Assessing Drugs for Reimbursement in Québec Public Health Programs: Concepts, strategies and challenges

Stéphane P. Ahern, m.d. Ph.DChairComité scientifique pour l’évaluation des médicaments pour fins d’inscription

November 29, 2016

2

Objectives

• Understand the mechanism of assessment of drug  in order to make recommendations to the Minister with view to updating the list of medications; 

• Explore some of the recommendation scheme the Institute use in order to take into account clinical, economical and/or organizational uncertainty with regard to particular drug

• Discuss some of the analytical and deliberation issues arising within the Committee. 

3

Plan

• Contextual Issues regarding the list of medications (in Hospital and Public Drug Insurance Plan) 

• Legal Context, specific to Québec  • Scientific Evaluation Process • Ethical challenges related to drug assessment 

4

MISSION

The mission of the institute is to promoteclinical excellence and the efficient use of resources inthe health and social services sector.

INESSS

5

PrinciplesExcellence IndependenceOpenness

Scientific RigourTransparencyIntegrityEquity

INESSS

6

Health Insurance Plan

A Basic Prescription Drug Insurance Plan The purpose of the basic plan is to ensure that all persons inQuébec have reasonable and fair access to the medicationrequired by their state of health.

To that end, the plan provides for a minimum level of coveragefor the cost of pharmaceutical services and medications, andrequires a financial participation on the part of persons orfamilies covered by the plan depending, in particular, on theireconomic situation.http://www.canlii.org/en/qc/laws/stat/cqlr‐c‐a‐29.01/latest/cqlr‐c‐a‐29.01.html 

7

BPDIP Objectives and characteristics

Objectives• Equitable and affordable access to prescribed drugs • Shared cost between users • Integrated scheme of reimbursement 

Characteristics : • Universal • Mixt • Contributive• Mandatory 

8

Shared Decision Making

RAMQ

CABINETDU MINISTRE

MMIINNIISSTTRREEDDEE LLAA SSAANNTTÉÉ EETT DDEESSSSEERRVVIICCEESS SSOOCCIIAAUUXX

INESSS MSSS AUTRES

9

Shared Responsibilities

• Ministry of Health : the final decision maker After receiving the recommendations of INESSS, the Ministry of Health 

decide which drug will be list or not 

• Ministry of Health: – Following drug utilization patterns and costs – Elaborate guiding policies regarding drug uses in Québec – Create a collaborative process between all stakeholders – Responsible for the inscription agreement plan 

10

Shared Responsabilities

• INESSS– Make recommendation based on robust scientific and holistic 

evaluation of the drug – Assess proper optimal usage of drug 

11

Legal Context 

12

Contexte législatif des listes de médicaments

ACT RESPECTING THE INSTITUT NATIONAL D’EXCELLENCE EN SANTÉ ET EN SERVICES SOCIAUX

7. In exercising the functions described in paragraph 8 of section 5, the institute must first assess the therapeutic value of a medication. If this is not established to its satisfaction, the institute sends a notice to that effect to the Minister.If the institute considers that the therapeutic value of a medication has been established, it sends its recommendation to the Minister after assessing(1) the reasonableness of the price charged;(2) the cost‐effectiveness ratio of the medication;(3) the impact that entering the medication on the list will have on the health of the general public and on the other components of the health and social services system; and(4) the advisability of entering the medication on the list, given the purpose of the basic prescription drug insurance plan.

13

Scientific Evaluation Process

14

Scientific Evaluation Process

• Public Evaluation Process

• Specific assessment modalities 

• Public Requirements 

• New Guidance in 2012 for Oncology drugs 

15

Calendar

• New innovative drugs (3 lists per year, since 2003)• Generic Multisources Drugs (7 lists per year) • 400‐500 drugs assess per year • Clinical and economical assessment possible 

16

Priority Evaluation

Therapeutic Goal – No option available – Delay might cause significant harms 

Economic goal – Potential saving of minimum of 200 000 $/month

17

Drug Assessment Committee

2 scientists (pharmacoeconomist, statistician)10 clinicians (family physicians, specialists and hospital pharmacists)1 health administrator 2 ethicists 2 citizens 

18

INESSSConseil d’administration

Vice‐présidente  production scientifique

Direction de l’évaluation des médicaments aux fins d’inscription

Comité scientifique de l’évaluation des médicaments aux fins d’inscription (CSEMI)

Experts externes

ÉQUIPE DE ≥ 4 ÉVALUATEURS /médicament

11 membres

17 membres

Groupe de travail et comité

18 professionnels

Assessment Pathway

18

19

Type of demand

• New drug• New indication for limited medication access • New medication association • New medication formulation • Dressings, enteral nutrition, natural products (special consideration) 

• Multisource generic drug 

19

20

Specific Drug Requirements

• Homologation Compliance Information– Clinical Data Summary– Health Canada Reviewers – Monography

• Clinical studies • Price and justification• Pharmacoeconomic studies • Budget Impact Analysis • Promotional material 

20

21

Drug Assessment

Therapeutic Value • Critical first step in the evaluation process 

• Efficacy ≠Therapeu c Value – Therapeutic Value 

• Efficacy• Safety• Therapeutic advantages • Adherence 

22

Drug Assessment (TV)

• Evidence Based Decision Making – 1 RCT – Other clinical information – Review of the literature made by INESSS – Meta‐analysis – Guidelines – Santé Canada, FDA, NICE, ACMTS, HAS, …

23

Drug Assessment TV

• Critical Appraisal of Submitted Studies– Level of evidence / reliability / validity / bias – Relevance of the study population to our clinical context e– Comparator – Significant Clinical Outcomes 

– Unmet clinical needs paradigm 

24

Évaluation des médicaments

Valeur thérapeutique de chaque médicament• Appréciation de l’ensembles des résultats

– Résultats (statistiques) – Signification clinique– NNH et NNT si pertinents– Ampleur des résultats

• Concordance entre les résultats des études retenues• Expertise clinique• Pertinence clinique• Besoin de santé non comblé

25

Évaluation des médicaments

Justesse du prix• Comparaison du coût du traitement p/r comparateurs

– Basée sur le PVG du fabricant ou le prix aux établissements

• Évaluation du coût du traitement – par rapport aux coûts d’autres stratégies, médicamenteusesou non, à même visée thérapeutique;

– sans le coût des services professionnels du pharmacien saufexceptions;

– sans soustraction des contributions monétaires des assurés.

26

Drug Assessment : Effectiveness

Cost Efficacy Ratio and Pricing 

• Pharmaco‐economic studies • CADTH methodological requirements • Different models for different clinical context 

– Cost Efficacy Studies– Cost Utility Studies – Cost Minimization Studies – Cost Consequences Studies 

27

DRUG ASSESSMENT : EFFECTIVENESS

• Societal Perspective as a primary model • Critical appraisal of the clinical modelization and the clinical hypothesis 

• Different indicators are considered • Uncertainty • No specific threshold is considered cost effective 

28

Étude coût- utilité

Ratio coût-utilité différentiel de Diacomitmc en traitement d’appoint au clobazam et au valproatecomparativement à l’association de ces derniers pour le traitement des crises épileptiquesgénéralisées tonico-cloniques réfractaires du syndrome de Dravet

PerspectiveFabricant INESSS

QALY différentiel

Coûts différentiels

Ratio coût‐utilité différentiel

Ratio coût‐utilité différentiel

Ministère de la santé 0,69 34 750 $ 50 069 $/QALY gagné

De dominanta à 67 000 $/QALY 

gagné

Sociétale 0,69 ‐27 100 $ Dominanta

Analyses de sensibilité

Déterministeb

Probabilistec

De dominanta à 113 791 $/QALY gagné

La probabilité est de 100 % que le ratio soit inférieur à 50 000 $/QALY gagné et de 100 % qu’il soit inférieur à 100 000 $/QALY gagné.

29

Analyse de minimisation de coûts: Glycopyrronium contre tiotropium

BronchodilatateurDose quotidienne recommandée

Coût annuel

Fabricant INESSSa

Glycopyrronium(Seebri BreezhalerMC) 50 mcg xxx $

(xxx $/ jour)646,05 $

(1,77 $/ jour)

Tiotropium(SpirivaMC

HandiHalerMC)18 mcg xxx $

(xxx $/ jour)766,50 $(2,10 $/ jour)

a Coût établi selon le prix de la Liste de médicaments d’avril 2013 ou selon le prix soumis par lefabricant, excluant celui des services professionnels du pharmacien et la marge bénéficiaire dugrossiste

Analyse de minimisation des coûts comparant le glycopyrroniumau tiotropium pour le traitement de la MPOC modérée ou grave chez l’adulte

30

Analyse de minimisation des coûts: Comparaison mirabegron et antimuscariniques

MédicamentCoût de traitement annuel

Fabricant INESSSa

Mirabegron xxx $ 548 $

Fésotérodine xxx $ 548 $Oxybutynine(libérationimmédiate) xxx $b s.o.c

Oxybutynine(libérationprolongée) xxx $d à xxx $e 669 $ à 674 $f

Solifénacine xxx $ 548 $

Toltérodine xxx $ 691 $

Trospium xxx $ à 832 $ 277 $ à 554 $

Coût moyen pondéré 619 $ 638 $g

31

Drug Assessment

The impact that entering the medication on the list will have on the health of the general public and on the other components of the health and social services system

• Disease Burden • Prevalence • Social aspects of the disease• Overall Economic and Resources Impact • Holistic Evaluation • Patient’s and Clinician’s Perspectives •

32

Évaluation des médicaments

Analyse d’impact net

• Répercussions économiques ou non économiques de l’inscription

• Mise en parallèle de l’apport thérapeutique et des répercussions économiques

• Données d’utilisation des ressources de santé

• Description détaillée si non monétaire

• Exemples: Pradaxa, Coaguchek, Eliquis

32

33

Drug Assessment : Societal Perspective

Budget Impact Analysis

• Identification of the target population in Québec 

• Economic impact on the public regime 

• Economic impact for the hospital 

• 3 periods of 12 months each 

33

34

Évaluation des médicaments

Évaluation économique

• Ressources restreintes• Choix• Coût d’opportunité• Capacité de payer :

– du citoyen;– de l’hôpital;– de l’agent payant;– de la société.

34

35

Drug Assessment

The advisability of entering the medication on the list, given the purpose of the basic prescription drug insurance plan.

• Ethical considerations• Societal Values and Preferences • Reasonableness and Affordability 

36

Drug Assessment

Example of ethical and societal considerationsBotox (Hyperactivité vésicale – SEP et lésion cervicale)

– Continence urinaire – impacts sociauxLucentis (DMLA)

– Acuité visuelle – autonomie – permis de conduireRevlimid (anémie ‐ SMD)

– Transfusions sanguinesToctino (eczéma grave des mains)

– Conséquences sur la vie quotidienne et professionnelle

37

Values, Drug and Society

AffordableAccess 

Distributive Justice

Solidarity

Equity

Autonomy and Self Determination

Procedural Justice

Risk Sharing Approach and Uncertainty

38

Deliberation (discussion)

Within the Committee• Data presentation and conclusion of the working group • Appraisal of the clinical context and specific disease • Therapeutic value and differential elements • Choice of the pharmacoeconomic model • Overall impact analysis • Scoring of the different criteria • Recommendation and judgment formulation 

39

Just Caring L.M. Fleck

• If we had unlimited sums of money for meeting health care needs, then there would be no need for priority setting.But no magic wand exists that creates money for nothing. (…) What does is mean to be a just and caring society when we have only limited resources to meet virtually unlimited health care needs? (page 5). 

40

Deliberative process

Therapeuticvalue

Price

EffectivenessOpportunities

Éthique et société 

Unmet medicalneeds

Equity and reasonable

Overall impact on theSystem

Clinical uncertainty

Industry drivenIndividualSociety

Justice and Fairness

41

Quelques exemplesValeur thérapeutique

Coût Rapport coût efficacité

Impactbudgétaire 

Coût opportunité / Enjeux particuliers 

VimizimElosulfase alphaSynd. Morquio

Haut répondeur dans les 2 groupes

TM6M 22 m

500 000 à 800 000 $ selon le poids 

Incertain Faible; nombre de patients limités 

Solidarité Besoins en réadaptation

Soliris ™ EculizumabHPN

Cochrane Database Syst Rev.2014 Oct 30

500 000$ annuellement 

Incertain  Faible; nombre de patients limités 

Greffe de moelle vs risque vs qualité de vie

Harvoni™ SVR = 96‐98%  44 000 – 134 000$ Selon la sévérité de la maladie, mais coût efficace de F0 à F4

350 X106 à1 X109

42

Recommendations

• Regular List – no restriction 

• Exception List – specific reimbursement criteria 

• With Condition and Follow‐Up 

• Dismissal 

Final decision is made by the Minister of Health 

42

43

Publication des avis au ministre

44

Questions ?

45

En collaboration étroite avec Marie Hotte2535, Boul. Laurier 5e étageQuébec (Québec) G1V 4M3

2021 avenue Union, bureau 10.083Montréal (Québec) H3A 2S9 

Stephane.ahern@umontreal.ca

inesss@inesss.qc.cawww.inesss.qc.ca