assistenza infermieristica al paziente con ictus cerebrale ... · civitanova marche, 30 maggio 2012...

Inf. R. Delpivo U.O.C. Medicina Interna e Stroke Unit A.O.R.M.N. Presidio di Fano

Civitanova Marche, 30 Maggio 2012

Assistenza infermieristica al paziente con ictus cerebrale candidato alla trombolisi

Stroke Unit • L’ictus è un’urgenza medica che merita un ricovero

immediato perché è solo con gli accertamenti eseguibili in regime di ricovero si può rapidamente diagnosticare sede, natura ed origine del danno cerebrale, attuare i giusti interventi e prevenire le complicanze.

• E’ indicato che i pazienti con ictus acuto siano ricoverati in una struttura dedicata ( Stroke Unit ).

( Raccomandazione 8.15 Grado A Spread 2010 )

DEFINIZIONIIctus

“Improvvisa comparsa di segni e/o sintomi riferibili a deficit focale e/o

globale (coma) delle funzioni cerebrali di durata superiore a 24 ore o ad esito

infausto, non attribuibile ad altra causa apparente se non a vasculopatia

cerebrale.”

ICTUS ISCHEMICO

ICTUS EMORRAGICO

Emorragia intracerebrale primaria

ESA

Tipi di Ictus

DEFINIZIONIAttacco Ischemico Transitorio

(TIA)

“Improvvisa comparsa di segni e/o sintomiriferibili a deficit focale cerebrale o visivoattribuibile ad insufficiente apporto disangue di durata inferiore alle 24 ore(Vecchia definizione)”.

DEFINIZIONIAttacco ischemico Transitorio

Recentemente ridefinito come:“ Episodi di disfunzione neurologica da

ischemia cerebrale o retinica con durata in genere inferiore ad un’ora e senza evidenza di danno cerebrale permanente”.

Spread 2011

DEFINIZIONIIctus Ischemico

“Occlusione di un vaso che interrompe l’apporto di O2 e glucosio al cervello con

successivo blocco dei processi metabolici nel territorio colpito

causando un INFARTO ISCHEMICO a livello del tessuto del SNC”.

Ictus Ischemico AcutoValutazione clinica del paziente ( Scale )DiagnosticaStabilizzazione delle condizioni

generali Terapie specifiche ( Trombolisi )Profilassi e terapia delle complicanzePrevenzione secondaria precoceRiabilitazione precoce

SCALE di valutazione neurologica in fase acuta

Cincinnati Prehospital Stroke Scale (CPSS): 118 .

Glasgow Coma Scale (GCS): 118,PS,Med. di reparto, infermieri.

NIH Stroke Scale (NIHSS): PS,Med. di reparto.

Barthel e Norton Plus: Infermiere.Rankin modificata: Fisioterapista.

Cincinnati Prehospital Stroke Scale

Cincinnati Prehospital Stroke Scale

E’ utilizzata dal personale del 118. Ha una sensibilità del 78%. L’ alterazione di ciascuno dei tre segni è fortemente suggestiva per un Ictus.

La presenza di almeno uno dei criteri della CPSS, induce il personale sanitario del 118 a compilare la check list preospedaliera, per la valutazione del paziente candidato alla trombolisi.

Nel momento in cui si riscontra anche un solo SI, la check list può essere interrotta.

Check list preospedaliera

GLASGOW COMA SCALE

NIHStroke Scale

NIHStroke Scale

Consente di valutare il deficit neurologico in fase acuta e nelle valutazioni successive.E’ costituita da 15 item, con score a 3 o 4 punti (42punti totali).•NIHSS = O esame normale•NIHSS 1-7 deficit neurologici lievi•NIHSS 8-14 deficit moderati•NIHSS > 15 deficit gravi (NIHSS tra 5 e 25 per trombolisi)

Tempo di somministrazione 10 minuti.

Scala di Barthel e RankinRappresentano due tra le più usate scale di

misurazione dell’autonomia e della dipendenza nello svolgimentodelle attività quotidiane.

Vengono usate sia precocemente che per valutare gliesiti.

Scala di Barthel

Scala Rankin modificata

A : valutazione pre-eventoB : entrata in repartoC:dopo tre mesi

SCALA DI RANKIN (Modificata) A B C

6 5

Decesso

5

Disabilita grave Totale dipendenza richiedente costante attenzione notte e giorno, atettato e attenzione

4 Disabilità moderatamente grave

incapace di camminare senza assistenza e incapace dì compiere i bisogni corporei senza assistenza

3 Disabilita moderata Richiede qualche aiuto ma capace di camminare senza assistenza

2 Disabilita lieve Incapace di gestire completamente tutte le precedenti attività, ma capace di badare a se stesso senza assistenza

1 Nessuna disabilità pur in presenza di sintomi Capace di portare avanti tutte le attività e compiti dell’attività quotidiana.

0 Nessun sintomo

Scala Rankin modificataLEGENDA:

5 disabilità grave: necessità di avere qualcuno disponibile sempre; l'assistenza può essere erogata sia da un caregìver esperto che non. Domanda: La persona richiede assistenza costante ?4 disabilità moderatamente grave: bisogno di assistenza nelle ADL di base ma non richiede un'assistenza costante.Domanda: E1 necessaria assistenza per mangiare, usare il bagno, l'igiene quotidiana o camminare?3 disabilita moderata: bisogno di assistenza con le ADL strumentai ma non nelle ADL di base.Domanda: E necessaria assistenza per preparare un pasto semplice, fare le faccende domestiche, gestire i soldi, gli acquisti o viaggiare localmente ?2 disabilità lieve::limitazioni nei ruoli social usuali ma indipendente nelle ADL. Domanda: C’è stato un cambiamento nella capacità di lavorare della persona o di badare ad altre persone se questo era il toro ruolo prima dell'ictus? ci sono stati dei cambiamenti nella capacità delta persona di partecipare in attività ludiche e sociali precedenti l'ictus ? La persona ha avuto problemi nelle relazioni interpersonali o si è isolato ?1 nessuna disabilità significativa; i sintomi presenti ma non altre limitazioniDomanda: la persona ha difficoltà nel leggero o scrivere, difficoltà nei parlare o trovare la parola giusta, problemi di equilibrio o coordinazione, problemi visivi, iposensibilità (viso, mani, piede), perdita dr movimento (viso, braccia, gambe, mani, piede), difficoltà nella deglutizione o altri sintomi conseguenti all'ictus0 nessun sintomo; nessuna limitazione e nessun sintomo

Scala di Norton Plus

Valori eguali o inferiori a 10 sono indicativi di un alto rischio di insorgenza di lesioni da decubito.

DiagnosticaTac encefalo senza mezzo di contrasto

(l’esame deve essere effettuato prima di ogni specifico trattamento )

ECG per l’alta incidenza di patologie cardiache in pazienti con stroke

Ultrasonologia : metodica vascolare che permette di identificare l’occlusione o la stenosi di un vaso , la presenza di circoli collaterali, l’ eventuale ricanalizzazione del vaso.

TRATTAMENTO TROMBOLITICO

Viene praticato attraverso l’utilizzo del r-tPA in fase acuta (entro le 3 ore )

L’obiettivo del trattamento trombolitico è la rivascolarizzazione di un vaso occluso, consentendo il salvataggio della zona di penombra ischemica.

La penombra ischemica

La penombra ischemica è un’area di tessuto cerebrale che si forma durante la faseacuta dell’ictus ischemico alla periferia del core ischemico ed appare:

• severamente ipoperfusa

• danneggiata in modo reversibile perchéfunzionalmente compromessa, mastrutturalmente ancora integra graziealla vasodilatazione prodotta dallaapertura di circoli collaterali dicompenso

• ancora vitale e potenzialmente recuperabilein caso di riperfusione

• a rischio di infarto verso il quale evolve progressivamente in circa 8-10 ore se nonviene riperfusa (time is brain)

Percorso per la terapia trombolitica

Nel maggio 2009 è stata redatta la Procedura operativa“ La valutazione del paziente con sospetto Ictus: Il percorso per la terapia trombolitica” .

Percorso per la terapia trombolitica Chiamata al 118ABC e Segni vitaliO2 terapiaAccesso venosoGCSCPSS ( positivo ) e Check listValutazione temporale: ora esordio dei sintomiAllertare il Pronto Soccorso


Caratteristiche Temporali:

Ora di esordio dei sintomi Se i sintomi si sono manifestati al risveglio, deve essere considerato il tempo trascorso da quando il paziente o i familiari riferiscono completo benessere. Tempo stimato d’arrivo in ospedale entro le due ore (1 ora dedicata alla valutazione paziente, esami strumentali…).

Arrivo al PS

• Rilevazione dei parametri vitali ed ECG• Esami ematochimici con stick glic.

(Emoc.,Azot.,Creat.,Glic.,Na,k,Pt,PTT,Fibrinogeno)• Valutazione clinica con esame neurologico • Ora di esordio dei sintomi• Allerta della Radiologia e Stroke Unit



Allerta della Radiologia e della Stroke Unit

Il medico della S.U. raggiunge il paziente in radiologia dove effettua: Anamnesi paziente e valutazione neurologica con compilazione scala NIHSS Valuta l’esito Tac Encefalo Compila la scheda indicazioni/controindicazioni alla

terapia trombolitica. Dispone per il ricovero in S.U.

nosi

Check list

Check list

Gravidanza

Check list

Percorso per la terapiatrombolitica

Alla segnalazione del Ps l’infermiera S.U. prepara: L’unità paziente . L’ecografo al letto del paziente per eseguire doppler

TSA, ECOCARDIO, TCCD (ev con contrasto ecografico ).

Il carrello per la trombolisi . La documentazione clinica medica , infermieristica e

modulo consenso informato. r-tPA ( da diluire all’ingresso del paziente ,dopo la

valutazione finale del medico).


Assistenza infermieristica

Per assistere adeguatamente un paziente da sottoporre alla tp. trombolitica occorrono due unità per:

Sistemazione del paziente a letto.Monitorizzazione ECG , rilevazione dei parametri

vitali e loro trascrizione su apposita scheda (indicare sempre l’ora di arrivo).Posizionamento secondo accesso venoso ( se non

presente) .


Assistenza infermieristica

Somm.ne MDC per TCCD se richiesto.

Raccolta e controllo documentazione paziente ( es. ematici, tac encefalo, peso del paziente).

Diluizione r-tpa.


Infusione r-tpa

Miscelare il solvente al soluto. Aspirare la quantità desiderata in base al peso

corporeo del paziente consultando la tabella apposita(0,9mg/Kg di peso corporeo).

Il 10% della quantità totale del farmaco va praticato in bolo in 1 minuto ed, a seguire, l’infusione rimanente in 1 ora, in vena dedicata.

b


Monitoraggio del pazienteLa valutazione dello stato neurologico e la rilevazione dei parametri si esegue con la seguente frequenza:

Durante l’infusione e l’ora successiva : ogni 15 minutiPer 6 ore : ogni 30 minutiPer 16 ore : ogni 60 minutiPer un monitoraggio assiduo nelle prime 24 ore.


Monitoraggio del paziente

In caso di peggioramento neurologico, grave cefalea, ipertensione acuta, nausea o vomito, interrompere l’infusione in corso ed eseguire TAC ENCEFALO

URGENTE ( in qualsiasi momento si manifestano i sintomi )In caso di emorragia cerebrale, VALUTAZIONE NCH ed eventuale svuotamento chirurgico, dopo

normalizzazione dei parametri emocoaugulativi.


Misurazioni più frequenti in caso di PAS > 180 mmHG

o PAD > 105 mmHg

Non anticoaugulanti né antiaggreganti per 24 ore

Monitorare il quadro clinico per eventuali emorragie sistemiche.

Assistenza post- trombolisiDipenderà dal deficit residuo dopo il trattamento

trombolitico, quindi:Remissione completa dei deficit : dimissione dopo

circa una settimana.Deficit residui: L’assistenza sarà finalizzata alla1. Stabilizzazione del quadro clinico2.Prevenzione delle complicanze3. Stimolazione delle capacità residuePer il recupero della maggior autonomia possibile.

Assistenza post- trombolisiPrevenzione delle complicanze

Recupero funzionale e motorioPrevenzione TVP;Adeguato supporto nutrizionale;Prevenzione ab-ingestis;Prevenzione infezioni vie urinarie;Prevenzione lesioni da decubito;Prevenzione delle cadute;

Trattamento Riabilitativo

Il trattamento riabilitativo inizia nella fase acuta .Il medico fisiatra, dopo una prima valutazione, darà

indicazioni sul trattamento più idoneo. Questo proseguirà, nella fase post-acuta, in strutture dedicate, previa seconda valutazione, con l'obiettivo di:

Prevenire danni secondari; Ottenere il maggior recupero funzionale; Favorire il miglior inserimento sociale.

Il trattamento post-dimissione può esplicarsi in:

DIMISSIONE AL PROPRIO DOMICILIO con eventuale prescrizione di ausili e di assistenza riabilitativa domiciliare o ambulatoriale;

RICOVERO in Unità Intensive di Riabilitazione; RICOVERO in Unità Estensiva di Riabilitazione; RICOVERO in LPA.

LA NOSTRA ESPERIENZALa nostra Stroke Unit ha avuto inizio nel novembre

2006.Nel Novembre 2008 siamo stati autorizzati dalla

Regione ad effettuare la trombolisi ed abbiamo eseguito la prima nel Dicembre 2009 , con remissione completa dei sintomi del paziente.

Da Dicembre 2009 ad oggi sono stati sottoposti a trombolisi 30 pazienti.

Pazienti trombolisati : deficit all'ingressoPunteggio Rankin Nr pazienti

0Nessun sintomo 0

1Nessuna disabilità pur in presenza di sintomi 0

2Disabilità lieve 0

3Disabilità moderata 0

4Disabilità moderatamente grave 3

5Disabilità Grave 24

6Decesso

Totale 27

Pazienti trombolisati : deficit post trombolisiPunteggio Rankin a 3 mesi Nr pazienti

0Nessun sintomo 6

1Nessuna disabilità pur in presenza di sintomi 2

2Disabilità lieve 3

3Disabilità moderata 3

4Disabilità moderatamente grave 2

5Disabilità Grave 9

6Decesso 2

Totale 27

La nostra esperienzaCRITICITA’ SOLUZIONI

Educazione Sanitaria alla popolazione.

Fase preospedaliera: modalità d’arrivo del pz in P.S., reclutamento dei pazienti, gestione in PS.

Follow-up del paziente (studio retrospettivo)

Corsi, convegni, opuscoli informativi

Incontri col personale PS , 118 e MMG.

Progetto in corso

Grazie per

l'attenzione

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