailişkinbilgilendirmeyapılması, inhalercihazlarındoğruuygulamasıvesonuçta tedaviuyumundaartışayolaçacaktır.Bunedenlehastalarıninhalercihazeğitimialmışvebecerikazanmışsağlıkçalışanlarındaneğitimalmalarışarttır.BilişselişlevbozukluğuhafifolanKOAHhastasındainhalercihazeğitimiiçindahafazlazamanayrılmalıveeğitimlerinpekiştirilmesiiçinresimli/yazılımateryallerverilmelidir.Ancakyıllariçerisinde,özellikleyaşlıhastalardabilgierozyonunabağlıolarakbecerilerinyitirilebildiğisaptanmıştır.Bunedenlepekiştirmeeğitimlerininönemivurgulanmalıdır.Yaşlıhastalardatedaviuyumundasorunyaşananhastalardahastayabakımverenlerineğitilmesivehastanıntedavisiningözetimaltındayaptırılmasıyardımcıolabilir.Önerilentedaviyehastanınuyumunusağlamakiçinailelervebakımverenlerlebirlikteeşgüdümlüolarakçalışılmalıdır.Kaynaklar

1. BarronsR,WheelerJ,WoodsJA.OpportunitiesforinhalerdeviceselectioninelderlypatientswithasthmaorCOPD.PatientIntelligence2015:753–65.

2. BroedersM,SanchisJ,LevyML,etal.TheADMITseries–IssuesinInhalationTherapy.2)Improvingtechniqueandclinicaleffectiveness.PrimCareRespirJ2009;18(2):76-82.

3. RootmensenGN,VanKeimpemaARJ,JansenHM,deHaanRJ.PredictorsofincorrectinhalationtechniqueinpatientswithasthmaorCOPD:Astudyusingavalidatedvideotapedscoringmethod.JAerosolMedandPulmonaryDrugDelivery2010(23);323-328.

4. JarvisS,IndPW,ShinerRJ.InhaledtherapyinelderlyCOPDpatients;timeforre-evaluation?AgeandAgeing2007;36:213–218.

5. Berbecaru-Iovan S, Popescu F, Berbecaru-IovanA. Considerations on thebronchodilator therapy in elderly patientswithobstructivebronchialsyndrome.CurrentHealthSciencesJournal2013;39(4):197-203.

6. GuptaP,O’MahonyMS.Potentialadverseeffectsofbronchodilatorsinthetreatmentofairwaysobstructioninolderpeople:recommendationsforprescribing.DrugsAging2008;25:415-43.

7. TakemuraM,MitsuiK,ItotaniR,IshitokoM,SuzukiS,MatsumotoM,etal.Relationshipsbetweenrepeatedinstructiononinhalationtherapy,medicationadherence,andhealthstatusinchronicobstructivepulmonarydisease.InternationalJournalofCOPD2011:697–104.

8. CeylanE.Hastavesağlıkçalışanlarıyönüylehavayoluhastalıklarında inhaler tedavieğitimi.TurkiyeKlinikleri JPulmMed-SpecialTopics2015;8(2):16-24.

OBSTRÜKTİFAKCİĞERHASTALIĞININPATOFİZYOLOJİSİDr.FundaCoşkunUludağÜniversitesiTıpFakültesiGöğüsHastalıklarıAnabilimDalıSolunumsistemininesasgörevi, vücudunbütündokularınınmetabolizması içingerekliolanoksijeni atmosferhavasındanalmak, metabolizma sonucu açığa çıkan CO2‘i atmosfer havasına atmaktır1. Normal koşullarda yaşamın sağlıklısürdürülebilmesi içinakciğerler fonksiyonlarınıyerinegetirmelidirler.Çeşitlietkenlerlebaşlayanakciğerfonksiyonlarındakibozulmaberaberindeciddisağlıksorunlarınıortayaçıkarmaktadır.Kronik obstrüktif akciğer hastalığı(KOAH) günümüzde en büyükmorbidite vemortalite nedenlerinden biridir. Hastalığınprevalans,morbiditevemortalitesigüngeçtikçeartmaktadır.Heryıl2.7milyonkişiKOAH’danölüyor.Buhastalıkçokbüyüktoplumsalveekonomikyükesahiptir.KOAHprevalansısontahminleregöre%10-15arasındadeğişmektedir.ÖnemlibirsağlıksorunuolanKOAH’ıntedavisindeveönlenmesindemevcutolanpatofizyolojikdeğişikliklerinçokiyibilinmesigerekmektedir.KOAHileilgilipatolojikdeğişiklikler,büyükhavayollarında,küçükhavayollarındaveakciğerparenkimindegörülür. Ağır KOAH’ta kor pulmonale’nin gelişmesiyle birlikte pulmoner dolaşım ve sağ ventrikül yükünde artış ortayaçıkmaktadır.Sistemikinflamatuaryanıtnedeniyledediafragmavediğersolunumkaslarıetkilenerekhastalığınağırlıkderecesiartmaktadır.KOAHgelişimindeenönemlirisk faktörlerisigarakullanma,mesleknedenlimaruzkalma,alfa-1antitripsin(AAT)eksikliği,biomassmaruziyeti,malnutrisyon,çocuklukçağıenfeksiyonları,genetikyatkınlık,artmışhavayoluaşırıduyarlılığıveastımdır.Günümüzde, KOAH’ın, bireysel genetik duyarlılık ile olumsuz çevre faktörlerinin karşılıklı etkileşimi sonucu geliştiğineinanılmaktadır.Kronikbronşitin temelözelliğiolanaşırımukus salgılanması,büyükhavayollarındankaynaklanmaktadır.Kronikbronşittebronşdeğişiklikleriakutbronşittekininaksineirreversibldir.Bronşdakideğişikliksadeceepiteltabakasındadeğil,bütünbronştabakalarındavehattaperibronşialdir.Kronikbronşitlerdebronşmukozasındanormalkısımyanındahipertrofikveatrofikkısımlardayanyanadır.Hastalıkyaşının ilerlediğihallerdebronşmukozasındaatrofioluşur.Bunedenlemüközsalgıazalır.Sigara dumanı ve diğer irritanlara kronik olarak maruz kalma, submukozal bez kütlesinde (bez hücrelerinin sayı vebüyüklüğünde)veyüzeyepitelindekimukussalgılayanhücrelerin(goblethücreleri)sayısındaartışayolaçmaktadır.Bunaekolarak,epitelhücrelerindeatrofi,yerelskuamözmetaplazi,siliyerhücrelerinsayısındaveortalamasiliyeruzunluktaazalmagörülür.Sonyapılançalışmalarda,havayoluepitelivesubmukozalbezlerdeT lenfositvenötrofillerin,submukozada iseTlenfosit vemakrofajların egemen olduğu bir inflamasyon bulunduğu bildirilmiştir. Erken dönemlerde bile havayollarındainflamasyonvardır.Mukozadabaşlıcamononükleerhücreler,bronşialsıvıdabaşlıcanötrofillerolmaküzereeozinofillerdebulunmaktadır.İleridönemKOAH’takartilajatrofisisaptanmıştır.İnflamasyon,havayoluduvarındakalınlaşmayavelümendeilerleyicidaralmayayolaçabilmektedir.KOAH’tahavayoludirenciartışınınbaşlıcayeriküçükbronşlarvebronşiollerdir.Çapı2mm’denküçükbronşvebronşiyollerdenoluşan periferik hava yollarında Goblet hücre sayısında artma (metaplazi), intraluminal mukusta artma, inflamsyon, kaskütlesindeartma(hipertrofi), fibrozis,obliterasyonvehavayollarındadaralmavardır.Budeğişikliklerküçükveyaperiferalhavayoluhastalığıolarakadlandırılmaktadır.Havayoluduvarındakiinflamasyon,çevresindekialveollerinduvarındahasaraneden olarak, alveoler tutunmada azalmaya ve hava yolunda bükülme/deformasyona yol açmaktadır. Normaldebronşiyollerin temel sekretuar hücresi olan Clara hücreleri, sigara içenlerde azalmakta ve goblet hücrelerinin sayısıartmaktadır (muközmetaplazi). Bu durum, küçük hava yollarındamukus birikimine, antiproteaz savunmanın kaybına vesonuçtabuhavayollarınınstabilitesininbozulmasınayolaçar.KOAH’ta akciğer parenkiminde gözlenen temel değişiklik amfizemdir. Amfizem, terminal bronşiyol distalindeki havaboşluklarında,belirginfibrozisolmaksızın,duvarhasarıilebirlikteanormalvekalıcıgenişlemeolaraktanımlanır.Başlıcaikitipamfizem vardır: Sentriasiner amfizem, respiratuar bronşiollerden başlayarak alveol kanalları ve alveollere kadar yayılan,asinusunortasınıntutulupçevrealveollerinnormalbulunduğuamfizemdir.Sentrilobüleramfizem,sentriasineramfizeminbirformuolupuzunzamandanberisigara içenlerdegörülenamfizemdir.Panasineramfizem, tümasinusundestrüksiyonu ilekarekterizedir.AATeksikliğindegörülür.Başlıcaaltloblarıtutar.

Üçüncübiramfizemtipidistalveyaparaseptalamfizemolupasinusundistalindekialveolkanalları,keselerivealveollereaitamfizemdir.Fibrözseptalaraveyaplevrayayakındır.Bülveblebleroluşturarak,apikalbüllerfibrotoraksa,devbüllerakciğerkompresyonlarınanedenolabilmektedir.KOAH’tairreversiblhavayoluobstrüksiyonunedenlerielastin-kollagendokuyapısındakiproteolitikharabiyetebağlıelastisitekaybına bağlı olarak oluşan veya küçük hava yollarında obliterasyon, distorsiyon ve fibrozistir. Reversibl obstrüksiyonnedenleridüzkaskontraksiyonu,mukushipersekresyonu,mukozaödemidir.Buyapısaldeğişikliklerremodelingkavramıileifadeedilmektedir.KOAH’taYapısalDeğişiklikler:Submukozalveadventisiyaldokudaartma(ödem,proreoglikanvekollagenbirikimi), Müköz bezler ve Goblet hücrelerinde hipertrofi ve hiperplazi, Bronşial damarlarda artma, Hava yolu düz kaskütlesinde artma (Hipertrofi ve hiperplazi) şeklinde sıralanabilir. Sonuç olarak hava yolu duvarı remodelingi KOAH’tairreversiblhavaakımıobstrüksiyonunayolaçmaktadır. Alfa-1 antitripsin (AAT) eksikliği, KOAH’a yol açtığı bilinen tek genetik anormalliktir. AAT, proteolitik enzimlerin majörinhibitörüolup,altsolunumyollarındakuvvetlibirdokuyıkıcıproteazolannötrofilelastazınakciğerdokusundayaratacağıyıkımıönler.Alfa-1antripsin(AAT)eksikliği,nötrofilelastazdüzeyiveaktivitesindeartışasebepolur.Nötrofillerinakciğerdebirikmesi,bağdokusuiçinemigrasyonlarıninveakciğer içindedegranülasyonlarınınartması,adhezyonvetransendoteliyalmigrasyonartışıylasonuçlanır.BuradaIL8’inanahtarroloynadığıdüşünülmektedir.AATmekanizmasıçalışmadığında,alveolduvarlarıhasarlanırveamfizemoluşur.AğırAATeksikliği,amfizemilebirliktesıklıklabronşite,nadirendebronşektaziyeyolaçar. Sigara içimi, hastalığın ortaya çıkışını hızlandırır. Gelişen amfizem panasiner özellikte olup genellikle akciğertabanlarındanbaşlar.Oksidanlarepitelveendoteldehasarayolaçarlar.Buhasardiğerproteolitikvelipidmetabolizmasıürünleriiledahadaartar.Ayrıca oksidanların, Alfa-1 proteinaz inaktivasyonu, ferritinden Fe++mobilizasyonu, siklooksijenaz aktivitesi stimulasyonu,mukus hipersekresyonu ve kemotaksin formasyonu gibi birçok zararlı olayda katkıları vardır. Antioksidan sisteme başlıcasüperoksid dismutaz, katalaz, glutatyon peroksidaz, glutatyon redüktaz gibi enzimler, A, E, C vitaminleri ve sistein gibikofaktörlerdahildir.Antioksidansistemindefasınınazalmasıve/veyaoksidanlarıaşırımiktarlarıakciğerhasarıilesonuçlanır.OksidanhasarayrıcaARDSveoksijentoksisitesindendesorumludur.Sigaradumanıvesolunumyoluilealınandiğerirritanmaddeler,havayollarındaveakciğerparenkimindeinflamatuarbiryanıtgelişimineyolaçabilmektedir.Buinflamasyon,akciğerlerinkoruyucu/tamirmekanizmaları ileortadankaldırılamazsa,dokuhasarına neden olabilmektedir. Sonuçta, mukus hipersekresyonu, hava yolu daralması ve fibrozis, parenkim harabiyeti(amfizem)vedamarsaldeğişiklikleroluşmaktadır.BupatolojikdeğişikliklerKOAH’aözgükronikhavaakımıobstrüksiyonuvediğerfizyolojikanormalliklerenedenolmaktadır.KOAH’takiinflamasyonunmekanizmalarıhenüzçokiyibilinmemektedir.İnflamasyonakatılandeğişikhücreler(makrofajlar,Tlenfositler,özellikleCD8+Tlenfositler,nötrofiller)vebunlardansalınandeğişikmediyatörler(proteazlar,oksidanlarvetoksitpeptidler)akciğerlerdehasargelişiminenedenolmaktadır.Zararlıtozvepartiküllerin(özelliklesigaradumanı)inhalasyonu,hava yolu epitel hücrelerini vemakrofajları uyarmaktadır. Bu durum, büyük olasılıkla, aktivemakrofajlardan ve olasılıklaepiteloid hücrelerden ve CD8+ T lenfositlerden hava yollarına nötrofil kemotaksik faktörler salınmasına yol açmaktadır.KOAH’lıhastalarınbronkoalveolerlavajlarındamakrofajsayısı5-10katartmışbulunmaktadır.Dahadaötesi,alveolduvarındabulunan makrofaj ve T lenfosit sayısı, parenkim hasarının boyutları ile yakından ilişkilidir. Makrofajların, gerek nötrofilkemotaksik faktörler, gerekse proteolitik enzimler (matriks metalloproteinazlar) üreterek, KOAH’taki inflamatuar süreciyönlendirdiği düşünülmektedir. IL-8, nötrofiller için seçici kemoatraktan özellikte bir kemokindir ve KOAH’lı hastalarınindüklenmiş balgamlarında yüksek konsantrasyonlarda saptanmaktadır. IL-8, makrofaj, nötrofil ve hava yolu epitelhücrelerinden salınabilir. KOAH’lı hastaların balgamlarında yüksek konsantrasyonlarda bulunan TNF-a’nın, IL-8 yapımınıartırdığıdüşünülmektedir.HavayollarındakinötrofilleriçindiğergüçlükemoatraktanözelliktekisitokinLTB4olup,balgamdayüksek düzeylerde saptanmaktadır. AAT eksikliği bulunan hastalardaki alveoler makrofajların büyük miktarlarda LTB4ürettikleribilinmektedir.Kemotaksikfaktörlercehavayollarınaçekilennötrofiller,nötrofilelastazvediğerproteazlarsekreteederekhemparankimharabiyetinekatkıdabulunmakta,hemdemukushipersekresyonunanedenolmaktadır.Tlenfositlerininflamatuar sürece katkıları ise çok iyi bilinmemektedir. KOAH’ta gelişen akciğer inflamasyonu proteaz-antiproteaz veoksidan-antioksidandengesinibozarakhavayollarındaveakciğerparenkimindehasargelişiminenedenolmaktadır.

KOAH’taalveolerhipoksigelişimiilepulmonerarteriollerinmedialdüzkasları,normaldekasiçermeyendistaldekidamarlaradoğruyayılırveintimadakalınlaşmagörülür.Budeğişikliklereekolarak,amfizemnedeniylepulmonerdamaryatağındakayıpgelişir.Oluşanpulmonerhipertansiyon,sağventriküldedilatasyonvehipertrofigelişimine(korpulmonale)yolaçabilir.Bazıolgulardadiyafragmaatrofisidegörülebilir.KOAH’tasaptanantemelfizyopatolojikdeğişiklik,ekspiratuarhavaakımıobstrüksiyonudur.Busonuçtansorumluikitemelpatofizyolojik süreç bulunmaktadır. Bunlardan ilki, proteolitik akciğer parenkim hasarıdır. Parankim hasarı, amfizemgelişimine ve akciğer esnekliğinde kayıba neden olmaktadır. Akciğerlerin elastik geri çekilme (recoil) özelliğindeki kayıp,alveollerinhavayollarınauyguladıklarıçekişteazalmayavehavayollarınındaralmasınayolaçmaktadır.Sonuçtahavayollarıekspirasyondaerkendenkapanıpakciğerdehavahapsine(statikhiperinflasyon)yolaçmaktadır.İkincisüreçiseküçükhavayoluhastalığıdır.Küçükhavayollarındakiinflamasyonveperibronşiyalfibrozis,buhavayollarınındaralmasınayolaçmaktadır.Küçükhavayoluhastalığıveamfizem,hemhavayoludirencindeartmaya,hemdemaksimumekspiratuarhavaakımhızındaazalmayanedenolur.Ancak,KOAH’takronikhavayoluobstrüksiyonugelişmesindehangimekanizmanınegemenroloynadığıbilinmemektedir.KOAH’ıntemelözelliğiolankronikhavayoluobstrüksiyonu,ekspiratuarakımhızındaazalmaya,ventilasyondağılımıvegazdeğişiminde bozulmaya ve akciğerlerde aşırı havalanmaya neden olur. Ekspiratuar akım hızındaki azalma üç farklımekanizmaylagelişmektedir.Bunlarakciğerinelastikgeriçekilmeözelliğindekikayıp(amfizem),havayoludirencindeartma(küçükhavayoluhastalığı)vehavayollarınınkollabeolmaeğilimindekiartıştır.KOAH’tahavaakımınıetkileyenpatolojikdeğişikliklerinçoğuakciğerdedüzenlibirdağılımgöstermez.Kronikbronşittehavayoludarlığınınyeridüzensizbirdağılımgösterirken,amfizematözlezyonlarınşiddetidebölgeleregörefarklılıkgösterir.Budurumventilasyonuntümakciğerdebenzerbirdağılımgöstermemesinevebazıakciğerbölgelerinindiğerlerinegöredahaazventile olmasına yol açar. Daha şiddetli etkilenen bölgeler, belirli bir soluk süresinde yeterince boşalamadıklarından bubölgelerdehavatutulması(dinamikhiperinflasyon)görülürveyinebubölgelerdeekspirasyonsonupozitifbasınç(intrensekPEEP) gelişir. Nitekim, KOAH’ın tüm aşamalarında gaz değişimini bozan ve arteriyel hipoksemi gelişimine yol açan temelmekanizmaventilasyon/perfüzyondengesizliğidir.Solunum fonksiyon testleri KOAH tanısında, hastalığın ağırlığının saptanmasında, progresyonunun ve prognozunundeğerlendirilmesinde kullanılmaktadır. KOAH’da bozulmuş akciğer fonksiyonları tanıda önemli bir rol oynar. Ekspiratuvarakımdakikısıtlanmasolunumfonksiyontestleriileölçülebilir.Zorluakımhızınınfonksiyonelvitalkapasiteyeoranının%70’inaltındaolmasıhavayolukısıtlanmasıolarakrehberlertarafındankabuledilmiştir(4,18).KOAHprevalansısigaraiçimiveyaştanetkilenmektedir.Bozulmuşsolunumfonksiyonlarıhemmortalitehemdemorbiditeiçinönemlibirbelirleyicifaktördür.Kronikhavayoluobstrüksiyonununenönemlisonuçlarındanbiri,akciğerlerdeaşırıhavabirikimidir.Budurum,RV,FRCvebazendeTLC’de artışa neden olur. Akciğerin aşırı havalanması, inspiratuar kasların istirahatteki uzunluğunu kısaltır ve sonuçta bukaslarınkontraksiyondaoluşturacaklarıkuvvetinazalmasınayolaçar.KOAH’tatipikolarakataklardışındasabitolarakbirekspirasyonhavaakımısınırlamasıvardır.BudurumFVCmanevrasıileaçığaçıkarılır.AkımvolümeğrisindebaşlıcaFEV1,FEV1/FVC,PEF,FEF25-75(MMFR),FEF75,FEF50,FEF25kullanılmaklabirlikteensıkbaşvurulanparametreFEV1’dir.FEV1hastalığınağırlığını,yıllıkFEV1azalması ileprognozubelirler.Yıllık50ml.denfazlaazalma hızlı progresyonu gösterir. FEV1 / FVC nöromüsküler hastalıklar ve restriktif akciğer hastalıklarında sabit kalırkenobstrüktifakciğerhastalıklarındadüşüktür.FEV1/FVChafifdereceliKOAHiçinduyarlıikenortaveağırdereceliKOAH’taenyararlıparametreFEV1’dir.PEFtakibitedaviyeyanıtıizlemedevebazendediurnaldeğişikliklerisaptamadayararlıdır.AncakileridereceliamfizemdePEFdeğerinegüvenilmemelidir.ÇünküPEF’teortadereceliazalmavarkenFEV1ileriderecedeazalmışolabilir.HavaYoluDirenci(Raw)Alveolerbasıncınakımaoranıdır.Havayoluiletkenliği(Gaw)ise1/Raw’dır.Ölçümünyapıldığıakciğervolümüileilişkiliolduğundandolayıakciğervolümüileçarpılarakifadeedilir.Bunaspesifikhavayoludirenci(sRaw),bununtersineisespesifikhavayoluiletkenliği(sGaw)denir.Raw’ınenönemlibelirleyicisihavayoluçapıdır.Bodypletismografile“forcedossilation”tekniğiileölçülür.

Akciğerstatikvolümlerihelyumdilüsyon,nitrojenwashoutvebodypletismografiileölçülebilir.KOAH’taTLC,RV,RV/TLCoranıartmıştır.Buna“Hiperinflasyonspirometrikpaterni”denir.Statikakciğerkompliansıazalmış,dinamikkompliansartmıştır.KOAH’dasolunumkasfonksiyonuazalmıştır.Maksimuminspirasyonveekspirasyonbasınçları(PImaxvePEmax)çoğuhastadaazalmıştır.PImax’ınnormali-60cmH2O,PEmax’ınnormali80-100cmH2O’dur.Beslenmebozukluğuvesteroidmyopatisindenşüphelenildiğindeverehabilitasyonunetkinliğinintakibindeölçümlerendikedir.EgzersizTestleriFEV1ileorantılıolmayannefesdarlığınındeğerlendirilmesindeyararlıdır.Maksimumegzersizkapasitesinin,egzersizisınırlayanfaktörlerin,egzersizleortayaçıkansemptomlarındeğerlendirilmesinde,rehabilitasyonaalınacakhastalarınve bunların rehabilitasyona yanıtının belirlenmesinde, pulmoner maluliyetin ve preoperatif durumun belirlenmesindeendikedir.KOAHhastalarındamaksimumO2uptake’i(VO2max)düşüktür.Anaerobikeşiknormaldüşükveyabelirsizolabilir.Nabızrezervigenellikleartmıştır.Solunumrezerviazalmıştır.OksijenpulseVO2max’laorantılıolarakazalmıştır.Nabız-VO2ilişkisiparalelolaraksolakaymıştır.Karbondioksitinsolunumsalekivalanıartmıştır(VE/VCO2).Ölüboşluksolunumu(VD/VT)veP(a-ET)CO2artmıştır.PaO2cevabıdeğişkendir.P(A-a)O2genellikleartar.PaCO2cevabıdeğişkendir.Kaynaklar1-YıldırımN.Fizyopatoloji. InKronikObstrğktifAkciğerHastalığı (Eds.UmutS,ErdinçE)ToraksKitaplarıTurgutYayıncılık,Ankara,2002.2-ChanezP,VignoleAM,BousquetJ.Remodellingoftheairwaysinchronicobstructivepulmonarydisease.EurRespirRev1997;7:142-5.3-DaviesRM,NovotnyTE.Theepidemiologyofcigarettesmokinganditsimpactonchronicobstructivepulmonarydisease.AmRevRespirDis1989;140:82-9.FletcherC,PetoR.Thenaturalhistoryofchronicairflowobstruction.BritMedJ1997;1:1645-84-PauwelsRA,BuistAS,CalverleyPM,JenkinsCR,HurdSS,GOLDScientificCommittee,GlobalStrategyfortheDiagnosis,Management, and Prevention of Chronic Obstructive Pulmonary Disease. NHLBI/WHO Global Initiative for ChronicObstructiveLungDisease(GOLD)workshopsummary.AmJRespirCritCareMed2001;163:1256–1276.5-CelliBR,MacNeeW.StandardsforthediagnosisandtreatmentofpatientswithCOPD:asummaryoftheATS/ERSpositionpaper.EurRespirJ2004;23:932–946.6-DollR,PetoR,BorehamJ,SutherlandI.Mortalityinrelationtosmoking:50years’observationsonmaleBritishdoctors.BMJ2004;328:1519.7-ManninoDM. COPD: epidemiology, prevalence,morbidity andmortality, and disease heterogeneity. Chest 2002; 121:Suppl.5,121S–126S.8-D.M.Mannino,G.Watt,D.Hole,C.Gillis,C.Hart,A.McConnachie,G.DaveySmith,M.Upton,V.Hawthorne,D.D.Sin,S.F.P.Man,S.VanEeden,D.W.MapelandJ.Vestbo.Thenaturalhistoryofchronicobstructivepulmonarydisease.EurRespirJ2006;27:627–643.9-RennardS.PathophsyologicalmechanismsofCOPD.EurRespirRev1997;7:206-10.10.KarlıkayaC.KronikObstrüktifAkciğerHastalığı,1999,http://www.trakya.edu.tr/ckarlikaya/koah.htm.11-

KOAHDAALEVLENME,PNÖMONİSORUNUVEYÖNETİMİDr.MukadderÇalıkoğluMersinÜniversitesiTıpFakültesiAraştırmaVeUygulamaHastanesiToplumkökenlipnömoni(TKP)içingenelriskfaktörleriarasındayaş,cinsiyet,sigaraiçmeöyküsü,vücutkitleindexi,KOAHşiddetiveKOAHtedavisivediğerkomorbiddurumlarsayılmaktadır.BirçokpulmonerkomorbiditeylebirliktegörülebilenTKP,KOAH'ınenfeksiyözalevlenmesindenayırtedilmesibakımındanayrıcaönemlidir.PnömonigelişenhastalardaKOAHyaygınveönemlibirpredispozandurumdurveciddiTKPgelişimiiçinbağımsızbirriskfaktörü(OR=1.91)olarakkabuledilmektedir.TKPolgularının%15-42'sindeKOAHvarlığıbildirilirken,KOAH'daTKPinsidansı%22.4(21.7–23.2/1000kişi)olarakgöstermiştir.Birlikte görülmeleri durumundahastalık yükü, klinik özellikler, risk faktörleri,mikrobiyal etiyoloji, antibiyotik tedavisi gibikonulardabirçokklinikçalışmayakarşınbazıtartışmalınoktalarvarlığınıkorumaktadır.KOAH'lılardagelişenTKPdeöksürük,pürülan balgam, dispne, takipne, solunum yetmezliği gibi solunumsal yakınmaların daha belirgin olduğu görülmektedir.Sadece TKP'si olanlarda ise ateş, diare, baş ağrısı, kas-eklem ağrıları, multilobar infiltrasyonlar, plevral sıvı, ampiyem vebakteriemidahasıkiken,PSIveCURB-65skorlarıdahadüşüktür.PnömonilihastalardaKOAHvarlığısıklıklapnömonininkliniksemptomlarını ve tedaviyi karmaşıklaştırken, hastanede kalış süresi, yoğun bakım ve mekanik ventilasyon ihtiyacı gibiprognozugenellikleetkilemediğigörüşühakimdir.İnhalekortikosteroidalanKOAH'lılardaiseTKPriskininarttığıvedahakötüprognozasahipolduklarıyönündeverilerolmaklaberaber,mortaliteartışıkonusubelirsizliğinikorumaktadır.KOAH'lılardaİKSkullanımının inflamasyon şiddetini ve nötrofil toplanmasını, dolayısıyla TKP şiddetini azaltacağı söylendiği gibi, sistemikinflamatuaryanıtıbozarakartmışbakterialyükenedenolabileceğidesöylenmektedir.BenzerşekildeİKS'lerinKOAHveTKPbirlikteliğindeprognozadaetkisitartışmalıdırancak,çalışmalarIKSalanhastalardadirençlipatojenlerindahasıkolduğundansözetmektedir.Herikidurumdadamikrobiyolojiktanıoranıbenzerdir.KOAH'lılarınTKP'sindeensıkS.pneumoniaeolmaküzereH.influenzae,Moraxellacatarrhalis,veP.aeruginosaizoleedilmektedir.P.aeruginosainfeksiyonlarıdahaçokyaşlıvedüzenli oral KS alanlarda sıktır. Çalışmalarda bu iki organizma için de antimikrobial direnç dikkati çekmektedir. YeniçalışmalardaTKPdeS.pneumoniailksıradayeralırken,KOAH'lılarınTKP'sindeveözellikle65yaşveüstündeH.influenzae'nındahaönsıradayeraldığıgörülmektedir.ProspektifçalışmalardaKOAHalevlenmelerindeviralpnömonilerindesıklığındanvebuhastalardadahafazlabakterial(pnömokokal)co-infeksiyongeliştiğindensözedilmektedir.KOAHalevlenmesivepnömoniinflamatuaryanıtbakımındanda(serumCRP,prokalsitonin,TNFα,IL6,IL1,IL8,neopterin)farklılıkgöstermektedir.BubelirteçlerinTKPdeKOAHalevlenmesinegörebelirginyüksek,CRP/NPToranınınisedahadüşükolduğu gösterilmiştir. CRP/NPT oranının KOAH'da alevlenme ve TKP ayırımında kullanılabileceği yönünde önerilerbulunmaktadır(0.346cutoffiçinsensitivite:65%spesivite:79%).KOAH'lılarda TKP tedavisi KOAH şiddeti ve diğer komorbiditelere göre bireyselleştirilmelidir. Henüz bu grup hastalar içinspesifik tedavi önerisi veya bir rehber olmamakla beraber en sık kullanılan antibiyotik rejimlerinin tek başına b-laktam,b-laktam/b-laktamazinhibitorüvefluorokinolonlarveyabetalaktamlarınmakrolid/fluorokinolonilekombinasyonlarıolduğubilinmektedir. Klinisyenlerin özellikle yoğun bakımda tedavi gerektiren durumlarda artan ilaç direnci bakımından uyanıkolmalarıgereklidir.SonuçolarakKOAHTKPiçinriskiarttıranbirdurumdur.HalatartışmalarsürsedeözellikledahayaşlıKOAH'lılardapneumococve influenza infeksiyonları içinaşılamaTKPgelişimi içinhemkoruyucuhemdemorbidite,hastaneyatışları vemortaliteyiazaltıcıbirstratejiolarakönerilmektedir.

KALPYETMEZLİĞİNDEHİPOKSEMİKSOLUNUMYETMEZLİĞİNEDENLERİDr.HaticeKutbayÇelikİstanbulBezmialemVakıfÜniversitesiTıpFakültesiHastanesiKalpyetmezliği;stresesnasındayadaistirahatteazalmışkardiyakoutputve/veyaartmışintrakardiyakbasınçilesonuçlanan,yapısalve/veyafonksiyonelkardiyakanormalitesonucumeydanagelen,nefesdarlığı,ayakbileklerindeşişlik,yorgunlukgibitipiksemptomlarveartmışjugulervenözbasınç,pulmonerkrepitasyon,periferiködemgibibulgularilekarakterizeklinikbirsendromdur(1).Dünyadayaklaşık38milyoninsanıetkilemektedir.55yaşüzerindekalpyetmezliğigelişmeriskikadınlarda%29,erkeklerde%33’dür(2).Kalpyetmezliğidiğersağlıksorunlarınagöredahafazlahastaneyatışıgerektirirvehastaların1/5’iilk1yıliçerisinde,yarısıtanıdansonraki5yıliçindekaybedilmektedir.Amerika’daölümlerbüyükorandayoğunbakımdaolmaktadır;agresifgirişimlererağmenyoğunbakımakabuledilenhastaların1/5’iölür.Egzersiz intoleransıvesemptomlarınciddiyetini tanımlamak içinNewyorkKalpCemiyeti tarafındanbelirlenenfonksiyonelklasifikasyon kullanılmaktadır. NHYA sınıflaması güçlü bir prognoz göstergesi ve risk belirleyicisi olmaktadır. NYHA sınıfıarttıkçahayattakalmaoranıazalmaktadır.2016ESCklavuzunagöreKYazalmışejeksiyonfraksiyonluKY(HFrEF),korunmuşEF’liKY(HFpEF)vesınırda(mid-range)EF’liKY(HFrEF)olaraksınıflandırılmıştır.HFpEF’lihastalarHFrEF’yegöredahayaşlı,kadınveHTyadaAFöyküsüolanhastalardır.Myokardenfarktüsünedahaazrastlanır(1).Kalpyetmezliğihastalarındaensıkölümnedenlerikardiovaskülernedenlerdirki;bunlaraniölümveKY’dekötüleşmedir,ancaknonkardijeniknedenlerdeolabilirözellikleHFrEFhastalarında. İsterkardiojenik isternonkardiojeniknedenlerolsunakut kalp yetmezliği ya da kronik kalp yetmezliğinin kötüleşmesi sonucu hastalar acil servislere solunum yetmezliği ilebaşvururlar.BuhastalardaTip1,Tip2veTip4SYgörülebilir,ensıkTip1SYgörülmektedir.KalpYetmezliği’ndeHipoksemikSolunumYetmezliğinedenleri:1.AkutKalpyetmezliği(Denovo-Akutbaşlangıç)a.Akutkardiyojenikpulmonerödemb.Kardiyojenikşok2.AkutDekompanseKalpyetmezliği(Kronikkalpyetmezliğisemptomlarınınani–anlamlıkötüleşmesi)a.Hafif–OrtaADKYb.HipertansifADKYc.CiddipulmonerödemliADKYd.KardiojenikŞoke.ArtmışOutputluADKYf.SağKalpyetmezliği3.Kronikkalpyetmezliğindebirlikteolandurumlar(Comorbiditeler)a.Aritmiler:atriyalfibrilasyon,ventriküleraritmilerb.Anginavekoronerarterhastalığıc.Akciğerhastalıkları(astım,KOAH)d.Uykuileilişkilisolunumbozukluklarıe.Pulmonerembolif.PulmonerHipertansiyong.Obesiteh.Anemiı.Hipertiroidi(1).PulmonerKonjesyonunPatofizyolojisi:KronikKY’lihastalarkronikolarakartanpulmomerkapillerwedgebasıncı(PCWP)artışınadikkatçekicişekildeadapteolurlar.ÖncesindesağlıklıkişilerdePCWP’ın25mmHgolmasıpulmonerödemgeliştiriken;uzunsüredirKY’lihastalardabasınç40mmHg olduğunda dolum başlar. Normal şartlarda akciğerlerin bazallerinden apekse doğru lineer kan akımı artışı sözkonusudur.Artmış solatriyalbasınçpulmonervenözHT ile sonuçlanırvekanakımınınüniformdağılmınanedenolur.Budağılımkapillerdistansiyonverecruitmentiledoğrudanilişkilidir.Artmışdolumbasınçlarındamikrovaskülerbariyerdensıvıgeçişleribaşlar.

Solventriküldisfonksiyonveiskemisiartmışdiyastolikstiffnesvesolatriyalbasıncınartışınayolaçarakpulmonerkonjesyonsonuçtahipoksemive iskemidekötüleşmeyeyolaçar.Kardiojenikşokesnasındakompansatuarmekanizmalaraktiveolur.Sempatiktonusartışı;kalphızıvekontraktiliteartışına,sıvıretansiyonunanedenolanrenin-anjiotensin-aldesteronsistemininstümülasyonuna,preloadartışınaveortalamasistemikkanbasıncıiçinvasokonstriksiyonanedenolur.Sistemikinflamatuarcevapta artış; hipoperfüzyonun uzaması ile sonuçlanır. Ayrıca inflamatuar sürecin aktivasyonu NO sentazın salınması veaktivasyonunayolaçar,budavasodilatasyon,hipotansiyonvehipoperfüzyonunkötüleşmesiilesonuçlanır(3).Kapiller hidrostatik basınçtaki artış ilk olarak interstisyel kompartmanda ödeme neden olur ve böylece ödem kritik gazexchangealanındanuzaklaştırılmışolur.Budurumdanegatifbasınçgardientiinterlobülersepta,peribronkovaskülerboşlukvesonolarakhilusatranspotolur.Ödemsıvısıakciğerlerin¼’ünüaşarsaplevralboşluktabirikmeyebaşlar.Lenfatikdamarlarsıvıklirensiiçininterlobülerseptanınkonnektifdokusuiçine,peribronkovaskülerkılıfveplevrayayerleşmişlerdir.Akciğerlerinlenfatiksistemiakciğersıvıklirensininormalden10katarttırabilir.İnterstisyelsıvınınartışınıtakibenalveolerboşluklarasıvıdolumubaşlar.Böylecealveolerepitelyumvedistalhavayollarınasıvıtransportuakciğerleringazexchangealanlarınaçekilmişolur.SıvıdolualveollerinventileolmamasınedeniyleV/Qdengesizliğiveatelektatikyadasıvıdolualveollerinventilasyonununkesilmesifizyolojikşantanedenolur(4).Pulmonerödemebağlıhipoksemimekanizmaları:SağdansolaşantveV/Qdengesizliğidir.AncakAMI’lıveciddiKOAH’ıolanveya yüksek doz narkotik alan hastalarda alveoler hipoventilasyon da hipoksemiye katkıda bulunur. Pulmoner ödem,konjesyon yadaher ikisindendolayı akciğer kompliyansının azalmasıylameydana gelen solunum iş yükündeki artış totaloksijentüketimindeartışanedenolarakmixedvenözoksijensaturasyonunundüşüşünenedenolur.Ayrıcabronşiyalödemnedeniylehavayoluobstrüksiyonusolunumkasyorgunluğunanedenolarakarteriyelhipoksemiylesonuçlanır(5).Hipoksemininkötüleşmesi,solunumeforununyetersizliğivekonfüzyonvarlığındahastalarentübeedilmelidir.Kaynaklar

1. 2016ESCGuidelinesforthediagnosisandtreatmentofacuteandchronicheartfailure.ThetaskforceforthediagnosisandtreatmentofacuteandchronisheartfailueottheEuropeanSocietyofCardiology(ESC).EuropeanHeartJournal(2016)37,21129-2200.

2. AustralianHeartFailureGuidelines2018.NHFACSANZHeartFailureGuidelinesWorkingGroup.Heart,LungandCirculation.(2018)27,1123–1208.

3. ReyentovichA,BarghashMHandHochmanJS.Managementofrefractorycardiogenicshock.NatureReviews/Cardiology.2016;13(8):481-496.

4. SukumalchantraYetal.TheMechanismofArterialHypoxemiainAcuteMyocardialInfarction.Circulation,VolumeXLI,April1970.

5. BrianK.Gehlbach,MD;andEugeneGeppert,MD.ThePulmonaryManifestationsofLeftHeartFailure.CHEST2004;125:669–682.

YOĞUNBAKIMALANHASTALARINUYKUBOZUKLUKLARIVEHEMŞİRELİKGİRİŞİMLERİDr.PınarDağtaşCihangirYedikuleGöğüsHastalıklarıEğitimVeAraştırmaHastanesi

Uyku, bireyi stres ve sorumluluklarından uzaklaştırarak rahatlatan, ruhsal ve fiziksel açıdan yeniden enerji depolamasınısağlayansüreçtir.Fizyolojikvedavranışsalsüreçlerinkompleksbirkarışımıdır.Kişihergece,birbirini izleyen iki farklıuykutipindenoluşanaşamalaryaşar.Bunlardan ilkihızlıgözhareketlerininolmadığıyavaşdalgauykusuNREM(Non-RapidEyeMovement/yavaşgözhareketleri),ikincisiisehızlıgözhareketlerininolduğuREMuykubölümleridir.Hastanede yatan hastalarının çoğunun uyku alışkanlıklarında önemli değişiklikler yaşanmaktadır. Yoğunbakım ünitesindebulunmakhastabireyiçinbaşlıbaşınabirstreskaynağıdır.Uykuyubozanbaşlıcafaktörlerarasında;ağrı,fizikseldurum,ilaçtedavisi,ölümkorkusu, ışıklandırma, çevreselgürültü,hoşolmayankokular, yabancıaletler,hemşirelikgirişimleri, invazivgirişimler, mahremiyet kaybı, aileden uzak kalma ve hipotermi yer almaktadır. Yoğun bakım hastalarının uyku süresinebakıldığında 24 saatlik süreçte uyku süresi normal olabilmesine rağmen (7-9 saat), neredeyse bu uykunun %50’si geceuykusundanziyadekısasüreliuykuşeklindeolduğubelirtilmektedir.Hastalarınınbüyükçoğunluğuuykununbirincievresindekalmaktavesıklıklauyanıkolup,nadirenuykudöngüsünütamamlamaktadır.Yoğunbakımhastasındauykuyoksunluğununensıknedeniolarak%43gürültü,%40ağrı,%35pozisyonbozukluğu,%33gürültülükonuşma,%33takılankateterlerve%29oranındazamanoryantasyonbozukluğuolduğubildirilmiştir.Yoğunbakımdauykusuzluğunuzunsürmesibüyümehormonuprolaktinvetiroidhormonunnormalsalınımındabozulmalaranedenolmaktadır.Uykusuzluksorunuyaşayanhastalardastreseyanıtolarakkandakatekolamindüzeyininartmasıileinsülindirencinde artma, aritmi ve kalp yetersizliğinde kötüleşmehatta ölümgörülebilmektedir. Yoğunbakımhastalarında akutgelişen önemli bir sorun olarak karşımıza çıkan deliryum ile uyku arasındaki ilişki net gösterilememekle birlikte, uykubozukluğununneölçüdedeliryumanedenolduğuhenüzsaptanamamıştır.Temelinsangereksinimlerdenbiriolanuykununsağlanmasıveuykuyuetkileyenolumsuzfaktörlerinbelirlenmesihastabireyaçısındanoldukçaönemlidir.Bunedenleyoğunbakımhemşirelerihastalarınabütüncülbiryaklaşımlayardımedebilmeleriiçin öncelikli olarak normal uyku süreci ve hastalarda oluşabilecek uykusuzluğun nedenlerine ilişkin bilgi sahibi olmalarıgerekmektedir. Uyku, fiziksel ve ruhsal olarak bedenin dinlendiği, iyileşmenin kolaylaştığı bir süreçtir. Yoğun bakımhemşiresinin uykusuzluğun olumsuz etkilerinin farkında olması, hastaların uykularını düzenleyecek ve dinlenmelerinisağlayacakhemşirelikmüdahalelerinigeliştirebilmesiönemlidir.Bununlabirlikteyoğunbakımlarınbiruykuprotokülünesahipolmasımortalitevemorbiditeaçısındanönemarzetmektedir.

OLGUÖRNEKLERİYLEKPETYORUMLAMAOlguIII:DüşükFizikselAktiviteyeSahipBireylerdeKPETVerileriDr.UğurDALMersinÜniversitesiTıpFakültesiFizyolojiAd.Fizikselegzersiz,kasaktivitesininartanihtiyaçlarınısağlamaküzerekardiyovaskülervesolunumsistemininbirlikteçalışmasınıgerektirir.Kardiyopulmoneregzersiztestleride(KPET)bumetabolikstresaltındasolunumsal,kardiyovaskülersisteminvehücreseldüzeyinaynıandadeğerlendirilmesineolanakverir.KPETsonuçlarınınincelenmesiilecinsiyet,yaş,fizikselaktivitedüzeyi,boy,kilovesigaratüketimitestlerietkileyenparametrelerolarakkarşımızaçıkmaktadır.Yapılanaraştırmalardafizikselolarakaktifbireylerdeneldeedilentestverilerininnormaltoplumdanfarklıolduğusonucunaulaşılmıştır.Belirli bir yaş ve cinsiyet için oksijen tüketiminde (VO2maks) %20 azalma sedanter bir yaşamı işaret eder. Yüksek fizikselaktivitenin ya da artmış fiziksel kapasitenin sağlık üzerine olumlu katkısı bilinmektedir. Fiziksel aktivite ile erken ölüm,hipertansiyon,Tip2diyabetvb.gibidurumlararasındanegatifbirilişkivardır,ayrıcabirçokhastalıkveegzersizarasındadoz-cevapilişkisidekurulabilir.DüşükfizikselaktiviteyesahipbireyinKPETverilerianalizedildiğindefizikselaktifbireyleregörebaşlıca,VO2maks’taazalma,dahayüksekkalphızıveventilasyonsayılabilir.Ayrıcabubireylerinlokomotorsistemşikayetleriiledetestierkenbırakmalarıolasılığıdaoldukçayüksektir.Sedanterbireylerdeyaşartışı ileVO2maks’taazalmabeklenir,ekolaraközelliklekiloalımı iledüşüşhızlanmaktadır.Fizikselolarakaktifbireylerdeyaşartışıilemaksimumoksijentüketimindemeydanagelmesibeklenendeğişiklikoldukçaazdır.Sonuçolarak sedanter birey ile fiziksel olarak aktif bireye uygulanan aynı egzersiz şiddetinde sedanter bireyler daha fazla efor(%VO2maks)harcayacaktır,başkabirdeğişlebugruptarölatifolarakegzersizşiddetidahaağırolarakalgılanacaktır.

PLEVRAHASTALIKLARITANIYÖNTEMLERİKURSUSitolojikveHistolojikDeğerlendirmeDr.FundaDemirağSağlıkBilimleriÜniversitesiAtatürkGöğüsHastalıklarıveGöğüsCerrahisiSUAMTıbbiPatolojiAnabilimDalı

Visseralplevraakciğeryüzeyinivefissürleri,paryetalplevraisegöğüsduvarınıniçyüzeyini,diyaframıvemediasteniörter.Neoplastikvenonneoplastikplevralhastalıklarınınklinik,radyolojik,vemakroskopiközellikleri,plevralağrı,plevraltabanlıkitleler, plevral kalınlaşma ve efüzyon gibi bulguları benzerdir. Oysa bu hastalıkların tedavi ve prognozları farklıdır. Budurumdatanıaşamasındaplevrabiyopsilerininhistopatolojik,plevramayininsitolojikincelemesibüyükönemtaşır.Plevrabiyopsilerininbirkaçözelliğitanıgüçlüğüneyolaçar:1. İnceleme için elde edilen dokuların çapları değişiklik gösterir. İnce iğne biyopsisi, kapalı plevra biyopsisi, torakoskopikbiyopsiler,dekortikasyonmateryali,ekstraplevralpnömonektomiplevrapatolojilerinintanısıiçinpatolojilaboratuvarlarınagönderilenbiyopsitipleridir.İnceiğnebiyopsisi,kapalıplevrabiyopsisidokumiktarınındahaazolduğubiyopsilerdir.Ancakplevrayıinfiltreedenadenokarsinomvegranülomatözhastalıklarıntanısıbubiyopsilerlekonulabilir.Yineklinikveradyolojikverilerleimmünhistokimyasalbulgularındesteklenmesiyleepiteloidmezotelyomatanısıdakonulabilir.Torakoskopik biyopsiler ile plevradaki lezyonlar daha büyük doku örnekleri ile örneklenebilir. Ameliyat esnasında frozençalışılarakörneklemeyapılanalanınlezyoniçeripiçermediğiöğrenilebilir.Buradadikkatedilmesigerekennoktaeğerfrozengönderilenmateryaldışındaörneklemeyapılmıyorsa,yanipatolojiktanıiçineldesadecefrozençalışılacakdokuvarsabudokufrozenagönderilmemeli,rutinpatolojikincelemeyegönderilmelidir.Yinemalignolgulardayeterinceörneklemeyapılmadanplöredezyapılmamalıdır.Çünküplöredezsonrasındabiyopsiörneklerindesadecefibrozisveyabancıcisimtipidevhücrehücrereaksiyonugözlenecektir.Dekortikasyonmateryaliveekstraplevralpnömonektomitedaviamaçlıyapılanişlemlerdir.2.Örneklemehataları,küçükbiyopsiörneklerindeçizgilikasvebazenkaraciğerinyadalezyonyerinesadecefibrözkalınlaşmagösterenplevranınörneklenmesidir.3.Artefaktlar,iseplevrayıinfiltreedentümörünezilmeartefaktınauğraması,proliferemezotelhücrelerininçizgilikasiçinebulaşoluşturmasıtanıgüçlüğüoluşturur.4.Benignvemalignhastalıklarınhistolojiközelliklerininbenzerolması,yeryerörtüşmesipatolojikyorumuzorlaştırır. Budurumdatanıgüçlüğüyaratandurumlar:

a.Kronikplöritiledesmoplastikmezotelyomanınayırıcıtanısıb.Mezotelyalhiperplaziileepitelyalmezotelyomanınayırıcıtanısıc.Metastatikkarsinomlarileepitelyalmezotelyomanınayırıcıtanısıd.Metastatiksarkomlarilesarkomatözmezotelyomanınayırıcıtanısıe.Bifazikmetastatiktümörlervebifazikmalignmezotelyomaayırıcıtanısıf.Primerefüzyonlenfoması,immünsüpresehastalardagörülenklasikolaraksolidkitleyapmaksızınmalignefüzyon

ileortayaçıkar.Bunedenleplevrabiyopsisiileörneklenemez.Mezotelyoma plevranın en sık gözlenen primer tümörüdür. Ancak mezotelyoma tanısı pek çok güçlükler içerir.Mezotelyomanın histolojik heterojenite göstermesi en önemli zorluklardan biridir. Bazen mezotelyomalar klasik kliniközelliklerinindışındakliniközelliklerleortayaçıkabilir.Özelliklebelirginplevralkalınlaşmavenodülasyonoluşturmayaninceplevralı mezotelyomalarda invazyon alanlarının tespiti güçtür. Bazen de çok genç yaşta, hatta çocuk yaşta gözlenebilir.Mezotelyomatanısındakullanılanimmünhistokimyasalbelirteçlerinsensitivitevespesifitesibirbaşkatanıgüçlüğüyaratankonudur. Bugün içinMM tanısında kullanılacak sensitivite ve spesifitesi %100 olan belirteç mevcut değildir. Mezotelyalbelirteçlerkalretinin,keratin5/6,WilmsTumor1(WT-1)veD2-40/podoplaninkullanılmaktadır.Ancakmezotelyomaayırıcıtanısındayeralantümörlerdebellioranlardapozitifolmasıayırıcı tanıyıgüçleştirir.Bazıkarsinomlarmezotelyomayı taklitederek, klinik olarak plevral kalınlaşma ile ortaya çıkabilir. Bu durum psödomezotelyomatöz karsinom olarakisimlendirilmektedir.Tablo1:DünyaSağlıkÖrgütü2015yılıprimerplevratümörlerisınıflamasıA.MezotelyalTümörler1.Diffüzmalignmezotelyoma Epiteloidmezotelyoma Sarkomatoidmezotelyoma Desmoplastikmezotelyoma Bifazikmezotelyoma2. Lokalizemalignmezotelyoma Epiteloidmezotelyoma SarkomatoidmezotelyomaBifazikmezotelyoma3.İyidiferansiyepapillermezotelyoma4.Adenomatoidtümör

B.Lenfoproliferatifhastalıklar1.Primereffüzyonlenfoması2.KronikinflamasyonileberaberolandiffüzBhücrelilenfomaC.Mezenkimal Tümörler 1. Epiteloid hemanjioendotelyoma2.Anjiosarkoma3. Sinoviyal sarkoma4. Soliter fibröz tümörMalignsoliterfibröztümör5.Desmoidtipfibromatozis6.Kalsifiyefibröztümör7.Desmoplastikroundcelltümör

SitolojikTanı:Sitoljiktanıyısınırlayanenönemliözelliksellülaritesidir.Bunedenleplevrasıvısındamalignhücreolmamasımaligniteolmadığıanlamına gelmez. Skuamöz hücreli karsinom, malign melanom, küçük hücreli karsinom az sayıda malign hücre içerenefüzyonlaranedenolduklarındanplevrasıvısısitolojisiilezortanıalanmalignitelerdir.Efüzyondabulunanhücrelerintamamınıntümörhücresiolması;tekdüzeatipikhücrelerdenoluşanefüzyonlar,ikincifarklıbirhücretipininolmamasınedeniiletanınamayabilirler.Ortaboytümörhücreleri(mezotelvemakrofajabenzer)tanıyıgüçleştirir.Düşükdereceliserözkanservememeninlobülerkarsinomumezotelebenzer.Reaktifmezotelhücreleribunedenleadenokarsinomilekarışır.İçerisine sıvı alarak vakuole görünüm kazanan mezotel hücreleri, taşlı yüzük hücreleri ile karışabilir. Nükleusun benignkarekteriayırıcıtanıdaönemlidir.Plevrasıvılarındamezotelyalproliferasyonunyaygınlığı,hücregruplarınındışsınırlarınındilimlenmişgibigözükmesi,hücrelerarası pencereler, sitoplazma boyamasının değişkenlik göstermesi ve yoğunluğu, nükleus sitoplazma oranının azalmasımezotelyomayı düşündüren özelliklerdir. Ancak mezotelyoma hücrelerinin bazı sitolojik özelliklerinin prolifere mezotelhücreleriilebenzerolmasısitolojiktanıyıgüçleştirir.Ayrıcaplevrasıvılarıpsammomcisimcikleri,Boerhaavesendromundaözefagusrüptürünebağlıplevrasıvısındasindirilmemişetvesebzeparçalarıgözlenebilir.İğnehattındabulunanorganvedokularaaithücrevefragmanlardaderiekleriveçizgilikasgibibulaşolarakizlenebilir.Sağplevralboşluktansıvıaspireedilirkenkaraciğerpenetreedilirsehepatositlergörülebilir.Sonuç:Plevrahastalıklarınınpatolojik tanısı içinöncelikleyeterlibiyopsiörneğigereklidir.Dahasonraradyolojik,klinikvecerrahi bulgular elde edilmelidir. Özellikle olguların bilinen bir malignitesi varsa, patoloji raporu mutlaka patolojiyeiletilmelidir. Çünkü pek çok mezotelyoma dışındaki karsinom ve sarkomun histolojik ve immünhistokimyasal özelliklerimezotelyomayı taklit edebilir. Morfolojik özellikler ve immünhistokimyasal bulgular değerlendirilirken, sitoloji yaymalarıbiyopsiileberaberincelenmesitanıvetiplendirmeyeyardımcıolacaktır.Kaynaklar1.E.HandanZeren, FundaDemirag ,BenignandMalignantMesothelial Proliferation. In: SanjaDacic, JohnR.Goldblum.CurrentConceptsinPulmonaryPathology,SurgicalPathologyClinics,March2010,83-107.2.MarchevskyAM.Applicationofimmunohistochemistrytothediagnosisofmalignantmeothelioma.ArchPatholLabMed2008;132:397-401.3.HusainAN,ColbyTV,OrdonezNG,etal.Guidelinesforpathologicdiagnosisofmalignantmesothelioma.ArchPatholLabMed2009;133:1317-1331.4.ButnorKJ.Myapproachtothediagnnosisofmesotheliallesions.JClinPathol2005;564574.5. Churg A, Galateau-Salle F. The separation of benign and malignant mesothelial proliferations. Arch Pathol LabMed.2012;136:1217-1226.6.FundaDemirag.Non-asbestos-relatedmalignantmesotheliomas-causes,histologiccaracteristics,distinguıshingfeature.Mesotheliomas, Short Course, Handout. XXVII International Congress of the International Academy of Pathology, 12-17October,2008,p15-19.7.Akpolatİ,EceD,DemiragF.Serözefüzyonlarınsitolojisi(plevra,periton).In:ÖnalB.Sitopatoloji,2016;365-387.

TORASENTEZveSONRASI Dr.NilgünYılmazDemirciAnkaraAtatürkGöğüsHastalıklarıVeGöğüsCerrahisiEğitimVeAraştırmaHastanesiKlinik ve radyolojik olarak yüksek olasılıkla kalp yetmezliği düşünülen veminimal plevral sıvı saptanan hastalar hariç herhastadailkaşamadatorasentezyapılmalıdır.Pulmoneremboliveplevralsıvıvarlığındabusıvılarınhemitoraksın1/3’ündendahaazdırve%75oranındaplöretikağrısaptanır.Dispne iseefüzyonunbüyüklüğü ile ilişkisizdir.Olanakvarsatorasentezişlemininultrasonografi(USG)rehberliğindeyapılmasıkomplikasyonriskiniazaltır,başarışansınıartırır.

Kalpyetmezliğidüşünülenhastalardaaşağıdakilerdenbirininvarlığıtorasentezyapılmasınıgerektirir1.Hastanınateşiolmasıveyaplöretikgöğüsağrısınınolması,2.Hastanınfarklışekillerdeayrılmıştekveyaikitaraflıbiryadabirdenfazlaplevralsıvısınınolması,3.Plevralsıvınınkardiyomegaliileilişkisizolması,4.Plevralsıvınınkalpyetmezliğitedavisiilegerilememesi.

Tanısal torasentez için kanama riski açısından kesin kontrendikasyonlar bulunmamaktadır. Antikoagülan kullanan veyakanamadiatezişüphesiolanhastalardatrombositsayısı<50.000/mLveINR>1.5ikenhayatıtehditedenvedüzeltilemeyendurumlarhariç,acilolmayantorasentezinyapılmamasıönerilmektedir.Plevralsıvıörneklendiktensonraeksüdaveyatransüdaolaraktanımlanması,ayırıcıtanınınyapılmasıvedahasonrayapılacakaraştırmalarvetedavininplanlanmasıaçısındanönemlidir.Plevralsıvıseröz,hafifkanlı,hemorajikveyapürülangörünümdeolabilir.Sıklıklaaçıksarırenklibirsıvıtransüdatifsıvıgöstersedeeksüdalarınbirçoğundadaburenktesıvıaspireedilebilir.Plevralsıvıda,sitoloji,glukoz,laktatdehidrogenaz(LDH),LDHsıvı/LDHserum,protein,proteinsıvı/proteinserum,yaymavehücreprofilirutinolarakbakılmalıdır.Bunlarındışındakiamilaz,kolesterol,Gramboyamavekültür,hematokritsıvı/serum,NT-ProBNP, pH, trigliserid,ARB, kültür/PCR (mikobakteri), tümörbelirteçleri veADAdüzey analizleri gerekli durumlardayapılmalıdır.Lightkriterlerieksüdavetransüdaniteliğindekisıvılarıayırmadagünümüzdeengüvenilirtanıkriterleridir.LightKriterleriPlevralsıvıdaLightkriterlerinibelirleyebilmekiçinserumveplevraproteinveLDHdeğerlerininölçülmesigerekir.Aşağıdakikriterlerdenbirisininmevcutolmasıplevralsıvınıneksüdaolaraknitelendirilmesiiçinyeterlidir:

1. Plevralsıvıprotein/serumprotein>0.52. Plevralsıvı(LDH/serumLDH>0.63. PlevralsıvıLDH>serumLDHiçinlaboratuvarnormaldeğerininüstsınırının2/3’ü.

Plevralsıvıdakihücrelerindağılımıveoranı,plevralsıvıetyolojisineyönelikayırıcıtanıspektrumunudaraltır.Plevralsıvıdalenfosithakimiyeti(hücrelerin>%50’denfazlası)olmasıdurumundaenyaygıntanımalignitevetüberkülozdur.Bununlabirliktelenfositozlenfoma,kalpyetmezliği,postkoronerarterbaypasgrefti,romatoidefüzyonvesarkoidozdadasözkonusuolabilir.Sonuçolarak,plevra sıvısında lenfositoz varlığında iğnebiyopsisi yapmaendikasyonuvardır.Parapnömonikefüzyonlarda,pulmonerembolide,akuttbc’devebenignasbestozefüzyonlarıgibiakutolaylardasıvıdanötrofilhakimiyetivardır.Böyledurumlardaklinikveradyolojikbulgularilebirliktedeğerlendirilmelidir.Sıvıda>%10eozinofilolmasıeozinofilikplevralsıvıolaraknitelendirilir.Ensıkrastlanılaneozinofilağırlıklıplevralsıvısebepleriplevralboşluktahavavekanbulunmasıiken,ilacabağlı sıvılarda, benign asbest plörezisi olgularında, Churg-Strauss sendromunda, lenfoma, pulmoner infarktüs ve parazithastalıklarındadaplevrasıvısındaeozinofiloranıartabilir.PlevralsıvıpH’sının<7.3olmasımalignefüzyonlarda,komplikeplevralefüzyonda,konnektifdokuhastalıkları(romatoidartrit),tbcefüzyonlarındaveözofagusrüptüründegörülür.Ancakbunlarıbirbirindenayırmadakullanılamaz.Plevral sıvıda amilaz rutin olarak çalışılmaz. Ancak özofagus rüptürü veya pankreas hastalıkları ile ilgili olduğundanşüpheleniliyorsatanıdayardımcıolabilir.

Plevral sıvıdaamilazdüzeyinin, serumnormaldeğerininüst sınırınınüstündeyadaplevral sıvı/serumoranının>1olması,yüksek kabul edilir. Akut pankreatit, pankreas psödokisti, özofagus perforasyonu, rüptüre ektopik gebelik ve plevramalignitesinde(özellikleadenokarsinom)budeğerlerbulunur.PlevralSıvıdaAdenozinDeaminazAdenozindeaminaz(ADA),adenozinininozinedönüşümünükatalizlerveaktiflenfositlerdensalınır.PlevrasıvısınınADAdüzeyi<40IU/lisetüberkülozplöreziyiekarteettirir.ADA>70IU/l,ADAdüzeyi50IU/l’denyüksekvelenfosithakimiyetivarsayadaplevrasıvısıADA/serumADA>2ise,enolasıtanıtüberkülozdur.Lenfomalar,ampiyemveromatoidartritilenadirenlenfomadışımalignitelerveintrasellülerinfeksiyonlardadaADAdüzeyiartmaeğilimindedir.Plevraltbc’ninklinikgörünümübunlardanayrımıkolaylaştırır.Ateşvelökositozgibiinfeksiyonbulgularıolanhastalardasterilkoşullardaalınanplevralsıvıdangramboyamavekültürekimiyapılmalıdır. Sıvıdan bir mikroorganizmanın izolasyonu etiyolojiyi kesin olarak ortaya koyar. Ampiyeme rağmen sıvıkültürlerinin negatif olması, anaerobik koşullarda kültür yapılamaması ya da önceki antibiyotik tedavisinin etkisine bağlıolabilir.Etkenizoleedilemediğindeanaerop,mantar,mikobakteriveamipdearaştırılmalıdır.Malignitedenşüphelenildiğindetanıiçinenhızlıveenazinvazifyöntemplevralsıvınınsitolojikincelemesidir.Plevralsıvıdamalign hücrelerin saptanması, parietal veya visseral plevraya tümör invazyonunu gösterir. Malign efüzyonlarda sıvısitolojisininduyarlılığı%57-71arasındabildirilmiştir.

ERİŞKİNDEKİSTİKFİBROZİSDr.EzgiDemirdöğenUludağÜniversitesiTıpFakültesiGöğüsHastalıklarıAnaBilimDalıKistikfibrosis(KF),otozomalresesif,kistikfibrozistransmembranregulator(KFTR)genindemutasyonabağlıolarakoluşanmonojenikbirhastalıktır.KFgeni7.kromozomunq22-31bölgesindedir.KFgenindensentezlenen1480aminoasitlikKFTRproteinin sentezlenip sentezlenmemesi veya sentezlenen proteinin klor kanalı aktivitesine göre KFTR geni üzerindetanımlananmutasyonlar5anagruptatoplanmıştır.Gendefektiilkolarak29yılöncetanımlanmışveozamandanberiKFTRmutasyonlarınınhastalığanasılnedenolduğuvebununterapötikolaraknasılelealınabileceğikonusundakiyaklaşımdaçokilerlemeler kaydedilmiştir (1). Günümüzde KF’de 2000’den fazla mutasyon bildirilmiştir (2). KF geninde en sık görülenmutasyonF508del(fenilalaninaminoasidinikodlayan508.kodonundelesyonu)olup,bumutasyonkuzeyAvrupaülkelerindeyükseksıklıklagörülürkengüneyAvrupaülkelerindedahadüşüktür.KFTR,epitelhücrelerininyüzeyiboyuncaiyonlarıtaşıyanbir transmembran proteindir. KFTR disfonksiyonu birçok organı etkiler. Ancak, akciğer hastalığı, kistik fibrozlu hastalardamorbiditevemortaliteninbüyükçoğunluğundansorumludur.(3) Global olarak yaklaşık 70.000 KF tanılı olgu olduğu tahmin edilmektedir. Bunların 30.000 den fazlası Kuzey Amerika veAvrupa’danolup,beyazırktadahasıkgörülmektedir.Son50yıldadünyanınbirçokbölgesindeKFpopulasyonundadramatikdeğişiklikler görülmektedir. Erişkin olarak KF tanısı alan bireyler KF popülasyonunun büyüyen bir alt grubunu temsiletmektedir. Bazı ülkelerde (Kanada, İtalya, Danimarka) erişkin hastalar toplamKF populasyonunun neredeyse%60’ındanfazlasınıoluşturmaktadır(4,5)noluKAYNAK.Bubüyüme,hekimlerarasındahastalığınheterojenitesineyönelikfarkındalığınartması, genotiplendirmenin daha yaygın yapılabilir olması ve daha kolay tanı ölçütlerinin varlığı ile ilişkilendirilmektedir.Kanada,ABD, İngiltere’deyapılanaraştırmalardason30yıldamediansağkalımın30’lıyaşlardan40’lıyaşlaradoğruarttığıgörülmüştür(4,5).Adolesan ve erişkinde klinik bulgular; sinüzit, nazal polip, tekrarlayan akciğer enfeksiyonu, bronşektazi, hemoptizi, ABPA,solunum yolu hastalığı ile birlikta atipik diyabet, distal intestinal obstruksiyon sendromu, pankreatik yetmezlik, gecikmişpuberte,konjenitalbilateralvazdeferensyokluğunaikincilazospermiolaraksıralanabilir(3).BronşektazitanısıalmışerişkinbirhastaKFaçısındanhangidurumlardavenasılincelenmelidir?AvrupaSolunumBirliği(ERS)2017‘Bronşektazi’rehberinde;genç,toraksBT’deüstlobpredominansıolanbronşektazi,nazalpolipve/veyakronikrinosinüzit,rekürrenpankreatit,erkekprimerinfertilitesive/veyamalabsorbsiyonsaptanmışerişkinlerdeKFaraştırılmalıdır.Bununiçinönerilentestlerise;tertesti,KFTRaktivitebiyobelirteçleriveKFTRmutasyonanalizleridir(6).Toraksbilgisayarlıtomografi(BT)ilebronşiektazitanısıalmışolguda;erkenyaştabaşlayansemptomlar,diffüzbronşektazi,erken yaşta KF ilişkili patojen saptanması, üst havayolu hastalığı, gastrointestinal tutulum, erkek infertilite varlığı gibibulgulardanenazbirininvarlığı ileyapılantertestipozitif iseyadaKFTRgenanalizipozitif iseyadaKFTRelektrofizyolojiincelemebulguları(nazalpotansiyelfarkıölçümü,barsakakımıölçümü)anlamlıiseolguKFtanısıalır.Tertesti,genanaliziveelektrofizyoloji incelemelerinin hepsi negatif saptandığında KF dışlanır. (7) Pilokarpin iyontoforez ile terleme indüksiyonusonrasıklorürölçümüolantertestiKFtanısındailkbasamaktesttir.Klorürkonsantrasyonu59mmol/Lüzerindeisepozitiftertestiolaraktanımlanmıştır.30-59mmol/Lisesonuçkesindeğildirveileriincelemeyapılmalıdır(8).KF’deakciğerhastalığınasılizlenmelidir?(9) KF izleminde multidisipliner bir yaklaşım benimsenmelidir. Havayolu kilerensi kompetansı, inhalasyon teknikleri veuyumun düzenli izlenmesi çok önemlidir. Klinik değerlendirme en az 3 ayda bir yapılmalı ve semptomatik kötüleşmevarlığındahastamutlakagörülmelidir.Akciğerenfeksiyonları,KFakciğerhastalığınınmajorparçasıolduğundanherklinikvizitte havayolu kültürleri alınmalıdır. KF patojenlerinin gözardı edilmemesi için spesifik kültürler alınmaldır. KFTRmodulatortedavidekaraciğerfnksiyontestleriizlenmelidir.Solunumfonksiyontestlerideherklinikvizitte,akciğergrafisibaşlangıçtaveklinikkötüleşmevarlığındayapılmalıdır.KFolgularındaartmışmortaliteileilişkilifaktörlerveakciğertransplantasyondeğerlendirmesiönerilenlerşunlardır:FEV1≤30beklenen

ÖzelliklegençvekadınhastalardahızlıkötüleşmeHipoksemiiçinoksijentedavisigereksinimiHiperkapniIntravenözantibiyotiklereyanıtınzayıfolduğusıkalevlenme

KF’de,mukosilierkilerensinbozulmasıyla,mukustıkaçlarıveS.aureusveP.aeruginosagibipatojenlerinsaptandığısekonderenfeksiyonlar gelişmektedir.P. aeruginosa ileyeni bir enfeksiyon tedavi edilmez ise, akciğer fonksiyonlarında kötüleşme,beslenmedebozulma,sıkpulmoneralevlenmeveyüksekmortaliteileilişkilikronikbirsüreceilerler.Eredikasyontedavisinde28güntobramisininhalasyonu(TIS)ve3ayadekoralsiprofloksasintedavileriseçenkelerarasındadır.Mukolitikler(dornazalfa), hidrator tedaviler (hipertonik salin,mannitol),makrolidler, anitibiyotik tedavileri, KFTRmodulator tedavi (Ivakaftor,Lumakaftor)tedaviseçenekleriarasındadır.Kaynaklar1.PearsonH.Humangenetics:Onegene,twentyyears.Nature.2009Jul9;460(7252):164-9.doi:10.1038/460164a.2.http://www.genet.sickkids.on.ca/cftr/app3.TTDKistikFibrozisTanıTedaviRehberi,20114.EuropeanCysticFibrosisPatientRegistryAnnualDataReport2008-2009.Karup,EuropeanCysticFibrosisSociety,20125.CanadianCysticFibrosisRegistry2011AnnualReport.Toronto,CysticFibrosisCanada,2012.6. Polverino E, Goeminne PC,McDonnellMJ, Aliberti S,Marshall SE, LoebingerMR, et al. European Respiratory Societyguidelinesforthemanagementofadultbronchiectasis.EurRespirJ.2017;50:1700629.7. Gramegna A, Aliberti S, SeiaM, et al.When and how ruling out cystic fibrosis in adult patients with bronchiectasis.MultidiscipRespirMed.2018Aug9;13(Suppl1):29.doi:10.1186/s40248-018-0142-7.8.FarrellPM,WhiteTB,RenCL,HempsteadSE,AccursoF,DerichsN,etal.Diagnosisofcysticfibrosis:consensusguidelinesfromtheCysticFibrosisFoundation.JPediatr.2017;181S:S4–S15.e1.9.CastellaniC,DuffAJA,BellSC,etal.ECFSbestpracticeguidelines:the2018revision.JCystFibros.2018Mar;17(2):153-178.doi:10.1016/j.jcf.2018.02.006.

BAĞIMLILIK,TÜTÜNBAĞIMLILIĞININNÖROBİYOLOJİSİDr.ÖzlemErçenDikenHititÜniversitesiTütünvetütünürünübağımlılığı;toplumsal,önemlivetedaviedilmesigerekenbirsağlıksorunudur.Tütünbağımlılığındansorumluolanmaddenikotindir.Bunedenle tütünbağımlılığı venikotinbağımlılığıbirbiri yerinekullanılmaktadır.Nikotin;renksiz-uçucu,lipofilik(yağdaçözünebilen),bazikküçükbirmoleküldür.“Nicotianatabacum”bitkisininyapraklarındaneldeedilir. Nikotinin hücre membranından geçişi pH’ya bağlıdır ve alkali ortamda non-iyonizedir, kolay emilir. Karaciğerdemetabolizeolannikotininyarıömrü iki saattir,metabolitikotinindirveböbreklerdenatılır.Ekolarak lipofilikveküçükbirmoleküllüolduğundanmukozalardankolaylıklaemilir(1).Nikotinbağımlılığıüçaşamadaincelenebilir:1.Nikotinalımıvenikotinalmayadevamedilmesi2.Nikotinalımıkesildiğindeyoksunlukbulgularınınortayaçıkması3.Nükslerleseyretmesi(2).Nikotininhaleedildiktensonrayanakmukozasıvealveollerdenemilerek10-20saniyeiçindemerkezisinirsistemineulaşır.Beyindekiα4β2nikotinikasetilkolinreseptörlerine(nAchR)bağlanırvenucleusaccumbensdendopaminsalınımınıarttırır.Dopamininyanısıranorepinefrin,asetilkolin,glutamat,serotonin,β-endorfinveGamaAminobutirikAsid(GABA)diğersalınannörotransmitterlerdendir.Dopamin,hazve iştahazalmasındansorumludur.Norepinefrin;zindelikve iştahazalması,asetilkolin;zindelik,bilişselfonksiyonlardaartış,glutamat;öğrenmevehafızadaartış,serotonin;duygudurumveiştahtaazalma,β-endorfinveGamaAminobutirikAsit(GABA);anksiyetevegerginlikteazalmadansorumluolmaktadır(3,4).Tütünürünününalınması ile salınan transmitterler zindelik hissi, iştah azalması, bilişsel fonksiyonlarda artış, öğrenme ve hafızada artış,anksiyete ve gerginlikte azalmaya neden olur. Kandaki nikotin oranı düştüğünde ise nörotransmitterlerin azalması ilehuzursuzluk,çabuköfkelenme,anksiyete,uykudabozukluk,konsantrasyongüçlüğü,elvegözkoordinasyonundabozulma,iştahartışı,halsizlik,aşırısigaraiçmeisteğigibinikotinçekilme(yoksunluk)belirtileriortayaçıkar(5).Bubelirtilerinrahatsızlıkhissivermesitekrarsigaraiçmedavranışınanedenolur.Tekrarlayansigaraiçimlerindenikotinikreseptörlerinsayısındaartışolur.Nikotinalımıileoluşanetkininsürekliliğinisağlamakiçingiderekartandozlardamaddealmagereksinimioluşur.Nikotinedolayısıilesigarayakarşıtoleransgelişir.Toleransgelişmişkişilerde,sigaraiçmealışkanlığıarttırılaraksürdürülür.Nikotinbağımlılığıdeğerlendirilirkenensıkkullanılantestler;FagerströmNikotinBağımlılıkTestiveEMASHTestidir.

• FagerströmNikotin Bağımlılık Testi (FNBT);Nikotinin fiziksel bağımlılığını ölçmek için geliştirilen sekiz sorudan oluşan birankettir.Sorularaverilencevaplaragöre0-10arasındaskoreldeedilir.FNBTnekadaryüksekisebağımlılıkokadaryüksektir.

• EMASHTesti:İkisorudanoluşan,kolayuygulanabilenbirankettir.Sorularaverilencevaplaragöre0-6arasındaskoreldeedilir.Skornekadaryüksekisebağımlılıkokadaryüksektir.Bağımlılığınfazlaolduğuolgularda,sigarabırakmagirişimlerinde,nikotinyoksunluksemptomlarıdahabelirginvesigarayatekrarbaşlama(nüks)oranlarıdahayüksekolabilmektedir.Kaynaklar

1. BenowitzNL,Hukkanen J, JacobP,3rd.Nicotine chemistry,metabolism, kinetics andbiomarkers.HandbExpPharmacol.2009(192):29-60.

2. ZaveriNT,RollemaH,GaryES.NicotineDependence.In:LoddenkemperR,KreuterM(eds).TheTobaccoEpidemic;2ndrevisedandextendededition.Germany:Karger2015:27-57.

3. BenowitzNL.Neurobiologyofnicotineaddiction:implicationsforsmokingcessationtreatment.AmJMed.2008;121(4Suppl1):S3-10.

4. NestlerEJ.Isthereacommonmolecularpathwayforaddiction?NatNeurosci.2005;8(11):1445-9.5. Diagnostic and Statistical Manual Manual of Mental Disorders- Forth Edition. Washington, DC:American Psychiatric

Association1994.

IQOSDr.ÖzlemErçenDikenHititÜniversitesiTıpFakültesi,GöğüsHastalıklarıADÖzetKlasik sigaranın uzun süredir birçok pulmoner toksisitesi bilinmektedir. Sigara akciğerde inflamasyon yapar, kronikinflamasyonKOAHhastalığı ve akciğer kanseri gelişimine katkıdabulunur. Ekolarak akciğerde immüniteyi etkiler ve tümdünyadaöndegelenölümnedenlerindenakciğerenfeksiyonlarınıiçinriskfaktörüdür.Sigaranınzararlarıüzerineyıllardıreldeedilenverilerüzerine,halksağlığıkampanyalarıtümdünyadasigaraiçmeprevalansınıazaltmıştır.Tütün endüstrisi de azalan sigara kullanımına karşın “düşük katranlı” sigaralar, “elektronik sigaralar” ve “ısıtılmış tütünürünleri”gibi“güvenlisigara”olarakürünlersürmeyebaşladı.Isıtılmıştütünürünleritütünü(~600°F)klasiksigaradan(>900°F)dahadüşükısıdaısıtır.Kullanıcıinhaleettiğinikotinaerosolünüüretirveyanmadankaçınır.Budüşükısıveyanmadaazalmanedeni ile tütün endüstrisi bu ürünlerin zarar azaltıcı olduğunu ve sigara içicilere çare olacağını iddia etmektedir. Ancakbugünekadarbuürünlerindahaazzararlıolduğunadairyeterliveriyoktur. I-Quit-Ordinary-Smoking(IQOS),PhilipMorrisInternational (PMI) tarafından FDA’e 2016’da sunuldu. FDA, tütün kullanıcılarında tütün ilişkili hastalık riskini ve tütünzararlarınıanlamlıolarakazalttığınınvehemtütünürünlerikullanıcılarınınhemdetütünürünlerinihenüzkullanmayanlarınsağlıklarınafaydalarınınönemliveobjektifverilerlegösterilmesinitalepetti.IQOS’inhayvanveinsanlarüzerindepulmonertoksisitesiniaraştıranbirçalışmadaIQOS’unanlamlıolarakpulmonerveimmünmodülatörtoksisitesininolduğunuveklasiksigaraileklasiksigaradanIQOS’egeçeniçicilerarasındaanlamlıbirfarkolmadığınıgöstermişlerdir.TütünendüstrisiçokazdataileIQOS’inzararıazaltılmıştütünürünüolduğunuiddiaetmektedir.İnsançalışmalarındaIQOS’inpulmoner ve immünmodülatör zararları gösterilmiştir. İmmünmodülatör ve pulmoner toksisite açısından IQOS klasiksigaradan farklı görünmemektedir. IQOS solunum epitelinde ve havayolunda inflamatuar değişikliklerle uyumlu anlamlıdeğişiklikler yapmaktadır. PhilipMorris International tarafından belirtilen iki çalışmada da IQOS’in inflamasyonu azalttığıgösterilmemiştir.PMI tarafından iddiaedilen IQOS’in klasik sigarayagöre zararlı bileşimlereazalmışmaruziyet yapıp yapmadığını araştıranbirçokçalışmadanbiri,iddiaedilenmaruziyetteazalmanınolduğubileşimlerinyaklaşıkyarısınınIQOS’deklasiksigaradandahadüşükdüzeydeolduğunudesteklemektedir. Fakat geriye kalandiğer yarısının IQOS’de klasik sigaradan fazlaolduğunuvebunlarındatamolarakzararlarınınbilinmediğinibelirtmiştir.BaşkabirçalışmadaIQOSileherbirnefeslekimyasallarıvenikotiniiçineçekmearalığınınazaldığıveböylecedahafazlanikotinve diğer zararlı kimyasallaramaruz kalındığı gösterilmiştir. Tütün plaklarının karbonlaştığını ve cihaz temizlenmezse herkullanımdaarttığınıgöstermişlerdir.IsınmasırasındaFormaldehidsiyanohidrinsalınımınınçokdüşükkonsantrasyonlardabileyüksekdüzeydetoksikolmasınınkaygıuyandırdığınıbelirtmişlerdir.KoreligençerişkinlerdeIQOSkullanımıileilgiliyapılanbirçalışmadaIQOSkullananların,klasiksigaravee-sigarakullanımınınsık olduğunu göstermişlerdir. Bu kişiler IQOS’in daha az zararlı olduğuna inandıklarını ve sigarayı bırakmak için IQOSkullandıklarınıbelirtmişlerdir.SonuçolarakIQOStütünendüstrisininiddiaettiğigibizararıazaltılmıştütünürünüdeğildir.Sigarabırakmaiçinkullanımıileilgiliherhangibirdestekleyiciçalışmaveuygunluğuyoktur.

KRİTİKHASTANINTANIMIVEDEĞERLENDİRİLMESİDr.HülyaŞahinDoğanİzmirDr.SuatSerenGöğüsHastalıklarıVeCerrahisiEğitimVeAraştırmaHastanesiHastalıkveyatravmasonucuyaşamfonksiyonlarıileriderecedebozulmuşolanveyaheranbozulmariskitaşıyanhastakritikhastaolarak tanımlanır.Kalpkrizi, ritimbozuklukları,organyetmezlikleri,beyinkanamaları, zehirlenmeler, ciddi solunumyetmezlikleri,ağırtravmalar,post-operatifdönemlerdekihastalaryoğunbakımdatakipedilmelidir.Kritik hastanın erken dönemde tanınması ve gerektiğinde yoğun bakım ünitesine yönlendirilmesi son derece önemlidir.Yapılan çalışmalara göre hastaların% 36’sı yoğun bakıma olması gerekenden daha geç alınmaktadır. Yine serviste yatanhastaların yaklaşık%30’ununkardiyopulmonerarrest sonrası yoğunbakımaalındıkları tespitedilmiştir. Bugecikmeninnedenleri çeşitlidir: deneyimsiz ve eğitimsiz personel, deneyimli personelin etkili kullanılamaması, klinik bozulmanınfarkedilmemesi,anormalfizyolojininfarkedilmesinerağmengerekliönlemlerinalınmaması,yoğunbakımünitelerinindoluolması.Yoğunbakımageçsevkedilenhastalarınisemortaliteoranıneredeyse4katartmakta,hastanedeyatışsüresiuzamaktavehastanemaliyetiyükselmektedir.Klinikbozulmadansonraki ilk72saatteyoğunbakımünitesinesevkedilenhastalardamortaliteoranıdüşerken,72saattensonrabuorandeğişmemektedir.Bunedenlehastalarınmümkümolduğuncahızlıyoğunbakımünitelerinesevkigerekmektedir.Yoğunbakımabaşvuranhastaların%71’iyatakdoluluğunedeniylereddedilmektedir.Budurumhastanemortalitesini3katarttırmaktadır.Çözümiçinyoğunbakımyataklarınınarttırılmasındançok,yataklarınefektifkullanılmasıönerilmektedir.Yapılançalışmalarda,yoğunbakımaalınmadanöncehastaların%80’indesolunumsayısı,oksijensatürasyonu,kalphızı,lökositsayısı,pHdeğerivb.birçokfizyolojikparametreninnormalsınırlarındışındaolduğugörülmüştür.Servisteyatanvedurumugiderek bozulan hastaların zaman kaybetmeden yoğun bakıma sevk edilebilmesi için çeşitli skorlama sistemleri ortayakonmuştur.Buskorlamasistemlerindenençokbilinenleri,MET(medicalemergency team)kriterleri,PART(patientat riskteam),REMS(rapidemergencymedicinescore)veEWS(earlywarningscores)‘dir.MET'ninhastanepopülasyonunadahagenişveerkenuygulanmasıyaşamlarıkurtarabilir.Resüsitasyongirişimindebulunmamakararınıvermek,METaktivitesininönemli bir parçasıdır ve resusitasyon yapmama kararlarını hızlandırabilir. MET ekibi aramaları büyük oranda artmasınarağmen yoğun bakım başvuruları, kardiyak arrestler ve beklenmeyen ölümler azalmamıştır. PART sistemini inceleyençalışmalarda; yoğun bakıma kabul edilen hastaların çoğunluğunun PART tarafından değerlendirilmediği görülmüştür.HastalarınbüyükbirkısmınaCPRuygulanmakzorundakalınmıştır.Fizyolojikanormalliklertespitedilememiştir.Sonuçolarakyoğunbakımgerektirenhastalarıdeğerlendirmedeyetersizkalmıştır.REMskoruisehastanedekiveuzundönemölümleritespitedebilir.Ancakklinikbozulmayıtespitedememiştir.ŞuandaMEWSfizyolojikkötüleşmeyivekardiyakarrestisaatleröncesindentespitedebilmektedir.Birçokhastanetarafındanuygulanan,onaylanmışbirsistemdir.Kronik kritik hasta:Günde6 saatten fazla, 21 gündenuzun sürenmekanik ventilasyonuygulananhastalar için kullanılır.Mekanikventilasyonabağlıhastalardakronikkritikhastalıkgelişmeoranı%5-10,1yıllıkmortaliteoranı%50-80arasındadır.Hastaneye yeniden kabul oranları %40 ve üzerindedir. Risk faktörleri: İleri yaş(>65), hastalık öncesi fonksiyonel durum,komorbiditeler,akuthastalığınciddiyeti,48-72saattemekanikventilatördenayrılamama.Kronikkritikhastalarda;ağırmalnutrisyon,kaskaybı,myopati,kemikkaybı,enfeksiyon-sepsis,yaraiyileşmesindegecikme,deliryum, depresyon sık karşılaşılan durumlardır. Bu hastalara doktor, hemşire, diyetisyen, fizyoterapist, sosyal hizmetleruzmanından oluşan interdisipliner bir ekip hizmet vermelidir. Nutrisyonel destek sağlanmalı, enfeksiyen ve diğerkomplikasyonlarıngelişmesiönlenmeli,mentalfonksiyonlarıetkileyenilaçlarmümkünolduğuncaazkullanılmalı,solunumveperiferik kaslara yönelik fizyoterapi uygulanmalı, hasta erkenmobilize edilmeye çalışılmalıdır. Kritik hastalarda pulmonerrehabilitasyon uygulamaları, fiziksel ve zihinsel iyileşmeyi hızlandırır. Hastalara fonksiyonel bağımsızlık kazandırır,ventilatörden ayrılmayı hızlandırır, hastane yatış süresini kısaltır vemortaliteyi azaltır. Ventilatöre bağlı ve ayrılması zorhastalarda, fonksiyonel iyileşmeyihızlandırmak,uzamışhareketsizliğebağlıkomplikasyonlarıönlemek için fizyoterapiyideiçerenkapsamlıprogramlaruygulanmalıdır.

İNHALASYONTEDAVİSİNDEHASTAEĞİTİMİDr.SibelDorukMedicanaKonyaHastanesiİnhaler ilaçlar astım/KOAH tedavisinin temelini oluşturur, uygun şekilde kullanıldığında akciğerlere iletilmesi sağlanaraksemptomkontrolüeldeedilebilir,yanlışkullanım ilacınakciğerlereulaşmadığıanlamınagelir.Doğrutekniktedavibaşarısıaçısındanbukadarönemliikenetkininhalasyontekniği;olgularınyaklaşıkyarısındauygulanmaktadır.Hastanınklinikbulgularıvehastalıktipinegöredoğruformülasyondailaçseçimisondereceönemlidir.Ancaktedavibaşarısınıbelirleyenenönemlifaktör inhalerindoğrutekniklekullanılmasıdır.Klinisyenaçısındanbaktığımızda;doğrucihazseçimini,etkinliği,maliyeti veolasıyanetkilerigibikonularbilinmelidir.Uyguneğitimmateryalleriveyöntemiilegerekenzamanıayırararakhastayaseçtiğicihazıkullanmayıöğretmelidir.İnhalasyontedavilerindehekiminenbaştagelengörevihastayadoğrucihazıönermektir.Buöneriiçinhastanınekhastalıklarıyaşıgibikişiselözellikleriönemlidir.Örneğinyaşlılarveyasinir-kaszayıflığıolanhastalariçinÖDİuygunolmayabilir.Piyasadakiçoksayıdavehergeçengünartaninhalerçeşitlerinedeniilehemsağlıkçalışanlarıhemdehastalarınkafakarışıklığı artmaktaveher iki grup içineğitimeduyulangereksinimher zamankindendahabelirginbirhalalmaktadır.Uyguncihazseçimisonrasıcihazındemonstrasyonutedavisonuçlarınaetkiedebilecekkritikhatalarıortadankaldırmakiçinönemlidir.Tüminhalerreçeteedilenhastalaraeğitimverilmesigerekliikenbazıhastagruplarındahataoranınındahayüksekolduğubilinmektedir.Örneğinbirdenfazlacihazkullananlardayaşlılardabilişseldüzeyiyeterliolmayanlarda,kadınlardahatalıkullanımdahayüksektir.İnhalercihazlarınyanlışkullanımıyaygındır,hastalarınhemenhepsienazbirhatayapar.Kötüinhalertekniğitedaviamacınınvedoğrucihazkullanımınınanlaşılamamasındankaynaklanır.İnhalertedavilerdeöncelikledoğruilacınseçilmesiönemlidir.Havayoluhastalıklarındatedaviuyumsuzluğuveyetersiztedaviilehastalıkkontrolündebozulma,sıkhastanebaşvurusuveyatışı,hastalıkdailerlemevemaliyetteartmagibisorunlargündemegelmektedir.Bunoktadahastayainhalercihazeğitimininkiminvereceğigündemegelmektedir.Eğitimin;hemşire,eczacı,solunumterapistiveyaailehekiminekıyasla‘tedaviyidüzenleyengöğüshastalıklarıuzmanı’tarafındanverilmesiönemlidir.Göğüshastalıklarıuzmanıtarafındaninhalercihazkullanımıtarifedilenhastalar,içhastalıklarıuzmanıveeczacıtarafındantarifedilenleregöreilaçlarınıdahadoğrukullanırlar.Hastayıtedaviöncesiensongörensağlıkçalışanıolmasındandolayıeğitimineczacıtarafındanverilmesiuygunolabilir.Hekimlercihazkullanımınıhastalarınagösterebileceklerigibibukonudahastayıeczacısınadayönlendirebilir.Reçeteeczacıtarafındandoktorununbilgisiolmadandeğiştirilmemelidir.Astımlılardaeczacılarınyaptıkları2,5dksürenbilgilendirmegirişiminin inhaler cihaz tekniğinde (turbuhaler-diskus) düzelme ve astım sonuçlarında iyileşme (PEF değişkenliği azalmış,yaşamkalitesi,hastalıkkontrolü)sağladığıgösterilmiştirÜlkemizde yapılmış İNTEDA çalışmasında cihaz kullanımı için ilk eğitimi büyük oranda reçeteyi yazan hekimin verdiğibelirlenmiştir.Uygundoğrutedaviiçinhastaeğitimiönemlidir,ancakbiliyoruzkibirçokhastavetedaviyiplanlayacakklinisyeninhalerkullanımıiçinyeterlieğitimialmaz.Zateninhalercihazkullanımıeğitimalmamışbirsağlıkçalışanınındahastayabunuöğretmesibeklenemez.BuyıliçindeyayınlanmışbiraraştırmadafarklıçalışmaalanlarındakidoktorlarınbüyükbirkısmınınbukonudayetersizbilgidüzeyinesahipolduğubildirilmiştirçünküTıpöğrencileri,hemşirelervesolunumterapistlerininderskitapları ve solunumsal tedavi kitaplarında çoğu zaman solunum cihazlarının kullanımı ve bakımı ile ilgili temel bilgileryetersizdir.Tıpöğrencileri,hemşirelervesolunumterapistlerinin temeleğitimlerindekibueksikliktenolsagerekbusağlıkçalışanlarınınneredeiseyarısıinhalertedavikullanımınıdoğrutarifedemez.Sağlıkçalışanlarınınbukonudakieksikliklerinasıldüzeltilebilir dersek öncelikle bilgi eksikliğinin farkında olmak gereklidir. Hekim hasta değerlendirme ve eğitimleri bizzatyaparak tekniğini geliştirmelidir. Aynı zamanda konunun uzmanlarının katılımları ile gerçekleşecek eğitim toplantlarııplanlanmalıdır.Cihazlarındoğrukullanımıüzerineeğitiminetkisitümyaşgruplarıvecihazlardaöğrenimseviyesindenbağımsızolarak ispatlanmış, eğitim sonrası doğru kullanım oranları artmıştır. KTİ kullanan hastaların büyük çoğunluğunda doğrukullanımsağlanmışken,ÖDİgrubundaeğitiminetkisidahaazolmuş,hastalarınyaklaşıkyarısıhatalıkullanımısürdürmüştür.Hernasılolursaolsunhastaeğitiminifaydasıtartışılamaz.39çalışmanındeğerlendirildiğibirderlemede;eğitimsonrasıinhalertekniğindeönemlibirdüzelmeeldeedildiğibelirtilmiştir.Birdenfazlaseansakatılanhastalarındoğruinhalerkullanımoranlarıdahayüksektir.öncelikleeğitiminteorikbilgidendahafazlasıolmasıgerektiğiunutulmamalıdır.1.yılstajıyapantıpfakültesiöğrencilerininÖDİkullanımındaeğitiminetkinliğideğerlendirildiğindedemonstrasyonsonrasıdoğruuygulamaoranlarının2katarttığısaptanmıştır.Eğitimdebirebireğitim,yazılıbasılımateryalyadavideodesteklieğitim,demonstrasyonveteach-backgibiseçeneklerkullanılabilir.Bunlararasındabaşarıaçısındanfarklılıklarbildirilmektedir.Örneğinprospektüs/broşürilecihazkullanımınıöğrenenhastalardadoğrukullanabilmeoranlarıdüşükbulunmuştur.Gelenekselhastaeğitimiyazılıolanbasılımateryalleredayanır,budurumdüşükokuryazarlıkdüzeyiolanlariçinkarmaşıkolabilir.Demonstrasyonilebirleştirilensözlüöğretiminhastaeğitimi içinenetkili yöntemolduğubildirilsedebazı çalışmalardamultimedya seçeneğidahaetkilibulunmuştur.Sonuçolarakinhalasyoncihazlarınınasılkullanacaklarınıöğretmenineniyiyolukesinolaraksöylenemez.

İnhalereğitimlerienazındankısavadedeetkilidir,ancaketkizamanlakaybolur.Uzuntakipsüresiileyapılançalışma,birdenfazlaseansakatılanhastalardadoğruinhalerkullanımlarıdahayüksektir.Çalışmaların%95’indeort.30dakikalıkeğitimile5aylıktakipdeinhalerkullanımındaiyileşmesağlanmıştır.Eğitiminetkililiğinibelirleyenbirkaçtemelözellik;başlangıçtakidüşükperformans,ayaktatedavi,kısatakipsüresi,manevrasayısıveileriyaştır.Eğitimsüresi,grubunbüyüklüğü,inhalertipi,hastalık(astım /KOAH),eğitici (eczacı,hemşire,diğer)eğitiminetkinliği ile ilişkili değildir.ÖDİKTİ’egöredaha fazla koordinasyongerektirir,yanlışkullanımoranlarıbunedenledahayüksektir;püskürtmeesnasındaderinveyavaşinhalasyonyapılmaması,nefesinyeterincetutulmamasıenönemlihatalardır.KTİcihazlardahatalıkullanımoranıÖDİ’egörebirazdahadüşüktür;ensık saptanan hata inhalasyonun yeterince hızlı ve güçlü olmamasından kaynaklanır. KTİ cihazlar arasında hatalı kullanımaçısındanfarkyoksadadiskuskullanımındahataoranıdiğercihazlaragöredahadüşüktür.Yüzyüzesözlüeğitimöğreten-öğrenci etkileşiminin güçlü olması ve soru sorma fırsatı nedeni ile altın standartdır. Ancak zaman alıcıdır, maliyetli vezahmetlidir.Yenigeliştirilenvideotabanlıeğitimler;bazıçalışmalardamultimedyavevideokullanımınınyüzyüzeeğitimdenüstün olduğu bildirmiştir. İnhaler kullanımının hastaya gösterildiği ardından hastanın kullanımı tekrar ettiği “teach-back”tekniğinin özellikle doğru inhaler kullanımının sağlanmasında yararlı olduğu gösterilmiştir. Etkili bir başlangıç eğitimisonrasında inhaler kullanımı kontrolününün sürekliliği önemlidir, çünkü genelde hatalar ilk eğitimden 4-6 hafta sonratekrarlar. Astım tedavi rehberleri inhaler tekniğinin sık sık kontrol edilmesini tavsiye eder. ‘Teach-back’, yüz yüze eğitim,multimedya destekli eğitimlere rağmen beklenen doğru kullanım oranlarına ulaşılamaz. Bu durum hasta eğitiminde yeniyaklaşımlarıngerekliliğiolduğunudüşündürmektedir.Hastaeğitimisadeceinhalerkullanımtekniğiaçıdandüşünülmemelidir.Buradaklinisyenlerincevapvermesigerekenbazısorularvardır;‘İlacınetkisinedir?Yanetkisivarmıdır?Tadıkokusunasıldır?’gibisorularlahekimlersıkçakarşılaşmaktadır.Sağlıkçalışanınıntümstandartlarıkarşıladığınıhastayayeterlivaktiayırdığını,tümsorularayanıtverdiğinidüşünsekbilehastaeğitimindekiproblemlerdevamedebilir.Hastaokuryazarolmayabilir,dikkatiazolabilir,sorusormaktançekinebiliryadabunazamanıolmayabilir,uzunsüredirkronikhastalıklarınedeniilebıkkınolabilir.Bu kadar kanıta rağmen bazen hem sağlık çalışanlarının hem de hastaların inandığı inhaler kullanımına ilişkin efsanelerbulunmaktadır.Örneğin;İnhaleriuzunyıllardırkullanıyor,buhastaiçinkullanımçokbasit,hiçbireğitimeihtiyacıyokdiyedüşünülebiliryadahastayaöğretmezsembaşkabirimeselaeczacıbunumutlakayapardiyeaklımızdangeçirebiliriz.Ancakunutmamakgerekirkihastaeğitiminesorumlulukreçeteyazandoktroraaittir.Yinedoktorkendisininuyguntedaviyiverdiğinehastanındabunudüzenliolacakkullanacağına,iyiveyeterlibiçimdecihazıkullanmayıöğrettiğineinanabilir.Doğrukullanımınsağlanması içinhasta eğitiminde yararlanılabilecek çeşitli cihazlar bulunmaktadır. Bu cihazlar; doğru inhalasyon paterniniobjektifolarakkontroledipinhalasyonunbaşlaması,koordinasyonundoğruolupolmadığınıvesonrasındayapılaninspirasyonsüresinin ve soluk tutulmasının yeterli olup olmadığını gösterir. Bu cihazlardan biri olan aerosol İnhalasyon monitörüVitalographLtd,Buckingham,UK);tekkullanımlıksimülatörbirinhalerdir.Hastanıninhalasyonmanevrasınıdeğerlendirerekhataların tespitini sağlar. Bu amaçla kullanılablecek bir diğer cihaz In-Check DIAL G16 (Clement Clarke International,Harlow,UK).Tepeinspiratuarakışhızınıölçerekhastanıninhalasyoncihazınındirençözelliklerinisimüleedervedoğrucihazkullanımınınsağlar Sonuçolarakinhalasyoncihazlarınınasılkullanacaklarınıöğretmenineniyiyolubelirsizdir.Hastaeğitimiinhalerkullanımınıiyileştirir.Ancakuygundüzenlieğitimerağmenneyazıkkihastaların%25'iyanlışkullanmayadevameder.Reçeteyiyazandoktorunbirebireğitim,yüz-yüzeuygulamalıeğitimvermesiönerilir.Başlangıçtedavisindensonragenelde6-8.haftalardahatatekrarlamariskinedeniiletakipdeinhalercihazkullanımıkontroledilmelidir.

EOZİNOFİLİKPLEVRALEFÜZYONDr.SerapDuruDışkapıEğitimAraştırmaHastanesiPlevralefüzyonlardahücresayımınınyapılmasıtanıvetedaviyeyardımcıolmaktadır.Busayımlarda%10veyaüzerieozinofilhücresininbulunması Eozinofilik plevral efüzyon (EPE) olarak kabul edilir ve tümeksudatif plevral efüzyonların%5-15’nioluşturmaktadır. Etyolojisinde malign hastalıklar, enfeksiyonlar, travma, Churg-Strauss sendromu, asbestozis, pulmoneremboliveilaçyanetkilerigibipekçoknedenbulunmaktadır.Sonuçtaetyolojikfaktörlerineksudatifefüzyona,hemotoraks,pnömotoraksa yol açması ya da plevraya girişimsel işlemler eozinofil oranını yükseltebilir. Ancak nedeni açıklanamayanEPE’degelişebilmektedir.Eozinofilikplevralefüzyonlarda,efüzyonsitolojik,mikrobiyolojikolarakincelenmeli,diğerklinikvelaboratuvar bulguları ile birlikte değerlendirilerek kesin tanıya gidilmelidir. Tedavi altta yatan nedene yönelik olarakplanlanmalıdır.

YOĞUNBAKIMÜNİTESİ’NDENIMVDr.İşaEkizNIVmekanikventilasyon1980’liyıllarındansonraaktifolarakkullanılmayabaşlanmıştır.1989yıllarınsonundadayoğunbakımünitelerindekullanılmayabaşlanmıştır.Hastaya, sağlıkekibinevekullanılanekipmana ilişkinçeşitli faktörler,bu tedavininbaşarısındaveyabaşarısızlığındaetkiliolabilir.YoğunBakımÜnitesindeNedenNIV-Hastanedekalmasüresinikısaltmaktadır.-Maliyetleridüşürmektedir-Hastanedeyatışsürelerinikısaltmaktadır-Yoğunbakımkaynaklıenfeksiyonlardaazalma-TakipteyeterlisayıdapersonelinolmasıNIVkullanımvebaşarısınıartırmaktadır-Gerektiğindeinvazivmekanikventilasyonkararınınhızlıcaveilmesiveuygulanması-SüreklimonitorizasyonYoğunBakımdaNIVendikasyonları-KOAH-Akutkardiojeniködem-Bronşektazi-İmmünsupresehastalar-Postoperatifcerrahihastalarında-Postekstübasyon-Paltyatifbakımınbirdevamıolarak-GöğüstravmasısonrasındaYoğunBakımÜnitesindekullanılanventilatörlerveözelliklerinelerolmalıdır-Evtipiventilatörleri-Bilevelventilatörler-YoğunbakImventilatörlerİNIVUygulananHastalarHangiParametrelerleNasılİzlenmeli-Klinikparametreler-Fizyolojikparametreler-Ventilatörparametreleri-Kardiakparametreler-Diğerparametreler(radyoljikgörüntülemeler,ultrasonografikgörüntülemeler)NIVYanEtkileriNIVileilişkiliyanetkilergenelliklehafiftir,ancakNIVbaşarısıüzerindeolumsuzbiretkisiolabilir.Hafifyanetkilergenelliklemaskeveyaventilasyondevresiproblemleriileilişkilidirveuygungirişimlerlekolaycahalledilebilir.Aksine,ciddiyanetkilergörecenadirdir,ancakortayaçıkarlarsaNIVdesteğininkesilmesidüşünülmelidir.

AMPİYEMVEAKCİĞERKANSERİNDEHASTAYÖNETİMİDr.GülruErbayDr.SuatSerenGöğüsHastalıklarıVeCerrahisiEğitimVeAraştırmaHastanesiAmpiyemveakciğerkanseribirlikteliğicerrahiiçinkontrendikasyondeğildir.Enfeksiyontamolarakkontrolaltınaalındıktansonraküratifoperasyonuygulanabilir.72 yaşında erkek hasta plevral efüzyonla başvurdu. Yapılan torasentez ampiyemle uyumlu idi. Hastaya tüp torakostomiuygulandıantibiyotiktedavisibaşlandı.Çekilentoraksbtdekitlelezyonusaptandı.TTİİABsonucuskuamözhücrelikarsinomileuyumluidi.Sıvısitolojisindemalignhücreyerastlanmadı.PET-BTileevrelenenhastacT2N1olarakevrelendirildi.Hastayabilobektomi,ampiyem poşu rezeksiyonu ve lenf nodu diseksiyonu yapıldı. Operasyon sonrası da tüp drenaj ve sistemikantibiyotik tedavisi yapıldı. Hastanın ameliyat sonrası 27. Gününde herhangibir komplikasyon gelişmeden hasta taburcuedildi.TümörünpatolojiktanısıT4N2olarakGELDİ.AdjuvanKT,RTverildi.Sonuçolarakcerrahiöncesiampiyemolmasıcerrahiyiengellemez.Eğerbuhastalarda;cerrahiöncesienfeksiyonkontrolünüamaçlayan,sistemikantibiyotiktedavisiileaciltorasikkavitedrenajıvelavajıyapılırsa,cerrahisırasındavesonrasındatorasikkavitenin profilaktik lavajı ve yeterli flep ile bronşiyal güdük kapama yapılırsa belirginmorbidite olmaksızın postoperatifdönemgeçirilebilir.

PAPTEDAVİSİNDESORUNLAR,ÇÖZÜMLERİDr.HilalErmişİnönüÜniversitesiObstrüktif uyku apne sendromu (OUAS); uyku süresince üst solunum yolunun geçici ve tekrarlayıcı tıkanması sonucundaoluşanapnevehipopnelerlekarakterizebirhastalıkolup,pozitifhavayolubasıncı(PAP)tedavisihastalığın“altınstandart”tedavi yöntemidir. Çoğu olguda ömür boyu kullanılacak bir tedavi şekli olan PAP cihazlarını, OUAS hastalarının uykularısüresincedevamlıvedüzenlikullanmasıgerekir.Bilinenenetkilitedaviolmasınarağmentedaviyeuyumkonusundagüçlüklermevcuttur. Tanımlamalarda farklılıklar olmasıyla birlikte tedaviye uyum oranlarının %29 ile %83 arasında değiştiğibildirilmektedir. Uzun dönemde nerdeyse her iki hastadan birisi düzenli tedavi almamaktadır. Bunun nedenleriaraştırıldığındaise,hastalarınsonderecebasitvekolayönlenebiliryanetkilersonucutedavilerinibıraktıklarıgörülmüştür.Tedavibaşarısızlığınınnedenlerindenbiridedüşükkompliyansolduğundantedavibaşarısızlığıdemedenöncebusorunlarıntespitivegiderilmesigerekir.PAP tedavisinde sorunlar; hastaya, uyku ekibine ve tedaviye bağlı olabilir. Hasta ve yakınlarının hastalığın ciddiyeti,uykusuzluğunsonuçları,tedavininfaydalarıkonusundaeğitilmesi,eşlerindetedaviyekatılması,kilovermekonusundaiknaedilmesi ve gerekli yönlendirmelerin yapılması, altta yatan depresyon klostrofobi gibi psikolojik rahatsızlıkların ve cihazkullanımınaengelnazalobstrüksiyonasebepanatomikbozuklukların tedavisi,komorbiditeleridikkatealınarakhastayaenuygunPAPcihazınınvemaskeninseçilmesi,tedavibaşlangıcındayakınizlemveuyumsuzhastalardasıkkontrollerinyapılması,telesağlıkuygulamalarınınkullanılmasıPAPkullanımındahastanıncihazıkabullenmesiniveolasıuyumproblemlerininenazaindirilmesinisağlayacakveböylecesağlıklailişkiliyaşamkalitesiartacaktır.

TÜSAD,GOLD2017STABİLKOAHVEALEVLENMETANIVETEDAVİRAPORUDr.EsraErtanSağlıkBilimleriÜniversitesiİstanbulYedikuleGöğüsHastalıklarıveGöğüsCerrahisiEğitimveAraştırmaHastanesiKronikobstrükrifakciğerhastalığı(KOAH),genelliklezararlıgazvepartikülleremaruziyetebağlıhavayoluve/veyaalveolaranormalliklerinyolaçtığıpersistansolunumsemptomlarıvehavaakımıkısıtlamasıilekarakterizeyaygın,önlenebilirvetedaviedilebilirbirhastalıkolaraktanımlanmaktadır.Epidemiyolojisi,2010yılıiçin384milyonKOAHhastasıvegenelprevalans%11.7,globalolarakyıllıküçmilyonölüm,2030yılıiçinKOAHveilişkilidurumlarabağlıyıllık4.5milyonunüzerindeölümbeklenmektedir.Ülkemizgibigelişmekteolanülkelerdeisegenelprevalansın%20yeulaştığıgözlemlenmiştir.Risk faktörleri arasındaenönemlisiütünve tütünürünleridir.Özellikle kırsalbölgelerdebiomassmaruziyetideKOAH içinönemlibirriskfaktörüdür.Bireyselriskfaktörleriarasında;genetikbozukluklar,akciğeringelişimselanormallikleri,aşırıhavayoluduyarlılığıvehızlanmışyaşlanmayeralmaktadır.Tanıriskfaktörlerivesolunumsalsemptomları(nefesdarlığı,öksürük,balgam)olanhastalardaspirometriilekonmalıdır.TürkiyeSolunumAraştırmalarıDerneği(TÜSAD)KOAHçalışmagurubuolarak,stabilKOAH’datanıvetedaviönerilerimizibiralgoritmaolarakhazırladık.

TÜSADKOAHÇalışmaGrubuStabilKOAHTanı,Değerlendirme

veTedaviAlgoritması

Kronikobstüktifakciğerhastalığındaakutalevlenme,solunumsemptomlarındailavetedavigerektirenakutkötüleşmeolaraktanımlanmaktadır.Alevlenmelerşiddetinegöre, tedavi içinsadecekısaetkilibronkodilatörlerineklenmesiyeterli isehafifatak,kısaetkilibronkodilatörlereilaveolarak,sistemiksteroidyadaantibiyotikgerektiriyorsaortaatak,acilbaşvurusuyadahastaneyatışı gerektiriyorsaağıratak olarak sınıflandırılmaktadır.Akutalevlenmede tetikleyici faktörler, infeksiyonlar venoninfeksiyözdurumlardır.Bununlaberaberalevlenmelerin%30’undanfazlasındaetyolojibilinmemektedir.Akutalevlenmeiçintetikleyicifaktörler,alevlenmelerinönlenmesivetedavisişekil2’deverildi.

KOAH Akut Alevlenme Tedavisi, Risk Faktörleri ve Alevlenmelerin Önlenmesi

TÜSAD, KOAH Çalışma Grubu olarak, akut alevlenmenin değerlendirilmesini bir algoritma olarak hazırladık ve Şekil 3’desunduk.Şekil3.KOAHAlevlenmelerininDeğerlendirilmesiveYönetimi

YILINMAKALELERİ-KOAHPULMONARYARTERİALENLARGEMENTPREDİCTSLONG-TERMSURVİVALİNCOPDPATİENTSDr.NevinFazlıoğluAcıbademKayseriHastanesiPulmonerartergenişlemesininKOAHhastalarındauzunsürelisağkalımıöngörmesi2018 Nisan ayında Plos one journal’da yayınlanan çalışma prospektif gözlemsel KOAH’lı hastalar üzerinde yapılmış birçalışmadır.KOAHsağkalımınıdeğerlendirmekiçinbirkaçnoninvazivparametrelertanımlanmıştır:1.Fizyolojikparametreler;Havayolutıkanıklığıderecesiveyaakciğerhiperinflasyonu,2.Klinikparametreler;ModifiyeTıbbiAraştırmaKonseyi(MMRC)ölçeğiileölçülendispnederecesi,6dakikalıkyürümemesafesi iledeğerlendirilenegzersizkapasitesi,vücutkitle indeksi (BMI)veyaserbestyağkitleindeksiilebeslenmedurumuölçümüvealevlenmelerinvarlığı,3.Bileşikindexler;BODEindeksi(Bedenkitleindeksi,Obstrüksiyon,Disfonksiyon ve Egzersiz kapasitesi) veyaADO indeksi (Yaş,Dispne veObstrüksiyon), 4. Radyolojikparametreler,örneğinamfizem,bronşektaziveyaPulmonerArterGenişlemesi(PAE)ÇalışmadaKOAH'lıhastalarda,pulmonerartergenişlemesinin( pulmonerarterçapının30mmveüzerindeolması)tümhavayolu kısıtlılığı şiddetinin prognostik bir göstergesi olarak potansiyel rolü, hastalığın diğer güçlü prognostik belirteçleri ilekarşılaştırılması planlanmıştır. Çalışmada KOAH hastalarının Toraks BT’sinde tespit edilen pulmoner arter genişlemesininKOAHsağkalımındaiyibilinendiğerprognostikfaktörlerlekarşılaştırılmasıyapılmış.Çalışmaya toplam188 KOAH’lı hasta dahil edilmiş. Tümhastaların Toraks BT’de pulmoner arter çapı ölçülmüş, klinik vefizyolojikparametrelerikaydedilmiş(yaş,cinsiyet,sigaraiçmedurumu,solunumfonksiyonları,dispne,egzersizkapasitesi,BedenKitleİndeksi,BODEindeksivealevlenmeöyküsü)Hastalarortalama7yılsüreileizlenmiş.Yirmiiki(%12)hastadaPAçapı 30mmveüzerindetespitedilmişvesadece3hastaPA/Aortoranı>1olarakbulundu.Takipsüresiboyunca43ölümmeydanagelmiş.Beklendiğigibi,dahayüksekderecedehavayolutıkanıklığıolanhastalardahayüksekmortaliteyesahipti.Pulmonerarter genişlemesiolanlardahayaşlıydı, buhastalardadaha fazla tütün tüketimi,daha fazla kadınolması, dahayüksek BMİ, daha ağırGOLD evresi ve BODE indeksi, daha az amfizem yükü, daha düşük 6MWDve daha yüksek dispnederecesitespitedilmiş.İlk olarak, KOAH hastalarında yaş, sigara içme durumu,MMRC, FEV1%, 6MWD ve BODE indeksi gibi iyi bilinen sağkalımbelirleyicilerininyapılançalışmadadasağkalımınbelirleyicileriolduğunudoğrulanmış.PulmonerArterçapıbağımsızolaraktümsağkalımileilişkiliolarakbulunmuş.BMİ ve amfizem varlığı gibi KOAH hastalarında genellikle sağkalım ile ilişkili faktörler, bu çalışmada sağkalım ile ilişkilibulunmamıştır.TekdeğişkenlianalizdeistatistikselolarakanlamlıolandeğişkenleriçinçokdeğişkenliCoxregresyonanalizininsonuçlarınagöredahayaşlıolmakvePAçapı 30mmveüzerindetespitedilmesisağkalımınengüçlübelirleyicileriolarakbulunmuş.SonuçolarakhafifveortaşiddettehavaakımıkısıtlılığıolanKOAHhastalarında,Pulmonerartergenişlemesi,yaşlabirlikteuzundönemsağkalımıneniyigöstergesiolaraktespitedilmiş.

ENTERALNUTRİSYONDAKANITADAYALIHEMŞİRELİKUYGULAMALARIDr.FadimeGök∗

EgeUniversitesiHemşirelikFakultesiÖzetAmaç:Buderlemeninamacı,enteralnutrisyondakanıtadayalıhemşirelikuygulamalarıdeğerlendirmektir.GereçveYöntem:Enteralnutrisyondakanıtadayalıhemşirelikuygulamalarıileilgiliçalışmalarverehberlerincelendi.Eldeedilensonuçlarayönelikbulgularverildi.Bulgular: Enteral beslenme (EN); gastrointestinal sistem (GİS) fonksiyonlarının normal veya normale yakın olduğudurumlarda,ağızboşluğunuatlayarak,besinmaddelerinindoğrudangastrointestinalsisteme(nazogastrikveyanazoenterik,gastrostomi veya jejunostomi yoluyla) devamlı ya da aralıklı olarak hastaya verilmesidir. Enteral beslenme (EN), yeterlimiktardaoralalımıolmayan veyaoralalımınkontrendikeolduğu heryaştakihastalarda kullanılabilen değerlibirklinikgirişimdir. EN akut yada subakut olarak gelişenmetabolik kayıplarda kullanıldığı gibi uzun süreli evde bakımhastalarınınrehabilitasyonundadayaygınolarakkullanılmaktadır.Yaklaşıkbiraygibikısasürelibeslenmedenazogastriktüp(NGT)yadanazoenteriktüp(NET)ilebeslemetercihedilirken,uzunsürelibeslenmedePerkütanEndoskopikGastrostomi(PEG)yoluylabeslenmedahaçoktercihedilir.Enteralbeslenmefizyolojikbeslenmeyedahauygunolması,dahaucuz,dahagüvenliolması,GİS motilitesini hızlandırması, mukozal bağırsak bariyer fonksiyonu geliştirmesi ve bakteriyel translokasyonu önlemesiaçısındanparanteralbeslenmeyegöredahafazlaolumluözellikleresahiptir.Enteralbeslenme,parenteralyollabeslenmeyegöredahagüvenliolmasınarağmenpotansiyelbazıkomplikasyonlargelişebilir.ENbeslenmedeortayaçıkankomplikasyonlargenelde süreçle ilgili hatalar ve güvenlik sorunları olarak ortaya çıkmaktadır. Komplikasyonlar hastanın değerlendirmesi,reçeteyazımı,ürünsiparişi,ürünseçimi,kullanımı,saklamaveuygulamaileilgiliheraşamadaortayaçıkabilir.Enfazlagörülenpotansiyel komplikasyonlar; bulantı, kusma, reflü, aspirasyon pnömonisi, diyare, gastrointestinal kanama, ağız ve dişhijyenindebozulma,sıvıyüklenmesi,elektrolitdengesizliği,hiperglisemi,tüpünyerindençıkması,tüpyerleştirmebölgesindeveyasistemikenfeksiyondaenfeksiyon,bireysekaktivitelerdekısıtlanma,günlükyaşamaktiviteleriniyerinegetirmedekısıtlılıkvesosyal izolasyonolarakortayaçıkmaktadır.KomplikasyonlarınönlenmesindetümsağlıkprofesyonelleriENilebeslenenbireyleringözetiminde-takibindedikkatliolmalıdırlar.Bununiçindesistematikbakımvebütüncülbiryaklaşımgerekmektedir.Primerolarakhastalarınbeslenmegereksinimlerininkarşılanmasındanhemşirelersorumludur.Enteralbeslenenhastalarınyeterlibeslenebilmesiiyibirhemşirelikbakımıilemümkünolabilir.ENbeslenmeprotokolü,hastanepolitikasınagörefarklılıkgöstermesine rağmen temel hemşirelik uygulamaları farklı değildir. ENbeslenmedehemşirenin rolü; beslenme tüpününhastaya takılması, tüp bakımı, önerilen besinlerin hastaya verilmesi, komplikasyonların önlenmesi ve hastanın erkenbeslenmesiniiçerir.Sonuç:PotansiyelriskfaktörlerinienazaindirmekveENbeslenmeninfaydalarınıenüstdüzeyeçıkarmakiçinsistematikvebütüncül bir bakım uygulanması gerekir. EN beslenmenin başarısı multidisipliner ekip çalışması ve hemşirelikuygulamalarındakanıtadayalırehberlerdetavsiyeedilenönerilerinuyulmasınabağlıdır.Anahtarkelimeler:Enteralnutrition;evidence-basednursingpracticesKaynakça

1. Boullata,J.I.,Carrera,A.L.,Harvey,L.,Escuro,A.A.,Hudson,L.,Mays,A.,...&Kinn,T.J.(2017).ASPENsafepracticesforenteralnutritiontherapy.JournalofParenteralandEnteralNutrition,41(1),15-103.

2. (Gürkan,A.,&Gülseven,B.(2013).EnteralBeslenme:BakimdaGüncelYaklaşimlar.JournalofAnatoliaNursingandHealthSciences,16(2).

3. YantisMA,VelanderR.(2011);Untanglingenteralnutritionguidelines,September41(9):32–38.4. Kenny, D. J., & Goodman, P. (2010). Care of the patient with enteral tube feeding: An evidence-based practice

protocol.Nursingresearch,59(1):22-S31.5. Watson,R.,&Hayter,M.(2012).Areviewofcurrentnursingpracticeandevidence-basedguidelinesinenteralnutritionin

thecriticallyillpatient.EuropeanScientificJournal,ESJ,8(30).

TOPLUMDAGELİŞENPNÖMONİ,NELERDEĞİŞTİ?Dr.ŞuleTAŞGÜLENAdnanMenderesÜniversitesiGöğüsHastalıklarıABDToplumdanGelişenPnömoni(TGP),insidansıülkedenülkeyeveyaşagöreartan;ortalama%0.28-%0.11.6/yılsıklıklagörülenbir hastalıktır. 80 yaş üzerinde 16.4/1000 sıklıkta görülmektedir. Olguların TGP’ın %20-25’i hospitalize edilmekte vemortalitesihalenyüksekseyretmektedir(hospitalizevakalarda%12.2).olguların%1,2ile10’uyopunbakımdayatmaktabuolgulardaisemortalite%23-47arasındadeğişmektedir.EtyolojideençokgörülenmikroorganizmaStrep.Pneumoniaolmasınarağmen,özellikleson10yıldaserolojik testlerdekigelişmelersayesindeviralenfeksiyonlarınetyolojide%15 ile34sıklıktaetkenolduğugörülmektedir.Mixtpatojensıklığı(viralvebakteriyel)5.8%-38.4%civarındadır.Ancakbuncagelişmeyerağmenhalenetkensaptamayüzdesi%50’ninaltındadır.Sonyıllardapnömonipatogenezile ilgiligelişmelerdikkati çekmektedir.Enönemliyol infektedamlacıklarınsolunmasıvekontamine orofarengeal flora aspirasyonu olarak bilinmektedir. Ancak son yıllarda akciğer mikrobiyomunda disbiyozisolmasınındapatogenezdeönemliyeriolduğugösterilmiştir.Sağlıklıbirbireydedeakciğerlerinmikrobiyatasıolduğuinsanmikrobiyomharitasıilegösterilmiştir.Bunagöresıkantibiyotikve/veyaantiinflamatuvarkullanımı,çevreselfaktörler,diyetyapmaileakciğermikrobiyatasıetkilenmekte,disbiyozissonrasıpnömoniortayaçıkmaktadır.Pnömonitedavisiiçinhastalığınyönetimininiyiyapılmasıgereklidir.Bununiçindebellibaşlıbasamaklarınyerinegetirilmesigereklidir.

1. TGPtanısınıdoğrula2. Hastalığınşiddetinivetedaviyerinibelirle3. Olasıpatojenleriveantibiyotikdirencinibelirle4. İlk4-8saatteampirikantibiyotikbaşla5. Tedavibaşarısızlığınıakıldatutvedinamikdavran!(kortikosteroidler30mg/günkısasüreli)6. Tedavisonrasıtakipvesağlıkbakımıileilgilieğitimver.7. Önleme(influenzavepnömokokaşılama)

Hastalık tedavi edilse gerek yeniden pnömoni gerekse kardişyovasküler sebepli yeniden yatışlar olmaktadır. Bu durumgençlerde%15-20, yaşlılarda%45civarındadır.Bununönlenmesiaçısındanbütünselbakış açısıönemlidir.HastanınFiziki,fonksiyonel,beslenme,sosyalihtiyaçları,erkenmobilizayonverehablitasyonyönündenbütüncüldeğerlendirilmesigereklidir.

KRADİYOPULMONERRESÜSİTASYONDr.MuratHaliloğluSolunumYoğunBakımÜnitesi,İstanbulYedikuleGöğüsHastalıklarıveGöğüsCerrahisiEğitimveAraştırmaHastanesiKardiyopulmonerResüsitasyon(KPR)deyimiyaşamınıkaybetmişbirkişiyiyenidenyaşamadöndürmekiçinuygulanantümgirişimleriifadeeder.Kardiyakarrestveyahayatıtehditedensorunlaroluştuğunda,hızlıvedoğruyapılmışKPRyaşamveölümarasındakifarkıbelirler1.Resüsitasyonbilimiikiyüzyılıaşkınsüredirgelişmektedir2.ParisBilimlerAkademisi,1740yılındaboğulmavakalarındaağızdanağızaventilasyonyapmayıönermiştir2.Dr.FriedrichMaass1891yılında,insanlardailkbelgelenmişgöğüskompresyonunugerçekleştirmiştir2.AmerikanKalpDerneği(The American Heart Association, AHA) 1963'te resmen kardiyopulmoner resüsitasyonu (CPR) onaylamış ve 1966'dadüzenleyicikurumlaratalimatlariçinstandartlaştırılmışKPRkurallarınıkabuletmiştir2.1999’dagerçekleştirilenilkUluslararasıResüsitasyonLiyazonKomitesi (International LiaisonCommitteeonResüscitation, ILCOR)konferansı sonrası2000yılında,ortakbirresüsitasyonklavuzuyayınlanmıştır.2000yılındanitibarenILCORüyesikonseyvearaştırmacılar5yıllıkperiyotlarlaresüsitasyon bilimini değerlendirmektedirler. Son Uluslararası Uzlaşı Konferansı’nın sonucunda resüsitasyon algoritmaları2015yılındayayınlanmıştır3.Durumukritikleşenhastayıtespitetmekvehastaneiçikardiyakarrestleriönlemekamacı ilehızlıyanıtverenresüsitasyonsistemlerininkullanımıkonusunasonklavuzundadavurguyapılmıştır.İleriyaşamdesteğisırasındayüksekkaliteliveminimalkesintiye uğramış göğüs kompresyonlarının önemi bir kez daha vurgulanmıştır. Göğüs kompresyonlarına yalnızca özelgirişimlerigerçekleştirmekiçinaraverilmesiönerilmiştir.Defibrilasyonuygulaması5saniyedendahakısasüredeyapılmasındakendindenyapışkanlıpedlerinkullanımınınavantajlarıvurgulanmıştır.Sonklavuzdaileriyaşamdesteğisırasındamonitörizasyonbaşlığıaltındayenibirbölümilaveedilmiştir.TrakealtüpyerleşiminidoğrulamakveKPR’ninkalitesinimonitörizeetmek içinspontandolaşımıngeridönüşününerkenbirbelirteciolarakdalgaformukapnografiyikullanmakonusunaverilenönemartmıştır.KPRsırasındahavayoluyönetimiileilgilifarklıyaklaşımlarsözkonusudur.Hastanınözelliklerivekurtacılarınbecerilerigözbuluduranbiryaklaşımönerilmektedir.KPRsırasındakullanılanilaçlarlailgilibirdeğişikliksözkonusudeğildir.Mekanik göğüs kompresyonu yapan cihazların rutin kullanımı önerilmese de, yüksek kalitede elle yapılan göğüskompresyonlarının pratik olmaması ve ayrıca uygulayıcının güvenliğini tehdit eden durumlarda, mantıklı bir alternatifolabileceğidüşünülmektedir.Kardiyak arrestin geri dödürülebilir nedenlerini ortaya koymada ultrasonun önemi ortaya çıkmaktadır. Standart İYD’ninbaşarısızolduğudurumlarda,seçilmişhastalardaekstrakorporealyaşamdesteğikurtarıcıtedaviolarakuygulanabilir.

1. NolanJP,SoarJ,ZidemanDA,etal.EuropeanResuscitationCouncilGuidelinesforResuscitation2010Section1.Executivesummary.Resuscitation.2010;81(10):1219-1276.

2. DeBardML.Thehistoryofcardiopulmonaryresuscitation.Annalsofemergencymedicine.1980;9(5):273-275.3. Soar J, Nolan JP, Bottiger BW, et al. European Resuscitation Council Guidelines for Resuscitation 2015: Section 3. Adult

advancedlifesupport.Resuscitation.2015;95:100-147.

KARDİYOPULMONERRESÜSTASYONDA(CPR)ALTERNATİFTEKNİKLERVEYARDIMCICİHAZLARDr.DeryaHoşgünAnkaraAtatürkEğitimAraştırmaveEğitimHastanesiKardiyopulmonerresüstasyonda(CPR)manuelgöğüskompresyonlarınkesintisizveetkinyapılmasıgerekmektedir.Buşekildesağ kalımartırılır, nörolojik sekeller azaltılır veperfüzyondaha iyi sağlanır. Etkin kesintisizmanuel göğüs kompresyonlaroldukça yorucudur ve normal kardiyak outputun ancak%30’unu karşılayabilmektedir. Bu nedenle kardiak arrest sonrasıCPR’daperfüzyonunartırılması,kompresyonlarındahaetkiliyapılmasıamaçlıalternatiftekniklervecihazlargeliştirilmiştir(1,2).İnspiratuvarEmpedansEşikValfiBasınç-sensitifvalfiendotrakealtüp,supraglottikhavayollarınaveyayüzmaskesinetakılabilir.CPResnasındagöğüsduvarıgenişlemesi sırasında negatif intratorasik basıncı ve kalbe venöz dönüşü artırır..Pasif exhalasyon yada pozitif basınçlıventilasyonda bu etkiler görülmez.Bu nedenle spontan solunum geri dönünce çıkarılmalıdır (1,2). 2015 Amerikan KalpDerneği (American Heart Council) ve Avrupa Resüsitasyon Konseyi (European Resuscitation Council) manuel yada diğercihazlarlarutinkullanımınıönermemektedir(1,3).AktifKompresyon-DekompresyonCihazlarıBucihazlargöğüskafesindesternumunortasınaotomatikveyamanuelolarakuygulanır.İtmeçekmehareketiyapar.Manuelolanlar göğüs kafesinde orta sternal hatta uygulanır. Göğüs kompresyonunda sonra dekompresyonda eksternal negatifsuction ile göğüs kafesi genişlerken intratorasik basıncı değiştirerek kalbe dönen kanı artırır, kardiyak outputun artışıylakoroner ve serebral perfüzyonu artırır.Bu cihazlar inspiratuvar empedans eşik valfi ile kullanılabilir. Bu cihazların rutinkullanımıönerilmez.Mevcutekipman,düzgüneğitimlipersonelveuygunvakada manuelkompresyona alternatifolarakkullanılabilir(1,2,3).MekanikGöğüsKompresyonAraçları:PistonCihazlarıGöğüs kompresyon hızını artırmak amaçlı gaz veya elektrikli piston sternum üzerinde konumlandırılarak uygulanır. 2015AmerikanKalp Derneği ve Avrupa Resüsitasyon Konseyi göğüs kompresyonuna net bir faydası olmadığı için rutinkullanımını önermemişlerdir. Transfer, uzamış CPR, hipotermiye bağlı kardiak arrest, anjiografi laboratuvarı, ECMOhazırlığında ve kurtarıcı eleman sınırlı ise kullanılabileceğini ifade etmişlerdir. Bu cihazlar eğitimli personel varlığındakullanılabilir(1,2).KprYeleği:YükDağıtıcıBantToraksetrafınısaranyelektenoluşur.Düzenliveritmikolarakyelekinerveşişer.Toraksvenözdönüşüartırdığıiçindahaiyidoku perfüzyonu yaptığı ifade edilir.Yapılan çalışmalarda ek faydası gösterilmemiştir. 2015Amerikan KalpDerneği rutinkullanımınıönermemektedir.Transfer,hipotermiyebağlıkardiakarrestlerde,anjiografilaboratuvarlarında,kurtarıcıeksikliğigibispesifikdurumlardatavsiyeetmektedir(1.2).AçıkKalpMasajıTravmasebebiylekardiakarrestlerdestandartCPR’agöredaha iyikoronerperfüzyonsağlar.Göğüsyadaabdomeninaçıkolduğutravmacerrahilerindeyadakardiotorasikcerrahideerkenpostoperatiffazdakullanılabilir(3).Sonuçta;mekanikkompresyoncihazlarıCPR’darutinkullanılmamalıdır.Transfer,uzamışCPR,hipotermi,anjiolaboratuvarıveECMOhazırlığıgibiözeldurumlardatercihedilmelidir.EkstrakorporealKardiyopulmonerResüsitasyon(ECMO)Elektifkardiakcerrahioperasyonlarındakullanılankonvansiyonelekstrakorporealkardiyopulmonerbypassınkardiakarrestgelişenvekonvansiyonelyöntemlerleyapılankardiyopulmonerresüstasyona(CPR)yanıtalınamayandurumlardaacilolarakuygulanmasıdır. Amaç kardiak arrest nedeninin anlaşılması ve tedavi edilmesine kadar geçecek sürede yaşamın idameettirilmesi,uçorganhasarınınönlenmesidir(4).AmerikanKalpDerneğinin 2015kılavuzunagöre;çokhızlıbir şekildeuygulanabildiğikoşullardaseçilmişhastalardasınırlısürelimekanik kardiyopulmoner destek altında kardiyak arrest şüpheli ve etyolojisi potansiyel olarak geri dönüşümlü isedüşünülebilirolarakönerilmiştir(kanıtseviyesiC,klasIIb)(1).ECMOtanımolarakmekanikcihazlarkullanarakoksijenasyon,ventilasyonyadakardiakdebiyidestelemekamaçlıkullanılmasıdır.

Venoarteriyel (VA ECMO) veya venovenöz (VV ECMO) konfigürasyonunda olabilir. VA ECMO hem solunumsal hemdehemodinamikdesteksağlarken,VVECMOizolepulmoneryetmezliktekullanılmaktadır(5,6). Arrestöncesigeneldurumuiyiolan,düzeltilebileceğibilinenhastalıköyküsüolan,konvansiyonelCPRrağmendüzenliritimsağlanamamışvesistolikkanbasıncı70mmHgaltındaolanhastalarECMOiçinenuygunhastagrubudur.Asistoli,12yaşaltı,70yaşüstü,toplamCPRsüresi60dkfazlaolması,bazalarteriyelkangazıPh<6,8sepsis,hemorajikşok,ciddinörolojikhasarvekomorbiditelerinolmasıkontroendikasyonlarıdır(4,7).CPResnasındaECMOgeçişkararıiçinnetprotokolleryoktur.Bu nedenle karar müdahalede bulunan, hastayı takip eden doktor ekibindedir. ECMO takılırken CPR’ın kesintisizsürdürülmesigerekmektedir.KanülasyoniçinçoğunluklaUSGeşliğindefemoralartervevenkullanılmaktadır.KomplikasyonlarıgenelolarakCPRdışındakiendikasyonlarda uygulanan klasik ECMO komplikasyonlarıyla aynıdır. ECMO bağlı komplikasyon oranını azaltmak içinhastanın arreste neden olan sebepleri düzeltildikten sonra en kısa sürede çıkarılmalıdır (4).Sonuçta ECMO uygunendikasyonlarda,konvansiyonelCPR’ayanıtalınamayandurumlardaalternatifteknikolarakuygulanabilir.TeropatikHipotermi-HedefliSıcaklıkYöntemiBirincil bir yaralanma sonrasımeydanagelen ikincil organhasarının azaltılmak için vücut sıcaklığının kontrollübir şekildeazaltılmasıdır. Hipotermi reperfüzyon hasarı sonucu ortaya çıkan kimyasal reaksiyonları, biyokimyasal aktivasyonu veapoptozisiönler.BuşekildeCPRsonrasınörolojikkomplikasyonlarazaltılmasıhedeflenmektedir(8,9).Postarrestlerde72styüksekvücut ısısındankaçınılmalıdır.2010 AvrupaResüsitasyonKonseyine göreCPRsonrası ilk4-6st içindebaşlanması,vücut ısının32-34OC indirilmesi ve12-24 st’debudüzeyde sabit tutulmasıönerilirken,2015kılavuzunda32OCve36 OCarasındasabitsıcaklıkdüzeyiveterapotikhipotermiterimiyerinehedeflisıcaklıkyöntemiadlandırmasıönerilmiştir.Yapılançalışmalardapostkardiakarrestlerde33OCile36OCarasındainflamatuvarcevapaçısındanfarksaptanmamışve33OCde36OCgöredahayükseklaktatdüzeyi,dahadüşükkalphızı,artmışvasopressörihtiyacı,hemodinamikdeğişikliklertesbitedilmiş(3,10,11).CPRsonrasıspontandolaşımsağlandıktansonraGKS8vealtındaolması,18-75yaş,ortalamaarteriyelbasıncının(OAB)>60mmHg, CPR’nın 60 dk az sürmesi, kardiak arrest sonrası normal ritim sağlanması, terminal hastalığı olmamasıendikasyonlarıdır.Enuygunhastagrubuerişkinkardiakarrestolgularıdır.Hamilelik,18yaşaltı,koagülopati,trombositopeni,kontrolsüzaritmi,OAB<60mmHg,vücutısının<30OCveciddienfeksiyonkontroendikasyonlarıdır(8).2016kardiakarrestsonrasıhedefısıtedavisikullanımıKanadarehberinegöre;hastaneiçivedışıarrestler,bilinenkardiakorjinli olan veya bilinmeyen neden bağlı, ritmi ventriküler fibrilasyon, nabızsız ventriküler taşikardi nedeniyle olanarrestlerdegüçlüöneriiken,gebeler,kardiakdışıarrestler,nabızsızelektrikselaktivite,asistolideşartlıöneriolaraktavsiyeedilmektedir.Hastaneöncesi,yoğunbakımdaveacilservislerdeuygulanabilir.Uygulamadaısıölçümüolaraközafageal,nazofarengeal,mesane,endotrakealcuffvepulmonerarterısısensörleriileölçümyapılabilmektedir.Kanadarehberinegörespesifiksoğutmametodönerileriyokturvehedefısıderecesini32-34OCarasındaönermektedir. Soğutma yöntemi olarak soğuk salin , ringer laktat intravenöz uygulaması, eksternal veya endovaskülersoğutma teknikleri kullanılabilir.Uygulama esnasında sedasyon , analjezi rutin yapılmalı; fakat profilaktik antibiotik veantikonvulsiyonlarönerilmemektedir.Hedef sıcaklığaulaşıldıktan 24 st sonra , stde0,25-0,5OC ısıtılması tavsiyeedilmektedir. En sık yanetkilerihipokalemi,hipofosfatemi,hipomagnezemi,hipokalsemi,hiperglisemi,hipotansiyon,hemodinamikinstabilite,trombositopeni,kanama,pnömöni,sepsis,pankreatit,azalmışgastrointestinalmotilite,renalyetmezlik,pulmonerödemvearitmidir(12,13).SonuçtaspontansirkülasyonudönenCPR’lardaendikasyondahilindenörolojikkomplikasyonlarıdüzeltmekamaçlıkullanılmalıdır.

Kaynaklar1-Brooks SC, Anderson ML, Bruder AE. Part 6:Alternative Techniques and Ancillary Devices for CardiopulmonaryResuscitation. 2015 American Heart Association Guidelines Update for Cardiopulmonary Resuscitation and EmergencyCardiovascularCare.Circulation2015;132(suppl2):S436-443.2-DorukN.KardiyopulmonerResüsitasyondaMekanikKompresyonCihazlarınınYeri.AnesteziDergisi2016;24(4):221-227.3-EuropeanResuscitationCouncilGuidelinesforResusciatation2015.Resuscitation2015Oct;95:100-474-SargınM,KuplayH,AkaSA.Ekstrakorperalkardiyopulmonerresusitasyon.TürkiyeKlinikleriJCardiovassSurg-SpecialTopics2017;9(3):288-92.5-LafcıB,GökalpO,YılıkL,GürbüzA.VücutDışıYaşamDesteğiKomplikasyonları.TurkiyeKlinikleriJCardiovascSurg-SpecialTopics2017;9(3):320-4.6-EryükselE.EkstrakorporealMembranOksijenasyonu.TurkiyeKlinikleriJCardiovascSurg-SpecialTopics2016;2(2):43-9.7-RaleighL,HaR,HillC.ExtracorporealMembraneOxygenationApplicationsinCardiacCriticalCare.SeminCardiothoracVascAnesth2015;19(4):342-52.8-SevdiMS,AydoğmuşMT,EralpK.Asistoliilegelenhastadabaşarılıterapotikhipotermiuygulaması:OlguSunumu.MedicalJournalofBakırköy,Volume12,number3,2016.9-PoldermanKH,AndrewsP.Hypothermiainpatientswithbraininjury:thewayforward.Lancet2008;371:1955-1969.10-Bro-Jeppesen J, Kiargaard J,WanscherM,et al. The inflammatory responseafterout-of-hospital cardiac arrest is notmodifiedbytargetedtemperaturemanagementat.33or36.Resuscitation2014Nov85(11):1480-7.11-Bro-Jeppesen J, Annborn Hassager C, Wise MP , et al. Hemodynamics and vasopressor support during targetedtemperaturemanagementat33versus36afterout-of-hospitalcardiacarrest:aposthocstudyofthetargettempeaturemanagementtrial.CritCareMed2015Feb;43(2):318-27.12-HowesD,GraySH,BrooksSC,etal.CanadianGuidelinesfortheuseoftargetedtemperaturemanagement(therapeutichypothermia)aftercardiacarrest:AjointstatementfromTheCanadianCriticalCareSociety(CCCS),CanadianNeurociriticalCareSociety(CNCCS),andtheCanadianCriticalCareTrialsGroup(CCCTG).Resuscitation98(2016):48-63.13-AygencelG.Targetedtemperaturemanagement,ortherapeutichypothermia,inpost-resusciatationcare.TurkKardiyolDernArs2016;44(2):93-97.

KOLLOJENDOKUHASTALIKLARINABAĞLIPLEVRALEFÜZYONDr.PınarAkınKabalakAnkaraAtatürkGöğüsHastalıklarıveGöğüsCerrahisiEğitimveAraştırmaHastanesiKollojendokuhastalıklarında(KDH)akciğeretkilenimiparankim,havayoluveplevraltutulumvebirliktelikleriolmaküzereçeşitli şekillerde karşımıza çıkabilmektedir. KDH’da plevral efüzyon gelişimi immün mekanizmalar aracılığı ile kapillergeçirgenliğinartmasısonucuortayaçıkmaktadır.Buhastalıklardahemdolaşımdahemdeplevralsıvıdaimmünkomplekslersaptanabilmektedir.Subplevralalanyadaplevralkapillerlerdebirikenbukomplekslerinkomplemansisteminiaktiveetmesiileendotelhasarıveproteindenzenginplevralsıvıgelişmektedir.SistemikLupusEritematozus(SLE)SLEolgularındaotopsiserilerinde%93’evaranoranlardaplevraletkilenimgörülebilmektedir.Klinikolarakbulguverenplevralefüzyon ise30–50%oranındagörülür.Lupusabağlıplöritis%5-10olgudaSLE’nin ilkbulgusuolabilir.Plöretikgöğüsağrısı,öksürükveateşensıkklinikbulgularolarakkarşımızaçıkmaktaveherzamanefüzyonileberabergörülmeyebilir.Herhangibircinsiyetpredominansıbelirtilmemiştir.Hastalıksüresi,geçyaştatanıalmak(özellikle5.dekattansonra),hastalığınaktivitesi,RNPveSmantikorpozitifliğiplevralefüzyongelişmesiiçinriskolarakkabuledilmektedir.GerekAmericanCollegeofRheumatologygerekseSystemicLupus InternationalCollaboratingClinics tanıkriterlerindeyeralan plevral efüzyondan sorumlu tutulan patolojikmekanizmalar; Otoimmün reaksiyon yani visseral plevrada Ig birikimi,kardiakyadarenaltutulumabağlısıvıgelişmesi,pulmoneremboliveenfeksiyonlarolaraksayılabilir. İlkmekanizmayıgözönünealdığımızdalenfositveplazmahücreinfiltrasyonusonucuhemkapillergeçirgenlikteartışhemdeplevralyüzeydengeriemilimdeazalmasonucuplevralefüzyongelişimienkabulgörenmekanizmadır.Tedavisizkalankronikolgulardaiseplevralkalınlaşma,fibrinözplöritsonucurestriktifsolunumbozukluğugelişebilmektedir.Plörektomiilebaşarılıtedaviedilenolgularvardır.SLE tanılı bir olguda plevral efüzyon saptanması durumunda lupus plöritis ve lupus tedavisi ilişkili efüzyon ilk akla gelennedenlerdir.Tanıdailkaşamaeksudavasfındasıvınıntespitivediğernedenlerinekartasyonuilebaşlar.Sıklıklabilateral,herzamaneksudavasfındaveazmiktardaolanplevralefüzyonserözgörünümünyanısırasero-hemorajikdeolabilir.Literatürdebildirilen2adetSLEyebağlıhemotoraksolgusuvardır.LDHdüzeyiRAdasaptanandandahadüşüktür.Lupuseritematozus(LE)hücresiveantinükleerantikor(ANA)titresinin≥1:160olmasıveplevralsıvı/serumANAoranının≥1olması lupus plöriti tanısında daha önceleri dikkate alınmaktaydı. Artık tanısal değeri olmamaktadır çünkü non-spesifiksitolojikincelemelerdeLEhücresimaligniteveromatoidartrtit(RA)dedesaptanabilmektedir.ANAtitresinin≥1:160olmasınınspesifitesi%83dür.HattaözelliklemalignhastalardaANAdüzeyi>1:640ölçülebilmektedir.ÖzetlegünümüzdeplevralANAtitresindeki yükseklik daha çok negatif prediktif değeri nedeni ile SLE tanılı olgularda lupus plöritis ekartasyonu içinkullanılmaktadır.SLEyebağlıefüzyondasıvıpH’sı7.20üzerindevetotalbeyazküresayısıdiğerKDH’naoranladüşükolmaklaberabertanısaltestsürecindekullanımıönerilmemektedir.Torakoskopik inceleme ile visseral plevradaki nodüllerden alınan örneklerin histopatolojik incelemesinde immünglobulindepozitleriizlenmiştir.Semptomyaratmayanazmiktardalupusplöritistetedaviyegerekduyulmaz.Masifvesemptomatiksıvılardakortikosteroidkullanımı hala esas tedavi yaklaşımıdır. 20-40 mg/gün metil-prednizolon tedavisinin klinik yanıta göre 3-4 hafta içindeazaltılarak kesilmesi önerilir. Eğer SLE aktivasyonu sonucu dirençli bir efüzyon söz konusu ise immünsüpresif tedavinineklenmesi gerekir. Olgu bazında, steroid doz azaltımı sonrası tekrarlayan efüzyonlarda başarılı plörödezis uygulamalarıbildirilmiştir.

RomatoidArtrit(RA)GenelliklesubklinikolsadaplevralefüzyonRAdasıkgörülenpulmoneretkilenimbiçimidir.Akciğergrafisindesaptanabilenplevral efüzyon oranı literatür de%24 e kadar bildirilmiştir. Efüzyonun sık olduğu popülasyon sıklıkla RF titresi yüksek,romatoidnodülleriolanveHLA-B8veDw3.pozitifliğigösterenortayaşerkeklerdenoluşmaktadır.Sağ hemitoraks ağırlıklı olmak üzere unilateral etkilenim görülür. RA ya bağlı plevral efüzyon tanıdan yıllar sonra ortayaçıkabileceğigibieklemağrılarıileberaberdebaşlayabilir.Geçici(4hafta-3ay),tekrarlayanyadakronikleşenhattayıllarcapersisteedenefüzyonlarbildirilmiştir.RAyabağlıkroniksüreçtekiefüzyonakutdönemdenfarklıolarakpH<7.20,düşükglukozseviyeleri(sıklıkla<50mg/dL),LDH>1000U/L,RFtitresi>1/320(genelliklekandandahayüksek),düşükkomplemandüzeyi,veartmışimmünkompleksmiktarıilekarakterizedir.AkutdönemdePMNLhakimiyetigörülebilirkenkroniksüreçtelenfosithücrelerininhakimolduğupsödoşilözözellikgösterirler.Psödoşilotorakskalınlaşanplevranedeniileparietallenfnodlarındansıvıgeriemilimininbozulmasınedeniiledir.Nadirenşilotoraksdagörülebilirvesekonderamiloidozisesekonderlenfoidobstrüksiyonabağlıdır.RAdasterilampiyemkarşımızaçıkmaktadır.Romatoidnodüllerinnekrozu,yoğunfibrineksudatbirikimietiyolojideroloynar.Nekrozabağlıbronkoplevralfistülvepyopnömotoraksgelişebilmektedir.Eklem şikayetlerinin arttığı, diğer pulmoner tutulum şekillerinin bulgu verdiği veya romatoid nodüllerin ortaya çıktığıdönmelerefüzyonunensıksaptandığıdönemlerdir.Makroskopik olarak sarı-yeşil renkli olan plevral sıvının sitolojik incelemesinin karakteristik triadı olarak makrofaj,multinükleerdevhücrelervemezotelhücreyokluğusayılabilir..KDHlararasındaplevralglukozdüzeyiendüşükolanolgularRAhastalarıdır.Genellikle30mg/dlaltındaölçülür.Plevralglukozdüzeyi30-50mg/dlarasındaiseaklaSLE,tüberkülozveyamalignitegelmelidir.1985 yılında 9 RA hastasının torakoskopik incelemesinde visseral plevrada non-spesifik inflamasyon izlenirken, parietalplevrada‘kumlu’yada‘donmuş’olarakifadeedilengörünümizlenmiş.Kostalplevranınüstkısımlarındaağırlıklıolmaküzereyaklaşık0.5mmboyutundagranülergörünümlerizlenmiştir(Figür1A).Bugörünümlerdenalınanörneklerinhistopatolojikincelemesinde;mezotelhücrekaybı,multinükleerdevhücrelerdenoluşanbirpsödostratifiyeepiteltabakasıoluşumu,kronikfokalinflamasyon,stromalfibrozisizlenmiştir.RAyasekonderplevralefüzyondaspesifikbirtedavigerekmemektedir.PlöretikağrıyayönelikNSAIverilebilir.SistemikSklerozisSistemik skleroz (SSc) olgularında plevral efüzyon gelişimi sıklığı %10’dan azdır. SSc’de serözit gelişimi daha çok perikartefüzyonu şeklindedir. Histopatolojik incelemenin yetersiz olması nedeni ile sıvı mekanizması konusunda kesin bilgiverilememekle beraber intersitisyel akciğer tutulumu olan KDH hastalarından alınan akciğer parankim biyopsilerinincelenmesisonucuseptalkapillerhasar,endotelhücrelerekarşıgelişenantikorlarvenihayetindeartmışkapillerpermeabilitesonucuefüzyongeliştiğidüşünülmüştür.Eksudatifvelenfositağırlıklıözellikgöstermektedir.Difüzformdadahasıkgörülmekleberaberpulmonerhipertansiyongelişenhastalardadahasıkkarşımızaçıkmaktadır.OlguserilerişeklindeCA125düzeyininplevrasıvıdaartmışolmasınınserözitvarlığınıdesteklediğiyöndeçalışmalarvardırancakyeterlisensitiviteyesahipdeğildir.Tanısalsüreçdiğerhastalıklardaolduğugibibiyokimyasal,mikrobiyolojikvesitolojikanalizsonrasıdiğertanılarındışlanmasıileeldeedilir.NadirenplöretikgöğüsağrısıyapanSScyebağlıplevralefüzyonlartedavisizspontanremisyongösterir.

SjögrenSendromuPrimersjögrensendromu(SjS)bağdokuhastalıklarıiçindeplevralefüzyonunçoknadirgörüldüğübirgruptur.RAveSLEilebirlikteolansekonderSSdeiseplevralefüzyonsıklığıartmaktadır.Bildirilenolgularincelendiğindesıvınıbilateral,eksudatif,lenfositağırlıklı,normalphveglukozseviyesinesahip,adenozindeaminaz(ADA)düzeyinormalvasıftaolduğugörülmektedir.CD3+veCD20Blenfositdüzeyiyüksekbeklenir.Mevcut bilgiler ışığında primer SjS’ye sekonder 11 tane plevral efüzyon olgusu bildirilmiştir. Bu olguların klinik özellikleriincelendiğindecinsiyetdağılımınınbenzerolduğuveensıksemptomungöğüsağrısıveöksürükolduğudikkatiçekmektedir.Torakoskopikincelemeplevralyüzeynormalolduğugibiyapışıklıklardaizlenebilmektedir(Figür1BveC).Steroidedirençlivetekrarlayan efüzyonlarda plevra biyopsisi/torakoskopi göz önünde bulundurulmalıdır çünkü ayırıcı tanıda lenfoma eşlikedebileceğiunutulmamalıdır.Dermatomyozit/PolimyozitNadirenplöretikgöğüsağrısıtanımlamasınarağmenbuhastagrubundaplevralefüzyongelişimiçoknadirdir.IAHvarlığındadahasıkkarşılaşılabilir.Eksudavelenfosithücrepredominansıbeklenir.DiğerKDHilebirlikteolduğundapolimyozitebağlıeozinofilik efüzyon görülebilmektedir. Myopati bulgularından önce bilateral masif sıvı ile başvuran ve biyokimyasalincelemedehyaluronikasitdüzeyiyüksekolandermatomyozitolgusubildirilmiştir.YineliteratürdeçokazsayıdabildirilenM.Abscessus’asekonderplörezietiyolojisindesteroidtedavisialanbirdermatomyozitolgusubildirilmiştir.Dermatomyozit olgularında malignite eşlik etme sıklığı daha fazla olması nedeni ile özellikle bu olgulardasitolojik/histopatolojikincelemeyapılmalıdır.MikstKonnektifDokuHastalığıRAveSLEdensonraplevralefüzyonsıklığıenyüksekolanKDH’dır.%50oranındaefüzyon,%40oranındaplöretikgöğüsağrısıgörülebilmektedir.Tekbaşınaplörezidahanadirkenperikarditineşlikettiğiolgusayısıdaha fazladır.Tekyadaçift taraflıefüzyongörülebilmektedirvesteroidgereğiolmadangerilemektedir.EksudavasfındavediğerKDHdaolduğugibilenfositozbeklenir.Biyokimyasalincelemedeproteindüzeyi3.5g/dL,LDH(400U/L)veglukozdüzeyinormalsınırlardagörülür.Figürler

Figür 1A Figür 1B Figür 1C

Kaynaklar1-MagroCM,RossP,MarshCB,etal:Theroleofanti-endothelialcellantibody-mediatedmicrovascularinjuryintheevolutionofpulmonaryfibrosisinthesettingofcollagenvasculardisease.AmJClinPathol2007;127:237–247.2- Faurschou P, Francis D, Faarup P. Thoracoscopic, histological, and clinical findings in nine case of rheumatoid pleuraleffusion.Thorax1985;40:371-375).3-HosodaC,HosakaY,1RyuK,KinoshitaA,SaitoK,KuwanoK.PleuritisassociatedwithprimarySjogrensyndrome.RespirolCaseRep.2018Feb;6(2):e00285.4-MaD,LuH,QuY,WangS,YingY,XiaoW.PrimarySjögren’ssyndromeaccompaniedbypleuraleffusion:acasereportandliteraturereview.IntJClinExpPathol.2015;8(11):15322–153275- Piura B,MeirovitzM, Cohen Y, Horowitz J. Dermatomyositis and peritoneal papillary serous carcinoma. Eur J ObstetGynecolReprodBiol.1999Jan;82(1):93-6.6-IwaiH,KoikeR,OgawaJ,SugiharaT,HagiyamaH,NagasakaKetal.Caseofdermatomyositiscomplicatedwithmassivepleuraleffusionthatprecededthemyopathy.NihonRinshoMenekiGakkaiKaishi.2002Jun;25(3):270-6.7-CarreraLG,HernanGB.PulmonaryManifestationsofCollagenDiseases.ArchBronconeumol.2013;49(6):249–2608-SahaK.Pleura:Inconnectivetissuediseases.JAssocChestPhysicians2016;4:6-9.9-AnevlavisS,TzouvelekisA,BourosD.MechanismsofPleuralInvolvementinOrphanDiseases.Respiration2012;83:5–1210- Bouros D, Pneumatikos I, Tzouvelekis A. Pleural Involvement in Systemic Autoimmune Disorders. Respiration2008;75:361–371

KANITA DAYALI HEMŞİRELİK UYGULAMALARI KATATER BAKIMINDA KANITA DAYALI HEMŞİRELİKUYGULAMALARIDr.MağfiretKARAKAŞIKÇIAtatürkÜniversitesiHemşirelikFakültesiİçerik1.Giriş2.KanıtaDayalıHemşirelikUygulamaları3.KataterBakımındaKanıtaDayalıHemşirelikUygulamaları3.1.PeriferikveSantralVenözKataterBakımındaKanıtaDayalıHemşirelikUygulamaları3.2.ÜrinerKataterBakımındaKanıtaDayalıHemşirelikUygulamaları1.GirişGünümüzde bilginin yönetimi, değişen toplumun sağlık bakım tercihleri ve maliyet etkili bakım politikaları kanıta dayalıuygulamalarızorunluhalegetirmiştir.Sağlıkalanındakanıtadayalıuygulamalarınkökleri,yöntemiitibariileoldukçaeskileredayanmaktadır. Ancak uygulamaların, bugünkü anlamıyla kavramlaşması henüz yakın sayılabilecek bir tarihtedir(Bayın &Akbulut, 2012). Genellikle uygulamaların geleneğe dayalı gerçekleştirildiği hemşirelik mesleğinde, eğitim düzeyi arttıkçauygulamalarınkanıttemelliolmasıgereksinimidegiderekartmayabaşlamıştır.Bununyanındakanıtadayalıuygulamalarınsağlıkvehemşirelikliteratüründeönemininartmasınınbirçoknedenivardır.Bunlar:Hastalarınhatalıuygulamakaygısı,kalitelibakımalmaisteği,değişentoplumunsağlıkbakımtercihlerivetıbbihataoranlarındakiartışnedeniylesağlıkpersonelineolangüvenazalmısıdır(Ülkü,2017).Ayrıcahemşirelikuygulamalarındakanıtadayalıuygulamalarbilgivekararvermearasındakibağıgüçlendirerektanı,tedavivebakımsürecinibilimselleştirmekteveprofesyonelleştirmektedir(Çopur,Kuru,&Seyman,2015)..HemşirelikuygulamalarındakanıtadayalıuygulamayadikkatçekmekiçinUluslararasıHemşirelerBirliği(ICN)2012temasını“BoşluğuDoldurmak-KanıttanEyleme”olarakbelirlemişvebutemanıngerçekleşmesindehemşirelereönemlisorumluluklaryüklemiştir.BirleşmişMilletlertarafındanbelirlenen“BinyılKalkınmaHedefleri”ninbaşarılmasıdünyaçapındabirhedeftirvehemşirelerideeylemedavetetmektedir.Buhedefleringerçekleşmesiiçinsağlıkpolitikalarınındüzenlenmesineaktifkatılan,ulusal ve uluslararası alanda sağlık eylem planları hazırlayan ve bakımda kanıtları kullanan bir hemşire modeliönerilmektedir((http://www.icn.ch/publications/2012-closing-the-gap-from-evidence-to-action/).2.KanıtaDayalıHemşirelikUygulamalarıHemşirelikmesleğininprofesyonelleşmesindeenbelirleyiciunsurbilgivekararvermearasındakiilişkiolup,otonomisahibihemşirelerinkararvermesürecindegüvenilirbilgiyihangihastadakullanabileceğinibilmesiveherbirkararınıkonuylailgiliulaşılabileneniyikanıtadayandırmasıgerekir.Ayrıcahemşirelikbakımınınkalitesiniartırmak,klinikuygulamalardavehastabakım sonuçlarında fark yaratmak, bakımı standardize etmek ve hasta memnuniyetini arttırmak ancak kanıt temelliuygulamalarsayesindemümkünolabilecektir(Ülkü,2017).Kanıtadayalıuygulama;KDU,sistematikaraştırmaileeldeedilenen iyi araştırma kanıtının kişisel deneyim, klinik pratikle elde edilen klinik karar verme yeteneği ve hastanın değer vetercihleriyle bütünleştirilmesidir(Cullum, Ciliska, Haynes,&Marks, 2013). Kanıta dayalı uygulamalar hemşirelik uygulamaalanında, geleneksel uygulamalar ya dameslektaşların “her zaman yaptığımız gibi” şeklindeki önerilerinden farklı olarakaraştırma ve bilgilere dayalı kaliteli hasta bakımının sunulmasını sağlamaktadır. Hemşirelikte kanıta dayalı uygulama,araştırmanın kullanılması değil, sistematik araştırmalardan elde edilen en iyi kanıtların klinik uzmanlıkla birleştirilerekuygulanmasıdır(Cullumveark.,2013).Ülkemizde sağlık profesyonellerinde olduğu gibi hemşirelikte de uygulamaların kanıtlara dayandırılması 2010 hemşirelikyönetmeliğindeyeralmışvezorunluhalegelmiştir..Yönetmeliğegöre,“Hemşireleringörevvesorumluluklarındanbiriside,bireyin,aileninvetoplumunherortamdahemşirelikgirişimleriilekarşılanabileceksağlıklailgiligereksinimlerinibelirlemekvehemşirelik tanılama süreci kapsamında belirlenen gereksinimler çerçevesinde hemşirelik bakımını kanıta dayalı olarakplanlamak, uygulamak, değerlendirmek ve denetlemektir”. Bu cümleden de anlaşıldığı üzere hemşirelere kanıta dayalıuygulamasorumluluğuyüklenmiştir(T.CSağlıkBakanlığı,HemşirelikYönetmeliği,8Mart2010).

3.KataterBakımındaKanıtaDayalıHemşirelikUygulamalarıGünümüz sağlık uygulamalarında tedavi amaçlı çok çeşitli kataterler kullanılmaktadır. Kullanılan Kataterlere bağlı baştainfeksiyonolmaküzereçeşitlikomplikasyonlaroluşabilmektedir..Budurummorbidite/mortalitehızlarınınartışınınyanındahastalara ve kurumlara ek maliyet getirmektedir. Bu nedenle, tüm katater uygulamalarında; katater ilişkili oluşabilecekkomplikasyonlardanhastayıkorunmakvekalitelibirhemşirelikbakımısunumuiçinbilimselçalışmasonuçlarıilekanıtlanmış,kanıtdeğeriolangirişimlerinuygulanmasısondereceönemlidir(Beekmann&Henderson,2015).Nazogastirkkatater,ürinerkatater,endotrakealkatataer,periferikvesantralvenözkataterlersağlıkbakımuygulamalarındaensıkkullanılankataterlerdir.Busunumda,ensıkkullanılanperiferialvesantralvenözkataterve foleykatatereyönelik,hemşireliuygulamalarınayolgöstericinitelikteolduğunudüşündüğümüz,kanıtadayalıuygulamaörneklerineyerverilmiştir.3.1.PeriferikVeSantralVenözKataterBakımındaKanıtaDayalıHemşirelikUygulamalarıHastanelerdehemyatanhastalardahemdeayaktamuayeneolanhastalardaçokçeşitliamaçlarla(Çetinkayaetal.,2013).DİKuygulamalarından olan İntravenöz kateterler sıvı tedavileri, parenteral beslenme, yakın izlem, kan ve kan ürünleriuygulanması,çeşitliilaçlarıninfüzyonugibipekçokgirişimiçinKullanılmaktadır.Rutindebukadarçokveçeşitliuygulamaalanıolan intravenöz kateterlerin kullanımı, büyük yararlar sağlamakla birlikte, hastalarda istenmedik olayların gelişmesine,maliyetinartmasınavehastanedeyatışsürelerininuzamasınanedenolabilmektedir(Chopra,O'horo,Rogers,Maki,&Safdar,2013).Araştırmalar,kandolaşımıenfeksiyonlarınınsağlıkhizmeti ile ilişkili tümenfeksiyonların%30-40’ınıoluşturduğunu,bunun %85’inin Kateter İlişkili Kan Dolaşımı Enfeksiyonları (KİKDE) olduğunu ve en önemli mortalite nedenleri arasındaolduğunugöstermektedir.AyrıcaKİKDE’ninyatışsüresiniortalama20günuzattığınıveenfeksiyonbaşınamaliyeti3000Euroartırdığınıgöstermektedir.Amerika’daki hastanelerde 2008-2013 arasında Santral venöz katater ilişkili kan dolaşımı enfeksiyonları(SVKİ-KDE) %46azaltılmışolmasınarağmenhalayılda30100SVKİ-KDEmeydanagelmektedir("CenterforDiseasesControlandPrevention(CDC) ").Ülkemizde YBÜ tipine göre SVKİ-KDE hızı 1,0-5,7 /1000 kateter günü arasındadır (Ulusal Hastane EnfeksiyonlarıSürveyansAğıÖzet Raporu.2014; http://hizmetstandartlari. saglik.gov.tr/.) Ayrıca santral kateter kaynaklı enfeksiyonlarıntahminedilenölümoranının%12-25olduğu,enfeksiyonbaşınamaliyetin25.000dolarolduğuveyatışsüresiniortalama3hafta uzattığı gösterilmiştir. Periferal kateterler ise ülkemizde her yıl 20 milyon uygulama ile sağlık sisteminde en fazlabaşvurulaninvazivuygulamadır.Komplikasyonlarlailgilidüzenlikayıttutulmamasınarağmenoranlar,saniyede4adetPVKkaynaklıkomplikasyongeliştiğinigöstermektedir.Bukomplikasyonlarınortalama300yataklıbirhastanedekiyıllıkmaliyetiyaklaşık 43 milyon liraya ulaşmaktadır(İşeri et al., 2018). Periferik ve santral venöz katater bakımında amaç olasıkomplikasyonlarınönlenmesivekomplikasyongelişmişiseortadankaldırılmasıdır.ABD’de Sağlık Bakımını İyileştirme Enstitüsü, sağlık bakımı sürecindeki uygulamaların iyileştirilmesi için bakım paketlerkavramınıgeliştirmiştir.Bakımpaketi,herbiritektekuygulandığındahastanıniyileşmesürecinivesonuçlarınıolumluyöndeetkileyen;hepsibirlikteuygulandığındaisetekertekeruygulanmalarınaoranladahaiyibirsonucaulaşılmasınısağlayanbirkaçgirişiminbirlikteuygulanmasıolaraktanımlanmaktadır.Bakımpaketlerindekigirişimlerkanıtadayalıönlemkılavuzlarınaeşlikeden,idealpratikuygulamalarıiçermektedir.Hastalarınprognozunaolumlukatkısağlar.İntravenözkatateruygulamalarıileilgiligeliştirilenbakımpaketinde;elhijyeni,kateterizasyonsırasındamaksimumbariyerönlemlerininalınması(Maske,bone,steril önlük, steril eldiven ve steril hasta örtüsü kullanımı), kateter giriş yeri ve çevresine klorheksidinle cilt antisepsisiuygulanması,enuygunkateteryerleşimyerininseçilmesi(femoralbölgeyekateteryerleştirilmesindenkaçınılması),günlükolaraksantralkatetergereksiniminindeğerlendirilmesigirişimleriyeralmaktadır(Chittick&Sherertz,2010;Marwick&Davey,2009).Uluslararası çalışma ve standartlar, IV tedavinin standartlara uygun olarak sunulmasının sağlık bakımı ile ilişkili bir kaliteindikatörüolduğunugöstermektedir.Bukonuşmamdasağlıkkurumvekuruluşlarındavenözkateterlerin(periferikvesantral)güvenlibirşekildetakılması,yönetimiveçıkarılmasıilgilikanıtadayalıuygulamalarayerverilecektir.3.1.1.PeriferialveSantralVenözKateterdeKanıtaDayalıHemşirelikUygulamaÖnerileri

• Sonyıllardayapılançalışmalarintravaskülerkateterlerineğitimsizkişilertarafındantakılmasıvebakımverilmesidurumundakateter kolonizasyonu ve katater kaynaklı kan dolaşım enfeksiyon riskinin artabileceğini, aseptik kateter bakımınınstandardizasyonunun ise infeksiyon riskini azalttığını göstermiştir(Çetinkaya et al., 2013).Sağlık ekibine kateter kullanımendikasyonları, uygun teknikle kateterin takılması ve bakımı açısından eğitim verilmesi (Kanıt A-I)(Bizzarro et al., 2010;Marschalletal.,2014;O'gradyetal.,2011).

• Kateteri takanvekullanansağlıkekibininbu işlemler içingeliştirilmişolan rehberlereuyumununperiyodikolarakkontroledilmesi(KanıtA-II)(Bizzarroetal.,2010;Çetinkayaetal.,2013;Marschalletal.,2014;O'gradyetal.,2011)

• Hasta başına düşen hemşire sayısının kritik bir seviyenin altına inmesi durumunda infeksiyon riskinin arttığıbilinmektedir(Çetinkayaetal.,2013)Personelsayısınınyeterliolması(yoğunbakım)(KanıtB-I)(Çetinkayaetal.,2013;O'gradyetal.,2011).

• Kateterleilgilihertürmanipülasyondanöncevesonraelhijyenisağlanmalı(KanıtIA)(Çetinkayaetal.,2013;Marschalletal.,2014;O'gradyetal.,2011)

• İntravenözkatatertakılmasıvebakımısırasındaaseptiktekniğeuyulmalıdır(KanııtI-B)(Çetinkayaetal.,2013;Marschalletal.,2014).

• SVKveyaperiferikyoldanyerleştirilensantralkateterlerintakılmasıvekılavuztelüzerindendeğiştirilmelerisırasındasterilönlük, steril eldiven, bone, maske ve steril tüm vücut örtüsünden oluşan maksimum steril bariyer(MBS) önlemlerikullanılmalıdır(Çetinkaya et al., 2013;Marschall et al., 2014).Genel cerrahi hastaları ile yapılan prospektif randomize birçalışmada MSB önlemlerinin ek yarar sağlamadığı(Ishikawa et al., 2010) fakat bununla birlikte, mevcut kanıtların çoğu,enfeksiyonriskiniazaltmakamacıylaMSBönlemlerininalınmasıgörüşünde(Çetinkayaetal.,2013;O'gradyetal.,2011).

• Katetertakılacakbölgenindezenfeksiyonuiçin%70alkol içeren%2'likklorhekzidinulaşılabilirdeğilsepovidoniyotve%70alkoluygundur.2aydandahaküçükolan infantlardaklorheksidinuygulamasıtartışmalı. (KanıtA-I)(Çetinkayaetal.,2013;Marschalletal.,2014;O'gradyetal.,2011)

• Kullanılan antiseptiklerin uygulanan bölgede kendiliğinden kurumasının beklenmesi.Povidin iyodin kullanılmışsa en az 2dakika,%70alkoliçin10saniyebeklenmelidir(KanıtB-I)(O'gradyetal.,2011).

• Kateterbölgesinikapamada,sterilgazlıbezveyasteril,transparan,yarıgeçirgenkapamalarınkullanılması(KanıtA-I)(O'gradyetal.,2011)

• Hastadaaşırıterleme,katetergirişyerindesızıntıkanamavarsa,gazlıbeztercihedilmesi;Transparan,yarıgeçirgenkapamalar,terlemeyevebakteriyalkolonizasyondaartışanedenolmalarıylaenfeksiyonriskiniarttırabilirler(KanıtII)(O'gradyetal.,2011).

• Personeleğitimi,uygunpansumanyöntemlerininkullanımıveklorheksidinilederiantisepsisisağlandığıhaldekateterilişkilienfeksiyonhızlarıdüşmüyorisekısasürelikateterlerdeklorheksidinemdirilmişkapamalarkullanılabilir(Kategori1B)(O'gradyetal.,2011).‘2015yıllındasantralvenözkataterpansumanında ilaçemdirilmişkaplamalarınetkinliğindeğerlendirildiğibirsistematikderlemedeİlaçemdirilmişkapamaürünlerikateterilişkilienfeksiyonlarıazaltığısonucunavarılmıştır(Ullmanetal.,2015).

• Peredoveark. tarafındanyapılançalışmadaveulusaldamarerişimiyönetimrehberinde topikalantibiyotiklimerhemvekremlerin kapama altında kullanılmaması;Fungal kolonizasyona ve antimikrobiyal dirence neden olabileceği içinönerilmemektedir(KanıtA-I)(O'gradyetal.,2011;Peredoetal.,2010).

• Katatervekataterbölgesinisuyatemasettirmeyin.Eğerorganizmalarınkatateriçerisinegirişineengelolacakönlemler(ör:kataterbölgesininsugeçirmezbirmalzemeilekapatılması)alınırsaduşalmayaizinverilebilir(KategoriIB)(Çetinkayaetal.,2013;Marschalletal.,2014;O'gradyetal.,2011).

• Gazlıbezileyapılanpansumanların2gündebir,transparanpansumanların5-7gündebirdeğiştirilmesi(KanıtII)(O'gradyetal.,2011). SVK’lerdekapamalarındeğişimsıklığınınkateter ilişkili enfeksiyonlarüzerineetkisinin incelendiğibir sistematikderlemede2277hastayı içerentoplam5RKÇ incelenmiş (Bütünçalışmalardatransparankapamakullanılmış).Kısasürededeğişimsıklığı(2-5gün)ileuzunsürelideğişimsıklığı(5-15gün)karşılaştırıldığında:Kateterilişkilienfeksiyon,kateterbölgesienfeksiyonu,mortalite,ağrıvedokuhasarıaçısındansonuçlarınkesinolarakanlamlıderecedefaklıolmadığıbulunmuş(Gavin,WEbster,Chan,&Rickard,2016).

• Kateterin takılma yeri, takip eden kateter infeksiyonu ve filebit gelişmesi riskini etkiler.Katater takılma yerinin, kateterinfeksiyonugelişmesineolanetkisi,kısmentrombofilebitgelişmeriskiveyerelciltflorasınınyoğunluğuylailgilidir.Erişkinlerdeperiferikkateterlerinüstekstremitevenlerinetakılmasıönerilir.Altekstremiteyetakılmışolanbirkateterenkısasüreiçindeçıkarılaraküstekstremiteyeyenibirkatetertakılmalıdır(KanıtIII)(Çetinkayaetal.,2013).

• Erişkinhastalardafemoralveninsantralvenözyololarakkullanımındankaçınılmalıdır(KanıtI-A)(Çetinkayaetal.,2013).ErişkinhastalardainfeksiyongelişmeriskiniazaltmakiçintünelsizSVK’larınjugülerveyafemoralvenyerinesubklavyenvenetakılmasıönerilir(KanıtI-A)(Çetinkayaetal.,2013;Marschalletal.,2014).

• Kateter uçlarından rutin kültür alınmaması (Kanıt A-I). Sadece katatere bağlı kan dolaşımı enfeksiyon şüphesi bulunandurumlardakateterkültürüyapılmalıdır(Çetinkayaetal.,2013).

• Uzun süreli kateterizasyon infeksiyonu tetiklediğinden günlük endikasyon değerlendirilmesi ile gereksiz olduğu saptanankateterenkısasüredeçıkarılması(KanıtA-I)(Bizzarroetal.,2010).

• Erişkin hastalarda, trombofilebit ve infeksiyon riskini azaltmak amacıyla periferik kateterlerin 72-96 saatten daha kısaaralıklarladeğiştirilmesinegerekyoktur(Çetinkayaetal.,2013)

• Çocuklarda,yanetkigelişmediğisürece,intravenöztedavibitenekadarkalabilir(KanıtBI)(Çetinkayaetal.,2013).

• Kan, kan ürünleri ve yağ içeren emülsüyonları almayan hastalarda kateter ilişkili enfeksiyon şüphesi yoksa kateterlerebağlanan setlerin 96 saatten önce değiştirilmesine gerek yoktur (Kanıt A-I)(Marschall et al., 2014). Yapılan metanalizçalışmasındadabenzersonuçlararastlanmıştır(Ullmanetal.,2013).

• Kan,kanürünleri yada lipidemülsiyonlarınınverilmesindekullanılansetlerin, infüzyonunbaşlamasından itibaren24saatiçindedeğiştirilmesi(KanıtB-I)(O'gradyetal.,2011).

• Verilensıvısadecedekstrozveaminoasitsolüsyonuiçeriyorsa,setlerin72saattenöncedeğiştirilmesinegerekyoktur(KanıtII)(Çetinkayaetal.,2013).

• Lipid içeren(glukozyadaaminoasitkombinasyonuilebirlikte)torbadakisolüsyonların infüzyonunun24saattebitirilmesi;Sadecelipidsolüsyonuveriliyorsa12saattebitirilmelidir.Eğervolümsorunuyaşanırsainfüzyonsüresi24saateuzatılabilir(KanıtB-I)(Çetinkayaetal.,2013).

• Kullanılmayan bütün üçlü musluklar kapalı tutulmalıdır. Çok lümenli bir kateter kullanılıyorsa lümenlerden biri sadeceparenteralbeslenmeiçinkullanılmalıdır..

• Hemenhemen tümkılavuzlardaveyapılançalışmalarda SFönerilmektedir.HeparininSF’yeüstünlüğübulunmamaktadır.Heparinkullanımıylailişkilibirçokkomplikasyonvardır.BunedenleSFuygundur(Çetinkayaetal.,2013;O'gradyetal.,2011).

• SVKheparinliyadanormal%0.9salinsolüsyon ileyapılanaralıklıkatateryıkamakarşılaştırıldığındaetkililikyadagüvenlikaçısındanfarkortayakoyangüçlükanıtlararastlanmamıştır.Busonuçlararağmenklinikaraştırmalarındışındahalaheparinkullanılıyor(López-Brizetal.,2014;O'gradyetal.,2011).Fakat2017yıllındayapılanbirmetaanalizçalışmasındatoplam7875hastayıiçeren10RKÇsonuçlarıincelenmiş.Çalışmalardanormalsalinsolüsyonileheparinlisolüsyonkarşılaştırılmış.>30günkalankateterleriçinheparinlisolüsyontıkanıklıkiçinnormalsalinsolüsyonagöreüstünbulunmamış.<30günkalankateterleriçinçokazfarkileheparinlisolüsyonlarüstünbulunmuş(Zhongetal.,2017).3.2.ÜrinerKataterBakımındaKanıtaDayalıHemşirelikUygulamalarıGerekhastane içinde gereksehastanedışındaüriner kateterler çok yaygınolarak kullanılmaktadır.Hastaların%15-25’inehastanedeyattığısüreiçindeenazbirkezüretralkateteruygulandığıtahminedilmekteveüretralkateterkullanımsıklığınınsonyıllardaarttığıbildirilmektedir(Chenoweth&S.,2011).Hastanekökenliürinersisteminfeksiyonlarınınyaklaşık%60-80’ikateterebağlıolarakgelişmektedir.Ülkemiziçinkateterleilişkiliürinersisteminfeksiyonlarınıngeneloranınıvermekmümkünolmamakla birlikte; araştırmalarda bu infeksiyonların en sık rastlanan hastane kökenli infeksiyonlar olduğugörülmektedir(Arda, Ateş, Bakır, Güven,& Karakoç, 2012).Tasbakan ve ark tarafından 2013 yıllında hastane ilişkili ürinersistem enfeksiyon prevelansının incelendiği çalışmada Hastane geneli prevelansın %1.82, yoğun bakım ünitelerindekiprevelansınise%6.7olarakhesaplanmıştır.(Tasbakan,Durusoy,Pullukcu,Sipahi,&Ulusoy,2013).Yapılanbirsistematikderlemeyegörehastaneenfeksiyonlarının%65-70güncelkanıtadayalıuygulamalarileönlenebileceğinivekataterilişkiliürinersistemenfeksiyonlarınınenfazlaönlenebilenhastaneenfeksiyonlarıolduğubelirtilmektedir(Umscheidetal.,2011).3.2.1.ÜrinerKataterBakımındaKanıtaDayalıHemşirelikUygulamaÖnerileri

• Kateterkullanımı,takılmasıvebakımıiçinyazılırehberlerinoluşturulması(KanıtIII)(Hootonetal.,2010).• Hastakayıtlarındaveyadosyalarında,aşağıdakilerindokümanteedildiğibirsistemoluşturunuz:Katetertakılmasıiçinhekim

istemi,katetertakmaendikasyonu,katetertakılmatarihivesaati,kateteritakankişi,kateterinbakımbilgileri,kateteringünlükdurumu ve bakım işleri, kateterin çıkarılma tarih ve saati, kateter çıkarılma kriteri ve çıkarılmayan kataterin devamlılıkgerekçesidekayıtaltınaalınmalıdır(KanıtIII)

• Kateterkullanımıvesonuçlarınıkaydetmekiçinsürveyansyapacakdeneyimlipersonelveteknolojikkaynakbulunduğundaneminolun(KanıtIII)(Hootonetal.,2010)

• Ürinerkataterintakılması,bakımıvedevamlılığıişlemlerindeyeralansağlıkpersonelinekalıcıkataterinalternatifleri,kataterintakılması,bakımı,veçıkarılmasıprosedürleriniiçereneğitimverilmesi(KanıtIII).

• Çalışmalar üriner kateteri olan hastaların %21-31’inde kateterizasyon için endikasyon olmadığını göstermiştir Katetertakılmasıendikasyonuaçısındanhastadeğerlendirilir.Gereksizkateterkullanılmasındankaçınılmalıdır(Assadi,2018;Hootonetal.,2010)(KanıtI-A).

• Kateter komplikasyonları nedeniyle uygunsa, aralıklı kateterizasyon ve kondom kateter gibi alternatif yöntemleruygulanmalıdır. Yapılan çalışmalarda aralıklı kateterizasyonun ve suprapubik kateterizasyonun kalıcı kateterizasyonlakıyaslandığında,komplikasyonoranınındahaazolduğubilinmektedir(Ardaetal.,2012;Chenoweth&S.,2011;Hootonetal.,2010;Prieto,Murphy,Moore,&Fader,2014)(KanıtI-A).

Gereksiz kataterizasyonu azaltmak amacıyla post-operatif dönemdeki hastalarda idrar retansiyonu değerlendirmek vekatatergerekliliğininbelirlenmesindetaşınabilirmesanetarayıcılarınınkullanımınıönerençalışmalarmevcuttur.(Dauratetal.,2015;Mulderetal.,2018)Cochrane gözden geçirmesinde14 randomize yada yarı randomize çalışmada cerrahi sonrası kısa süreli kalıcı kateter vesuprapubik kateter uygulaması karşılaştırılmıştır. Bu çalışmalarda kalıcı kateterizasyonun daha fazla bakteriüriye, tekrarkateterizasyona ve rahatsızlık hissine neden olduğu ortaya konmuştur. Suprapubik kateterizasyonun bu üstünlüklerinerağmen yaygın kullanılmadığı bilinmektedir. Çünkü işlem invazivdir ve kanama ya da organ yaralanmalarına nedenolabilir(Ardaetal.,2012;Niël-Weise&vandenBroek,2005).Kandadaivearktarafından2016yıllındayapılanbirrandomizekontrolüçalışmadahastakontrolüaralıklıkataterizasyonunkalıcı mesane kataterizasyonuna oran ile daha az katater ilişkili üriner sistem enfeksiyona neden olduğu sonucunaulaşılmıştır(Kandadaietal.,2016).Yine2017yıllındahanvearktarafındanpstoperatifdönemdetemizaralıklıkataterizasyon,suprapubikkataterizasyonvekalıcımesanekataterizasyonlarınınkarşılaştırıldığıbirmetanalizçalışmasonucunagörearalıklıkataterizasyon, suprapubik kataterizasyon kullanan hastalarda daha az üriner sistem enfeksiyonu geliştiği sonucunaulaşıldı(Hanetal.,2017).

• Üretraltravmayıazaltmadahastayaveuygulamayauygunolanenküçükçaplıkateterseçilmelidir.Gereğindendahagenişkateterlerkomplikasyonriskiniartırır(Ardaetal.,2012;Assadi,2018).İdrarçokkonsantrevebulanıkolmadıkçadahagenişçaplıkateterlerintakılmasınagerekyoktur(KanıtIII).

• Ürinerkataterizasyondaallerjioluşturmayanveirritasyonyapmayanbirkatetertercihedilir(KanıtIII).Ürinerkatetermateryallerioldukçafarklılıkgöstermektedir.Standartürinerkateterlerpolivinilklorid,plastik,lateks,teflon,slikonelastomer,safslikonhidrojelvehidromerdenüretilebilmektedir.Doğalkauçuklarilekateterilişkililokalinflamatuvaryanıtvedokunekrozuençokgörülürken,lateksvesilikonkateterlerilebuolaylarıngörülmesıklığıazalır.Latekskateterlerucuz olmakla beraber, irritasyon ve allerjik reaksiyonlar oluşturabilir. Silikon kateterler lateks ürünlere göre biyolojikuyumluluk açısından üstündür. Tortu birikimi riskinin azaltılmasında uzun süreli kateterizasyon ihtiyacı olan ve sıkobstrüksiyonuolanhastalardasilikonkateterlertercihedilebilir.(Ardaetal.,2012)

• Antimikrobiyalkaplıkateterlerrutinolarakönerilmemektedir(Assadi,2018).Kateterleilişkiliürinersisteminfeksiyonuhızınındüşürülmesine yönelik kapsamlı stratejilerin uygulanmasına rağmen infeksiyon hızı azalmıyorsa, antimikrobiyal kaplıkateterlerkateterlerinkullanımıdüşünülebilir(Ardaetal.,2012;Hootonetal.,2010)(KanıtIII).Johnson ve arkadaşlarının yaptığımeta-analizde, Antimikrobiyal kaplı kateterler kullanımının kısa süreli kataterizasyondabakteriüriyi önleyebildiği, Fakat uzun süreli kateterizasyondaki yararı ve maliyet sonuçları ile ilgili yeterli bilgi olmadığısonucunaulaşıldı(Johnson,Kuskowski,&Wilt,2006).Leuckveark.tarafından2015yıllındarandomizekontrolüçalışmadagümüşalaşımkaplıkateterlerkullanımınınbakteriürioluşumunuazalttığısonucunaulaşıldı.(Leucketal.,2015)

• Kateter,eğitimlibirkişitarafındanaseptikteknikvesterilmalzemekullanılaraktakılmalıdır(Ardaetal.,2012)(KanıtI-A).• İdrardrenajı için kapalı bir sistemkullanılmalı ve sisteminbütünlüğübozulmamalıdır. Kateter ve kapalı drenaj sisteminin

bütünlüğübozulduğundaikisidedeğiştirilmelidir(Ardaetal.,2012;Assadi,2018;Hootonetal.,2010)(KanıtI-A).• Düzenli aralıklarla kateter veya drenaj sistemlerinin değiştirilmesi önerilmemektedir. Enfeksiyon veya obstrüksiyon

durumundakatetervedrenajsistemideğiştirilmelidir(Ardaetal.,2012;Hootonetal.,2010)(KanıtII).• Sürekliidrarakımısağlanmalıveobstrüksiyonlarönlenmelidir.Katetervedrenajsistemindekibükülmelereizinverilmemelidir.

Drenajsistemiherzamanmesaneseviyesininaltındatutulmalıdır.İdrartorbasıyerdebırakılmamalıdır.Torbalar,altlarındabulunan boşaltmamusluklarıyla düzenli olarak boşaltılmalı, boşaltılırken her hasta için ayrı temiz bir kap kullanılmalıdır.Drenajsisteminintoplamakabınatemasıönlenmelidir(Ardaetal.,2012)(KanıtI-A).

• Meatustakirbirikimivarsakontaminasyonuönlemekiçinsuvesabunlatemizlenmelidir.Periyodikyıkamaveyaantiseptiklerlesilmenininfeksiyonuönlemedefaydasıyoktur(Ardaetal.,2012;Assadi,2018;Hootonetal.,2010)(KanıtI-A).

• Ürinersistemenfeksiyonlarınınönlenmesindeprofilaksiamaçlırutinsistemikantibiyotiklerkullanılmamalı(Ardaetal.,2012;Assadi,2018;Hootonetal.,2010).

• Ürinerdrenajtorbalarınaantiseptikveyaantimikrobiyalsolüsyonlarıneklenmesiönerilmemektedir(Ardaetal.,2012)(KanıtIII).

• Rutinbakteriyolojikincelemelergereksizdir.Ancakinfeksiyonflüphesindeyapılmalıdır(Ardaetal.,2012;Hootonetal.,2010)(KanıtIII)..

• Obstrüksiyonoluştuğundairrigasyonyapılmamalı,katetervedrenajsistemideğiştirilmelidir(Ardaetal.,2012).

• Kateterleilgiliherişlemdenöncevesonraelhijyenisağlanmalıdır(KanıtI-A).

Sağlıkpersonelininelyıkamaveeldivenkullanımıkonusundakiprotokollereuymasıgerekmektedir.Kateterizehastayaaçıkyarasıolanhastagibiyaklaşılmalıdır(Ardaetal.,2012;Assadi,2018;Hootonetal.,2010).

• Kateter ihtiyacıhergüngözdengeçirilmelivemümkünolanenkısasüredeçıkarılmalıdır(Ardaetal.,2012;Hootonetal.,2010)(KanıtI–A).Kateterizasyonun sonlandırılmasında hatalı gecikmeleri önlemek ve kateterle ilişkili üriner sistem infeksiyonu gelişiminiazaltmakamacıylauygulanançeşitliyöntemlerinetkinliğiniirdeleyençalışmalaryayınlanmıştır.Yapılançalışmalardaeğitimlipersonel tarafından hekimlere gereksiz kateter kullanmamaları yönündeki günlük hatırlatmanın kateterizasyon süresinibelirgin olarak azalttığı gösterilmiştir(Felix et al., 2016). Bunun yanı sıra gereksiz katater kullanımı yönündeki elektroniktabanlıhatırlatmalarındakataterizasyonsüresinikısaltığısaptanmıştır(Fasugbaetal.,2018;Tsuei,Chen,&DerWang,2015).

• HerkurumkendialtyapıveamacınagörekurumsalpolitikalarınıuygunYazıltalimatlaroluşturmalıveuygulanmalıdır(Ardaetal.,2012).Kaynaklar

1. Arda, B., Ateş, K., Bakır,M., Güven,M., & Karakoç, E. (2012). Üriner Kateter İnfeksiyonlarının Önlenmesi Kılavuzu. TürkHastaneİnfeksiyonlarıveKontrolüDerneği;HastaneİnfeksiyonlarDergisi,16(1).

2. Assadi,F.(2018).StrategiesforPreventingCatheter-associatedUrinaryTractInfections.InternationalJournalofPreventiveMedicine,1(1),IntJPrevMed2018,2019:2050(2014June2018).

3. Bayın,G.,&Akbulut,Y.(2012).Kanıtadayalıyaklaşımvesağlıkpolitikası.AnkaraSağlıkBilimleriDergisi,1(2),115-132.4. Beekmann,S.E.,&Henderson,D.K.(2015).InfectionscausedbypercutaneousintravasculardevicesMandell,Douglas,and

Bennett'sPrinciplesandPracticeofInfectiousDiseases(EighthEdition)(pp.3310-3324.e3316):Elsevier.5. Bizzarro,M.J.,Sabo,B.,Noonan,M.,Bonfiglio,M.-P.,Northrup,V.,Diefenbach,K.,&Committee,C.V.C.I.(2010).Aquality

improvementinitiativetoreducecentralline–associatedbloodstreaminfectionsinaneonatalintensivecareunit.InfectionControl&HospitalEpidemiology,31(3),241-248.

6. CenterforDiseasesControlandPrevention(CDC)7. Chenoweth,C.,&S.,S.(2011).Urinarytractinfections.Infect8. DisClinNorthAm;.25,103-115.9. Chittick, P.,& Sherertz, R. J. (2010). Recognition andpreventionof nosocomial vascular device and relatedbloodstream

infectionsintheintensivecareunit.Criticalcaremedicine,38,S363-S372.10. Chopra,V.,O'horo,J.C.,Rogers,M.A.,Maki,D.G.,&Safdar,N.(2013).Theriskofbloodstreaminfectionassociatedwith

peripherally insertedcentral catheterscomparedwithcentral venouscatheters inadults:a systematic reviewandmeta-analysis.InfectionControl&HospitalEpidemiology,34(9),908-918.

11. Cullum,N.,Ciliska,D.,Haynes,R.B.,&Marks,S.(2013).Evidence-basednursing:anintroduction.Oxford:Blackwell.12. Çetinkaya, Y., Güner, R., Çakar, N., Ağalar, F., Bolaman, Z., Yavaşoğlu, İ., . . . Yılmaz, G. (2013). Damar İçi Kateter

İnfeksiyonlarınınÖnlenmesiKılavuzu.TürkHastaneEnfeksiyonlarıveKontrolüDerneğiHastaneİnfeksiyonlarıDergisi,17(2).13. Çopur, E.Ö., Kuru,N.,& Seyman,Ç. C. (2015).Hemşirelikte kanıtadayalı uygulamalara genel bakış.Sağlık veHemşirelik

YönetimiDergisi,1(2),51-55.14. Daurat,A.,Choquet,O.,Bringuier,S.,Charbit,J.,Egan,M.,&Capdevila,X.(2015).Diagnosisofpostoperativeurinaryretention

usingasimplifiedultrasoundbladdermeasurement.Anesthesia&Analgesia,120(5),1033-1038.15. Fasugba,O.,Cheng,A.C.,Russo,P.L.,Northcote,M.,Rosebrock,H.,&Mitchell,B.G.(2018).Reducingurinarycatheteruse:

aprotocolforamixedmethodsevaluationofanelectronicremindersysteminhospitalisedpatientsinAustralia.BMJopen,8(5),e020469.

16. Felix,L.,Smith,B.A.,Santos,E.,Gabasan,A.,Dzenkevych,O.,Kourouni,I.,&Klein,R.S.(2016).Physician-initiateddailyverbalreminders decrease the duration of indwelling urinary catheter use comparedwith nurse-initiated reminders.Americanjournalofinfectioncontrol,44(3),346-348.

17. Gavin,N.,WEbster,J.,Chan,R.,&Rickard,C.(2016).frequencyofdressingschangesforcentralvenousaccessdevicesoncatheter-relatedinfections(review).CochraneDatabaseofSystematicReviews,1(2).

18. Han,C.S.,Kim,S.,Radadia,K.D.,Zhao,P.T.,Elsamra,S.E.,Olweny,E.O.,&Weiss,R.E.(2017).Comparisonofurinarytractinfectionratesassociatedwithtransurethralcatheterization,suprapubictubeandcleanintermittentcatheterizationinthepostoperativesetting:anetworkmeta-analysis.TheJournalofurology,198(6),1353-1358.

19. Hooton,T.M.,Bradley,S.F.,Cardenas,D.D.,Colgan,R.,Geerlings,S.E.,Rice,J.C.,...Tenke,P.(2010).Diagnosis,prevention,andtreatmentofcatheter-associatedurinarytractinfectioninadults:2009InternationalClinicalPracticeGuidelinesfromtheInfectiousDiseasesSocietyofAmerica.Clinicalinfectiousdiseases,50(5),625-663.

20. Ishikawa, Y., Kiyama, T.,Haga, Y., Ishikawa,M., Takeuchi,H., Kimura,O., . . . Kimura,M. (2010).Maximal sterile barrierprecautionsdonotreducecatheter-relatedbloodstreaminfectionsingeneralsurgeryunits:amulti-institutionalrandomizedcontrolledtrial.Annalsofsurgery,251(4),620-623.

21. İşeri,A.,Çınar,B.,Düzkaya,D.,Sözeri,E.,Uğur,E.,Baykara,F.,...İşçimen,R.(2018).UlusalDamarErişimiYönetimiRehberi22. Johnson,J.R.,Kuskowski,M.A.,&Wilt,T.J.(2006).Systematicreview:antimicrobialurinarycatheterstopreventcatheter-

associatedurinarytractinfectioninhospitalizedpatients.AnnalsofInternalMedicine,144(2),116-126.23. Kandadai, P., Duenas-Garcia,O. F., Pilzeck, A. L., Saini, J., Flynn,M. K., Leung, K.,& Patterson, D. (2016). A randomized

controlledtrialofpatient-controlledvalvecatheterandindwellingfoleycatheterforshort-termbladderdrainage.Femalepelvicmedicine&reconstructivesurgery,22(2),88-92.

24. Leuck,A.-M.,Johnson,J.R.,Hunt,M.A.,Dhody,K.,Kazempour,K.,Ferrieri,P.,&Kline,S.(2015).Safetyandefficacyofanovelsilver-impregnatedurinarycathetersystemforpreventingcatheter-associatedbacteriuria:apilotrandomizedclinicaltrial.Americanjournalofinfectioncontrol,43(3),260-265.

25. López-Briz,E.,Garcia,V.R.,Cabello,J.B.,Bort-Marti,S.,Sanchis,R.C.,&Burls,A.(2014).Heparinversus0.9%sodiumchlorideintermittent flushing for preventionof occlusion in central venous catheters in adults.CochraneDatabaseof SystematicReviews(10).

26. Marschall,J.,Mermel,L.A.,Fakih,M.,Hadaway,L.,Kallen,A.,O’Grady,N.P.,...Maragakis,L.L.(2014).Strategiestopreventcentral line-associated bloodstream infections in acute care hospitals: 2014 update. Infection Control & HospitalEpidemiology,35(S2),S89-S107.

27. Marwick,C.,&Davey,P.(2009).Carebundles:theholygrailofinfectiousriskmanagementinhospital?Currentopinionininfectiousdiseases,22(4),364-369.

28. Mulder,F.E.,vanderVelde,S.,Pol,F.,Bos,M.,vanLeeuwen,J.S.,Dietz,V.,...Roovers,J.-P.W.(2018).Accuracyofpostvoidresidual volumes after vaginal delivery: a prospective equivalence study to compare an automatic scanning devicewithtransurethralcatheterization.Internationalurogynecologyjournal,1-6.

29. Niël-Weise,B.S.,&vandenBroek,P.J.(2005).Urinarycatheterpoliciesforshort-termbladderdrainageinadults.CochraneDatabaseofSystematicReviews(3).

30. O'grady,N.P.,Alexander,M.,Burns,L.A.,Dellinger,E.P.,Garland,J.,Heard,S.O.,...Pearson,M.L.(2011).Guidelinesforthepreventionofintravascularcatheter-relatedinfections.Clinicalinfectiousdiseases,52(9),e162-e193.

31. Peredo,R.,Sabatier,C.,Villagra,A.,González,J.,Hernández,C.,Pérez,F.,...Vallés,J.(2010).Reductionincatheter-relatedbloodstream infections in critically ill patients through a multiple system intervention. European journal of clinicalmicrobiology&infectiousdiseases,29(9),1173-1177.

32. Prieto,J.,Murphy,C.L.,Moore,K.N.,&Fader,M.(2014).Intermittentcatheterisationforlong-termbladdermanagement.CochraneDatabaseofSystematicReviews(9).

33. Tasbakan,M.I.,Durusoy,R.,Pullukcu,H.,Sipahi,O.R.,&Ulusoy,S.(2013).Hospital-acquiredurinarytractinfectionpointprevalenceinTurkey:Differences inriskfactorsamongpatientgroups.Annalsofclinicalmicrobiologyandantimicrobials,12(1),31.

34. Tsuei,H.W.,Chen,Y.Y.,&DerWang,F.(2015).Acomputerreminderreducescatheter-associatedurinarytractinfectionsinhospitalizedpatients.JournalofMicrobiology,ImmunologyandInfection,48(2),S77.

35. Ullman,A.J.,Cooke,M.L.,Gillies,D.,Marsh,N.M.,Daud,A.,McGrail,M.R.,...Rickard,C.M.(2013).Optimaltimingforintravascularadministrationsetreplacement.CochraneDatabaseSystRev,9.

36. Ullman,A.J.,Cooke,M.L.,Mitchell,M.,Lin,F.,New,K.,Long,D.A., . . .Rickard,C.M.(2015).Dressingsandsecurementdevicesforcentralvenouscatheters(CVC).CochraneDatabaseofSystematicReviews(9).

37. Umscheid,C.A.,Mitchell,M.D.,Doshi,J.A.,Agarwal,R.,Williams,K.,&Brennan,P.J.(2011).Estimatingtheproportionofhealthcare-associated infections thatarereasonablypreventableandtherelatedmortalityandcosts. InfectionControl&HospitalEpidemiology,32(2),101-114.

38. Ülkü, G. (2017). Hemşirelikte Kanıta Dayalı Uygulama Sürecinin Adımları. Uluslararası Hakemlı Hemşırelık AraştırmalarıDergısı,1(9).

39. Zhong,L.,Wang,H.-L.,Xu,B.,Yuan,Y.,Wang,X.,Zhang,Y.-y.,...Hu,Z.-S.(2017).Normalsalineversusheparinforpatencyofcentralvenouscathetersinadultpatients-asystematicreviewandmeta-analysis.CriticalCare,21(1),5.

HEMŞİREVESAĞLIKTEKNİSYENLERİNİNMESLEKHASTALIKLARI,İŞKAZALARIDr.MağfiretKaraKaşıkçıAtatürkÜniversitesi

1. ÖzetSağlıkçalışanlarıbirtaraftansağlıkhizmetigöreviniyerinegetirirkendiğeryandantehlikeli işyeriolansağlıkkurumlarındaçalışmaları nedeni ile çeşitli mesleki risklere ve tehlikelere maruz kalmaktadırlar. Temel görevi hastaya bakım olanhemşirelerinamacıbirey,ailevetoplumunsağlığınıkoruma,geliştirmekvehastanıngüvendeolduğunuhissettirmektir.Pekihemşireler hastaya güvende olduklarını hissettirmeye çalışırken, kendilerini yeterince güvende hissediyorlar mı? Bununsorgulanmasıvegerekliönlemlerinalınmasıönemarzetmektedir.Sağlıkhizmetisunanmeslekelemanlarındanolansağlıkteknikerlerinebakıldığındaise,işsağlığıvegüvenliğineyönelikdahaçokhekimvehemşirelereyönelikçalışmalarınolduğu,teknisyenleri kapsayan çalışmaların daha az olduğunun gözlenmesi ise dikkate değer bir durumdur. Sağlık çalışanınınkarşılaştığı iş kazası ya da meslek hastalığına bağlı sorunlar diğer sektör çalışanlarına göre daha geniş yelpazede başkasorunlarınortayaçıkmasınayolaçmasıdurumunöneminidahadaartırmaktadır.Sağlıkçalışanınınkarşılaştığıtehlikeyadarisksadecekendiyaşamınıdeğil,ailesi,hastası,hastayakınları,gebeisedoğmamışbebeğinzarargörmesinevesonundatoplumsağlığınıdaetkileyensorunlarınortayaçıkmasınanedenolmaktadır.Bunedenleçalışangüvenliği ile ilgilisorunlarınındeğerlendirilmesiveçözümyollarınınaranmasıaçısından,sağlıkçalışanlarınınçalışangüvenliğiuygulamalarınıdeğerlendirmelerivemaruzkalınanişkazalarınıntespitiönemarzetmektedir.Hemşirelerinvesağlıkteknikerlerininmaruzkaldığırisklerienazaindirmekiçingerekliönlemlerinalınması,eğitimprogramlarınındüzenlenmesi,tutumvedavranışlarıngeliştirilmesi,enönemlisideçalışanlarınkonununönemineyönelikfarkındalıklarınınartırılmasıönemliyeresahiptir.AnahtarKelimeler:hemşire,işsağlığıgüvenliği,sağlıkteknikeri,meslekirisk

2. GirişSağlıkhizmetleri,bireylerinsağlığınınkorunması,tanı,tedavivebakımıiçinverilenhizmetlerdir(Meydanlıoğlu,2013).Sağlıkhizmetiverilenhastanelerkarmaşıkyapılıhizmetorganizasyonlarıdır(SolmazM&SolmazT,2017).2009yılındaçıkarılanİşSağlığı ve Güvenliğine İlişkin Tehlike Sınıfları Listesi Tebliği ile ayakta ve/veya yataklı teşhis ve tedavi yapılan sağlıkkuruluşlarındakifaaliyetler“çoktehlikeliişler”sınıfındayeralmıştır(ResmiGazete,2009).Meydanlıoğlu(2013)belirttiğinegöreNationalInstituteforOccupationalSafetyandHealth(NIOSH)hastanelerde29çeşitfiziksel,25çeşitkimyasal,24çeşitbiyolojik,6çeşitergonomikve10çeşitpsikososyaltehlikeveriskolduğunubildirmiştir(Meydanlıoğlu,2013).Sağlıksektörüçalışmaortamıgereğifizikselvekimyasaletkenleremaruzkalma,kayganzemindedüşme,hemşiresayısınınyetersizliği,uzunçalışmasaatleri,nöbetsayılarınınfazlaolmasıveişyükününfazlaolmasınabağlıolarakgelişenyorgunlukvestresinyaşandığıriskliçalışmaortamlarıdır(Çınar&Karadakovan,2016).Sağlıksektörüensıkişkazasısaptananalanlariçinde2.sıradayeralmaktadır(Aslan&Öntürk,2011).Sağlıkçalışanlarıdiğersektörlerdeçalışanlarınmaruzkaldığırisklerinyanında,sağlık hizmeti sunumundabirçok riskle karşı karşıya kalmaktadır (Meydanlıoğlu, 2013). Çoğunlukla iskelet-kas sistemindeburkulma ve zorlanmaların görüldüğü, bunu delici yaralanmalar, çizilme, ezilme, laserasyon, sırt-bel hasarları, yanık vekırıklarıngerçekleştirildiğibelirtilmiştir(Saygun,2012).Sağlıkhizmetisunumundaönemliyeresahiphemşirelerinyoğun işyükününolmasımeslekiriskfaktörlerininartmasınanedenolabilmektedir(Uğurlu,2010).Hemşirelerin meslek riskleri ile karşılaşma olasılığı mesleğine, yaptığı işe, çalıştığı kuruma ve bölüme göre değişiklikgöstermektedir(Saygun,2012;Uğurlu,2010).Yapılanbirçalışmadapsikiyatrikliniklerindeçalışanhemşirelerfiziksel/sözelsaldırı,sözeltaciz,saldırganhastalarlabaşbaşakalma,kesici–delicialetyaralanmaları,bulaşıcıhastalıklaraveyaenfeksiyonayakalanma riski, tükenmişlik, yıpranma, yoğun çalışma sonucu yorgunluk, vardiyalı çalışma sonucu günlük yaşamaktivitelerininbozulması,mesai fazlası çalışma,mobbing, stres, uykusuzluk, ergonomik sorunlar yada sağlık problemleri,yaralanma,düşmevb. iş kazaları, personel yetersizliği,malpraktis, ilacamaruziyet,mevzuateksikliği gibi risk ve sorunlarıbelirtmişlerdir(Yılmaz,Sancar,Kevenk,&Öztürk,2017).

Çalışanınsağlığıileçalışmaortamıarasındaikiyönlübirilişkibulunmaktadır.Sağlıkçalışmayaşamını,çalışmayaşamıdasağlığıetkilemektedir (Saygun,2012).Çalışangüvenliği, çalışan sağlığının; çalışan sağlığı isekaliteli sağlıkhizmeti sunumununenönemli gerekliliğidir (Cebeci, 2013). Çalışan güvenliği çalışanların fiziki, ruhsal ve sosyal durumlarının en üst düzeyeyükseltilmesi,sağlığıetkileyebilecekzararlarınenazaindirilmesiiçinkorunmayöntemlerininuygulanması,çalışanınişineveişinçalışanauygunluğudur(Çınar&Karadakovan,2016;Şahin,2015).Çalışangüvenliğininamacıkurumpersonelininçalışmaortamları ve yaptıkları işlerden dolayı karşılaşabilecekleri risklerin tanımlanarak koruyucu önlemlerin alınması esasınadayanmaktadır(Aren,2008).İşsağlığıveişgüvenliğineyönelikolarakbilgilereM.Ö.2000’liyıllardaBabildönemindeyazılanHammurabiKanunlarındarastlanmıştır(Çevirme,2017).İşsağlığıvegüvenliğininsağlanmasıiçinönceden4857sayılıİşKanunu’ndayeralan“İşSağlığıveGüvenliği”başlığıaltındakihükümlerlebirliktetüzükveyönetmeliklerdenyararlanılmaktaydı(Korkut&Tetik,2013).Dahasonra6331sayılıİşSağlığıveGüvenliğiKanununun30.06.2012tarihve28339sayılıResmîGazete’deyayımlanarakyürürlüğegirmesiileülkemizdeişsağlığıvegüvenliğikültürününoluşturulmasıaçısındanönemlibiradımatılmışveçalışmahayatına ilişkinbirçokyenidüzenlemegetirilmiştir(İşler,2014;Korkut&Tetik,2013).İşgüvenliğininamacı;çalışmaortamındaişsağlığıvegüvenliğininsağlanması,mevcut sağlık, güvenlik şartlarının iyileştirilmesi için işverenlerin yanı sıra çalışanların görev, yetki, sorumluluk, hak vegörevlerininbelirlenmesidir (ResmiGazete,2012). İşsağlığıve işgüvenliği ile ilgiliolarak1919yılındaUluslararasıÇalışmaÖrgütü(ILO)kurulmuştur(Çevirme,2017).“ILOveDSÖ,1950yılındaişsağlığını;çalışanlarınbedensel,ruhsalvesosyalyöndeniyilikhallerininenüstdüzeyeyükseltilmesi, sürdürülmesi vegeliştirilmesi çalışmaları şeklinde tanımlamışlardır” (Çevirme,2017;Şahin,2015).SağlıkBakanlığıtarafından2011yılındayayınlanan“HastaveÇalışanGüvenliğininSağlanmasınaDairYönetmelik”kapsamındasağlıkkurumlarına,buyönetmelikdoğrultusundauygulamayapmak,hastaveçalışangüvenliğinisağlamayayönelikgereklifaaliyetlerigerçekleştirmekamacıylakendi içdüzenlemeleriniyapmakvetedbirleralmakyükümlülüğügetirilmiştir (ResmîGazete,2011).Çalışangüvenliğineyönelikolarakşuhükümlerbelirtilmiştir:

• Çalışangüvenliğikomitesininkurulması,• Çalışangüvenliğiprogramınınhazırlanması,• Çalışanlarayöneliksağlıktaramalarınınyapılması,• Çalışanlarınkişiselkoruyucuönlemlerialmasınınsağlanması,• Çalışanlarayönelikşiddetinönlenmesiiçindüzenlemeleryapılması,• Enfeksiyonkontrolüveönlenmesineyönelikdüzenlemelerinyapılması,• Beyazkoduygulamasınageçilmesi,• Çalışanlaraçalışangüvenliğineyönelikeğitimlerinverilmesi,• Çalışma ortamından kaynaklanan risklerin kontrol altına alınması, riskli alanlarda güvenlik tedbirlerinin artırılması yer

almaktadır(ResmîGazete,2011;SağlıkBakanlığı,2012).İş yerine ilişkin risk ve tehlikelere yönelik koruyucuönlemlerin alınması, iş kazası ya dameslek hastalıklarının oluşmasınıengelleryadaazalmasınısağlar(SolmazM&SolmazT,2017).İşkazası,“işyerindeveyaişinyürütümünedeniylemeydanagelen,ölümesebebiyetverenveyavücutbütünlüğünüruhenyadabedenenözreuğratanolayı”;meslekhastalığıise“meslekiriskleremaruziyetsonucuortayaçıkanhastalığı”ifadeetmektedir(ResmiGazete,2012).Herçalışanınsağlıkhizmetialması,sağlıklıvegüvenlibirortamdaçalışmasıbirinsanlıkhakkıolup(Özkan&Emiroğlu,2006;Şahin,2015),işkazalarınınvemeslekhastalıklarının en aza indirilmesi, iş sağlığının ve çalışan güvenliğinin sağlanması için İş Sağlığı ve Güvenliği Kuruluoluşturulmuştur (Aren, 2008). ILO istatistiklerine göre insanlar her gün iş kazaları veya meslek hastalıkları ilekarşılaşmaktadırlar. İstatistiklere göre yılda 2.78 milyondan fazla ölüm ve her yıl 374 milyon ölümcül olmayan işe bağlıyaralanmavehastalıklarmeydanagelmektedir.Bunlarınçoğudaiştenuzunsüreuzaklaşmayanedenolmaktadır(ILO,2018).İş kazaları, meslek hastalıkları ve bunlara bağlı ölümler verimlilik, ekonomik ve sosyal gelişim üzerinde olumsuz etkiyaratmaktadır (ILO, 2006). İş sağlığı ve güvenliği çalışmaları ile ölüm, yaralanma, meslek hastalıkları, motivasyon kaybı,verimlilikkaybı,hizmetkalitesininazalmasıgibidurumlarınönlenmesiamaçlanmaktadır(Aren,2008).İşsağlığıvegüvenliğiuygulamalarının öneminin benimsenerek yaygınlaştırılması, çalışanın yaşam kalitesini ve konforunu sağlamada, işmemnuniyetiniveişveriminiartırmadatemelfaktördür(Esin&Sezgin,2012).

Sağlık kurumlarında önemli bir grubu oluşturan hemşirelere yönelik, iş güvenliğine yönelik önlemlerin artırılması veeğitimlerin verilmesi önemlidir. Ayrıca hemşirelerin, iş kazalarının, hastalıklarının, raporlarının, ve aldıkları hizmet içieğitimlerin kayıt altına alınması ve kurumda işyeri hemşiresinin bulundurulması gerekmektedir (Akkaya & Atay, 2018).Hemşirelereergonomi,koruyucuekipmanlar,genelgüvenlikönlemleri,tehlikelimateryallerinuygunşekildekullanımı,acildurumyönetimi, tehlikeli ve riskoluşturandurumlar ve korunmayöntemleri konusundabilgilendirmeyapılmalıdır (Aren,2008).Sağlıkçalışanlarınınsağlıksorunlarınıbildirmesiiçinteşvikedilmelidirler.Ancakhastanelerdebireyselsözleşmelervegeçicikadrolardaçalışanlar,sağlıksorunlarınıbildirdiğitakdirdeişsizkalmaktankorktuğubelirtilmektedir(Özkan&Emiroğlu,2006).Motivasyon kaybı ve tükenmişlik durumlarında personele psikolojik destek verilmeli ya da mümkünse görev alanıdeğiştirilmelidir(Aren,2008).Streslebaşetmedekoruyucuönlemlerolarakçalışılanbirimlerarasındarotasyonyapılmasıvestreslebaşetmemekanizmalarınınkullanımınayönelikeğitimlerinverilmesiyapılabilir(Öztürk,Babacan,&Anahar,2012).Çalışmaortamındamaruzkalınanrisklerçeşitlisorunlaranedenolarakçalışanlarınyaşamkalitelerinietkilemektedir(Pattani,Constantinovici, & Williams, 2004). Bu nedenle sağlık çalışanlarının, çalıştıkları ortamların ve çalışma koşullarınındeğerlendirilmesiönemlidir.Bununiçinöncelikleçalışmaortamlarındasağlığıbozanfaktörlerinbilinmesi,gerekliönlemlerinalınmasıvebuetmenlereyönelikbilgilendirmeninyapılmasıgereklidir(Saygun,2012).Genelolarakhemşirelerinkarşılaştığımeslekselrisklervetehlikelerişuşekildesınıflandırmakmümkündür;2.1.FizikselTehlikeveRiskEtmenleriRadyasyon,gürültü,aydınlatmakoşulları,elektrikdüzeneği,kayganzemin,sıcak/soğuk,havalandırmasistemleri,vibrasyonvetozhastanedesağlıkçalışanlarıiçinfizikselrisketmenlerinioluşturur(Meydanlıoğlu,2013).Sağlıkhizmetlerininverilmesisırasındaçalışanlarınmaruzkaldığı fiziksel risklerinbaşında, ısı, ışıkvegürültügelmektedir (SolmazM&SolmazT,2017).Yapılanbir çalışmadahemşirelerin fizikselgüvenlikalanınayönelikkarşılaştığıen fazla riskinçalışmaortamındagürültüyemaruzkalınması,ortamınyetersizhavalandırılmasıveyetersizaydınlatılmasıikenenazriskinuyarıcılevhalarınkullanılmamasıolarak belirtilmiştir (Aldem, 2014). Fotokopimakinaları ve bilgisayar ekranları sağlık çalışanlarını olumsuz etkilemektedir(Meydanlıoğlu,2013).Isıveelektromanyetikalanlarınfazlaolmasıpinealbezfonksiyonunuetkilediğibildirilmiştir (SolmazM&SolmazT,2017).Elektromanyetikalanamaruzkalansağlıkçalışanlarındabaşağrısı,bulanıkgörme,çarpıntı,gözdebatma,kaşıntı,sulanma,işitmeazlığı,halsizlikveyorgunlukgibisorunlarınfazlaolduğubelirtilmektedir(Meydanlıoğlu,2013).Aydınlatmanınyetersizolduğudurumlardaişkazalarınedenolurken,fazlaolduğundadayorgunluknedeniolabilmektedir(SolmazM&SolmazT,2017)Ameliyathanelerileriteknolojiaraçvegerecinkullanıldığı,çeşitlicerrahiyöntemlerinuygulandığı,önemliveriskligirişimlerinuygulandığı ortamlar olmaları nedeniyle çalışanlar açısından riskler barındırmaktadır (Aslan & Öntürk, 2011). Skopi veradyoaktifmaddeuygulamasınedeniileameliyathanelerdeçalışanlarradyasyonamaruzkalırlar(Aren,2008).Ayrıcainternalradyoterapialanhastalarveyatakbaşındaröntgençekilmesinebağlıdurumlarnedeniilehemşirelerradyoaktifışınlaramaruzkalabilmektedir (Esin&Sezgin,2012).Radyasyonun teratojeniketkisidozabağlıdır (Lawsonetal., 2009)olmaklabirlikte,iyonizan ve non iyonizan radyasyon çalışanlar için teratojen, kanserojen vemutajen etki oluşturmaktadır (Meydanlıoğlu,2013).Hemşirelerinvardiyalıveyanöbetşeklindeçalışmasıhemşirelerdefizikselsağlıksorunlarınayolaçmaktadır.Hemşireleruykusorunları,bacak,sırt,belağrıları,varis,dengesizvedüzensizbeslenme,halsizlik,fizikselvezihinselyorgunluk,gastrit,ülsergibihastalıklar,vücutdirencindedüşme,işperformansındaazalmagibisorunlaryaşayabilmektedirler(Çalık,Aktaş,Bulut,&Anahar,2015;Persson&Mårtensson,2006;Sveinsdottir,2006).Ayrıcakonsantrasyonbozukluğu,nöbetegelipgiderkensaldırıyauğramakorkusu,hastaveyakınları tarafındansözelveyafiziksel saldırıya maruz kalma gibi durumlarla karşılaşabileceklerini hemşireler bildirmişlerdir (Çalık et al., 2015). Gecekaranlıktasalgılananmelatoninhormonunungecevardiyasındaışığamaruzkalınmasınedeniileazyadahiçsalgılanmamasınedeniyle,geceçalışanhemşirelerinmemekanserineyakalanmariskinindedahafazlaolduğubelirtilmiştir(Esin&Sezgin,2012).

Sağlık çalışanını etkileyen diğer bir faktör gürültüdür. Hastanelerde gürültü yapısal ve operasyonel nedenlerdenkaynaklanmaktadır.Yapısalgürültükaynaklarınımerkezihavalandırmasistemi, ısıtma-soğutmasistemleri,kapıvepencereyapısı; operasyonel gürültü ise personel ve medikal araç-gereçlerden kaynaklanmaktadır (SolmazM & Solmaz T, 2017).Yapılanbirçalışmadahastaneortamındasesseviyesiölçülerek,günlüksesseviyesinin45dBAve61dBAarasındaolduğusaptanmıştır.Sesseviyesininnörolojivekulakburunboğazservislerindeanlamlıderecededüşükolduğu;güniçindeenfazlasesseviyesi(61dBA)isefiziktedaviverehabilitasyonservisindetespitedilmiştir(Vehidetal.,2011).DünyaSağlıkÖrgütü(WHO) ise ses seviyesinin 30 dBA ‘yı aşmaması ve en yüksek seviyenin ise 40 dBA ‘dan daha az olması gerektiğinibelirtmektedir(WHO,2004).Hemşirelerhastanelerdeçokfazlazamanharcadıklarıiçindahafazlagürültüyemaruzkalırlar.WHO, gürültünün kardiyovasküler sistem, immün sistem ve metabolizmayı etkileyen hormonları harekete geçirdiğinibelirtmektedir(WHO,2004).Gürültü çalışanlar için bir stres faktörü olarak algılanarak ve özellikle kadın çalışanlarda adet düzensizliklerine, gebelikdönemindehipertansiyonavebunabağlıolaraksağlıksorunlarınanedenolabilmektedir(Çelikkalp&Yorulmaz,2018).Yüksekses hamile çalışanlar için risk oluşturarak, intrauterin gelişme geriliği, prematüre doğum ve spontan abortusa nedenolabilmektedir.Ayrıca 80dBAvedahayükseksesemaruziyet, fetüste işitmeproblemigelişmesinenedenolabilmektedir(Çelikkalp&Yorulmaz,2018).

2.2. KimyasalTehlikeveRiskEtmenleriSağlıkkurumlarındainsansağlığınazararlıtoz,buhar,gaz,sıvışeklinde299çeşitkimyasalbileşeninkullanıldığıbelirtilmektedir(Solmaz M & Solmaz T, 2017). Sağlık çalışanlarının karşılaştığı kimyasal tehlike ve riskler arasında; anestezik gazlar,kematerapötik ajanlar, asitler-alkaliler, sitostatik ilaçlar, dezenfektanlar, antiseptikler, sterilizasyon amaçlı kullanılanmaddeler,boyaveçözücüler,etilalkolvetürevlerivelateksürünleryeralmaktadır(Aslan&Öntürk,2011;Figà-Talamanca,2006;Meydanlıoğlu,2013).Kimyasalgüvenlikalanına ilişkinenbüyükriskindezenfektan,antiseptikmaddeleremaruziyetyaşanması; en az riskin ise kimyasal maddelerin açık kutu içinde muhafaza edilmesi olarak bildirilmiştir (Aldem, 2014).Antiseptiklerakutkontaktdermatiteyolaçabilir(Esin&Sezgin,2012).Kemoterapotikilaçlarınisespontanabortusüzerindeetkisi bulunmaktadır (Quansah & Jaakkola, 2010). Kimyasal maddeler alerjiden kansere kadar birçok hastalık için risketmenidir (Meydanlıoğlu, 2013).Ayrıca teratojenik özelliğe sahipolanbumaddeleremaruziyet ile gebelerdede spontanabortus, erken doğum, ve ölü doğum gibi sorunlar gerçekleşebilir (Çelikkalp & Yorulmaz, 2018). Ayrıca ameliyathaneçalışanlarındalenfositsayısındaazalma,antioksidansavunmamekanizmasındagerilemeolduğubildirilmiştir(Saygun,2012)Anestezik gazlaraözellikle ameliyathane vediş ofisinde çalışanlar azmiktarlardamaruz kalsalar da, bu gazlaramaruziyetsonucufetaletkilenmelerinmeydanageldiğibelirtilmektedir(Çelikkalp&Yorulmaz,2018).Anestezikgazlarabortus,erkendoğumvekaraciğerhastalıklarınanedenolabilmektedir(Esin&Sezgin,2012).Antineoplastik ilaçlaramaruziyet, ilaçlarınhazırlanması,uygulanmasıveatıklarınyokedilmesiaşamalarındadirektemasla,gözle, sindirim ve damlacıkların solunmasıyla gerçekleşmektedir (Solmaz M & Solmaz T, 2017). Antineoplastik ilaçlarkarsinojenik,teratojenikvemutajeniketkiyesahiptir.AntineoplastiklerleçalışanhemşirelerdeAntineoplastikTemasİndeksi(Birhemşireninantineoplastiklerinoluşturduğutehlikeyemaruzkalmasıklığı)sonuçlarınagöre,hemşirelerin%44,1’ininorta,%41’inin yoğun düzeyde antineoplastik ilaçlara maruz kaldığı belirlenmiştir. İdrar analizleri sonucunda herhangi birkontaminasyonolmadığı ve baş ağrısı, saç dökülmesi ve halsizlik en fazla bildirilen yakınmalar olmuştur. Çalışanların kantetkiklerindeyüksekmonosit(%51,7)vedüşükhemoglobin(%23,3)değerleriolduğubelirtilmiştir(Türk,Çiçeklioğlu,Davas,&Saçaklıoğlu,2015).Ayrıcabuilaçlarhemşireleringebeliksonuçlarınıetkilemektevedüşükdoğumağırlıklıbebekveyafetalkusurlaranedenolabilmektedir(Assadi,2013).Sterilizasyonamacıilekullanılanetilenoksit,formaldehit,gluteraldehitgibimaddelerekronikmaruziyetolmasısonucunda,bireydenörotoksikvekarsinojeniketkilerileüremesağlığıüzerindeetkisininolduğubelirtilmektedir(Çelikkalp&Yorulmaz,2018).Etilenoksitkarsinojenmaddedir.Vücudaesasalınışıakciğerleolupayrıcadirektcildetemasısonucundadairritasyonasebepolabilmektedir(Saygun,2012).Etilenoksitmensturaldüzensizlikler,spontanabortus,prematüredoğum,düşükdoğumağırlığıvekonjenitalanomaliriskiniartırmaktadır(Assadi,2013;Çelikkalp&Yorulmaz,2018).Ayrıcasolunumvegözirritasyonu,kusmavediyaregörülebileceğigibiuzunsüreliveçokyüksekkonsantrasyonlaramaruziyetolduğunda,solunumhacmindeazalma,anemi,kasgüçsüzlüğü,sekondersolunumsistemienfeksiyonları,siyanoz,koordinasyonbozukluğuvepulmonerödem,derihassasiyetigibisağlıksorunlarıdayaşanabilir(Esin&Sezgin,2012;Saygun,2012).

Formaldehid potansiyel olarak karsinojen bir maddedir. Düşük konsantrasyonlarda gözlerde yanma ve yaşarmaya, üstsolunumyollarındairritasyonanedenolurken;yüksekkonsantrasyonlarda(10-20ppm)taşikardivebaştabasınçhissine,dahasonra(50-100ppm)pulmonerödemveölümenedenolabilmektedir(Saygun,2012).Formaldehit,germinalhücrelerezararvererek fertilite problemlerine yol açmaktadır. Ayrıca testislerin yapısını bozduğu, sperm sayısı ve serum testosterondüzeylerindeazalmayanedenolduğubelirtilmektedir(Çelikkalp&Yorulmaz,2018).Yoğun bakım hemşirelerinin bakım verme süreci ve dezenfeksiyon sırasında kullandıkları kimyasal maddeler nedeni ilesolunumsistemi,gastrointestinelsistem,sinirsistemivederiileilgilisağlıksorunlarıyaşadığıbildirilmektedir(Esin&Sezgin,2012).Kullanılansabunvedeterjanlarderidekikeratintabakasındaalkaliortamahasarverirvelipitlerinyokedilmesinenedenolur.Bunedenlederininkoruyucuözelliğibozulurveaminoasitlerinyokedilmesisonucusututmakapasitesihasargörür.Özelliklehassaskişilerde,deridekuruluk,çatlama,kontaktdermatitveegzamagörülmektedir(Aslan&Öntürk,2011).Egzemadiğer sağlık çalışanlarına göre hemşirelerde daha sık görülmektedir. El egzeması sonucu çalışanların günlük hayatı ve işhayatınınolumsuzyöndeetkilendiğidolayısıylaiştenizinalmakzorundakaldıklarısaptanmıştır(Çavuş,Gümüş,Koral,&Ergin,2012).Ayrıcaelyıkarkensolüsyonlaravelatekseldivenlerealerjigelişebilmektedir(Aren,2008).

2.3. BiyolojikTehlikeveRiskEtmenleriSağlık çalışanları çalışma ortamında kan ve vücut sıvıları ile temas olasılıkları nedeniyle biyolojik etkenlere maruzkalabilmektedirler(Çelikkalp&Yorulmaz,2018;Meydanlıoğlu,2013).Bunedenlesağlıkçalışanlarıdiğermeslekalanlarınagöreenfeksiyonvebulaşıcıhastalıklarıriskiiledahasıkkarşılaşmaktadırlar(Aslan&Öntürk,2011;Çelikkalp&Yorulmaz,2018;Martins, Coelho, Vieira, Matos, & Pinto, 2012; Solmaz M & Solmaz T, 2017). Özellikle de gebelikte meydana gelenimmünosüpresyonsonucugebehemşirelerdeenfeksiyonayatkınlıkdahafazladır(Çelikkalp&Yorulmaz,2018).Biyolojik güvenlikalanınayöneliken fazla riskinkesicidelici alet yaralanmaları, kanveyavücut sıvılarıyla temas,biyolojikajanlara(virüs,bakteri,mantar)maruziyetyaşanması;enazriskinisehastavehastaailesinetemassonrasındaelhijyenininsağlanmaması olarak bildirilmiştir (Aldem, 2014). Sağlık personelinin çalışma ortamında kullandığı bisturi, ampul kırma,enjeksiyonuygulamaları gibi delici-kesici aletlerle çalışması, iş yoğunluğununartması, dikkatin azalması ve yorgunluk gibifaktörlernedeniylesağlıkçalışanlarındakesicidelicialetyaralanmaları sıklıklagörülmektedir (Uğurlu,2010). Yapılanbirçalışmadakesicidelicialetyaralanmalarınamaruzkalanlar%61.7hemşireler,%34.0yardımcıpersonellerve%4.3oranıilehekimlerinolduğusaptanmışvehemşirelerindiğersağlıkçalışanlarınagöredahafazlariskaltındaolduğubelirtilmiştir(İlçe,Karabay,Yorgun,&Çiftçi,2013).Hastanebölümlerindekontaminasyonaçısındanfarklılıkgörülmeklebirliktebiyolojikrisklialanlaryönündenameliyathaneleryüksek riskli ortamlarolarakbelirtilmektedir.Ameliyathanede çalışangüvenliğini en çok tehdit edenunsurlarolarak kirli,kesici delici alet yaralanmaları ve materyal sıçramaları olarak belirtilmiştir (Aren, 2008). Yapılan bir çalışmada cerrahiservislerde çalışan hemşireler ile 5 yıldan fazla deneyime sahip hemşirelerde, kesici delici alet yaralanmalarına yönelikfarkındalığındahafazlaolduğubelirtilmiştir(Akça&Aydın,2016).Solunum,damlacıkveyatemasyollarıilehastalardanbulaşanetkenler,sağlıkçalışanlarıileailelerivediğerhastalariçinderiskoluşturmaktadır. Bu yollarla sağlık çalışanlarında tüberküloz, suçiçeği, kabakulak, difteri, kızamık, kızamıkçık, boğmaca,meningokok, influenza ve diğer solunum yolu enfeksiyonu etkeni virüsler, brusella, salmonella,meningokoksikmenenjit,konjektivit (adenovirüsler) gibi sorunlarmeydana gelmektedir (Esin & Sezgin, 2012;Meydanlıoğlu, 2013; Saygun, 2012).Trakealentübasyon,trakeotomi,noninvazivventilasyongibiişlemler,enfektevücutsıvıları,klinikincelemeörnekleri,enfekteolmuşaletlerleSARSveMERSgibienfeksiyonlarınbulaşmariskibulunmaktadır(Çınar&Karadakovan,2016).Biyolojikolarakkabulettiğimizkanvevücutsıvılarınamaruzkalmasonucuenyaygınbulaşanpatojenler;HepatitBvirüsü(HBV),HepatitCvirüsü(HCV),HumanImmunodeficiencyVirüs(HIV)tür(Aren,2008;Aslan&Öntürk,2011;Meydanlıoğlu,2013;SolmazM&SolmazT,2017;Uçak,2009).Buetkenlerinnedenolduğukliniktablolar,asemptomatikenfeksiyondanyaşamıtehditedenciddikomplikasyonlarakadarçeşitlilikgöstermesinedeniyleönemleüzerindedurulmasıgerekenkonudur(Saygun,2012).

2.4. PsikososyalTehlikeveRiskEtmenleriVardiya,nöbetveözeldurumlardaçağrıüzerineçalışmagibidüzensizveaşırıçalışmasaatleribirçoksağlıkproblemive işgüvenliğisorununanedenolmaktadır(Meydanlıoğlu,2013).Hemşireleruykudüzenibozukluğu,işperformansındaazalma,dikkateksikliği/ konsantrasyonsorunuyaşamaktadırlar (Çalıketal.,2015;Esin&Sezgin,2012;Özvurmaz&Öncü,2018).Dikkateksikliğiyanlışilaçuygulamalarıgibitıbbihatalaranedenolarakhastagüvenliğinitehditetmeklebirlikteişkazalarınadanedenolmaktadır(Esin&Sezgin,2012).Yapılanbirçalışmadahemşirelerdepsikososyalsorunolaraksırasıylatükenmişlik,mobbing,çalışmasaati,şiddetvestressorunlarıolarakbelirtilmiştir(Kırılmaz,Yorgun,&Atasoy,2016).Hemşireler çalışma saatleri nedeniyle aile ile sosyal yaşantılarında da sorunlarla karşı karşıya kalmaktadırlar. Yapılan birçalışmadahemşirelerçocuklarınazamanayıramadıklarınıveçocukyetiştirmedezorlandıklarınıifadeetmektedir(Çalıketal.,2015).Ayrıcahemşirelerinsosyaletkinliklerekatılmalarınınveyaarkadaş ilişkilerikurmalarınıngüçleşmesiveeş,aileveyakomşuilişkilerininbozulmasıgibinedenlerdendolayı,hemşirelerbirsüresonrasosyalizolasyonamaruzkalırlar(Çalıketal.,2015; Meydanlıoğlu, 2013). Aile içi roller, kurum içi sosyal olanakların yetersizliği ve düşük gelir gibi sosyal etkenlerhemşirelerdetükenmişlik,rolkarmaşası,mesleğiterketmegibisorunlaranedenolmaktadır(Esin&Sezgin,2012).Çalışmasaatlerinin hemşirelerin psikolojik sağlıkları üzerinde de etkisi bulunmaktadır. Hemşireler çabuk sinirlenme, hassasiyet,tolerans azlığı, ajitasyon, tükenmişlik sendromu,motivasyon eksikliği, anksiyete, huzursuzluk, nöbette yalnızlık hissetme,mobbingemaruzkalma,kronikuykusuzluk,duygudurumbozukluklarıvekonsantrasyonbozukluğusorunlarıyaşamaktadırlar(Çalıketal.,2015;Meydanlıoğlu,2013).İşyükününfazlaolması,yetersizpersonel,vardiyalıçalışmasistemi,ağırhastalarabakımvermegibiçalışmakoşullarınınyanısıra;uygunolmayançalışmaortamı,uygunolmayançalışmasaatleri,sağlıkçalışanıbaşınadüşenhastasayısınınçokolması,haftalık ortalama çalışma süresinin uzun olması gibi nedenlerin sağlık çalışanlarında strese ve tükenmişliğe yol açtığıbelirtilmiştir(Kırılmazetal.,2016).Strestenkaynaklanansorunlarişverimliliğindevehastabakımkalitesindedüşüşe,tıbbihataolasılığındaartışanedenolmaktadır.Bunedenlestreshemçalışanhemdehastagüvenliğiiçintehditoluşturmaktadır(Özgür, Yıldırım, & Aktaş, 2008). Gün içinde karşılaşılan durumlar, çalışma yoğunluğu, uzun süre ayakta kalma, çalışılankurumunveişarkadaşlarınınözellikleriçalışanlardastresfaktörünüarttırmaktadır(Uğurlu,2010).Yoğunbakımünitelerindeçalışan hemşirelerin kritik durumda olan, komplike hastalara bakım verme, karmaşık teknolojik cihazların kullanımı veyorumlanması,uygunolmayanekipiletişimi,bağımsızkararalmaveuygulamalar,yönetimleçatışma,ölümvakalarıilesıklıklakarşılaşma,yoğunbakımünitelerininfizikselyapısınabağlıolarakkapalıortamlardaçalışmadurumundakalmanınçalışanlardaçokfazlastresenedenolduğusaptanmıştır(Çınar&Karadakovan,2016;Esin&Sezgin,2012).Yorgunlukilepsikolojiksıkıntıarasındaanlamlıbirilişkiolduğubelirtilmektedir(Bazazan,Dianat,Rastgoo,&Zandi,2018).Sağlık çalışanları personel yetersizliği ve görev tanımlarındaki belirsizlikler nedeniyle aldıkları eğitime uygun olmayanbölümlerdeçalışmakdurumundakalmaktadırlar.Bufaktörlerağırvestresliolançalışmakoşullarınıdahadazorlaştırmaktadır(Meydanlıoğlu, 2013). Ameliyathane ve yoğun bakımda çalışan hemşirelerin ruhsal durumlarının değerlendirildiği birçalışmada,hemşirelerinruhsalbelirtidüzeylerininservisteçalışanhemşirelerleyapılanaraştırmalardandahadüşukdüzeydeolduğusaptanmıştır.Ayrıcahemşirelerinruhsalbelirtilerden,somatizasyon,obsesif-kompülsifözellik,kişilerarasıduyarlılıkvedepresyonaçısındanriskaltındaolduğubelirtilmiştir(Özgüretal.,2008).İşortamındakistresörlerçalışanlarınbeden-ruhsağlığınıveişdoyumunuolumsuzetkilemektedir.İşdoyumu,bireyinyaptığıişi, iş çevresini ve iş yerindeki çalışma koşullarını değerlendirmesi sonucu oluşan duygusal bir tepkidir (Saygun, 2012).Hemşirelerinişdoyumuveişstresleriarasındanegatifkorelasyonolduğusaptanmıştır(Draperetal.,2004).İşortamındakistresörlerçalışanlardaanksiyete,çaresizlik,depresyongibiruhsalsorunlaryanındauykusuzluk,kaslardagerginlik,yorgunlukgibifizikselyakınmalaradanedenolmaktadır.Ayrıcaçalışanınişmotivasyonundaazalmaya,işveriminindüşmesine,işleilgilikendinegüvenininazalmasına,tükenmesendromuna,işiburakmakistemesinenedenolmaktadır(Saygun,2012).Hastanedegörevyapansağlıkçalışanların%66,1’indetükenmişlik,%42,6’sındamobbing ile ilgili risk faktörleri,%76,5’inde stresveşiddetartmışriskdüzeyindedir.Çalışma koşulları, iş yoğunluğu, hizmet sunumu sırasında hasta ve hasta yakınlarıyla iletişim halinde bulunma, kariyerimkânlarınınkısıtlıolmasıgibiunsurlartükenmişlik,mobbingveşiddetfaktörüdüzeyleriniartırdığıbelirtilmektedir(Kırılmazetal.,2016).Tükenmişliksendromuvemotivasyonkaybıgörülenalanlardapersonelepsikolojikdesteksağlanması,sosyalaktivitelerlemoralkazandırılmasıgerekmektedir.Desteğinyetersizkaldığıdurumlardauygunşekildegörevalanıdeğişikliğiyapılabilir(Aren,2008).

Son zamanlarda sağlık çalışanlarının sağlığını olumsuz etkileyen unsurlardan biri de şiddettir (Aren, 2008;Meydanlıoğlu,2013). Sağlık alanında ortaya çıkan şiddetin diğer iş yerlerine göre oldukça fazla olduğu ve daha az kayda alındığıbelirtilmektedir(Annagür,2010).Sağlıkkurumundaşiddethasta,hastayakınlarıyadabaşkabirbireydengelen,sağlıkçalışanıiçin riskoluşturan, sözel yadadavranışsal tehdit, fiziksel saldırı veyacinsel saldırıdır. Yapılanbir çalışmada sözel şiddetinfizikselşiddettenfazlaolduğusaptanmıştır.(Annagür,2010;Aren,2008).Devebakan(2007)tarafındanyapılançalışmadadakatılımcılardanhastayakınlarıtarafındansözelveyafizikselşiddetemaruzkalanlarınoranı%32,1,hastalartarafındansözelveya fiziksel şiddete maruz kalanların oranı % 30,8 olarak tespit edilmiştir (Devebakan, 2007). Hemşireler diğer sağlıkçalışanlarınagöre3katdahaçok şiddetemaruzkalmaktadırlar (Parlar,2008).Şiddeteçoğunluklaacil servisler,psikiyatriservisleri, yoğun bakım üniteleri, yaşlı bakım üniteleri ve cerrahi birimlerde çalışan sağlık çalışanları maruz kalmaktadır(Kahriman,2014).“Bullying” ve “mobbing” şiddet içinde yer alan önemli iki sorundur. Genellikle farklı birimler için farklı terimler tercihedilmektedir. Örneğin; okullardaki, örgütsel şiddet vakalarında “bullying” terimi kullanılırken, iş yerlerindeki vakalara“mobbing”denmesiuygungörülmüştür.Bullyingvemobbingkavramlarınınfarklılaştığınoktabullyingkavramıiçindefizikselşiddeti de barındırırken, ikinci kavramın fiziksel değil psikolojik baskı ve yıldırma politikalarının benimsendiği iş yeripsikolojilerinitanımlamadakullanılmasıdır(Mimaroğlu&Özgen,2007).Hemşireliktezorbalık(bullying)kavramıhemşirelerinmeslektaşları,hekimler,yöneticiler,hasta/hastayakınlarıvediğersağlıkçalışanlarıtarafındanuygulanan,fizikselvepsikolojikolarakbireylerietkileyenhertürlüdüşmancatutumuşeklindeifadeedilmektedir(Körükcü,Yıldırım,&Kukulu,2014).Yapılan bir çalışmada sağlık sektöründe bullying sorununa maruz kalma 49% mesai arkadaşları, 42% hastalar ve 38%yöneticiler tarafındangerçekleşmektedir (Rutherford&Rissel,2004).Hemşirelikdisiplinindezorbalıkdavranışlarınazeminhazırlayanönemlifaktörler;eğitimseviyesiveyaşfarklılıkları,meslektedeneyimsizlik,yenilikçilik,pasifkişilik,düşüközgüvenvebenliksaygısıolaraksıralanabilir(Körükcüetal.,2014).MobbingterimiLatince“mobilevulgus”dantüremiştir.Mobbing,işyerindeduygusaltacizyadabireyiişyerindenihraçetmekamacıylayapılanpsikolojikbaskıolaraktanımlanmaktadır(TürkiyeBüyükMilletMeclisiKadınErkekFırsatEşitliğiKomisyonu,2011).Ayrıcabaşkabirkaynaktamobbing,tacizetme,birinekarşıörgütlenereksaldırıyageçmeveörgütiçindepsikolojikteröruygulama olarak belirtilmektedir (Mimaroğlu & Özgen, 2007). İşyerinde psikolojik şiddetin sıklıkla yaşandığı sektörlerinbaşındasağlıksektörügelmektedir. Sağlıkçalışanlarınınşiddeteuğramariskinindiğermeslekgruplarınagöre16katdahafazlaolduğubelirlenmiştir(TürkiyeBüyükMilletMeclisiKadınErkekFırsatEşitliğiKomisyonu,2011).Mobbingdeönemliolankişiyeneyinnasılyapıldığındançok,nekadarsıklıklavenesüreyleyapıldığıdır(Mimaroğlu&Özgen,2007).Mobbingemaruzkalan bireyler; bıktırma, dışlanma, kurum hizmetlerinden yoksun bırakılma, aşağılanma, izin ve görevlendirilmelerdenyararlandırılmama,zorlatayingibitutumvedavranışlaramaruzkalabilmektedirler(SolmazM&SolmazT,2017).Ebevehemşirelerinmobbingemaruzkalmadurumlarınındeğerlendirildiğibirçalışmadaçalışanların%12.7’sininsonaltıayiçerisindehaftada en azmobbingdavranışlarındanbirine yadabir kaçınamaruz kaldıkları,mobbing faktör boyutlarındanitibarasaldırılarındiğerboyutlaragöreyüksekolduğuve%41.5’ibaşkabirkurumdaçalışmakistedikleribelirtilmiştir(Güven,Özcan,&Kartal,2012).Mobbing,hastanelerdeyaygınolarakgörülenveçalışaniçintedbiralınmasınıgerektirendüzeydeciddimeslekisorundur(SolmazM&SolmazT,2017).Mobbingçoğuzamanağırsonuçlaranedenolabilmektedir.Bunedenlemobbinglemücadeledeenönemlihusus,sorunailişkinhemmağdurunkendisihemdeişveren,işarkadaşlarıvetümtoplumtarafındanfarkındalığınoluşmasıdır.Konuylailgiliherkes,“mobbing”idurdurmakiçingereklişeyleriyapmalıvemücadeleetmelidir(Mimaroğlu&Özgen,2007).

Şiddet sonrası hemşirelerde korku ve kızgınlık, tıbbi hatalar, anksiyete ve streste artış olurken; bakım kalitesi, özsaygı,verimlilik,motivasyonda,işdoyumundaazalmameydanagelmektedir(Kahriman,2014;Meydanlıoğlu,2013;Parlar,2008).Ayrıcaşiddetmoralbozukluğu,iştenayrılmayadaayrılmayaniyetlenme,işedevamsızlıktaartış,güçsüzlük,suçlulukhissetme,uyku bozuklukları ve fiziksel yaralanmaya da neden olmaktadır (Parlar, 2008). Sağlık çalışanları işyerlerinde karşılaştıklarışiddetin çoğunu çalışma sürecinin kaçınılmaz bir yanı olarak görmeleri nedeniyle resmi olarak bildirmemektedir (Saygun,2012).Yapılan bir çalışmada; şiddet davranışına maruz kalma oranı %87,1 olarak saptanmış, sözel şiddetin %46,9, saldırgandavranışın%33,5,fizikselsaldırının%19,4olduğu,şiddetgösterenlerindahaçok21-30yaşlarıarasındaveeğitimdüzeylerinindüşükolduğu,şiddetinensıkolarakhastayakınlarıtarafından,ikincisıklıktaisehastailebirliktehastayakınıtarafındandahaazorandaisehastatarafındanyapıldığıbelirtilmiştir(Erkol,Gökdoğan,Erkol,&Boz,2007).İşyerindeşiddeteyönelikolarak“EmeğeSaygıŞiddeteSıfırTolerans”sloganıylaSağlıkBakanlığı’nınBeyazKoduygulamalarıveyayınladığıÇalışanGüvenliğiGenelgesiilesağlıkçalışanlarınıngüvenliğineyönelikkalitestandartlarıyapılandırılmıştır(ÇalışanGüvenliğiGenelgesi,2012).

2.5. ErgonomikTehlikeveRiskEtmenleriGözardıedilenancakçalışanlariçinriskoluşturandiğerbirhususergonomidir.Çalışmaalanlarınınveekipmanın,kullanıcınınfiziksel yapısına uygun biçimde şekillendirilmesine ergonomi denmektedir (Aren, 2008). Çalışma hayatı ve verimlilikbakımındanergonomikfaktörlerinönemliyerivardır(Saygun,2012).Çalışanlarıniskeletkassistemineuygunşekildeçalışmaortamlarınınoluşturulmasıçalışansağlığıaçısındanönemlidir(Aren,2008).Çalışmaortamındanveyayapılaniştendolayısağlıkçalışanlarıiskelet-kassistemisorunlarıyaşayabilmektedirler.Islakzemin,yüksekbasamaklar,zemindekidüzensizlergibiortamaaitfaktörler,bireylerinkayma,düşme,burkulma,çarpmagibikazalarauğramasınayolaçmaktadır(Saygun,2012).Yapılanbirçalışmadakullanılancihazlarakolayerişme,hemşiredeksinin,tedavihazırlamak için kullanılan tezgahın ve tedavi arabasının rahat çalışabilmek açısından kısmen uygun olduğu belirlenmiştir(Güler,Yıldız,Önler,Yıldız,&Gülcivan,2017).Ayrıcahemşirelerbakımfonksiyonlarıgereği,hastalarıkaldırmakveyataşımak,hastaya pozisyon vermek, sıkışık mekânlarda vücut posturlerini zorlayarak bakım vermek, uzun süre ayakta kalmakdurumundakalabilmektedirler.Eğerbuhareketlerergonomiyedikkatetmeden,zorlayıcıbirşekilde,sıktekrarlanarak,dahada önemlisi, işin yoğunluğuna bağlı olarak hareketler arasında dinlenmeye izin vermeyecek derecede hızlı ve seri olaraktekrarlandığındabelvesırtağrılarıgibiiskeletkassistemisorunlarınayolaçmaktadır(Aren,2008;Çelikkalp&Yorulmaz,2018;Çınar&Karadakovan,2016;Esin&Sezgin,2012;SolmazM&SolmazT,2017).Başlıcaiskeletkassistemisorunlarıbel,boyun,omuz,kolağrılarıvekarpaltünelsendromuolarakbelirlenmiştir(Meydanlıoğlu,2013).Ayaktadurma,ağırkaldırma,duruşbozukluklarındandolayıhemşirelerdebelağrısısıkgörülmektedir(Akkaya&Atay,2018;ÇilAkıncı,Dereli,&Sert,2014).Belağrısıoluşumundameslekiriskfaktörleriiçindehemşirelerağırsanayiişçileriveağırvasıtaşoförlerindensonraüçüncüsıradagelmektedir(Meydanlıoğlu,2013).Yapılanbirçalışmadaevliolanlarda,doğumyapanlarda,acil, ameliyathane, yoğun bakım ve poliklinikte çalışanlarda, baş ağrısı, yorgunluk ve moral bozukluğu yaşayanlarda belağrısınındahafazlagörüldüğüsaptanmıştır(ÇilAkıncıetal.,2014).Başkabirçalışmada isecerrahivekadındoğumbölümlerindeçalışanhemşirelerindiğerbölümlerdeçalışanlaragöredahafazlakronikbelağrısıyakınmasıolduğubelirtilmiştir(Tezel,2005).Hemşirelerdeçalışmayılıarttıkçabelağrısıprevalansınınarttığıvegençhemşirelerdebelağrısınınmesleğebaşlamanınikinciyılındadahafazlaortayaçıktığıbildirilmiştir(Byrns,Jin,Mallory,Reeder,&Harris,2005).Ayrıcaçalışmadeneyimifazlaolanlardabelağrısınındahaçokolduğubelirtilmiştir(ÇilAkıncıetal.,2014).Yapılanbirçalışmadadahemşirelerde ilkolarakbelağrısı, ikinciolarakdizveayakbileğiağrısınıngörüldüğüsaptanmıştır.Ayrıcaağrıyaeşlik eden faktörlerolaraken fazlahalsizlik, 2. sıklıkta ise stresolarakbelirtilmiştir.Ağrıyı arttırannedenlersorgulandığında;asılnedeninuzunsüreayaktakalmakolduğuikincinedenolarakhemşirelerdeuzunsüreliyürümeolarakbelirtilmiştir(Dıraçoğlu,2006).

SonuçHemşirelikuğraşıalanıinsanolanvebakımodaklıbirmeslektir.Hemşirelerinhastayadasağlıklıbireyebakımgöreviniyerinegetirirken kendinin de sağlıklı ve güvenli koşullarda bulunması önem arz etmektedir. Güvenli olmayan çalışma ortamı,çalışanınişveriminiveperformansınıdüşürmesi,çalışandasağlıksorunlarıoluşmasınanedenolması,çalışanınailevesosyalyaşamını etkilemesi, kurumuekonomik kayba uğratması, iş kazalarını artırması ve bakım verilen bireylerin doğrudan riskaltındakalmasınanedenolmasıgibiciddisorunlaranedenolmasıdurumunöneminidahadaartırmaktadır.Sağlıklıvegüvenliolmayan çalışma koşulları sonucu oluşan sağlık sorunları mesleki hataları daha riskli boyuta taşınmasına sebep olur. Bunedenlesağlıklıçalışansağlıklıtoplumdüşüncesindenhareketle,sağlıkçalışanlarınınkarşılaşabileceğirisklerin,tehlikelerinvegüçlüklerin belirlenerek farkındalığın oluşturulması, gerekli önlemlerin alınması, eğitimlerin yapılması, çalışanların geribildirimdebulunmalarıvekurumlarındatehlikeverisklerekarşıgereklidüzenlemelerivekontrolleriyapmasıönerilmektedir.KaynaklarAkça, S.Ö.,&Aydın, Z. (2016). Eğitim veAraştırmaHastanesindeÇalışanHemşirelerin Kesici-Delici TıbbiAletleriGüvenli

KullanımlarınaİlişkinFarkındalıkları.JournalofContemporaryMedicine,6(4),319-326.Akkaya,G.,&Atay, S. (2018).HastanedeÇalışanHemşirelerin İşGüvenliği/Occupational SafetyofNursesWorkingat the

Hospital.SağlıkBilimleriveMeslekleriDergisi,5(1),59-64.Aldem, M. (2014). Pediatri hemşirelerinin çalışan güvenliğine ilişkin görüşlerinin belirlenmesi. (Yükseklisans), Selçuk

ÜniversitesiSağlıkBilimleriEnstitüsü,Konya.Annagür,B. (2010).Sağlıkçalışanlarınayönelik şiddet: risk faktörleri,etkileri,değerlendirilmesiveönlenmesi.Psikiyatride

GüncelYaklaşımlar,2(2).Aren,A.(2008).Ameliyathanedehastaveçalışangüvenliği.İstanbulTıpDergisi(3),141-145.Aslan,F.E.,&Öntürk,Z.K.(2011).Güvenliameliyathaneortamı;biyolojik,kimyasal,fizikselvepsikososyalriskler,etkilerive

önlemler.MaltepeÜniversitesiHemşirelikBilimveSanatıDergisi,4(1),133-140.Assadi,S.N.(2013). Isbeingahealth-careworkerariskfactorforwomen'sreproductivesystem?International journalof

preventivemedicine,4(7),852.Bazazan,A.,Dianat,I.,Rastgoo,L.,&Zandi,H.(2018).Relationshipsbetweendimensionsoffatigueandpsychologicaldistress

amongpublichospitalnurses.Healthpromotionperspectives,8(3),195.Byrns,G.,Jin,G.,Mallory,C.,Reeder,G.D.,&Harris,J.(2005).LowBackPainAmongRNs.ProfessionalSafety,50(7),41.Cebeci, H. (2013). Hastanelerde İş Kazaları ve Çalışan Güvenliği: Karabük Şehir Merkezi Örneği Busıness&Management

Studıes:AnInternatıonalJournal,1(1),62-82.Çalık,K.Y.,Aktaş,S.,Bulut,H.K.,&Anahar,E.Ö.(2015).VardiyalıveNöbetSistemiŞeklindekiÇalışmaDüzenininHemşireler

ÜzerineEtkisi.SağlıkBilimleriveMeslekleriDergisi,2(1),33-45.Çavuş, Ş., Gümüş, R. O., Koral, F., & Ergin, Ş. (2012). Pamukkale Üniversitesi Eğitim, Sağlık Ve AraştırmaMerkezi Sağlık

ÇalışanlarındaElEkzemasıGörülmeSıklığı.AJCI,6(1),21-24.Çelikkalp,Ü.,&Yorulmaz,F.(2018).HamileSağlıkÇalışanlarınınMeslekiRiskleriveKoruyucuYaklaşımlar.SağlıkBilimlerive

MeslekleriDergisi,5(2).Çevirme,A.(2017).Sağlıkprofesyonellerivetümpaydaşlariçinişsağlığıvegüvenliği(1ed.).Ankara:AyrıntıBasımevi.ÇilAkıncı,A.,Dereli,E.,&Sert,H.(2014).Kırklareli’ndeçalışanhemşirelerdebelağrısıvebelağrısıileilişkilifaktörler.Çınar,D.,&Karadakovan,A.(2016).YoğunBakımÜnitelerindeHastaveÇalışanGüvenliği.YoğunBakımHemşireliğiDergisi,

20(2),116-122.Devebakan,N.(2007).ÖzelSağlıkİşletmelerindeİşSağlığıveGüvenliği.DokuzEylülÜniv.,SBE,ÇalışmaEkonomisiveEndüstri

İlişkileriABD,YayımlanmamışDoktoraTezi.Dıraçoğlu,D.(2006).SağlıkPersonelindeKas-İskeletSistemiAğrıları.TurkiyeKlinikleriJournalofMedicalSciences,26(2),132-

139.Draper, J.,Halliday,D., Jowett,S.,Norman, I.,Watson,R.,Wilson-Barnett, J., . . .O'Brien,K. (2004).NHScadetschemes:

studentexperience,commitment,jobsatisfactionandjobstress.NurseEducationToday,24(3),219-228.Erkol,H.,Gökdoğan,M.R.,Erkol,Z.,&Boz,B.(2007).Aggressionandviolencetowardshealthcareproviders–aproblemin

Turkey?JournalofForensicandLegalMedicine,14(7),423-428.Esin,M.N.,&Sezgin,D.(2012).YoğunBakımOrtamındaÇalışanGüvenliği:YoğunBakımHemşirelerininÇalışmaOrtamıve

MeslekiRiskleri.YoğunBakımHemşireliğiDergisi,16(1),14-20.Figà-Talamanca,I.(2006).Occupationalriskfactorsandreproductivehealthofwomen.Occupationalmedicine,56(8),521-

531.

Güler,T.,Yıldız,T.,Önler,E.,Yıldız,B.,&Gülcivan,G.(2017).HastaneErgonomikKoşullarınınHemşirelerinMeslekiKasİskeletSistemiRahatsızlıklarıÜzerineEtkisi.InternationalAnatoliaAcademicOnlineJournalFenBilimleriDergisi,3(1).

Güven, Ş. D., Özcan, A., & Kartal, B. (2012). Nevşehir il merkezinde kamuya bağlı sağlık kuruluşlarında çalışan ebe vehemşirelerinmobbing’euğramadurumları.BalıkesirSağlıkBilimleriDergisi,1(3),117-123.

ILO. (2006). 187 No'lu İş Sağlığı ve Güvenliğini Geliştirme Çerçeve Sözleşmesi. Retrieved fromhttps://www.ilo.org/ankara/conventions-ratified-by-turkey/WCMS_377312/lang--tr/index.htm,

ILO.(2018).ILOSafetyandHealthatWork,.RetrievedfromHYPERLINK“http://www.ilo.org/global/topics/safety-and-health-at-work/lang--en/index.htm”www.ilo.org/global/topics/safety-and-health-at-work/lang-en/index.htm,

İlçe, A., Karabay, O., Yorgun, S., & Çiftçi, F. (2013). Kesici delici tıbbi alet yaralanmalarında önleyici faaliyetler etkinmi?AnatolianJournalofClinicalInvestigation,7(3).

İşler,M.C.(2014).UluslararasıKaynaklarve6331SayılıİşSağlığıveGüvenliğiKanunu.Mayıs-Ağustos2014,53.Kahriman, İ. (2014).Hemşirelerin Sözel veFiziksel ŞiddeteMaruzKalmaDurumlarınınBelirlenmesi. JournalofPsychiatric

Nursing/PsikiyatriHemsireleriDernegi,5(2).Kırılmaz, H., Yorgun, S., & Atasoy, A. (2016). Sağlık Çalışanlarında Psikososyal Risk Faktörlerini Belirlemeye Yönelik Bir

Araştırma.UluslararasıKültürelveSosyalAraştırmalarDergisi(UKSAD),2(1),66-82.Korkut,G.,&Tetik,A.(2013).6331SayılıİşSağlığıveGüvenliğiKanunu’nunGetirdiğiYeniliklerveTemelSorunlar.Süleyman

DemirelÜniversitesiİktisadiveİdariBilimlerFakültesiDergisi,18(3).Körükcü, Ö., Yıldırım, N., & Kukulu, K. (2014). HemşirelikteÖnemli Bir Sorun: Zorbalık(Bullying).Balıkesir Sağlık Bilimleri

Dergisi,3(2),126-129.Lawson,C.C.,Rocheleau,C.M.,Whelan,E.A.,Hibert,E.N.L.,Grajewski,B.,Spiegelman,D.,&Rich-Edwards,J.W.(2012).

Occupational exposures among nurses and risk of spontaneous abortion. American journal of obstetrics andgynecology,206(4),327.e321-327.e328.

Lawson,C.C.,Whelan,E.A.,Hibert,E.N.,Grajewski,B.,Spiegelman,D.,&Rich-Edwards,J.W.(2009).Occupationalfactorsandriskofpretermbirthinnurses.Americanjournalofobstetricsandgynecology,200(1),51.e51-51.e58.

Martins,A.,Coelho,A.C.,Vieira,M.,Matos,M.,&Pinto,M.L.(2012).AgeandyearsinpracticeasfactorsassociatedwithneedlestickandsharpsinjuriesamonghealthcareworkersinaPortuguesehospital.AccidentAnalysis&Prevention,47,11-15.

Meydanlıoğlu,A.(2013).Sağlıkçalışanlarınınsağlığıvegüvenliği.BalikesirSaglikBilDergisi,2(3).Mimaroğlu,H.,&Özgen,H. (2007).ÖrgütlerdeGüncelBirSorun:“Mobbing”.SosyalEkonomikAraştırmalarDergisi,8(15),

201-226.Özgür,G.,Yıldırım,S.,&Aktaş,N.(2008).BirÜniversiteHastanesininAmeliyathaneveYoğunBakımHemşirelerindeRuhsal

DurumDeğerlendirmesi.C.Ü.HemşirelikYüksekokuluDergisi,12(2).Özkan,Ö.,&Emiroğlu,N. (2006).Hastane sağlik çalişanlarina yönelik işçi sağliği ve iş güvenliği hizmetleri.CUHemşirelik

YüksekokuluDergisi,10(3),43-51.Öztürk,H.,Babacan,E.,&Anahar,E.Ö.(2012).Hastanedeçalışansağlıkpersonelininişgüvenliği.GümüşhaneÜniversitesi

SağlıkBilimleriDergisi,1(4).Özvurmaz,S.,&Öncü,A.Z.(2018).VardiyalıveNöbetSistemiŞeklindeÇalışmaDüzenininHemşirelerÜzerineEtkisi.Adnan

MenderesÜniversitesiSağlıkBilimleriFakültesiDergisi,2(1),39-46.Parlar, S. (2008). A Problem that is not Considering in HealthWorkers&58; HealthyWork Environment. TAF Preventive

MedicineBulletin,7(6),547-554.Pattani,S.,Constantinovici,N.,&Williams,S.(2004).Predictorsofre-employmentandqualityoflifeinNHSstaffoneyear

afterearlyretirementbecauseofillhealth;anationalprospectivestudy.Occupationalandenvironmentalmedicine,61(7),572-576.

Persson,M.,&Mårtensson,J. (2006).Situations influencinghabits indietandexerciseamongnursesworkingnightshift.Journalofnursingmanagement,14(5),414-423.

Quansah,R.,&Jaakkola,J.J.(2010).Occupationalexposuresandadversepregnancyoutcomesamongnurses:asystematicreviewandmeta-analysis.JournalofWomen'sHealth,19(10),1851-1862.

Resmi Gazete. (2009). İş Sağlığı ve Güvenliğine İlişkin Tehlike Sınıfları Listesi Tebliği. Retrieved fromhttp://www.resmigazete.gov.tr/eskiler/2009/11/20091125-10.htm

Resmi Gazete. (2012). İş Sağlığı ve Güvenliği Kanunu. Retrieved from http://www.resmigazete.gov.tr/eskiler/2012/06/20120630-1.htm.

Resmî Gazete. (2011). Hasta ve Çalışan Güvenliğinin Sağlanmasına Dair Yönetmelik. Retrieved fromhttp://www.resmigazete.gov.tr/eskiler/2011/04/20110406-3.htm

Rutherford,A.,&Rissel,C.(2004).Asurveyofworkplacebullyinginahealthsectororganisation.AustralianHealthReview,28(1),65-72.

Sağlık Bakanlığı. (2012). Çalışan Güvenliği Genelgesi Retrieved from https://www.saglik.gov.tr/TR,3282/calisan-guvenligi-genelgesi-14052012.html

Saygun,M.(2012).SağlıkÇalışanlarındaİşSağlığıVeGüvenliğiSorunları.TAFPreventiveMedicineBulletin,11(4).SolmazM,&SolmazT.(2017).HastanelerdeİşSağlığıveGüvenliği.GümüşhaneÜniversitesiSağlıkBilimleriDergisi,6(3),147-

156.Sveinsdottir,H.(2006).Self-assessedqualityofsleep,occupationalhealth,workingenvironment,illnessexperienceandjob

satisfactionoffemalenursesworkingdifferentcombinationofshifts.Scandinavianjournalofcaringsciences,20(2),229-237.

Şahin,A.O.(2015).ÇalışanGüvenliği.InF.A.Ay(Ed.),SağlıkUygulamalarındaTemelKavramlarveBeceriler(pp.225-238).İstanbul:NobelTıpKitabevleri

Tezel,A.(2005).MusculoskeletalcomplaintsamongagroupofTurkishnurses.InternationalJournalofNeuroscience,115(6),871-880.

Türk, M., Çiçeklioğlu, M., Davas, A., & Saçaklıoğlu, F. (2015). Antineoplastiklerle Çalışan Hemşirelerde MaruziyetinDeğerlendirilmesi.MeslekiSağlıkveGüvenlikDergisi(MSG),7(28).

TürkiyeBüyükMilletMeclisi KadınErkek Fırsat Eşitliği Komisyonu. (2011). İşyerindePsikolojik Taciz (Mobbing) veÇözümÖnerileriKomisyonRaporuNo6.In.Ankara.

Uçak, A. (2009). Sağlık personelininmaruz kaldığı iş kazaları ve geri bildirimlerinin değerlendirilmesi. Yüksek Lisans Tezi,AfyonkarahisarKocatepeÜniversitesiSağlıkBilimleriEnstitüsü.

Uğurlu, N. (2010). İki farklı hastanede çalışan hemşirelerin mesleki risk faktörlerinin belirlenmesi. Florence NightingaleHemşirelikDergisi,18(1),19-25.

Vehid,S.,Erginöz,E.,Yurtseven,E.,Çetin,E.,Köksal,S.,&Kaypmaz,A. (2011).NoiseLevelofHospitalEnvironment.TAFPreventiveMedicineBulletin,10(4).

WHO. (2004). Report on the SecondMeeting onNightNoiseGuidelines. In. Bonn,Germany:WHOEuropeanCentre forEnvironmentandHealth.

Yılmaz, F. K., Sancar,O., Kevenk,U.,&Öztürk,M. (2017). İstanbul ili ruh sağliği hastanelerindehemşirelerin iş sağliği vegüvenliğineyönelikgörüşleri.UluslararasıSağlıkYönetimiveStratejileriAraştırmaDergisi,3(1),1-16.

ÖZOFAGUSVEPLEVRAPATOLOJİLERİOLGUSUNUMUDr.YektaAltemurKaramustafaoğluTrakyaÜniversitesiGöğüsCerrahiADOlgu1:A.P.22yaşerkekolgu, 2016yılındanberiHodgkinLenfomatanısı iletedavialıyor.Biryıldırremisyonda. İkiyıldırgiderekartankatıvesıvıgıdalarakarşıdisfaji,kilokaybıvezamanzamankusmaşikayetivar.DahaöncebuşikayetlerinedeniiledışmerkezdeözofagusmanometrisiyapılmışAkalazyatanısıkonularak;birkezbalondilatasyon,birkezdebujidilatasyonyapılmış.ŞikayetleridevamedenolguyabununüzerineVATSiseHellermiyotomiyapıldı.Önaksillerhat7.interkostalaralık(İKA)danutilityport,önaksiller5.İKAdankameraportuve8.İKAarkaaksillerhattanenstrümanportuaçıldı.Özofagusdarolanalt segmentidönüldü,asıldı,hookkoter ile longitudinal ve sirkülerkaslarkesilmek suretiyleyaklaşık6 cmmiyotomiyapıldı.İkincigüntoraksdreniçekilenolgu3.Güntaburcuedildi.Klasik akalazya, özofagusta özellikle nitrik oksit ve vasoaktif intestinal peptit (VİP) üreten inhibitörmyenterik nöronlardadejenerasyon nedeniyle ortaya çıkmaktadır. Klasik akalazyada, inhibisyonda yetersizlik nedeniyle hem alt özofagussfinkterinde istirahat basıncında artma olur, hem de yutma sırasında olması gereken gevşeme oluşmaz ve özofagus düzkasında aperistaltizm gözlenir. Nedeni tamolarak bilinmemekle beraber otoimmun ya da enfeksiyöz kaynaklı olabileceğitahmin edilmektedir. 25-60 yaş arası sıktır. Disfaji, retrosternal ağrı, kilo kaybı, regürjitasyon önemli klinik belirtileridir.Baryumlupasajgrafisitanıdaönemliolsada,Akalazyatanısımutlakamanometriiledoğrulanmalıdır.TedavidehafifvakalardaNitratlar,Kalsiyumkanalblokerleri,Sildenafil%50-80semptomatikdüzelmesağlayabilir.Diğertedaviseçenekleribotulismustoksini uygulaması, balon ve buji dilatasyon, peroral endoskopik miyotomi (POEM), VATS ya da laparoskopik Hellermiyotomidir.Cerrahisonrası%8-10olgudagastroözofagealreflüolabilirbunedenlebazıotörleroperasyonsırasındaNisssenfunduplikasyonönermektedir.VATSmodifiyeHellermiyotomidahayaygınolaraklaparoskopikolarakyapılmasınarağmen,sonyıllardagöğüscerrahilarıarasındaVATSileuygulanmasıpopülerlikkazanmıştır.Sağlateraldekubityatırılanolguya,sol6.İKAönaksillerhattankameraportu,4.Önaksillerhattanikinciport,ve5.İKAposteriorskapularhattanüçüncüportaçılaraktoraksagirilir,plevraaçılıpözofagusmobilizeedilerekbiraskıiledönülür,hookkoteryadaendoskopik5mmmakaslaöncelongitudinalsonrasirkülerkaslarkesilerekmukozagörülür,yaklaşık2cmmideyeolmaküzere4-6cmlikbirmiyotomiyapmakyeterlidir.İşlemsırasındamukozayıyaralamamyaözengöstermeligerekirseaynıandafiberözofagoskopilehavaverilereklümen gözlenmelidir. İşlemeNissen gibi anti reflü işlemleri eklenebilir ama şart değildir.İşlem sonunamukoza bütünlüğünazogastrik sondadan verilecekmetilenmavisi ya da hava ile kontrol edilmelidir.Başarı ile uygulandığında sonuçları yüzgüldürücüdür.Olgu2:E.B.49yaşındaerkekolgu,Nefesdarlığı,ateşşikayetleri ilebaşvurdu.Posteroanteriorakciğergrafisindeeffüzyongörülmesi üzerine, torasentez yapıldı. Torasentezde seropürülanmayi aspire edildi. Light kriterlerine göre eksüda olarakyorumlandı. ToraksBilgisayarlı Tomografide sol da effüzyon ve alt lobda kompresyonatelektazisi izlendi. BununüzerineeffüzyonuboşaltmakvetanıiçinVATSplanlandı.Sol8.İKAortaaksillerhattanutilityinsizyonaçılarakyararetraktörükonulduve toraksa girildi. Yapılan eksplorasyonda toraks içinde fibrin artıkları ve kalınlaşmış plevra görüldü. Usülüne uygundekortikasyonyapıldı.Kanamavekaçakkontrolünütakibenbiradettoraksdrenikonularakişlemesonverildi.Olgununtoraksdreni,kaçağınınvedrenajınınolmamasınedeniile4.Günalındı.Postoperatif5.Günolgutaburcuedildi.Ampiyeminüçevresibulunmaktadır(4):1-Eksüdatifevre,plevraaralığındaeksüdaözelliğindesıvınınbiriktiğidönemdir.Buevredeantibiyoterapi,torasentez veya tüp torakostomi uygulanır. 2-Fibrinopürülan evrede, pH < 7.20, glukoz < 40mg/dl, LDH > 1000 IU/l’dir.Plevrada yoğun fibrin oluşumunun olduğu , sıvının akışkanlığını kaybettiği dönemdir. Bu nedenle antibiyotik ve tüptorakostomiye ek olara;k fibrinolitik tedavi, mini torakotomi veya video yardımlı torakoskopik cerrahi (VATS) eşliğindedebridmanveyadekortikasyonuygulanır.3-Organizasyonevresinde,plevralaralıktaseptasyonların,lokülasyonlarınolduğuplevranınkalınlaştığıveakciğerekspansiyonununkısıtlandığıdönemdir.Budönemdeaçıkcerrahidahauygundur.Ampiyemtedavisindeantibiyoterapiveplevraaralığınındrenajolmasınarağmen, fibrinopürülandönemdetüptorakostomiyetersizkalmaktadır.SonyıllardakomplikeampiyemintedavisindeVATSuygulanmasıprimermodalitehalinegelmiştir.VATSişlemi,plevrada organizasyon evresinden hemen önce torakoskopik olarak, debrislerin temizlenmesi ve kalınlaşan plevranınsoyulması,mevcutyapışıklıklarıngiderilmesişeklindeyapılır.VATSdekortikasyondahaazağrılıolması,erkenmobilizasyonvedüşükmaliyetlernedeniilesonyıllardapopülerolmuştur.VATSdekortikasyoniçinoptimumzamanaraştırılmış,2haftadanaz ve 2-4 hafta arasında bir fark olmamasına rağmen, 4 haftadan sonra yapıldığında ameliyat süresinin uzadığını vekomplikasyonlarınarttığınıbildirilmiştir.Operasyonsırasındakanama,postoperatifdönemdedeuzunsürebilenhavakaçağıve ekspansiyon gecikmesi karşılaşılan başlıca komplikasyonlardır. Sonuç olarak, VATS dekortikasyon ileri evre ampiyemolgularında etkin ve güvenlidir.Medikal tedaviye dirençli ampiyem olgularında VATS dekortikasyon altın standart olarakdüşünülmelidir.

KAPSAMLIGERİATRİKDEĞERLENDİRMEUzm.Fzt.CihanKılıçİstanbulÜniversitesiİstanbulTıpFakültesiİçHastalıklarıAnabilimDalı,GeriatriBilimDalıKapsamlıGeriatrikDeğerlendirme(KGD)(özet)Tanımı;yaşlanmaileilgilitümsağlıkdurumunueniyihalegetirmek,koordinebirplanoluşturmakamacıiletıbbi,psikososyalvefonksiyonelkapasiteyibelirlemeyeyönelik,multidisiplinertanıvetedavisüreciniiçerenbirekipdeğerlendirmesidir.Gerekçesi; yaşlılarda görülen çoklu hastalıklar, çoklu ilaç kullanımı, derdini anlatma ve kooperasyon güçlüğü, atipikprezentasyonlar (fonksiyonel bozukluk gibi) ve geriatrik sendromlar yaşlılarda olumsuz sonuçlara, komplikasyonlara,fonksiyonel bozulmaya ve yaşam kalitesinde azalmaya sebep olurlar. Bu sebeple yaşlılar daha yakından takip edilmeli,fonksiyonellikleriilkmuayenevetakiplerdedeğerlendirilmelivegeriatriksendromlartaranmalıdır.Örneğin,yaşlıdüşmenintedaviedilebilirbirtıbbiproblemolduğunukabuletmeyebilir,idrarkaçınmadankorunmavecinselişlevle ilgili problemlerden utanıyor olabilir, işitme kaybı gibi semptomların yaşlanmanın normal bir süreci olduğunudüşünerekbunayardımedilemeyeceğineinanabilir.Faydası; fonksiyonellik artar, komorbiditeler, komplikasyonlar,morbidite, hospitalizasyon, bakımevi ihtiyacı,mortalite vemaliyetlerazalır.Yaşlılarınyaşamsüresiveyaşamkaliteleriartar.Ekip;multidisiplinerbirekiptir.Doktor,hemşire,diyetisyen, fizyoterapistve sosyalhizmetuzmanındanoluşur.Gereğindeekibepsikiyatrist,psikolog,dişhekimi,gözdoktoru,odyolog,farmakologvepodiatristdedahilolabilir.Kimlere Yapılmalı; yedek kapasiteleri sınırlı, bağımsızlığını kaybetme ve hastaneye yatış riski yüksek, hastane ya dabakımevlerindekalışsüresiuzunolankırılganyaşlılara,birliktebulunanproblemleri,ilaçsayısı,fonksiyonelkısıtlılıklarıartmışhastaneyeyatışihtimalifazlaolanyaşlılarve75yaşüzerindekikişilereKGDyapılmalıdır.Geriatrik Sendromlar; yaşlılarda sık görülen, hastalık tanımına uymayan, farklı etyoloji ve patogeneze sahip atipiksemptomlardır.Bunlar, kırılganlık, kognitif bozulma,deliryum, inkontinans,malnütrisyon,düşmeler, yürümebozuklukları,bası yaraları,uykubozuklukları,duyubozuklukları, yorgunluk,başdönmesi, senkop, ihmal-istismargibi tıbbidurumlardır.Henüzliteratürdeortakkabuledilmişbirtanımbulunmamaktadır.Fonksiyonel Durum; insanların fonksiyonel durumları bilişsel, duyusal, ruhsal, tıbbi, sosyal, çevresel ve ekonomik açıdansayısız faktörle etkileşim içindedir. Bu faktörlerdeki herhangi bir olumsuzluk fonksiyonel kapasitede ve yaşamkalitesindedüşüşesebepolur.KGD’ninBileşenleri;medikal,fiziksel,psikolojikveçevreselolarak4anabileşenivardır.Medikalbileşenleri,hastalıklar,ilaçlar,görme,işitme,beslenme,ağızvedişler,uyku,ağrı,kontinans,konstipasyonsorgulamasıoluşturur.Fizikselbileşenleri,fizikselaktiviteseviyesi,fonksiyoneldurum,dengeveyürüyüş,düşmeler,antropometrikölçümlerdir.Psikolojikbileşenler,bilişsel,duygusalveruhsaldurumdur.Çevreselbileşenleriseevveçevregüvenliği,sosyalveekonomikdurumlardır.Görme;pratikolarak“gazeteokuyabiliyormu?”,“televizyonseyredebiliyormu?”sorularıilesorgulanabilir.Gözproblemlerinotedilir.İşitme;pratikolarak“telefondakonuşabiliyormu?”,“işitmesorunuvarmı?”,“yardımcıişitmecihazıkullanıyormu?”sorularıiledeğerlendirilir.Beslenme; ilkmuayenedeboyvekiloölçümüyapılır.Son6ay içindekilosundadeğişiklikolupolmadığısorgulanır.Ağız içiprotez varlığı, kaçırdığı yemek öğünü olup olmadığı, özel diyeti olup olmadığı, gıdaları çiğneme ve yutmada sorunu olupolmadığısorgulanır.Günlükkalsiyumveliftüketimininyeterliolupolmadığısorgulanır.Malnütrisyonveriskinitespitetmekiçin“MiniNütrisyonelDeğerlendirmeAnketi”kullanılabilir.Polikliniğegelenyaşlılardakullanılmasıpratikbirankettir.Kısaformunda6maddevardır.Kısaformdanormalinaltındaolanyaşlılariçinuzunformadevamedilir,toplamda18maddelikbirölçektir.AntropometrikÖlçümler;boy,kilo,üstortakol,baldır,bel,kalçaçevresivekulaçuzunluğuölçümleriyapılabilir.İnkontinans;yaşlılığınsonucuolarakgörülebilirvehastalartarafındandoktorabildirmekteçekinilebilir.Ürinerinkontinansyaşlıkadınlararasındayaygıngörülür,depresifdurumlailişkilendirilmiştir,üsteliketkilitedavilermevcuttur.Ürinerinkontinasvarsatürüvebaşlangıçzamanıdanotedilmelidir.Fekalinkontinansdasorgulanmalıdır.Konstipasyon; büyük tuvaletine haftada 2’den az çıkması, katı-sert gelmesi, dışkılamada zorlanma olması, tam olmayanboşalmahissikabızlıkbelirtileridir.Bunlarındışındatuvalette10dakikadanfazlakalmakvebirtıkanıklıkhissetmek,dışkılarkenparmakyardımıgerektirmek,rektalçıkışgecikmesibelirtisidir.Ayrıcahastalarınlaksatifkullanmadurumlarıdanotedilmelidir.Uyku;yaşlılarınyarısıuykusorunuçeker.Uykusorunuvarsauykusüresi,geceuyanmasıklığı,uykuilacıalıpalmadığı,uykuyadalmadagüçlük,istemsizuyanmalar,son1yıliçindeuykudadeğişiklikolupolmadığısorgulanmalıdır.Ayrıcayaşlılarda“REMUykusuDavranışBozukluğu”ve“HuzursuzBacakSendromu”sorgulanmalıdır.Ağrı; yaşlılar ağrıyı eksik bildirirler. Kronik ağrı varlığı sorgulanmalı ve ağrı şiddeti vizüel veya verbal analog skala ilebelirlenmelidir.

Polifarmasi;yaşlılarınbirdençokhastalıklarınınolmasıvebirdençokdoktoragörünmeleriçokluilaçkullanımıriskiniartırır.Bunedenlehermuayenedereçeteli,reçetesizkullandığıtümilaçbilgilerininotetmekönemlidir.4adetveüzeriilaçkullananhastalarilaçsayısıveyanetkiriskiaçısındangözönünealınmalıdır.Fonksiyonel Değerlendirme; yaklaşan özürlülüğe ilişkin ilk gösterge fonksiyonel kapasitedeki azalmadır. Yaşlılarda temelgünlükyaşamaktiviteleriolanbanyo,giyinme,tuvalettemizliği,yataktankalkma,kontinansveyemekyemeaktivitelerindekibağımsızlığı sorgulanmalıdır. Bunun dışında herhangi bir alet kullanarak gerçekleştirilen günlük yaşam aktiviteleri desorgulanmalıdır.Bunlar,telefonkullanma,alış-verişyapma,yemekhazırlama,evişleri,çamaşırişleri,seyahat,ilaçlarıalmaveparasalişlerdir.Sarkopeni;kasyaşlanmasıdır.Kasgücündevekütlesindeazalma,maksimumoksijentüketimindeazalma,enerjiharcamasındaazalma olur. Sarkopeni oluşumunda en önemli rol kronik beslenme yetersizliğidir. Yaşlılara bir sarkopeni tarama anketiyapılaraksarkopenivarlığısorgulanmalıdır.Kırılganlık; bir düşkünlük halidir, aşırı halsizlik, hareketlerde yavaşlama, güçsüzlük, kilo kaybı şeklinde kendisini gösterir.Hastanevebakımevineyatışlarınınhabercisidir.Birkırılganlıkanketiilekırılganlıkvarlığısorgulanmalıdır.Düşmeler;65yaşüstüyaşlılarınüçtebiriheryıldüşerler.Hastalardanson1yıliçindedüşmehikayesiolupolmadığısorulmalıvarsatekrarı,yerizamanı,sonucunotedilmelidir.Düşmelereyönelikyürüme-dengetestleriyapmakvedüşmeriskfaktörleriniazaltmak düşmeleri %30-40 oranında azaltabilir. Yaşlıların düz zeminde 4 metrelik mesafeyi olağan yürüme hızlarındayürümeleridüşmeriskinibelirlemedeenpratiktestlerdendir.“Olağanyürümehızıtesti”0,8m/snaltındaolankişilerdedüşmeriskivardır.Yinestandartbirsandalyeden3metreileridoğruyürüyüpgeridönüptekrarsandalyeyeoturmaşeklindeyapılan“zamanlı kalk ve yürü testi” düşme riskini belirleyen ve yürüme-dengeyi test eden bir diğer testtir. Yine standart birsandalyedenellerdendestekalmadanyapılan“5tekrarlıotur-kalktesti”bacakgücünüvedüşmeriskinigösterebilenkolaytestlerdendir.Duvarkenarındakoluomuzhizasındakaldırıpöneuzanmaşeklindeyapılan“fonksiyoneluzanmatesti”gövdebükülmekapasitesinigöstermeksuretiyledüşmeriskihakkındabilgiverenbaşkabirkolaytesttir.Duygu-Durum;yaşlılardadepresyonvediğerduygulanımbozukluklarıyaygındırveönemlimorbiditeyesebebidir.DepresyonatipikolarakortayaçıkabilirvekognitifbozuklukveyaParkinsongibidiğernörolojikhastalıklardamaskelenebilir."geçtiğimizayiçindesıksıkmoralinizbozuk,ümitsizvekaramsarhissettinizmi?"ve“geçtiğimizayiçindesıksıkyaptığınızşeylerekarşıilgiveyakeyfinizdebirazalmaoldumu?gibibasit2sorulukbirtaramakullanılabilir.Busorudanbirine“evet”cevabınıverenyaşlılara30soruluk“GeriatrikDepresyonÖlçeği”uygulanabilir.BilişselDurum;ensıkkullanılantest“Mini-MentalDurumDeğerlendirmesi”’dir.Butestyaklaşık20dk.alır.Yaklaşık5dk.İçindetamamlanabilen“Mini-Cog”testidekognitifbozukluklarıntaramasıiçinkullanılabilir.Butesttebirbirinibiçimselveanlamsalolarakçağrıştırmayan3kelimeverilirvebu3kelime3keztekrarettirilir.Yaşlıyabu3kelimeninbirazdansorulacağısöylenerek“SaatÇizmeTesti”yaptırılır.Sonrabu3kelimeyitekrarlamasıistenir.“SaatÇizmeTesti”’ndeyaşlıdaniçinderakamlarıolanbirkolveyaduvarsaatiçizmesive içineakrepveyelkovanıdoğruolarakyerleştirmesi istenir.Demansınerkendönemlerihakkındafikirverenpratikbirtesttir.SosyalDurum;aileveyayakınlarındanyardımalabilirliğisorgulanmalıdır.Bunagöreyaşlınınmedenidurumu,evhalkısayısı,kiminleyaşadığı,gelirdurumu,yaşadığıyerinfizikseldurumu,yaşadığıortamdanmemnuniyeti,herhangibirhobisininolupolmadığınotedilmelidir.Çevre;özellikleyürümevedengesorunuolankırılganyaşlılariçingüvenliortamlarınsağlanmasıönemlidir.Eviçiveevdışıgüvenlikrisklerisorgulanmalıdır.YaşamKalitesi;“EQ5-DYaşamKalitesiAnketi”ileyaşamkalitesihızlıcadeğerlendirilebilir.“Bugünküsağlıkdurumunuza100üzerindenkaçverirsiniz?”sorusuileyaşlınınkendigenelsağlıkdurumuhakkındakigörüşünotedilir.KGD Uygulama Alanları; tüm yaşlılara uygulanmalıdır. Bunlar, akut bakım ünitelerindeki yaşlılar, poliklinik hastaları,hastanedeyatanyaşlılar,taburculukaşamasındakiyaşlılarveevdekiyaşlılardır.AnkaraÜniversitesi tarafındanKGD’ye yönelikmaliyet fayda analizi çalışmasındaKGD’ninmaliyet etkin olduğu sonucunavarılmıştır. Yine T.C. Sağlık Bakanlığı, Türkiye Halk Sağlığı Kurumu, “Türkiye Sağlıklı Yaşlanma Eylem Planı ve UygulamaProgramı2015-2020”programınınhedefvestratejilerinegöreKGDyapılmalı,KGDerişilebilir,kalitelivesürekliolmalıdır.

PLEVRAPATOLOJİLERİNİNTANIVETEDAVİSİNDEVİDEOYARDIMLITORAKOSKOPİKCERRAHİ(VATS)Dr.BülentKoçerMedicanaKonyaHastanesiVideo yardımlı torakoskopik cerrahinin (VATS), en eski tarihsel endikasyonlarını plevral hastalıklar oluşturmaktadır. BuhastalıkgrubuiçinuygulananVATS,genişbiryelpazedeplevralalanıilgilendirenpatolojilerinbelirlenebilmesivetedavisiiçintorasikcerrahiklinikuygulamasındaönemlibiryertutmaktadır.Yüksekçözünürlüklügörüntülemesistemlerininkullanımagirmesi,VATStekniğivebununiçinkullanılanelaletleriningelişmesiveyanısıragöğüscerrahlarınıntarihselolarak;öncetorakoskopivesonrasındadaVATStecrübelerininartmasıileVATS’ınplevrahastalıklarınıntanıvetedavisindekiyeriartanorandabelirginleşmiştir.Geçmişte etyolojisi bilinmeyen plevral sıvı birikimlerinin değerlendirilmesinde tekrarlayan torasentez, sitoloji veya kapalıplevrabiyopsilerigibitanısaldeğeriVATS’agöredahadüşükolanyöntemlerealternatifolarakgünümüzdehastalaraVATS,önerilenbiryöntemolmuştur.Ancakbudurumplevral sıvılarındeğerlendirilmesindeVATS’ın ilkseçenekolduğuanlamınıtaşımaz.VATS yaklaşımı tüm plevral yüzeylerin yanısıra mediyastinal yüz ve diyafragmatik sinüslerin değerlendirilmesinikolaylaştırırken,aynızamandaeşzamanlıwedgerezeksiyongibiuygulamalarıdamümkünkılar.VATS,malignplevralsıvılıhastalıklardaplevralhastalığıgörüntülemeyevebiyopsiyapmayaolanakverir.Prosedürgeneldeiyitolereedilirveanestezisüresikısadır.VATSiletümtorasikkaviteningörüntülenmesivepatolojiktanıyaulaşmanın%100’eyakınolmasınedeniyleartıkkapalı,körlemeiğnebiyopsileriterkedilmiştir.Torasentezvesitolojinintanısaldoğrulukoranı%60-80arasındayken,VATS’tabuoran%90-100olmaktadır.Amaçtanıkoymanınyanındamalignplevralsıvınıntedavisi;minimalinvazivvemümkünolanenkısahastanedekalışsüresiilegüvenliveetkinolmaktır.VATS,genelanestezivetekakciğerventilasyonugerektirmesinedeniyleklinikdurumukötühastalardaveyaşambeklentisisınırlıolanolgulardatercihedilmemelidir.Buhastalardalokalanesteziileplevralboşluğakalıcıbirkateteruygulamasıenazmorbiditevemortaliteileuygunbirseçenekolabilmektedir.VATSileplevrabiyopsisisırasındaplevralsıvınındrenajıvelokülasyonlarınaçılması,VATS’ınhemtanısalhemdetedaviyeyönelik bir yöntemolarak kabul edilmesini sağlamıştır. Bu tekniğin gelişmesi sonucu torakotomi ile biyopsiye gereksinimazalmıştır.AncaktoraksınoblitereolduğudurumlardaVATS’ıuygulayamıyorsakbiyopsiiçinminibirtorakotomitercihimizolmaktadır.VATS,tanıiçinuygunbiyopsimateryalisağlamanınyanındaterapötikamaçlı,malignhastalıklardaplevralsıvınıntekrar ortaya çıkışını önlemek için endike olduğu durumlarda intraoperatif plöredez yapılabilmesini de sağlamaktadır.Plöredeziçinenyaygınuygulamakimyasalplöritoluşturmakiçinsklerozanajanlarınplevralboşluğaverilmesidir.Busklerozanajanlardeğişikbaşarıoranlarıbildirilmişolançeşitlimaddeveilaçlardanoluşmaktadır.Ancakbumaddelerinkullanımınabağlıciddikomplikasyonlardaraporlanmıştır.VATS uygulamaları ayrıca; hapsolmuş akciğer , parietal plevra üzerine yerleşmiş tümörlere plörektomi, ampiyem velokülasyonlarındrenajı,dekortikasyon,diyafragmatikdefektlerintamiri,veyaplikasyonu,travmagibigenişbiralandapekçokdurumdakullanılmaktadır.

POSTOPERATİFHASTADAPULMONERREHABİLİTASYONDr.AlisKostanoğluBezmialemVakıfÜniversitesiPulmoner rehabilitasyon (PR); kronik solunum hastalığı olan, semptomatik ve sıklıkla günlük yaşam aktiviteleri azalmışolgularda interdisipliner özel bir tedavi yaklaşımıdır. Hasta değerlendirmesi temelinde hastaya özel egzersiz eğitimi, aileeğitimivedavranışdeğişiklikleriiçerenkapsamlıuygulamalardır.Buyaklaşımdaenönemlibileşenleregzersizeğitimibaştaolmaküzere,uygunadayseçimivedeğerlendirilmesi,vücutkompozisyonunundeğerlendirilmesi,psikososyaldeğerlendirmeiledestektedavilervehastaileailesinineğitimidir.PRsağlıkbakımharcamalarınıazaltmaküzerekişiyeözelolarakplanlanır.Pulmonerrehabilitasyonunakciğerkanserisebebiylerezeksiyoncerrahisiuygulanmışhastalardakietkisifarklıçalışmalardadeğerlendirilmiş ve hem semptom kontrolü hem de egzersiz kapasitesinde iyileşmeler sağladığı gösterilmiştir. Akciğerrezeksiyoncerrahisi geçirecekhastalardaegzersizkapasitesi, lobektomidensonra ilkbiray içindedüşmeeğilimindedirvebazaldeğereulaşmasıyaklaşıkbiryılsürer.Torakscerrahisindensonragörülenpostoperatifpulmonerkomplikasyonlar(PPK)hastalarınhastanedekalışsüresiniuzatarakmortalite ve morbiditeyi arttırabilir. Postoperatif pulmoner komplikasyonların önlenmesi ya da en aza indirgenmesipreoperatifhazırlığıniyiyapılması,komplikasyonlarınbilinmesiveöngörülmesi,postoperatifdönemdeönlemlerinalınması,tanının erken konulması ve doğru müdahalenin zamanında yapılması ile mümkün olmaktadır. Komplikasyonlarınönlenmesindepreoperatifvepostoperatifaşamadahastanınyaşantısınaaktifolarakkatılmasınısağlayan,sonrakidönemdesağlık hizmetlerinin daha kolay uygulanabilmesini sağlayan ve hastanın daha uzun süre yaşamasına olanak sağlayan PRuygulanmasıgereklibiryöntemdir.Torakscerrahilerindeoperasyontipi, insizyonunyeri,çıkarılandokubüyüklüğünebağlıolarakPPKoranıfarklıolarakbildirilmektedir.Yapılan birçok çalışmada preoperatif ve postoperatif uygulanan PR; hastanın cerrahi işleme olan toleransını arttırdığını,bronşialhijyeninetkinolaraksağlanabilmesiiçinsekresyonatmayeteneğiniarttırdığını,diyaframfonksiyonunugeliştirereksolunum işini azalttırdığını göstermektedir. Cerrahi işlem sırasında verilen anestezi, işlem sırasındaki posizyon veposttorakotomi ağrısından dolayı oluşan muhtemel komplikasyonların önlenmesi ve egzersizlerin düzenlenmesi veuygulanmasınısağlamaktadır.BütünbunlarPPKriskindevesemptomlardaazalmasağlar.Yaşamkalitesini,fizikselvesosyalaktivitelerde artışa sebep olacak sağlık bakım ünitelerinin kullanımını azaltır. Yapılan pek çok kontrollü çalışmada PRuygulamalarının akciğer rezeksiyonu yapılan hastalarda hastanede kalış süresini azaltarak sağlık harcamalarını%35 kadarvaranorandaazalttığıkanıtlanmıştır.Cerrahiyegidecekolanadayolgularınpreoperatifdönemdesigaraiçmesi,KOAHbaştaolmaküzerekronikakciğerhastalığıvarlığı,genelsağlıkdurumununkötülüğü,ileriyaşveobezitegibihastaileilgilifaktörlerriskoluşturur.Genelanestezi solunumsistemiüzerindealveolermakrofajların sayı veaktivitesiniazaltmak,mukosiliyeraktiviteyi inhibeetmek, alveolokapiller geçirgenliği artırmak, sürfaktanyapımını azaltmak,pulmonernitrikoksit sentezini venörohümoralmediyatörlerekarşıpulmonerdamarlarınsensivitesiniartırmakgibibirçokbiyolojiketkiyesahiptir.GenelanestezisolunumsistemiüzerindemekanikvefonksiyoneletkileryaparakPPKnedenolmaktadır.Literatürde bu komplikasyonların önlenmesinde ve kontrol edilmesinde PR programlarından yararlanılmaktadır. CerrahiplanlanantümolgulardapreoperatifvepostoperatifolarakPRönerilmektedir.PRbuhastalarındispne,egzersizkapasitesiveyaşamkalitesindeanlamlıiyileşmelersağlayabildiğiyapılançalışmalarilegösterilmiştir.AkciğerhacimazaltıcıcerrahidePRprogramıhastaeğitimi,egzersizeğitimi,psikososyaldestekvebeslenmedesteğiniiçermektedir.HastaeğitimiAkciğer hacim azaltıcı olgularda cerrahi işlemin açıklanması, preoperatif ve postoperatif egzersizin önemi, enerji korumaprensipleri, anksiyete ve depresyonla başa çıkma, havayolu temizliği, kontrollü öksürük, derin solunum egzersizleri, ağrıkontrolü, mobilizasyon, ilaçların yararları ve olası etkileri, yara bakımı, göğüs tüpleri, mekanik ventilasyon, taburculukhakkındahastabilgilendirilir.

EgzersizeğitimiEgzersizeğitimialtveüstekstremiteegzersizeğitimi,fleksibilitevekuvvetlendirmeeğitimleriniiçerebilir.EgzersizprogramıAmericanCollageofSportsMedicine’inklavuzunagörebelirlenir.Haftada3-5defa,maksimumişyükünün%60’ınıaşaneğitimşiddetinde20-60dakikalıkseansolarakuygulandığındayararlıolduğubelirlenmiştir.Klinikuygulamalardasemptomskorlarınagöredeegzersizşiddetibelirlenebilir.Klinikegzersizeşikleri;metabolikeşik,dispnevekalphızıdır.DispneveyayorgunlukiçinBorgskorungöre4-6aralığındadır.PsikososyaldestekCerrahiyeuyumukolaylaştırmak,adaptifdüşüncevedavranışıcesaretlendirmekiçin,negatifduyguvedüşünceler ilebaşaçıkmayısağlamakiçinpsikososyaldestekalınmasıyararlıdır.BeslenmeKilokaybıveyakiloalmaproblemivarsa,sebepleriveya ihtiyacıbelirlenmeli.Yeterlisıvıalımı,özeldiyetveegzersizinkilokontrolündeki önemi vurgulanmalı. Preoperatif 6 hafta uygulanan kapsamlı PR programları6 dakika yürüme mesafesini,dispneveyaşamkalitesini iyileştirdiğigösterilmiştir.PreoperatifPRprogramıkapsamlıbirdeğerlendirmesonrasında6-10hafta,18-24seansgözetimliolarakuygulanabilir.PerioperatifPR,haftanınhergünügünde2seansolarakönerilmektedir.Hastanınstabilolduğuenerkendönemdegünde2seansolarakönerilir.Göğüsfizyoterapitekniklerindenposturaldrenaj,aktifsolunumteknikleridöngüsü,otojenikdrenajvepozitifekspiratuarbasınçyöntemlerikullanılabilir.Hastamümkünolanen kısa sürede mobilize edilmeli. Postoperatif PR yatarak veya ayaktan uygulanabilir. Egzersiz kapasitesini iyileştirerektoparlanmasürecinikolaylaştırır.Sonuçolarak,postoperatifhastalardaPRuygulamalarıhastalarınegzersizkapasitesini,dispneveyaşamkalitesiniiyileştirir.Cerrahiyeadayolgularınseçimindevecerrahiyehazırlanmadaönemliroloynar.Kaynaklar

1. Vogiatzis I, Rochester CL, Spruit MA, Troosters T, Clini EM. Increasing implementation and delivery of pulmonaryrehabilitation:keymessagesfromthenewATS/ERSpolicystatement.2016

2. RiesAL.Pulmonaryrehabilitation:summaryofanevidence-basedguideline.RespirCare2008;53:1203-7.3. RochesterCL.Pulmonary rehabilitation forpatientswhoundergo lung-volume-reduction surgeryor lung transplantation.

RespirCare2008;53:1196-202.4. NationalEmphysemaTreatmentTrialResearchGroup.(2003).Arandomizedtrialcomparinglung-volume–reductionsurgery

withmedicaltherapyforsevereemphysema.NewEnglandJournalofMedicine2003;348:2059-73.5. RiesAL,MakeBJ,LeeSM,KrasnaMJ,BartelsM,CrouchR.NationalEmphysemaTreatmentTrialResearchGroup.Theeffects

ofpulmonaryrehabilitationinthenationalemphysematreatmenttrial.Chest2005;128:3799-09.

YOĞUNBAKIMHASTALARINDAİNHALASYONTEDAVİSİDr.FilizKoşarİstanbulYedikuleGöğüsHastalıklarıVeGöğüsCerrahisiEğitimVeAraştırmaHastanesiYoğun Bakım üniteleri (YBÜ), yaşamı tehdit eden bir çok hastalığın tedavisinin yapıldığı ve ortaya çıkan yenilikler ilegünümüzdeöneminiarttırantedaviveyaşamdesteküniteleridir.Yoğunbakımaensıkyatışsebebisolunumyetmezliği(%71.1)iken,ikincisıradapostoperatifbakım(%11.3)gelmektedirveinhalertedavilerbuhastalarınyönetimindesistemiktedavilereönemli bir alternatif oluşturmaktadırlar . Çünkü inhaler tedavilerde uygulanan ilacın etki başlama süresi daha hızlıdır ,toksisiteye daha az rastlanır , daha yüksek konsantrasyonda ilacın alt solunum yollarına ulaşmasımümkündür , sistemiketkinindahaazortayaçıkar.İnhalasyonyoluylaverilenilacınsolunumyollarındakihareketi:Solunumyoluilealınanpartiküller,kimyasalvefizikselözellikleri,solunumyollarınınyapısıvemevcutolanpatolojikdurumagörefarklıbölgelereulaşırveetkigösterirler.Özelliklehavayollarıgibidallanarakperiferegidenyapılardailk10dallanmadapartikülleryönvehızlarınıdeğiştiremezvedallanmayerlerineçökerler(inertialimpaction),dahadistaldeki5-6dallanmadasedimantasyon ve daha distalde yani alveoler düzeyde hava akımı olmadığı için sedimantasyon ve difüzyon ilaçdepolanmasınanedenolur.(Şekil1)Laminerakımbiçimiverilenilacındepolanmaoranınıarttırıriken,türbülansoluşumutersineçokmeyiarttırarakperifereulaşanilaçmiktarınıazaltır.(Şekil2)Terapötikamaçlakullanılanilaçlarınpekçoğu2-5mikronçapındaolduklarıiçindüfüzyonpredominantmekanizmadır.Solunum yollarındaki mukus, inflamasyon ya da bronş düz kas kontraksiyonu ile oluşan darlıklarda ve atelektazilerdepartiküller çoğu kez santral solunum yollarına çöker. Santral solunum yollarından genel dolaşıma geçme söz konusuolduğundanyanetkilerartar.

Şekil1:PartiküllerinhareketiÇapları(<5μm)olanpartiküllerinhavayollarında%70oranındadepolandığı,dahaküçükpartiküllerinisesistemiketkiiçinalveolar boşluklara ulaşmada optimal büyüklükte olduğu düşünülmektedir.Bunların dışında uygulanan ilacın Ph değeri ,çözünürlükvestabilitesideabsorbsiyonuaçısındanönemlidir.Yoğunbakımhastalarındainhalerolarakuygulanantedaviveilaçlar:Mekanikventilasyonsırasındainhalasyonyoluileuygulananensıktedavioksijentedavisidir.Bununyanındaβ2agonistveantikolinerjiketkilibronkodilatörler,kortikosteroidler(budesonid,flutikazon,beklametazon),antibiyotikler(aminoglikozid,kolistin, tobramisin) , antiviral(ribavirin), antifungal (amfoterisin), mukolitikler (asetilsistein) de yoğun bakım hekimleritarafındantercihedilmektedir.Bunlarındışındakromolinsodyum,insülin,lokalanestetiklerdahanadirolarakkullanılanlardır.Tablo1’deYBÜ’dekullanılanilaçlarözetlenmiştir.

Sedimantasyon

Brownianhareket

Difüzyon

HavaYolu

İnertialimpaction

Tablo1:Yoğunbakımünitelerindekullanılanilaçlar

İlaçlar

Bronkodilatör Antiinflamatuar Antimikrobial Vasoaktifajanlar

Heliox

Endikasyonlar AstımveKOAHatağı Havayoluinflamasyonu(AstımatağıveKOAHatağı)akutinterstisyelakciğerhastalıkları

MDRtrakeobronşitvepnömoniTransplant hastalarındaaspergillusunönlenmesi

Sağ ventrikülyetmezliğiPulmonerHipertansiyon

Astma

Etkiyeri Havayolları Havayollarıvealveoller Havayollarıvealveoller Alveoller HavayollarıCihaz MDIvespacer MDIvespacer Meshnebulizer Mesh

nebulizer

İlaçlar Betaagonistler(Salbutamol,salmeterol)

Budesonid,fluticason Tobramisin, colistin, amikasin,ceftazidim,amfoterisinB

Epoprostenolİloprost

Helium

Uygunformüller

Evet Evet Bazen Evet Evet

Şekil2:Laminarveturbulanakımpaternleri

İnvazifmekanikventilasyonesnasındakullanılaninhalercihazlar,özellikleri,avantajvedezavantajlarıMekanikventilasyonsırasındakullanılaninhalasyontedavisistemlerihavaodacığı(spacer)aracılığıileölçülüdozinhaleri(ÖDİ)venebülizatörlerdir.Nebülizatörolarak jetnebülizatör (JN) ,ultrasoniknebülizatör (UN)vevibratingmeshnebülizatörler(VMN)kullanılmaktadır.Spontansoluyanveentübeolmayanhastalarlakarşılaştırıldığında,entübehastalardaaltsolunumyollarınadahaaz ilacıngittiğikabuledilmektedir.Bucihazlaraerosollerialt solunumyollarındaoptimaldağılabileceği1-5µm’likçaptaparçalaraayırırlar.MVsırasındaaltsolunumyollarındaenyüksekilaçbirikimi,partikülçapının1-3µarasındaolması ilesağlanabilir.ÖDİ ile ilacınsolunumyollarınaulaşmaoranı% 0.3-%97.5 ikenbuorannebulizatörler ile%0-46arasındadeğişmektedir.ÖDİ’lerinspacerilebirlikteuygulamasıyoğunbakımlardahesaplı,kullanışlıvegüvenilirolduğundanyaygınolarakkullanılmaktadır.ÖDİpüskürtmezamanıinspiryumilesenkronizeolmalıveilaçinspiryumbaşındasıkılmalıdır.Ekspiryumsırasındailacınpüskürtmesinegöreetkinliğin%30arttığıgösterilmiştir.StandartbiruygulamatekniğiileÖDİve

Turbulans

Laminerakım

spacer’dangelendozunyaklaşık%11’iventilehastalardaaltsolunumyollarındadepolanır.BuoranambulatuarhastalardaspacerolmaksızınÖDİilesağlanan%10-14’lükoranaoldukçayakındır.Entübebirhastadaaerosol tedavi için jetnebülizatörkullanılmasıdurumunda tidalvolümünciddiartabileceği,ultrasoniknebülizatörlerde ise böyle bir sorunun olmadığı belirtilmiştir. Bazı ventilatörlerin kendisinde ultrasonik nebulizerlermevcuttur.YüksekfrekanslıvibrasyonlarilesıvıformundakiilacıhastanıntidalvolümünüarttırmaksızınaerosolpartiküllereçevirirlerveinhalasyonesnasındaTV’üarttırmazlar.Kısabirzamansürecindedahayükseknebulizasyonoranısağlarlar,ancakmaliyetleridahayüksekolduğuiçinkullanımalanlarısınırlıdır.MEKANİKVENTİLASYONSIRASINDAAEROSOLİLACINHASTAYAULAŞMASINIETKİLEYENFAKTÖRLER

1. Ventilatörileilgilifaktörler2. Devreileilgilifaktörler3. Aerosololuşturancihazileilgilifaktörler4. Hastaileilgilifaktörler5. Kullanılanilaçileilgilifaktörler

VentilatörileilgiliFaktörler;

Ø VentilasyonmoduØ TidalVolume(TV)Ø İnspiriumzamanıØ AkımØ BiasFlow(Breath-triggeringmechanism)Ø İnspiriumdakidalgaformu

Spontanmodlardaaerosolilaçsunumu%30dahafazladır.Hastatolereedebiliyorisespontanmodlarkullanılmalıdır.Volümkontrollü modlarda nebulizatör etkinliği , basınç kontollü modlara göre daha fazladır, ancak bu konuda yeni yapılacakçalışmalaraihtiyaçvardır.DüşükTVilacınaltsolunumyollarınaulaşmasınıazaltır.BunedenleTV8ml/kgveyaenaz500mlolarakayarlanmalıdır.İnspiriumzamanıaerosolilacınhastayasunulanmiktarıiledoğrudanilişkilidir.İnspiriumzamanıveyadutycyle (nebulizerin tedavi süresi ) arttıkçahastadaha fazlaaerosol inhaleeder. İntrensekPEEP’iminimumdatutacakşekildeinspiriumzamanıuzatılır.Dutycyle>0.3snolmalıdır.İnspiratuarakımhızıarttıkçatürbulansveinertialimpactionartarve bronkodialtör ilaç sunumu azalır. Hasta tolere edebiliyor ise inspiratuar akım 30 to 50 L/dak olmalıdır. Kare akım ,sinüsoidalveyaazalanakımpaternindendahaazaerosolulaşmasınanedenolur.Sinüsoidalveyaazalanakımpaterninitercihedilmelidir. Bias flow ‘un arttırılması hem aerosol ilacı dilue eder , hem de aerosol ilacın ekspirasyon devresine doğruboşalmasınısağlar.NebulizerlerdeBiasflow≤2L/minaltındaolmalı,ÖDIkullanırkendeinspiriumilesinkronizeilaçsıkımıyapılmalıdır.Devreileilgilifaktörler:ETTiççapıazaldıkçaverilenilaçmiktarıazalır.HastanınenrahattolereedebildiğiengenişçaplıETTkonurvesekresyonlardantemizlenir.Heatmoistureexchanger(HME)filtresiaerosolilaçlariçinbirbariyeroluşturur.Filtreaerosolilaçuygulanmasındanöncedevredençıkarılır,bitinceyenidentakılır.NebulizeriHMEvehastanınartificialhavayolununarasınakoymaksolunumişiniarttırabilir.BuNedenleHMEilehastanınhavayoluarasınakonmamalıdır.Isıtılmışnemlendiricileraerosolilacınpartikülçapınıarttırarakaerosoldepolanmasınıazaltırlar.Soğukhavadaciddibirproblemolduğuiçindevredenısıtılmışnemlendiriciçıkarılmazgerekirseilaçdozuarttırılır.AerosolOluşturancihazileilgilifaktörler:

1) CihazınDevredekiyeri2) Nebulizerler:Nebulizerintipi,intermittanveyasüreklinebulizasyon,residüelvolümveakımhızıönemtaşır.3) ÖDI’ler:ÖDI’inuygulamaşekli,canisterinçalkalanmasıvespacerönemlifaktörlerdir.

Jetnebulizerler,Ultrasoniknebulizer(US) ,Mesh(MN) nebulizerveÖDI’lerdendahaazetkindirler .Bunedenlemekanikventile hastada bronkodilatör kullanımı sırasında mümkün ise US nebulizer, M nebulizer veya spacer ile pMDI tercihedilmelidir.İnspirasyonilenebulizasyonunsinkronizasyonumümkünisedahaetkinilaçdozusunumunusağlar.Ventilatörünböylebiropsiyonuvar isejetnebulizer inspiriumilesinkronizeçalıştırılır.Bumümkündeğil iseakımhızı6-8L/dakolarakayarlanrveventilatörparametreleriuygunbiçimdedüzenlenir.Aerosololuşturancihazındevre içindeki lokalizasyonuçokönemlidir. MN,US nebulizer veya MDI kullanımı durumunda bunları inspiratuar kolda Y parçasından 15 cm uzağa , Jetnebulizerkullanımındaise,ventilatörproksimalinekonmasıdurumundaeniyiperformanısıneldeedileceğidüşünülmektedir.

ResidualDeadVolume(RDV)Tedavibittiktensonranebulizerveyadevrelerdekalanvolümdemektirkine kadarfazla isehastayagidenmiktarrolatifolarakazalır.JetnebulizerveUSN’lerinventilatördevrelerinde1–2.5mLresidüelvolümkalır.VMN’ler ise daha düşük RDV’e sahiptir (0.1 - 0.4mL). Nebulizer dolum volümü 4-5ml olmalıdır ki hastaya giden volümazalmasın. ÖDİ’ler kullanılıyor isemutlaka spacer ile birlikte kullanılmalı, ÖDI kullanılmadan önce çalkalanmalı, inspiriumbaşındapüskürtülmeliveherdozarasındaenaz15sansüreolmalıdır.ÖDI’leriçinhangiventilasyonmodundaolduğuihmaledilebilir.İnhaleedilengazolarakHe/Oksijenkullanılmasıdurumundasafoksijenegöregazındansitesiazaldığıiçinözellikleakciğerinperiferindeaerosoldepolanmasıartar.%70/%30Helyum/Oksijenkarışımıhavaakımınıntürbulansınıazaltır,laminerakımaçevirirveinhaleedilenilaçmiktarıartar.İntrensekPEEPvehavahapsiHelyum/Oksijenkarışımıileazalır.Düşükdansitedegazbazıventilatörlerinperformansınıetkiler.Hastaileilgilifaktörler:Havayollarındamevcutpatolojilervemukosilierklirensinbozukolmasıetkilibiraerosoltedaviiçinbarieroluşturur.Akciğerhavalanmasındakibölgeselfarklılıklar,çeşitlihastalıklardaterapotiksonuçlarrınfarklıolmasınanedenolabilir.YüksekAkımOksijenKanülükullanılmasıdurumundanebulizasyon;Hastaya yakın ve nemlendiriciden uzak pozisyon hastaya verilen ilaçmiktarını arttırır.MN’ler jet nebulizerlerden daha iyiperformans gösterirler. İlaçın formülü ve etkilemesi istenen bölgeye göre nebulizer seçimi en uygundur. Yüksek akımhızlarındahastayaulaşanilaçdahaazdır.Hastasolunumsıkıntısındaolduğuzamankendiinspiratuarakımhızıarttıkçainhaleettiğiilaçmiktarıartar.NIMVKullanımıesnasındanebulizasyon:NIMVuygulanmasıesnasındaaerosolilaçetkilibirşekildeverilebilir.BununiçinNIMVuygulanımınaaravermeyegerekyoktur.İnhalasyon esnasında NIMV uygulanmasına devam edilmesi akciğer fonksiyonlarını iyileştirir. İnhale bronkodilatör ilaçihtiyacınıazaltır.Kaçakçıkışınınlokalizasyonuönemlidir.KaçakçıkışıventilatörhortumununüzerindeisenebulizatörveÖDIeşitorandailaçverimietkinliğinesahiptir.KaçakçıkışımaskeüzerindeiseÖDInebulizerdendahaetkindir.Üzerindekaçakçıkışıolanhortumkullanılıyor iseaerosolcihazmaskeilekaçakçıkışıarasınayerleştirilmelidir.Nebulizeriventilatöreyakınkonumayerletirmekaerosolilaçveriminiazaltır.Yürsekinspiratuarbasınçlarkullanılmasıaerosolilaçveriminiarttırır.Yüksekekspiratuarbasınçlariseaerosolveriminiazaltır.Trakeostomikanülüilenebulizasyon:Hangi arayüz kullanılırsa kullanılsın, ETT yoluyla ilaç verimi trakeostomiden daha azdır. Jet nebulizer ve ambu ile ilaçuygulanmasıdiğerarayüzlerekıyasladahaverimlidir.Trakeostomitüpününiççapıverilenilaçmiktarınınegatifolaraketkiler.İçkanülüçıkarmakilaçverimini%30arttırır.

GİRİŞİMSELPULMONOLOGBAKIŞAÇISIYLAPLEVRAKomplikeParapnömonikEfüzyonDr.DenizKöksalHacettepeÜniversitesiGöğüsHastalıklarıAnabilimDalıBakteriyel pnömoniye eşlik eden plevral efüzyona parapnömonik efüzyon (PPE) denir. PPE’ler, komplike olmamış PPE,komplike PPE ve ampiyem olarak üç grupta toplanır. PPE bakteriyel pnömonilerin %40’ında gelişmektir. Ancak bunlarınbirçoğuuygunantibiyotiktedaviiledüzelir.PPEgelişenolguların%5-10’undasıvıkomplikeolurveyaampiyemgelişir.Yanipnömonisi olan bir hastada ampiyem gelişme olasılığı %2-5’dir. Komplike PPE’de torasentezle alınan sıvı bulanıkgörünümdedir.BiyokimyasalözelliklerindepH<7,20,Glukoz<60mg/dL,LDH>1000U/L;mikroskopikincelemedebolnötrofil;mikrobiyolojikolarakgramyaymaveyakültürdepozitifliksaptanabilir.Ampiyemdeisetorasentezlepüyaspireedilir.Komplike PPE ve ampiyembenzer şekilde tedavi edilir. Her ikisinde de sadece antibiyotik yeterli olmaz ve sıvının invazifyöntemlerle drenajı gerekir. Tedavinin dört temel noktası uygun antibiyotik, kapalı drenaj, yeterli beslenme vetromboproflaksidir.Antibiyotiktedavialttayatanpnömoniyeyönelikolmalıdır.Patojensıklıklatoplumveyahastanekökenlipnömoniyiyapanpatojenleaynıdır.Ancakampiyemlerdesıklıklaçoksayıdapatojenveözellikledeanaerobbakterilereşlikeder. Bu nedenle anaerob etkinliği olan geniş spektrumlu antibiyotikler ampirik olarak başlanır. Atipik bakteriler plevralinfeksiyonanedenolmazlar.HastanekökenliinfeksiyonvarsaözellikledeiyatrojenikiseMRSAdaspektrumdatutulmalıdır.Aminoglikozidler dışındaki tüm antibiyotikler plevral boşlukta etkilidir. Komplike PPE ve ampiyemli hastalarda prognozuöngörmeyeyönelikyakınzamandageliştirilenvevalideedilenRAPID(renal,age,purulence,infectionsource,dietaryfactors)skorlamasisteminegöre,yüksekyaş,yüksekkanüreazotu,düşükalbumindüzeyi,hastanekökenli infeksiyonvepürülansolmamasıkısaveuzundönemdekötüprognozlailişkilibulunmuştur.Ampiyemtedavisindekapalıgöğüsdrenajı1900’lerinbaşındanberiyaygınolarakkullanılmaktadır.Klasikolarakkullanılangeniş çaplı göğüs tüplerinin yerini son yıllarda küçük çaplı kateterler almıştır. Yapılan çalışmalarda küçük ve büyük çaplıkateterlerdrenajbaşarısıaçısındankarşılaştırıldığındamortalitevecerrahitedaviihtiyacıherikigruparasındabenzeriken,ağrıküçükçaplıkateterlerdedahaazolmuştur.Bunedenle10-14Fçaplıbirkateterledrenajyeterliolmaktadır.Tıkanıklıklarıönlemek için 6 saatte bir 20-30cc SF ile irrigasyon önerilmektedir. Yapışıklıklar nedeniyle yeterince drenaj sağlanamayanhastalardafibrinolitikajanlarınintraplevraluygulanmasıtedavibaşarısınıartırmaktavecerrahigirişimgereğiniazaltmaktadır.Ancakfibrinolitiklerinrutinolarakkullanılmasınıönerecekyeterlidüzeydekanıtyoktur,seçilmişhastalardauygulanabileceğibelirtilmektedir.Ayrıcayineyeterincedrenajınsağlanamadığı,ateş,lökositozveanoreksinindevamettiğihastalarda,hastayıcerrahiyeyönlendirmedenönce,fibrinolitikajanlardantPA,birmukolitikajanolandeoksiribonükleaz(DNAse)ilekombineedilerekintraplevraluygulanabilmektedir.Medikaltorakoskopideneyimlimerkezlerdelokülasyonlarıngiderilmesivegörerekuygunbirşekildegöğüstüpüyerleştirilmesiamaçlıkullanılabilir.Yaşlı,kırılgan,genelanestezialamayacakhastalardacerrahitedavininalternatifidir.Yakınzamandaplevralbiyopsikültürüileinfeksiyonetkenininsaptanmaoranınınarttığıgösterilmiştirkibudurumdamedikaltorakoskopitanıyadakatkısağlamaktadır.Erkendönemdeuygulanancerrahitorakoskopininmedikaltedaviyeüstünlüğügösterilememiştir.

KARDİYOPULMONEREGZERSİZTESTİ(KPET)VEKALPYETMEZLİĞİ:OlguSunumuDr.HızırKurtelMarmaraÜniversitesiTıpFakültesiFizyolojiAnabilimDalı-SporFizyolojisiBilimDalıYaşam, oksijen ve besinlerden zengin kanın hücrelere ulaştırılmasına bağlı olduğundan kalbin pompalama fonksiyonu iledoğrudanilişkilidir.Kalpyetmezliğikalbinkanpompalamafonksiyonunungerektiğigibiolmamasıdurumudiyetanımlanabilir.KPET egzersiz sırasında harcanan pik VO2, VCO2 ve VE yi ölçerek kalp yetmezliğinin derecelendirilmesinde ve hastanınprognozununbelirlenmesindeönemlibilgilervermektedir.KalpyetmezliğiveKPETuygulamalarında;egzersizsırasındaiskeletkasmetabolizmasındadeğişiklikler,gazdeğişimindeanormallikler,sağkalımıntahmini,kalpyetmezliğininderecelendirilmesigibibaşlıklarönplanaçıkmaktadır.OLGU:36ydaerkekhasta.Boy:162cm,Kilo67kg.Bilinenkoronerarterhastalığıtanılı(31.032017deanteriorMIveLADpercütankoronergirişim),birayöncegöğüsağrısı,nefesalmaktagüçlükşikayeti ileacileservisebaşvurmuş.DepresesolventrikülsistolikfonksiyonuEF:%40-45,segmenterhareketkusuru,mitralyetmezlik,anteriorduvarortaseviyedehipokinetik,apeksilerihipokinetikbulunmuş.Plavix(.75mg),coraspin(100mg),cipralex(10mg)kullanıyor.Yürümebandındahızveeğimi3dakika(dak)periyodlardaartacakşekildemodifiyeBruceprotokolüuygulanarakegzersiztestiyapıldı.Egzersizsüresi11:40dak, piknabız:153vuru/dak (%83).Hasta testi göğüsağrısınedeniylekendi isteği ile sonlandırdı.HastanınpikVO2si22ml/kg/dak(beklenenin%62si),osıradaölçülenRER:1.16,VO2/KH:10ml,VEmaks53.2l/dakbulundu.V-slopemetodunagörebelirlenenventilatuareşikte(anaerobikeşik)ölçülenoksijentüketimi16ml/kg/dak(%38),RERdeğeri1.02mlbulundu.Bulgulardeğerlendirildiğindehastadahafifderecedeaerobicyetersizlikbulunmuş(FAIdeğeri%27-40arası),ventilatuareşikteazalma(%40altında)gözlenmiştir.Solunumrezervinin(MVV-VEmaks)veanaerobikeşiktekiventilatuareşitliklerinin(VE/VO2,VE/VCO2) normal sınırlarda bulunması hastanın aerobik kısıtlılığının dolaşımsal nedenlerden kaynaklandığını, kalpyetmezliğininderecesininbaşlangıçevredeolduğunuvebunauyanbirprognozasahipolduğunugöstermektedir.

HANGİSİKULLANILMALIYÜKSEKAKIMLINAZALKANUL?NoninvazifMekanikVentilasyon?Dr.ErdoğanKunterÖzelİstanbulMedipolHastanesiNoninvasifMekanikVentilasyon(NIMV)solunumsaldesteğininvazifbirsunihavayoluolmadanüstsolunumyolukullanılarakverilmesi şeklindetarifedilebilir.NIMVtemelolarakentübeedilerekuygulanan invazifmekanikventilasyonlaaynıamacahizmet ederken bir yandan hasta tarafından daha iyi tolere edilmekte bir taraftan da trakeal entübasyonun olasıkomplikasyonlarından kaçınmayı sağlamaktadır. İnvazif ventilasyonla karşılaştırıldığında nazokomiyal enfeksiyon riski veventilatörleilişkilipnömoniriskiazalmaktadır.NIMVdanbeklenenbaşlıcafaydalar;obstrüktifakciğerhastalıklarındaalveolarventilasyonundevamınısağlayarakpulmonergazdeğişimininormalleştirmek, intrensekPEEP ilemücadeleetmek,kollabeolmuş alveolleri yeniden havalandırmak, solunum kaslarını destekleyerek solunum işini azaltmak ve restriktif akciğerhastalıklarında yeterli tidal volümü garanti etmek olarak özetlenebilir. Diğer taraftan akciğer ödeminde ve konjestif kalpyetmezliğinde transmural basınç artışıyla ilişkili olarak sol ventrikülünönündeki afterloadunazalması nedeniyle kardiyakoutputartmaktadır.Hiperkapniksolunumyetmezliğinde,NIMVileyaklaşıkolarakarteriyalkanpHdeğerinde0.06artış,PaCO2değerinde9mmHgdüşüş,PaO2değerinde8mmHgartışbildirilmektedir.NIMVakuthipoksemiksolunumyetmezliğindedeoksijenizasyonuarttırmakta,solunumişiniazaltarakdispneyiazaltmaktadır.AncakakuthipoksemiksolunumyetmezliğihastalarındaNIMVbaşarısızlığıoranlarıobstrüktifhiperkapnikhastalaragöredahayüksekolduğundanuygunhastaseçimivehastanınyakındanmoniterizeedilerekNIMVbaşarısızlığıhalindehızlaentübasyonuçokönemlidir.Yüksek akımlı nazal kanul (YANK) tedavisinde ise temel amaç ciddi nonhiperkapnik hipoksemik solunum yetmezliğihastalarında olabildiğince yüksek FiO2 düzeyleri sağlamaktır. YANK ile FiO2,%21-100 arasında ayarlanabilmektedir. BazıdurumlardaNIMValternatifi olarak veyaNIMV tedavisineara verildiği süre içindeYANKuygulanabilir ancakuygunhastaseçimindeventilasyonihtiyaçdüzeyi,PEEPihtiyaçdüzeyi,hastanınNIMVmaskesinitolereedebilmesigibifaktörlerdikkatealınır.Örneğinorta-ciddiARDStablosundayeterliPEEPsağlanmasıYANKilekolaydeğildir.BenzerşekildehipoventilasyonnedeniylegelişenhiperkapniksolunumyetmezliğindedesolunumişiniNIMVkadarazaltamazveetkiliolmasıbeklenmez.DüşükakımlınazalkanulileyeterlioksijenizasyonsağlananhastalardaveyaentübasyonendikasyonubulunanhastalardadaYANKkullanımınınyeriyoktur.YANKtedavisininmortalite,entübasyonoranlarıvehastanedeyatışsüresiüzerineolanetkilerinetolarakortayakonmamıştır.

YOĞUNBAKIMDASOLUNUMKASEĞİTİMİDr.GökşenKuranAslanİstanbulÜniversitesi-CerrahpaşaSağlıkBilimleriFakültesiFizyoterapiveRehabilitasyonBölümüYoğunbakım(YB)hastalarındasolunumkaszayıflığısıkgörülenbirsorundur.Mekanikventilasyon(MV),periferikkaszayıflığı,metabolikbozukluklar,farmakolojiktedaviler,sepsisveorganyetmezliğiolanhastalardagelişennöromusküleranomalilerveasidoz solunum kas zayıflığına yol açabilmektedir. Solunum kas zayıflığı, sorun yaratma potansiyeli bulunan KOAH gibihastalıklardanbağımsızolarakMVsüresininuzamasınaveMV’denayrılmadabaşarısızlığanedenolabilmektedir.Solunumkaszayıflığıolankişilerdesolunumkaseğitimi,diğeregzersizyaklaşımlarıilebirliktekullanıldığındaolumluetkileriningösterildiği bir fizyoterapi ve rehabilitasyon yaklaşımıdır. Solunum kas eğitimi, kronik solunum hastalıklarında, solunumkaslarının kuvvet ve enduransını artırmak, uzunluk gerilim ilişkisini düzeltmek ve solunumkapasitesini artırmak amacı ileiskeletkaslarınıneğitimprensiplerikullanılarakuygulanır.İnspiratuarveekspiratuarkaseğitimiolarakuygulanabilmektedir.Yoğun bakım hastalarında, inspiratuar kas eğitimine yer verilmektedir. İnspiratuar kas eğitimi, yetişkin kritik hastalardasolunumkaskuvvetindeartışsağlayan,uygulanabilirvetolereedilebilirbirprogramdır.İnspiratuarkaseğitimiiçinönceliklekaskuvvetinindeğerlendirilmesigerekir.YB’dainspiratuarkaskuvvetiçoğunluklavitalkapasitevemaksimuminspiratuarbasınç(MİP)ölçümüiledeğerlendirilir.İnspiratuarkaseğitimi(İKE),diyafragmavediğeryardımcı inspiratuar kasların kuvvet ve enduransını arttırmak için belirlenenbir yük, frekans ve sürede eşik ya da dirençyükleme ile yapılmaktadır. Fakat standart bir protokol literatürde yer almamaktadır. Ventilasyona bağlı hastalarda veventilasyondan yeni ayrılmış hastalarda uygulanan inspiratuar kas eğitiminin etkilerini inceleyen güncel bir derlemede,inspiratuarkaseğitimininözellikle7günveyadahafazlamekanikventilasyonabağlıhastalarda inspiratuarkaskuvvetiveyaşam kalitesini arttırdığı, mekanik ventilasyondan ayrılmayı kolaylaştırdığı bildirilmiştir. YB’da mekanik ventilasyondanayrılanhastalaraverileninspiratuarkaseğitimiçalışmalarınınincelendiğibirsistematikderlemede,İKE’ninMİPölçümlerindekiartışınyanısıramekanikventilasyondanayrılmabaşarısınıarttırdığıveekstübasyonsonrasımekanikventilasyon ihtiyacınıazalttığıdagösterilmiştir.Uygulanantedaviprotokolleriarasındafarklılıklaryeralmaktadır.MİPdeğerlerinin%20’si,%30’u,%40veya%50’sindebaşlatılan, toplamsüresi5-30dakikaarasıdeğişenyada3-6 set6-10 tekrarlı tedavi seanslarınayerverilmiştir.Eğitimseanslarındakardiyorespiratuardeğişikliklerolduğubelirtilmiştir.İnspiratuarkaseğitiminin,YB’dekitrakeostomilihastalardakietkilerininincelendiğibirçalışmada;10tekrar3set,günde2kez,MİP değerinin %30’unda başlatılan ve her eğitim günü %10 arttırılarak verilen programın sonuçlarına bakıldığında MİPdeğerlerinde artış ve mekanik ventilasyondan ayrılma süresinde azalma sağladığı bildirilmiştir. Kronik hastalığı olan vemekanikventilasyonabağlıhastalardaİKE’ninprogramadahiledilmesidoğrudeğerlendirmeveuygulama,doğruhastaseçimi,yeterli yük ve seans süresi ilemekanik ventilasyondan ayrılmadaki zorlukları azaltmaktadır. İKE’nin klinik ve fonksiyonelduruma,yaşamkalitesineetkisininincelendiğiçalışmalaraihtiyaçduyulmaktadır.Kaynaklar

1. Spruit MA, Singh SJ, Garvey C, ZuWallack R, Nici L, Rochester C et al. An Official American Thoracic Society/EuropeanRespiratorySocietyStatement:KeyConceptsandAdvancesinPulmonaryRehabilitation.AmJRespirCritCareMed2013;Vol188,Iss.8,Oct15,e13-e64.

2. Magalhães PAF, Camillo CA, Langer D, Andrade LB, Duarte MDCMB, Gosselink R. Weaning failure and respiratorymusclefunction:Whathasbeendoneandwhatcanbeimproved?RespirMed.2018Jan;134:54-61.

3. Moxham J, Goldstone J. Assessment of respiratory muscle strength in the intensive care unit. Eur Respir J. 1994Nov;7(11):2057-61.

4. Vorona,S.,Sabatini,U.,Al-Maqbali,S.,Bertoni-M.,DresM.,BissettBetal.InspiratorymusclerehabilitationincriticallyIlladults:asystematicreviewandmeta-analysis.AnnAmThoracSoc.2018Jun;15(6):735-744.

5. BissettB,LeditschkeIA,GreenM,MarzanoV,CollinsS,VanHarenF.Inspiratorymuscletrainingforintensivecarepatients:Amultidisciplinarypracticalguideforclinicians.AustCritCare.2018Jul11.pii:S1036-7314(17)30385-5.

6. Elkins,M.,Dentice,R . Inspiratorymuscle training facilitatesweaning frommechanical ventilationamongpatients in theintensivecareunit:asystematicreview.Journalofphysiotherapy,201561(3),125-134.).

7. TonellaRM,RattiLDSR,DelazariLEB,JuniorCF,DaSilvaPL,HerranARDS,etal.InspiratoryMuscleTrainingintheIntensiveCareUnit:ANewPerspective.JClinMedRes.2017Nov;9(11):929-934.

TİMUSCERRAHİSİDr.AliCevatKutlukSağlıkBilimleriÜniversitesiYedikuleGöğüsHastalıklarıveGöğüsCerrahisiEğitimveAraştırmaHastanesiSağlıkUygulamaveAraştırmaMerkeziYetişkindetimusüstmediastendeyerleşir.Bezpuberteyekadarbüyümeyedevamederveortalama30-40grağırlığınaulaşır.Adölesandönemdebezinvolusyonauğrarveağırlığı5-25grarasındadeğişirGenelliklepubertesonrasıregresyonauğradığıiçintimusunbilobluyapısınıayırtetmekmümkünolmaz,Timikdoku%44.4oranındaanteriormediastinalyağlıdokuda,%7.4oranındaretrokarinalyağlıdokudasaptanır.TimikLezyonlarTimikKistTimikHiperplaziEpitelial Hücre Tümörleri (Timomalar); Müller-Hermelink ve ark. ise timomaları epitelyal hücrelerin orijinlerine veimmunohistokimyasalçalışmasonuçlarınagöregruplamışlardır1.Medüller timoma2.Mikstimoma3.Organoidtimoma4.Kortikaltimoma5.İyidiferansiyetimikkarsinomaDünyasağlıkörgütü,1999yılındatimikepitelyaltümörlerihistolojikolarakyenidensınıflamıştır

1. TipATimoma(medüller).2.TipABTimoma:(miks).3.TipB1Timoma:(organoid).4.TipB2Timoma:(kortikal).5.TipB3Timoma:(epitelyal).6.TipCTimoma:(timikkarsinoma)GünümüzdeModifiyeMasaokaevrelemesistemiyaygınolarakkullanılmaktadır.EvreI:Makroskopikolarakkapsüllütümör,mikroskopikkapsülerinvazyonuyok.EvreIIA:Çevreyağdokuveyamediastinalplevrayamakroskopikinvazyon.EvreIIB:Kapsülemikroskopikinvazyon.EvreIII:Komşuorganlaramakroskopikinvazyon(perikard,büyükdamar,akciğervs.).EvreIVA:Plevralveyaperikardiyalyayılım.Evre IVB: Hematojen veya lenfojen metastaz. Regnard ve arkadaşları evre III olgularda sağ kalımın azalması nedeniyleevrelemeyerezeksiyontipinindeeklenmesiniönermişlerdir(16).BaşlıcaTimektomidecerrahiyaklaşımseçenekleri;transsternal,transservikalvevideo-assistedthoracicsurgery(VATS)’dır.Timuscerrahisindetemelprensipmediastinumeksplorasyonu,en-blokrezeksiyonunservikalkutupvekomşumediastinalyağdokusunudaiçermesi,freniksinirinkorunması,intraplevralyayılımınınengellenmesiolmalıdır.Cerrahiteknikuygulamasısırasındatimikdiseksiyonaşamasıipsilateralakciğerdeventilasyondurdurulunca5mm’liktorakaryerleştirilmesi ile başlar. Torasik kaviteye girilir ve daha önce tarif edildiği gibi bölgeye 2 torakar yerleştirilir. Toraksboşluğunungeneldeğerlendirilmesisonrasındauygunolantümyapılarveişaretnoktaları(timusbezi,freniksinir,süperiorvena kava, internalmammarian arter) belirlenir. Tüm anteriormediastinal dokular, timik dokular veyamediastinal yağlıdokular rutin olarak çıkartılır (2). Diseksiyon frenik sinir anteriorundan inferior ve posteriora doğru ilerletilir. Diseksiyonsüperiorvenakavainnominantvenbileşkesinekadartaşınır.Budiseksiyon25watt’lıkhookelektrokoterikullanılarakyapılır.Diseksiyondahasonrasternumunposteriorparçasınadoğruinternalmammarianarterçıkışınadoğruilerletilir.Diseksiyonundönüşnoktasıperikardialyansımanoktasındadırvediseksiyonunbaşlangıçnoktasıylabirleştirilir.Son yıllarda cerrahi yaklaşım açılan port sayısındaki azalmaya gidilerek daha minimal invaziz yaklaşımlarla değişiklikgöstermektedir.Cerrahitekniktegenellikle.İlk3trokartersüçgeneyerleştirilmektedir.Üçgeninapeksiortaaksillerhatta5.interkostalaralığa,2.ve3. torakarlar tersüçgenin tabanınadenkgelecekşekildeyaklaşıkolarakönaksillerhatta3.ve6.interkostalaralığayerleştirilir.GeçmişteProsedürün ilerleyensafhalarında4. torakar timikdokuyugermekamacıyladahainferiorayerleştirilir.Timikdokununretraksiyonugerektiğinde4.torakarortaaksillerhatta7.interkostalaralığayerleştirilir.Cerrahi teknikte genellikle 5 mm’lik delikli torakarlar kullanılabilmekte, Yeterli ışık, 5 mm’lik skopi ve rezolüsyon VATSyöntemininavantajlarıdır30°‘likaçılıskopininkullanılmasıdiseksiyonsırasındaekspojuruhızlandırır

YOĞUNBAKIMVESERVİSTEYATANGÖĞÜSHASTASINAPULMONERREHABİLİTASYONUYGULAMASIDr.LütfiyeKılıçSağlıkBilimleriÜniversitesiİstanbulYedikuleGöğüsHastalıklarıveGöğüsCerrahisiEğitimveAraştırmaHastanesiPulmonerrehabilitasyon(PR),semptomatikvesıklıklagünlükyaşamaktiviteleriniazaltankronikrespiratuvarhastalığıolanhastalar için “kanıtadayalı,multidisiplinervekapsamlıbirmüdahale”olarak tanımlanmıştır.Uluslararası kılavuzlaragöre,Kronikobstrüktifakciğerhastalıkları(KOAH)baştaolmaküzeretümkronikakciğerhastalıklarındaönerilmektedir.Pulmoner Rehabilitasyonun başlıca faydaları: egzersiz kapasitesinde artma, yaşam kalitesinde iyileşme, dispne algısındaiyileşme, hastane ve yoğun bakımda yatış süresinde azalma, hastane başvurularında azalma, anksiyete ve depresyondaazalmadır.Yatanhastalarhemservisyatağında,hemdeyoğunbakımdapulmonerrehabilitasyonuygulamalarındanfaydagörürler.Uzun süreli immobilizasyona bağlı olarak hastalarda, özelliklede yoğun bakım hastalarında kas kaybı ve güçsüzlüğü,kondisyonsuzluk, ruh hali değişiklikleri, katabolizma artışı ve protein kaybı, toplam vücut suyu ve sodyumda bir azalma,enfeksiyonlarıneradikeedilememesi,kemikdemineralizasyonu,ciltyaraları,ödemvekonstipasyongibikomplikasyonlaranedenolur.Buyaklaşımınenönemlibileşenleri,egzersizeğitimibaştaolmaküzere,hastaileailesinineğitimi,vücutkompozisyonunundeğerlendirilmesi,besindesteği,psikososyaldeğerlendirmeiledestektedavilerdir.Yatanhastalardamobilizasyon,solunumkasegzersizleri,genelkondüsyonegzersizleri,sekresyonmobilizasyonvehavayolutemizlemeteknikleri,kontrollüsolunumteknikleri, relaksasyon egzersizi, enerji koruma yöntemleri, psikososyal destek, nütrisyonal destek, solunum kaslarınıdinlendirme(NoninvazivMekanikVentilasyon),hastaveailesinineğitimiyapılmaktadır.Egzersizeğitimiöncesindeegzersizisınırlayankardiyovasküler,solunumsal,pulmonerdolaşım,diffüzyon,veyaperiferikkaslimitasyonugibifaktörleregzersiztestleriilebelirlenmelidir.ServisteYatanHastalardaPulmonerRehabilitasyon:Kroniksolunumyetmezliğiolanveakutataknedeniylehastanedeyataraktedavigörenhastalarda,hemodinamikstabilitesağlandığındaverehabilitasyonuygulamalarınaengelbirdurumunun(tromboemboli,ağırpnömoni,hemoptizi,aritmivb)olmadığından emin olunduktan sonra, yatıştan 48-72 saat sonra başlanabilir. Hastanın mevcut hastalığına vekomorbiditelerinegöreherhastayaözelbirprogramreçeteedilmelidir.1.MobilizasyonvePozisyonverme:Hastanın yatakta aktif olarak dönmesi, yatak kenarında oturma, yatak kenarında ayağa kalkma, ayakta durma,koltuğa/sandalyeyetransferveyürümesiteşvikedilmelidir.Bazıpozisyonlardahastalarındispnehissiazalmaktadır.Hastadanhastayadeğişebilenbupozisyonlar,akciğerekspansiyonunuartırarakgazdeğişiminidüzeltmeyeyöneliktir.Otururkenönedoğru eğilerek bir masa veya yastığa yaslanma, yüksek yatış veya yüksek yan yatış gibi pozisyonlar bunlara örnektir.Pozisyonlamanın hedefleri, akciğer hacimlerini ve gaz değişimini arttırmak, solunum işini azaltmak, mukosiliyer klirensiartırmak,kompresyonabağlıkardiyakstresiazaltmak,yerçekimigücünükullanarakvücutsıvısınındağılımınıdengelemekşeklindesıralanabilir.2.Sekresyonmobilizasyonuvetemizliği:Perküsyon;akciğerinetkilenmişbölgesindegöğüsduvarıüzerinekubbeşekliverilmişelle ritmik vuruşların uygulanmasıdır.Vibrasyon; aynı bölgeye ekspirasyon fazı sırasında elle vibrasyon yada kompresyonuygulanmasıdır.Bumanevralarınardındanhastaöksürmeyeteşvikedilereksekresyonlaruzaklaştırılır.3.Solunumkasegzersizleri:Diyafragmasolunumu,büzükdudaksolunumu, İntensifspirometre(Triflo,Threshold İMTvb. ),segmentalsolunumegzersizleri.4.Periferikkasegzersizleri:Yataktapedalçevirme,There-Bandegzersizleriveyürüme5. Noninvaziv Mekanik Ventilasyon: Rehabilitasyonda entübasyondan kaçınmak amacıyla, solunum yetmezliği olanhastalardakullanılır.Akutkardiyojenikpulmonerödemdeentübasyon ihtiyacınıazaltabilir, torakotomisonrasısolunumundesteklenmesiveatelektazinintedavisindeetkilidir.6.Nöromüskülerelektrikstimülasyonu(NMES):Motorsinirleredüşükvoltajlıuyarıvererek,kasınkasılmasınısağlar.NMES,kendiliğindenhareketedemeyenvekas-iskeletsistemibozukluğuriskiyüksekolanhastalardakullanılmalıdır.

YoğunbakımHastasındaPulmonerRehabilitasyonSonyıllardayoğunbakımvemekanikventilasyon(MV)alanındakigelişmelerkritikhastalardasağkalımıarttırmıştır.BununlabirlikteuzamışMVgerektirenhastalar,alttayatanhastalığınyolaçtığısolunumyetmezliğiveilaçlarınyanetkilerinedeniyleimmobildirler.Yoğunbakımekibitümdikkatinihastanınhayatidurumunayönelttiğiiçin,fizyolojikvefonksiyonelişlevlerindeğerlendirilmesindeyetersizkalınmaktadır.Bununlabirliktesağkalımartıkçanöromüskülerzayıflıkdahilolmaküzere,kritikhastalığın sekellerini önleme konusuna odaklanılmaya başlanmıştır. Yoğun bakım ünitesinde edinilmiş güçsüzlüğü olanhastalardadiyaframdisfonksiyonusıkgörülür.Kontrollümekanikventilasyon(CMV),derinbirdiyaframkasdisfonksiyonunave atrofiye neden olmaktadır. Hayvanlarda yapılan çalışmada, mekanik ventilasyon altındayken spontan solunumunsürdürülmesi ilediyaframdisfonksiyonununhafiflediğigösterilmiştir.Bunagöre, ilkkoruyucugörev,mekanikventilasyonamaruzkalanhastalardaspontaninspiratuarçabayıdesteklemekolabilir.Yoğun bakım ünitelerinde yatan kritik hastalarda hastalık yükünün ve agresif medikal tedavinin derecesine göre, farklıdüzeylerdekognitifvepsikiyatrikbozukluklarolabileceğinigösterençalışmalarvardır.Kritikhastalıklarınsonrasında,hayattakalanların%25'indekognitifbozukluğunmeydanageldiğibildirilmiştir.Yoğunbakımünitesindekritikhastalıktankurtulanlararasında,depresyon,anksiyetevetravmasonrasıstresbozukluğugibipsikiyatrikhastalıklaryaygınolarakgörülmektedir .Uygunhastalarda, rehabilitasyonamaçlı yapılan fizikselegzersizlerin, fiziksel fonksiyonlarıdüzeltmeninyanı sıra, kognitifbozukluğuvepsikiyatrikmorbiditeyiazalttığıgösterilmiştir.Yoğunbakımhastalarıiçinerkenmobilizasyontedavisikonusu,çoğuyoğunbakımünitesipersoneliiçinyenibirkavramdır.Ne yazık ki erken mobilizasyon için personel gereksimini savunmada kullanılabilecek az sayıda yayınlanmış çalışmabulunmaktadır.Yoğunbakımünitesindemekanikventilasyonuygulananhastalarınerkenmobilizasyonunungüvenlik,fizibiliteve faydalarını destekleyen araştırma sayısı gittikçe artmaktadır. Erkenmobilizasyonun bildirilen yararları arasında, yoğunbakımla ilişkili güçsüzlükte düzelme, hastaneden taburculukta daha iyi yürüme mesafesi, yoğun bakım ünitesinde vehastanedekalışsüresininazalmasıyeralmaktadır.Aynızamandabuyaklaşımatelektazi, altsolunumyoluenfeksiyonuvepnömoni insidansını azaltır. Fiziksel egzersiz sayesinde venöz dönüşte artış ve beraberinde kas perfüzyonunda iyileşmesağlanmışolur.Spesifikkaseğitimi,venözstazvederinventrombozuriskiniazaltırken,endotrakealentübasyonvehastanedekalışsüresinikısaltabilir.Yoğunbakımünitesihastasındapulmonerrehabilitasyonunhedefleri:1-Yatak istirahati komplikasyonlarını ve hastaların ventilatör bağımlılığını azaltmak için geliştirilmiş maliyet-etkili tedaviaraçlarınıuygulamak,2-Zorweaningveventilatörbağımlılığıriskiniazaltmak,3-Yoğunbakımvehastanedekalışsüresininkısaltılmak,4-Yenidenyatışlaraihtiyaçduyulmasınıönlemek,5-Uzunvadeliolaraksolunumfonksiyonlarındadüzelmesağlamak.Kritikhastalardauygulanacakfizyoterapidenönceyapılanhastadeğerlendirilmesi,tıbbitanıiledahaazilişkiliolup,dahaçokfizyolojik ve fonksiyoneldüzeydeki eksiklikler ile ilişkilidir.Hastanın yoğunbakımakabulünden24-48 saat sonra, sorumludoktorunbilgisidoğrultusundaayrıntılıbirdeğerlendirmeyapılmalıdır.Yoğunbakımhastasınındurumugündengünevehattasaatler içerisinde bile değişkenlik gösterebildiği için, her mobilizasyon uygulaması öncesinde vital bulgular mutlakadeğerlendirilmelidir.Yoğunbakımhastasındaedinilmişkasgücüzayıflığınıdeğerlendirmekiçin;yatakbaşıklinikmuayene,Richmondajitasyon-sedasyonskoru,GlasgowkomaskoruveKonfüzyonDeğerlendirmeMetodu,manuelkastesti,kavramagücütesti,CTtaramasıgibigörüntülemeçalışmaları,Elektrofizyolojiktestkullanılabilir.YoğunBakımÜnitesindePulmonerRehabilitasyonUygulamaları:Postür/Pozisyonverme,mobilizasyon,manüel/ventilatörhiperinflasyon,sekresyontemizliği(Postüraldrenaj/öksürtme),solunumkasegzersizleri,Nöromüskülerelektrikstimülasyonu(NMES),Noninvazivmekanikventilasyon(NIMV),Weaningsüreci.

İmmobilizasyonun vücut sistemi üzerindeki çok sayıda zararlı etkisinin olduğu bilinmektedir. Buna rağmen, YBÜ kritikdüzeydekihastalarınhareketegeçirilmesiiçinkarmaşıkvezorbirortamdır.Yaşamısürdürençoksayıdakienstrüman(damaryolları, yaşam destekleyici monitörler, devreler ve çok sayıda merkezi kateter vb), ajitasyonu yatıştırmak veya enerjiharcamasınıazaltmakiçinkullanılansedatifilaçlar,uyanıklıkderecesinietkileyenuykubozukluğu,elektrolitdengesizliklerivekararsızhemodinamikdurumdankaynaklanantümnedenlermobilizasyonusınırlayanfaktörlerdir.Yoğunbakımünitesinde,rehabilitasyona başlama kriterleri ve hasta güvenliğine yönelik tedbirlere dikkat edilmelidir. Bunun için merkezlerin,güvenlikleilgilikılavuzlarıve/veyataramaprotokollerinikullanmasıönerilmektedir.NutrisyonDesteğiPulmoner rehabilitasyonun önemli bir bileşeni de nutrisyon değerlendirmesi ve ihtitacı olan hastalarda destekuygulanmasıdır. Çalışmalar, hastanede yatırılarak takip edilen hastalarda malnütrisyon gelişimi riskinin %50’ye kadarçıkabileceğini göstermektedir. Kritik hastaların çoğunda görülen hiperkatabolizma nedeniyle vücut enerji ve proteindepolarındahızlıkayıplargörülebilmektedir.Hastayazamanındaveyeterlimiktardanütrisyondesteğisağlanmazsaenerjiveproteinaçığıdaortayaçıkabilmektedir.Malnütrisyonkasgücünüve immünsistemizayıflatarak,dokuveyara iyileşmesinigeciktirerekhastanedekalışsüresiniuzatmakta,komplikasyonları,maliyetivemortaliteyiarttırmaktadır.Beslenme,hastanıniyileşmesi içinbukadarönemlibirfaktörikençoğuzamaninvazivgirişimleryüzündenkesintiyeuğramaktaveyadikkattenkaçmaktadır.Beslenmedesteğimümkünolanenkısazamandabaşlanmalıdır.Yoğunbakımda,mümkünse ilkresüsitasyongirişimleri tamamlandıktan ve hastanın genel durumunun dengeli bir hale getirilmesinden hemen sonra başlanmalıdır.Beslenmedesteğiverilirkenenteralyoltercihedilmelidir.HastanıngastrointestinalsistemfonksiyonuyeterliolduğundatercihedilenilkyöntemdirEnteralbeslenmeyebaşlamakiçinbağırsakseslerininveyagaitaçıkışınınolmasınagerekyoktur,Enteralbeslenme,bağırsakmukozabütünlüğünüvefonksiyonunu,safra sekresyonunu,sekretuvar immünlobülinAsalınımınıvebağırsak lenfoid dokusunu koruyan; splenik kan akımını artıran; travmaya karşı katabolik cevabı azaltan; bakteriyeltranslokasyonuveseptikkomplikasyonlarıönleyenvestresülsergelişiminiengelleyenuygulanmasıgüvenli,kolayveucuzbirbeslenmeyöntemidir.

İNHALASYONTEDAVİSİNDEFARMAKOEKONOMİASTIMVEKOAH’TAİNHALERTEDAVİUYUMSUZLUĞUNUNEKONOMİKYÜKÜSimtenMalhanBaşkentÜniversitesi,SağlıkYönetimiBölümüÜlkemiziçinönemlibirhastalıkyüküolanKOAHveastımaynızamandaönemlibirekonomikyüktür.HerikihastalıkiçindeTürkiye’detanıalmışhastalarınsadece%46’sıtedavialmaktadır.Tedavialanhastalardaisetedaviyeuyumsuzlukmaliyetlerigündemegelmektedir.AncakbugünekadarbukonuileilgiliherhangibirmaliyetçalışmasıbulunmamaktavebuçalışmadahemastımhemdeKOAHhastalığının tedavisindekullanılan inhaler tedavilereolanuyumsuzluğungetirdiğiekonomikyüktespitedilmeyeçalışılmaktadır.KOAHveastımiçinaşağıdanyukarıyamaliyetlendirme,hastalıkmaliyetimetodolojisikullanılarakhesaplanmıştır(1).Sadecedirekt maliyetlere odaklanılmış ve hesaplamalar SGK (Sosyal Güvenlik Kurumu) perspektifinden tespit edilmiştir. Direktmaliyetler için hastanın ihtiyacı olan tüm medikal harcamalar dikkate alınmıştır. Ayaktan tedaviler, laboratuvar vegörüntüleme tetkikleri, yatışlar ve yatış esnasında gerçekleşenmüdahaleler, ilaçmaliyetleri ve komorbid hastalıklara aitmaliyetlerhesaplamalaradahiledilmiştir.HesaplamalarsırasındaSUTkurallarıdikkatealınmış,eğerpaket içerisindekalantetkik veya müdahale var ise ayrıca ücretlendirilmemiş ancak SUT (Sağlık Uygulama Tebliği) kuralları gereğiücrelendirilebilecekmüdahalelerlistesindebulunuyorsahesaplamalaraeklenmiştir(2).Direktmaliyetlerhesaplanırkenyıllıksağlıkkaynağımiktarı,sağlıkkaynağınıkullananhastaoranıvesağlıkkaynağınınkaçkezkullanıldığınadairbilgilerastımiçinaraştırmayakatılan8kliniklerdengelenverilerinortalaması ile,KOAH için ise literatürdengelenverilerleoluşturulmuştur(3,4). İlaçmaliyetleri için geri ödemede varolan tüm ilaçların pozolojilerine göre ortalama alınarak devlete olanmaliyetihesaplanmıştır.Komorbidhastalıklarıntedavisiiçiniseklinikkılavuzlartakipedilereksağlıkkaynağıkullanımıhesaplamalaradahil edilmiştir. Hasta başı maliyetler belirlendikten sonra inhaler uyumsuzluğu olan hastalarda gelişen alevlenme oranıliteratürdentespitedilerekhesaplamalaraeklenmiştir (5,6,7).HastabaşımaliyetlerTürkiye’dekiastımveKOAHprevelansverileriüzerindengenellenmiştir.Ağırastımhastalığınınmaliyetininhesaplanması içingerekliolanveriler sekizklinikteneldeedilmiştir.Ortalamayıllıkağırastımlıhastabaşımaliyet8.769TLolarakhesaplanmıştır.Toplampoliklinikmaliyeti937,2TL,testmaliyeti244,5TL,yatışvemüdahalemaliyeti3.429TL,ilaçmaliyeti2.167,6TL,komorbidmaliyeti1.991,4TL’dır.Hastabaşıortalamayıllıkatakmaliyetiise2.695TL’dır.Alevlenmedeenyüksekmaliyetkaleminiyatışvemüdahalemaliyetioluşturmaktadır (%69). Ağırastımlıhastalarıntedaviuyumsuzluğudurumundamaliyetyıldahastabaşına5.584TLdahaartarak,ortalamatedavimaliyeti14.353TLolaraktespitedilmiştir.KOAH hastalığının maliyetinin hesaplanması için gerekli veriler Malhan ve arkadaşları tarafından 2013 yılında yapılançalışmadanalınmışolup,tümveriler2018SUTgereğincegüncellenmiştir.İlaçmaliyetleriiçingeriödemeyeyenigirenilaçlartespit edilerek pozolojileri doğrultusunda ortalamalara katılmıştır. İzlemde olan hasta, alevlenme ve taburculuk sonrasıtedavileridikkatealınmıştır.Poliklinikmaliyetiortalamahastabaşıyıllık412,93TL,testmaliyeti225,52TL,yatışvemüdahalemaliyeti3.842,87TL,ilaçmaliyeti2.291,72TLvekomorbidmaliyeti3.840,43TLolup,ortalamaKOAHhastabaşımaliyetyıllık10.613TLolaraktespitedilmiştir.Tedaviyeuyumsuzluk ilemaliyetin%14.4oranındaartacağıbelirlenerek,farkın1.539TLolacağıhesaplanmıştır(8).Böyleceyıldaortalamahastabaşıtedavimaliyeti12.153TL’yaçıkmıştır.SağlıkBakanlığıveTÜİKverileri19yaşüstüpopülasyondaKOAHprevalansını%5olarakvermektedir.Yineaynıkaynaklaragöre hastaların%46’sı ilaç tedavisi almaktadır (9,10). Böylece toplam ilaç kullanan KOAH’lı hasta sayısı 1.298.000 olarakbelirlenmiştir.Buhastalarınyanlışinhalerkullanmaoranıise(%50)olarakbelirlenmiştir(11).Uyumsuzlukoranlarıvenüfusartışhızıdikkatealınarak2018ile2022arasındaki5yıllıksüreyikapsayanbirprojeksiyonyapılmıştır.Burakamlarüzerinden,KOAHhastalarında5yıllıktoplamortalamatedavimaliyeti13milyarTL,tedaviuyumsuzluğununortalamaekmaliyetiise5milyarTLolarakbulunmuştur.Ağırastımlıhastalarda,inhalertedaviyeuyumsuzlukile5yıliçinhesaplananekonomikkayıportalama1milyarTLolarakhesaplanmıştır.

AstımveKOAH’dainhalertedaviuyumsuzluğunungetirdiğiekmaliyetülkemiziçinoldukçaönemlibirekonomikkayıbanedenolmaktavehastaeğitimiiçinyapılacakharcamaların,önemliorandamaliyet-etkinbiruygulamaolacağıortayaçıkmaktadır.Kaynaklar

1. CowleyP,BodabillaL,MusgroveP,SaxenianH.“ContentandFinancingofanEssentialNationalPackageofHealthServices,GlobalAssessmentsintheHealthSector”,WorldHealthOrganization,1994:171-181

2. SosyalGüvenlikKurumu,SağlıkUygulamaTebliği,21.03.20183. BavbekS,MalhanS,ErdinçM,etal.Türkiye’deağırastımhastalığınınekonomikyükü.XXIII.UlusalAllerjiveKlinikİmmünoloji

Kongresi2016.4. MalhanS,PolatlıM,ÖztürkC,etal.COPDAuditGroup,Turkey.EconomicBurdenOfChronicObstructivePulmonaryDisease

InTurkey:APayerperspective.ISpOR16thAnnualEuropeanCongress/2to6November2013,Dublin.5. ÖzdemirS,Özgüçlü“AstımlıHastalardaTedaviUyumsuzluğuSıklığıveNedenleri”İzmirGöğüsHstalıklarıDergisi,CiltXXXISayı

3,20176. AkkaleT“AstımlıHastalardaİlçUyumununAstımKontrolü,HavayoluİnflamasyonuveAtaklarÜzerineEtkisi”Gaz,Üniversitesi

TıpFakültesiGöğüsHastalıklarıAnabilimDalıUzmanlıkTezi,20147. Corrado A, Renda T, Polese G, Rossi A, SERENA/AIPO Study Group “Assesment of asthma control : The SERENA study”

RespiratoryMedicine(2013)107,1659-16668. KimJA,LimMK,KimK,ParkJ,RheeCK.AdherencetoInhaledMedicationsanditsEffectonHealthcareUtilizationandCosts

AmongHigh-GradeChronicObstructivePulmonaryDiseasePatients.ClinDrugInvestig.2018Apr;38(4):333-340.9. SağlıkBakanlığı,TürkiyeKronikHastalıklarveRiskFaktörleriSıklığıÇalışması,Ankara,201310. www.tuik.gov.tr11. WHO.Adherencetolong-termtherapies:Meetingreport(10July2008).

ASTIMVEKOAH’TAİNHALERTEDAVİUYUMSUZLUĞUNUNEKONOMİKYÜKÜSimtenMalhanBaşkentÜniversitesi,SağlıkYönetimiBölümüGiriş:ÜlkemiziçinönemlibirhastalıkyüküolanKOAHveastımaynızamandaönemlibirekonomikyüktür.Herikihastalıkiçinde Türkiye’de tanı almış hastaların sadece %46’sı tedavi almaktadır. Tedavi alan hastalarda ise tedaviye uyumsuzlukmaliyetlerigündemegelmektedir.Ancakbugünekadarbukonuileilgiliherhangibirmaliyetçalışmasıbulunmamaktavebuçalışmada hem astım hem de KOAH hastalığının tedavisinde kullanılan inhaler tedavilere olan uyumsuzluğun getirdiğiekonomikyüktespitedilmeyeçalışılmaktadır.Gereçler ve Yöntem: KOAH ve astım için aşağıdan yukarıya maliyetlendirme, hastalık maliyeti metodolojisi kullanılarakhesaplanmıştır. Sadece direktmaliyetlere odaklanılmış ve hesaplamalar SGK perspektifinden tespit edilmiştir. Hasta başımaliyetlerbelirlendiktensonraprevelansverileriüzerindengenellemeyapılmıştır.Bulgular:Ağırastımhastalığınınmaliyetininhesaplanmasıiçingerekliolanverilersekizklinikteneldeedilmiştir.Ortalamayıllıkağırastımlıhastabaşımaliyet8.769TLolarakhesaplanmıştır.Hastabaşıortalamayıllıkatakmaliyeti ise2.695TL’dır.Ağırastımlıhastalarıntedaviuyumsuzluğudurumundamaliyetyıldahastabaşına5.584TLdahaartarak,ortalamatedavimaliyeti14.353TLolaraktespitedilmiştir.KOAHhastalığınınmaliyetininhesaplanmasıiçingerekliverilerliteratürdenalındıktansonrauzmanlardantarafındanvalideedilmiştir.OrtalamaKOAHhastabaşımaliyetyıllık10.613TL’dır.Tedaviyeuyumsuzlukilemaliyetin%14.4oranındaartacağıbelirlenerek,farkın1.539TLolacağıhesaplanmıştır.Böyleceyıldaortalamahastabaşıtedavimaliyeti12.153TL’yaçıkmıştır.Sonuç: Sağlık Bakanlığı ve TÜİK verileri 19 yaş üstü popülasyonda KOAH prevalansını %5 olarak vermektedir. Yine aynıkaynaklaragörehastaların%46’sıilaçtedavisialmaktadır.BöylecetoplamilaçkullananKOAH’lıhastasayısı1.298.000olarakbelirlenmiştir.Buhastayüküdikkatealınarak2018 ile2022arasındaki5yıllık süreyikapsayanbirprojeksiyonyapılmıştır.Ülkemizeaitverilerden,astımveKOAHhastalarındainhalertedaviuyumsuzluğunuortalama%50alarakdikkatealınmıştır.Bu rakamlarüzerinden,KOAHhastalarında5 yıllık toplamortalama tedavimaliyeti 13milyar TL, tedaviuyumsuzluğununortalamaekmaliyeti ise5milyarTLolarakbulunmuştur.Ağırastımlıhastalarda, inhalertedaviyeuyumsuzluk ile5yıl içinhesaplananekonomikkayıportalama1milyarTLolarakhesaplanmıştır.Tartışma:AstımveKOAH’dainhalertedaviuyumsuzluğunungetirdiğiekmaliyetülkemiziçinoldukçaönemlibirekonomikkayıbanedenolmaktavehastaeğitimiiçinyapılacakharcamaların,önemliorandamaliyet-etkinbiruygulamaolacağıortayaçıkmaktadır.

TÜTÜNLEMÜCADELESİNDEHEKİMVESAĞLIKÇALIŞANLARININROLÜDr.KamileMarakoğlu

SelçukÜniversitesiTıpFakültesi,AileHekimliğiAnabilimDalıTütün kullanımı tüm dünya ülkeleri için en önemli ve önlenebilir halk sağlığı sorunudur. Türkiye tütün üretiminde vetüketimindebaştagelenülkelerarasındabulunmaktadır.Dünyadatütüntüketimsıklığıyüksekolanülkelerlistesinde,Türkiyeilk10ülkearasındayeralmaktadır.Türkiye’de2008yılı itibarı ileyaklaşık4milyonkadınve12milyonerkekolmaküzeretoplamyaklaşık16milyonkişisigaraiçmektedirvebunabağlıolarakheryılyaklaşık100binkişininhayatınıkaybettiğitahminedilmekteolupbusayının2030yılında240bineulaşacağıöngörülmektedir.Türkiye’deerişkinlerdesigaraiçmeprevalansı,PİARçalışmasınagöre1998’deerkeklerde%62.8,kadınlarda%24.3olup,2003yılıulusalhastalıkyüküçalışmasınagöre18yaşüstüerkeklerdesigaraiçmesıklığı%51olarakbulunmuştur.Ülkemizde2008yılındayapılanKüreselYetişkinTütünAraştırması(KYTAR) göre 15 yaş ve üzerindeki yetişkinlerin %31,2’si; erkeklerin %47,9’u, kadınların %15,2’si sigara ve tütünkullanmaktadır.2012KYTARsonucunagöreise15yaşveüzerindekiyetişkinlerin%27,1’i;erkeklerin%41,5’i,kadınların%13,1’isigaravetütünkullanmaktadır.Yine2012KYTARverilerinegöretütünürünükullananlariçinde%23,8’likbölümhergüntütünkullanmaktadır.Erkeklerin%37,3’ü,kadınlarınise%10,7’sihergüntütünkullanmaktadır.HalkSağlığıUzmanlarıDerneği(HASUDER)tarafından2008yılındaDSÖ,ABDHastalıklarıkontrolvekorumamerkezivesağlıkbakanlığıişbirliğiileyapılançalışmada,sigarakullanımsıklığıpratisyendoktorlarda%30,5uzmandoktorlarda%22,1hemşireveebelerde%29,5vesağlıkteknisyenlerindeise%33,8olaraktespitedilmiştir.YineHASUDERtarafından2012yılındaDSÖ,ABDHastalıklarıkontrolvekorumamerkezivesağlıkbakanlığıişbirliğiileyapılançalışmada,sigarakullanımsıklığıpratisyendoktorlarda %23,9 uzman doktorlarda %12,7 hemşire ve ebelerde %21,9 ve sağlık teknisyenlerinde ise %23,5 olarakhesaplanmıştır.2012verileri2008verileriilekarşılaştırıldığındaSağlıkBakanlığısağlıkçalışanlarıarasındasigaraiçmesıklığınınbelirgin azaldığı görülmüştür. Ancak 2017-2018 Selçuk Üniversitesi Tıp Fakültesi tıp fakültesi öğretim üyesi ve araştırmagörevlilerindesigaravetütünkullanımoranları%23.2, hemşirevediğersağlıkçalışanlarındaise%38olarakbulunmuştur.Çalışmamızdasigarakullanımıayrıdeğerlendirildiğinde;tıpfakültesiöğretimüyelerivearaştırmagörevlilerindesigaraiçmesıklığının%17,9,hemşirevediğersağlıkçalışanlarında%35,4olması sağlıkçalışanlarındasigarakullanmasıklığınınazalmagöstermediğiniveönemlibirsorunolarakdevamettiğinigöstermektedir.TıpFakültesiöğrencilerindebirincisınıftasigaraiçmesıklıklarınınyaklaşık%10’lardaolmasıvedönemaltıdaintörlükdöneminde%30’laraulaşması,özelliklebudurumudahaçarpıcışekildegöstermektedir.Birçokçalışmadatoplumun,sağlığı ilgilendirenkonulardaözelliklehekimlerinsağlıkdavranışlarınıgözlemledikleriveörnekaldıklarıgörülmüştür.Bundandolayıhekimler,hemşireler,diğersağlıkgörevlilerivehattatıpöğrencilerininsigaraiçmemeleri,içiyorlarsa hemen bırakmaları veya hastanın olduğu poliklinik, bekleme odaları veya sağlık kurumları içinde içmemelerigerektiğigörülmüşvesavunulmuştur.Önlenebilirbirhalksağlığısorunuolansigaraiçmealışkanlıklarınınazaltılmasındaenbaşarılıülkeler,hekimlerarasındadasigaraiçmesıklıklarınınendüşükolduğuülkelerdir.Ülkemizdedesigarayakarşıetkinmücadeleyapabilmekiçinsağlıkçalışanlarınınsigaraiçmealışkanlıklarıvesigarabırakmayakarşıolantutumlarınınbilinmesiönemarzetmektedir.Sağlıkçalışanlarıhergünverdiklerihizmetiçerisindetütünbağımlılığınayaklaşımı,anamnezvemuayenelerininstandartbirparçası olarak görmelidirler. Hekimler sigara kullanan kişilere ve hastalara sigarayı bırakmalarını ve kendi sağlıkları vegelecekleriiçinyapabileceklerieniyişeyolduğunubelirtmelidirler.Sigaraiçenlerin%70kadarınınsonbiryıliçindeherhangibirnedenlehekimebaşvurduğuortayakonmuştur.Hekimlerbukişilerinancak%15kadarınasigaranınzararlarıkonusundayolgöstermektedir.Ancakneyazıkkihekimlerinbukonudakigerekbilgilerigerekseistekleritümdünyadaveülkemizdeyeterlideğildir.Hekimlerin sigaramücadelesindeki sorumlulukları5Ayada5Ö ilkesiolarakdaadlandırılanyaklaşımlaaçıklamasıyerindeolur:Ask(Öğren):Başvuranherkişiyesigaraiçipiçmediğininsorulmasıvekaydedilmesi.Assess(Ölç):Sigaraiçenlerinenezamandanberisigaraiçmekteolduğununvegündeiçilensigarasayısınınsorulması.Kliniğebaşvurduğusıradasigarayıbırakmakonusundakiistekdurumunundeğerlendirilmesi,hazırsadesteksağlanmasıyadasigarabırakmapolikliniklerineyönlendirilmesi.

Advise(Öner):Hersigaraiçicisineaçıkbirşekilde,ısrarlavekişininkendiözelliklerinideelealarak(hastalık/sağlıkdurumu,sosyaldurumu,sigaranınekonomikyükü,evdekidiğerbireylerindumanamaruzkalmalarınıngetirdiğirisklergibi)sigarayıbırakmasınınönerilmesi.Assisst(Önderliket,Yardımet):Sigaraalışkanlığındanvazgeçmeyidüşünenlerebuyöndenönerilerdebulunulması.Sigarayıbırakması içinbirplanhazırlanmasınayardımedilmesivepratik sorunçözmeönerilerigetirilerek, tedavi süresincesosyaldesteksağlanması.Bırakmasüreciiçindehertürlüproblemiileilgilenileceğikonusundabilgilendirilmesi.Arrange (Nüksü Önlemek için İzle): sigarayı bırakanların izlenmesi bakımından programın yapılması. Takip programının,mümkünseilkbirayiçindeikikezolacakşekilde, ikiyıldaiçerisinde8kezdüzenlenmesi.Görüşmelersırasında,başarılı iseövgüdebulunulması,motivasyonunsürdürülmesi.Başarısızolmuşsanedenolansorunlarınelealınmasa.Sorunlarvemedikal tedavininyenidendeğerlendirilmesiuygundur.Sağlık çalışanları, gelecek nesillerin sağlık çalışanlarının yetiştirilmesinde önemli bir role sahiptirler. Tütünle mücadeleçalışmalarınıntıpfakültelerindeeğitimprogramlarıiçindeyürütülmesigerekmektedir.İlgiliçalışmalarınözelliklebirincisınıftayapılmasıhekimadaylarınınsigaraileilgilidoğrututumuerkenbirdönemdegeliştirmelerinekatkısağlayacaktır.Eğitimveöğrenimsüreci,sigarakullananvebırakmakisteyensağlıkçalışanıadaylarınadesteksağlamakiçindebirfırsatolacaktır.Busunumda;TıpFakültesiöğrencilerinde,doktorlarda,eğitimcilerdevediğersağlıkçalışanlarındatütünvesigarakullanımsıklıkları,tutumları,davranışlarıvetütünlemücadeledehekimvesağlıkçalışanlarınınrollerigözdengeçirilecektir.

OLGUÖRNEKLERİYLEKPETYORUMLAMAOLGUII-KOAHDr.GökhanMetinKoçÜniversitesiTıpFakültesiBireye ait fiziksel aktivite ve egzersiz kapasitesi düzeyi kardiyovasküler ve genelmortaliteyi belirleyen güçlü ve bağımsızprediktörlerdir.Egzersiz kapasitesi tespit edilirken kullanılan klinik ve laboratuvar yöntemler içinde öne çıkanKardiyopulmoner EgzersizTestleri (KPET), bireye ait kardiyovasküler, pulmoner, hematolojik ve musküler sistemlerin birlikte değerlendirilmesinisağlamaktadır.Bununyanısıranöro-psikojenikdurumhakkındadafikiredinmekmümkünolabilir.Egzersizkapasitesiniolumsuzyöndeetkileyendurumlarfarklıpatolojiksüreçlerinbağımsızyadabirlikteetkileşimiyleortayaçıkabilir. Ancak içlerinde en sık karşılaşılanları kardiyovasküler ve pulmoner kaynaklı olanlardır. Bu bağlamda “egzersizkapasitesinindeğerlendirilmesi”farklıpatolojileritanımlarkenveprognozlarınıtakipederkenoldukçadeğerlidir.Günlük fiziksel aktivite ve/veya egzersiz sırasında sınırlanmaya yol açan patolojik süreçlerden biri olan kronik obstrüktifakciğerhastalığı(KOAH),bireyidispnevealtekstremite(bacak)kaslarındayorgunlukoluşturarakkısıtlamaktadır.DispneninsebebihastanınyeterliPaO2düzeylerindeyaptığıaktivitesırasında,artanilaveCO2’iuzaklaştırmakiçingerekenventilasyonseviyelerinegenellikle-dinamikhiperinflasyonnedeniyle-ulaşamayışıdır.Busorununtemelnedenleriiseventilasyonihtiyacıartarkenventilasyonkapasitesininyetersizkalmasıdır.KOAH’lılardaesasolarakventilasyon-perfüzyon(VA-Q)eşleşmesininbozukolmasınabağlıverimsizventilasyonnedeniyleventilasyongereksinimiartmıştır.Akciğerlerinbirkısmıhipoventileikenbirkısmıhiperventileolupsoluk frekansıveVD/VToranıyüksektir.BunedenlemetabolikCO2’iuzaklaştırıpPaCO2’ibelirliseviyedesürdürmekiçinventilasyonartışınaihtiyaçvardır.Buaradahiperkapninedeniylerespiratuaralkaloznadirdir.Hipoksiiseperfüzeolanakciğerbölümlerininyetersizventilasyonunedeniyleortayaçıkangazdeğişimanormalliğininbirdiğersonucudur.YinedePaO2regülasyonuPaCO2’yegörebirazdahaiyidir.P(A-a)O2farkıgenellikleyüksekolupbudurumartmaktaolan iş yükünden bağımsız olarak süreklilik arz eder. P(a-ET)CO2 değeri ise egzersiz şiddetinin artması ile birlikte -sağlıklıkişilerdegörülennegatifliğinaksine-pozitifolarakkalır.KOAHhastalarının solunumrezervideğerleri ventilasyonaait kapasiteve ihtiyaçdengesindeki sorunuortayakoymak içinfaydalıdır.Burezerv,sağlıklıbireylerveyakalphastalarındagörülenbüyükdeğerlerinaksineKOAH’lılarda%15’inaltındaolupneredeyse sıfıra yaklaşır. Tersi olarakbuhastalara ait dispne indeksi değeri ise artmıştır.AyrıcaO2 ihtiyacı ile transportuarasındadengesizlikyapan-pulmonerhipertansiyon,primerkalphastalığı,periferikdamarhastalığı,anemigibi-buhastalığaeşlikedebilenbir takımnedenler,VO2/WR,VO2AT veVO2maksdeğerlerindeazalmayayol açarak,hastalarıbacakkaslarındaoluşanağrıveyorgunlukgibişikâyetlernedeniyleegzersizibırakmayazorlar.Kısacasısemptomsınırlıbirfizikselkondisyondurumuyaşanır.Sonuçolarak,KOAHyadasebebineolursaolsunegzersizkapasitesininazalmasıbireylerinyaşamkalitesinibozmaktaveikincilhastalıklarayatkınhalegetirmektedir.Enönemlisiiseonlariçinmortaliteyiarttıranciddibirriskfaktörüolmaktadır.

AKCİĞERDEEOZİNOFİLLERAKOSDr.LeventCemMutluNamıkKemalÜniversitesiKronikakciğerhastalıklarıolanastımveKOAHtümdünyada500milyondanfazlainsanıetkilemektedir.Mortalitevemorbiditenedenleriarasındaüstsıralardayeralmaktaveönemlisağlıkyükünenedenolmaktadırlar.AstımdatipikolarakeozinofilikinflamasyondahaönplandaikenKOAH’danötrofilikinflmasyonönplandadır.BununlabirlikteKOAH’lıhastalarinn%10-40’daeozinofilikinflamasyon,astımlıhastalarınbirgrubundadanötrofilikinflamasyonsözkonusudur.KlinikpratiktekendilerineözelkliniközellikleriilebaşvuranastımveKOAHhastalarınıayırtetmekçoğuzamankolayolmaklabirliktebazıdurumlardahastalarher ikihastalığaaitözellikleri gösterebilmekteveyaher ikihastalıkaynıhastadabirliktebulunabilmektedir.BukliniktabloastımKOAHoverlap(AKO)olarakisimlendirilmektedir.AKO’luhastalarınastımveKOAH’lıhastalaragöresolunumsalsemptomudahafazla,fizikselaktiviteleridahakısıtlı,yaşamkaliteleridahadüşüktür,atakgeçirmevehastaneyeyatışriskleriartmıştır.AKO’nun genel kabul gören tanımlanması için tartışmalar halen devam etmektedir. Bununla birlikte mevcut literatüründeğerlendirilmesiilemajörveminörtanıkriterleriortayakonmuştur.Tanıiçintümmajörkriterlerinveenazbirminörkriterinvarlığıgerekmektedir.Majörtanıkriterleri;

1. Yaş≥402. PostbronkodilatatörFEV1/FVC<0.70veyaLLN(normalinaltsınırı)3. Enaz10paket-yılsigaraveyaeşdeğeriiçveyadışortamhavakirliliğinemaruzkalmak4. 40yaşöncesiastımtanısıalmışolmakveyabronkodilatatöreFEV1yanıtının400ml’ninüzerindeolması

Minörtanıkriterleri;1. Dökümanteedilmişalerjikrinitveyaatopikhastalıkvarlığı2. İkiveyadahafazlakezbronkodilatatöreFEV1yanıtınınbazaldeğerlergöre200mlve%12üzerindeolması3. Periferikserumeozinofilsayısının≥300hücre/μLolması

AstımveKOAHyüzyıllardırbilinenhastalıklarveherikihastalığındaörtüşebileceğideyıllardırifadeedilmektedir.SonyıllardaAKO’nuntekrargündemegelmesiastımveKOAH’dafenotiplemeninvefenotipegöretedaviyaklaşımınınönemkazanmasınınbirsonucuolarakkabuledilmektedir.ÖrneğinklasikolarakKOAHtedavisindekullanılantiotropiumgibiantikolinerjikajanlarbazıastımhastalarınıntedavisindeyeralmaktadır.Diğertaraftanomalizumab,mepolizumabgibiastımhastalarındakullanılanajanların astmatik özellikler gösteren KOAH’lı hastalarda kullanılması gündeme gelmektedir. Bundan dolayı AKO’dakiinflamasyonuntipidetedaviyiyönlendirmekaçısındanönemtaşımaktadır.AKO’dakiinflamasyonunnötrofilik,eozinofilikyadakombineşekildemiolduğudanetdeğildir.GenellikleikiAKOkohortuüzerindeçalışmalaryapılmıştır.Bunlardanbirincisiastımıolan,sigaraiçenvekalıcıhavaakımıkısıtlılığıolanhastalardır.Buhastalarınbalgamincelemesindegenelliklenötrofilikinflamasyon ön plandadır. Diğer taraftan eozinofilik inflamasyonu olan ve geri dönüşümlü hava yolu obstrüksiyonu olanKOAH’lıhastalardiğergrubuoluşturmaktadır.Havayoluhastalığıolan4000hastanındahiledildiğikesitselçalışmadaAKO’luhastaların%53’deeozinofilikinflamasyon,%10’daisekombinenötrofilik-eozinofilikinflamasyonizlenmiştir.SonuçolarakastımveKOAH’daolduğugibiAKO’dadafarklıfenotiplersözkonusudur.AKOhakkındabilinenleryanındaaçığakavuşmasıgerekenpekçoknoktavardır.Tedaviiçintekbirgrupilacınherhastadafaydalıolmasıbeklenmemelidir.Hastanınfenotipinbelirlenerektedavininbunagöredüzenlenmesiilemaksimumfaydasözkonusuolabilecektir.

HAVAYOLUHASTALIKLARINDAHEMŞİRELİKUYGULAMALARIHem.BaşakNergiz

Ø GöğüsHastalıklarıHemşireliğiveTeknisyenKoordinasyonKuruluTemsilcisiØ YedikuleGöğüsHastalıklarıveGöğüsCerrahisiE.A.HSolunumYoğunBakımÜnitesiKurucuSorumluHemşiresi

Solunum,havadanoksijenialarakkarbondioksitihavayageriverilmesiolayınadenmeklebirliktecanlı varlıklarınyaşamsalfaaliyetlerini sürdürebilmeleri için en önemli bir unsurdur. Vücudun faaliyetlerini yeterli bir şekilde sürdürebilmesi içinenerjiyeihtiyaçvarken,enerjiyidesolunumyoluilekarşılamaktayız.Buişlemkandabulunankarbondioksitgazınınoksijengazıileyerdeğiştirmesineyardımcıolansolunumsistemiilegerçekleşmektedir.Solunumsisteminingörevi,dışortamdangazalışverişinisağlamakvedolaşımsistemiaracılığıilesolunumudüzenlemektir.Solunumsistemigazdeğişimünitesi(Akciğerler)ileoksijenasyonvepompagöreviileventilasyonusağlarkenbuikibölümdenbirindeçıkabilecekbozukluksonucundaortayasolunumyetmezliği tablosu çıkacaktır. Solunumyetmezliğidekanayeterli oksijenininulaşamaması vekarbondioksitindeyeterlimiktardaatılamamasısonucuhastadahipoksemigelişmesinesebepolmaktadır.Kısacasıhipoksemitablosunusırasıyla;Laktikasidoz-asidozdaderinleşme-hücreölümütakipederekhastakayıplarınasebepolmaktadır.BusebeptenHavayoluhastalıklarındasolunumyetmezliğiçokönemlibirbulgudur.Havayoluhastalıklarındabakımyönetimi interdisiplinerbirekipyaklaşımını ile sürdürülmesigerekmekteykenhemşiredeaktifrolüstlenenprofesyonelbirekipüyesiolmakzorundadır.Hemşireningörevihastanınfizikseldeğerlendirmesiyaparakgereksinimler doğrultusunda bakım yönetimi geliştirmek ve uygulamaktır. Hava yolu hastalıklarında hastalarımızınkomplikasyonlarınınazaltılmasıileyaşamkalitesinimaksimumdüzeydearttırmakiyibirhemşirelikbakımıvetaburculuktansonrakievdeyapabilecekleriiçindehastavehastayakınıeğitimiylemümkündür.Sonuçolarakhastanınkendibaşınahastalıklabaşedebilmesinisağlamak,yaşamkalitesinimaksimumdüzeydetutmakvesonolarakdahastaneyetekraryatışoranlarınıdüşürerekhavayoluhastalıklarınaayrılanmaliyetiazaltmakiyibirhemşirelikbakımıgirişimleriilemümkündür.

PARANKİMHASTALIĞIDr.NesrilÖcalAnkaraGülhaneEğitimveAraştırmaHastanesiEozinofilikakciğerhastalıklarıperiferalvedokueozinofilisi ile ilişkilibirgruppulmonerpatolojikapsamaktadır.Buhastalıkgrubuiçerisindeastımgibihavayoluhastalıklarınınyanısıraeozinofilikparankimalhastalıklarönemarzetmektedir.Genelolarak eozinofilik parankimal hastalıklar, alveollerde veya interstisyumda eozinofil birikimi ile karakterizedir. Eozinofilikparankimalhastalıklarilkolarak“periferikeozinofilinineşlikettiğipulmonersemdrom”adıylatanımlanmıştı.Dahasonralarıperiferi eozinofilinin her zaman izlenmeyeceği saptanarak yenilenen tanımlama akciğer parankiminde eozinofilikinfiltrasyonlarınsaptandığıhastalıkgrubunuişaretetmeyebaşladı.Buhastagrubundaperiferikeozinofilitabloyabazeneşlikedebilmektedir. Periferal kandaki eozinofil sayısı kemik iliği üretimi ile eozinofillerin dokumigrasyonu arasındaki dengeyitemsileder.Sağlıklıbiryetişkinde,periferalkaneozinofilyüzdesi,350-500/μL'likbirmutlakeozinofilsayısı ilebeyazkanhücrelerinin% 3-5'i seviyesindedir. Bu seviyelerden daha yüksek eozinofil miktarları, eozinofili olarak kabul edilir. Diğertaraftan,periferalkaneozinofilseviyelerinormalikendokueozinofilseviyeleriyüksekolabilir.Budurumgenellikledokulardaeozinofillerinbirikmesisonucuoluşur.Bunedenle,birçokeozinofilikparankimalakciğerhastalığındakaneozinofilseviyelerieozinofille ilişkili doku hasarının doğru bir göstergesi olmayabilir. Bu gibi durumlarda eozinofili, doku içeriğini doğrudanyansıtan testlerle gösterilmelidir. Akciğer biyopsisi eozinofilik infiltrasyonu doğrulamak için en güvenilir yoldur. Akciğerbiyopsisinininvazivbirtestolduğugözönünealındığında,sadecebelirlieozinofilikparankimalakciğerhastalığındatanıiçngerekli görülmektedir.Bununyerine,eozinofilikparankimalakciğerhastalığı veyaeozinofilikpnömonileri tanımlamak içinsıklıklabronkoalveolerlavaj(BAL)kullanılırveartmışbirBALeozinofilseviyesi,artmışakciğerdokusueozinofillerinekarşılıkgelir. Dokulardaki birikmiş eozinofiller, epitelyal ve endoteliyal hücrelere doğrudan zarar vererek pro-inflamatuar cevabıteşvikeder.Eozinofilikparankimalakciğerhastalığıpekçokaltgruptanoluşmaktadır.Eozinofilikparankimalakciğerhastalığıidiyopatik(basitpulmonereozinofili,akuteozinofilikpnömoni,kronikeozinofilikpnömoni,hipereozinofiliksendrom)olabileceğigibiçeşitli tetikleyicilere de (ilaçlar, parazitler, mantar enfeksiyonları, radyasyon, toksik ajanlar) bağlı olarak ortayaçıkabilmektedir. Pulmoner eozinofilinin en sık nedeni olan astım, sıklıkla Alerjik Bronkopulmoner Aspergillozis (ABPA) vePolianjitisliEozinofilikGranulomatozis’e(Churg-Strausssendromu)daeşlikeder.Eozinofilikparankimalakciğerhastalıklarındatanıvetedaviyaklaşımlarıhastalıkgruplarıarasındafarklılıkgöstermektedir.Ancakeozinofillerinparankimüzerindetoksiketkisinin irreversiblhasravermeriskinedeniylemutlaka iyi incelenmesiveyakın takipedilmesigerekenhastalıklarolarakönemarzetmektedirler.

KOAH’LIHASTAEĞİTİMİ,KİŞİSELYÖNETİMVETELEMONİTORİZASYONDr.SedaTuralÖnürİstanbulYedikuleGöğüsHastalıklarıVeGöğüsCerrahisiEğitimVeAraştırmaHastanesiHasta eğitimi; hizmet sağlayıcının bilgi-tavsiye vermesi ve hastada davranış değişikliğine yol açacak öğrenim düzeyioluşmasıdır.Hastanınbilgisininartması,didaktiksöylemdendahabaşarılıolarakdavranışdeğişikliğinegitmesinisağlar.HastaeğitimininetkinliğiGOLD’agöregösterilememiştir(KanıtC).Kişiselyönetim;kişiselveçokkomponentliolarakhastayımotivasyonel,işbirlikçivedestekleyicişekildesağlıkdavranışındaolumlu olarak uyum sağlaması ve hastalığını yönetme becerisini geliştirmesi şeklinde oluşturulmalıdır. Uygulama sağlıkprofesyoneli ile hasta arasında tekrarlayıcı olmalıdır. Davranışsal değişiklik teknikleri hasta motivasyonunu, güven veyeterliliğiniarttırmayısağlar.Okur-yazarlıkarttıkçaanlaşılabilirlikartmaktadır.SistematikderlemelerkişiselyönetiminKOAHsonuçlarını iyileştirdiğini göstermektedir. Çalışmalardaki ana sorun yapılan girişimler heterojen, uygulamaların tutarlılığı,hastapopülasyonu,takipsüresivesonuçlarınölçümününgerçekhayattagenelleştirilmesidir.GOLD’agöreenetkinvekişiselyönetiminiçeriğikonusundaaçıkbiröneridebulunmakzorolarakifadeedilmiştir.Aynızamandaenetkinvekişiselyönetiminiçeriği konusunda açık bir öneride bulunulamamıştır. Sağlık profesyoneli ile iletişimle kişisel yönetim; sağlık durumunugeliştirir, hospitalizasyon ve acil başvurusunu azatlığı GOLD’da kanıt düzeyi B olarak geçmektedir. Küresel olaral yaygınkullanılanGOLDentegresağlıkbakımıvetele-sağlığınşuanyararıgösterilemediğiniifadeetmektedir.Telemonitorizasyon; hastanın sağlık durumunu iyileştirmek için medikal bilginin bir yerden diğerine elektronikkomünikasyonla iletilmesidir.Mevcut durumda kabul edilebilir, kolay ulaşılabilir, uygulanabilir vemaliyet etkin olmalıdır.Çalışmalarda yapılan girişimlerde azımsanmayacakmiktarda değişkenlik, donanım söz konusudur. Çok çeşitli parametlerkullanılmaktadır(Spirometre,pulseoksimetre,kalphızı,kanbasıncı,EXACT-provsvs).Buçeşitlilikçalışmalararasıdoğrulukkarşılaştırmasınıimkansızlaştırmaktadır.Sonuçolarakeğitim,eylemplanıveolguyönetiminintanımıhakkındakonsensüsyokturkılavuzlarınbazılarınadüşükkanıtdüzeyiilegirmektedir.

MEDİKALTEDAVİYAKLAŞIMLARI-NELERFARKLIOLMALI?Dr.SedaTuralÖnürİstanbulYedikuleGöğüsHastalıklarıVeGöğüsCerrahisiEğitimVeAraştırmaHastanesiİlerievreKOAHhastalarıuzunyıllaryaşayarakbirçokdurumlabaşetmeyeçalışmaktadırlar(semptomlar,sosyalizolasyon,vs).Farmakolojik ve non-farmakolojik yöntemler semptomlarda ve alevlenmenin azalmasında etkilidir. Hastalık sürecindepalyasyonvedesteksağlayacakesnekyöntemlernekadarerkenuygulanmayabaşlanırsaKOAH’ınyüküokadarazalır.Buhastalarınihtiyaçlarınakapsamlıyaklaşımlaazdeğinilmektevepalyatifbakımaazulaşabilmekteler.Gelecekprojeksiyonunetyapılamayan non-malign durumlarda palyatif bakımın başlangıç noktasını tanımlamak güçtür. Prognostik belirteç olaraktanımlanmışbirçokparametrekişiselfarklılıklariçermektedir(hastaneyatışı,kötüfonks.kapasite,düşükBMI,vs).Akciğerdeilaç depozisyonunu etkileyen birçok faktör bulunmaktadır. Kullanılan ilaçların özellikleri, cihazların aerosol oluşturmapotansiyeli,hastayaaitözellikleryaş(havayoluçapını,solunumsayısınıveakciğervolümlerinietkiler)performansı(fizikselyeterliği, el becerisi), bilişsel özellikleri/hafıza durumu, hastalığın şiddeti, komorbiditeler, inhalasyon şekli etkilemektedir.Kullanılan cihazlar kullanıcı dostu, taşınabilir, kullanım hazırlığı kolay ve koordinasyon sorunu olmayan, inhalasyonmanevrasındanbağımsızolarak tutarlıdozsalan,gerçek inhalasyonlaradayalıdozgöstergesi (ölçeği)olan,hastayadozunalındığınaveuygulamanındoğruyapıldığınailişkingeribildirimveren,akciğerverimiyüksek,sistemiketkisienazolmalıdır.Cihazlarınklinisyenaçısındancihazeğitimikolayolanlarvetedaviuyumunayönelikhatırlatıcıögeler içerencihazlartercihedilmelidir.İnhalercihazlarlailgiliortaksorunlarhepsininayrıçalışmaprensibiolması,bellibircihazbellibirilaçmolekülüileeşleştirilmiştir.ÖzellikleağırhastalardaLABA-ICS’lerinçoğuKTİformundadır.Kurtarıcı ilaçlarçoğunluklaÖDİformundadır.Teknik sınırlılıkları yanı sıra inhalasyon şekli vehızı da farklıdır bütünbunlar “cihaz konfüzyonuna”nedenolur.Nebülizerkullanımdadışenerjikaynağınaihtiyaçgösterirler.Jetnebülizerhavaakımınıenerjikaynağıolarakkullanırveyakompresörlüultrasonik nebülizatör elektrik enerjisini kullanır. Nebülizerde dozmodifikasyonları yapılabilir, gerekli ise yüksek dozlarınverilmesi için uygundur, bazı ilaçlar karıştırılarak verilebilir. Oksijen tedavisi gerekli olduğunda hava akımı kaynağı olarakoksijendekullanılabilir.Gerçekyaşamdeğerlendirmesindeensıkyapılan ikihatauygunşekildeekshalasyonyapılmaması(olguların%28.9’u)venefesintutulmaması(olguların%28’3’ü)olaraksaptanmıştır.İnhalertedaviseçerkenhastanınözgeçmişvehastalıköyküsü,uyguncihaztiplerinibilmekvehangiilaçlarıiçerdikleri,hastanınetkinbirşekildekullanabileceğicihaz/ilacıseçmek, çoklu ilaç gereksinimi varsa benzer kullanma şekilleri olan cihazları reçetelemeye gayret etmek, ilacın uygunkullanımı,saklanmasıvetemizlikgerekleriaçısındanhastanıneğitilmesivecihazlapratikyaptırılmasıvetedaviuyumuvecihazkullanımıyönündenhastanınizlenmesiönemlidir.

AKCİĞERHASTALIKLARINDABTDr.NilgünIşıksalanÖzbülbülEskişehirOsmangaziÜnivTıpFakültesiFokaltutulum-Artmışopasite:Nodül(solid,buzlucam)KitleKonsolidasyon(lober,yamasal)TomurcukludalpaterniKuyrukluyıldızişaretiBThaloişaretiTershaloişaretiBoncukluseptumbulgusuEldivenparmağıbulgusuGalaksibulgusuLobaratelektazi-Azalmışopasite:KistikakciğerhastalıklarıMozaikatenüasyon(vaskülernedenler,havayoluhastalıkları)Hava-kresentişaretiTaşlıyüzükişaretiDiffüztutulum:-Artmışopasite:RetikülerpaternNodülerpatern/multiplkitlelerBuzlucamopasitesiKonsolidasyon-Azalmışopasite:KistikakciğerhastalıklarıMozaikatenüasyon(vaskülernedenler,havayoluhastalıkları)Fokalakciğerlezyonları/Artmışopasite1-Nodül: Soliter pulmoner nodül (SPN), fokal, boyutu ≤3 cm, yuvarlak veya ovala opasite artımıdır. Nodülün pnömoni,atelektaziveyalenfadenopatiileilişkisiolmamalıdır.10mmdenküçükolanlaraküçüknodül,3mmdenküçükolanlaraisemikronodül denilir. Nodüle neden olan malign etiyolojide akciğer kanseri, karsinoid, BALT lenfoma ve akciğere solitermetastaz sayılabilir.Nodülenedenolan benign tümörler ise granülom,hamartoma, sklerozanhemangiom, inflamatuarpseudotümör, romatoid nodül, parazitik infeksiyon ( Paragonimus westermani ), ANCA – ilişkili granulomatöz vaskülit(Wegener’sgranulomatozisi)dir.Nodülün16mmdenkalınduvarlıkavitasyongöstermesi,spiküleveyalobulekontur,sigarakullanımı,öncekiakciğermalignitesi,21-30mmarasındaboyutununolması,BTdeindeterminekalsifikasyonunolmasıve>70yaşolmasımaligniteriskiniartırmaktadır.2.Kitle:Boyutu>30mmolan, sınırveatenüasyonözelliğinebakılmaksızınherhangibirakciğerparankimopasitesinekitledenilmektedir. Solid veya kısmi solid opasite şeklinde olabilir. Kitleye neden olanmalign nedenler akciğer kanseri, BALTlenfoma ve pulmoner sarkomdur. Benign nedenler ise benign tümörler, yuvarlak atelektazi, progresif masif fibrozisdir.Aktinomikozisvesemi-invazivaspergillozisgibikronikpnömoniyenedenolanhastalıklardakitleşeklindeprezenteolabilir.3-Konsolidasyon:Akciğerparankiminde,damarlarınvehavayolununkonturlarınısilenatenüasyonartışıdır.İçerisindehavabronkogramı bulunabilir. Lobar konsolidasyon, lober pnömoniyi temsil eder ve en sık rastlanan patojenler Pnömokoklar,Hemophilus influenzae ,Moraxellacatarrhalis,Mycobacteriumtuberculosisdir. İnvasivemüsinözadenokarsinomveBALTlenfoma da lober konsolidasyonla prezente olabilir. Obstrüktif pnömoni, pasif atelektazi, pulmoner infarkt da loberkonsolidasyonşeklindeizlenebilmektedir.4-Boncukdizisi septum işareti: İnterlobülerseptumda irregülerveyanodülerkalınlaşmadır.Pulmoner lenfanjitikmetastazveyadahaazsıklıklasarkoidozdagörülür.

5-Kuyruklu yıldız bulgusu: Atelektatik akciğer parankimi ve distorsiyone kan damarlarına bağlı oluşur. Sıklıkla curvilineerçizgilenmeşeklindeizlenirveatelektazimedialindenpulmonerhilusadoğruuzanandamarlarıngörüntüsüdür.Spesifikolarakyuvarlakatelektazidegörülür.6.BThalo işareti:BT’denodülveyakitleyiçevreleyenbuzlucamdansitesineverilen isimdir.Halo işareti nonspesifiktirvehemorajikpulmonernodül,tümörhücresiinfiltrasyonu(akciğeradenokarsinomları,BALTlenfomavepulmonermetastatikneoplasm) ve non-hemorajik inflamatuar lezyonlara (eozinofilik pnömoni) da eşlik edebilir. Hemorajik pulmoner nodül;angioinvasivepulmoneraspergillozis,mucormycosis,candidiasisvenoninfeksiyözhastalıklardanANCA-ilişkiligranülomatozvaskülitveprimer/metastatikhemorajiktümörlerdekarşımızaçıkabilir.7.Galaksibulgusu:Multiplküçüknodülveçevrsindeçoksayıdadahaküçüknodüldenoluşanbüyükpulmonernodülegalaksibulgusudenir.Sarkoidozveaktifpulmonertbcdegörülür.Tbcdeüstlobtutulumuvetomurcukludalpaternieşlikeder.8.Ters halo bulgusu: Fokal buzlu cam yoğunluğunu çevreleyen konsolidasyon halkasının oluşturduğu bulgudur. İlk kezkriptojenik organize pnömoni için tanımlanmıştır ancak pulmoner mukormycosis, invaziv pulmonary aspergillozis,paracoccidioidomycosis, histoplazmozis, andPneumocystis jirovecii pnömonisindede tershalobulgusu izlenebilir. Kronikeozinofilikpnömonidetershalobulgusugörülebilir,üstlobpredominansımevcuttur,sıklıklaastımeşlikeder.Klinikpulmonerembolidegörülenpulmonerenfarktgeneldesubpleuralyerleşimlidir.9.Tomurcukludalpaterni:10mmdenküçüksentrilobulernodüllervedallanannodüleryapılarıneşlikettiğipaterndir.Küçüknodüller küçük hava yollarının tutulumunu temsil eder. Lokalize tomurcuklu dal paterni infeksiyöz bronşiolit, aspirasyonbronşioliti,bronkopnömoni(tbcvenontuberkülozmikobakterielhastalıklar)degörülmektedir.10.Eldivenparmağıişareti:Dilatebronşlümenindeimpaktemukoidmateryal,eldivenparmağıişaretinenedenolmaktadır.Hava yolu obstrüksiyonuna neden olan benign/malign süreçler bu işarete neden olabilir. Bronşial atresi, bronkolithiasis,bronşial tüberkülozvestriktür, intralobarpulmoner sequestrationeldivenparmağı işaretinenedenolabilir.ABPAvekistikfibrozis,eldivenparmağıişaretinenedenolanensıknonobstrüktifsebeplerdendir.11.Loberatelektazibulgusu:Atelektazi,akciğerdehavamiktarınınazalmasıylavolümkaybı,kollapsmeydanagelmesidir.Obstrüktifatelektazisantralobstrüksiyonasekonderoluşur.Adhezivatelektaziisesürfaktaneksikliğinebağlıgelişirvehyalenmembranhastalığındagörülür.Pasifatelektazipnömotoraksvepleuraleffüzyonabağlıoluşmaktadır.Kompresivatelektaziisekitleveyaelevediyaframkomşuluğundagelişmektedir.Skatrizanatelektazipulmonerfibrozisdegörülmektedir.Sonolarakyerçekiminebağlıdependanatelektaziakciğeralt lobbazal segmentlerde izlenebilir. Lobarateketazide, ilgili lobdavolümkaybıveopasiteartımımevcuttur.Fokalakciğerlezyonları/Azalmışopasite1.Kistikakciğerhastalıkları:-Kavite, gaz dolu, 4mm > duvarı bulunan düşük atenüasyonu alandır. Pulmoner konsolidasyon, kitle veya nodül içindegelişebilir. Kavite, hava yolu aracılığıyla nekrotik içeriğin drenajına sekonder oluşur, sıvı seviyesi içerebilir. Primer akciğerkanseri(squamouscellcarcinoma),lenfoma,Kaposisarcoma(HIV+hastada),lymphomatoidgranulomatosisveextratorasikmalignite metastazı, Langerhans cell histiocytosis sık rastlanan noninfeksiyöz kaviter akciğer lezyonu nedenlerindendir.İnfeksiyöz durumlara örnek olarak, nekrotizan pnömoni ve akciğer absesi, septik pulmoner embolism, nocardiosis,mycobacterialinfeksiyon,fungalinfeksiyon(aspergillosis,zygomycosis,coccidioidomycosis,andcryptococcosis,veparazitikinfeksiyon(paragonimiasis)sayılabilir.-Kist: Normal akciğer parankimine komşu, yuvarlak, düşük atenüasyonlu alandır. Çoğunlukla ince duvarı bulunur. Havaiçerirlerancaksıvıveyasolidmateryaldeiçerebilirler.Bleb,10mmdenküçük,visseralpleuradayadasubpleuralbölgedekihava içerenboşluklardır.Bül ise10mmdenbüyük,havaboşluklarıolup1mmdenkalınolmayankeskinduvarıbulunur,subpleuralveyaakciğerparankimindeherhangibirlokasyondabulunabilir.Pnömatosel,inceduvarlıhavadoluboşluklardır.Langerhanshücrelihistiocytosis,lymphanjioleiomyomatozis,lenfositikinterstitialpnömoni,desquamatifinterstitialpnömoni,subakuthipersensitivitypnömonisikistlerleprezenteolabilir.Ayrıcapulmonersequestration,konjenitalkistikadenomatoidmalformasyonvepulmonerbronkojenickistlokalizehavaveyasıvıdolukistlerolarakkarşımızaçıkabilir.Malignnedenlerdenkistikpulmonarymetastasis, infeksiyöznedenlerden iseStafpnömonisi,Pneumocystis jiroveciipnömonisi ve Birt–Hogg–Dubesendromukistlerenedenolabilmektedr.

-Mozaikatenüasyon:Mozaikatenüasyonpaterni,farklıatenüasyonalanlarınınbiraradabulunmasıolupyamasalinterstisyelhastalık,obliterativeküçükhavayoluhastalığıveyaokluzivvaskülerhastalığabağlıortayaçıkabilir.Obliterativküçükhavayoluhastalığı veya okluziv vasküler hastalığa bağlı oluşan mosaik atenüasyon paternine mozaik perfüzyon denir. Mozaikatenüasyonnedenleri, interstisyelakciğerhastalığı,havayoluhastalığı (bronşektazi,kistik fibrozis,alerjikbronkopulmoneraspergillozis,astımvekonstriktifbronşiolit)vevaskülerhastalıklardır(kronikpulmonertromboembolismvepulmonerarterialhypertension). Sebebi ne olursa olsunmozaik perfüzyon olduğunda, pulmoner damarlar düşük opasiteli alanda incelmişgörülür.Buzlucamalanındaisepulmonerdamarlartümakciğerleeşitçaptadır.-Hava-kresent işareti:Kavite duvarını, kavite içerisindeki kitleden ayıran, kresentik şekilli havaya verilen isimdir. Sıklıkla,öncedenvarolankavitedeAspergilluskolonizasyonunabağlı(aspergilloma)oluşur.Dahaazsıklıklatüberküloz,Rasmussenanevrizması,ANCA-associatedgranulomatözvaskülit,komplikehidatikhastalık,hematom, lungabsesivenekrotikakciğerkanserinde görülen bir işarettir. Aspergilloma ve Tbc üst loblarda görülür. Aspergilloma, kavite içerisinde pozisyonla yerdeğiştirir.Hidatikhastalıktahava-kresentişareti,kistvehavayoluarasındabağlantıoluştuğundagörülür.-Taşlıyüzükbulgusu:Dilatebronşusimgeleyenhalkaşeklindeyüzükveyüzüğüntaşınısimgeleyenpulmonerarterdenoluşur.Normalde, bronş çapı, eşlik eden pulmoner arter çapına eşittir. Taşlı yüzük işareti, bronkoarteriel oranın da arttığınıngöstergesidir(bronşektazi).Taşlıyüzükişaretinin,proximalinterruptionofpulmonaryarterveyakroniktromboembolizmgibipulmonerarterkanakımınınazaldığıdurumlardadagörülebileceğiakıldatutulmalıdır.Diffüztutulum/Artmışopasite-İnterlobulerseptalkalınlaşma: İnterlobulersepta,10–20-mmuzunlukta,sekonderpulmoner lobülünsınırlarınıoluşturaninceçizgidir. Septalar, akciğerperiferindepleurayadiktir.Konnektifdoku, lenfatikler vepulmonervenüllerdenoluşur.Bukomponentlerdenbirinietkileyenhastalıkdurumunda,septalargörünürhalegelir.Düzgün interlobulerseptalkalınlaşma,pulmonerödem,pulmonerlymphangiticcarcinomatosis,Lenfomaveyalöseminiakciğertutulumu,diffüzalveolarhemoraji,pnömonilerveNiemann–Pickhastalığındagörülür.Pulmonerfibrosisdeiseseptalardadüzensizkalınlaşmameydanagelebilir.Kalpyetmezliğiveyaatriyalfibrillationgibibozulmuşkardiyakfonksiyonvesıvıyüklenmesi,interstitialpulmonerödeminensıkrastlanannedenlerindendir.Meme,akciğer,kolonvemidekanseri,ensıkakciğerelenfanjitikyayılımyapantümörlerdir.Nodüler interlobular septal kalınlaşma ise pulmoner lenfanjitik karsinomatozis ve sakoidoziste görülebilir.Silikozis veamiloidozisde,bazennodülerinterlobularseptalkalınlaşmagörülebilir.-Balpateği:Patolojikaçıdanbalpeteği, çoksayıdakalın fibrözduvarlıkistikhavayolu içeren,destroyedve fibrotikakciğerdokusunutemsileder.BT’deboyutu3-10mmarasındadeğişençoksayıdakistolarakgörülür.BTdeizlenenkistikyapılar,kalınlaşmış alveolar septa ve dilate periferal bronşiol /alveolar duktustan (gerçek balpeteği kisti) veya traksiyonbronşektazisinintanjansiyelgörüntüsündenoluşmaktadır.İPFveUIPdekistler,gerçekbalpeteğikistiolupNSIPdeizlenenisetraksiyonbronşektazisinebağlıdır.Asbestosisde%10oranındabalpeteğipaterniizlenebilmektedir.-Küçüknodüller/sentrilobulerdağılım:Küçükhavayollarınıntutulumunutemsileder.Sıklıklasentrilobulardallananyapılarlaberaber tomurcuklu dal paternini oluşturur. Vasküler orijinli tomurcuklu dal paterni ise pulmoner tümör embolisisi veyalokalize lymphangitic carcinomatosis, nekrotizan pulmoner vaskülit (SLE) de görülebilmektedir. Tomurcuklu dal paternienfeksiyöz bronşiolit (Haemophilus influenzae pnömoni ve Mycoplasma pneumoniae pnömonisi), pulmoner tbc ninbronkojenik diseminasyonu, diffüz panbronşiolit, subakut hipersensitivity pnömonisi, folliküler broncşiolit, BALT lenfoma,kistikfibrozisdegörülür.-Küçük nodüller/perilenfatik dağılım: Nodüller subpleural lokalizasyon ve interlobular septalarda ağırlıklı olarakbulunur.Bronkovasküler demette kalınlaşma ve nodülarite görülebilir. Perilenfatik dağılım gösteren küçük nodüllerpnömokonyoz,pulmonersarkoidoz,lenfanjitikkarsinomatozisvepulmoneralveoloseptalamiloidozisdegörülür.-Küçüknodüller/rastgeledağılım:Sentrilobularveyaperilenfatikdağılımgöstermeyennodüldağılımırastgelepaternolaraktanımlanır.Miliertbc,miliermetastazvesarkoidozdabupaterngörülür.Ekolarakfungalveviralpnömonilerdederastgeledağılımgösterenküçüknodüllergörülebilir.-Multipl nodül/kitle benzeri patern:Multipl nodül veya kitlelerle karekterize, en sık rastlanan patoloji pulmonermetastazlardır. Lymphoproliferative diseases, Pulmonary epithelioid hemangioendothelioma, Rheumatoid nodules,amyloidomas,sarcoidosis,pulmonaryvasculitis,fungalinfectionveyanocardiosisvesepticembolimultiplepulmonarynodulşeklindeprezenteolabilir.

-Buzlu cam dansitesi ve retikülasyon/fibrozis: Akciğer parankiminde, bronşial ve vasküler sınırların seçilebildiği opasiteartımıdır. Buzlu camdansitesi, konsolidasyondan daha az opaktır. Hava boşluklarının parsiyel ol dolması, Sıvı hücre veyafibrosise bağlı interstisyel kalınlaşma, alveollerin parsiyel kollapsı, artmış kapiller volüme nedeniyle buzlu cam dansitesioluşabilir.Buzlucamdansitesineretikülasyon,traksiyonbronşektazisiveyapısaldistorsiyoneşlikettiğinde,pulmonerfibrozisitemsil eder. UIP ve NSİP (fibrotik veya mixed fibrotik-sellüler), buzlu cam dansitesi ve retikülasyonun eşlik ettiği en sıkhastalıklardır.NSIPdesubpleuralalankorunurvebronkovaskülerdemetboyuncadağılımgösterebilir.-Buzlu cam dansitesi ve retikülasyon/fibrozis olmaksızın (Arnavut kaldırımı paterni): Bu patern düzgün lineer çizgilerinüzerine buzlu cam dansitesinin süperpoze olmasıyla oluşur. Akut bakterial, viral, veya Pneumocystis pnöminisi, akutintersitisyelpnömoniveyaARDS,diffüzalveolarhasar,UİP,diffüzalveolrahemoraji,pulmonerinterstitialödem,pulmoneralveolarproteinosis,NSIP,subakuthipersensitivitepnömonisi,organizepnömoni,sarkoidoz, lipoidpnömoniveanddiffüzformmuüsinözveyanonmüsinözadenokarsinombupaternenedenolabilir.-Buzlu cam dansitesi/retikülasyon olmadan: Bu patern aktif inflamasyon ve reversibl hastalığı gösterir. Sellüler NSIP,desquamatifinterstisyelpnömoni(DIP),cryptogenicorganizepnömoniveeozinofilikpnömonibupaternleprezenteolur.-Konsolidasyon: Cryptojenik organize pnömoni, kronik eozinofilik pnömoni, Churg– Strauss sendromu ve radyasyonpnömonitisigenelliklebilateralakciğerdesubpleuralveyayamasalkonsolidasyonlakarekterizedir.Diffüztutulum/Azalmışopasite:-Kavite:Langerhanshücrelihistiositozis,fungalenfeksiyonvesarkoidozdamultiplsayıdakavitegörülür.Ekolarak,romatoidakciğer hastalığında, ANCA-associated granulomatous vasculitis (Wegener’s granulomatosis), septik emboli vemetastatiktümörler(başboyunsquamoushücrelikarsinomuveservixca)kavitelergörülebilir.Sigarakullanımı,pulmonerLangerhanshücrelihistiositozisileyüksekdereceliilişkigösterir,kaviternodüllerisesteroidveyasitotoksiktedavisayesindereversibldır.Kavitasyon,metastatikadenokarsinomlardadagörülebilir.Özellikleanjiosarkomunkistikakciğermetastazıgörülebilir.-Amfizem:Amfizem,terminalbronşiollerindistalindekihavaboşluklarındakalıcıgenişlemeveeşlikedenalveolduvarlarındadestrüksiyondur.BT’deduvarıbulunmayan,düşükatenüasyonlufokalalanyadabölgeolarakgörülür.Amfizem,asinüsünağırlıklıolaraktutulduğukısmınagöreşöylesınıflandırlır:proximaltutulum(sentrilobularamfizem),distaltutulum(paraseptalamfizem),veyatümasinüsüntutulduğu(panasinerveyapanlobularamfizem).Parasikatrisyalamfizemisepulmonerfibrosisdehavayollarında düzensiz genişleme olmasıdır. Sentrilobular ve paraseptal amfizem ağırlıklı olrak üst loblarda, panlobuleramfizemisealtloblardagörülür.

AKCİĞERHACİMLERİVESOLUNUMFONKSİYONTESTLERİDr.ÇiğdemÖzdemirÇukurovaÜniversitesiTıpFakültesiFizyolojiA.DSporFizyolojisiBilimDalıSolunum sisteminin temel işlevi atmosferde bulunan oksijenin hücrelere taşınmasını ve ortaya çıkan karbondioksitin dehücrelerdenuzaklaştırılmasınısağlamaktır.Sağlıklıbirakciğerventilasyonu,buişlevinyürütülebilmesiiçingereklifaktörlerdenbirisidir.Akciğerventilasyonununnesnelleştirilmesiamacıylafarklıakciğerhacimvekapasiteleritanımlanmıştır.Hacimleresasolaraksolukhacmi(tidalhacim),inspiratuar-ekspiratuaryedekhacimlerverezidüelhacimolaraktanımlanırken,kapasiteleriseinspirasyonkapasitesi,fonksiyonelrezidüelkapasite,vitalkapasitevetotalakciğerkapasitesiolaraktanımlanmaktadır.Rezidüelhacimveonundahilolduğukapasitelerhariçdiğertümkapasitevehacimlerspirometrikyöntemlerleölçülebiliryadahesaplanabilir.Ayrıcaspirometrikölçümlerle,kişilerininhaleveekshaleedilenhavahacimlerininzamanakarşıgösterdiğideğişimleri de değerlendirmekmümkündür. Bu sayede hastaların sadece akciğer hacimleri değil, havayolu fonksiyonlarıhakkında da bilgi sahibi olunabilmektedir. Özellikle FVC (Zorlu vital kapasite), FEV1 (birinci saniyede çıkartılan zorlu vitalkapasite), FEV1/ FVC oranı ile FEF25-75 (maksimum-orta ekspiratuar akım) gibi değişkenler solunum sistemi hava yollarıfonksiyonlarınındeğerlendirilmesindeönemtaşır.Tümbuhacimveakımdeğerlerikliniktabloylabiraradayorumlandığındaakciğerdekipatolojinintipiniobstriktifyadarestriktifolarakbelirlemekmümkünolabilmektedir.Öteyandanbuverilersözkonusu patolojilerde tedavi seçenekleri açısından da yol gösterici olabilmektedirler. Buna karşın maksimum birekspirasyondansonraakciğerlerdekalanhavamiktarıolanolanrezidüelhacminölçülebilmesiiçinhelyumdilüsyonyöntemi,tümvücutpletismografisianaliziileölüboşlukhacmiylekapanmahacminintespitiiçinnitrojenyıkama(Fowlermetodu)gibifarklıyöntemlerkullanılabilmektedir.Solunum işlevinin ventilasyondan sonraki basamağı olan difüzyonun yeterliliği, hastaların difüzyon kapasitesinideğerlendirmeyi hedefleyen karbonmonoksit difüzyon testiyle ölçülmektedir (DLCO). Sağlıklı bir bireydeoksijenin akciğerkapillerlerinegeçişidinlenimanındadifüzyonla sınırlanmışolmaklabirlikte,bazıözelkoşullardakanakımhızınındaetkisiolabilmektedir. Buna karşın difüzyon katsayısı oksijenden çok daha yüksek olan karbonmonoksit gazının transfer hızınıbelirleyentekunsurundifüzyonolması,bugazlayapılanölçümleridahaanlamlıkılmaktadır.Buyöntemlerintamamıhemuygulayıcıhemdehastaaçısındanuyumgerektirensüreçleribarındırır.Özellikleuygulayıcılarınbukonudakitecrübelerininartması,yapılacakolantestlerdendoğrusonuçlareldeedilmesiiçinbüyükbirönemesahiptir.Kaynaklar1.WestJ.B,RespiratoryPhysiology,3rdEdition,19852.MillerM.R,HankinsonJ,BrusascoV,BurgosF,CasaburiR,CoatesA.Et.al,Standardisationofspirometry,Serıes‘‘ATS/ERSTaskForce:StandardısatıonOfLung,EurRespirJ2005;26:319–338

HİPOKSİYEUYUMYANITLARIVEADAPTASYON-"SİSTEMİKVEHÜCRESELUYUM"Dr.KeremÖzgünenÇukurovaÜniversitesiTıpFakültesiFizyolojiAnabilimDalıSporFizyolojisiBilimDalı/ADANATüm canlılar yaşamlarını sürdürebilmeleri için enerji üretimine ihtiyaç duyarlar. Canlıların daha fazla enerji üretimi içinalternatifyollargeliştirmesiileyaşamsalkarmaşıklıkdaartışgöstermiştir.Böylecedeoksijeninelektrontaşımazincirinde“sonbasamakoksidan”olarakgörevyapması ilegereknispetendahazararsız sonürünlereldeedilmişgerekdaha fazlaenerjiüretilebilirhalegelmiştir.Kardiyopulmonersisteminbubağlamdatemelgörevihavadakioksijenialıphücreseviyesinekadarulaştırmaktır. Oksijeninorganizmanın içerisindebulunduğuçevredenhücrelerekadarolantransferi,oksijentaşımayolağıolarakisimlendirilmektedir.Oksijentaşımayolağı4bileşendenoluşmaktadır.Bunlar:(1)ventilasyon,(2)oksijeninhavadankanadifüzyonu,(3)kardiyovaskülersistemveeritrositaracılıtaşıma(4)oksijenindolaşımdankanadifüzyonu.Bubileşenleringelişimlerivedüzenlenmeleriorganizmanınoksijenhomeostazisinintemelinioluşturmaktadır.Oksijenseviyesindekiazalma,özelleşmişkemoreseptörhücrelertarafındanalgılanmakta,kardiyopulmonerdüzenlemeleriledokuya taşınan oksijen seviyesi mümkün olduğunca sabit tutulmaya çalışılmaktadır. Genel olarak oksijen taşınmasındagörülenuyumyanıtları arasında kemoreseptör hücre hassasiyetinin değişmesi, ventilasyon ile kardiyak işlevlerde yapısal,mekanikveişlevseldüzenlemelerileoksijentaşımakapasitesindeortayaçıkandeğişikliklersayılabilir.Bunlarınyanındadahauzunsüredehematokritseviyesindevekapilleryoğunluktadadeğişiklerortayaçıkabilmektedir.Ayrıcatümhücreleroksijenderişimindekideğişikliklerideğerlendirerekoksijeninazalmasıdurumundamevcutproteinlerikullanarakerkendönemdeveyaçeşitligenlerinekspresyonunudüzenlemeksuretiylegörecegeçdönemdeyanıtoluşturabilmektedir.ButranskripsiyonelyanıtbüyükorandaHipoksiyle İndüklenen Faktör-1 (HIF-1) tarafından kontrol edilmektedir. Karotid cisimlerdedopamin sentezyolağınınkritikenzimiolantirozinhidroksilaz,fosfogliseratkinaz1,fosfofrüktokinaz,aldolazAgibiglikolitikenzimlerileGlut-1veGlut-4glikoztaşıyıcıları,anjiyogenezitetikleyenVEGF,PDGFgibifaktörlerveeritropoezinartmasınayolaçaneritropoetinvetransferrinreseptörlerigibiproteinlerinekspresyonuHIF-1tarafındandüzenlenmektedir.Bubilgilerinışığındahipoksiyeuyum sağlanabilmesi için hücresel düzeyde oksijen seviyelerinin algılanması ve ortaya çıkan yanıtların kardiyopulmonerişlevlerileeşleştirilmesihayatiönemtaşımaktadır.

AğırPnömoniler–KişiselYatkınlıkDr.MustafaHikmetÖzhanEgeÜniversitesiGöğüsHastalıklarıABDÖzetAğırtoplumkökenlipnömoni(a-TKP)genellikleyoğunbakımdesteğigerektirecekderecedeklinikbozukluğuolanhastalardaizlenirvediğerTKP’lerdenfarklıolarakyüksekmortaliteyesahiptir.AvrupaülkelerindeTKPinsidansı1,6-10,6/1000erişkinkişiikenhastaneyatışıgerekenTKPhastalarının%1,2-10’uyoğunbakımdesteğigerektirir.Mortalitehemyaşlahemdehastalığınağırlıkderecesiileyükselmektedir.YoğunbakımdaizlenenTKPhastalardakiölümlerin%90’nı70yaşüstügruptandır.Yoğunbakımda TKP mortalitesi ortalama %17 iken mekanik ventilasyon ihtiyacı olanlarda %24; septik şok olgularında %29’ayükselmektedir.Yüksekmortalitevedestek tedavisigerekliliğinedeni ileTKP’ninağırlıkderecesinibelirlemekvehastanınyeterli tedaviyeerkenulaşmasınısağlamakamacıylabirçokskorlamasistemigündemegelmiştir.PSIolarakbilinenpnömoniağırlıkendeksi,İngilizsolunumderneğininönerdiğiCURB-65,ATS/IDSAveSMART-COPmajörveminörkriterleriensıkkullanılanskorlamasistemleridirveprognozdışındahastanınhangiortamdatakipedilemesinideönerir.Özelliklesonikiskorlamayoğunbakımdesteğivevazopresörihtiyacınıbelirlemekapasitesiaçısındana-TKPyaklaşımındaönemliyertutmaktadır.AncakCURB-65vePSIvalidasyonuyapılmışvedahaçokhastanınneredetakipedilmesinihedefleyenskorlamayöntemleridir.CURB0-1olupevde tedavi gören TKPolgularındamortalite%1 iken hastane yatışı gerekenhastalarda%5 ve yoğunbakım ihtiyacı olanhastalardaise%40'akadaryükselmektedir.Pnömoni inhalasyon veya aspirasyon yolu ile akciğere ulaşan patojenlerin akciğer savunma sistemine üstün gelmesisonucundaoluşur.Bunedenle,ikifaktörpnömoninağırlıkderecesinietkilemektedir.Patojenlerinvirülansıvekonağınimmünvelokaldirenci.a-TKPetkenlerigörülmesıklığınagöresıralandığındaS.pneumoniae,H.influenzae,S.aureus,Legionellatürleri,Gram negatif basiller, virüslerdir. Hastane kökenli etkenler ise P.aeruginosa, Acinetobacter türleri, Enterobacterler veS.aureus’tur.AğırTKP'lerdeko-enfeksiyonlardasıkolarak izlenmektedir. İspanya'dayoğunbakımhastalarındayapılandeğerlendirmedebakteriveinfluenzabirlikteliği%16hastadasaptanmıştır.Buçalışmadaco-enfeksiyonunensıkS.pneumoniaeileolduğuve2009 ile 2015 arasında artış trendindeolduğu ve 2015'te bu oranın%23,4'e kadar yükseldiği gösterilmiştir. Bakteri yükühastada sepsis gelişmesine neden olan bir durumdur. Kantitatif PCR yöntemi ile belirlenen bakteri yükü 4-5 log/ml olanolgularda sepsis riski %67; 5'in üzerinde ise %100 bulunmuştur. Benzer şekilde, bakteri yükü az ve çok olan hastalardamortalite sırasıyla %6 ve %26 olarak saptanmıştır. Risk faktörleri etkenlere göre değerlendirildiğinde S.pneumoniae içinalkolizm,asplenizm,HIVenfeksiyonuvarlığı ve İVmaddekullanımı, S.aureus için iseyapısal akciğerhastalıklarınınvarlığı,influenza enfeksiyonu tanımlanmaktadır. Legionella pnömonisi sigara kullanma ve seyahat ile ilişkilendirilmektedir.Gramnegatif pnömonilere bronşektazi gibi yapısal akciğer hastalıkları olanlarda, yakın zamanda hospitalizasyon, antibiyotikkullanmaöyküsüveimmünsüpresyonolanhastalardadahasıkrastlanmaktadır.H.influenzaeetkenisaptandığındahastalardasigaraiçmealışkanlığınınvarlığı,KOAHvekalpyetmezliğigibiyandaşhastalıklarınvarlığısorgulanmalıveaspirasyonöyküsüalınmalıdır.BirAvrupakohortundaisesigaraiçme,düzenlialkolkullanımı,beslenmebozukluğu,çocuklarlatemasetme,kötüdentalhijyenveinfluenzavepnömokokaşılamasınınyapılmamışolmasıbağımsızriskfaktörleriolaraktanımlanmıştır.Hastayaaitfaktörlerarasındaradyolojikolaraktutulanakciğerlobsayısı,sepsisvarlığıvesolunumyetmezliğininbulunmasıağırTKPlerdemortalitebelirleyicisi olarak kabul edilmektedir. En kötü prognoz başvuru sırasında her üçünün de beraber bulunduğu (mültilobartutulum+sepsis+akut solunum yetmezliği) hastalardadır. Hastaya ait diğer bir ağırlaştırıcı faktör ise immün cevapyetersizliğidir.Steroidvediğerimmünbaskılayıcıtedavilervesonyıllardadahasıkgörülenbiolojikajan(ör:anti-TNFtedavileri)kullanımıvekazanılmış(ör:AİDS)veyakalıtımsal(ör:CVID)immünyetmezlikdurumlarıensıkrastalanana-TKPnedenleridir.KüreselolarakTKPolgularının%18'indeimmünyetmezliktablosumevcuttur.Sonuç olarak, a-TKP yoğun bakım ve vazopresör desteği gerektiren TKP ler için kullanılan bir sınıflamadır. Bakteri yükü,mültilobartutulum,sepsisvarlığıpnömoniağırlığınıbelirginolarakartırarakyüksekmortaliteyenedenolur.Hastayaaitriskfaktörleriiseimmünsüpresyon,sigaraiçme,alkolizm,beslenmebozukluğu,kötüdentalhijyengibifaktörlerdir.

GÖĞÜSACİLLERİNDEBRONKOSKOPİKURSUDİĞERACİLDURUMLARINTANIVETEDAVİSİNDEBRONKOSKOPİ:Dr.AyperiÖztürkAtatürkGöğüsHastalıklarıveGöğüsCerrahisiEğitimveAraştırmaHastanesiBu sunumda yabancı cisim aspirasyonu, solunum yetmezliğine neden olan mukus retansiyonu, yoğun bakım ünitesindemekanikventilatörebağlıhastalardaweaningbaşarısızlığınanedenolanstenozayolaçangranülasyondokusu/koagulum,bronkoplevralfistülolgularıvideolareşliğindeanlatılacaktır.OLGU1:72Y,erkekhasta,nefesdarlığıilebaşvurmuş.ÇekilenPAAGdesolakciğerdehavalanmaazlığıizlenmesinedeniyleçekilentoraksBT’desolalt lobdakonsolidasyon ile trakeadistalindesolanabronşauzananhiperdens lezyonsaptanmış.Hastanınyapılanfiberoptikbronkoskopisindesolanabronşunu%50denfazlatıkayanpolipoidlezyonsaptanmışancakbiyopsialnımamış.Hastayatanıvetedaviamaçlırijidbronkoskopiuygulandı.Solanabronşutıkayanlezyonüstlobakadaruzanansertbirlezyondu(resim1).Rijidforcepsileçıkarılmasımümkünolmadıveendoskopikmakasilekesilerekikiparçahalindetamamıçıkarıldı.Çıkanparçalarmakroskopikolaraktavukkemiğiileuyumluidi.İşlemsonrasısolanabronşaçıklığısağlandıancaksolanabronşdistalianteriorduvardamukozallezyonlarsaptandı;kryobiyopsialındı,patolojisonucugranülasyonileuyumlugeldi.

SolanabronşudaraltanİşlemsonrasısolanabronşendobronşiyallezyonOLGU2:67yaşındaerkekhastalarinksCAtanısıile8ayönceopereolmuş.Trakeostomisimevcutolanhastaanisolunumarrestolmasınedeniyle entübe edilmiş ancakweaning yapılamadığı için rijid bronkoskopi için danışıldı.Hasta trakeostomiden girilerekentübeedildiğindeyaygınkurutlarnedeniylehereikibronşgirişiveanakarinaizlenmiyordu;hızlıbirşekildekuruttemiziliğiyapıldığındaherikianabronşvekarinanıntümörileinfiltreolduğyusağanabronşuntamsolanabronşuın%80tıkalıolduğusaptandı.Mekaniktümörrezeksiyonusonrasısilikon-y-stentyerleştirilerekişlemesonverildi.Hastaişlemsonrasıekstübeedilerekkemoterapialması içinyönlendirildi.Hastanıngönderilenpatolojisiskuamöz+adenokarsinomolarakraporedildi.Takiptesıkmukusretansiyonuolanvebunedenleciddidesatuteolanhastayailk3aygünlük/günaşırıbronkoskopiyapıldı.Enfeksiyonkontrolaltınaalınanhastakemoterapiiletakibealındı.(olguvideoeşliğindesunulacaktır)

TrakeostomiproksimalindenKuruttemizliğisonrasıtrakeaSilikon-y-stentsonrasıanakarinaveherikiitibarenyaygınkurutlardistaliveherikianabronşgirişibronşgirişleri

OLGU3:Bronkoplevralfistülolgusuvideoeşliğindesunulacaktır.HİPOKSİNEDENLERİVEETKİLERİDr.LeventÖztürkTrakyaÜniversitesiTıpFakültesi,FizyolojiAnabilimDalıYaşam içingerekli enerjinineldeedilmesindeoksijenkullanımı sondereceavantajlıbirdurumoluşturmasına rağmen,budurumaerobikcanlılarıoksijenebağımlıhalegetirmiştir.Normalhücreişlevivesağkalımiçingerekenmiktarınaltındaoksijensağlanmasıhipoksiolarakadlandırılmaktadır.Diğerbirdeyişlehücre içindeoksijenparsiyelbasıncıvemiktarının fizyolojiksınırlarınaltındaolmasıdurumudur.Genelolaraküçnedenledokuhipoksisiortayaçıkar:Arteryelkandaoksijenazalmasıyanihipoksemi, hücreye oksijen ulaştırılmasında bozukluk ve hücrenin oksijen kullanımında bozukluk. Hipoksemi gelişmesinenedenolandurumlararasındasolunumhavasındaoksijenazlığı,ventilasyonbozuklukları,akciğerdedifüzyonproblemleri,ventilasyon/perfüzyon eşleşmemesi ve kanda hemoglobinmiktarının azalması sayılabilir. Hipoksemi dışında ikinci önemlinedenoksijenindokudüzeyineulaştırılmasındakisorunlardırvebunlarkandakioksijenmiktarı,kalpdebisivekanınbölgeseldağılımıileilgilidir.Sonolarakdokularınoksijenikullanabilmesiiçinoksijeninhemoglobinmolekülündenayrılması,hücreiçinegirmesivemitokondriyegitmesigerekir.Bubakımdanoksihemoglobindisosiasyoneğrisinietkileyenfaktörler,damariçindekikanınmitokondriyedifüzyonunuetkileyen faktörlervemitokondrideoksijenkullanımınıetkileyen faktörlerbu sonnedeniçindesayılabilir.Örneğin,siyanürzehirlenmesindemitokondriyaloksijenkullanımıdoğrudanblokeolur.Hücredüzeyindehipoksininnedenolduğuolaylarhücreninmetabolikdurumuvehipoksiyeuyumkapasitesinegöredeğişir.Hücreya iyibiradaptasyon gösterecektir ya da hücre ölümüne kadar gidebilen sorunları yaşayacaktır. Hipoksiye uyum yanıtlarının asıldüzenleyicilerihipoksiileindüklenenfaktörler(kısacaHIF’ler)’dir.

ALVEOLLLERVEDOKULARDAGAZDEĞİŞİMİVETAŞINMASIFadılÖzyenerBursaUludağÜniversitesi,FizyolojiAnabilimDalıAerobikenerjiüretimindeO2’inalveollerdenalınıpdokularaulaştırılmasıvemetaboliksüreçsonucuoluşanCO2’inatmosfereatılmaküzeredokulardanalınıpalveolleregetirilmesitemelyaşamsalişlevlerdendir.BuçerçevedeO2’inalveollerdenkapillerkana,CO2’inisetersyöndegeçişyapmasıdış(eksternal)solunumolaraktanımlanır.O2veCO2’inalveol-pulmonerkapillerarasıbirbirinetersyönlüdifüzyonusonderecehızlıdır.Pulmonerkapillerlerinsonunagelmeden,henüz%30-40’ındaikentersyöndekidifüzyonlartamamlanır.Diğeryandandokulariledokularısarankapillerkanarasındagerçekleşengazdeğişimiiseiç(internal)solunumolaraktanımlanır.BukezO2kapillerdendokuyageçerken,CO2dokudankapillerleregeçer.

Oksijeninkandataşınması:Akciğerlerdendokularataşınanoksijeninyaklaşık%97’sieritrositiçindehemoglobinlekimyasalbileşikhalindedir(oksihemoglobin).Plazmavehücresıvısındaçözünmüşdurumdaise%3kadarıtaşınır.Oksijeninbubileşeni,kısmiO2basıncını(PaO2)oluşturduğuiçinişlevselaçıdançokönemlidir.O2 taşınmasındabaşlıca vasıtaolanhemoglobininO2’i bağlamaoranına% satürasyon veyadoygunlukdenir.Hemoglobindüzeyi, kanın oksijen taşıma kapasitesini çok büyük oranda belirlemesi dolayısıyla yakından izlenmesi gerekendeğişkenlerdendir.Dinlenimdurumunda,arteriyelkandahemoglobinindoygunluğufizyolojikvekardiyakşantlardolayısıyla%98,venözkandaise%75oranındadır.PO2ilehemoglobinin%doygunluğuarasındakiilişkiyigöstereneğri“oksijen-hemoglobin(HbO2)disosiyasyoneğrisi”olarakadlandırılır.HbO2disosiyasyoneğrisindePO260ile100mmHgarasındaolduğundaeğridahaazkeskinbireğimgösterirken,PO210ile60mmHgarasındaikençokkeskinbireğimgösterir.BueğimlerinşeklihemoglobinzincirlerininO2düzeyinegörebirbirlerinegöreolandizilimlerininetkilenmesiileyakındanilişkilidir.Ayrıca;ısı,PCO2,H

+iyonlarıveDPG(2,3difosfogliserat)miktarı O2-hb disosiyasyon eğrisini etkileyen unsurlardır. Bu öğelerden herhangi birinin artması eğriyi sağa kaydırır.HemoglobininO2’e ilgisininazaldığı,dahakolaydokularaverebildiğianlamınagelir.Eğrininsolakayması iseoksijeneolanilgisininarttığı,hemoglobininoksijenikolaycabırakmadığıanlamınagelir.Karbondioksitin Kanda Taşınması: Dokulardan akciğerlere CO2 taşınması ~%70 oranında, alyuvarlarda CO2 ve H2O’nunkarbonikanhidraz(CA)enzimininetkisialtındageridönüşümlübirleşmelerisonucuH2CO3üzerindenoluşanHCO3

-şeklindedir.ButepkimeyibinlercekezhızlandıranCAeritrositlerdebulunmasınakarşınplazmadabulunmaz.CO2’inhemoglobinlegeridönüşümlübirleşerekkarbaminohemoglobin[HbCO2]şeklinde,~%23oranında,taşınmasıdiğerbiryoldur.HemoglobinakciğerlereulaştığındaPCO2’nindokukapillerlerinegöredahadüşükolduğualveollerdeCO2’i kolaycabırakır.CO2plazmadaerimişhaldeise~%7oranındataşınır.DeoksihemoglobininH+iyonlarınailgisioksihemoglobindençokdahafazladır.DokudaoluşandeoksihemoglobinH+iyonlarınınbüyükçoğunluğunubağlarveHbHoluşur.HbHsayesindeserbestH+çokazolduğuiçinvenözkandaasiditeçokazyükselir.

BRONŞİALHİJYENTEKNİKLERİDr.SemiramisÖzyılmazBezmialemVakıfÜniversitesiSağlıkBilimleriFakültesiFizyoterapiveRehabilitasyonBölümüHavayolundakisekresyonlarıntemizlenmesivehavayoluaçıklığınınkorunmasısolunumenfeksiyonlarınıönlemekiçingerekliolan normal fizyolojik bir durumdur. Normal havayolu temizliğinde mukosiliar aktivite ve etkili öksürük gerekir. Visközsekresyonlar, trakeal tüp varlığı, dehidratasyon, hipoksemi, immobilite ve yetersiz nemlenme mukosiliar klirensinbozulmasınavesekresyonbirikiminenedenolur.Nörolojikdurumlar,çeşitlinedenlerleabdominal,interkostalkaslaryadaglottisin inervasyonunun etkilenmesi sonucu ortaya çıkan paraliziler hava akışını azaltabilir. Bu durum etkili öksürükoluşturmayı engeller. Yetersiz öksürük ve sekresyonbirikimiweaning başarısını olumsuz yönde etkiler. Spontan solunumyapabilen ve/veya mekanik ventilatöre bağlı hastalarda erken dönemde başlayan rehabilitasyon programları ileoksijenizasyonda iyileşme,akciğervolümlerinde, sekresyonatılımındaveyaşamkalitesindeartış,mekanikventilatördeveyoğunbakımdakalışsürelerindekısalma,ventilatörnedenlipnömoniinsidansıvetekrarhastaneyeyatışsayısındaazalma,fizikselaktivitedüzeylerindeartışamaçlanmaktadır.Rehabilitasyonprogramlarıhastanınbireyselihtiyaçlarınagöredeğişir.Hastalarındurumlarıbenzerolsadarutinbirtedaviprogramıuygulanamaz.Yoğunbakımünitelerindeki(YBÜ)hastalartedaviprogramınaalınmadanöncekapsamlıbirbiçimdedeğerlendirilmeli ve ilgili problem belirlenmelidir. Daha sonra problem odaklı tedavi planı yapılmalı ayrıca tedaviyietkileyebilecek faktörler saptanmalıdır. Bu programlarmobilizasyon uygulamalarındanmekanik ventilasyondan ayırmayakadargenişbirrangesahiptir.YBÜ’lerindeuygulananrehabilitasyonprogramlarınınbaşlıcakomponentlerindenbiribronşialhijyenteknikleridir.Bronşialhijyenteknikleriolarakpozisyonlama,posturaldrenaj,kinetikterapi,manuelteknikler,manuelhiperinflasyon,öksürük,aspirasyonveegzersizisayabiliriz.Pozisyonlama:Stabilolmayanhastalardakullanılanbiryöntemdir.Kafatravmasıvarlığı,abdominalkastonusu,ağrı,spinalkordyaralanmasıvarlığıvekanbasıncıpozisyonlamaöncesindekontroledilmelidir.Postüral drenaj: Akciğer segmentlerinin graviteye karşı pozisyonlanması esasına dayanan pozisyonlama yöntemidir. Buyöntem,ventilasyon-perfüzyon(V/Q)uyumunuiyileştirerekoksijenasyonuartırırvesekresyonlarınatılımınıkolaylaştırır.Kinetikterapi:Birikensekresyonlarıdışarıatabilmekveenfeksiyonuönlemekiçinözelosilasyonluyataklarınkullanıldığıbiryöntemdir.Hastaöncedenayarlanmışderecevehızdalongitudinalaksboyuncayavaşvesürekliolarakdöndürülür.ManuelTeknikler: Yapışkan sekresyonuolanveetkili öksürükoluşturamayankişilerdekullanılır. Perküsyon, vibrasyonveshakingençokkullanılanmanueltekniklerdir.Hangitekniğinkullanılacağıhastanınpatolojisine,toleransınaveağrıvarlığınagöreseçilir.Öksürme: Trakeal entübasyon yapılan hastalarda öksürük etkili olamayabilir. Öksürme trakeal tüp çıkarıldıktan sonratrakeostomibölgesidesteklenerekdahaetkinhalegetirilebilir.Öksürüğüstimüleetmekiçinhuffing,vibrasyon,ardardageleninspirasyon,eksternaltrakealkompresyonveoralfaringealstimülasyonkullanılabilir.Ekspiratuarkaszayıflığıolanhastalardamanualyardımlıöksürmevemekanik“insufflation-exsufflation”aletininkullanılmasıgerekebilir.Manualyardımlıöksürme,zorluekspirasyonsırasındatorakalkafeseveyaepigastrikbölgeyeelleeksternalbasınçuygulanmasıdır.Mekanik“insufflation-exsufflation”, pozitif basıncın ardından negatif basınç uygulanarak öksürüğün taklit edilmesi esasına göre geliştirilmiş biralettir.Nöromuskülerhastalıkveekspiratuarkaszayıflığındasekresyonlarıntemizlenmesindekullanılır.Manuelhiperinflasyon:Pulmonerkollapsıönlemek,oksijenasyonuveakciğerkompliansınıdüzeltmekvesekresyonunsantralhavayollarına akışını sağlamak için kullanılan bir yöntemdir.Özelliklemekanik ventilasyon da olan hastalarda bu yöntemuygulanırken verilen hava hacminin, akış hızlarının ve hava yolu basıncının yaratabileceği fizyolojik yan etkilere dikkatedilmelidir.Aktif SolunumTeknikleriDöngüsü: Solunumkontrolü, torakalekspansiyonegzersizleri ve zorluekspirasyon tekniğindenoluşur.Farklıhastalıkgruplarındakolaycakullanılabilen,sekresyontemizlenmesiniartırmadaetkiliolanbiruygulamadır.

PozitifEkspiratuarBasınç(PEP)Tedavisi:Değişkenbirakımrezistörünekarşıaktifekspirasyonyapılmasıgerekir.PEPtedavisiöksürmeveyazorluekspirasyontekniğiilebirliktekullanılmalıdır.Osilatörler: Yüksek frekanslı göğüsduvarosilatörlerimental problemiolanhastalarda tercih edilen yüksek akış hızları ilesekresyonunkopmasınısağlayanaletlerdir.Intrapulmonerperküssifventilasyonaletiisenöromuskülerhastalıklardaveakutyadakroniksolunumdistressiolanhastalardayüksekfrekanslıosilasyonilesekresyontemizliğininartmasınayardımcıolanaletlerdir.Aspirasyon:Entübehastalardasiliaraktivitevealveolerventilasyonbozulduğundan,sekresyonlarınakciğerlerdenatılabilmesiiçin aspirasyon yapılması gerekebilir. Aspirasyon hipoksemi, hemodinamik instabilite, trakeobronşiyal kanama gibikomplikasyonlaranedenolabilirbuyüzdensadecegereksinimolduğundakullanılmalıdır.Buuygulamalarileilgiliçalışmalarazsayıdaolduğuiçinuygulamalarınkanıtdüzeylerinetolarakgösterilememiştir.YBÜ’deyatan hastalar için bronşial hijyen tekniklerinden hangisinin uygun olduğuna hastanın yaşı, patolojisi, klinik özellikler vehastalığınevresinegörekararverilmelidir.Kaynaklar

1- KalletRH.Adjuncttherapiesduringmechanicalventilation:airwayclearancetechniques, therapeuticaerosols,andgases.RespirCare.2013;58(6):1053-73.

2- MatildeINE,EidRAC,NunesAF,etal.Bronchialhygienetechniquesinpatientsonmechanicalventilation:whatareusedandwhy?Einstein(SaoPaulo).2018;16(1):eAO3859.

3- JelicS,CunninghamJA,FactorP.Clinicalreview:Airwayhygieneintheintensivecareunit.CriticalCare.2008;12:1-9.4- AmbrosinoN,JanahN,VaghegginiG.Physiotherapyincriticallyillpatients.RevPortPneumol.2011;17:283-288.5- CieslaND:Chestphysicaltherapyforpatientsintheintensivecareunit.PhysicalTherapy.1996;76:609-625.

KİSTİKFİBROZİSTEPULMONERREHABİLİTASYONDr.SemiramisÖzyılmazBezmialemVakıfÜniversitesiSağlıkBilimleriFakültesiFizyoterapiveRehabilitasyonBölümüKistikFibrozis(KF)‘CFTR’genindekimutasyonsonucusodyumkanallarınınetkilenmesiylebaştasolunumvegastrointestinalsistemlerolmaküzeretümvücuduetkileyenotomozalresesifgeçişligenetikbirmultisistemhastalığıdır.HastalıkbeyazırktaözellikleKuzeyAvrupaülkelerindesıkgörülmektedir.Türkiye’deki insidansı1/3000’dir.Havayolununkronik inflamasyonu,enfeksiyon,mukusmiktarındavevizkositesindeartış,bronşektazi,havahapsi,hipoksemivehiperkarbiakciğerdegörülentemelbulgulardır.Hastalardaistirahattesolunumişiartar,solunumveperiferalkaskuvvetindeazalmailebirliktefonksiyonelkapasitededeazalmameydanagelir.KFhastalarındaensıkgörülenmortalitenedenisodyumkanallarınınpatolojisinedeniylesolunumyollarındakimukusunkoyuveyapışkanolması,mukosilierklirensinbozulması, tekrarlayanakciğerenfeksiyonlarısonucundameydanagelensolunumyetmezliğidir.Buhastalariçinyaşambeklentisigeçmişyıllardabirkaçayikengünümüzde40yaşınüzerindeolacağıöngörülmektedir.Kılavuzlarda bu hastaların tedavi protokollerinde havayolu temizleme tekniklerinin, göğüs fizyoterapisinin ve egzersizeğitimininmutlakayeralmasıgerektiğibelirtilmiştir.KFhastalarındauygulananpulmonerrehabilitasyonprogramları;

- Havayolutemizlemeteknikleri- Solunumişiniazaltanyaklaşımlar- Kasiskeletsistemiproblemlerineyönelikyaklaşımlar- Solunumveperiferikkaskuvvetiniarttırıcıegzersizeğitimi- İnhalasyontedavisi- Hastaveaileeğitiminikapsamalıdır.

HAVAYOLUTEMİZLEMETEKNİKLERİAşırı vizköz sekresyonları havayolundan uzaklaştırmak, ventilasyonu arttırmak, akciğer mekaniklerini geliştirmek vehavayolundakienfeksiyonlarıönlemekamacıylauygulanantekniklerdir.KF’dekullanılanhavayolutemizlemeteknikleri;

- Postüraldrenaj,perküsyonvevibrasyon- Aktifsolunumteknikleridöngüsü- Otojenikdrenaj- Havayolunaossilasyonyaptıranaletler(acapella,flutter)- Pozitifekspiratuarbasınç(PEP)- Yüksekfrekanslıgöğüsduvarossilasyonudur.

EGZERSİZEĞİTİMİKFhastalarındaegzersizkapasitesindekiazalmanınyanısırakaslardakuvvet,enduransveanaerobikgüçteazalma,postüralbozukluklar ve gövde kaslarında esneklik kaybı görülür. KF’de egzersizin pozitif etkisi olduğu kanıtlanmıştır. Bu yüzdenhastalara aktif yaşam tarzı ve spor önerilir. Düzenli fiziksel aktiviteye çok küçük yaşlarda başlanması oldukça önemlidir.Egzersizprogramlarıakutalevlenmeleregöreayarlanmalıdır.Ayrıcabuhastalardaegzersizeğitimivermedenöncemutlakagereklideğerlendirmelerinyapılmasıgerekir.Düzenli aerobik egzersiz eğitimi ile solunum fonksiyonlarındaki azalmalar yavaşlatılabilir, fonksiyonel kapasitede, yaşamkalitesindeveperiferikkaskuvvetindeartışlareldeedilebilir.Aerobikegzersizlereilavetenaltveüstekstremiteleriçinmutlakahaftada2gündirençliegzersizlerverilmelidir.Buhastalardapostüralbozukluklariçintambirfikirbirliğiolmamasınarağmenkognitif öğrenme, germe ve kuvvetlendirme egzersizleri de programa eklenmelidir. Egzersizler postürün düzeltilmesini,yardımcısolunumkaslarınındahaiyiçalışmasınıvefizikselaktiviteninartmasınısağlayacaktır.

Hiperinflasyon, solunum iş yükündeki artışlar, beslenme problemleri ve kronik enfeksiyonlar solunum kas kuvvetindeazalmalaranedenolur.KF’li hastalarda solunumkaskuvvetideğerlendirildiğinde inspiratuar veyaekspiratuarkas zayıflığısaptananlaraspesifikolarakçeşitliyöntemlerlesolunumkaseğitimiverilebilir.AyrıcaKFhastalarındapostüralbozukluklar,periferikkaszayıflıkları,sistemikinflamasyon,korkaslarındanbiriolandiyafragmakasındakizayıflıklarpostüralstabilitevedengede bozulmalara neden olabilir. Bu nedenle hastaların postüral stabilite ve denge açısından da değerlendirilmesigerekiyorsadengeegzersizlerinindeprogramailaveedilmesigerekir.İNHALASYONEĞİTİMİİnhalasyontedavisihavayolutemizlemeteknikleriöncesive/veyasırasındaverilebilir.İnhalasyontekniğininhastaveailesineöğretilmesigerekir.Ayrıcadüzenliaralıklarlatekniğindoğruuygulanıpuygulanmadığımutlakakontroledilmelidir.AİLEEĞİTİMİKFuzunsürelitakipvetedavigerektirenkronikbirhastalıkolduğuvedoğuştanitibarenbuhastalıkilemücadelebaşladığıiçinmutlakaailelerineğitimigerekir.Hemuygulanantedaviyöntemlerininöğretilmesihemdehastalıkhakkındabilinçlendirmekamacıylahastaveailelerineeğitimtoplantılarıdüzenlenebilir,eğitimkitapçıklarıhazırlanaraktoplatılaragelemeyenpekçokaileyeulaşılabilir.KF’detedavihastalarveaileleriniiçinuzunsürenbirsüreçtir.Budurumhemhastahemdeaileiçinbıkkınlıkyaratabilirvehastatedaviyekatılımırededebilir.Buyüzdentedaviprogramlarıoluşturulurkenhastanınihtiyaçları,hastaveaileninistekleridedikkatealınmalıdır.Kaynaklar1.Ratjen,F.A.Cysticfibrosis:pathogenesisandfuturetreatmentstrategies.Respiratorycare.2009;54:595-605.2.Arikan,H,Yatar,İ,Calik-Kutukcu,E,etal.Acomparisonofrespiratoryandperipheralmusclestrength,functionalexercisecapacity, activities of daily living and physical fitness in patients with cystic fibrosis and healthy subjects. Research indevelopmentaldisabilities.2015;45:147-156.3.Vendrusculo FM, Johnstone Z,Dhouieb E, et al. Airway clearance physiotherapy improves ventilatory dynamics duringexerciseinpatientswithcysticfibrosis:apilotstudy.ArchDisChild.2018May24.pii:archdischild-2017-314365.4.Radtke T, Nolan SJ, Hebestreit H, et al. Physical exercise training for cystic fibrosis. Cochrane Database SystRev.2015;28:CD002768.5.McIlwaineMP,LeeSonNM,RichmondML.Physiotherapyandcysticfibrosis:whatistheevidencebase?CurrOpinPulmMed.2014;20:613-617.

GÖĞÜSHASTALIKLARINDAEVDEBAKIMHİZMETİDr.EsraPehlivanSağlıkBilimleriÜniversitesiSağlıkBilimleriFakültesiFizikTedaviveRehabilitasyonBölümüTeknolojidekivemedikal tedavilerdekigelişmeler, solunumyetmezliği tablosugelişenhastalarınhayattakalımsürelerininuzamasınısağlamaktadır.Yoğunbakımdakalışsüresi21gündenfazlaolan,25.482uzamışmekanikventilasyonihtiyacıolansolunum hastasının 3 aylık surveyleri ortalama%51 iken, bu oran 1 yıllık sürede%31 civarındadır1 ve bu süreler bakımseçeneklerinin artmasına paralel olarak her geçen yıl uzamaktadır. Bu durum, hasta populasyonunun bakım ve tedavisürecininidamesiiçinalternatifyöntemleringeliştirilmesinizorunlukılmaktadır.Yoğunbakımünitelerindeacilveyaşamsalfaaliyetleridüzelenstabilhastalarınmortalite,morbiditevesağlıkharcamalarınıazaltmak,uzunsüreliolaraksolunumfonksiyonlarınıkorumak,egzersizkapasitesiniarttırmak,enfeksiyongibiyatışsüresiniarttırankomplikasyonlarıazaltmakveyaşamkalitesinikoruyupyükseltmekamacıylaevdebakımönerilmektedir2.Evdebakım;kronik,terminaldönemdehastalığıolankişilereevortamındasağlıkvesosyalbakımhizmetlerininsunulmasıdır3.Evdebakımkapsamındaevdeprimerbakım,evdehastaneuygulaması,uzundönementegrebakımvepalyatifbakımgibi farklıbakımstratejileri bulunmaktadır. Literatürdeevdebakımınacil başvuruoranını4, sağlıkharcamalarını azalttığı5, alevlenmeleri vemortaliteoranlarınıdüşürdüğünedairyayınlarbulunmaktadır6.Evdebakımkararınınalınabilmesi içinhastanıngeneldurumununstabilolmasıvebelirlenenmedikaluygunlukkriterlerinikarşılıyorolmasıgerekmektedir7.Buşartlarınsağlanmasıprimerkararvermekriteriolmaklaberaberhastaveailenintedaviyekatılımıveeğitimdurumubusürecinidamesindesondereceönemlidir8.Evdebakımseçeneğisunulanhastalaradetaylıbirtaburculukplanıyapılamalıevdekendibaşlarınakaldıklarısüreçtekarşılaşabilecekleripotansiyelproblemlervebunlarlabaşaçıkmastratejilerihakkındadetaylıbirbilgilendirmeveeğitimsağlıkekibitarafındanyapılmalıdır.Pulmonerrehabilitasyon,kroniksolunumhastalığıolanbireylerdeayrıntılıhastadeğerlendirmesivebunutakipeden,hastayaözel terapileri temel alan, sadece egzersiz, eğitim ve davranışsal değişiklikleri değil aynı zamanda bireylerin fiziksel vepsikolojikdurumlarınıgeliştirmeküzereoluşturulmuşkapsamlıbirmüdahaledir9.Pulmonerrehabilitasyonunçeşitliuygulamamodelleri bulunmaktadır. Evde uzaktan gözetimli ya da direk gözetimli programlar ilerlemiş kronik solunumhastalarındasıklıkla tercih edilen uygulama modelleridir. Pulmoner rehabilitasyon kapsamında ventilatör, aspiratör gibi cihazlarınkullanımı, göğüs hijyen teknikleri, nefes darlığıyla baş etme stratejileri, enerji koruma stratejileri, hastanın güvenlimobilizasyonu,beslenmevepsikolojikdestekgibipekçokanabaşlıktanbahsetmekmümkündür.Onsekizçalışmanınyeraldığıbirmeta-analizde, KOAH’lı hastalarda uzaktan gözetimli evde pulmoner rehabilitasyonun, hastane temelli ayaktan takipliprogramla benzer kazanımlar sağladığı vurgulanmıştır10. Günümüzde daha fazla sayıda hastaya hizmet sunumununsağlanabilmesi amacıyla teknolojik yardımlı telerehabilitasyon yaklaşımaları11, robot yardımlı bakım stratejileri12 gibi yeniyöntemlerhızlagelişmektedir.

Kaynaklar1.LuHM,ChenL,WangJD,etal.Outcomesofprolongedmechanicventilation:adiscriminationmodelbasedonlongitudinalhealthinsuranceanddeathcertificatedata.BMChealthservicesresearch.Apr252012;12:100.2. Vazquez CalatayudM, PortilloMC. [The transition process from the intensive care unit to theward: a review of theliterature].Enfermeriaintensiva.Apr-Jun2013;24(2):72-88.3.WHO.Palliativecare:Symtommanagementandendoflifecare.WorldHealthReport.2004.4.CasasA,TroostersT,Garcia-AymerichJ,etal.IntegratedcarepreventshospitalisationsforexacerbationsinCOPDpatients.TheEuropeanrespiratoryjournal.Jul2006;28(1):123-130.5.RiolfiM,BujaA,ZanardoC,MarangonCF,MannoP,BaldoV.Effectivenessofpalliativehome-careservicesinreducinghospitaladmissionsanddeterminantsofhospitalizationforterminallyillpatientsfollowedupbyapalliativehome-careteam:aretrospectivecohortstudy.Palliativemedicine.May2014;28(5):403-411.6. Ram FS, Wedzicha JA, Wright J, Greenstone M. Hospital at home for patients with acute exacerbations of chronicobstructivepulmonarydisease:systematicreviewofevidence.Bmj.Aug72004;329(7461):315.7.GilmartinM.Transitionfromtheintensivecareunittohome:patientselectionanddischargeplanning.Respiratorycare.May1994;39(5):456-477;discussion477-480.8.GriffinT,AbrahamM.Transitiontohomefromthenewbornintensivecareunit:applyingtheprinciplesoffamily-centeredcaretothedischargeprocess.TheJournalofperinatal&neonatalnursing.Jul-Sep2006;20(3):243-249;quiz250-241.9.SpruitMA,SinghSJ,GarveyC,etal.AnofficialAmericanThoracicSociety/EuropeanRespiratorySocietystatement:keyconcepts and advances in pulmonary rehabilitation. American journal of respiratory and critical care medicine.Oct 152013;188(8):e13-64.10.LiuXL,TanJY,WangT,etal.Effectivenessofhome-basedpulmonaryrehabilitationforpatientswithchronicobstructivepulmonary disease: a meta-analysis of randomized controlled trials. Rehabilitation nursing : the official journal of theAssociationofRehabilitationNurses.Jan-Feb2014;39(1):36-59.11.CoxNS,McDonaldCF,Alison JA,etal.Telerehabilitationversus traditional centre-basedpulmonary rehabilitation forpeople with chronic respiratory disease: protocol for a randomised controlled trial. BMC pulmonary medicine.May 152018;18(1):71.12.BroadbentE,GarrettJ,JepsenN,etal.UsingRobotsatHometoSupportPatientsWithChronicObstructivePulmonaryDisease:PilotRandomizedControlledTrial.JournalofmedicalInternetresearch.Feb132018;20(2):e45.

HEKİMLERİNMESLEKHASTALIKLARI,İŞKAZALARIDr.PınarMutluÇanakkale18MartÜniversitesiTıpFakültesiGöğüsHastalıklarıAD.Sağlık çalışanlarının insana yönelik olarak sunduğu sağlık hizmeti Avrupa Toplumunda Ekonomik Faaliyetlerin İstatistikSınıflaması (NACE kodlaması) içerisinde “çok tehlikeli” ve “tehlikeli” işler kapsamında yer alıyor. Yalnızca şiddet değil,yaptığımız işe bağlı olarak bulaşıcı hastalıklara yakalanma, kesici-batıcı yaralanmalar, stres, tükenmişlik gibi risklere bağlıolarakyaralanıyoruz,hastaoluyoruz,hayatımızıkaybediyoruzveyaşantımızıolumsuzetkileyenbirçoksorunlakarşılaşıyoruz.Sağlık çalışma ortamına özgü gerekli-yeterli yasal düzenlemelerin bulunmaması, tehlike, işkazası, meslek hastalığı gibikavramlarınyeterinceiçeriğininbelirlenmemişolmasıvealanaözgüuygulamalarınyerleşikbirhalegelmemesinebağlıolaraksağlıkçalışanlarınınkarşıkarşıyakaldığışiddet,enfeksiyon,trafikkazalarısonucuortayaçıkanölümlerdahisıradan,normalolaylar olarak değerlendirilmektedir. Nitelikli sağlık personeli sayısındaki eksiklik ve kurumların teknik donanımındakiyetersizliklersağlıkhizmetineolanyoğuntalepledebirleşinceciddikısıtlılıklaryaşanmaktadır.Mevcutsorunlarıgidermekleilgili yükü sırtlamak yine sağlık çalışanlarının üzerine düşmekte, artanmesai saatleri vemesleki riskler neticesinde sağlıkhizmetisunanlartükenmektedir.Sağlık, bedensel ve ruhsal tam iyilik haliyse bunu bozan en önemli etkenlerden birisinin güvencesiz ve kuralsız çalışmaolduğunu düşünüyorum. Bu sadece çalışanların ruh sağlığını değil, bedensel sağlığını da bozabilmektedir. Hekimlerinkarşılaştığımesleki tehlikelergenelolarak5grubaayrılmaktadır.Bunlar;kimyasal,biyolojik, fiziksel,psikolojikveçevreselmekanik tehlikelerdir. Sağlık çalışanlarının karşılaştığımesleki tehlikeler arasında kimyasal tehlikelerin toksikolojik açıdanönemlibiryertuttuğunusöylemekmümkündür.Bukimyasaltehlikelerdenantineoplastikilaçlar,etilenoksit,formaldehitveanestezikatıkgazlarıgerekülkemizdevegerekseyurtdışındasağlıkhizmetisunulanyerlerdesıklıklakarşılaşılanveönemlisayıdasağlıkçalışanınınmaruziyetininsözkonusukimyasalmaddelerdir.Bukimyasalmaddelerinortaközelliklerigenotoksiközellikliolmalarıdır.Genotoksiközelliklikimyasalların,somatikveüremehücrelerindeçeşitlimekanizmalarlakanserveüremesistemindebozukluklarşeklindeetkileroluşturmapotansiyelleribulunmaktadır.Çalışma yaşamında biyolojik risk etkenleri denildiğinde akla, herhangi bir enfeksiyona, alerjiye veya zehirlenmeye nedenolabilen (genetik olarak değiştirilmiş olanlar da dahil) mikroorganizmalar, hücre kültürleri ve insan endoparazitleri gelir.ÇalışmaveSosyalGüvenlikBakanlığıBiyolojikEtkenlereMaruziyetRisklerininÖnlenmesiHakkındakiYönetmelik’tebiyolojiketkenler4grupolaraksınıflandırılmaktadır.Meslekienfeksiyonlar,bakteri,virüs,mantarveparazitlergibimikrobiyalajanlaraişyerindemaruziyetileoluşanhastalıklardır.Sağlıksektöründebiyolojiketmenler;kanvekanürünlerikaynaklıenfeksiyonlar,solunumyoluilegeçenenfeksiyonlar,enfeksiyonluylatemassonucuçalışanlarazararverendurumlarolaraksayılabilir.TümdünyadasağlıkçalışanlarındaensıkgörülenbiyolojikkökenlihastalıklarsırasıylaHepatitisB,tüberküloz,hepatitisC,hepatitisA’dır. Bu enfeksiyonlar içinde kanla bulaşanlar özel bir öneme sahiptir. Bu risk faktörleri ile temas, kesici delici aletyaralanmalarıgibiişkazalarıbiyolojikriskfaktörlerininçalışanaensıkulaştığıyollardır.Hekimlerdegörülenkasiskeletsistemisorunlarınabakarsak,Türkiye’deyapılanbirçalışmayagöredahaçokboyun(%10)vebel(%11,7)bölgesindesorunyaşıyorlar,buproblemlerinoluşumuyaş,ergonomivestresdüzeyiileilişkilidir.Erkekolanlarda,asistanolarakçalışanlarda,hizmetyılı fazlaolanlarda,çalışmaortamındaergonomikuygunsuzlukyaşayanlardakas iskeletsistemi ile ilgili sorunlar ön plana çıkmıştır. Bu sorunların bir kısmı alınan önleyici tedbirlerle ortadan kaldırılabilir. Sağlıkçalışanların doğru postürde durmaları, belden eğilmelerinin önlenmesi, ağırlık kaldırma kurallarının öğrenilmesi, düzenlifizikselaktivitelerinyapılması,kayma,takılmavedüşmelereyolaçabilecekaraçgerecinortadankaldırılması, ıslakzemininhemenkurutulması,sağlıkkurumlarındaki,masa,sandalyegibimalzemelerinvehastabakımvetedavisindekullanılanaraçvegereçlerinergonomikolaraktasarlanmasıvb.önlemleralınabilir.Sağlıkkurumlarındakişiddet“hasta,hastayakınlarıyadadiğerherhangibirbireydengelen,sağlıkçalışanıiçinriskoluşturan;tehditdavranışı,sözeltehdit,ekonomikistismar,fizikselsaldırıcinselsaldırıdanoluşandurum”olaraktanımlanmıştır.Yapılanbazıçalışmalarda,sağlıkkurumlarındaçalışmanın,diğeriş yerlerine göre şiddete uğrama yönünden 16 kat daha riskli olduğu belirtilmiştir. Sağlık alanındaki şiddet çok olmasınarağmen;sadeceyaralanmagibiciddiolaylarınşiddetolarakalgılandığı,diğerlerininönemsenmediğinden,çalışanlarınhaklarınıdüzenleyenyasaldüzenlenmelerinyetersizliğindendolayıbildirimiazyapılmaktadır.

AMPİYEMVEAKCİĞERKANSERİNDEHASTAYÖNETİMİDr.GülruPolatDr.SuatSerenGöğüshastalıklarıveCerrahisiEğitimveAraştırmaHastanesiAmpiyemveakciğerkanseribirlikteliğicerrahiiçinkontrendikasyondeğildir.Enfeksiyontamolarakkontrolaltınaalındıktansonraküratifoperasyonuygulanabilir.55 yaşında erkek hasta plevral efüzyonla başvurdu. Yapılan torasentez ampiyemle uyumlu idi. Hastaya tüp torakostomiuygulandıantibiyotiktedavisibaşlandı.Çekilentoraksbtdekitlelezyonusaptandı.FOBsonucuskuamözhücrelikarsinomileuyumluidi.Sıvısitolojisindemalignhücreyerastlanmadı.PET-BTveEBUSileevrelenenhastacT2N2olarakevrelendirildi.4kürneoadjuvantedavisonrasıhastayabilobektomi,ampiyempoşurezeksiyonuvelenfnodudiseksiyonuyapıldı.Operasyonsonrası da tüp drenaj ve sistemik antibiyotik tedavisi yapıldı. Hastanın ameliyat sonrası 27. Gününde herhangibirkomplikasyongelişmedenhastataburcuedildi.TümörünpatolojiktanısıT2N1olarakgeldi.AdjuvanKT,6küretamamlandı.Sonuçolarakcerrahiöncesiampiyemolmasıcerrahiyiengellemez.Eğerbuhastalarda;cerrahiöncesienfeksiyonkontrolünüamaçlayan,sistemikantibiyotiktedavisiileaciltorasikkavitedrenajıvelavajıyapılırsa,cerrahisırasındavesonrasındatorasikkaviteninprofilaktik lavajı ve yeterli flep ile bronşiyal güdük kapama yapılırsa belirginmorbidite olmaksızın postoperatifdönemgeçirilebilir.

ELEKTROKARDİYOGRAM(EKG)DEĞERLENDİRİLMESİDr.İsmetSayanMarmaraÜniversitesiTıpFakültesiElektrokardiyogram (EKG) kalbin elektriksel aktivitesinin grafiksel bir kaydını sağlar.Her bir kalp hücresi, depolarize halegeldiğivedahasonranormalbirdöngüsırasındarepolarizeedildiğiiçinbiraksiyonpotansiyelioluşturur.Kardiyakhücrelerindepolarizasyonu,sinüsdüğümündenbaşlayaraknormaldurumdadüzenliolarakilerlervedahasonraatriyoventriküler(AV)düğüm ve ventriküller boyunca sırayla yayılır. Sinüs düğümünden başlayan ve elektriksel akım oluşumuna neden olandepolarizasyontümventrikülkasınayayılırkenEKG’ninspesifikfazlarıolan;Pdalgası,PRaralığı,QRSkompleksi,STsegmentiveTdalgasınınoluşmasınısağlar.Kalbinelektrikselaktivitesiherikikol,herikibacakvegöğüsyüzeyinebağlananelektrotlararacılığıilekaydedilirve12derivasyonluEKGolarakadlandırılır.Kardiyovasküler hastalığı olan hastaların tanısal değerlendirmesi için geliştirilen yeni teknolojiler olmasına rağmen,elektrokardiyogram (EKG)merkezi rolünü korumaktadır. Tanısal veya prognostik bir araç olarak bazı sınırlamalara sahipolmaklabirlikte,potansiyelkardiyovaskülerhastalığıolanhastanınuygunbakımıiçingerekliolançoksayıdabilgiyiiçerir.EKG;kardiyakritim,iletimsistemianormalliklerivemiyokardiyaliskemininsaptanmasıiçinçokönemlibirtesttir.AyrıcaEKG;kalpkapak hastalıkları, perikardit, kardiyomiyopatiler, antiaritmik ilaç takipleri ve metabolik bozukluklarda kalbindeğerlendirilmesiiçindeönemlirolesahiptir.EKG’ninsistematikdeğerlendirilmesisondereceönemlidir,böyleceherhangibiranormalliğingözdenkaçmasıengellenmişolur.Kalbinsistematikdeğerlendirilmesi;kalphızı,ritim,aksınınsaptanması,PRveQTintervalleriileQRSveSTsegment-Tdalgalarınındeğerlendirilmelerinikapsamaktadır.Kaynaklar

1. KligfieldP,GettesLS,BaileyJJ,etal.Recommendationsforthestandardizationandinterpretationoftheelectrocardiogram:part I: the electrocardiogram and its technology a scientific statement from the American Heart AssociationElectrocardiography and Arrhythmias Committee, Council on Clinical Cardiology; the American College of CardiologyFoundation;andtheHeartRhythmSocietyendorsedbytheInternationalSocietyforComputerizedElectrocardiology.JAmCollCardiol2007;49:1109.

2. SurawiczB,ChildersR,DealBJ,etal.AHA/ACCF/HRSrecommendations for thestandardizationand interpretationof theelectrocardiogram: part III: intraventricular conduction disturbances: a scientific statement from the American HeartAssociation Electrocardiography and Arrhythmias Committee, Council on Clinical Cardiology; the American College ofCardiology Foundation; and the Heart Rhythm Society. Endorsed by the International Society for ComputerizedElectrocardiology.JAmCollCardiol2009;53:976.

3. RautaharjuPM,SurawiczB,GettesLS,etal.AHA/ACCF/HRSrecommendationsforthestandardizationandinterpretationoftheelectrocardiogram:partIV:theSTsegment,TandUwaves,andtheQTinterval:ascientificstatementfromtheAmericanHeartAssociationElectrocardiographyandArrhythmiasCommittee,CouncilonClinicalCardiology;theAmericanCollegeofCardiology Foundation; and the Heart Rhythm Society. Endorsed by the International Society for ComputerizedElectrocardiology.JAmCollCardiol2009;53:982.

EBUS-TBİAENDİKASYONLARIVETANISALDEĞERİDr.SemraBilaçeroğluSağlıkBilimleriÜniversitesi,İzmirDr.SuatSerenGöğüsHast.veCerr.Eğit.veAraşt.HastanesiEndobronşial ultrasonografi rehberliğinde uygulanan transbronşial iğne aspirasyonu (EBUS-TBİA), radyal-prob (RP) veyaconvex-prob (CP) EBUS kullanılarak yapılabilir. RP-EBUS: Endikasyonları akciğer kanseri (CA) erken tanısı ve evrelemesi,mediastinalinvazyon(trakea,anadamarlar,özofagus)değerlendirmesi,girişimselbronkoskopikişlemplanlama,mediastinalve intrapulmoner lezyon tanısında TBİA rehberliği, periferik lezyon tanısında TBİA, fırçalama ve transbronşial biopsiyerehberliktir. Girişimsel işlem rehberliğinde %43, bronş duvarının tümörle invazyonunu göstermede %93, periferik nodültanısında %80 başarılıdır. CP-EBUS: RP-EBUS-TBİA’dan farklı olarak CP-EBUS-TBİA, real-time TBİA’ya olanak tanır.Endikasyonları,akciğerCA’damediastinallenfnoduevrelemesi,havayolunabitişikintrapulmonertümör,hiler/mediastinallenfadenopati(LAP)vemediastinaltümörtanısıdır.Intrapulmonertümörtanısındaduyarlılığı%77-94’tür.Bilateralüstvealtparatrakeal,subkarinalvebilateralhilerlenfnodlarınıörnekleyebilir.AkciğerCAevrelemesindeBT,PET-BT,konvansiyonelTBİAvemediastinoskopiyegöreduyarlılığı (%85-100)dahayüksektir; özgüllüğü%100venegatif prediktif değeri%76’dır.EBUS-TBİA’nın, akciğer CA’da moleküler incelemeler için de yeterli örnek sağlayabildiği gösterilmiştir. Yayma ve hücrebloklarınınkombineedilmesitanısalverimivemolekülerörnekyeterliliğiniartırır.19-,21-,22-Giğnelerarasındatanısalverimfarkısaptanmamıştır.EUS-B-inceiğneaspirasyonu(İİA):EBUSiçinkullanılanbronkoskopözofagusiçindekullanılarak,solüstvealtparatrakeal,subkarinal,paraözofageal, ligament lenfnodları,bazendesağüstvealtparatrakeal, lendnodlarından,karaciğer,sürrenalvebatınlenfnodlarındanörnekleralınabilir.1cm’denküçükvebüyüklenfnodlarındaduyarlılığı,sırasıyla%58ve%90’dır.Mediastinalevrelemeveintrapulmonertümörtanısındaduyarlılığı,EBUS-TBİA’yayakındır(%89).Ancakhilerlenf nodlarını örnekleyemez. EBUS’tan farklı olarak, aort invazyonunu gösterebilir ve sürrenalmetastazını örnekleyebilir.EBUS-TBİAveEBUS-B-İİAkombinasyonu,evrelemededuyarlılık(%91-100)venegatifprediktifdeğeri(%91-100)artırır.ESGE-ERS-ESTSRehberi’ndeakciğerCAtanıveevrelemesindeEBUS-TBİAveEUS-B/EUS-İİA’nunbirliktekullanımıönerilmektedir.Benignhastalıklardaendosonografi:Dahaçoksarkoidozvetüberküloztanısındaendosonografi(EBUS-TBİAveyaEUS-B/EUS-İİA)kullanılmıştır.Lenfnoduçapı,örneklenenistasyonsayısı,herlenfnodunaiğnebatışsayısıarttıkça,duyarlılıkdaartar.EvreIsarkoidozdaduyarlılık%74-78,evreII’de%92-95’tir.Tanısalverim,konvansiyonelTBİA’yagöredahayüksektir.EvreII’detanısalverimtransbronşialbiopsiyeyakındır.Konvansiyonelbronkoskopi(%74)veendosonografi(%85)kombinasyonutanısalverimiartırır(%93).21-ve22-Giğnelerarasındatanısalverimaçısındanönemlifarksaptanmamıştır.Tüberkülozlenfadenitveyahavayolunabitişikpulmonertüberkülozdaduyarlılık%65-94’tür.Tüberkülozda,EBUS-TBİA ilepatolojik tanısalverim%80-86,genelmikrobiyolojikverim%53saptanmıştır.Yayma%8-27,kültür%8-47,TB-PCR%54oranındatanısağlar.Ekolarak,ilaca dirençli tüberkülozu da saptayabilir. Konvansiyonel bronkoskopi ve EBUS-TBİA kombinasyonu tüberkülozda tanısalverimiartırır(%18’den%80’e).Sarkoidozvetüberkülozdayaymavehücrebloklarınınkombinasyonutanısalverimiartırmakiçinönerilir(%88).Endosonografirehberliğindealınanörneklerde“nekrozluvenekrozsuzgranülomatözyangı”saptandığındasarkoidoz,tüberküloz,maligniteyeeşlikedenyadailaçlarabağlısarkoidreaksiyonolabileceğiakıldatutulmalıdır.Lenfomadaendosonografi: Flow sitometri ile EBUS-TBİA tanısal verimi %84-87, özgüllük %93-100’dür. Ancak sadece sitomorfolojikdeğerlendirme ile tanısal performans düşüktür (duyarlılık:%30-87, özgüllük:%0-100). EBUS-TBİA ilemajor komplikasyon(intramuralhematom,hemomediastinum,kardiaktamponad,pürülanperikardit,ampiyem,akciğerabsesi,mediastinalabse,mediastinit,iğnetrasesindeendobronşialTBgranülomu)nadirenizlenir(%1-1.23).

ASTIMDAFENOTİPLERKLİNİKKARARVERMEDENEKADARÖNEMLİ?Dr.FüsunŞahinSBÜYedikuleGöğüsHastalıklarıveGöğüsCerrahisiSUAMAstımdaYeniAnlayış:

• Hedefeyöneliktedavi• Kişiyeözgübiyolojikajantedavisi(BireyselleştirilmişTedavi)

Bunun için farklı fenotipler ve fenotip ilişkili endotipler ile farklı patogenetik mekanizmalara uygun biyolojik belirteçlerkullanılarakfarklıtedavimodaliteleriningeliştirilmesiamaçlanır.AstımFenotipleri:Fenotip:Birorganizmanıngenetiközelliklerinin çevre ileetkileşimi sonrasındadış görünümdeortaya çıkan “klinikolarakgözlemlenebilirözellikler”dir.Bellifenotiplerinbelliözellikleriniortayakoymanın,hedefeyönelikveyadahaetkinvespesifiktedavi yöntemlerinindüzenlenmesini sağlayacağı düşünülmüştür. Benzer klinik bulgular göstermeklebirlikte; prognozları,tedavilerive tedaviyanıtları farklıdır.Astımda fenotipsınıflamalarıalttayatanmekanizmadançoksemptomvebulgularınşiddetinegöre(epidemiyolojikveriler,semptompaterni,atopidurumu,bronşobstrüksiyonugibi)yapılmıştır.Doğalolarakbazençakışabilirlervehattazamanladeğişimgösterebilirler.Astımdakümeanalizlerikullanılarakfenotiplemeyapılmıştır.Kümeanalizlerinde,birpopülasyondaöncedenbelirlenençoksayıdakideğişkenegörebenzerlikleribelirlemekvebenzerözelliklerinağırlıktaolduğukişileridebelirlikümelerdetoplamakesastır.Bunagöreastımdailkfenotipiksınıflama:

Ø Klinikvefizyolojikfenotipler• Şiddetegörefenotipler• Alevlenmeeğilimli• Tedaviyedirençli• Başlamayaşınagöre• Obez• FiksobstrüksiyonluØ Tetikleyicileregörefenotipler• Aspirinve/veyadiğernon-steroidalantiinflamatuvarilaçlar• ÇevreselAllerjen• Meslekiallerjenveyairritan• Menstrüasyon• EgzersizØ İnflamatuvarfenotipler• Eozinofil• Nötrofilik• Pauci-granülositik

şeklindeyapılmıştır.Dahasonralarıtemeliaynıolmaklabirliktefarklıfenotiplerdeeklenmiştir.Kümeanalizlerindetedaviyanıtlarınagöreastımlıhastalarikianagrubaayrılır:1-Tedaviyeiyiyanıtveren,erkenyaştabaşlayan,FEV1lerinormalveyanormaledönebilen,atopikastımlıhastalar(%60-70),2-Tedavisorunlarıyaşananhastalar(%30-40).KişiyeÖzelTedavi:Butedavişeklisorunyaşananözellikleşiddetliastımıolanhastagrubundaönemlidir.ERS/ATS’yegöreyüksekdozİKS/LABAveekilaçlarlayadabiröncekiyılkullanılansistemikKS’lerin%50vedahafazlasıdozarağmenkontrolaltınaalınamayanastımşiddetliastımdır.Astımlıların%10-15’inioluşturan,şiddetli,kontroledilemeyen,yüksekriskli,mevcuttedaviyecevapvermeyenveşiddetenedenolanmekanizmalarınaçığaçıkarıldığıbugruphastalardabiyolojikajanlarolarakadlandırılanyenitedavilerinkullanılmasıgündemegelmiştir.Şiddetlikontrolsüzastımlılardaastımfenotiplerine(kliniközellikler)veendotiplerine(biyobelirteçler)görebasamaktedavisiönerilmiştir.BunagöreT2yüksek(atopik,IgE>100,FENO>30,kaneozinofili>300,balgameozinofili>%2)vedüşük(atopiyok,IgE<100,FENO<30,kaneozinofili<300,balgameozinofili<%2)olmasınagöretedaviönerileriyapılmıştır.

T2yüksekastımkandavebalgamdayüksekeozinofiller,FENOveantijenspesifikIgEiletanımlanır.T2yüksekastımtedavisindeanti- IgE, IL-4, IL-5, IL-13, CRTh2 (Th2 hücresine bağlı kemoatraktan reseptör) antagonistleri önerilir. T2 düşük astım isebalgamda artmış nötrofiller ve paucigranülositik bulgularla tanımlanır. Kortikosteroidlere cevabı zayıftır ve tedavide yenibiyolojikajanlarönerilir.AstımfenotipiileendotiplerininözelliklerivetedaviözetiTablo’dagösterilmiştir.

Sonuç:

Ø GINArehberinegöreuygulanankonvansiyonelbasamaktedavisiilehastalarınyaklaşıkolarak%70’indebaşarısağlanabilmesi,herastımlıhastadaönerilenmaksimumtedavirejiminerağmenbaşarılıolunamayabileceğinigöstermiştir

Ø Th2hücrearacılı,eozinofil infiltrasyonu,mukussekresyonuyapanhücrelerinhiperplazisi,metaplazi, remodelingvebronşhiperreaktivitesiilekarakterizehafifveortaallerjikastımgelenekseltedaviyeiyicevapverir

Ø Th1veTh2hücrelerininbirlikteliğiveTh17hücrelerininişbirliğiilekarakterizeolanağırastımdaTNFα,INFγ,IL-17veIL-27gibisitokinlerleindüklenennötrofilinflamasyonuveinfiltrasyonukortikosteroiddirençgelişimindensorumluolabilir

Ø Bugruphastalardakortikosteroiddirençgelişimininüstesindengelmekveağır astımı tedavi etmekaçısındanyeni tedavihedeflerigündemegelmiştir

Ø Günümüzdeastımdatedaviiçinklinikkararvermedesadecefenotipleregöredeğil,aynızamandapatolojikveimmunogenetikolarakendotiplereayırarakbunlaraspesifikbiyobelirteçlereözgügeliştirilenbiyolojikajanlarlakişiyeözelbireyselleştirilmiştedaviyapılmasıfikriönplandadır

Anamnez Klinik özellikler

Genetik yol

Patobiyoloji Potansiyel biyobelirteçler

Tedaviye cevap

Erken başlangıçlı-allerjik astım

Erken başlangıçlı, çeşitli şiddette

Allerjene maruziyetle oluşan semptomlar, diğer alerjik hastalıklarla birliktelik

TH2 Allerjen-spesifik IgE, TH2 sitokinleri

Balgam eozinofilisi, FENO, periostin Pozitif deri testi ya da serum spesifik IgE’si

KS cevaplı TH2 odaklı biyolojik ajanlar (Anti-IgE, anti IL-13, anti IL-4, anti IL-5)

Geç başlangıçlı-eozinofilik astım

Erişkin başlangıçlı

Daha şiddetli olmaya eğilimli, daha az atopi, daha fazla sinüs hastalığı

TH2 LT

Refrakter eozinofili, IL-5 aktivitesi

Balgam ve periferik kan eozinofilisi

Anti IL-5 cys-LT düzenleyiciler

Aspirinle indüklenen astım

Erişkin başlangıçlı

Daha şiddetli olmaya eğilimli, nazal polipozisle birlikte sinüzit, NSAI allerjisi

TH2 LT Gen polimorfizmleri

Artmış cys-LT üretimi, Artmış LT c4 sentetaz

Sıklıkla eozinofilik, artmış IgE

cys-LT düzenleyiciler

Allerjik bronkopulmoner aspergillozis

Erişkin başlangıçlı, kistik fibrozisle ortaya çıkabilir

Daha şiddetli olmaya eğilimli, artmış öksürük, balgam, santral bronşektazi

TH2 Mikst adaptif immünite, eozinofili

Kan ve balgam eozinofilisi, aspergillus spesifik IgE ve IgG

KS’ler Antifungal tedaviler Anti-IgE’nin olası faydası

Egzersizle indüklenen astım

Egzersizle oluşan aralıklı semptomlar

TH2 komponentli LT

TH2 sitokinler, cys-LT’ler

cys-LT düzenleyicileri, β- agonistler

Nötrofilik astım

Azalmış akciğer fonksiyonları, zor tedavi

Non-TH2 Nötrofiller, TH17 IL-8 Muhtemelen doğuştan immün aktivasyon

Balgam nötrofilisi

Bilinmiyor Muhtemelen makrolid antibiyotiklere cevaplı Anti IL-8 (KS direncinde) CXCR2 antagonistleri (bakteriyel enfeksiyonlarda) P38 MAPK inhibitörleri Anti IL-17

Yaygın remodeling ile birlikte olan astım

İrrevesibl ya da kısmen reversibl hızlı akciğer fonksiyon kaybı

Hasarlanmış epitelyal hücreler, Profibrotik sitokinlerin salınımı

Obeziteyle ilişkili astım

Erişkin başlangıçlı

Daha çok kadınlarda

Doğuştan Non-TH2

Atopinin olmayışı, oksidatif stres

TH2 biyomarkırların eksikliği

Kilo verilmesi, muhtemelen hormonal

SOLUNUMYOLUENFEKSİYONLARINDAKİNOLONLARINKULLANIMIDr.GüneşŞenolİzmirGöğüsHastalıklarıEğitimAraştırmaHastanesiAntimikrobiyalajanlardakigelişmelererağmenaltsolunumyoluenfeksiyonları(ASYE)halaönemlibirmorbiditevemortalitenedenidir.DünyaSağlıkÖrgütü(WHO)verilerinegöre,ensıkölümnedeniolanhastalıklarlistesindeASYEyılda3.2milyonölümileüçüncüsıradayeralmaktadır.Ölümoranlarıayaktantedavihastalarında%1-5,hastanedetedaviedilenlerde%12,yoğunbakımhastalarında%40civarındadır.Ülkemizdealtsolunumyoluinfeksiyonları,ölümnedenleriarasında%4.2ile5.sıradayeralmaktadır.SağlıkBakanlığı2004yılısağlıkistatistiklerigözdengeçirildiğinde,tümhastaneyatışlarının%1.9’unupnömonihastalarınınoluşturduğudikkatiçekmektedir.Toplumdagelişen (TGP)vehastanedegelişenpnömonilerin tedavisinde,ulusalveuluslararası rehberlerdekinolongrubuantibiyotiklerönerilenantibiyotikgruplarındanbirtanesidir.Kinolongrubuantibiyotiklerintarihçesi,1960yılındanalidiksikasidinkullanılmasıilebaşlar.İlkendikasyonlarıdahaçokürinersistemenfeksiyonlarıolanbukinolonlar,zamaniçindemolekülyapılarınıngeliştirilmesiilemoksifloksasinvegemifloksasininsentezedilmesisonucu,solunumyoluenfeksiyonlarınıntedavisindeönemliseçeneklerdenolmuştur.Kinolonlaretkinlikvekullanımendikasyonlarınagöredörtgruptadeğerlendirilebilirler:Birincigrup:Nalidiksikasitürinersistemenfeksiyonlarındahalakullanılmaktadır.İkincigrup:Ofloksasinve siprofloksasinin içindebulunduğugrup,üriner sistemve sistematikenfeksiyonların tedavisi içinruhsatlandırılmışlardır.GramnegatifvePseudomonaskökenleriüzerineetkinliklerivardırancakpnömokoketkinlikleripekyeterlideğildir.Üçüncü grup: Bu grupta sadece levofloksasin klinik kullanımda kalmıştır. HemGramnegatif hemGrampozitif bakterilerüzerineetkindirler.Antipseudomonaletkisizayıftır.Üriner,sistemikvesolunumyoluenfeksiyonlarındaruhsatalmıştır.Dördüncü grup: Moksifloksasin ve gemifloksasin bu gruptadır. Antipseudomanal etkileri zayıftır. Anaeroblar dahil diğerbakterigruplarınaiyietkilidirler.Üriner,sistemik,deriveyumuşakdoku,intraabdominalvesolunumyoluenfeksiyonlarındaruhsatlıdırlar.Kinolonlarınoralbiyoyararlanımlarıyüksek,dokupenetrasyonlarıiyi,eliminasyonyarıömürleriuzunveyanetkileriazdır.BakterininDNAgirazvetopoizomerazIVenzimsentezlerinibozarakDNAsenteziniinhibeederler.Bakterisidetkilidirler.Antibakteriyeletkilerikonsantrasyonabağlıolarakgelişir.Genelolarakdeğişendirençoranlarınabağlıolarak,GramnegatifveGrampozitifbakterilerüzerindegenişspektrumasahipantibakteriyelmoleküllerdir.TKPnedenietkenlersıklıklaStreptococcuspneumonia,Haemophilusinfluenzae,Moraxellacatarrhalisveatipikbakterilerdir.Bubakterilerüzerindekinolongrubuantibiyotikleretkiliolmaktadır.En önemli solunum yolu enfeksiyonu etkenlerinden olanS. pneumonia karşı son dekatta ciddi bir antibiyotik direnci sözkonusudur.Mutasyonayolaçmamakiçinbakteriyekarşımutasyonfrekansıendüşükantibiyotikiletedavivegeridemutantdirençlibakteribırakmamakesastedaviamacıolmalıdır.S.pneumonia’dakinolondirencinioluşturanmutasyonfrekansınınenfazlasiprofloksasinendüşükgemifloksasinilegerçekleştiğigösterilmiştir.Penisilin duyarlılığı pnömokoklarda için diğer antibiyotik gruplarına direnç konusunda fikir vermektedir. Penisilin duyarlıkökenlerdemakroliddirenci,penisilindirençlikökenleregöreçokdahadüşüktür.Penisilindirencininkinolondirenciileçokparalel gitmediği görülmektedir. Çalışmalarda yeni florokinolonlara %1-4 arasında direnç bildirilmektedir. Ancakpnömokoklarda kinolon direnci, grup içinde bakterinin levofloksasine direncine göre farklılık gösterebilmektedir.Gemifloksasinvemoksifloksasin,levofloksasindirençlikökenlerinçoğundaduyarlıbulunmaktadır.HaemophilusveMoraxellakökenlerideyeniflorokinolongruplarınaduyarlıbulunmaktadır.Kinolonlarkonsantrasyonabağlıbakterisidaletkigösterirler.Çocuk,gebeveemzirenannelerdekontrendikedir.Kreatininklirensi<50ml/altındaisedozayarlamasıyapmakgerekir.Çokağırkaraciğeryetmezliğidışındakaraciğerenzimyüksekliklerindekullanılabilirler.Solunumyolukinolonları,hafifveortatoplumkökenlipnömoniler,KOAHalevlenmeleriveakutsinuzittedavisinderuhsatalmışlardır.Oralalınmalarıhalindebilebiyoyararlanımlarıiyidir.Dokupenetrasyonlarıyüksektir.M. tuberculosis üzerindeki etkisi nedeni ile tüberküloz riski olan hastalarda, enfeksiyonu maskelemesini önlemek içinkullanımınadikkatedilmesiönerilmektedir.Yanetkiolarak,QTuzaması,tendonproblemlerivesantralsinirsistemietkileriolaraksıralanabilir.

AĞIRPNÖMONİLER-KLİNİKBELİRTEÇLERDr.M.SezaiTaşbakanEgeÜ.T.F.GöğüsHast.A.D.ÖZETEnfeksiyonhastalıklarıiçindeensıkmortaliteyenedenolantoplumkökenlipnömonilerde,hastalığınşiddetsınıflamasınınveprognozöngörüsününyapılmasıönemlidir.Ayaktantedaviedilenhastalardamortaliteoranı%1’inaltındaiken,hastanedeyatırılaraktedaviedilenhastalarda%18veyoğunbakımtedavisigerektirenhastalarda ise%50’lerekadarçıkmaktadır.Bunedenle pnömoni hastalarının, uygun risk sınıflamasının yapılması, uygun yerde uygun ilaçlarla tedavi edilmesi prognozaçısındanönemtaşımaktadır.Buamaçla,sonyıllardaklinikskorlamasistemlerivebiyolojikbelirteçlerüzerindeçalışmalaryoğunlaşmıştır.Tedavibaşarısızlığınıöngörmede,hastaneyeyadayoğunbakımünitesineyatırmakararıvermedevemortaliteriskinibelirlemedekinikskorlamasistemlerivebiyolojikbelirteçlertekbaşınaveyakombineolarakkullanılabilmektedir.Klinikskorlamasistemleriolarak;CURB-65,‘’pneumoniaseverityindex’’(PSI),SMART-COP,‘’predisposition,insult,response,organ dysfunction (PIRO), ‘’ Acute Physiology and Chronic Health Education’’ (APACHE) II, ‘’sequential organ failureassessment score’’ (SOFA) ve ATS/IDSA kriterleri kullanılmaktadır. Bu klinik skorlama sistemleri ile pnömoni ağırlıkderecelendirmesi,mortalite riski, hastanede ya da yoğun bakım ünitesinde tedavi gerekliliği öngörüsü değerlendirmeleriyapılabilmektedir.Yapılan çalışmalarda, klinik skorlama sistemlerinin düşük riskli pnömoni hastalarında daha başarılı olduğu, yüksek risklihastalarıbelirlemelerdebirtakımdezavantajlarıolduğugörülmüştür.Ayrıcaklinikskorlamasistemlerininpratikolmamasıvehesaplayankişilerarasındafarkısonuçlarvermesinedeniyle,alternatifvedahapratikskorlamayöntemlerigündemegelmiştir.BUamaçla,sonyıllardabaştaC-reaktifprotein(CRP)veprokalsitoningibibiyolojikbelirteçlereolanilgiartmışvebubelirteçler,pnömonitanısıkoymada,etiyolojiyisaptamada,hastalıkağırlığınıveprognozunubelirlemedevetedavisüresinibelirlemedesıklıklakullanılmayabaşlanmıştır.

PNÖMONİDEGÜNCELLEME-HGP/VİP;güncellenenkılavuzlarnediyor?Dr.M.SezaiTaşbakanEgeÜ.T.F.GöğüsHast.A.D.ÖZETHastanede gelişen pnömoni (HGP); genellikle hastaneye yatıştan 48 saat sonra gelişen ve hastanın yatışında inkübasyondöneminde olmadığı bilinen pnömoni olguları ile, hastaneden taburcu olduktan sonraki 48 saat içerisinde ortaya çıkanpnömoni; ventilatörle ilişkili pnömoni (VİP) ise; entübasyon sırasında pnömonisi olmayan, invaziv mekanik ventilasyondesteğindekihastadaentübasyondan48saatsonragelişenpnömoniolaraktanımlanır.2005yılında‘’AmericanThoracicSociety/InfectiousDiseasesSocietyofAmerica(ATS/IDSA)’’HGP/VİPrehberive2009yılındada‘’EuropeanRespiratorySociety(ERS)/EuropeanSocietyofClinicalMicrobiologyandInfectiousDiseases/EuropeanSocietyof IntensiveCareMedicine’’HGP/VİPrehberleriyayınlanmıştır. İlkolarak,2016yılındaATS/IDSArehberiyenilenmiştir.Burehberde,eskirehberdenfarklıolarakampirikHGP/VİPantibiyotiktedavisikararıvermedeoüniteninlokalflorasınınvedirençoranlarınınmutlakagözönündebulundurulmasıgerekliliğivurgulanmıştır.AyrıvayineampirikantibiyotiktedavisindemutlakaMRSAvepseudomonasriskinindeğerlendirilmesi,gerekirsekombinasyonolarakantibiyotiklerinbaşlanmasıönerilmektedir.YineburehberdeHGP/VİPtedavisinde7günyeterliolarakgörülmektedir.‘’EuropeanRespiratorySociety’’HGP/VİPrehberide 2017 yılında yenilenmiş ve HGP/VİP olguları düşük ve yüksek çok ilaca dirençli patojen riskli olarak sınıflanmıştır. BUrehberde yüksek riskli olgularda, de ATS/IDSA rehberine benzer şekilde, ampirik antibiyotik tedavisinde MRSA vepseudomonas riskinin değerlendirilmesi önerilmektedir. Antibiyotik tedavi süresi olarak, ERS rehberinde de 7 gün yeterligörülmektedir.

TÜTÜNKULLANIMININZARARLARI;RİSKLERVETEHDİTLER,BIRAKMANINYARARLARIDr.ZeynepAtamTaşdemirİstanbulBağcılarEğitimVeAraştırmaHastanesi

Tütün dumanı, 70 tanesi karsinojenik olmak üzere yaklaşık 7000 kimyasal madde içerir (1). Nikotin, hidrojen siyanid,formaldehit, kurşun, arsenik, amonyak, benzen, karbonmonoksit, nitrozaminler, polisiklik aromatik hidrokarbonlar,uranyum...vb.sigaradumanındabulunanbazıkimyasalmaddelerdendir.Tütünürünlerininkullanılmasıciddihastalıklaraveölümlere yol açmaktadır. Tütün kullanımı; kanser nedenli ölümlerin %27’si, solunum sistemine bağlı ölümlerin %35’i,kardiyovaskülersistemkökenliölümlerin%13’ündensorumludur(1).Tütünkullanımıileilişkilikanserlervekronikhastalıklaraşağıdasıralanmıştır:Kanserler

• Orofarinks,larinks,trakea,bronşveakciğer• Özefagus,mide,karaciğer,pankreasvekolorektal• Akutmiyeloidlösemi• Böbrek,üretervemesane• Serviks

KronikHastalıklar

• Kardiyovaskülerhastalıklar: • İnme,ateroskleroz,koronerkalphastalıkları,aortanevrizması• Akciğerhastalıkları• Pnömoni,KOAH,tüberküloz,astım• Körlükvekatarakt,yaşileilişkilimakülerdejenerasyon• Doğumsaldefektler,annesigaraiçimiileağız-yüzyarıkları• Periodontalhastalıklar• Erektildisfonksiyonvekadınlardaektopikgebelik,fertilitedeazalma• Romatoidartrit,kalçakırıkları• İmmünfonksiyonlardabozulma

TütünKullanımıveSolunumYollarıTütündumanı;üstsolunumyollarındamukosiliyeraktiviteyiazaltıp,inflamasyonuvebakteriyelkolonizasyonuarttırarakvelökositlerinfonksiyonlarınıbozarakenfeksiyonayatkınlıksağlar(2,3).Altsolunumyollarındaise;peribronşiyalinflamasyonvefibrozis,solunumepitelindekiyapısaldeğişiklikler,vaskülerintimalkalınlaşma,alveolerharabiyet,inhaleedilenmaddelerinklirensinde bozulma, patojenik adherensde artış, vasküler ve epitelial permeabilite artışı yaparak solunum sistemihastalıklarınanedenolmaktadır.Akciğerkanserliolguların%80’isigarakullanmaktaiken,%20’sisigarakullanmayan,pasifiçicilerdir.Akciğerkanserigelişmeriskisigaraiçmesüresivegünlükiçilensigaramiktarınagöredeğişmektedir.Sigaraiçmesüresi,günlükiçilensigaraadedindendaha önemlidir. Sigaraya başlama yaşı da kanser riskini etkilemektedir. Sigara içmeyenlerde gelişen akciğer kanserininyaklaşıkbeştebirininpasifsigaramaruziyetinebağlıolduğukabuledilmektedir.PasifsigaramaruziyetininAsınıfıkanserojenolduğukanıtlanmıştır(4).Astımıolupsigaraiçenkişilerde,içmeyenleregöresemptomlardahaciddi,astımataklarıdahasıkveağırseyretmekte,astımlailişkilihastanebaşvurusuveölümriskiartmaktadır(5).TütünKullanımıveKardiyovaskülerHastalıklarSigarakullananlardaateroskleroz,hipertansiyon,inme,periferikarterhastalığı,atriyalfibrilasyon,miyokardinfarktüsüveaniölüm riski artmaktadır. Sigara kullanımı; endotel disfonksiyonu, pro-trombotik etki, inflamasyonda artış, lipidmetabolizmasınındeğişmesi(totalkolesterolartışı,HDLdüşüklüğü),myokardınoksijenasyonbozukluğugibideğişikliklereyolaçmaktadır.SigaraiçenlerdeLipoprotein-Aseviyesiyüksektespitedilmiştirveaterosklerotikhastalıklarileilişkilibulunmuştur(6).Sigaradumanınapasifmaruziyetbilekarotidintima-mediakalınlığındaartışaveplaklaranedenolmaktadır(7,8).

TütünKullanımıveGastrointestinalHastalıklarTütünkullananlarda,dumanıntükürükleemilipyutulmasıgastrikpH’yıarttırırvemukozadadeğişikliklerinmeydanagelmesineneden olur. Ayrıca alt özefagus sfinkter tonusunu azaltıp reflüyü neden olmaktadır. Bunun yanında dispepsi, mide veduodenumülserlerivegastrointestinalkanserlertütünkullananlardadahafazlagörülebilir.Ayrıcadumansıztütünürünlerininkullanımı ilekarsinojenikmaddelerağız–yanakmukozasındanabsorbeedilerekprekanserözvekanseröz lezyonlaranedenolabilir(9).TütünKullanımıveGenitalSistemTütünürünlerininkullanımıhemerkeklerdehemdekadınlardainfertiliteyenedenolabilmektedir.

• Tütünkullanımı;• Semenvolümü,dansitesi,motilite,canlılıkvemorfolojiyietkileyereksemenkalitesiniazaltır.• Üremehormonlarınıetkiler.• Spermatogenezisivespermolgunlaşmasıbozar,spermatozoasayısınıazaltır.• SpermlerdeDNAhasarıveyakromozomdeğişiklilerindensorumludur.• Sigaraiçenlerdespermdeoksidatifhasarvesemendelökositkonsantrasyonlarınınartışgösterilmiştir(10,11).

Erektildisfonksiyonvesigaraiçimiarasındadailişkitespitedilmiştir.Erektildisfonksiyon,içilensigaramiktarıylaorantılıvesigarabırakılmasıyladüzelmektedir(12).Kadınlardaisetütünkullanımı;

• Follikülgelişimi• Embriyooluşumuvetaşınması• Endometriumunolgunlaşması• İmplantasyonungerçekleşmesi• Uterusvasküleryapılarınınveplasentanıngelişmesi• Miyometriumunüzerindekietkilerlegebelikoluşumuvesürdürülmesineengelolabilir.Sigaranınetkisiyleplasentalfonksiyon

bozukluklarıgelişmektevebudurumspontandüşüklere,ektopikgebeliklere,erkendoğumvedüşükdoğumağırlığınayolaçmaktadır.Körlük ve katarakt, glokom, kuru göz, yaş ile ilişkili maküler dejenerasyon, periodontal hastalıklar, ciltte lekeler, erkenyaşlanma,yaraiyileşmesindegecikme,diyabetriskindeartmadasigaratüketimiileilişkilibulunmuştur.TütünÜrünleriniBırakmanınYararlarıSigarabırakıldığında;20.dakikadanabız,kanbasıncıvevücutısısınormaledöner24.saattekandakarbonmonoksitgazıhızlaazalır.2haftaile3ayaralığındaeforkapasitesiartar,öksürükazalırve3ayiçindekaybolur,balgamvarsaazalır,solukalıpvermekkolaylaşır,kokuvetatalmaduyularıiyileşir,bağışıklıksistemigüçlenmeyebaşlar,dişveparmaklardakisarılekelerkaybolur.1.yıldakalpkrizigeçirmeriski%50azalır,beyinkanamasıveperiferikdamarhastalığı(Buerger)riski%30-50azalır,kronikobstrüktifakciğerhastalığı(KOAH)gibiakciğerhastalıklarınınortayaçıkmasıengellenir,varsailerlemesidurur.5.yıldaağız,gırtlak,özefagusvemesanekanseririskiyarıyarıyaazalır.10.yıldafelçriski5-10yıliçindehiçsigaraiçmemişolanlarlaaynıdüzeyeiner,kanserriskiazalmayadevameder.15.yıldakalpkoronerdamarhastalığıvekalpkriziriskihiçiçmeyenlerleaynıolur.

Kaynaklar

1- https://www.cancer.org/cancer/cancer-causes/tobacco-and-cancer/carcinogens-found-in-tobacco-products.html.2- FitzpatrickTM,BlairEA.Upperairwaycomplicationsofsmoking.ClinChestMed2000;21:147-57.3- BagaitkarJ,DemuthDR,ScottDA.Tobaccouseincreasessusceptibilitytobacterialinfection.TobInducDis2008;4:12.4- AlbergAA,YungRC,SametJM.Epidemiologyoflungcancer.In:MasonRJ,BroaddusC,MurrayJF,NadelJA;eds.Murrayand

Nadels’TextbookofRespiratoryMedicine.4thed.Philadelphia:ElsevierSaunders,2005:1328-56.5- HylkemaMN,SterkPJ,deBoerWI,PostmaDS.TobaccouseinrelationtoCOPDandasthma.EurRespirJ2007;29:438-45.6- AdunmoOG,etal.NovelCardiovascularRiskMarkers inNigerianCigaretteSmokers. İnt JApplBasicMedRes. 2017 Jul-

Sep;7(3):160-164.doi:10.4103/ijabmr.IJABMR-140-16.7- MostazaJM,etal.Riskfactorsassociatedwiththecarotidintima-mediathicknessandplaques:ESPREDIAStudy.ClinInvestig

Arterioscler.2018Mar-Apr;30(2):49-55.doi:10.1016/j.arteri.2017.07.005.Epub2017Sep20.8- HowardG,etal.Activeandpassivesmokingareassociatedwithincreasedcarotidwallthickness.TheAtherosc.RiskinComm.

Study.ArchInternMed.1994;Jun13;154(11):1277-82.9- JanbazKH,QadirMI,BasserHT,BokhariTH,AhmadB.Riskfororalcancerfromsmokelesstobacco.ContempOncol(Pozn).

2014;18(3):160-4.doi:10.5114/wo.2014.40524.Epub2014Feb10.Review.10- SmokingandlowantioxidantlevelsincreaseoxidativedamagetospermDNA.FragaCG,MotchnikPA,WyrobekAJ,Rempel

DM,AmesBN.MutatRes.1996Apr13;351(2):199-203.11- Effectofsmokingonseminalplasmaascorbicacidininfertileandfertilemales.MostafaT,TawadrousG,RoaiaMM,Amer

MK,KaderRA,AzizA.Andrologia.2006Dec;38(6):221-4.12- KovacJR,LabbateC,RamasamyR,TangD,LipshultzLI.Effectsofcigarettesmokingonerectiledysfunction.Andrologia.2015;

47:1087-92.

AKCİĞERKANSERİNİN8.EVRELEMESİNİNCERRAHİYEYANSIMALARI:Dr.AkifTurnaİstanbulÜniversitesiEvreleme,akciğerkanserindedehastalardaenuyguntedavininbelirlenmesi,hastalarınprognozlarınıntahminedilmesivetemelbirtedavidensonrauygulanacakyardımcı(adjuvan)tedavininbelirlenmesindeçokönemlidirAkciğerkanserinintümör,nodvemetastaz(TNM)sınıflamasının8.versiyonu,2007’deyürürlüğegiren7.versiyonunardındanUluslarasıAkciğerKanseriÇalışmaDerneği (IASLC) tarafındanorganizeedilmiş ve100.000’den fazlaolgu46merkez ve19ülkenin katılımıyla analizedilmiştir[1-33].Buanalizde,T,NveMfaktörlerivegenelevrelemedekideğişiklikler,bubağıntılaragöreyapılmıştır.ÖnerilerUluslararasıKanserKontrolBirliğiveAmerikanKanserKomiteOrtaklığı’nınkatılımıilesekizinciTNMsınıflaması2017Ocakayındayürülüğegirmiştir[4-6].Yedincievrelemeden8.evrelemeyegeçiştehemT,hemNhemdeMfaktöründekideğişimler,cerrahibakışaçısındanbazıdeğişimleringerekliolduğunugöstermektedir:1-TEvresindekiDeğişiklikler:SekizincievrelemedeTfaktörüçokayrıntılıolaraktabakalandırılmış,herbircm’likartışiçinayrıbirTevresiönerilmiştir.Dahaönce3cm’ninaltındakitümörlergenelolarakT1olarakevrelendirilir,buevre2’yeayrılıriken,8.versiyondabu3ayrıbölümdeirdelenmeyebaşlanmıştır.T2tümörlerdeöncedenolduğugibi,T2aveT2bolarakayrılmış,ancak5cm’ninüstündekitümörlerT3,7cm’ninüzerindekilerise,T4olaraksınıflandırılmayabaşlamıştır.

T(Primertümör)

Tx: PrimertümörünsaptanamamasıveyaBalgamyadabronş lavajındamalignhücrelerin varlığı ile ispatedilen, ancakgörüntüleme teknikleri yadabronkoskopiilesaptanamayantümör

T0 Primertümörbulgusuyok

Tis Karsinomainsitu

T1 En geniş çapı ≤ 3 cm, akciğer veya viseral plevra ile çevrili, bronkoskopik olarak lob bronşundan dahaproksimaldeinvazyonbulgusuolmayantümör(örneğin:anabronştaolmayan)1

T1a(mi) Minimalinvazifadenokarsinoma2

T1a Engenişçapı≤1cmolantümör

T1b Engenişçapı>1cmancak≤2cmolantümör

T1c Engenişçapı>2cmancak≤3cmolantümör

T2 >3cmfakat≤5cmveyaAşağıdakiözelliklerdenenazbiriylebirlikteolantümör3-Karinayaolanuzaklığınabakılmaksızınanabronştutulumuvarancakkarinatutulumuyok-Viseralplevrainvazyonumevcut-Hilerbölgeyeuzananatelektaziveyaobstrüktifpnömonioluşturan,akciğerinbirkısmınıveyatümünüiçerentümör

T2a Engenişçapı>3cmancak≤4cmtümörolantümör

T2b Engenişçapı>4cmancak≤5cmtümörolantümör

T3 Engenişçapı>5cmancak≤7cmtümörolanveyaGöğüsduvarı (superiorsulcustümörleridahil), freniksinir,paryetalplevra’danherhangibirinidirektolarakinvazeedentümörveyaAynılobdaayrınodül(leri)olantümör

T4 >7cmtümörveyaDiafragma,mediasten,kalp,büyükdamarlar,trakea,rekürrenlaringealsinir,özöfagus,vertebracismi,karinagibiyapılardanherhangibiriniinvazeedentümörveyaaynıtaraffarklılobdaayrıtümörnodül(leri)bulunması

A-T1TümörlerT1 tümörlerde yapılanayrı alt sınıflandırma ile T1a tümörler(<=1 cm) geneldedeN0oldukları için, cerrahi ilenerede ise%100’eyakın tedaviedilebilir tümörlerolarakortayaçıkmıştır.Bu tümörlerdecerrahidışı (SBRTgibi) yöntemlerihastalarkesinliklecerrahiadayıdeğilisedüşünmemekgerekir.Ayrıcabutümörleriçinlobektomidışında,segmentektomi+lenfnodudiseksiyonu gibi farklı ve daha az invazif yöntemler gündeme gelebilir. Üstelik bu boyuttaki tümörler minimal invazifadenokarsinom (MIA) ya da insitu adenokarsinom (ISA) gibi histolojilere sahip ise, bu farklı yaklaşımları düşünmekmümkündür. Yine de önerilen bu sublober rezeksiyonların uygulanabilirliği için, şu anda sürmekte olan randomize JCOG0802/WJOG4607veCALGB140503çalışmalarınınsonuçlarınıbeklemekgerekir.PeriferikT1atümörler,eğerPET-BT’delenfnodugörülmüyoriseameliyatöncesimediastinalevrelemeolmaksızınopereedilebilir.T1b tümörler, 8.evrelemede 2cm’den küçük ya da eşit tümörler olarak yine çok iyi sağkalıma sahip tümörler olarakgözükmektedir.ButümörleredeeğerMIAyadaISAhistolojisindeiseler,segmentektomidüşünülebilir.Ancak,cerrahitedaviönerisinde değişiklik için yukarıda belirtilen randomize çalışmaların sonuçlarını beklemek çok daha doğru bir yaklaşımolacaktır.T1ctümörler,yenievrelemede2cmile3cmarasındakitümörlerolaraktanımlanmıştır.Butümörlerdenözelliklehilerolanlaraya da PET-BT’de N1 ya da N2 lenf nodu tanımlanan olgulara ameliyat öncesi mediastinal evreleme Endobronşiyalultrasonografiileyapılantranbronşiyaliğneaspirasyonu(EBUS-TBİA)yadamediastinoskopiileyapılmalıdır. B-T2Tümörler

Yedincievrelemedeolduğugibi, 3 cm’denbüyük tümörlerT2olarak sınıflandırılmıştır.Ancak,bazı farklarbulunmaktadır.Birincisi, T2, 3-4 cm arası T2a ve 4-5 cm arası da T2b olmak üzere 5 cm’e çapa kadar olan tümörler için kullanılmayabaşlanmıştır.Beşcm’denbüyüktümörleryenievrelemedeartıkT3’tür.BuTevresikesinlikleoperablolduğugibi,hilerolantümörlerhariçhementümT2tümörlerindeT1tümörlerindeolduğugibivideotorakoskopikyadarobotyardımlıameliyatlarıdüşünmek gerekir. Bu evrede, PET-BT’ye bakılmaksızın tüm olgularda EBUS-TBİA ya da mediastinoskopi ile evrelemegerekir(7).Daha önceki evrelemede ana bronşta bulunan, genelde 3 cm’nin altında olan (ana bronşların uzunlukları dolayısı ile) vekarinaya2cm’dendahayakınsaptanantümörler,T3’tenbüyüklüğünegöregeneldeT2düzeyinealınmıştır.Bunedenile,artıkbazıT2tümörleriçinsleevelobektomiyadapnömonektomigerekliliğisözkonusudur.Buevredeöncekievrelemesistemindeolduğugibi,eğerviseralplevrainvazyonuPL2düzeyindesözkonusuise,T2olarakadlandırmayapmakgerekir.Ayrıcaakciğerinbirkısmını(lob)yadatamamınıkapsayanatelelektaziyeyolaçantümörlerdeT3düzeyindenT2düzeyinealındığındanbutümörlerderezeksiyonyapılmasıkesinliklekontraendikedeğildir.C-T3TümörlerBüyüklüğü5ila7cmarasındaolanakciğertümörleribukategorideincelenmektedir.BuTfaktöründekitümörlerintamamındaameliyat öncesi PET-BT’deki lenf nodu tutulumuna bakılmaksızın EBUS-TBİA ya da videomediastinoskopi ile evrelemeyapılmasıgerekir(7).DahaöncekievrelemedebulunanvetümörlerinsadecemediastinalplevratutulumunedeniileT3olarakadlandırılmasındanvazgeçilmektedir.Bunedenileeğersadecemediastinalplevrayıtutanancak,yaygınmediastinalinvazyonyapmayantümörlerinçıkarılmasıönerilir.YedincievrelemeyekadarnadirdeolsadiyafragmainvazyonuolantümörlerinrezeksiyonuönerilmekteidivebuinvazyonunT3olarakevrelenmesiönerilmekteidi.Ancak,yapılanirdelemeler,mediastinalinvazyonuolanhastalardasağkalımınT3değil,T4olgulardakigibiolduğunugösterdi.Bunedenile,artık,diyafragmainvazyonuolanhastalar,T4olarakkabuledilmektedir.Buolgulardatabiikicerrahisınırnegatifolacakşekildediyafragmarezeksiyonuyapılmasıgerekir.Ayrıca,7cm’ninüzerindekitümörlerinde,7.evrelemedeolduğugibiT3değilT4olaraksınıflandırılmasıgerektiğibelirtilmiştir.Temelolarak tümörbüyüklüğününprognozaolanetkisini çokdahabelirginolarakortayakoyanbuevrelemede7 cm’ninüzerindekitümörlerdemediastinallenfnodututulumunundaçokdahayüksekoranlardasaptanabileceğiunutulmamalıdır.D-T4TümörlerYedincievrelemeile8.evrelemearasındaT4tanımıaçısındanyukarıdabelirtildiğigibi,diyafragmainvazyonununve7cm’denbüyüktümörlerinT4olarakkabuledilmesidikkatçekicidir.EskikaynaklardaT4 tümörlerin inoperablolarakbelirtilmesinerastlanmaktadır.Ancak,artık,T4 tümörlerinönemlibirkısmının (7cm’denbüyük tümörler,diyafragma invazyonu,karinainvazyonu,vertebrainvazyonu)operablolduğuçokdahanetolarakortayakoyulmaktadır.Yinedebutümörlerinrezeksiyonucerrahimerkezinbukonudakiyaklaşımına,tecrübesinevetekniközelliklerebağlıdır.ButümörlerinolduğuhastalardamutlakaN0veyaN1bulunması,N2yadaN3olgularıncerrahiolarakrezekeedilmemesi(EvreIIIB)gerekir.Tümolgulardaameliyatöncesimediastinalevrelemeyapılmalıdır. 2-NEvresiMediastinal,hiler,interloberveintrapulmoner(N1veN2)lenfnodlarınıntanımıileN3tanımı8.evrelemede7.evrelemeilehemenhemenaynıkalmıştır.Ancak,ekolarakatlama(İng;’skip’metastazınönemiönplanaçıkarılmıştır.Ayrıca,klinikolaraközellikle göğüs cerrahlarının ayrı davrandığı tek istasyonda mediastinal lenf nodu bulunması (tek N2) ile birden fazlaistasyondalenfnodututulumubulunmasıayrılenfnoduevreleleriolarakkabuledilmiştir.Tablo:8.EvrelemeSistemindePatolojikLenfNoduEvreleriN1a:TekistasyondaN1

- N1b:BirdenfazlaistasyondaN1- N2a1:N1metastazıolmadantekistasyondaN2- N2a2:N1tutulumuilebirliktetekistasyondaN2- N2b:BirdenfazlaistasyondaN2

Buayrıgruplar,artık,N2varlığınagörefarklıprognostikgruplarıişaretetmektedir.N1olmadantekistasyondamediastinallenfnoduolması,tümN2olanhastalariçindeeniyiprognozasahipolgularıişaretetmektedir(2).Bilindiğigibi,ipsilateral(N2)yadakontralateralmediastinal(N3)yadaskalenlenfnodundanmetastazbulunanolgulardacerrahşitedavigereksizdirve

cerrahiyapılmasıdurumundaeldeedileceksağkalımoranlarısadecekemoradyoterapiuygulanarakeldeedileceksağkalımlarilehemenhemenaynıdır(7).Bununlabirlikte,bazı‘seçilmiş’mediastinallenfnodututulumuolanhastalardakemoradyoterapiardından yapılan cerrahinin sağkalıma yararı olabilir(9). Ancak, bu yeni evrelemeye kadar tam olarak daha iyi sağkalımıolabileceklenfnodututulumuolanhastalartanımlanamamışidi.SekizincievrelemeileözellikleatlamametastazıolanN2a1olgularileteklenfnoduistasyonundatutulumubulunanolgular(N2a2)ayrıvedahaiyisağkalımgruplarıolaraktanımlandı.Zatenbiz deAnabilimDalı’mızdauzunbir süredir sadece tek istasyondamediastinal lenf nodu tutulumnubulunanN2a2olgulardadefinitifkemoradyoterapisonrasıcerrahitedaviuyguluyoruz.N2bolgularise,N3olgularilebenzersağkalımasahipolduğundan,hhemenhiçbirzamancerrahitedavigrubundadüşünülmemelidir.Ancak,buevrelemesisteminin lenfnodubölümününönemlibirproblemibulunmaktadır: Sözkonusu lenfnodu tutulumuevrelerisadecelenfnodlarınabiopsiyapıldıktanyadacerrahirezeksiyondansonraortayakoyulabilir.Buevrelerinradyolojik(cTNM)öngörülebilmesiileilgiliçalışmalarhenüzyoktur.Halbuki,birevrelemebileşeniningenelolarakkabuledilebilmesiiçinhemklinikhemdepatolojikolaraksaptanabilmesigerekir.Bunedenilebuevrelemenintamoalrakkabuledilmesiiçinzamanagerekbulunmaktadır.Bununlabirlikte,N2olgularıncerrahitedavidenuzaktutulmasınınbirsondestekleyicisi,sonzamanlardagündemdeolanveçokbaşarılısağkalımlarısağlayabilenanti-PD-L1tedavininuygulandığıPasifikçalışmasıileortayaçıkmıştır(10).Buçalışmada,evreIIIA(N2)olgularauygulananstandart+immünoterapinin,sağkalımısadecekemoterapiuygulananolgularagöreanlamlıölçüdeartırdığıortayakonmuştur.3yıllık%27civarındakisağkalım,hemenhiçbircerrahirezaksiyoniçerenmultimodaltedaviilesağlanamaz.Bunedenileartıkbuolgulardahemenherzamancerrahitedavidışındakibirseçeneğidahadoğrusustandartkemoterapiileimmünoterapitedavileriniseçmekönerilir.3-MevresiSonevrelemesistemi,metastazileilgilievrelemetabakalanmasındadaönemlideğişikliklersunmuştur(11):

M:Uzakmetastaz

M1UzakmetastazyokM1aKarşıakciğerdeayrıtümörnodül(leri);tümörlebirlikteplevralyadaPerikardiyalnodül(ler)yadamalignplevralyadaperikardiyalefüzyon*M1bEkstratorasiktekmetastazvebölgeselolmayanuzaklenfnodumetastazıM1cEkstratorasikbiryadadahafazlaorgandamultiplmetastaz

Öncelikle perikardiyal efüzyon ya da perikardiyal efüzyon gibi çok kötü sağkalım gösteren öğeler, T4’denM1a grubunaalınmıştırvebuöğeleresahiphastalarıncerrahitedavilerininyapılmamasıgerektiğikategorikolarakbelirlenmiştir.Bununlabirlikte,bilindiğigibi‘seçilmiş’mediastinallenfnodututulumubulunmayantercihanküçükakciğertümörü(T1a-c-T2a-b)bulunantek(‘soliter’)beyinyadaböbreküstübezimetastazıolanolgularda,çoklumetastazıolanolgularagöredahaiyibirsağkalımdaolduğukabuledildiğindenopereedilebilmektedir. İştebuevrelemedebuhastalar,genelolarakM1altgruplarıiçindeM1b’deyeralmakta,çoklumetastazıolanhastalarise,M1cgrubundaincelenmektedir.Bunarağmenmetastazsaptananolgulardakiseçimkriterleritamolarakstandartdeğildir.Ancak,lenfnodututulumuolmamasıgerektiğigenelkabulgörmektedir.ProblemlerveGelecek:İşte yukarıdaki ifadelerden ve tablolardan da görülebileceği gibi, 8.evreleme, sadece klinik olarak değil, cerrahi olarak taakciğerkanserinebakışvetedaviuygunluğugruplarınıdeğiştirmiştir.Ancak,halenbirçokproblemvegelecekiçingelişmeolasılıklarıbulunmaktadır:1)ÖncelikleTfaktörüiçinyenitabakalanmalaröngörülebilir.Örneğinminimalinvazifadenokarsinomveinsitukarsinomçokiyisağkalımıolan(yaklaşık%100)birgrubaalınabilir.2)Perinöralinvazyon,lenfatikinvazyongibibazıhistopatolojiközellikler,genelevrelemetablosunadirektolarakolmasada‘ikincil’olarakeklenebilir.Bununmemetümörüevrelemesindeörneğibulunabilir.3)Lenfnodututulumlarınınklinikolarakdatahminedilebilmesineilişkinalgoritmalar,yeniveçokiyibirtabakalanmasağlayanlenfnodututulumuevreleriniçokdahakullanılabilirhalegetirebilir.

4)Metastazevrelemesindesoliterbeyinveböbreküstübezimetastazlarınındiğermetastazlardanfarkıolduğuileriçalışmalarileortayakoyulabilir.5) Neoadjuvan ya da cerrahi uygulanabilecek definitif kemoradyoterapi sonrası evreleme ile kemoradyoterapi öncesievrelemeiletahminedilensağkalımlararasındafarkvargibigözükmektedir.Bukonudahaiyiirdelenebilir.Sonuçolarak,hercerrahınamacı,hastasınınyapılacakameliyattanenyüksekyararı sağlamasıdırvehergelişenevrelemesistemibuolasılığıgiderekdahaçokartırmaktadır.Kaynaklar

1. Rami-PortaR,BolejackV,CrowleyJ,BallD,KimJ,LyonsG,etal.TheIASLClungcancerstagingproject:Proposalsfortherevisions of the T descriptors in the forthcoming eight edition of the TNMclassification for lung cancer. J THoracOncol2015;10:990-1003.

2. RuschVW,CrowleyJ,GirouxDJ,GoldstrawP,ImJG,TsuboiM,etal.TheIASLClungcancerstagingproject:proposalsfortherevisionoftheNdescriptors intheforthcomingseventheditionoftheTNMclassificationfor lungcancer.JThoracOncol2007;2:603-12.

3. Rami-PortaR,BolejackV,CrowleyJ,BallD,KimJ,LyonsG,etal.TheIASLCLungCancerStagingProjectProposalsfortheRevisionsoftheTDescriptorsintheForthcomingEighthEditionoftheTNMClassificationforLungCancer.JThoracOncol2015;10:990-1003.

4. Rami–PortaR,BolejackV,GirouxDJ,ChanskyK,CrowleyJ,AsamuraH,etal.TheIASLCLungCancerStagingProject:ThenewdatabasetoinformtheeightheditionoftheTNMclassificationoflungcancer.JThoracOncol2014;9:1618–24.

5. GoldstrawP,ChanskyK,CrowleyJ,Rami-PortaR,AsamuraH,etal.The IASLCLungCancerStagingProject:Proposals forRevisionoftheTNMStageGroupingsintheForthcoming(Eighth)EditionoftheTNMClassificationforLungCancer.JThoracOncol2016;11:39–51.

6. TravisWD,BrambillaE,NoguchiM,NicholsıbAG,GelsingerKR,YatabeY,etal.InternationalAssociationfortheStudyofLungCancer / American Thoracic Society / European Respiratory Society international multidisciplinary classification of lungadenocarcinoma.JThoracOncol2011;6:244–85.

7. De Leyn P, Dooms C, Kuzdzal J, Lardinois D, Passlick B, Rami-Porta R, et al. Revised ESTS guidelines for preoperativemediastinallymphnodestagingfornon-small-celllungcancer.EurJCardiothoracSurg.2014;45(5):787-98.

8. TurnaA,DemirkayaA,ÖzkulS,ÖzB,GürsesA,KaynakK.Video-assistedmediastinoscopiclymphadenectomyisassociatedwith better survival thanmediastinoscopy in patientswith resected non-small cell lung cancer. J Thorac Cardiovac Surg2013;146:774-80.

9. AlbainKS,SwannRS,RuschVW,TurrisiAT,ShepherdFA,SmithC,etal.Radiotherapypluschemotherapywithorwithoutsurgical resection for stage III non-small-cell lung cancer: a phase III randomised controlled trial. Lancet. 20091;374(9687):379-86.

10. S.J.Antonia,A.Villegas,D.Daniel,D.Vicente,S.Murakami,R.Hui,T.Yokoi,A.Chiappori,K.H.Lee,M.deWit,B.C.Cho,M.Bourhaba,X.Quantin,T.Tokito,T.Mekhail,D.Planchard,Y.-C.Kim,C.S.Karapetis,S.Hiret,G.Ostoros,K.Kubota,J.E.Gray,L.Paz-Ares,J.deCastroCarpeño,C.Wadsworth,G.Melillo,H.Jiang,Y.Huang,P.A.Dennis,andM.Özgüroğlu.DurvalumabafterChemoradiotherapyinStageIIINon–Small-CellLungCancer.NEngJMed2017;377(20):1919-29.

11. EberhardtWE,MitchellA,CrowleyJ,KondoH,KimYT,TurrisiA3rd,etal.TheIASLCLungCancerStagingProject:proposalsfortherevisionofMdescriptorsintheforthcoming(Eight)editionoftheTNMclassificationoflungcancer,JToracOncol.2015;10:1515-1122.

AKCİĞERNAKİLADAYININPRE-OPHAZIRLIĞIDr.SinanTÜRKKANTürkiyeYüksekİhtisasEğitimveAraştırmaHastanesiÜlkemizdesonyıllardagelişenvebaşarıoranıyıllargeçtikçeartmasıylabirlikteartıkülkemizderutinolarakyapılmayabaşlananakciğernaklininönemliaşamalarındanbiriolanadayhastanınhazırlanmasıkonusuanlatılacaktır.Sunumiçindesırasıyla;

• Akciğernaklihakkındagenelbilgiler• Adayseçimivepre-opayrıntılıtahlil-tetkiknedenönemli?• Nakiladayınınpoliklinikteilkdeğerlendirmesi• Nakiladayındahangitahliller-neiçinistenir?

-Tanıvenakilendikasyonunundoğrulanması-Kangrubuveboyutuyumu-Cerrahirutinkantahlilleri-Kardiyakriskdeğerlendirmesi-Enfeksiyonvebağışıklamadeğerlendirmesi-Komorbidhastalıkaraştırması-Malignitetaraması

• Listeyealınan/alınmayanadayıntakibikonularıayrıntılarıylairdelenecek,örnekolgularlabuhazırlığınönemianlatılmayaçalışılacaktır.Akciğernakli;diğerSOT’anazaran;-Cerrahimorbidite-mortalitesifazla(çoğuoperasyonpompa-ECMOdesteğiile)-Rejeksiyonriskiyüksek-Kullanılanimmünsüpresyondozuyüksek-Dışortamaaçıkolmasıveyapılancerrahiprosedürveimmünsüpresyonunyüksekliğinebağlıenfeksiyonriskifazla,-Malignitegelişmeriskiyüksekolanbircerrahiprosedürdür.Bununyanındacerrahiesnasındapompa-ECMOgereksinimi,aritmi-hipotansiyongibinedenlerlekc,böbrekveSSSetkilenimioluşabilmektedir. Nakil sonrası kullanılan immünsüpresanlar da sistemik ve metabolik yan tesirlerinin yanında fırsatçıenfeksiyonvemaligniteleredavetiyeçıkarmagibigenişyantesiryelpazesinesahiptir.Tümbunedenlerlenakiladayıhastanınhali hazırdakidurumunudeğerlendirmek (sistemikhastalık, rehabiliteedilebilirlik, kontroldışımetabolikhastalık,malign-premaligndurumlar…),cerrahiyükveimmünsüpresantedavisonrasıvücudunmukavemetgücünüölçmekvevarsariskleritesbitetmekamacıylayapılanincelemeleraçıklanmıştır.

HİPERSENSİTİVİTEPNÖMONİSİ,SINIFLAMA-TANIDr.FezaUğurmanAtatürkGöğüsHastalıklarıveGöğüsCerrahisiEğitimAraştırmaHastanesiHipersensitivite pnömonisi ya da ekstrensek alerjik alveolitis terimi, organik alerjenlerin ya da kimyasal moleküllerintekrarlayan inhalasyonları sonucu ortaya çıkan ve irreverzibl parankim harabiyetine yol açabilen interstisyel, alveolar vebronşiolar bir spektrumu ifade eder. Hastalık klasik olarak akut, subakut ve kronik olarak sınıflandırılmaktadır ancak busınıflamaüzerindebirçok sınırlamaveeleştiri vardır.Hipersensitivitepnömonisi zamanında tanınabilir vehastaetkendenuzaklaştırılabilirsegeridönüşümüolanhastalıktır;buyüzdendehızlıtanıönemlidir.Ancaksınıflamadaolduğugibihastalığıntanısındadayinebenzersınırlamalarbulunmaktadır.Yüksekçözünürlüklübilgisayarlıtomografininkullanımınınartmasıylabirliktediğer interstisyelakciğerhastalıklarındanayırıcı tanısıdahakolayyapılabilmekleberabergünümüzdetekbir“altınstandart”laboratuvaryadagörüntülemeyönteminegöretanıkoymakhalamümkündeğildir.Özelliklekronikolgulardatanızorluğudahaönplanaçıkar.Günümüzdetanı;şüphelenilenetkenletemasanamnezinin,klinikdeğerlendirmenin,radyolojikve laboratuar yöntemlerin, bronkoalveolar lavajın, histopatolojik bulguların beraber kullanılması ile konulmaktadır. Bukonuşmadahipersensitivitepnömonisininsınıflamasıvetanısındakibutartışmalaraveyeniliklereyerverilecektir.

YAŞLIHASTADAKOAHDr.SevinçSarınçUlaşlıHacettepeÜniversitesiTıpFakültesiGöğüsHastalıklarıADYaşlıpopülasyondakronikobstrüktifakciğerhastalığının (KOAH)prevelansınınvemorbiditesininyüksekolmasınedeni ileKOAHtanısınınkonularaktedaviedilmesiönemtaşımaktadır.KOAHyaşlanmaya,yaşlanmadaKOAH’dagörülendeğişikliklerekatkıda bulunur. Yaşlı hastaların çoğu semptomlarının farkında değildir. KOAH tanısı spirometrik olarak hava akımıkısıtlanmasınıngösterilmesiilekonulmaktadır.AncakyaşlıpopülasyondabuölçümlerintahminedilennormaldeğeraralıklarıkonusundakitartışmalarveeşlikedenkomorbiditelernedeniileKOAH’ınklinikbulgularıkomplikehalegelmektedir.KOAHyönetimindefarmakolojikvenonfarmakolojiktedaviyaklaşımlarıbulunmaktadır.Yaşlıpopülasyonda,ilaçilaçetkileşimlerivepolifarmasi nedeni ile tedavi uyumu zorlaşmaktadır. Ayrıca yaşlılardaki fiziksel ve bilişsel bozukluklar tedavi uyumunubozmakta,KOAHtedavisindekullanılanilaçlarınistenmeyenetkileridahasıkgörülmektedir.Farmakolojiktedavihastayagöreşekillendirilmeli, inhaler uyumu düzenli olarak değerlendirilmelidir.Mevcut inhaler ilaçlarda yaş ile ilişkili doz ayarlamasıyapmak gerekmemektedir. Yaşlanma ve komorbid durumlar nedeni ile hastalığın çok yönlü değerlendirilmesi ve hastalıkyönetimindekomorbiditelerindegözönündebulundurulmasıgerekir.BukonuşmadayaşlıpopülasyondaKOAH’ınetkileriveyönetimitartışılacaktır.

ÇOCUKLARDAİYİTEDAVİEDİLEMEMİŞAKCİĞERENFEKSİYONLARIVEBRONŞEKTAZİDr.HakkıUlutaşİnönüÜniversitesiTıpFakültesiÇocuklukçağındaakciğerenfeksiyonlarısıkgörülmektedir.Genelliklegeçirilenbakteriyel,viralveyafungalenfeksiyonanedenolanbuolgularpnömoniöntanısıiletakibealınır.Buetkenlerekarşısolunumyollarınındirencininazalması,immünyetersizlik,kistikfibroz,bronşektazi,astım,konjenitalakciğermalformasyonları,vaskülerring, interstisyelpneumoni,fibrozayolaçanalveolit,pulmonerhemosideroz,alveolerproteinozis,yineleyenaspirasyon,primersilierdiskinezigibihastalıklarınuyarıcıbelirtisidir.Doğruvehızlıtanıiçinayrıntılıanamnez,efektiffizikmuayene,ayrınıtılıhedefeyönelikradyolojikvebiyokimyasalincelemeler yapılmalıdır. Bu sunumda çocuklarda en sık komplikasyonlara neden olan ve etkin bir tedavisi bulunanbronşektazivegeçtanıkonulan,iyitedaviedilememişkonjenitalakciğerenfeksiyonlarındanbahsedeceğiz.BronşektaziBronşlarınkalıcı,anormalgenişlemesiniifadeeder.Bronşektazialttayatanbirgruphastalığınklinikopatolojikyansımasıolarakkarşımıza çıkar. Ortaya çıkan son dönem hava yolu hastalığı, konakçı savunma mekanizmalarında bir defekt, hava yoludrenajındabozulmaveyaenfeksiyözbirhasarsonrasıgelişir.Kliniksüre,genellikleçocuklukçağındavegençyetişkindönemdetekrarlayan inflamasyon ve enfeksiyon atakları ile devameder.Olguların çoğundabronşektazi, bronşiyal obstrüksiyon vekronikpersistanenfeksiyonasekondergelişir.Obstrüksiyon, distalinde dilatasyona, mukosiliyer fonksiyonların bozulmasına ve buna bağlı sekonder enfeksiyonlarıngelişmesine zemin hazırlar. Kronik, tekrarlayan enfeksiyonlar bronş duvarında inflamasyona ve bozulmuş mukosiliyeraktiviteye,buisebakteriyelproliferasyonavedahafazlainflamasyonanedenolur.Bukısırdöngüilerleyicibronşveparankimhasarınanedenolur.Bronşduvarındamuskuloelastikdoku,mukoza,siliyeryapılarvebazenkartilajdokudayapısalbütünlükbozulur. İyileşme ve hasarlanmış dokuların fibröz doku ile yer değiştirmesi elastikiyet kaybı ile sonuçlanır. Peribronşiyaldokulardaortayaçıkankontraksiyon,bronşiyalyapılardatraksiyonvedilatasyonanedenolur.Buenfeksiyon-enflamasyondöngüsündepatojenlerindokularüzerindekietkisikadarkonakçıhücrelerinpatojenlereyanıtıdahasarınderecesinibelirler.Etiyoloji:Bronşektazikdeğişikliklergenellikledoğumsonrasıerkendönemdebulunmamasınakarşınagammaglobulinemigibikongenital immün yetmezlikler, Mounier-Kuhn sendromu, Williams-Campbell sendromu, Kartagener sendromu, Youngsendromu,primersilierdiskinezigibigenetikdefektlerbronşektazigelişiminderoloynar.Çocukluk çağı bronşektazi olgularında cerrahi tedavi öncesi; bronşektazi etiyolojisi, tanı yöntemleri, medikal tedavialternatiflerivepreoperatifdeğerlendirmelerbilinmelidir.Çocuklukçağıbronşektazilerindeetiyolojitablo1’deözetlenmiştir.Tanıdaayrıntılıanamnezveklinikmuayeneçokönemlidir.Altıhaftadanuzunsürenbalgamlıöksürüktebronşektaziihtimaliyüksektir.

Kategori NedenlerKonjenital Mounier-KuhnSendromu

Williams-CampbellSendromuKartagenersendromuYoungsendromuPrimersiliyerdiskineziKistikfibrozis

Enfeksiyon MikobakteriyelenfeksiyonlarBakteriyelViral(boğmaca,kızamık)Fungal

Enflamasyon(non-enfeksiyöz)

Kollagen-vaskülerhastalıklarTekrarlayanaspirasyonlarKronikhipersensitivitepnömonisiToksikgazinhalasyonuSigara

Traksiyon

NonspesifikintertisyelpnömonilerRadyoterapi

Tablo1.ÇocuklukçağıbronşektazietiyolojisiTanı;Radyolojikincelemeiletanısıkesinleştirilir.Günümüzdeyüksekrezolusyonlubilgisayarlıtorakstomografisi(YRBT)ensıkkullanılanvealtınstandartolanyöntemdir.Çocuklukçağıbronşektazisinde;YRBTdeşubulgulartipiktir;bronşiyaldilatasyon,bronşiyalduvarkalınlığı,normalbronşyapısınıngiderekincelmesi,taşlıyüzükgörünümü,bronşlarınplevraya2cmdendahayakıngörülmesi,bronş/arteroranı>0,8saptanmasıdır.Laboratuartetkiklerindegenelliklebronşektaziiçinspesifikbulgularolmadığıkabuledilir.Tedavideamaçhastanıngörülensemptomlarının(öksürük,kötükokulubalgam,hemoptizi,tekrarlayanenfeksiyonatakları)yadakomplikasyonların(tekrarlayanpnömoniler,ampiyem,akciğerabsesi,korpulmonale,bronkoplevralfistül,gelişmegeriliği)ortadankaldırılmasınayönelikolmalıdır.Tedavi;Medikalvecerrahitedaviseçeneklerivardır.MedikalTedavi:Bütünhastalariçinilktedavikonservatifolmalıdır.

§ Alttayatanspesifikhastalığagenelyaklaşımvetedavisi§ Bronşektaziliçocuklarınveebeveynlerininhastalıkaçısındaneğitimi§ Havayolutemizliği;fizyoterapivesolunumegzersizleri(posturaldrenaj)§ Mukolitikvehiperozmolartedaviler§ Havayoluileilaçtedavileri;bronkodilatasyon,antiinflamatuartedavi§ Antibiyotikler (antibiyotiğedirenci azaltmak için genellikle2 antibiyotikle tedavi edilmelidir ve çoğu zamanuzun süreli, 3

haftalıktedavilerönerilmektedir).Medikal tedavinin en önemli özelliği belki de sinüzit, gastroözofageal reflü veya immunglobulün eksiklikleri gibi ilavehastalıkların agresif tedavisidir. Boğmaca, kızamık ve yıllık influenzaaşıları faydalıdır.Antibiyotik tedavisindeki ilerlemelerbronşektazi insidansını azaltıp, tedaviyi konservatif yöntemlere doğru yönlendirse de modern cerrahi tekniklerin veanestezideki gelişmeler tedavide cerrahiyi tercih edilecek bir seçenek haline getirmiştir. Ancak, bronşektazinin tedavisikonusundahalenfikirayrılıklarıdevametmektedir.Birçokçalışmada,erişkinbronşektaziolgularındasemptomların(%21-%80)çocuklukçağındanbaşladığıbildirilmiştir.Çocuklukyaşlarındabronşektazi;etkintedaviuygulanamamasıyadahastalığınyeterli oranda önemsenmemesi, yetersiz klinik inceleme ve değerlendirmeler sonucunda erişkin yaşa kadarprogrese/komplikeolmuşbirdurumdasebatetmektedir.Bubizlereçocuklukçağıbronşektazitedavilerineyaklaşımımızınnekadarönemliolduğunuvurgulamaktadır. Cerrahitedavi:Bilindiğigibibronşektazigeriyedönüşümsüzbronşialdeğişiklikleriiçermektedir.Bunedenlebronşektazikalanbir bataklığa benzetilebilir. Hastalığın tamamen ortadan kaldırılması için bataklığın kökünden kazınması lazımdır.Semptomatiktedavilerilesadecebataklığınüstüörtülmektedirvesemptomlarıntekrarlamaihtimaliçokyüksektir.Cerrahideamaç;çocuğunyaşamkalitesiniartırmak,kompletrezeksiyonilehastalıklıalanlarınanatomikolarakçıkarılmasıbununyanındasağlamakciğerdokusunukorumaktır.

İdiopatikpulmonerfibrozisSarkoidozis

İmmünYetmezlik AgammaglobulinemiHiperIgEsendromuSekonder immün yetmezlik (HIV, kroniklenfositiklösemi)

Obstruksiyon Intrinsik (benign veya malignendobronşiyal kitle, yabancı cisimaspirasyonu, endobronşiyal granülom,stenoz)Ekstrinsik (peribronşiyal lenfadenopati,ortalobsendromu)

Tablo2.Bronşektazidecerrahitedaviendikasyonları

Ø Bolpürülanbalgam,öksürükileyaşamkalitesininbozulmasıØ TekrarlayanvetedaviyecevapvermeyenlokalizehastalıkdurumuØ GeridesağlamakciğerparankimininkaldığıbilateralhastalıkdurumuØ HayatıtehditedenhemoptizivarlığıØ PulmonersekestrasyonlarØ DestroyedlungØ GelişmegeriliğiØ Tekrarlayanenfeksiyonlarvehastalıkalevlenmesinedeniyleokuleğitimivebaşarısınınyetersizkalması.Cerrahi yaklaşımda segmentektomi, lobektomi ve pnömonektomi uygulanabilir. Bazı seçilmiş çocuk olgularda inkompletrezeksiyonun semptomların vebronşektazinin şiddetini azaltmadaetkili olduğubildirilmiştir.Genetik hastalıklarda, siliyerdiskinezide,kistikfibrosisveyaygınhastalıkdurumundarezeksiyonuygulanmaz.Bronşektazidekicerrahitedavininikitemelamacıvardır.Birincisi;fonksiyonunuyitirmiş,destrüktebronşlardanoluşanakciğerdokusununuzaklaştırılmasınınsağlanması,ikinciside;lokalizebronşektazialanlarının,komşubölgelerinkontaminasyonunuengellemekiçinuzaklaştırılmasıdır.Cerrahisonuçlarınbaşarılıolmasıiçincerrahigirişimmutlaka;kurudönemdeyapılmalıvetekrarlamariskiniazaltmakiçinradyolojiileuymasabilehastalıklıolabilecekolanbölgelerçıkarılmalıdır.Cerrahi uygulanacak olgularda, lokalizasyon, yaş ve genel durum, solunum fonksiyon testleri dikkate alınmalıdır. Cerrahitedaviplanlananhastalardapreoperatifolarakşukriterleredikkatedilmelidir;

ü Trakeobronşiyalağaçmutlakaçokiyigörüntülenmeli(YRBT)ü Bronkoskopiyapılmalı(yabancıcisim,anatomikanomaliler,bronşiyalstriktürekarteedilmeli)ü Hastalaraameliyatöncesidönemdeyoğungöğüsfizyoterapisiuygulanmalıü Mutlakagenişspektrumluveuygunantibiyotikverilmeliü Kangazlarıiyideğerlendirilmeliü Gerekiyorsaventilasyon/perfüzyonsintigrafileriyapılmalıdır.

Bilateralyaygınbronşektazisiolanhastalardacerrahirezeksiyonunyeriyoktur.Amaseçilmişvesınırlıparankimetkilenmişolgulardabilateralrezeksiyonileetkintedavisağlanabilir.Tıbbivekonservatiftedavidışındaseçilmişolgularda,akciğernaklibaşarıileuygulanmaktadır.Çocukhastalardadaharapolmuşakciğerkronikbirhadisedirvemorbiditesi,mortalitesiyüksektir.Masifhemoptizi,ampiyem,sekonderfungalenfeksiyonlar,sekonderamiloidoz,septisemi,pulmonersistemikşantgibihayatıtehdit edici komplikasyonlara nedenolabilir. Postoperatif uzun dönemdemajör iskelet deformitesi gelişmediğini bildirenyayınlar bulunmakla birlikte, 10 yaşından önce pnömonektomi geçiren çocuklarda skolyoz geliştiğini gösteren yayınlardabildirilmiştir. Bu nedenle tıbbi zorunluluklar olmayan olgularda pnömonektomi kararı için iyi düşünülmelidir ve iskeletgelişiminintamamlandığı18yaşındansonracerrahirezeksiyonuygulamakdahadoğruolacaktır.Cerrahimortalitevemorbidite;Göğüscerrahisindekigelişmelersonucuoperasyonkomplikasyonlarıvemortaliteazalmıştır.Anestezideki gelişmeler, adölesan yaştaki pediatrik olgularda çift lümenli endotrakeal tüp uygulaması, yoğun bakımünitelerindekigelişmelerdecerrahirezeksiyonlardansonrakimorbiditevemortaliteyiazaltmıştır.Bronşektazidecerrahiyebağlı komplikasyonlar; uzamış hava kaçağı, bronkoplevral fistül, normal akciğer kısmının kontaminasyonuna bağlı olarakampiyemvepnömonisayılabilir.Bronşektazidecerrahiileilgilimortalitevemorbiditeoranlarıoldukçadüşüktür.Nonoperatifmortalite%13-31oranındabildirilmişken,yapılançalışmalardacerrahimorbiditeoranı%8-22,mortaliteoranı%0-2olarakbildirilmiştir.Literatürde,bronşektazinedeniyleopereedilenolguların%18-27’sindeVATS ilerezektifcerrahiyapılabildiğibildirilmiştir.Bronşektazi de ileri derecede yapışık olan parankim yapısı nedeniyle çoğu cerrahi klinikler tarafından VATS tercihedilmemektedir. Deneyimli klinikler tarafından VATS güvenli, etkin bir şekilde yapılmakta, operasyon süreleri kısalmış vetorakotomiyegeçişoranlarıazalmıştır.KliniğimizdesonyıllardabronşektazicerrahisindeetkinbirşekildeVATSileanatomikrezeksiyon uygulanmaktadır. Cerrahi uygulanan 150 bronşektazi olgusundan 65 olguya VATS ile anatomik rezeksiyonuygulandı.Bunlardanaçığageçme(minitorakotomi-torakotomi)oranı%9,2idi.Opereedilen150olgunun30’upediatrikolgular(18yaşvealtında)idi.Postoperatifdönemde;sekresyonretansiyonuveatelektaziileetkinmücadeleedilmelidir.Erkendönemde akciğerin ekspansiyonunu sağlamak çok önemlidir. Bu nedenle postoperatif ağrıları azaltıp agresif solunumfizyoterapisiuygulanmalıdır.Gerekirsetekrarlayanaspirasyonbronkoskopileriyapılmalıdır.

Sonuçolarak;çocuklukçağıbronşektazinintedavisindebelirlenecekyöntemleriçinmedikaltedavideısrarcıdavranılmamalı,progresyon ve diğer sağlam kısımların kontaminasyonunu önlemek için cerrahi tedavi düşünülmelidir. Pediatrik hastalarrezeksiyoncerrahisiniyetişkinleregöredahaiyitolereederler.Bunedenlepediatrikhastalardaakciğerinkalankısımlarınınrezekeedilenkısmınbıraktığıboşluğudoldurmasıerişkinleregöredahaiyiolur.Hastalardacerrahitedavi,agresifbirgirişimolarakgörülmemelidir. İyiseçilen,endikasyonu iyikonulan, radyolojikdeğerlendirilmesi tamolarakyapılanvepreoperatifhazırlığıyeterliyapılanpediatrikhastalardacerrahibaşarıoranıyüksektir.KonjenitalKistikAdenomatoidMalformasyonlar(KKAM)Terminal respiratuvar yapıların anormal gelişmesi sonucu birbiriyle ilişkili değişik boyuttaki kistlerden oluşan nadir birkonjenitalanomalidir.KKAM’larıntedavisicerrahidirvepediatrikakciğerrezeksiyonuyapılanolguların%42’sinioluşturur.Cerrahizamanlamasıveendikasyonutartışmalıdır.Bazıyazarlarsemptomlargelişmedenelektifşartlardacerrahiönermiş,bazı yazarlar da küçük çocuklara yüklenen cerrahi ve anestezi riski nedeniyle asemptomatik olgularda konservatif tedaviönermişler hatta asemptomatik tedavi edilmemiş KKAM olguların % 10’unda komplikasyon geliştiğini bildirmişlerdir.Semptomatik, enfeksiyon bulguları olan olgularda tedavisi hasarlı lobun rezeksiyonudur. Asemptomatik olgularda elektifşartlardaoperasyonyapılabilir. Enfeksiyonunönünegeçmek,malignite riskini ortadankaldırmak, tanıyı kesinleştirmekvetedaviiçincerrahiuygulanmalıdır.Cerrahideenetkintedaviolaraklobektomiönerilmektedir.Wedgerezeksiyonönerilmezçünkülezyonunsınırlarınetolarakayırtedilemez.CerrahiyaklaşımolaraktorakotomiveyasonyıllardasıkkullanılanVATSetkinbirşekildeuygulanmaktadır.PulmonerSekestrasyonlarBirlobveyasegmentinnormaltrakeobronşiyalsistemileilişkisininolmamasıilekarekterizedir.Arteriyaldolaşımıçoğunluklaabdominalaortadançıkanvediyafragmayıgeçereksekestredokuyaulaşansistemikarterilesağlanır.Venözdönüşgenelliklepulmoner venlere, nadiren sistemik venlere olur. İntralober ve ekstralober sekestrasyon olmak üzere iki tipi vardır.Tedavisinde; medikal tedavi sadece enfeksiyon tedavisi ve kontrolü için uygulanır. Pediatrik olgularda intralobersekestrasyondatedaviolaraksistemikarterembolizasyonuilecerrahirezeksiyonkarşılaştırılmış,embolizasyondabaşarısızlıkve komplikasyon görülme sıklığı anlamlı derecede yüksek bulunmuştur. Enfeksiyon geçiren olgularda segmentektomi zorolabileceğindenlobektomiyapılabilir.Enetkintedavilobektomidiramaseçilmişolgulardasegmentektomideuygulanabilir.Rezeksiyonsırasındasistemikartermutlakaikitaraflıdivizeedilmelidir.Diafragmaaltınakaçmasıhalindekanamakontrolüzorlaşabilir. Venöz dönüşün yeri tam olarak belirlenip divizyon yapılmalıdır. Cerrahide sistemik arter ile pulmoner venarasındakişantdüzeltilmişolur.CerrahiyaklaşımolaraktorakotomiyadaVATSetkinbirşekildeuygulanabilir.KonjenitalLoberAmfizemBirlobunaşırıgenişlemesivehavahapsisonucunormalakciğerdokusunabasıyapmasıveamfizematözlobunherniasyonuile oluşan mediastinal deviasyonun görüldüğü nadir görülen bir konjenital anomalidir. Neonatal dönemde tanı konulansemptomatik hastalara lobektomi ile rezeksiyon önerilmektedir. Operasyonda toraksa girilene kadar yüzeyel anesteziverilerekmediastinal şiftin artması engellenir ve hızlı torakotomi açılır. Rezeksiyon sonrası sağlam lobların atelektazi içinkibarcaşişirmeuygulanır.Postoperatifdönemdeakciğer rezeksiyonunungenel risklerinesahiptir vemortalite sondereceazdır.Medikaltedavitekbaşınauygulandığındamortaliteoranı%50’ninüzerindedir.BronkojenikKistBulezyonlarprimitifforegutuntrakeobronşiyaldallanmalarıyaptığıdönemolan26-40.günlerdeanormalgelişmesiyleoluşanbeninglezyonlardır.Genelliklemediyastendeyerleşmelerinerağmentrakeobronşiyalağaçtayadaakciğerparankimiiçindedegörülebilir.Yenidoğandaacilcerrahigerektirenrespiratuardistressileasemptomikoluptesadüfensaptanmasıarasındageniş bir alanı kapsamaktadır. Tanı konulduğu andan itibaren asemptomatik olsa dahi maligniteye dönme potansiyeliolduğundandolayıcerrahirezeksiyonönerilmektedir.Bronkojenikkistlerincerrahitedavisindeamaçkompletrezeksiyondur.İnkomplet rezeksiyon sonrası nüksler görülmektedir. Cerrahi yaklaşım olarak segmentektomi, lobektomi gibi anatomikrezeksiyonlartorakotomiyadaVATSileuygulanabilir.

AKCİĞERDEVENTİLASYON-PERFÜZYONİLİŞKİSİDr.SelmaArzuVardarTrakyaÜniversitesiTıpFakültesiAlveolerventilasyon,akciğeralveollerindebirdakikaiçindegazdeğişimineuğrayanhavahacmidir.Solunumyolundahavayıiletici olarak işlev gören burun, farinks, trake, bronş ve bronşiollerin bir bölümü ölü boşluk olarak adlandırılır ve gaz bubölümlerde gaz değişimi yapılmaz. Bu durumda alveoler ventilasyon hesaplanırken tidal volümden ölü boşluk hacminiçıkarmakgerekir.Tidalvolümü500mlveölüboşlukhacmi150mlolansağlıklıbirkişidealveolerventilasyondüzeyidakikada4200ml,alveolerkanakımıise5000ml/dkkadardır.Ventilasyonperfüzyonoranı,alveolerventilasyonunperfüzeolankanaoranıdır.Normaldeğeri0.84olarakkabuledilir.Akciğerdeventileolanhavanıntümününperfüzeolankaniletemasetmesiidealventilasyonperfüzyonoranınısağlamaktadır.Ancakdik ya da yatar durumdaolmak gibi günlük aktivitelerde, akciğer perfüzyonundabölgesel farklılıklar oluşmaktadır.Hastalıkdurumlarındaisebubölgeselfarklılıklardahabelirginleşmektedir.Örneğin,akciğerdenoksijenlenmedengeçenkanhacmininartmasıvehipoperfüzyonileseyredenpulmonerembolidurumunda,obstrüksiyonileseyredenvehipoventilasyonanedenolanakciğerhastalıklarında,havayollarındadaralma,alveolermembranyapısınınbozulmasıyadaherikisininbirliktegörüldüğüpatolojikdurumlardaventilasyonperfüzyonoranındanormaldenönemlidüzeydesapmalaroluşmaktadır.Alveolerventilasyonilealveolerkanakımıilişkisinintelafiedilemeyecekkadarbozulduğudurumlardahipoksivesolunumsalasidozmeydanagelmektedir.Bunedenleventilasyonperfüzyonilişkisinindoğruşekildebelirlenmesineyönelik incelemelerklinikaçıdanönemtaşımaktadır.Ventilasyonperfüzyonilişkisidikkatealınarakuygulanansintigrafikyöntemler,pulmonerembolitanısıkoymayıkolaylaştırmaktayadalobektomiuygulanmadüzeyininbelirlenebilmesinisağlamaktadır.

EXTRAPULMONERSARKOİDOZVARSADr.MuratYalçınsoyİnönüÜniversitesiSarkoidozunklinikprezentasyonlarıakut,subakutvekronikolaraksınıflandırılır.Ayrıcayeterlitedaviyekarşınkötüleşenkronikhastalıkdurumlarırefrakter(dirençli)hastalıkolarakadlandırılır.Akut form: 2-5 yılda düzelir. Bunlar: Löfgren sendromu, Eritema nodosum, Poliartrit, Bilateral hiler lenfadenopati, Ateş,Halsizlik,ÜveitSubakutform:Kliniğiakutformdanfarklılıkgösterenvesemptomları2yıldankısaolanformlardır.Kronikform:2yıldaneskiolgulardır.Fibrokistikakciğerhastalığınakadaruzanangenişbirspektrumuiçerir.Ekstrapulmonersarkoidozdakronikformiçindesınıflandırılır.Ekstrapulmonertutulumsıklıksırasıpopulasyonlaragörefarklılıkgösterebilir.Ülkemizverilerinegöre;1.Periferiklenfbezi2.Cilt3.Göz4.Eklem5.Üstsolunumyolu6.Dalak7.Renal8.Kalp9.kas-iskeletsistemi

´ Eklem-kas%30´ Endokrin%5

ORGANTUTULUMLARI

´ Üstsolunumyolları´ 5-20%´ Nazalgranulomlar.´ Laringealtutulum5%.´ Akciğer´ >90%´ dispne,kuruöksürük,göğüsağrısı(alkolalımısonrasıyoğunlaşır),hemoptizi´ Kalp´ İletimbozukluğu;MI;perikardialhastalık;aniölüm(27%otopside);corpulmonale.´ Karaciğer´ Hepatomegali(biopsiveotopsidegranuloma63-87%)´ Geneldeasemptomatik´ Dalak´ Splenomegali;geneldesessizdir(50%otopsidebulunur)´ Böbrekler´ Hiperkalsemi/hiperkalsiüri;renalparankimingranulomatözinfiltrasyonu,granulomlarasekonderolarakgelişenglomerular

hastalıkveyarenalarterit´ Salgıbezleri´ Parotido-megali;subklinik50%(fakatgenelliklesadecehilaradenopatiilebirlikte);sarkoidalgranul;dil,tonsiller.´ Romatolojik´ Eklemtutulumu;2form–akutandkronik(<6ay).´ İlerleyenyıllardadiğerbulgulardandahabelirginleşebilir.´ Dizler>ayakbilekleri>dirsekler>elbilekleri>elinküçükeklemleri(tipikolarak2-6eklem).´ Periartikülerşişme>efüzyon

´ Sinovyalsıvıgeneldenon-inflamatuardır.´ Tenosinovitisvetopukağrısımeydanagelebilir.´ Muskuler´ Progresifproximalkasgüçsüzlüğü;´ myopatikEMG,´ artmışCpK´ Endokrin´ Pituitar&hipothalamus–diabet,hipertiroidizm.´ Prolaktinyüksekliği.´ Intermitanhiperkalsemi–17-19%.

TANI:Klinikveradyolojikbulgularlabirliktedokudanon-kazeifiyegranulomlarıngösterilmesiveayırıcıhtanıdayeralabilecekhastalıklarındışlanmasıilekonulur.Ayrıcadokutanısıgerektirmeyendurumlardavardır.Dokutanısıgerektirmeyendurumlar:

• Akciğergrafisindebilateralhileradenopatisaptananasemptomatikolgular• Löfgrensendromu• Heerfordsendromu• Galyum67sintigrafisindepandavelambdabulgusu

Klinikolarakşüphelenildiğindetanısıenzorolanorgantutulumları:kardiyaksarkoidoz,nörosarkoidozKardiyaksarkoidozendomyokardiyalbiopsiinvazifvezordur,duyarlılığıdüşüktür.TanıiçinkardiyakMR,talyum-teknesyum-galyumsintigrafisivepetTedaviendikasyonları:

• Kalptutulumu• Nörosarkoidoz• Lokaltedaviyecevapvermeyengözhastalığı• Hiperkalsemi• İlerleyicisemptomluakciğertutulumu• Diğerilerleyiciakciğerdışıorgantutulumları

Tedavi:Steroidilkseçenektir.Bazıdurumlardaöncesteroiddışıtedavilerdenenebilir:• Artralji,eritemanodozum:NSAİİD• Yaygınderilezyonları:hisroksiklorokin• Karaciğer:urseodeoksikolikasit

PULMONERHEMODİNAMİKDr.MuhittinOnurYamanİstanbulÜniversitesiHiçkuşkusuz,çokhücrelicanlılarıngelişimiilebirliktehücrelerinihtiyaçlarınınkarşılanabilmesiiçinorganizmalarındolaşımvesolunumsistemleriningelişimidekaçınılmazhalegelmiştir.İnsandaakciğerkandolaşımınınaydınlatılmasıileilgiliçalışmalar1200’lü yıllara kadar geriye uzanan bir süreçtir. Bu anlamda, bir arap bilim insanı olan İbnü'l-Nafis (1213-1288), akciğerdolaşımı ile ilgili araştırmalaraönemli katkılardabulunmuş,özellikle sol ventriküleulaşan tümkanınakciğerdengeçtiğineinanmışveayrıcapulmonerartervevenarasındaküçükiletişimveyagözeneklerolmasıgerektiğinibelirtmiştir.Günümüzdençokönceakciğerkandolaşımının,ikiayrıdolaşımınbiraradagerçekleştiğibirsistemolduğuaydınlatılmıştır.Akciğer kan dolaşımı, hem bronşiyal dolaşımı hem de pulmoner dolaşımı içeren bir sistemdir. Bronşiyal kan akımı, solventrikülerdebininçokküçükbirbölümünüalırvetrakeobronşiyalağacınbirkısmınısistemikarteryelkanlabesler.Bronşiyalarterler yadoğrudandoğruyaaortadanyada interkostal arterlerdenkökenalır ve terminalbronşiyoller seviyesinekadararteryelkansağlarlar.Aynızamandahilerlenfnodlarına,viseralplevraya,pulmonerarterlerevevenlere,önemlisinirlereveözefagusa kan akışı sağlarlar. Bronşiyal arterlerdeki kan basıncı, diğer sistemik arterlerdeki ile neredeyse aynıdır. Ancakbronşiyaldolaşımınvenözdrenajıoldukçasıradışıdır.Venözkanınbirkısmıazigosvehemiazygosdamarlarınadönerken,önemlibirkısmıpulmonervenlerekarışır.Bunedenle,pulmonervenözdamarlara(O2denzenginkan)karışanbronşiyalvenözkan,anatomik“sağdansolaşantı”oluşturur.Pulmonerkanakımıisesağventrikülerdebinintamamınıalır.Ventriküldenpompalanankanpulmonerkılcaldamarlardayolalarak alveolarhava ile gazdeğiş tokuşunagirer. Sağlıklı yetişkinlerde sağ ve sol ventriküller birbirlerine seri olarakbağlıolduğundan, pulmoner kan akımı yaklaşık olarak sol ventriküler debinin tamamına yani, kalp debisine eşittir. Pulmonerdolaşımıoluşturandamarlar,sistemikdolaşımilekarşılaştırıldığındaçokdahainceduvaryapısınasahiptirler.Bununtemelnedenlerinden birtanesi damarların duvarlarının yapısına katılan düz kas dokusunun daha ince olmasıdır. Aynı zamanda,pulmonerarterhızladahainceduvarlaravedahabüyükiççapasahipolanterminaldallaraayrılır.Ayrıca,sistemikarteryeldamarlarla karşılaştırıldığında çok daha fazla sıkışabilir-baskılanabilir-genişleyebilir bir yapıya sahiptirler. Dolayısıyla budamarlar,sistemikarteryeldamarlaragörekanakışınadahaazdirençgösterirler.Budurumpulmonerdolaşımdakidüşükbasıncın temel nedenidir. Pulmoner damarlar toraks içinde yer alır ve değişken alveolar ve intraplevral basınçlaramaruzkalırlar.Sıkışabilirdamaryapısıdikkatealındığındabubasınçdeğişikliklerininpulmonervaskülerdirenç(PVD)üzerindeönemlietkileri olması kaçınılmazdır. Yerçekimi, vücut pozisyonu, akciğer volümü, intaalveolar ve intraplevral basınçlar, veintravaskülerbasınçlarpulmonervaskülerdüzkastonusundaherhangibirdeğişiklikolmasadahidamarçapıüzerinde,dolayısıilePVDüzerindederinetkileryaratabilir.Vasküleryapıdanvebuetkilerdenbahsettiktensonraakciğerinfarklıbölgelerindeyerleşendamarlarınbahsedilenetkilerenasıl yanıt verdiğini de incelemek gerekir. Bu anlamda alveolar ve extraalveolar damarları ve bu damarların çaplarınıninspirasyon-expirasyondöngüsündenasıldeğiştiğinikısacadeğerlendirecekolursak,birbirleriyleseriolarakbağlı ikidirençgrubu olarak düşünülebileceğinden, alveolar ve ekstraalveolar damarların dirençleri toplanarak değerlendirilir. Budamarlardanbirgrubunçapıartarkenbirgrubunçapıdaralarak,farklıakciğerhacimseviyelerindePVDüzerindefarklıetkileroluşturlar.Buetki“U”benzeribireğriverir.PVDfonksiyonelrezidüelkapasiteseviyesindeendüşükhalindeiken,yüksekvedüşükakciğerhacimlerindeartışgösterir.Pulmonerdolaşımdakibirfarklıyanıtdakalpdebisiartsadahisistemdekibasınçdeğişikliğinin sınırlı kalmasıdır. Bu durumun temel nedeni daha önce bahsedilen genişleyebilir damar yapısı ve normaldurumdakapalıhaldebulunanyaniperfüzeolmayandamarlarınbasınçartışıileaçılmasıvekandolaşımınakatılmasıdır.Vücutpozisyonundakideğişikliklerileilgiliolarakyerçekimininetkisidepulmonerkanakımınınkarakteristiğinietkiler.Ayaktaduransağlıklıbir insandaakciğerlerin tepenoktası ile tabanıarasındahidrostatikbasınç farklılıklarındandolayıpulmonerkapillerlerdekikanakımıvebasınçbölgeseldeğişikliklergösterecektir. Sonuçolarakbu farklılıklargazdeğişimianlamındaönemlihalegelecektir.Bu pasif etkilerin yanı sıra pulmoner vasküler düz kas tonusundaki değişikliler de aktif olarak PVDüzerine ve dolayısı ilepulmonerkanakımıüzerineetkiliolur.Özellikle“HipoksikPulmonerVazokonstriksiyon”olarakadlandırılanvealveolarhipoksidurumundaobölgedekivasküleryatağınkonstriksiyonuilebubölgeyeulaşankanakımınıazaltarak,perfüzyonundahaiyiventilasyon sağlanan bölgelere yönlendirilmesini amaçlayan koruyucu bir cevaptır. Bu cevabın mekanizması tam olarakaydınlatılmamışolsada;oksijeneduyarlıvoltajkapılıK+kanallarınıninhibisyonunun,pulmonerarterinküçükdallarındakidüzkas hücrelerini depolarize ettiği ve bu depolarizasyon dalgasının düz kas hücrelerinde voltaj kapılı Ca+2 kanallarını aktiveederek,düzkasınkasılmasınavedamarlarındaralmasınanedenolduğudüşünülmektedir.

PULMONERSARKOİDOZ;NEZAMANTEDAVİEDELİM?Dr.OnurYazıcıAdnanMenderesÜniversitesiGiriş:Sarkoidoz;birçokorganvesistemitutabilen,etyolojisikesinolarakbilinmeyen,granülomatözinflamasyonlaseyredenbir hastalıktır (1,2). Granülomlar herhangi bir organdaolabilir; amaen sık akciğer, lenf nodları, deri, göz ve karaciğerdeyerleşimgösterirler.Epidemiyoloji: Sarkoidozun insidans ve prevalansı ile ilgili çok net bilgi yoktur. Ülkemizde yapılan bir çalışmada insidans100000’de4olaraktespitedilmiştir.Yineaynıçalışmadakadın/erkekoranı2,08vehastalığıngörülmeyaşıortalama44±13olarakbulunmuştur(3).Etyoloji: Sarkoidozun nedeni bilinmemektedir. Hastalığın gelişiminde genetik ve çevresel faktörlerin rol oynadığı kabuledilmektedir.Patogenez:Sarkoidozgelişimindetemelolayçeşitliuyaranlarakarşıgranülomoluşmasıdır.Oluşangranülomlarkazeifikasyongöstermeyenepiteloidgranülomlardır.Klinik:Klinikbelirtilertutulanorganvesistemleregöredeğişmektedir.Hastalarınyaklaşık1/3’ütanıanındaasemptomatiktir.Hastalığınseyridehastadanhastayagöredeğişmektedir.Hastaların%75’despontanrezolüsyongörülürken,%25’dehastalıkprogreseolabilirve%1-5’deölümlesonuçlanabilir.Ölümgenelliklesolunumyetmezliğinesekondergelişmektedir(4-6).Tanı: Hastalığın tanımlayıcı bir tanı testi bulunmamaktadır. Uygun klinik ve radyolojik bulguların varlığında, diğergranülomatözhastalıklarındışlanmasıvehistopatolojikolaraknonkazeifiyegranülomlarıngösterilmesiiletanıkonulmaktadır.Sarkoidozaçısındandeğerlendirilenherhastayaakciğergrafisiçekilmeli,solunumfonksiyontestleri,tamkansayımı,serumbiyokimyası(serumACEdahil),idraranalizi(24saatlikidrarkalsiyumdüzeyidahil),elektrokardiyografivetüberkülinderitestiyapılmalı,tümhastalargözdeğerlendirilmesiiçinyönlendirilmelidir.GereklilikhalindefiberoptikbronkoskopiyapılarakBAL,bronşmukozavetransbronşiyalakciğerbiyopsisiaçısındandeğerlendirilmelidir.Evreleme:Sarkoidozdaakciğerradyografisinegöreevrelemeyapılmaktadır.Bunagöre;Evre0:NormalakciğergrafisiEvre1:BilateralhilerlenfadenopatiEvre2:BilateralhileradenopativeparankimalinfiltratlarEvre3:SadeceparankimalinfiltratlarEvre4:Fibrozisolaraktoplam5evreyeayrılmaktadır(7).Tedavi:Sarkoidozdaküratifbirtedaviyoktur.Hastalığıkontrolaltındatutmakiçintedavilervardır(8).Tedavidekullanılacakilaçlar arasında ilk tercih olan kortikosteroidlerdir. Ama ‘‘hangi hastalara tedavi verilmeli, optimal tedavi süresi ne kadarolmalı,hastalıksürecivetedaviyeyanıtnasılizlenmeli,tedavipulmonersarkoidozunsürecinideğiştiriyormu?’’gibisorularınyanıtları halen net değildir. Sarkoidozda klinik süreç ve prognoz oldukça değişkenlik göstermektedir. Bu nedenle tedavi;tedavisizizlemdenbiyolojikvesitotoksikajanlarıiçerenbirtedaviyekadargenişbiryelpazedeolabilir(9).Pulmoner Sarkoidoz: Pulmoner sarkoidozda tedavi endikasyonları bazı durumlarda net değildir. Sarkoidozda akciğertutulumuhastaların%90’ındanfazlasındagörülmesinerağmenbuhastalarınsadeceyarısındasistemiktedavigerekmektedir(10-12).Pulmonersarkoidozdahastalarınkliniğideğişkendir.Örneğinevre1hastalargenellikleasemptomatikken,evre2ve3hastalardahasemptomatiktir.Pulmonersarkoidozdahastalarınseyridedeğişkendir.Örneğinevre1hastalardaspontanremisyon%55-90 oranında görülürken evre 2 hastalarda%40-70 ve evre 3 hastalarda%10-20 oranında görülmektedir.Spontanremisyonagirenolgulardanüksçoknadirkentedavi ile iyileşenlerde iseçoksıktır (12). GünümüzekadaryapılançalışmalardaKSveyadiğertedavilerinhastalığınprogresyonunuveyafibrozisiönlediğideaçıkçagösterilememiştir(13,14)

AyrıcasarkoidoztedavisindeilktercihilaçolanKS’lerinuzundönemkullanılmasıdurumundagastrointestinal,ruhsal,kemikerimesivekiloalımıgibiyanetkilergörülebilmektedir(15).Tümbunlarabakarak,hangihastalarınuzunsürelitedaviihtiyacıolduğunubelirlemekiçinbilgilerimizmaalesefsınırlıdır.Tedaviyebaşlamakararıverilirkenilkbaşta3parametredeğerlendirilmelidir.1.Semptom:Öksürük,nefesdarlığı,göğüsağrısı,hemoptizivbyakınmalardeğerlendirilmelidir.2. Radyolojik bulgular: Sarkoidozda görülebilecek radyolojik bulgular reversible parenkimal lezyonlar ve irreversibleparenkimallezyonlarolarakayrılır.Reversibleparenkimallezyonlariçerisindemikronodüller,makronodüller,konsolidasyon,buzlucamgörünümü,interlobulerseptalkalınlaşmavekavitelervarkenirreversibleparenkimallezyonlararasındabalpeteğigörünümü,traksiyonbronşektazisi,fibrokistikdeğişkliklervevolümkaybıbulunmaktadır.3.Fonksiyoneldeğerlendirme:Herhastayasolunumfonksiyontesti,karbonmonoksitdifüzyontesti(DLCO),6dakikayürümetesti(6DYT)yapılmalıvepulseoksimetreileölçülensatürasyon(sPO2)düzeyiölçülmelidir.Değerlendirmelersonucundaeğerhasta; asemptomatik veya semptomları hafif düzeyde ise ve fonksiyonel bozulma yok veyaminimalse hasta başlangıçtatedavisiz izlenebilir. İzlenenhastalar 3-6 aydabir kontrol edilir. Eğer hastanın semptomları orta ve ağır düzeyde ve/veyafonksiyonelbozulmabelirginisesistemiktedavidüşünülmelidir.Fonksiyonelbozuklukiçinkabuledilenkriterler;FVC<%70(beklenen)FEV1<%70(beklenen)DLCO<%60(beklenen)sPo2<%90olmasıolarakkabuledilir(16).Medikaltedavibaşlanmadanizlenenhastalardantakipsırasında;semptomatikhalegelenveyavarolanminimalsemptomlarıilerleyen, fonksiyonelparametrelerdebozulmaolanveradyolojikbulgularındaprogresyonolanhastalardayinesistematiktedavibaşlanmasıdüşünülmelidir.Fonksiyonelbozulmaiçinkabuledilenkriterler;TLCde%10veyadahafazladüşmeFVCde%15veyadahafazladüşmeDLCOda%20veyadahafazladüşmeİstirahatveyaegzersizsırasındagazdeğişimindebozulma(oksijensaturasyonunda+4veyadahafazladüşme)olmasıkabuledilir(6,17,18).Medikaltedaviyebaşlamadanönceherhastasemptomlaranedenolabilecekekhastalıklaraçısındandeğerlendirilmelidir(ör:Kalpyetmezliği,tromembolikhastalık,pulmonerhipertansyonvb)

Kaynaklar1.HunninghakeGW,CostabelU,AndoM,BaughmanR,Cordier JF,DuBR,EklundA,KitaichiM,LynchJ,RizzatoG,etal.ATS/ERS/WASOGstatementonsarcoidosis.AmericanThoracicSociety/EuropeanRespiratorySociety/WorldAssociationofSarcoidosisandotherGranulomatousDisorders.SarcoidosisVascDiffuseLungDis1999;16:149–1732.BaughmanRP,DrentM,KavuruM, JudsonMA,CostabelU,DuBR,AlberaC,BrutscheM,DavisG,Donohue JF, et al.Infliximabtherapyinpatientswithchronicsarcoidosisandpulmonaryinvolvement.AmJRespirCritCareMed2006;174:795–802.3.MusellimB,KumbasarOO,OngenG,CetinkayaE,etal.EpidemiologicalfeaturesofTurkishpatientswithsarcoidosis.RespirMed2009;103:907-912.4.IannuzziMC,RybickiBA,TeirsteinAS.Sarcoidosis.NEnglJMed2007;357:2153.5.BaughmanRP,Grutters JC.Newtreatmentstrategies forpulmonarysarcoidosis:antimetabolites,biologicaldrugs,andothertreatmentapproaches.LancetRespirMed2015;3:813.6.WijsenbeekMS,CulverDA.TreatmentofSarcoidosis.ClinChestMed2015;36:751.7.ScaddingJG.PrognosisofintrathoracicsarcoidosisinEngland.BrMedJ1961;4:1165-728.SharmaOP.Pulmonarysarcoidosisandcorticosteroids.AmRevRespirDis1993;147:1598–1600.9.BaughmanRP,CostabelU,duBoisRM.Treatmentofsarcoidosis.ClinChestMed2008;29:533.10.BaughmanRP,TeirsteinAS,JudsonMA,RossmanMD,YeagerHJ,BresnitzEA,DePaloL,HunninghakeG,IannuzziMC,JohnsCJetal (2001)Clinical characteristicsofpatients ina case control studyof sarcoidosis.Am JRespirCritCareMed164:1885–188911.JudsonMA,BoanAD,LacklandDT(2012)Theclinicalcourseofsarcoidosis:presentation,diagnosis,andtreatmentinalargeWhiteandblackcohortintheUnitedStates.SarcoidosisVascDiffuseLungDis29:119–12712.CokerRK.Managementstrategiesforpulmonarysarcoidosis.TherClinRiskManag.2009Jun;5(3):575-84.Epub2009Aug3.PubMedPMID:19707274;PubMedCentralPMCID:PMC2724188.13.ParamothayanNS,LassersonTJ,JonesPW.Corticosteroidsforpulmonarysarcoidosis.CochraneDatabaseSystRev2005;CD001114.14.ParamothayanS,LassersonT,WaltersEH.Immunosuppressiveandcytotoxictherapyforpulmonarysarcoidosis.CochraneDatabaseSystRev2003;CD003536.15. Gibson GJ, Prescott RJ, Muers MF, et al. British Thoracic Society Sarcoidosis study: effects of long termcorticosteroidtreatment.Thorax1996;51:238–247.16. Talmadge EK, Kevin RF, Helen H. Treatment of pulmonary sarcoidosis with glucocorticoids.http://www.uptodate.com/contents/treatmentofpulmonarysarcoidosiswithglucocorticoids.17.BradleyB,BranleyHM,EganJJ,etal.Interstitiallungdiseaseguideline:theBritishThoracicSocietyincollaborationwiththeThoracicSocietyofAustraliaandNewZealandandtheIrishThoracicSociety.Thorax2008;63Suppl5:v1.18. Baughman RP, Culver DA, JudsonMA. A concise review of pulmonary sarcoidosis. Am J Respir Crit CareMed 2011;183:573.

PULMONERNODÜLKAVRAMIVEYAKLAŞIMLARTanısalalgoritmaveyenievrelemeyegöremultiplprimerakciğerkanseriDr.ÜlküYılmazAtatürkGöğüsHastalıklarıveGöğüsCerrahiMerkeziPulmonernodül;görüntülemeyöntemleriiletespitedilençapı30mmveyadahaküçük,pulmonerparankimileçevrelenmişlezyon olarak tanımlanır. Morfolojik olarak nodüller solid ve subsolid olarak sınıflandırılır. Sub solid nodül ifadesi; pürbuzlucamnodülvekısmisolidnodüllerikapsamaktadır İnsidentalolarak,akciğerparankimi içerisindeçoksayıdanodüldetespitedilebilir.Butürbirdurumdatanısaldeğerlendirmebaskınveenşüphelinodüleyönelikolarakyapılır(1).Bir nodül tespit edildiğinde en önemli sorun lezyonun benign-malign ayrımının yapılmasıdır. Nodüle yönelik radikal biryaklaşım olanküratifcerrahiile%70-80oranındabeşyıllıksağkalımşansıhastayasunulabilir.Ancakbutürbiryaklaşımdagereksizbircerrahidesözkonusuolabilir.Tanısaldeğerlendirmedetümrehberlerbireyselyaklaşımaolanaksağlamaktadır.Başlangıçdeğerlendirmedeklinik,radyolojiközelliklerdoğrultusundanodülünmaligniteolasılığınınbelirlenmesigerekir.Nodülündeğerlendirilmesindebüyümeözellikleridikkatlegözönündebulundurulmasıgerekenönemlibirparametredir.Budoğrultuda;Büyümegösterennodül:Solidnodülleriçinboyutta2mmdenfazlaartış.Subsolidnodüliçin;dansiteartışı,solidbileşeninortayaçıkmasıveyabubileşendebüyüme,Stabilnodül:Nodülboyutlarındasolidnodüliçin≥24ay,subsolidnodülboyutlarında≥5yıldeğişiklikolmaması,Belirsiznodül:BenignolaraktanımlanamayanveyadokutanısıgerektirenveyaBTileyeterincegörüntülenemeyenlezyonlar.Bubelirlemeyibireyinyaşı,cinsiyeti,komorbiditeleri,nodülünboyutları,yerleşimyeri,radyolojikkenarözelliklerivenodülsayısıdoğrultusundanodülünmaligniteolasılığınınhesaplanmasınaolanaksağlayançeşitliformüllerönesürülmüştür(2,3,4).Buformülleriçerisindeenkapsamlıvenodülözelliklerini(solid,subsolid)deiçereniBrockModelidir(1).BudoğrultudaDüşükolasılık %>5 Ortaolasılık%5-65Yüksekolasılık%65üzeridir.Nodülün boyut ve dansitesi doğrultusunda değerlendirildiğinde: Solid ya da sub solid <6 mm nodüllerde takipönerilmemektedir.Soliter,solid8mmüzerindekinodüllerdemaligniteşüphesidoğrultusundatakipönerilmektedir.Şüphe%5inaltındaiseüçayaralıkileBT,ortaolasılıklıisePET-BTiledeğerlendirme,şüpheyüksekisebiyopsiyadaekzisyonönerilmektedir(Tablo1)(1).Bu aşamada cerrahi eksizyonel biyopsi altın standart olmaktadır, malignite durumunda da hastanın küratif tedavi şansıolmaktadır.Maligniteolsılığıyüksek(>%65)yadaortaderecedeisetanıyayöneliknoninvazivişlemyetersizveyamaligniteşüpheliisevideoeşliğindeendoskopiktorasikcerrahiseçkinyaklaşımdır(5).Doku tanısına gidilmesi planlanan şüpheli nodülün lokalizasyonu, özellikleri ve merkezin olanakları doğrultusundakonvansiyonelbronkoskopikbiyopsi,konvansiyoneltransbronşiyalinceiğneaspirasyonbiyopsisi,radialprobendobronşiyalultrasonografieşliğindeinceiğneaspirasyonbiyopsisiveyanavigasyoneşliğindetransbronşiyalbiyopsiseçeneklerindenbiriiletanısalişlemgereçekleştirilmelidir(6).Söz konusu nodül sub solid özellikte ise pür buzlucam özelliğindeki nodüllerde cerrahi veya non invaziv biyopsi içindeğerlendirmede10-15mmsınırıtartışmalıdır,15-20mmsınırınıöngörengörüşlerdemevcuttur(7).Kısmisolidnodülsözkonusuolduğundasolidkomponent8mmüzerinde,boyutlarındabüyümesözkonusuiseyukarıdasözügeçencerrahiyadacerrahidışındakibiyopsiyöntemlerindenbiritercihedilmelidir.Çoksayıdasolidyadasubsolidnodülsözkonusuolduğundayaklaşımbaskın,enşüphelinodülünözellikleridoğrultusundabelirlenir(Tablo1).Çoksayıdanodültespitedilip,baskın lezyonüzerindenakciğermalignitesitanısı konduğunda,birsonrakiaşamatümöründoğruevrelenmesiveetkinyaklaşımın budoğrultudaplanlanmasıdır.

Akciğerkanserlerininetiyolojisindebaştasigaraolmaküzerekanserojenleremaruziyetvealttayatanbireyselgenetikyatkınlıkenönemliriskfaktörleridir.Karsinojeniketkenlerakciğerde“alanetkisi”yaratmaktavebirdençokalandatümörgelişiminenedenolabilmektedirler(8).Geçmişyıllardaayrıbiraltgrupolaraktanımlananbronkoalveolerkarsinomalar(BAK),sonpatolojiksınıflamadaakciğeradenokanser sınıflamasında dahil edilmiştir. Sınıflamada adeno kanserler, adeno karsinoma insitu (AIS)’dan minimal invazivkarsinomaya (MIA) kadar uzanan “preinvaziv lezyonlar” ve lepidik predominat formdan musinöz forma “invaziv adenokanserler”genişbiryelpazeyioluşturmaktadır(8).Busınıflamayagöreraporlananpatolojik incelemelerde,diğerhistolojiktipleregöreadenokanserde%50dahasıkmultiplakciğertümörodağıizlendiğiraporedilmiştir.Buverilergünümüzdemultiplprimerakciğertümörüsaptananolgulardaöncelikleadenokansertanısınınaklagelmesinenedenolmaktadır(9,10).“Senkron”yada“metakronkanserayrımıyıllardırüzerindetartışılanbirkonudur.İlkkezMartiniveMelamed1975yılındabukonudatanıkriterlerinioluşturmuştur(11).DahasonradaAntakliveark.(12)tarafından1995derevizeedilmişvebukriterlerzaman içinde gelişen yeni patoloji, radyolojik yöntemlerle zenginleştirilerek 8.evreleme için Detterbeck ve arkadaşlarıtarafındanönerileroluşturulmuştur(8).MultiplprimerakciğerkanserindetanısalkriterlerMultiplPrimerAkciğerKanseri(İkinciprimerkanser)Akciğerde aynı anda birden çok nodül saptanan ve aşağıdaki kriterleri sağlayan olgular “senkron akciğer kanseri” olaraktanımlanır(8).Tüm nodüler lezyonlar malign olmalı (benign, enfeksiyöz, ekstrapulmoner tümör metastaz olasılıkları ekarte edilmeli),lezyonlarbirbirileriyleilişkiliolmamalı(devamlılıkgöstermemeli)veakciğerinfarklıalanlarındankaynaklanmalıdır.Multipllezyonlarınbirbirinin(primerkabuledilenlezyonun)metastazıolmadığıkanıtlanmalıdır.Bununiçinikincilnodülün:Farklıhistolojideolduğuveyafarklıbirodaktakarsinomainsitudangeliştiğigösterilmelidir.Aynı histolojide ancak farklı anatomik yerleşimli olan,mediastinal lenf nodu tutulumu olmayan (N2-N3 negatif) ve uzakmetastazıolmayantümörlerikinciprimerolaraktanımlanabilirler.PatolojikkriterlerAynıhistolojikgruptaolanancakkarşılaştırmalıpatolojikdeğerlendirmedefarklılıklarıaçıkolarakgösterilentümörler;Baskınalttipinsaptanması,Herhistolojikalttipinoranınrölatifolarakbelirlenmesi,Grad,nekroz,enflamasyongibisitolojiközelliklerindeğerlendirilmesiylebirbirindenfarklıolduğugösterilentümörler.Patolojikörneklerdebiyo-belirteçpaternlerininfarklıolduğunungösterildiğitümörlersenkronolarakdeğerlendirilir(*).(*)DNAparmakizi(İng;’fingerprint’)gibi ilerimolekülertestyöntemleri ileikitümörünayrıprimeryadametastazolduğukolaycaayırtedilebilmektedir.Ancakbuyöntemoldukçapahalıverutindekullanımısınırlıdır.ÖzellikleadenokarsinomolanolgulardaartıkneredeysegünlükrutinegirenEGFR,ALK,ROS-1,PDL-1,METamplifikasyonuvb.analizleriilemutasyonalprofilile senkron/ metakron / metastatik kanser ayrımında yararlı olabilir ancak tek başına kullanılmaması diğer patolojikdeğerlendirmelerilebirliktekullanılmasıönerilmektedir(9,10).İlktanıdaikiyadadahaçokprimertümörodağısaptananolgularındeğerlendirilmesi:Bu olgularda primer - metastaz ayrımı yapılması için mutlaka multidisipliner konseyler tarafından değerlendirilmesiönerilmektedir(patoloji,radyolojiuzmanı,göğüshastalıkları,tıbbionkoloji,nükleertıp,göğüscerrahisiuzmanıgibi)(8-10).Buolgularınsistemikevrelemeleriayrıntılıvetitizlikleyapılmalı,evrelemedebeyinMRIvePET-CTözelliklecerrahi tedaviplanlananolgularda rutin kullanımı önerilmektedir. PET-CTdemediastinal lenf nodu tutulumu (N2,N3) ve uzakmetastaztaraması açısından önerilmektedir. BT ve PET-CT’de mediastinal lenf nodu tutulumu kuşkusu olan olgularda invazifmediastinaldeğerlendirme(EBUS,mediastinoskopi..)yapılmasıönerilmektedir(8).

Evre I KHDAK’de tedavi klavuzları BT ya da PET-CT şüpheli lenf nodu tutulumu yoksa rutin invazivmediastinal evrelemeönermemektedir.Ancak senkron tümörlerdemediastinal lenf nodu tutulumu ile ilgili yeterli veri yoktur.Özellikle cerrahiuygulanacakevre1olgulardamediastinalincelemekararıtümörkonseylerininkararınagöreplanlanabilir(8).Aynı histolojiye sahip senkron tümörlerde tanı için patolojik örneklerde ileri moleküler tetkikler / genetik incelemelerkullanılabilir(8,9).Evrelemede senkron tümörlerin her biri ayrı ayrı evrelenmeli ve en yüksek evreye sahip tümöre göre tedavi stratejisimultidisiplinerkonseylercebelirlenmelidir(8,9).8.TNMEvrelemesindeMultiplTümöralNodülleriçin4farklıpaterntanımlanmıştır(Tablo2)(8);İkinciprimerakciğerkanseri:Demografik,karakteristiközellikleri,sonuçlarıverekürrenspaternleri;aynıevrehistolojiktiplebenzerolan“tipikakciğerkanserleri”dir.HerbirnodüliçinayrıbirT,N,Mtanımlanmalıdır.Ayrıtümörnodülleri:Bazıhastalardaisetekbirpirmerkanserveetrafındaaynıhistolojidebiryadabirdençoksolidnodülvardır(patologlartarafındanintrapulmonermetastazolaraktanımlanırlar).Butümörnodüllerinindavranışıdaprimertümörebenzerdir;ancakprognozlarıprimertümördenbirazdahakötüdür.NodülleraynılobdaysaT3,aynıtaraffarklılobdaysaT4,farklıakciğerdeiseM1aolaraktanımlanır,hepsiiçinortakNveMbelirtilir.Multiplbuzlucamyada lepidiknodüller:Predominant lezyonlarınbuzlucamyada lepidik formdanodüllerdenoluştuğuolgulardır. Bu grubun demografik özellikleri çok iyi prognoz ve ekstrapulmonermetastaz ile nükslerdir. Evrelemede T enyükseklezyonagöreTtanımlanır,ortakN,Mbelirlenir(#/m)ilemultipllezyonolduğubelirtilir.(Ancakçokküçük(<5mm)lezyonlardikkatealınamamalı,radyolojikolarakbelirginlezyonlarvepatolojikpreparatlardaraporedilenlezyonlarevrelemededikkatealınmalıdır.Difüz pnömonik tip: Pnömoniye benzer radyolojiyle seyreden “pnömonik tip akciğer kanser” nadir ekstrapulmonermetastazlarlaseyretmesinerağmenprognozubuzlucam/lepidikformdankötüdür.NodülleraynılobdaysaT3,aynıtaraffarklılobdaysaT4,farklıakciğerdeiseM1aolaraktanımlanır,hepsiiçinortakNveMbelirtilir.

Tablo1:İnsidentalnodüldeyaklaşım(1).

Nodülboyutu(mm) Kanserriskidüşük(<5mm) Kanser riski yüksek (>%65) veya orta

(%5-65)

Soliter

<6mm Rutintakipgerekmez 12.aydaBTistenebilir

6-8mm 6-12.aydaBTstabilise18-24ayda 6-12.aydaBTstabilise18-24ayda

>8mm 3.aydaBT,ardından9ve24ay PET/BT,biyopsiveyarezeksiyon

Çoksayıda(Değerlendirmebaskın nodülüzerindenyapılır(

<6mm Rutintakipgerekmez 12.aydaBTistenebilir

≥6mm 3-6. ayda BT ardından 18-24 ayda

kontrolBT

3-6. ayda BT ardından 18-24 ayda

kontrolBT

Tablo-2:MultiplprimerakciğerkanserindekavramlarveTNMsınıflaması(8)

İkinciprimer

Akciğerkanseri

İntrapulmoner

metastaz

MultifokalGG/L Pnömonik tip

adenokarsinom

Görüntüleme İkiyadadahaçok

kitle

Solid spiküle kitle ve

ayrınodül

Multipl buzlu cam-

kısmisolidnodül

Yamalı

konsolidasyon- buzlu

cam

Patoloji Farklı histoloji

veya farklı

morfoloji

Aynımorfoloji Lepidikkomponenti

belirgin

adenokarsinom

(AİS,MİA,LPA)

Tümlezyonlardaaynı

histoloji; invaziv

müsinöz

adenokarsinom

TNM Her biri için

cTNM,pTNM

Nodülün

lokalizasyonuna göre

T3,T4,M1a

EnbüyükT ye göre

(#/m) çok sayıyı

ifadeeder;tekNve

M

T boyuta göre veya

T3,T4,M1a,tekN,M

Kavram İlişkisizikitümör Tek tümör ve

intrapulmoner

metastaz

Ayrıtümörler Tek tümör, difüz

pulmonertutulum

KaynaklarMacMahonH,NaidichDP,GooJM,etalGuidelinesforManagementofIncidentalPulmonaryNodulesDetectedonCTImages:FromtheFleischnerSociety2017.Radiology.2017;284(1):228.McWilliamsA,TammemagiMC,MayoJR,etalProbabilityofcancerinpulmonarynodulesdetectedonfirstscreeningCT.NEnglJMed.2013;369(10):910.MehtaHJ,Ravenel JG, ShaftmanSR,etal Theutilityofnodulevolume in the contextofmalignancyprediction for smallpulmonarynodules.Chest.2014;145(3):464.CummingsSR,LillingtonGA,RichardRJ.Estimatingtheprobabilityofmalignancyinsolitarypulmonarynodules.ABayesianapproach.AmRevRespirDis.1986;134(3):449.AllenMS,DeschampsC,LeeRE,TrastekVF,etal.Video-assistedthoracoscopicstapledwedgeexcisionfor indeterminatepulmonarynodules.JThoracCardiovascSurg.1993;106(6):1048RiveraMP,MehtaAC,WahidiMM.Establishingthediagnosisoflungcancer:Diagnosisandmanagementoflungcancer,3rd ed: American College of Chest Physicians evidence-based clinical practice guidelines. Chest. 2013 May;143(5Suppl):e142S-e165S.doi:10.1378/chest.12-2353.SuzukiK.Whackamolestrategyformultifocalgroundglassopacitiesofthelung.JThoracDis.2017:9:S201-2017.DetterbeckFC,FranklinWA,NicholsonAG,GirardN,ArenbergDA,TrawisWD,etal.TheIASLCLungCancerStagingProject:BackgroundDataandProposedCriteriatoDistinguishSeparatePrimaryLungCancersfromMetastaticFociinPatientswithTwoLungTumorsintheForthcomingEighthEditionoftheTNMClassificationforLungCancer.JThoracOncol2016;11:651-665.TravisWD,BrambillaE,NoguchiM,NicholsonAG,GeisingerK,YatabeY,etal.InternationalAssociationfortheStudyofLungCancer/American Thoracic Society/European Respiratory Society: international multidisciplinary classification of lungadenocarcinoma:executivesummary.ProcAmThoracSoc2011;8:381.JiangL,HeJ,ShiX,ShenJ,LiangW,YangC,HeJ.Prognosisofsynchronousandmetachronousmultipleprimarylungcancers:systematicreviewandmeta-analysis.LungCancer2015;87:303.MartiniN,MelamedMR..Multipleprimarylungcancers.JThoracCardiovascSurg1975;70:606–612.AntakliT,SchaeferRF,RutherfordJE,ReadRC.Secondprimarylungcancer.AnnThoracSurg1995;59:863–866Rami–PortaR,BolejackV,GirouxDJ,ChanskyK,CrowleyJ,AsamuraH,etal.TheIASLCLungCancerStagingProject:ThenewdatabasetoinformtheeightheditionoftheTNMclassificationoflungcancer.JThoracOncol2014;9:1618–24.

HİPERSOMNİİLESEYREDENSANTRALBOZUKLUKLARDr.İlkerYönAnkaraNumuneEğitimVeAraştırmaHastanesiUluslararasıUykuBozukluklarıSınınflandırması-3’egöre(ICSD-3)santralnedenlihipersomnilerNarkolepsitip1ve2,idiopatikhipersomni, Kleine-Levin Sendromu, medikal hastalıklara bağlı hipersomni, ilaç ve madde kullanımına bağlı hipersomni,psikiyatrikhastalıklarabağlıhipersomni,yetersizuykusendromuve izolesemptomvevaryantlarolaraksınıflandırılmıştır.Narkolepsi tip 1 iyi tanımlanmış olup aşırı gün içi uyku hali ve katapleksi ataklarıyla karakterizeyken, Narkolepsi tip 2katapleksinineşliketmediğihipersomnitablosuolup,narkolepsitip1’egöredahaazspesifikvedahaheterojenbirgrubuoluşturur.Uykuparalizisi,hipnogojik-hipnopompikhalüsinasyonlar,REMuykudavranışbozukluğuherikitiptedegörülebilendiğer klinik semptomlardır. Narkalepsi tip 1 patofizyolojisinde hipokretin üreten hipotalamus nöronların erken kaybı sözkonusudur.Narkolepsitip1’inetyolojisitamanlaşılamamaklabirlikte,genetikbiryatkınlıklabirlikteçevreselfaktörlerinveotoimmünbirsürecindehastalıkgelişiminderoloynadığıdüşünülmektedir.Narkolepsinintedavisisemptomatikolup,tedavihedeflerikatapleksiyevegüniçiaşırıuykuhalineyöneliktir.İdiopatikhipersomnidiğerbirnadirsantralhipersomninedeniolupözellikletip2narkolepsiilekarışabilir.Etyolojisindehomeostatikvesirkadyenbozukluklarveuyanıklıkfizyolojisindebirbozuklukolduğudüşünülmektedir. İdiopatikhipersomniayırıcı tanısındayetersizuykusendromu,diğeruykubozuklukları,medikalvepsikiyatrikhastalıklarmutlakadışlanmalıdır.Kleine-LevinSendromu,davranışsal,kognitifvepsikolojikbozukluğunolduğurekürrenhipersomniepizotlarıilekarakterizeolupbuepizotlardışındauykuveişlevselliktamamennormaldir.Kleine-LevinSendromununtanısıklinikolmaklabirliktegüvenilirbirbiomarkerhenüztanımlanmamıştır.Prognozgenellikleiyidirveşikayetlerinbaşlamasındanmedian14yılsonrasemptomlarkendiliğindenkaybolur.İlaç/maddekullanımıveyayoksunluğu,uykudeprivasyonuvepsikiyatrikbozukluklardiğersantralhipersomninedenlerindenolupözelliklenarkolepsive idiopatikhipersomniayırıcıtanısındadüşünülmesigereklidir.

İNSOMNİLERDr.İlkerYönAnkaraNumuneEğitimVeAraştırmaHastanesiİnsomni,uyku ile ilgiliyeterlizamanve imkanolmasınarağmenuykununbaşlatılmasında,devamettirilmesindegüçlükvebunabağlıolarakoluşangün içiproblemlerlekarakterizebirdurumdur. İnsomniuykutıbbı ileuğraşanhekimlerinçoksıkkarşılaştığı,erişkinpopülasyonunüçtebirininbirdönemyaşayabildiğiönemlibirsorundur.İnsomniyenedenolankomorbidnedenlerarasındauykuilişkilisolunumsalproblemler,uykuilişkilihareketbozuklukları,anksiyetevedepresyongibipsikiyatrikbozukluklar, kronik ağrı sendromları ve Alzheimer hastalığı başta olma üzere, Parkinson hastalığı veMultipl Skleroz gibinörolojikhastalıklardayeralır.Buhastalıklarınvetıbbidurumlarıninsomniyenedenolmalarınınyanısıra,insomniyebağlıolarak çeşitli medikal ve psikiyatrik hastalıkların da oluşabilmesinin mümkün olduğu aralarında iki yönlü bir ilişkibulunmaktadır.Genetikolarakyatkınolankişilerde,kolaylaştırıcıtıbbidurumve/veyailaç,maddekullanımıgibinedenlerlebirlikte,uykuyailişkinyanlışinanışvedavranışlarinsomnioluşumundasorumludur.Tanıdaiyibirsistemikmuayeneylebirlikte,uykuyaspesifikdetaylısorgulamavemuayeneyapılması,bazıdurumlardauykuyaaitolumsuzdavranışlarınveuykuyapısınıntespiti içinuykugünlüğüverilmesi gerekir. Etyolojideuyku ile ilişkili solunumsalbirbozuklukveyauyku ile ilişkili hareketbozukluğudüşünülüyorsapolisomnografiönerilmelidir.Tedaviyiuykuhijyenieğitimi,medikaltedavivekognitifdavranışçıterapioluşturur.İnsomniyönetimiherhastaiçininsomnitipinin,kişininasılyakınmasının,uyku-uyanıklıkpaterninin,yaşamşeklinin,sosyalalışkanlıklarının,eşlikedenhastalıklarının,dahaöncekullanılanhipnotiktedavilerin,dozlarınınveolmuşsayanetkilerininbelirlendiği,kişiyeözgübir tedaviyöntemioluşturularakyapılmalıdır.Tedavininenönemlive ilk basamağıherhastaiçinmutlakauykuhijyenineyönelikyanlışbilinenalışkanlıklarıntespitiveeğitiminverilmesiolmalıdır.

HEMŞİRELİKTEİNOVATİFÜRÜNLERİNHAYATAGEÇİRİLMESİ

Dr.HülyaBulutSBÜ.İzmirDr.SuatSerenGöğüsHastalıklarıveCerrahisiEğitimveAraştırmaHastanesi

AnahtarKelimeler:Hemşire,İnovasyon,İnovatifÜrünler

Günümüzdehemşirelikuygulamalarınınkarmaşıkdurumagelmesi,hizmetalanlarınbeklentilerindekiartış,hızlagelişenbilgiveteknolojiyeuyumsağlamagereksinimi,küreselrekabetvesağlıkbakımhizmetimaliyetlerindekiartışhemşirelikmesleğindeinovasyonuzorunludurumagetirmiştir.İnovasyon, hemşirelik bakımında kalitenin geliştirilmesi ve sürdürülmesinde yaşamsal bir önem taşımaktadır. İnovatifuygulamalar, hastaların hastanede kalış süresini kısaltmakta, hastaların daha az ağrı çekmesini sağlamakta ve hastalarınhastanedekalışsüreleriboyuncakonforlubiriyileşmedönemigeçirmelerinisağlamaktadır.FlorenceNightingale’inhemşirelikleilgiliilkkayıtlarıtutması,bakımveenfeksiyonarasındabağlantıolduğunukanıtlamasıveyoğunbakımuygulamasınıbaşlatmasıhemşirelikte inovasyonunilkadımlarıolarakkabuledilmektedir. ICNsağlıkalanındainovasyonuygulamalarınıngeliştirilmesivedesteklenmesiamacıylaAvrupaBirliğiileişbirliğiyaparak2009yılınıinovasyonyılıilanetmiştir.Böyleceülkelervekurumlararasıinovasyonrekabetiniarttıraraksağlıkalanındagelişmelereönderliketmiştir.Türkiye’de hemşirelerin geliştirdiği bilinen ilk inovatif uygulama “Stomakit”dir. Stomakit, stoma pansumanında kullanılankesicivekoruyucuikiparçadanoluşanbiraraçtır.Kesicitarafıyaraörtüsündeyadaadaptörüzerindecildezararvermedendüzgünbirkesimsağlarken,koruyucu tarafı ise stoma içeriğinihapsederekgüvenli vekurubirpansumanalanıoluşturur.Stomakit,kolostomi,ileostomiveürostomistomabakımındakullanılmayauygun,kolayvegüvenlibiraraçtır.Ülkemizdegeliştirilendiğerbirinovasyonörneğikemoterapihastalarınıninfüzöraletindenkurtulmalarınısağlayan“Portlet”isimli alettir. Kemoterapi ilacının Portlet’in özel ceplerine yerleştirilmesiyle hastaların günlük aktivitelerini normal şekildesürdürmelerisağlanmıştır.Ürün“HemşirelikteYaratıcılık”temalıprojeyarışmasındabirinciliğikazanmıştır.Aynıyarışmadatıkanmayanintraketveakıllıpijamaçalışmasıüçüncülüğükazanmıştır.Hemşirelikbakımıvermeyeilişkinsondönemyeniteknolojiler;stomakit,portlet,güvenlikkontrollücerrahiiğne,shotblocker,kaleydoskop(çiçekdürbünü),veinfinder(damarbulucu),vakumsistemleri,simülasyoneğitimi,omuzaentegreserumaskısı,mobilizasyonadestekgiyilebiliraskısistemleri,küvöziçiseseduyarlıışık.İnovasyonun, hemşirelik uygulamalarındaki yerinin hemşire lider ve yöneticiler tarafından iyi anlaşılması gerekmektedir.Yönetici hemşirelerin, kurumlarında inovasyon çalışmalarının yaygınlaştırılmasında öncülük etmeleri önem taşımaktadır.Hemşirelikteinovasyonungeliştirilmesiiçinhemşirelikörgütlerinin,inovatifuygulamalarınticariürünleredönüştürülmesiveyasalsüreçlerdehemşirelerindesteklemesi,onlarayolgösterilmesigibisorumluluklarıüstlenmelerigerekmektedir.KAYNAKLAR

• Aksoy Z.G.K.(2016). İnovasyon; Sağlık Sisteminde Kullanımının Toplumsal Ekonomiye Olan Etkisi Üzerinde BirAraştırma(VakfıkebirÖrneği).YüksekLisansTezi.AvrasyaÜniversitesi,SosyalBilimlerEnstitüsü.İstanbul

• Güngör G, Göksu A.(2008). Kamu İnovasyon Uygulaması: Türkiye Örneği. Akademik Platform, 1245–1254.http://isites.info/PastConferences/ISITES2013/ISITES2013/papers/ISITES13246.pdf(Erişim22.05.2017).

• KaraD(2015).Innovationinnursingpractices.GlobalJournalonAdvancesinPure&AppliedSciences,5:5,54-59.• OECD(2006).BilimselveTeknolojikFaaliyetlerinÖlçümü.OsloKılavuzu.TÜBİTAK,1-165.• SarıoğluA(2014).BireyselYenilikçilikÖlçeğininHemşirelikteGeçerlilikveGüvenirliği.YüksekLisansTezi.Atatürk

Üniversitesi,SağlıkBilimleriEnstitüsü.Erzurum.• Sucu G, Dicle A, Saka O(2012).Hemşirelikte klinik karar verme, etkileyen etmenler ve karar vermemodelleri.

HemşirelikteEğitimveAraştırmaDergisi,9:1,52-60.• www.acibademhemsirelik.com/e-dergi/45/docs/hemsirelikte-yaraticilik-yarismasi.pdf.(Erişim20.07.2018).• http://www.stomakit.com.(Erişim20.07.2018).• http://www.icn.ch/who-we-are/nnas-innovation-award/.(Erişim20.07.2018).

GÖĞÜSHASTALIKLARIHASTALARININUYKUPROBLEMLERİNDEHEMŞİRENİNROLÜDr.Öğr.Üye.AyşeÖzkaramanEskişehirOsmangaziÜniversitesi,SağlıkBilimlerifakültesi,HemşirelikBölümüUyku,çevreyeyanıtvermektenvealgılamaktanuzaklaşmaylakarakterize,bireyinduysalveyadiğeruyaranlarlauyandırılabileceğigeridönüşümüolanbirdavranıştır.Uykuyaş,cinsiyet,medenidurum,çalışmadurumugibidemografiközellikler;ısı,ışık,nemgibiçevreselfaktörler;alkol,sigara,beslenmegibidavranışsalfaktörler;fizikselvepsikolojiksağlıkileetkileşimhalindedir.Araştırmalaragöreuykusüresivesağlıkarasında“U”şeklindeilişkininolduğu;uykusüresiazaldıkça(5saattendahaaz)veyaarttıkça(9saattendahafazla)bireyinsağlığıolumsuzyöndeetkilenmektedir.Özellikleyaşalmaylabirlikteartankronikhastalıklarvebuhastalıklarıntedavisindekullanılanilaçlar uyku süresi ve kalitesini düşürmektedir. Bu hastalıklar içerisinde yer alan kronik solunum sistemihastalıklarınabağlıyaygınuykusorunlarıyaşanmaktadır.Ayrıcauykuesnasındabaştauyku-apnesendromununyer aldığı solunum problemleri de ortaya çıkmaktadır. Solunum sistemi hastalıklarına bağlı bireylerin günlükrutinlerde meydana gelen değişiklikler uyku örüntüsünde bozulmalara neden olmaktadır. Bu nedenlerlehemşireler öncelikle hastaların uyku ve solunum fonksiyonlarını değerlendirmeli, solunum fonksiyonlarınındevamlılığınısağlamalı,uykuçevresinivezamanınıdüzenlenmeli,uykusorunlarınınönlenmesiveyönetimiiçinhekimtarafındanönerilentedavininyanısırailaçdışıgirişimlerdenyararlanmalıdırlar.Bugirişimlerarasındauykuhijyeni eğitimi, bilişsel terapi, uyaran kontrol tedavisi, uyku kısıtlama tedavisi, ışık uygulaması ve gevşemeteknikleri gelmektedir. Hemşireler bu girişimleri uygularken diğer sağlık profesyonelleri ile hastanın uykudurumuna ilişkin bilgi alış verişinde bulunarak iş birliğini sürdürmeli, elde edilen bilgileri bakım sürecineyansıtmalıdır.KaynaklarBarclay,N.L.,&Gregory,A.M.(2013).Quantitativegeneticresearchonsleep:Areviewofnormalsleep,sleepdisturbancesandassociatedemotional,behavioural,andhealthrelateddifficulties.SleepMedicine Reviews. https://doi.org/10.1016/j.smrv.2012.01.008 Baklan, B. (2011).UykununMekanizmaları veNormalUyku.UykuFizyolojisiveHastalıkları(KaynakH,ArdıçS,Ed). İstanbul,TürkUykuTıbbıDerneğiYayını.NobelKitapevleri,ss.7-13,Bjorvatn,B.,Waage,S.,&Pallesen,S.(2018).Theassociationbetweeninsomniaandbedroomhabitsandbedroomcharacteristics:Anexploratorycross-sectionalstudyofarepresentativesampleofadults.SleepHealth,8–13.https://doi.org/10.1016/j.sleh.2017.12.002DemirA.UykudaSolunumBozuklukları.UykuFizyolojisiveHastalıkları(KaynakH,ArdıçS,Ed).İstanbul,TürkUykuTıbbıDerneğiYayını.NobelKitapevleri,ss.177.Demiralp,T.(2007).Beyninetkinlikdurumları-uyku,beyindalgaları,epilepsi,psikozlar.In:TıbbiFizyoloji(Çavuşoğlu,H.,ÇağlayanYeğen,B,Eds).NobelTıpKitapevleri,11.Basım,ss.739-741.Knufinke,M.,Nieuwenhuys,A.,Geurts,S.A.E.,Coenen,A.M.L.,&Kompier,M.A.J.(2017).Self-reportedsleepquantity,qualityandsleephygiene in elite athletes. Journal of Sleep Research, 78–85. https://doi.org/10.1111/jsr.12509 Lallukka, T.,Sivertsen,B.,Kronholm,E.,Bin,Y.S.,Øverland,S.,&Glozier,N.(2018).Associationofsleepdurationandsleepquality with the physical, social, and emotional functioning among Australian adults. Sleep Health.https://doi.org/10.1016/j.sleh.2017.11.006).Yılmaz,H.,Tuncel,D.,Murat,H.,Utku,A.,Akyıldız,.,Alp,.,Yılmaz,. (201 ). Uyku BozukluklarindaTedavı ehberı Edı tör. Retrieved fromhttp://www.noroloji.org.tr/TNDData/Uploads/files/uykubozuklukları201.pdf

ORGANİZASYONSEKRETERYASI

PodgoritsaCaddesiNo:1,06610Birlik,Çankaya-ANKARATel:0(312)4540000Faks:0(312)4540001E-Posta:solunum2018@flaptour.com.tr

GENELORGANİZASYON

SahrayıceditMh.Atatürkcad.AslanKaptanÇıkmazıSk.No:1K:3D:5Kadıköy/İSTANBULTel:0(216)4102258-59Faks:0(216)4102260GSM:0(530)2004642E-posta:info@solunum.org.tr