Aspiration-thrombectomie des abords de dilayses

thrombosésClément Marcelin, MD ; Y Le Bras, MD, F. Petitpierre, MD ; N. Grenier, MD

PHD

Service d’imagerie diagnostique et thérapeutique de l'adulte, Hôpital Pellegrin, place Amélie-Raba-Léon, 33076 Bordeaux, France.

Le 8 juin 2018

Unité de dialyse/ Néphrologuesdialyse / suivi

Radiologues interventionnelsAngioplastie/déthrombose

Chirurgiens vasculairesAVF/AVG

HISTOIRE DES DETHROMBOSES DE FISTULE DE DIALYSE

• 1966 (Brescia et al): creation AVF

Prise en charge des tromboses de fistule de dialyse:

• 1/ Création de nouvelle fistule

• 2/ Chirurgie (Fogarty balloon)

• 3/ Thrombectomie endovasculaire: Fibrinolysis, Mechanical (PTD),manual (Syringe aspiration: Turmel-Rodrigues et al, 2000)

INTRODUCTION

• L'accès à la dialyse est fondamental pour l'insuffisance rénale chronique rénale (1).

• Les anses de dialyse (AVG) sont une solution pour l'accès vasculaire chez les patients dont les fistules artério-veineuses autologues (AVF) ont échoué (2).

• Les AVG restent imparfaits avec des taux de perméabilité plus faible et de multiples, avec une survie cumulative médiane d’environ 2 ans (3).

• Le retard du traitement de la thrombose peut entraîner une perte d'accès et un placement de cathéter temporaire inutile (4).

(1) Saran et al, 2015(2) Ong , 2013

(3) Lee, 2013(4) Sadaghianloo, 2014

• Plusieurs dispositifs sont utilisés: thrombectomie mécanique percutanée, l'aspiration, le thrombolytique pharmacologique (5-8). Le dispositif Indigo a été développé pour la thrombectomie sur l’AVC(9) et récemment développé pour l'ischémie des membres aigus (10).

• Les procédure de déthrombose sont des procédures longues (11), l’objectif, grâce à ce système, est une réduction du temps de la procédure, avec une perte de sang faible.

(5) Bent, 2011(6) Heye, 2007(7) Goo, 2013(8) Turmel-Rodrigues , 2005

(9) Mocco, 2016(10) Oklu, 2015(11) Rocek ,2000

INTRODUCTION

• Le système d’aspiration PENUMBRA a été développé pour la thrombectomie cérébrale (6, 7), puis le système Indigo a été utiliséen périphérie: ischémie aigue des membres inférieurs (8, 9), embolie pulmonaire, et thromboses viscérales(10).

SYSTEME PENUMBRA

8- Oklu et al9- Yamada et al

6- Papanagiotou et al7- Son et al

10- Bisdas et al

OBJECTIF

Analyser rétrospectivement l’efficacité technique et clinique des aspiration-thrombectomies des thromboses d’AVG avec le système d’aspiration Indigo.

Matériel & Méthodes

35 patients présentant une thrombose aigue de leur fistule de dialyse (FAV ou anse) ont été prospectivement inclus àBordeaux, Lugano et Preston.De Juin 2016 a avril 2017, 35 patients d'âge moyen de 61.8 ans (33-81).

PROCEDURE

• Toutes les procédures ont été réalisées sous anesthésie locale ( 1% lidocaine), +/- sous sedation (midazolam et fentanyl).

• Heparine IV 30UI/kg.• 2 accès antérograde et rétrograde ont été

utilisés, avec des introducteurs 8-French.

• L’aspiration avec Indigo Penumbra CAT 8 (Inc, Alameda, California) était d’abord utilisée de facon antegrade.

• Angioplastie de la sténose réalisée avec un ballon (Extreme ou Saber Cordis, Freeont, CA USA).

• Enfin l’aspiration rétrograde jusqu’ l’anastomose était réalisée

Lai et al

8 Fr

2 introducteurs 8 French

TUBE

POMPE

SWITCH OFF

PROCEDURE

• Un stent était inséré en cas de persistance de la sténose après angioplastie avec le ballon.

• Fogarty était utilisée en cas de persistance de caillots sur l’anastomose.

• Trerotola était utilisé en cas de persistance de caillots après l’aspiration.

• Les introducteurs était retirés après un point en bourse.

RESULTATS

• Le traitement était réalisé dans les 48 heures suivant la thrombose.

• Une angioplastie était réalisée dans tout les cas.

• Des stents étaient utilisés dans 2 cas (5.7% 2/35), pour une re-sténose immédiate après angioplastie.

• Fogarty a été utilisé à cause de persistance de caillots sur l’anastomose artérioveineuse (5.7%), avec succès.

• Arrow-Trerotola, a été utilisé à cause de persistance de caillots dans 2 cas (2.8%), sans succès

• 1 complication: perforation, traitée chirurgicalement.

• Durée de la procédure: 38.1 minutes (20-120).

• Perte moyenne de sang: 122.5ml (50-300).

• Efficacité technique 97.1% (34/35).

• Succès clinique 91% (32/35).

• Perméabilité primaire à 6mois, perméabilité assistée et perméabilitésecondaire : 71%, 80% and 88.5%.

Tableau. Analyse des facteurs de risque de thrombose d’AVG ou d’AVF

P, OR

Perméabilité primaire 6 mois Sexe Antécédent d’angioplastie Antécédent des tent Hypertension Diabete Trouble de la coagulation Anticoagulant Antiagrégant

35% p=1, OR: 1.7 [0.1359 ; 28.9942] p=1, OR:1.6 [0.1359 ; 28.9942] p=1, OR: 1.1 [0.0583 ; 17.545] p=1, OR: 0.55 [0.0311 ; 7.7179] p=1, OR:1.18 [0.0836 ; 21.108] p=0.5 p=0.5, OR: 3.187 [0.1272 ; 234.9369] p=0.3, OR: 0.3 [0.0051 ; 5.6561]

* : p était significatift <0.005

EXAMPLE 1 Homme de 71ans qui présente une thrombose de fistule

Recanalisation d’une anse avec le cathéter Indigo dans la veine céphalique

Caillot

18

• Homme de 62 ans qui présente une thrombose aigue d’une fistule brachiocéphalique droite.

EXAMPLE 2

DISCUSSION

• Plusieurs systèmes de déthrombose existent. La fibrinolyse systémique (33 à 80% d’efficacité) (38,39). La thrombectomie mécanique: Trerotola ™ (Arrow ) efficace jusqu’à 90% (22). Angiojet ™ (21) (Boston) efficace entre 56.1% et 61.6% 86.2% a 12 mois. La thrombo-aspiration manuelle efficace entre 76 et 93% (26,40,41).

• Fogarty est complémentaire en cas de caillots sur l’anastomose arterio-veineuse

Fogarty Arterial Embolectomy Catheter (Edwards Laboratories, Santa Ana, CA, USA). Arrow Trerotola, PTD

COMPLICATION

• On rapporte une complication à type de

perforation traitée chirurgicalement (27,42,43).

• On ne rapporte pas de migration de caillots dans les artères pulmonaires (0-7% ou dans les artères des mains.

• Pas d’hémolyse, ni de limite de temps (au contraire d’ AngioJet™).

CONCLUSION

• L’aspiration percutanée des AVG à l’aide du système Indigo, est rapide et efficace.

MERCI