1

Assalamu'alaikum Warakhmatullahi Wabarakatuh

Yang terhormat,

Bapak Gubernur/Kepala Daerah Tingkat I Propinsi Jawa

TengahSr.udara Rektor/Ketua Senat U~iversitas Diponegoro,

Saudara-saudara Anqgota Dewan Penyantun Universitas

DiponegoroPara Anggota Senat dan Dewan Guru Besar Universitas

Diponegoro,Para Pembantu Rektor Universitas Diponegoro.

Para Dekan Fakultas di lingkungan Universitas Diponegoro,

Direktur Rumah Sakit Dokter Kariadi.

Para Kepala Bagian/UPF Fakultas Kedokteran UniversitasDiponegoro/Rumah Sakit Dokter Kariadi,

Segenap Sivitas Akademika Universitas Diponegoro yangtercinta,

Para tamu, handaitaulan dan saudara sekalian yang sa~/amuliakan. serta para mahasiswa yang tercinta.

Perkenankan:ah saya mengawali pidato pe!1gukuhan pene-rimae.n jabatan Guru Bezar dalam bidang Patologi Anatomi padaFakultas Kedokteran Universitas Diponegoro !ni. dengan me-manjatkan puji syukur ke hadirat Tuhan yang Maha Pengasihdan Penyayang. hanya karena rahmat dan hidayah-Nya kitadapat berkumpul dan bertemu di Auditorium UniversitasDiponegoro ini dalam keadaan sehat dan bahagia.

Saya sampaikan pula penghargaan dan terima i<asih darilubuk hati yang paling dalam kepada seluruh hadirin yang telahmeluangkan waktu untuk menghadiri upacara pengukuhan ini.

Hadirin yang saya muliakan,

Begitu banyak masalah yang ingin saya sampaikansehubungan dengan kemajuan dan perkembangan PatologiAnatomi yang telah saya geluti selarna lebih dari dua puluhtahun.

2

PERUBAHANLlNGKUNGANMERUPAKAN

FAKTORRISIKO

Namun, dalam fo:-um yang sangat terhormat ini sungguhmustahiJ dan tidak mungkin kiranya mengutarakan segalamasalah yang menyangkut bidang Patotogi Anatomi. Olehkarena itu, dalam pidato pengukuhan ini yang merupakanpertanggung jawaban ilmiah saya, ijinkanlah saya membatasi diripada masalah yang berhubungan dengan Patologi Ungkungan(Environmental Pathology) yaitlJ "Selayang pandang kaitanantara pelilaku, lingkungan d~11 ~nke( serta cara

pencegahannya".

Hadirin yang berbahagia,

Masalah kanker dewasa ini semakin menonjol dibandingkandengan masa 20-30 tahun yang lalu. Hal ini disebabkan olehberbagai faktor, di antaranya:

-semakin meningl :atnya pengetahuan masyarakat tentangkanker

-serna kin tingginya teknotogi untuk rnengenal tanda dangejala dini kanker.

-harapan hidup yang sernakin tinggi.

-sernakin rnenurunnya angka kematian karena penyakitinfeksi dan sebab lain.

-perubahan sikap/pola hidup lnasyarakat dan lingkurlgan.

Sarnpai sekarang rnasih rnerupakan problema bagi duniakedokteran bagaimana rnekanisrne terjadinya kanker dan faktor-faktor apa yang rnenyebabkan gel normal berubah rnenjadi gelkanker,-tetapi yang jeJas rnenurut penelitian-penelitian terdapatkaitan erat antara perilaku, lingkungan dan kanker.

Kita rnenyadari bahwa sebagai mahluk Tuhan tidak mung kinkita melepaskan diri dari kebiasaan hidup atau perilaku sehari.hari yang secara tidak sadar dapat merupakan faktor pemacutimbulnya penyakit kanker.

Era pembangunan yang begitu cepat, sangat berpengaruhi disegal a bidang kehidupan. Manusia sebagai peiai<sana pem-bangunan sieringkali tidak menyadari bahaya atau dampakpembangunan yang tidak soja mempengaruhi lingkungan luar

3

PERILAKUSEBAGAIFAKTO~RIS!KOTIMBULNYAKANKcA

(extern) juga mempengaruhllingkungan dalam (intern) manusia.Perubahan pola hidup dan perilaku manusia merupakan faktorrisiko yang dalam jangka waktu lama dapat menyebabkantimbulnya penyakit kanker.

Had:rin yang saya muliakan,

Manusia hidup di alam semesta ini tidak seooirian melainkanberdampingan dengan jazad lain di dalam suatu lingkunganbiotis dan abiotis. Lingkungan a'biotis mempunyai pengaruh fisikdan kimiawi, yang dapat menguntungkan atau merugikan.

Penelitian-penelitian menunjukkan bahwa beraneka ragamzat dari lingkungan kita dapat menyebabkan kanker, dan ini telahdibuktikan dengan percobaan binatang. Penyebabnya dapatberupa virus, radiasi atau berbagai jenis zat kimiawi. Akan tempi,bag~imana proses terjadinya pertumbuhan ganas ini belum

banyak terungkap.

Kita ketahui oohwa p9nyebab beberapa jenis kanker telahdapat ctiidentifikas:/dikenal, d~n tidak disangsikan I"gi. banyakfak!or lingkungan terbuktl merupakan penyebabnya. Kankermer.ye..ang manusia tanpa memaooang peradaban, apakahsudah maju ataupun belum, apakah tingkc.t sosial ekonominyatinggi atau reooah. Kita masih ingat bagaimana dahsyatnyamusibah kebocoran pusat listrik tencga nuklir Chernobyl di Rusiayang mengakibatkan banyak peoouduk sekitarnya sekarang inimenderita kanker darah (leukemia). Begitu juga meledaknyapabrik pestisida di Bhopal (Iooia) yang meminta banyak korbanjiwa dan kebutaan penduduk sekelilingnya.

Makin menipisnya lapisan ozon di udara, turunnya hujanasam.. timbulnya efek rumah-kaca serta terjadinya kerusakanhutan tropis menyebabkan kondisi lingkungan banyak meng-alami gangguan yang dalam waktu singkat mungkin belumtampak dampaknya terhadap kehidupan manusia. Betapapentingnya lingkungan bagi kehidupan man usia terbukti dengandibicarakannya untuk pertama kali dalam pertemuan tingkattinggi negara Kelompok Tujuh (G-7) di Paris pada tahun 1989.Beberapa psngamat bahkan menyebut pertemu~n tersebut

4

sebagai pertemuan li.lgkungan tingkat tinggi (Environmentalsummit). Memang menjadi tugas kita semua untuk merijagalingkungan, mengingat demikian besar dampaknya terhadapkehidupan man usia. Dan kita semua merasa bersyukur bahwamasyarakat kita pun sekarang lebih peka terhadap perubahanlingkungan di sekelilingnya.

Menurut penelitian WHO hanya sabagian kecil tumor ganaspada manusia dipengaruhi oIeh faktor genetik, sedangkankira-kira 30% sampai 80% disebabkan oIeh faktor lingkungan.Kita semua menyadari bahwa perilaku/peradaban rnanusia dimuka bumi tidak sarna, rnasing-masing mempunyai corak ter-sendiri dalam hat gaya hid up, dan gaya hidup ini dapat mem-

pengaruhi angka penyakit kanker di suatu negara sehinggaberbeda dengan negara lain.

Kanker lambung relatif banyak ditemukan di Jepang, yaitukira-kira 50% di antara semua kanker di negeri itu, sedang diIndonesia hanya sekitar 8% dari semua jenis kGnker. Kankerleher .ahim ditemukGn relatif rendah di Eropa rnaupun di

Amerika, seciangkan di indonesia, kanker i:1i rnas!h mendudukiperingkat paling atas. Kanker hati merupakan penyebabkematian paling banyak di nega:-a-negara Afrika, 1etapi hanyamerupakan sebab kematian yang sangat keci! di Eropa dunAmerika yaitu kira-kira 4%. Kanker kulit lebih banyak ditemukandi Australia dibandingkan di Indonesia. Perbedaan prevalensiberbagai jenis kanker ini selain disebabkan oIeh perbedaan rasdan warna kulit, juga disebabkan oIeh _perbeda~n gaya hidupatau perilaku dan kebudayaan.

Kita menyadari bahwa angka kanker paru di Indo~~siaakhir-akhir ini semakin meningkat, sedangkan di Eropa maupunAmerika rnakin menurun. Hal ini disebabkan karena di Amerikadan Eropa propaganda anti merokok sernakin dit!ngkatkansehingga gaya hidup dan perilaku berubah dan jumlahpenggemar rokok menu run, sebaliknya di Indonesia propagandamerokok sedang giat-giatnya dilakukan oIeh perusahaan rokoksecara beools dan tidak dilarang oIeh pemerintah karena dapat

meningkatkan penerimaan negara atas cukai rokok serra

5

PERILAKUSEKSUAL

GAYA HID UP

memperbesar daya tamptJng tenaga kerja.

Sangat jelaslah di sini bahwa perubahan perilaku, gaya hkjupdan lingkungan amat besar pengaruhnya dalam meningkatkanprevalensi penyakit kanker. Cara hkjup dan gaya hkjup manusiasenanti~sa diarahkan kepada kesenangan dan kesejahteraan

tanpa tertcbih d:.!!u mempartimbangkan segala kemungkinanyang dapat te~adi. Kanker d3pat mengenai segala lapisanmasyarakat dari yang muda sampai usia lanjut karenamasing-masing mempunyai sifat dan kepekaan terhadaplingkungan yang tidak sarna.

Bagaimana mekanisme perubahan set normal menjadi selkanker, sampai saat ini masih merupakan problem yang besarbagi dunia kedokteran. Kita ketahui bahwa banyak faktor yangdapat menyebabkan timbulnya kanker sehingga harus diupa-yakan secara primer maupun sekunder untuk mengkjentifikasisebab-sebab tersebut supaya tidak efektif. Untuk itu kita harusmengatur cara hidup atau pola hidup yang 'oerkaitan denganpola m~kan dan periiaku seksuaf, agar terhindar d:tri kanker.(Masih hangat berita tentang M~gic Johnson, pemai:1 bolabasket legcndaris Amerika, positif teri<ena AIDS, karena seringb~rg8.l1ti partner sabelum menikah). Wan ita yang seiing oorgantipasangan juga mempunyai risiko tinggi terk&na kanker leherrahim. Jadi sangatlah penting menjaga atau mengendalikanperilaku sehari-hari serta menjaga lingkungan agar kita terhindardari berbagai faktor penyebab kanker.

Untuk menghindari karsinogen maupun kokarsinogen kitaharus berupaya hidup sempurna dengan menjauhi perilaku ataupol a hidup yang mengandung risiko untuk timbulnya penyakitkanker misalnya, menghindari makanan yang banyak mengan-dung Quia, lemak, dan tinggi kolesterol, .serta makanan yangrendah serat sebab bila bertebihan akan menyebabkan ke-gemukan. Dan jenis kanker yang sering menyertai kegemukanadalah kanker payudara, kolon (usus besar) , prostat danendometrium (selaput lendir rahim).

Dari penelitian epidemiologik didapatkan bahwa pendudukdengan konsumsi makanan yang diasinkan, tit Iggi kadar

6

POLAMAKANAN

POLAHIDUP

MODERN

garamnya (salted rured) atau makanan yang diasapkan(smooked foods), dan kebiasaan makan dalam keadaan masihpanas, dapat menimbulkan kanker lambung atau kankerkerongkongan (esofagus). Kejadian ini banyak dijumpai dinegara Asia, seperti Jepang, Gina dan Korea.

Hadirin yang berbahagia,

Oari uraian di alas kita sadari bahwa pola hidiJp mode,-n yangumumnya bertumpu pada makanan berkadar lemak tinggi,berkolesterol tinggi, rendah serat, makanan yang diawetkandengan bahan-bahan kimia sintetis, dengan tidak kita sadari, didalam kurun waktu yang lama, dapat merupakan faktor risikotimbulnya kanker. Oemikian pula halnya makanan bagi rakyatdengan tingkat sosial ekonomi rendah, misalnya:

-rnakanan denga.1 beraneka ragam warns menggunakanzat pewarna mur:ah yang bukan khusus untuk makanan

-makanan yang diawetkan agar tahan lama, misalnyadengan diberi satu atau dua tales formalin (bahan iniberacun dan dapat merusak jaringan hati).

Kita harus pandai-pa:1dai memilih makanan, yaitu memilihbahan makanar; alamiah yang tidak dicarnpur bahan kimie.sintetis, kare!'\a di dalam era pembar;guilan yar;g begitu cepat disegal a bidang kehidupan, kadang-kadang orang IUpa, hanyamengejar untung saja, tidak memikirkan keselamatan orang lain.

Yang harus diperhatikan dalam masalah makanan adalah:

1. Menghindari kegemukan atau menjaga berat badan agarsesuai dengan tinggi badan menu rut standar normal.

2. ~v1E1ningkatkan jumlah konsumsi serat sampai kira-Kira 35gram per hari.

3. Mengurangi konsumsi lemak, kurang dari 30% kalori total.

4. Selalu menySr1e.kan sayur-sayuran, daun hijau dan buah-buahan dalam makanan sehari-hari

5. Membatasi kebiasaan minum alkohol.

6. Mengurangi makanan yang berkadar garam tinggi.

7

KANKER DANPERKEMBA~G-ANNYA

Penelitian epidemiolo~lik menunjukkan bahwa ada kaitanantara kanker usus (kolorektal) dan makanan. Oi negara Barat dlmana makanan mengandung banyak lemak dan sedikit serat,angka kanker usus ini lebih tinggi daripada di negara-negaraAsia dan Afrika, yang konsumsi makanannya lebih banyakmengandung serat dan sedik~ le~.ak. (Lihat Tabel1)

Hadirin yang $ay~ ~ul~kan,

Setelah kita mengetahui bagaimana pengaruh lingkungan,perilaku dan pola hidup terhadap kanker, marilah sekarang kitakupas sedikit mengenai apa sebenarnya kanker tersebut dan

bagaimana perkembangannya.

Kanker adalah suatu pertumbuhan gel atau jaringan yangtidak normal, sehingga tidak lagi res pons if, terhadap mekanismekontrol pertumbuhan normal, dan biasanya berupa tumor atausuatu pembengkakan. Kanker sudah dikenal sejak timbulnyaperadaban manusia, yaitu sejak jaman Mesir kuno.

Sejak pertengahan abad ke-1 9 jumlah penduduk dewasa danorang tua meningkat karena panyakit infeksi yang semulamerupakan penyebab utama kematian dapat d!kontrol denganperbaikan lingkungan dan peningkatan peiayana!1 kesehatan.Me3kipL:n penyakit jantung dan penyakit kardiovaskuler masihmerupakan penyebab utama kematian pada orang too (manula),penyakit I:anker juga merupakan masalah yang cukup besar dikalangan manula, karena kebanyakan kanker berkembang padausia lanjut.

Kita ketahui bahwa dalam perkembangan dan pertumbuhannormal terdapat mekanisme yang mengatur pertumbuhan organtubuh sehingga mencapai ukuran tertentu, dan bila ukurantersebut tercapai pertumbuhan akan berhenti. Faktor-faktor yangberpengaruh di sini, adalah faktor stimulus dan faktor peng-hambat (inhibitati.'7g factor). Dalam keadaan normal, keduafaktor tersebut seimbang, sesuai dengan mekanisme yang ada,sedangkan pada kanker/lumor kedua faktor tersebut tidakseimbang lagi dan tidak terkontrol, sehingga tiap seI ataujaringan dari suatu organ tumbuh tidak terkendali.

8

JENISTUMOR

Oi samping Itu terdapat faktor-faktor lain yang berpengaruhpada perkembangan kanker atau tumor, misalnya:

-Faktor lingkungan; bahan kimia yang bersifat karsinogen,virus, sinar ultra violet, dan bahan beradiasi.

-Perilaku rnanusia; dalam hal gaya hk:Jup, poIa ma/(an,perilaku seksual, kawin mudG, banyak anak. Semua inimerupakan ffiktOi rislko yang dapat mernacu timbulnyasuatu kanker.

Tumor menurut sifatnya digoiongkan atas:

1. Tumor jinak: tumor ini dapat tumbuh dalam setiap jaringantubuh; tulmbuh secara lakal; dapat menyebabkan kerusakanjaringan sekelilingnya akibat tekanan, tetapi tumor ini tk:Jakdapat menyebar ~e tempat jauh.

2. Tumor gana5: yang kita kenai sebagai kanker (cancer).Kanker ini mempunyai sitar dapat mengadakan invasi danmerusak jaringan sekitanlya atau menyebarkan sebagian selkanker ke tempat yang jauh (anal< sebar, meffistasis) sepertisitar kepiting (cancer) yang merusak tCinah ternpat tinggalnyadan membuat lubang yang jauh dari tempat tinggalnyasemula. (Lihat Tabel2 pada lampiran).

Semua o~gan atau jaringan dalam tubuh kita, dapat tumbuhdan berkembang menjadi tumor atau kanker. Pertumbuhan danperkembangan kanker ini membutuhkan berbagai faktor yangpada masing-masing indivk:Ju berbeda, dan faktor yang tidakkalah pentingnya, seperti sudah disebutkan di atas adalah faktorlingkungan dan perilaku manusia itu sendiri, serta bahankarsinogen di sekeliling kita. Tergantung lnacam bahankarsinogen dan bagian tubuh mana yang terpapar bahan itu.dapat timbul kanker yang berbeda. Misalnya pada kulit, dapattimbul kanker kulit (sinar ultra violet). Bila masuk ke dalam alar

pencernakan (misalnya rnakanan diwarnai dengan bahanpewarna yalng bersifat karsinogen) di dalam alar pencernaanmerupakan faktor risiko tinggi untuk timbu:nya kanker hati.Begitu juga bahan-bahan yang digunakan di tempat kerja. yangbersifat kar~;inogen dapat menimbulkan berbagai tumor atau

9

kanker sesuai dengan lokasl dan sifat bahan tersebut (UhatTabel 3 pada lampiran).

TABEL1

PENGARUH FAKTOR UNGKUNGAN DAN GAYA HIDUPTERHADAP KEMATIAN KARENA KANKER PADA MASYARAKAT

DI AMERIKA SERIKAT

Faktor % Kematian karena kanker

1.2.3.4.5.6.7.

8.S.

10.11.

35

30

10

7

4

3

32

1

11

Makanan

Rokok

Infeksi

Perilaku Sex

Pekerjaan/ProfesiAlkoho!

Faktor Geofis:k

PopulasiPenyalahgunaan Obat

Hasil-hasillndustriBahan t13.mbahan makanan

(~" 0, Peto R, 19814)

Melihat tabel di atas tampak bahwa di Amerika makananmerup3kan fak1or risiko paling tinggi, sedangkan untuk 1000-nesia masih perlu penefitian lebih fanjut mengenai hal ini.

Untuk memberikan gambaran tentang poia kanker diIndonesia, berikut ini disarikan urutan lima jenis kanker utamayang dikumpulkan oleh berbaga! Laboratorium Patologi diseluruh Indonesia.

%

%

%

%

%

%O!~

okokCk

%

10

POLAKANKER

DIINDONESIA

GAMBARAr J JENIS-JENIS KANKER YANG MENONJOL

01 LABORATORIUM PATOLOGI ANATOMI

OAR I BERBAGAI FAKULTAS KEOOKTERAN

OIINOONESIA(':irtosugondo, 1991~

Laboratorium Patologi FK. Universitas Air1angga

(Surabaya)Wanita Pria1. Leher rahim 1. Kulit

2. Payudara 2. Nasofarings

3. Indung telur 3. Kelenjar getah bening (sekunder)

4. Kulit 4. Kelenjar getah bening

5. Nasofarings 5. Hati

laboratorium Patologi FK Universitas Sumatera UtarCi

(Medan)Wanita Pria1. Leher rahim 1. Kulit

2. Kulit 2. Nasofarings

3. Indung telur 3. Usus besar

4. Payudara 4. Hati

5. Nasofarings 5. Jaringan lunak

11

Laboratorium Patologi FK. Universitas Sam Ratulangie

(Manado)

Wanita Pria

1. Leher rahim 1. Kulit

2. PaYfJdara 2. Kelenjar getah bening (Sekunder)

.1. Kulit Z. Nasofarings

4. Kelenjar getah bening 4. Usus besar

(sekunder)

5. Indung telur 5. Penis

Laboratorium Patologi FK. Universitas Hasanudin

(Ujung Pandang)Wanita Pria1. Payudara 1. Kulit

2. Leher rahim 2. Nasofarings

3. Indung telur 3. Kelenjar g~tah bening4. Kulit 4. Hati

5. Nasofarings 5. Usus be.<;ar

Laboratorium Patologi FK. Universitas Udayana

(Denpasar)Wanita Pria1. Leher rahim 1. Penis

2. Payud,ara 2. Kelenjar getah bening (sekunder)

3. Kulit 3. Nasofarings

4. Indung telur 4. Ku!it

5. Nasofarings 5. Hati

12

Laboratoriun-. Patologi FK. Universitas Indonesia

(Jakarta)Wanita Pria

1. Payudara ~. Kelenjar getah bening (sekunder)

2. Leher rahim 2. Nasofarings

3. Kulit 3, ';ulit

4. Kelenjar getah bening 4. Kelenjar getah bening

(sekunder)5. Indung telur 5. Hati

Laboratorium Patologi FK Universitas Gajah Mada

(Yogyakarta)Wanita Pria

1. Leher rahim 1. Nasofarings

2. Payudara 2. Kuiit

3. Kulit 3. Kelenjar getah bening (sekundei)

4. Nasofarings 4. IJsus besar

5. indung telur 5. Kelenjar getah bening

Laboratoirum Patologi Ft<:. Universitas Padjadjaran

(Bandung)Wanita Pria

1. Leher rahim 1. Kulit

2. P8.yudara 2. Nasofarings

3. Kulit 3. Kelenjar getah bening (sekur:1Qer)

4. Indung telur 4. Hati

5. Kelenjar getah bening 5. Usus besar

13

Laboratorium Patologi FK Universitas Andalas

(Padang)Wanita Pria

1 Payudara 1. Hati

2. Kulit 2. Kulit

3. Indung tetur 3. Kelenjar getah bening (sekunder)

4. lekemia 4. lekemia

5. leher rahim 5. Rongga hidung/sinus

Laboratorium Palologi FK. Universitas Sebelas Maret

(Surakarta)Wan ita Pria

1. Leher rahim 1. Nasofarings

2. Payudara 2. Kulit

3. Kulit 3. Kelenjar getah bening (sekunder)

4. Indung telur 4. Kelenjar getah bening

5. Nasofarings 5. Rongga hidung/sinus

Laboratoriuril Patologi FK Universitas Brawidjaja

(Malang)

Wanita Pria

1. leher rahim 1. Kulit

2. Payudara 2. Nasofarings

3. Indung telur 3. Usus besar

4. Kulit 4. Hati

5. Nasofarings 5. Kelenjar getah bening sekunder

14

Laborf'torium Patologi FK Universitas Diponegoro

(Semarang)Wanita Pria1. Leher rahim 1. Hati

2. payudara 2. Nasofarings

3. Indung telur ~. Kulit

4. Kulit 4. Paru

5. Nasofarings 5. Kelenjar getah bening

PERILAKUKARSINOGENESIS

Melihat gambaran di atas ter1ihat kanker ieher rahim dan

payudara menempati peringkat atas pada wanita, sedangkanpada pria kanker kulit, nasofarings serra kelerljar getah bening.Hanya di Denplsar, kanker penis tampak paling menonjol. Halini dikaitkan dengan perilaku/kebiasaan tidak sirkumsisi (sunat)di kalangan orang Bali. T etapi, ini tidak berarti bahwa merekayang tidak sunat pasti akan t~rkena kanker penis. Asalkan dapatm9njaga kebersihan alar ke!amin fisiko itu akan berkurang.

Hadirin yang b~rbahagia,

Perilaku penyakit kanker memang sungguh sangat aneh,tidak dapat diduga dati tidak dapat djperki~akan kapan muiainya,

tetapi yang jelas proses tersebut membutuhkan waktu yanglama. Hal ini dibuktikan oleh Sir Perciv'al Pott, pada tahun 1777yang menemukan bahwa insiden kanker skrotum (kantung buah

zakar) pada pekerja pembersih -cerobong asap cukup tinggi, halini diduga penyebabnya adalah jelaga. Penemuan ini menunjuk-kan bahwa kanker bukanlah suatu proses yang ~pont.an tetapisuatu proses yang lama yang merupakan kontak antara manusiadengan bahan karsinogen (semua bahan yang dapat menyebab-kan kanker).

Pada Tabel 3 (Lihat lampiran), tampak sekali banyak faktorrisiko yang harus kita hadapi dalam lingkungal'1 kehidupan kita.K:ra tidak mungkin menghindar sepenuhnya. tetapi kalau kita

dapat mengetahui faktor-faktor risiko tersebut kita dapatmengurangi, menghindar atau syukur dapat menghilangkannyC!..

15

Proses terjadinya kanker disebut karsinogenesis. Karsino-genesis ini merupakan suatu proses bertingkat melalui berbagai

tahap, tergantung faktor/agen penyebabnya sampai akhimyaberwujud sebagai kanker (karsinogenesis multifaktorial).

Growth InhibitorsInitiating agents Promoting agentschemical carcinogens specific promoters hofmones

therapeutic orphysiological

inflammation

hormones

viruses

unknown factors nonnal growthinhibitors

age, surgery,radiation, etc.

radiation, uv light normal growthpromoters, etc.

replication errors

(Frank3 LM, Teich N, 19888)

Proses inisiasi (initiating process) terjadi pada inti seI yaituperubahan strul-1UI DNA atau RNA Keadaan ini dapat latenberlQngsung bertahun-tahun (10-20 tahun) sehingga akhirnyapada tahap profTlosi bila mandapatkan rang3ang zat i<arsinog~nlain akan terjadi proliferasi dan deferensiasi gel yang me!1jurus ke

proses keganasan.

Agar memperoleh gambaran yang lebih jelas. marilah kitaperhatikan perubahan-perubahan yang terjadi pada Gambar 1-6.T ampak bahwa gel normal akibat rangsang terus menerus dalamwaktu yang lama oleh pengaruh faktor lingkungan. kokarsinogendan faktor lain (faktor X) dapat menjad! neopla3ia atau

keganasan.Marilah kita mencoba membuka tabir sifat-sifat biologik suatu

sel atau jaringan agar dapat menyelami perkembangan ataupertumbuhan kanker ini.

Pertumbuhan normal merupakan aktivitas biologik untukmempertahankan eksiztensi suatu masyarakat yang sehat,masyarakat di sini berupa gel-gel dan jarir:~an ikat dari suatiJ

16

PERTUMBUH-AN SUA TU

KANKER:EUPLASIA

RETROPLASIAPROPLASIA/DISPLASIA

NEO PLASIAMALIGNA

organ (eL'plasia). Euplasia berarti pertumbuhan normal (eu:dalam bahasa Yunani berarti well, good, true, most, typical),(plasis dalam bahasa Yunani berarti molding, development,

formation).

GAMB.A.R 1

(Karger, AGo 196914)

GAMBAR2

(Karger, AG. 196914)

RETROPLASIAAktivitas pertumbuhan sel yang menu run atau berkurang di

bawah euplasia sebagai akibat luka, kelaparan atau usia lanjutdisebut retroola3ia..

17

Gambar 3.

+

~i:=:~~'~ " 6 Ii..". }~..0 ~." -.~. L ~-'- -"V EUPLASIA-

~II"-GROWTH

ACTIVITyI

~80T~ PROP\.ASIA WITH RETROP\.ASIA

~TI ME ~0

, ST. 2ND.INJURIOUS INJURIOUS

AGENT AGENT

PROPLASIA

(Karger, AG, 196914)

Aktivitas sel pada retroplasia ini dapat turun terus tanpapenyembuhan dan akhirnya dapat mengalami kemalian.

Kadang-kadang pertumbuhan dan aktivitas sel dapat me-ningkat progresif di atas normal (euplasia) , ha.l ini disebab!t:anberbagai faktor misalnya nutrisi, hormon, luka, regenerasi ataustimulasi. Aktivitas pertumbuhan ir.i dapat bersifat norrr.al tetapidapat pula bersifat abnormal, misai!lya hiperplasfa atipii<,displasia dan ar.apiasia. Pertumbuhail dan aktivitas denganpeningkatan yang progresif di atas normal ini disebut prop/asia.

Gambar 4

~/i\..

, ~.,~ 0' --! I~ ~--' ~ -L- 0-'0 .--0- I .I -,_oJ

, 0 .-,- -~ I0 '

....' .'I ' .'I ' ..

.. , .. .

-=--:~-:

+

IIGROWTH

ACTIVI TY

0

'r~I ""9;

: 0,.J; 'I' 'f TI ME l' ---'f " ~

INJURIOU:; INJ. INJ. INJ. INJ. INJ. INJ.AGE NT AG. AG. AG. AG. AG. AG.

(K ger. AG. 196914)

18

Bila daur (sikius) luka, penyembuhan, dan regenerasi, inidiselingi dengan luka lagi pada saat gel sedang ber-regenerasimaka proses retrop/asia akan terulang kembali, demikianselanjutnya daur ini akan berulang terus-menerus selama faktorpenyebab tiap-tiap proses itu tidak dihilangkan.

Berbagai macam benda aging dapai menimbulk~n rangsangdan bila rangsang !ni beru!ang-u'ang d3n terus rilenarus dap3tmenigakibatkan aktivitas progresif yang ber1ebihan berupaprop/asia, misalnya, disp/asia, anaplasia, hiperp/asia. atipik

Gambar 5.

Cellular Morphology Bespeaks Biologic Behavior

+CO-CARCINOGENIC

SET(XY)

ACTIVITY

0 TIME I ~*TCA~

-FACTORS X+V FACTOR ZIS ADDED

~ FACTOR Z FOR A S_UFFICIENT~ TIME(TCAITOPRODUCE

CANCER(XYZI

(Karger, AG, 100914)

Bahan perangsang ini dapat berupa bahan karsinogen, danbahan karsinogen ini mempunyai sifat dapat berkembang dalamjaringan dalam keadaan retro atau progresif sehingga meng-hasilkan suatu kanker, tetapi periu diingat bahwa untuk meng-hasilkan kanker faktor karsinogen terse but m9mbutuhkan waktutertentu dan bila waktu ini tidak terpenuhi maka proses tersebuttidak akan terjadi.

19

Gambar 6.

CO-CARCINOGENICSET (XVI

IE 1 ~SET (XV)

+

1GROWTH

ACTIVITY

0 TIME

LESS THAN

TCA ~ FACTOR Z .(Karger, AG. 196914)

Gambar-gambar di atas itu menunjukkan bahwa terjadinyakanker membutuhkankan beberapa faktor atau agen, yaitu ageninisiasi. prornosi dan fal-1or waktu. Oi dalam faktor inisiasi itlJlahtampak peran faktor: lingkungan. peri:aku serra pola hidupseseorang yang merlunjang timb'Jlnya suatu kanKe:r di dalamkurun waktu tertentu. sehingga semua kejadian untuk timbulnyakanker sekali lagi harus memenuhi beberapa syarat yaitu adanyainitiating agents, promoting agents, time dan faktor X.

Faktor X ini untuk berbagai kanker sangat ber1ainan dan sulitdiketahui. Yang sudah diketahui dengan jelas adalah faktor fisikodan bagaimana cara menghindari faktor fisiko terse but.

Suatu upaya penting untuk menghindari faktor fisiko itu ialahdengan hidup secara wajar. Pengertian hdup wajar di ini adalahmengikuti norma, kaidah atau perilaku dalam balas-bares normalatau tidak ber1ebihan, antara lain:

-makan secukupnya, tidak ber1ebihan

-perilaku se!<s yang tidak menyimpang

-memperhatikan kebersihan diri

-menjaga kebersihan lingkungan, dall

-melakukan olah raga dengan teratur.

FmJ7h1 FACTORSrtUlLaJ x...y

HIDUP WAJAR

20

PENCEGAHAN

PENCEGAHANPRIMER

PENCEGAHANSEKUNDER

PAP SMEAR

'-;adirin yang saya muliakan,

Pencegahan adalah lebih baik daripada pengobatan. Hal iniberlaku pula untuk penyakit kanker, kita lebih mudah mencegahdengan mencoba menghindari faktor risiko daripada mengobatikanker.

Kita mengenal dua macam pencegahan kanker yaitupencegahan primer dan sekunder. Pencegahan printer adaiahpencegahan sebelum terjadinya kanker. Pada tingkat pen-cegahan ini manusia berusaha menghindarkan diri dari berbagaifaktor risiko, faktor lingkungan, perilaku dan gaya hid up yangdalam waktu lama memungkinkan timbulnya kanker. Poia hidupsehat dan bersih ini dapat dimulai sejak masa kanak-kanak,misalnya dengan membiasakan makan makanan yang bergizi,cuku(:' mengandung protein dan serat, serta makan sayur-sayuran yang mengandung asam folat.

Pencegahan sekunder adalah pencegahan dengan caramelakuka.n deteksi dini dan pengobatan. Deteksi dini adalahsuatu upaya untuk menemukan sedini mungkin perubahan-perubahan yang terjadi pada suatu set atc.u jaringan sebelun-:berubah menjadi kanker. Dalam deteksi dini ini dapat ditemukankelainan prakanker, misalnya dis,olasia epite/ serviks atauneoplasia fntraepitel servik (NISi sebelum berkemoang menjadikanker yang invasif.

Secara umum yang sudah banyak dikenal adalah deteksi dinikanker leher rahim (s~rviks) der.gan tes Papanicotoau atau lebihpopuler dengan istilah PAP Smear. Dengan cara ini dapat di-temukan sedini mung kin kAmungkinan lesi prakanker pada leher

rahim, yaitu displasia, yang dapat berupa: displasia ringan,displasia Sedang atau displasia be rat Bila ada faktor risiko padaseorang wanita maka lesi prakanker yang ,berwujud displasiatersebut dalam kurun waktu lama (antara 10-15 tahun) dapatberkembang menjadi kanker.

PAP Smear ini selain dipaka! untuk detsksi dini kanker leherrahim juga dapat digunakan untuk deteksi dini kanker paru, yaitudengan pemeriksaan splrtum (dahak) , atau cairan-cairan lain di

21

dalam rongga tubuh yang dicurigai kemungkinan mengandunganak sebar kanker.

Alangkah baiknya, seandainya PAP Smear ini dapat di-laksanakan sebagai program skrining secara regional ataunasional, karena dapat dipastikan akan terjadi penurunan angkak~nker leher rClhir!1 sebesar kira-kira 50-60%, seperti yang telahdilaksanakan di negara-negara maju. Meskipun program skriningini membutuhkan bea.ya yang cukup besar tetapi perlu kitapikirkan bersama dan kita renungkan manfaatnya untukmencegah penderitaan yang berkepanjangan akibat penyakitkanker ini.

Hadirin yang berbahagia,

Seperti yang telah diutarakan di depan bahwa pencegahanadalah !ebih baik daripada pengobatan, maka kami sarankanuntuk memperhatikan anjuran-anjuran/tanda-tanda di bawah ini

untuk menghindari sedini mungkin kernungkinan terjadi penyakitkanker.

22

"CAUTION"

WASPADA

'CANCER'S 7 WARNING SIGNALS"

1. C -hange in bowel or bladder habits

2. A -sore that does not heal

3. U -nusual bleeding or discharge

4. T -hickening or lump in breast or elsewhere

5 I -ndige~tion or difficull}' in swallowing

6. 0 -bvious change in wart or mole

7. N -agging cough or hoarseness

If you have a warning see your doctor! (Rubin P, 1 ~

Kemudian tujuh peringatan tersebut di atas kita kembangkandi Indonesia menjadi "WASP ADA" yang berarti:

1. W -aktu buang air besar atau kecil ada perubahankebiasaan atau gangguan

2. A -lat pencernaan terganggu dan susah menelan

3. S -uara serak dan batuk lama tidak sembuil-sembuh

4. P -ayudara atau tempat lain ada benjolan

5. A -ndeng-a~deng yang berubah sifatnya makin besar dan

gata!6. D- arah dan iendir yang abnormal keluar dari tubuh

7. A -da koreng atau borak yang tak sembuh-sembuh

Demikianlah saudara-saudara, dengan memperhatikantanda-tanda kanker di atas masyarakaat akan lebih mengenaltanda-tanda ini lebih awal, dapat mencoba melakukan peme-riksaan sendiri dan bila menemukan hal-hal yang mencurigakansegera berkonsultasi ke dokter keluarga atau dokter ahli, dengandemikian diharapkan jumlah penderita kanker tahap lanjut akanmenurun. Tetapi harus diakui bahwa penurunan itu tidaksem:.Jdah itu, karena menyangkut perilaku dan gaya hidup

seseorang. sedangkan kita tahu bahwa merubah perilaku ataugaya hidup itu tidak mudah serta memer1ukan waktu lama. Halitu bergantung kepada kita semua sebagai pelaku pembangunandi republik yang kita cintai ini.

23

PUJISYUKUR

UCAPAtJTERIMAKASIH

Hadirin yang saya hormati,

Sampailah kita pada bagian akhir pidato pengukuhan saya inidengan pertama-tama saya panjatkan puji syukur ke hadiratTuhan Yang Maha Kuasa yang telah melimpahkan dan meng-

anugerahkan kepada saya, kesehatan, ketabahan dan bim-bingan sahingga tercapai jenjang ilmiah yang tertinggi ini.

Saya ucapkan terima k~sih sabosar-beS:3.rnya k'epadaPemerintah alas pengangkatan saya sebagai Guru Besar dalambidang Patologi Anatomi ini. Terima kasih yang sebesar-besarnya saya sampaikan pula kepada saudara Rektor, Ketuadan Sekretaris Senat serta Para Anggota Senat UniversitasDiponegoro alas kepercayaannya kepada saya.

Penghargaan setinggi-tingginya serta terima kasih yangsebesar-besarnya saya sampaikan kepada para Guru Besar,segenap staf edukatif dan non edukatif Fakultas KedokteranUniversitas Diponegoro atas kerjasama yang baik dan akrabselama ini, semoga kerjasama ini tetap berjalan baik dansemakin erat demi peningkatar; dart pengembangan Tri Dharo:r,aPerguruan Tinggi di Fakultas Kedokteran Universitas Diponegl)royang kita cintai.

Tak Jupa kepada guru-guru saya: almarhum Prof. Bamb;;ingSoetarso yang telah mendorong dan membimbi!1g saya saatmenjadi asisten mahasiswa ci Fak'jltas Kedokteran UniversitasGadjah Mada, saya ucapkan terima kasih setinggi-tingginya.Kepada Prof~ dr. Tirto Soegondo saya ucapkan terima kasih danpenghargaan setinggi-tingginya alas bimbingan dan pengarahanserta dorongan kepada saya, sejak saya menjadi asisten dosensampai menerima brevet keahlian Patologi Anatomi. Tidakterlupakan pula -tuntunan yang diberikan kepada saya dalammengarungi bahtera hidup yang penuh tant.1ngan ini.

Terima kasih yang sebesar-besarrlya saya sampaikan kepadaDr. A.A. Osborn darl Miss Annabel Green Away, dari RoyalHospital for Women-Sydney; Dr. Michael Drake dari Prince

Henry's Hospital-Melbourne. Dr. Lam Po Tang, dari Prince ofWales Hospital-Sydney serta dokter-dokter lain di Kogarah

24

Hospital-Sydney yang telah membantu dan memberikan tam-bahan ilmu serra ketrampilan yang amat bermanfaat bagi sayauntuk pengembangan diri pribadi dalam bidang Sitologi.

Sepatutnya pulalah bila pada kesempatan ini saya ucapkanterima kasih kepada guru-guru saya sejak di Sekolah Dasar

sampai PerlJuruan Tinggi, yang Lelah iklJt mendidik 8aya sejakkanak-kanak sam~.i dewasa.

Pada kesempatan yang baik ini pula saya sampaikan terimakasih yang sebesar-besarnya kepada Prof. Moeljono S. Trasto-tenojo, yang selalu memberikan dorongan dan bimbingan dalambidang pendidikan kepada saya pada waktu beliau menjabatDekan Fakultas Kedokteran Universitas Diponegoro maupunsetelah menjadi Rektor Universitas Diponegoro.

Kepada Direktur Rumah Sakit Dokter Kariadi beserta seluruhstaf, saya ucapkan terima kasih atas kerjasama yang baikselama ini.

Untuk ternan-ternan sejawat di 8agian Patologi Anatomi, sayaucapka:1 terima kasih seb~$ar-besarnya atas per.gertian,kerjasama ya:1g baik serra rasa kebersamaan selama ini,semoga suasana yang rukun ini dapat kita kembangkan terus.Juga kepada semua karyawan dan teknisi di 8agian PatologiAnatom:. saya ucapkan terima kasih atas bantuannya selama ini.

Kepada Ayah almarhum dan Ibu almarhumah yang sayahormati dan sangat saya cintai, tiada kata-kata lain yang dapatsaya sampaikan kecuali terima kasih yang tulus dan takterhingga atas budi luhur dan pengorbanan beliau yang telahdiberikan kepada saya. Kepada ayah mertua almarhum serra Ibumertua, saya ucapkan terima kasih sedalam-dalamnya at3s doadan kebaikan beliau yang diberikan kepada saya selama ini.

Kepada isteri dan keempat anak saya yang sangat sayacintai, saya ucapkan terima kasih atas segal a pengertian,pengorbanan, bantuan serra dorongan yang saya terima selamaini.

Akhirnya kepada para mahasiswa Fakultas Kedokteran, inginsaya sampaikan beberapa pesan: Belajar di Fakultas Kedokteran

25

.

tidaklah sulit tetapi yang sui it dan arnat berat adalah banyaknyamala pelajaran wajib yang harus saudara tempuh pada tiapsemester. Untuk itu belajarlah yang teratur untuk menghayatitiap mata pelajaran dan pergunakanlah waktu sebaik-baiknyadengan disiplin yang tinggi. Kelak saudara akan menjadi dokter,"dokter kontrak". Saudara tetap harus me~yumbangkan tenagasaudara di Puskesrnas, dan setelah itu saudara rnasih harusberjuang kembali untuk bekerja sebagai pegawai negeri ataubekerja di sektor sw8sta. Disinilah nanti akan terlihat siapa diantara saudara yang biasa peka terhadap lingkungan/masyarakat di sam ping tekun dan disiplin belajar, akan keluarsebagai pemenang. Untuk peka terhadap lingkungan/rnasya-rakat saudara harus pandai-pandai berkomunikasi dan ber-organisasi. Janganlah semata-mata menjadi kuru buku belaka.Peganglah teguh Kode Etik Kedokteran dan junjunglah tinggiLatal Sumpah Dokter sehingga kelak saudara betul-betulmenjadi dokter yang patut diteladani dan dihormati oIeh seluruh

lapisan masyarakat.

Akhirnya terima kasih yang sebesar-besarnya saya sam~i-kan kspada semua pihak yang telah ikLrt membantu sehinggapenyelenggaraan pengukuhan Guru Besar saya ini dapat ber-iRIan dengan balk dan lancar.

Saya sampaikan pula terima kasih yang sebesar-besarnyakepada hadirin yang dengan penuh kesabaran telah mengikilliupacara pengukuhan saya ini.

D-emikianlah saudara-saudara para hadirin yang sayamuliakan, dengan mengucap syukur :~e hadirat Tuhan YangMaha Esa. ijinkanlah saya mengakhiri pidato pengukuhan 1ni.Se,moga Tuhan selalu memberikan bimbingan dan kekuatankepada kita semua. '

Sekian dan terima kasih alas perhatiannya-

Wasalamualaikum Warakhmatullahi Wabarakatuh.

26

KEPUSTAKAAN

1. Cancer incidence in five continents, UICC, Vol. II, Springer Verlag, Berlin,

1970.2. Clarke EA., Hatcher J, et aI. Cervical dysplasia association with sexual

behavior, smoking, and oral contraceptive use? .Am J Obstet Gynecol1985; 151-612.

3, 0.,11 R. The f!pidemiolc.gy IJf cancer, C-an~r 1980;45: :?;475-85.

4. Doll R., Peto R. The causes of cancer, quantitatives estimates of availablerisks of cancer in United States to day, J Natl Cancer Inst 1981 ;66,

5. Dorn H. Tobacco consumption and mortality from cancer and other

diseases, Public Health Depart 1959;74:581-93.6. Epstein SS. Environmental pathology, a review, .Am J Pathol 1972;66:

352-73,7. Erikson Rl. Oncogenes, a unitary cause of cancer. Jama 1982;247:178-81,8. Franks lM, Teich N. What is cancer: introduction to the cellular and

molecular, biology of cance!'. Oxford Science Publications, 1988:1-26.9. Garry VF, Weston JJ. Environmental pathology, New Divitions, Hum Pathol

1979;10:1-3.10. Groopman JE. Viruse$ and human nevp!asia appioach etiology, .Am J Mea

1983;75:377-80, -

11. Higginson J. The rlJle of th9 pathologist in environmental rnedicine andpublic health, .Am J PathoI1977;86:460-79.

12. Human papiloma virtJs linked to cervical (a:ld other) cancers, Medical

NevIs, Jama 1983;249.13. Johnson lD. Nickerscn RJ. et aI. Epidemiologic evidoance for the spectrum

of change from dysplasia through carcinoma insitu to invasive cancer,

Cancer 1968;22: 901-13.14. Karger AG. Biologic behavior, growth, activity and fungtional differentiation.

Baltimore: Williams & Wilkins 1969:5-17.15. Kinlen LJ. Meat and fat consumption and cancer mortality, lancet 1002;24:

946-49,16. Mc Divitt RW. Breast carcinoma, Hum Pathol: 1978;9:3-21,17. Pike MC. Epidemiology of cancer, dalam Franks lM, Teich N (editors).

Introduction to the cellular and molecular biology of cancer, OxfordUniversity Press, 1986 :63-110.

18. Pitot HC. Carcinogenesis and aging, Two Realeted Phenomena, .Am J

Pathol 1977;87:444-64.19. Romney Set al. Plasma vitamin c and uterine cervical dysplasia.

20. Rubin P. Clinical oncology, A Multidisciplinary approach, Sixth edition,

1983.

27

21. Sierra R, Barrantes R. Epidemiology and ecology of gastric cancer in

Costarica, Paho Bulletin 1983;17:343-52.

22. Schottenfeld D. Alcohol as a co-factor in the etiology of cancer, Cancer

1979;43:1962-66.23. Soebowo. Pengaruh pil KB terhadap epitel servik, Penelitian Bagian

Patologi FK UN DIP 1990.

24. Soemarwoto O. Indonesi2 dal3m kancah isu iingkungan glcbal. Co.takan I,

PT. Gramedia Pustaka Utama, Jakarta,1991.

25. Tirtosugondo. Kanker,. fakta serta permasalahannya, Panduan untukpenyuluhan Kanker, Yayasan Kanker Indonesia Wilayah Jawa Tengah,

1991.25. Weis-Burger JH. Mechanism of action of diet as a carcinogen, Cancer

1979;43:1987-95.26. Wynder EL. Dietary habits and cancer epidemiology, Cancer 1979;43:

1955-61,27. Xu z. Amstrong BK et al. Cytologycal abnormalities of the cervix, Med J

Austral, 1984:711-13.

29

RIWAYAT HIDUP

Nama

Tempat/tanggallahir

AgamaStatus KeluargaIsteri

Anak

Pangkat/Jabatan

Pendidikan

SOEBOWO

Jombang, 17-11-1937

Islam

Kawin

Rr. Suryaningsih

1. Mada Gautama (FK UNDIP)

2. Rosa Lelyana (FK UNDIP)

3. Grama Wardhana (SMA)

4. Ariawan Dityo Birowo (SMP)

Pembina Utama Muda/Guru BesarMadya, Golongan IV/C FK UNDIP

Dekan FK UNDIP

1951 Tama! SD di Malang

1954 lamat SMP di Malang

1957 Tamat SMAN di Maiang

1969 Dokter, FK UGM

1975 Spesialis Patologi AnatomiFK UNDIP

Pendidikan Tambahan

1974-1975 Professional training in Tertiary EducationReseach Centre, SydnAY Australia.(Indcneisan University Lectures Scheme)Colombo Plan.

Postgraduate Cour~e on Cytology,Royal Hospital for Women, Sydney

Postgraduate Course on Cytogenetics,Prince of Wales Hospital, Sydney

Course on Cytology, Prince Henry HospitalMelbourne

30

Teaching Training Centre (TTC), Sydney

Management Pendidikan Tinggi di Bandung

Dan lain-lain

1980

1986

Riwayat Pekerjaan1 Mei 1971 : Goiongan III/A, A::;isten Ahli Madya

1 A~ril 1975 : Gc!ongan III/B, Asi8ten Ahli

1 April 1977 : Golongan III/C, Lektor Muda

1 April 1979 : Golongan III/D, Lektor Madya

1 Oktober 1981: Golongan IV/A, Lektor

1 Oktober 1985: Golongan IV/a, Lektor Kepala Madya

1 Juli 1991 : Golongan IV/C, Guru Besar Madya

Jabatan di Universitas Diponegoro

1975 -1983 : Ketua Bakorpel PPD FK UNDIP

1981 -1986 : Wakil Kepala Bagian Patolcgi AnatomiFK UNDIP

1983 -1986 : Pembantu Dekan I FK UNDIP

1986 -1989 : Pembantu Dekan I FK UNDIP

1986 -1991 : Kepala Bagian Patologi Anatomi FK UNDIP

1989 -sekarang: Dekan FK UNDIP

Organisasi Profesi

-Anggota Ikatan Dokter Indonesia

-Anggota Ikatan Ahli Patologi Anatomi Indonesia (IAPI)

-Ketua IAPI Cabang Semarang, tahun 1977-1980

-Anggota Dewan Pertimbangan Keahlian IAPI Pusat

-Member of Asian Kidney Transplantion

Di luar Universitas Diponegoro

-Ketua Yayasan Laboratorium Patologi 'v\'aspada, Semarang

-Pembina FK Universitas Islam Sultan Agung, Semarang

-Anggota Yayasan Kanker Indonesia Jawa Tengah

-Dan lain-lain

zcta:Co.~:3

cXCf)

I!

a.Q) -(/) ""i>~ -00 ""i> -E 0 c~ -Q)

'~ ~ EQ" (/) 0>

lw ~ a:

III~g"Q.IIIa..

:;0E2C'"c.QI'"(ij2

co ~E co co0 E E

.s 0 00 c c~ .-COCO 0-0 ~ ~

(/) ~ E:1 --0 -cE ~ ~~ -C

«S 0):1 (/).-0- ~ ""(ij

(f)Q)~

0-~>4)'".s.'"E0c'"-a;~

E-~""G;:5"6-Q)'"~0Eas~

g

.uEg"6..uCl.

~E0c~~()'"~0E~~

t1;

E.2~:5"0-Q)

~c:E:.

;3

'"E0c

°(3to

u

IUE0c:GI"CIU

2:-~"0.IU

Q.

ti .:3~ )((J) GI CC ~ ,..0 IG "-

---=- IG

~£U) "Qi""Qj--~_:3 »)(-:301 »c2:- 01G.c 0 0 2:-~ E.c g ~ ~ ~-0. =GI.cc ui° E IG 01 0.'"GI a.U) 0 E ~ 0U)E .-GI .-;: ,~ IG U) 01

.--I 0 v, v, -I '" C

"« z~

31

~0

"§"Ci'"~-=E~ ~.c=

() GIc.c0 "~

mg-

mE0c

"0'tou

-a;-

~'"E2a;

"C~

E~

~ ~III ~

2:' :goG oGC -

--CD

:5

'"Eg"0-(I)a.

'"E0c

'0~U

E.2"ii-£'a.0)

E~.2.Q"ii .~~(/)-c-o as:5~

a.-'" -c ~'" '" -C) 0'"~ ~ '"0 0-.,

--~'" >-0= .,COa> C",-

.c "CO-a>

.5.~-U~a> -.-'"~o-"C a>~.-.-> >-;]

"0 ::J.c.~(1) -0-

E.~-a;;;"Q.a>

.g.0a>a.

(/)

(\I

E0cOJ"C<

«St:0t:

.0

(ij()

ct\!'5'c-t\!::!.('i

-lWmc(~

(G

(G E

E g0 ~c:"O~ (G"0 "Ui(G >--0UI>OUl(G0 ~ EUI 0 0~ c: -C .0 (G~ =- ~~ ~ ~

(J)~I-

E.2-a;-5"[i

Q)

Q)u.,"t::J(/)

it!."Q;()

EQ;~

toE0"'.cQ;

t-

.!Eo

""Q;(.)

EQ;"

!E-rn~

I-

tGcIS E

E g0 .-_0 ~Q)'- ....-tG ...

~ 0 cIS.'!cIS 0 E--0 c 0 cIS

0 Q) Ec -C tG cIS .S tII

Q).tgEE ~EB"g000 tGOclS~>-Cc OC'"..0 0 .-Q)v. 0 cIS -0 ->- 0 E cIS O~tGcIS CclSC

., 0 0 00 0 0 0 tG~CO._C""OC0 ,,-.- 01

~o.'!oE.ao=Q)~Q)~Q)E.ctG

cn,.:;l-,-,cnwo~

32

.u ~ ~E E E

~~oo.QE E >-'-OI~o (OIC

-~o C~s E "0 >- 0 ~ .c

EEocEEEa.eo2?eO~4> E.a Q. U! .c .-.c (Ij

il:~O()~a:I~

Ecd '" '"'" I: EE"")~ 8'" cGoE~8~

Et.sE~o~:OcGCEOcd~O"~() 0 () ., '" >. 0 .-~()~O" E .-OI t.s~"'~O 011:

."".,U>.OCt.so.,oc E u"'.c.J5o2J.e .cEa..-.a. ., .c .9. '" Q) Eu.::JOU~.c'"

a:I:?J

'" ...Q) Q)--'"

Q) uu"'- E" "",,-Q)Q) '" "" Q) '" Q)V)E '" E E '" '" -'":;; Q) :IIQ)~=

>-", CI.c"O~>",Q).c" OS-Q).c u

go Q)==gC"Oa.~Q)Q).c-c:t: E -gEo~'" .-os o,~ ~ ->- ~ Q)Q) l'- u. a1 '-' (/) (/) m -l 0) Z

~ Z

~-q;u

'" ~Q) u

"",,>.:g~EE'" U E -~~Q) Q) Q) 0 Q).- .-"'>.>.~ U-q;-q;"f)'uu"O';;G).I:.t:0 0 0 Oc: 0 c '5 '5~a.G) 0",_-.c'--~ E ~~~iL~<:36(J)~afiafi

!E.""Qj()

01c

°t00.0.:)

U)

.0IGE

"' -0IG 'v S-E EO) 0OOIGO-- E ~CI) CI) "0

IG~OC::CDS-a>000"0~ COO~...,~01~£~O

'"Q)>.()0

'" -0Q) C

>.Q)() "00 0~ 0)

~o

"

CtG~'c~(\I

-lW

~1-,

E §:) O;:O;: :):) Q)Q) CC 0

O;: "UQ) Ca..w

toE0

,g'0~~Z

faE0()

:u'"t)

,Q'0~Q)z

E~ 4> EE '0; 4>4> >---'" '"'" '" >->- '"'" ~ -'"'" 0 ~ -I2: ---

'" 5 '" 4> ""ij B--.c

"8 ~"8~o"8C)cC)~-g.Qc ""iijC.c4>-C-;: ;; -;: a. 0 ..I~

~~~j~

(fJ

.-(fJ~ E E.-Q) (fJ 0E (fJ .-() Q)Q)~E ~UJ",

(fJ"'~Q)(fJ"'~(fJ

E.-~ Q) ~.- .' Q)

E~-~EE=UJOQ)Q)u~Q)oQ):p;c«:-FQ) (fJ()()v.-~().;o.-~~ "'~~ .-() () :J '" E -'"

Q);;'o;Q)(/)~.S()-()"5"'-o_~o "00 .co.c~o>-.-c ~ Co.c Co.2 "0 ~

.QO~F~E-oQ)~~(!)$.C':?;£:I:~~ -JW

(/)= (/)~ ~()-o

-0 00 c:

.Q.c

.I:J Co-0 EI!?i

33

toEc

.c0-

E>-

..J

'"Q)~'"~Q)Co~()

'c~.cEw

~Q)

.c-0"0

CI) cQ) Q)

CI) on ...CI) CI) 0 CI)=Q);>.Q)CI)Q)- Q)Q)...O",Q)...:3c"'o""";>'O :3

0_°"'°.- CI)

:gO:30004i0.~OCC.co.c~=-

-O~a..ca."OQ)"O

~:EOE>-EQ)oQ)~ > ~)()(~ -Jw2ii: ~

.aE0-.u4;~

,;c:

~~'IiE"0c:0"";;

,; ;Q~ .,~ 8-~ !?

.~ ~-., 0-5 5 Ec: 0 ~0 E -

.0 " c'0 :- ~E .! g'~ ." ~

= "" E~ -~.c: ~ E ""= "-.0 .c:

o."i E :i!:-~

~ ~ c: c:

.00~=oOl~.f~o,O)C~,§~,;.§1,- E ~-oc:., -0 >. ";:e.o,=,..~~ -.c: "~

E=:t8~~-"t:""~~.og~~~£c:>.-- 0~=.oc:.f=8~.-2.~",,~.fg5,",..~ ~ -0 .!!~~~~E""~~c~~~~Q=,,;:;-Eo ~-; " ~ ; " i

",,-c,uu~~~§~~~o.f-,~~zz-""" ,,'"

~OJ~

Z.L:0

"ijI-

~...J

(/)~c

~IJ..

;.;Q).aE:J

~

c.Q

1;""iij.c.s

c.2

-0G)01.s

Gi>

::J

""iij ---""iij--c ""iij tUtU -c tU

C C C CQ) OO-:Q)OE 0 tU E .-C ~iUiUc iU0'. a.a..oca.~a.~~.-e~._~oo"O.-o~o 88 Q»o wg E~O

00to toCC0 00 0

c: c::x:xUI UI

c: c:0 0; '.,UI UIQ) Q)CICI.S .S

c c:.2.2-.u-.u""iij""iij.c.c££

.."0

-C:>':.c: 0Q)Q.-a.E.-0.co

00c: .-.-c:E Q)tG (/)

.;.~

~~C)

-c:Q) ~u --Uc:IG ---~CDUJ

(/)()u;;I)

.Q

~

c.2

UiQ)01

.S

c.2

~G7U.c.£

"(ij"iC"(ij"(ij"(ijccccc00000.":0::.":0:: :0::IGIGIGIGIGa. a. a. a. a.:3:3:3:3:300000

88888

34

--E>.0 4>

.~ OS 7b>:: >.os- '"0 OS --c.Q 01~.- -c

~- 4>-"'.- ~~ ~ 0 -4>- a. - -a. c~ ~ Go.-4> 0 4> -ci2"tJE"tJ~~c7b~4>~c~~~_OS_~~-JOIOO:I:OO-JQ.

(j CaI .2C ti0 QI() 0)

CC .-~ (II () ()

-alaic-- C0 C C 0..,00...(II () () (IIQlcc QI0) 0)c.x.x c.-(II (II .-

CCCCC.2 .2 .2 .2 .21GiGiG1G1G~~~~""«i.c.c.c.c.c.s.s.s.s.s

c.2UQ)

:-S-cc 00.-

"-"+.u"'-Q) tG0I.c.s.s

EQ)

~'"():.,Q)

.0a.0

Eo>II Ccu ~

:1:-1

'" ~Q) Q)

.-.c ~~ -C'-GI ~ -'" Q) ~~ Q) GlGI~~ .c~ "5. .c-~-0 ~-o .c -os.-

-c~ -Q) E ~os =.- C'- -Q) = 1;;'S >-0!Q)8E.c>-o~c £ c :!2 .-.~ .c .c -0os GI .0; x £ "5. ~ -; 0 cE E ~o-.c E --

0 .c_-o E O!GI Glo E Ea.GI!!;o cC Q)C~ - EE -~ ~.-

.- C '-O~.= ~o-'"E -0-.- ~Oo- E '"

GI._.cEE~~o.c GI~

CN CNE..~ -00 ° ",E.. ~ 0~ ","~-- -.0

~c1Ic1IiDt'3E..t3t3:!;;.:Et3o.

""iijc

-0tO~C to

.-0-U.-~"Ou

~8

'",~°5010

"".Gg;01co

Qco~-J

c.2iU""iij.cs.

~c0

.~Co~0

8

CI.s:

~ E::: xQ)0 C0C >->- CI.-~ ., C

~.o. :I.0 -0 --C -; -.->- Q) X ~g> .~'O ~ 'S-

~> .oc..~~.o,Q) '" OO~Q)O:g 2 CI ~ E CI:g '(ij.oQ)c"'Q)c.o'"--:1.0.0:1-.0ID~-,ZJ::-,IDZ

~"0"0m

as

35

EQ)

'Iii~E ~

:J~- 0)~o c-~ :J:JU -U'"o_~ ~-a; c c~ --°fti

>-.'l:.~ .c~Q)o..Gjc E O) .:>'t! C Q)'- >-:J >

X:-J-J ::J

Q)~0:c(J

":>.c

5

'0~c0()

c:x(/)

c.2

'to.~J::..s

.:~

g~E"~5&~~ii

.c(;ii~"i .:-~0; ug ~E."~ "3." 0C u

.8~~ z:~ ~

.c.cc u

..Q ;C.c

~.!I,,1~ >-$00 on.c" U)-$ ,.c c ...u 0 ...-U)§ j ~ .

~>-o ~coO$ .c~ $ .c !!$ ,,- ~

.cO~ $_.coO."0 -~ ~c~:;ca:

>-eC~-~ ." >-0-8

E ~ ~ C

$cE$~-o_~ uoo._~~

-;;c1£«iC E$ 0> ~ ...(' 0 010. ~--~$-$-$5~u-'- ~ ~c~ -8.$-.!!.. ~"'$C~$"5.!!

u~_.-

Eo~1~t;~~~S];.2'6E

¥~~~i...E E ! -$$$$0.

.c i .c.c~ .-'-'-'"

-"'..<

~0>-Z.cu

°Qjf-

~-J(/)~CaIItQ;.aE~~

c-0>- :;:= II)'" Q)-0)c CQ) -0 -~ 0 0a. '" '"II) --

cC c c CC0'" 0 0 00.-~ .-0 .-000; 0 C OC

Q) -Q).- Q) .-.~ 0 .-~ .~~.S '" .s II) .S II)

C-;;:-CCCCCC C cccc.2 .2 ,g ,g .2 ,g ,g ,g .2 .2: .2 .2: .gViL1~~Vi~~~ Vi ii;L1Vi!E.Q)Q)"""Q)"""'" 0 ~Q)Q)",0) O).c: .c: 0).c:.J:;..c: C1 0) 0) O).c:

££££££££ £ ££££

:~-'" '" '" '" '" '" -'"cc ccc cCc

--00-000 0Q)0""":;::;:~:;::;::;: ~ "'~"':;:E:;:cc~"'c"""'" c ccc"' c '".0 .0 a. a..o a. :1. a. .0 .0 .0'0 a. 0 a.

~ ~.- ~ ;,;, ~ ~ ~"0"000"0<;.00 "0 "0"0"00.>0Q)Q)QQQ)QQQ Q) Q)Q)Q)QcQ

~~OU~UOU ~ ~~~U~O

c;:-c0"0 0) ~~ c"5-Q) ~ .-.c: II)"O-~ C --

.-o~ Q):O: ~~ .0E::£ cQ) ec~ II) c 0 .-Q) "0

.c: Q) --II) E -a; -E c ca.oE:: "'",~ .c:",o '"",.o~oc~-o~<?"5-cc '"° :: --'" 01 >--- '" N .c: --c ~

.c: Vi:;: >-~"O.c: c ~ ~.c: -~ -0 '"a. -~ a..c: ~:E ~.~ '" :E ~ 0 >. -

0~Eea.~a.-a;Vi:Ca.E~c2o-~a."O",~.x~-;'c>-Q)~o>-.!!co~;'~_2~-_c;:x.c:.c:~() 0 I .!!! ~ ~ N Z -~ Z ," 0 0.. 0.. (/)

-~"in

Q;0c~,g

"(3Q)a.(/)

>..c(/)Q)

~cc~

uc~-0,c

u

.2c0

~§0

:s0

"in~.cc

"iijt:Q)0

uc~

(/)

0"0~oX(/)

if."-.JWm

-<~

4>0c:4>

"C'0 -:;:E.~

1?rn

~

~

(II

0()~~(II

(i:

<0cx)~

.?::"'(Gt:o~~~

g--c'-.i Iii

01c:~

-J

36

-c-i-

m(,j-

.-~.-

-a;~0

.0

Q)0)

(ij-l

"!0

it)

oi

-0CG

~aJ

~

(;0

.,.,..:.

.c0asE0ci5

a)~

-(-iN

E~ 'C

t 0Q) .,Q

.0 0"" c~ 00 --

~ ~ '"° > '"-~ cu...~= QI-a) .0 '" 0

.c~o a)0° -t'- ;", a)~-~ a.E

IISC "5. ~ '" a) a) 0Eo .c -0 a) '" -c0.0 C) --a..c ~.c « CU 0~~ C Q) t':'~0 CU t: a. ~ °lIS B -c '" E ~ 0 ~ a. --~:J 0- '!'° --a) 0 -a. c 0.0 t'- 0 a) 0

C) '" = e "a; CU --a) C -~... 'C --cO O'C o ~ CU 0 a) ° E a) '" >-~ C) CU 0--->-~ E E ,. C 0~"'o--c-q; .c~- ""---'C--'"0 QI >-.c a) ~ 0 0.;.; ~~ a) a)~';'; 0.;.;E .o- "'O"'",a) ~--.oa)oa)~

U)~1f. <zGffii5c3~jjOi5ffii5.9

c~'5'c

d.~-lWm<I-

8cQ)"C.u~.s~

~""iijt:~°ae~-

!?;cn

u.

~

'"0'0~oX'"if

cnQ)~m -Q)

Q)m-o() -rn -0

Comm ~ -a. Q. (I)

aJlD/'-(\i v" v"

t-. co C')-i (.j (.j

,:.: N..:~ .i

~'"

c3

M(\i

0)

N

u.

37

II):3C)~

.cC-oII)

~

IX?~

IX)

<'Ii

~

O!~

~

EG>..,~:3

~

0N

ID;(\j

..-Ii?

Q)(II::I

~ II>Q) .2~ a..;. GI(II 0 c:::0> ~ ~

I ::I ~ (III~ C GI

-"0 0.- ~t ~ 0 0 -.x-GI ~ ~ t tIS tIS~ (II (II 0 GO ~ .-C (II -a; .-

-GI-C GI(II 0 00 0>- (II-C(II~ .c::l :;:; Cc-tIS!

E .E.!.Y e~ ~ ~.! ~~E<JI-~Ec~~o -a -~ ~cSo.-0> ~ 01.2 ~ ~ .-= GI C 0> C) ~ ~ GI ::I ..-c g>

C E c- 0 C ~ E GI >--~ c- 0 C)c.c 0 C tIS

~ ~~_.- a. E~('--.",o.-cGO-:;;';~-E (II tIS ~ (II ~ --.c -.-GO ~ GO0.;.;0 ._-~.;::'.,., ~O O .-=NNC (li-

E GI E o .c ~ > ~ ---0 -.-C GO CI

.-,,0 C\1 0 tIS ~ .c .!! gI E 0 ::I C C\1 .c GO

wcw~wu~w~OCcw<z~m~~

c'"'S.C'

d.v-IWID«I-

GI0CGI"0.o~.E~

.c?:""tUt0-~~

!?;cn

~

~

(II

(;D~~(II

1:I:

'"~~CDc:"Cc:(\I >-c: CD

.-c:(\I "C

cD~

~~~ ~

(')~c\i ,..:

--iIi(;j,..: N

_0c~ .,f6'E0 0:!:.c.a.

g EZ.2:'

~~

"".-

~

«?~

38

x.~~

<C!C\I

~~

III

C ~--~ --~ ~

~co _cu~ cum cOOco- Cc: G>~-G>o- ~Eo00 .s=$ ~~~

~ c.", CUiijG>:J E a. -=-a.IIIIII W -- E >- 0 0' v.

.ca. G>~~ 0)--~-G> :J-OO ~

a)-~ ~ ~~~ -o~o ~E E -0 --0- tG '"°CD ~ a.cGtG ~gc 2~ tG X a. E .--0 --~ ~"gc .g G>eo ~g 0 >~~

>-tG- tG G>.s=.s= G> --~X""">a. C Oo ~-tGco-G> ~

""" .-a. a.E:J--:JoIII=--I:J E~E a. E xllla. E o=- O-c'- 8 CU~>- :J G>III >EoJ: 0- III--IIIG>--CUCU0 0 ..0 0).2 .0; 00 -:. 0 00 G> C III E -0)0 C III C c- CD- co- c-2-:: '" 0-2_So-tG CD--~ cu O):=-:J- a.c G>--~.s=

mu-"'~oE-~IIIE~~tGa.'5.~Oo2C1)E°tG~2 G>:J.2~tGCDEo5 () (/) < ~ m->.£ 0 ~ () J: c.. 0 (/)"<

(\j0 ...:

"! q~ ~

~ ~

t'-)N.-"(\i

01"0 .Sc "0as ;]~

.cOXcn ...X C.;; 5 ~ ~:)

E x.ucas -Co.

E ~ ~oO;].ucn

-0I.c.u~ c a.c

>- 0::1-

c(0

'5'c

~~...JWm~

~cQ)"C.0 ae-.s~

."?;:"COto~~~

!!.Ci5

u.

~

'"0"0~~'"if

Iu.

E°E"Q)E0

"0c:W

O?

0)

ci

",-=-Q) .,> "0..."0O-.uQ) -() .£?

'" .u =c :::..u4) cO>0> o~

e ~.~4) (;) ~ ~

4)",4) 00-.c:.o() .u - .a>- .c~a."O 0>

>-~o~ "OI":;:Q)C o 4) ~ E 4) >-"'~.u E o-_.u-0- 0-.- ., .->- '" -'"~--=Q)oQ)QQ)0.u"cU.£:.aQ).a-.lW-.l=-,OoO

t--0

IX>0

Oi0

~oxQ) U)

-c-c: 0as =s

~-cQ) Q)-c==-coOas 0:D;

.as ~=a.Q)asQ»~.c:::J

C')

0

ci

--(\j

39

xc2:-~

cod

-OJ<0

0;-

"iiE0cas

"Q;:

.§.c

:¥'/)

IX>ci

<Dci

~

<0d

G) -"t) c:--= G)0 :::c -e-0 -c:

-41 41>. -Ec: c:

-:; --0) E-.c: or::o-~ ~'"'" ~. c: 0.., .c: ---

:; >. ~c:0 -'" G)

-a;- (; Co"t) E--.c: -4>0)G) as -:0 "'--

0 as a.tU-~ --G)-",G) ~-tU

~G) --o E",>tU a. c:..~--- ~ --~..~ -~ G)

:0 --a. -.c: ~-0 tU .c:_~

-:; -41 E O)~ --0G) 0 --('- ~ ~a1"Ui"'0 -~",G):;0 "'GiG) 41 X'" '" 0 c: = 0) -~ c: 0 ., 0

~;!::'5 0 '" --0-_:0 as--.c:+ca.c°O ~.c:>'8G)"'Gi-a...,-;a"6> ~ 0 ~a.O c:

B~~O~ (/)~5~~c3

CIG'5-c

~.W-Im<I-

GI0CGI"0o~.5~

.?:""iijto~~~

!!.<n

u.

~

'"0()~~'"if

Q)cn(QQ)cn'6(/I

£ 1:1~ .-0) 0 Q)

1:1 ~ c0 >- 0

:I:~m

0) ..,. M<:) <:) <:)

10 C') C')

cicici

iOlt)~..: d ..:

";G'E0c'"

"Q;EC0.s.c~'"

~~

1\

CO)

0

~

,;.;~

40

E::IQ)c:g"':41a.oa'" (II~ ~Q) Q)

a: I-

C\I C\Ici ci

-~co) ~

~.ci

(')

ci

.,Q).,~c:

°0;

"ai.,asc:

"Cc:asQ).,0z

(\j

ci

-0(\i

"000~"0

"0 -ciijC c.c

'" '" ~-C "'-00 ~ C 0I.c

.c -Q) Co~ 0 -.-0'" "0 ~ C_'

0 '0 e:;: '" ~0 0 _

01 G)-O~ ~ ~>-O ~"0 0 ~ -0. C'-

>- 0 ~00l ~~ .c >- -~~~ ~~C'- C"t: '" '" °o.~ C'- '"~ .2 0 "'.- C 'c-o.c C ~ C

0 -.-"'cc ",01:301 ~~-"'-'_v,.c:3 0 0 '" 0 ~ -_C'-0'--0I:3U.~ ~ -E ~ c '" ~ -.! G) .~

> --"'.co'" 1::"0 OlE'" ",0 ...> c~ ,~ .~ ~ .21 ~ 0.0. '" ~'Qi C ti' ~ "Oc 0.0. ...'="'"0"001-'" 0."0 "'~~... ...'" '" "'.- -0 :3 ~ C ~ :3010.:3"':3 "'.cm~..."O.!= '" "'G)-oo",ti'-"'m.!!!c 0101", o~ g Po 0 "'

C: C:"'0"",,~g c:--c: c: -.-~ '" '" ~ -:3 '-"0G) -.-~ >0:3., ~ =-~~:3_:3 ~-

-NN~"'~ E ~ ~~OI E C:'- E -~ '" 01 ~.::;' .c"O -00 c: '" ~

o.CC:",~o E ",c:"'x~o""" E o.'"w.Q.Q a.::>a. -« ::>~wo.cnE.2_wcn

GI"<n<n"- )(...c~ ?:-,., ~0 .cGI CoC 0C <n

8 ~

'"? O!--

C!!.I

;,

'c

~~-IWm«too

Q)()cQ)"0'0 -:;:£~

.~""iijt:o~~~

1!.C7)

11-

~

'"0(3~~'"if

coE0c-0iG()

,20.cU

(;ci

I{)

~0

41

10..~."C

I ~~..-0,!~"cc"

15

I~let'" ~

1m"-= c

I ~ c" "c =~ c.,,-U 0.£ C...9-.c "~ 8-Me~ Co

~;0 ."-~" ..n. ..." !

C CoC x-..8=.".8.C ..

c m

i~::.~

.."G C-~"wc -ES-c >-~~-" c:1:5~ E~ ~

~=

'i~

Z.r:()

"4)"I-

~-J(I)

~ccIS

ItQ;

.cE::I~

/,

(

c:

~5-32'"Q.~32'ci~~"i:1<w"..,c.s-X ~-:~.2~

2-'ij1

2'33-~~.!"0 ~.c "- ~~"~ ~

C:~E-' c: c:" ~ ~

:3'1.1.

I

'}'::0: ::0' .

2

tIJ

c .-~ «Sc:E :J-o

C1J"2j ..0 c~~J. ~<~ ~I E ~.59.} «SoXC1J~1 ~~-g~ ~~""'" c-, ~ CJC1!J)2 a:c E ~

<~ ~C1J~i 0 ~..1::"'---"- -0) .2 ~ ~.'1:C,.. ;> "'~

I '--~~ --:~ .!:g-;;

;'"""""~"6.

;0""51.

.IS

] E" ~ ~" -~ ~"" ,,~E

-8' .1 ~"2-~ "".- ~.21'" .1-"-~"":J.

..~~ ~~~~g"~J3,g' ~~~c.-5."" "E ';--"-,, ~"C""f;.~,",,-- ~ ~.c~.1 ";o3.,,.c3

.~~~ .155ij~~-..,""- "E-"'"3"OI~ I<~ ~ E~""~~I;.~ ~~..9i~iE

-'"

~q)Q)c0

-g~Q)

~c

~c~~~

~

g':g~-.c-~~-'.~~~~~..!2..'. >--0~~~~~

~'6~~¥.c.cEu-.5. ..~ ~~~,,~ ~=- " " ..c~.".,,~C

~ cs.c2 ~

"O~ ~ -3 -~ ~ ;,

"8.cw"8<2Q. 31

]~i -g2.2 j <~

~~ j~..c ~ .Bu~ 2c~i .,-~] ~ ~~c~ ~ ~j g.j~ g' ~C"C ]-~.c .1"0 .c-

=.5~ ~~.fE.f.&~8'~ ~ ~ ~ .<: .1..; N ..;

! c-'"t:-

:.:s ~~~".!< '"

ij~~c '"' '"-'.c=,".D'0""-"~ C '"s.~]'" --a.~~c--"'" ---~2'~

c E~4" -.-8'KSu;j'II .3.~ ij.cz E '""" ,"--"c~c,"'"

-"ca.c'"SS:2.-".R~~.a3--~'4ag'.2-"c.ag'~.:!cc-'"S ~-"c-'.E~ ~3:2 '6 "'-~ '" -

.is '","=5!""'~'"-.D-,",-~c~"~~-"Q/~-"s,"~~""-'za.~-,"",,,...;

'" ,.;

~

1~c

:}.-"Ec 2!...01 ..-

"C-'- ."~~~.cql~ c c~ "c ~.~ ~ 3(

~1~~~~. t:~"'3.cC~.o-~.~ Co E 0;

:'l~&~oS -~..t:~~~.o~i3.'6c.3(