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ASPETTI NUTRIZIONALI DEL

PAZIENTE

ONCOLOGICO/EMATOLOGICO

DIABETICO

O. Segre, N. Rosolin

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Paziente diabetico con nuova diagnosi di

patologia onco-ematologica

• Già preso in carico dalla Diabetologia

• Si ribadiscono i consigli dietoterapici per patologia

diabetica precedentemente consegnati

• Minor attenzione a obiettivo di calo ponderale per

possibile riduzione delle ingesta causata da percorso

terapeutico (nausea, vomito, diarrea, mucosite, s.

depressiva)

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Consigli dietoterapici

COLAZIONE: latte p.s. 200 ml o yogurt magro 125 mg

+ fette biscottate 3-4

SPUNTINO: 1 frutto medio

PRANZO: pasta o riso 70 g condito in modo semplice

+ secondo piatto

+ verdura a volontà

+ pane 50 g o grissini 40 g

SPUNTINO: 1 frutto

CENA: minestra o passato o minestrina

+ secondo piatto

+ verdura a volontà

+ pane 70 g o grissini 50 g

ATTENZIONE ALL’OLIO!!! 3 cucchiai (o 6 cucchiaini) al giorno per tutte le preparazioni

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No zuccheri a rapido assorbimento

Ridotti grassi saturi

5 pasti, il più possibili regolari

Quantità di carboidrati complessi moderate

Attenzione alle bevande alcooliche

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Paziente con patologia onco-ematologica

e nuova diagnosi di diabete

• Approccio dietoterapico come nel paziente

diabetico

• Consegna di consigli dietoterapici per diabetici

allo scopo di mantenere il miglior compenso

glicemico possibile

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Cosa modifica il tipo di approccio?

MALNUTRIZIONE PER DIFETTO

Causata dalla patologia onco-ematologica

PRESENZA DI SINDROME METABOLICA

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Cosa modifica il tipo di approccio?

MALNUTRIZIONE PER DIFETTO

Causata dalla patologia

onco-ematologica

PRESENZA DI SINDROME METABOLICA

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Does nutritional status influence the clinical

course and the prognosis?

An impaired nutritional status is associated with:

Reduced quality of life

Lower activity level

Increased treatment-related adverse reactions

Reduced tumor response to treatment

Reduced survival

ESPEN Guidelines: Non-surgical oncology

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La nutrizione del paziente neoplastico

In fase terapeutica: mantenimento di un adeguato stato di nutrizione (prevenzione del calo ponderale ed adeguamento degli introiti ai fabbisogni) per favorire l’efficacia delle terapie attraverso:

- prevenzione o correzione dei deficit

nutrizionali

- miglioramento della tolleranza alle terapie

- riduzione del rischio di complicanze

chirurgiche

- miglioramento della qualità di vita

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In fase avanzata: miglioramento della qualità di vita (evitare l’exitus per malnutrizione) e dello stato funzionale, utilizzando strategie di intervento poco interferenti con la vita di relazione

La nutrizione del paziente neoplastico

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Cosa deve valutare l’oncologo/chirurgo?

Peso corporeo e calcolo del BMI

!!! Se <18 kg/m2

Calo ponderale > 10% del peso abituale negli

ultimi 3 mesi

NRS 2002 positivo per rischio di malnutrizione

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NRS 2002

Nutritional Risk Screening (NRS 2002)

Table 1: Initial screening Yes No

1 Is BMI <20?

2 Has the patient lost weight within the last 3 months?

3 Has the patient had a reduced dietary intake in the last week?

4 Is the patient severely ill ? (e.g. in intensive therapy)

Yes: If the answer is 'Yes' to any question, the screening in Table 2 is performed.

No: If the answer is 'No' to all questions, the patient is re-screening at weekly intervals. If the patient e.g. is scheduled for a major operation, a

preventive nutritional care plan is considered to avoid the associated risk status.

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Table 2: Final screening

Impaired nutritional status Severity of disease ( increase in requirements)

Absent

Score 0

Normal nutritional status Absent

Score 0

Normal nutritional requirements

Mild

Score 1

Wt loss >5% in 3 mths

or

Food intake below 50-75% of normal re-

quirement in preceding week.

Mild

Score 1

Hip fracture*

Chronic patients, in particular with acute complications:

cirrhosis*, COPD*.

Chronic hemodialysis, diabetes, oncology.

Moderate

Score 2

Wt loss >5% in 2 mths

or

BMI 18.5 - 20.5 + impaired general condition

or

Food intake 25-50% of normal requirement in

preceding week

Moderate

Score 2

Major abdominal surgery*

Stroke*

Severe pneumonia, hematologic malignancy.

Severe

Score 3

Wt loss >5% in 1 mth (>15% in 3 mths)

or

BMI <18.5 + impaired general condition

or

Food intake 0-25% of normal requirement in

preceding week in preceding week.

Severe

Score 3

Head injury*

Bone marrow transplantation*

Intensive care patients (APACHE>10).

Score:

+

Score:

= Total score:

Age if 70 years: add 1 to total score above =

age-adjusted total score:

Score 3: the patient is nutritionally at-risk and a nutritional care plan is initiated

Score < 3: weekly rescreening of the patient. If the patient e.g. is scheduled for a major operation, a preventive nutritional care plan is

considered to avoid the associated risk status.

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Valutazione dietologica

• Anamnesi patologica remota e prossima

• Esame obiettivo

• Valutazione esami ematochimici (proteine

totali, prealbumina, transferrina, formula

leucocitaria, quadro lipidico, elettroliti)

• Registrazione di segni e sintomi correlabili a

riduzione delle ingesta e/o a malassorbimento

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Valutazione dietisticaAnamnesi alimentare:

• informazioni qualitative: autosufficienza, appetito,

competenza funzionale del tratto oro-faringeo

(dentizione, masticazione e deglutizione) e

gastrointestinale, digestione, alvo, storia ponderale,

allergie o intolleranze alimentari, interazioni

farmaco-nutrizionali, storia dietetica pregressa,

attività fisica, presenza di complicanze, supporto

psico-sociale, stile di vita.

• informazioni quantitative: introduzione di: energia,

proteine (totali e percentuale ad alto valore

biologico), carboidrati, lipidi, fibra, acqua, alcool

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Valutazione finale congiunta

PROGETTO TERAPEUTICO:

• Counselling dietistico

• Integratori orali

• Nutrizione enterale

• Nutrizione parenterale

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La terapia nutrizionale ha maggior successo se:

- Viene effettuata in modo precoce

-Ritenuta componente “essenziale” del trattamento:

prescrizione ai pazienti di un unico “programma terapeutico”

comprendente chemioterapia +/- radioterapia + antiemetico +

antidolorifici + NUTRIZIONE

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Progetto ASL CN1

Pazienti che accedono ai CAS compilazione NRS 2002

NRS 2002 positivo per rischio di malnutrizione (>o = a 3)

Invio a valutazione dietologica in spazi ambulatoriali dedicati nelle sedi di

Savigliano, Saluzzo e Mondovì

Valutazione presenza di malnutrizione e progetto terapeutico

Invio a valutazione dietistica e/o eventuale invio a Centro prescrittore per

nutrizione artificiale

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Cosa modifica il tipo di approccio?

MALNUTRIZIONE PER DIFETTO

Causata dalla patologia onco-ematologica

PRESENZA DI SINDROME

METABOLICA

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Cos’è la sindrome metabolica

Detta anche sindrome da insulinoresistenza, rappresenta una delle prime cause di malattia cardiovascolare e, in base a recenti studi, anche un fattore di rischio per alcuni tipi di cancro come quello del seno e del colon-retto.

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La sindrome metabolica

è caratterizzata

dall’ aggregazione di

3 o più disordini

metabolici

Distribuzione

viscerale

del tessuto adiposo

Circonferenza vita

85 cm ♀

100 cm ♂

Dislipidemia HDL 50 mg/dl ♀

40 mg/dl ♂

Trigliceridi

150 mg/dl

Intolleranza al

glucosio

e/o ridotta

sensibilità

insulinica

Glicemia a digiuno

100 mg/dl

Pressione

arteriosa

Sistolica 130

Distolica 85

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Obesità e sedentarietà rappresentano fattori di rischiomodificabili favorenti l'insorgenza di diversi tipi di tumore ed altre patologie croniche spesso coesistenti in pazienti oncologici seguiti in follow up

WCRF 2007: http://www.dietandcancerreport.orgWHO - EPIC: Gonzalez CA, Riboli E: Diet and Cancer prevention... Eur J Cancer. 2010.WHO - EPIC: Ekelund U, Ward HA: Physical activity and all-cause mortality... AJCN 2015WHO - IARC: European Code Against Cancer (ECAC): ASCO 2015: Goodwin PJ, Stambolic V: impact of the obesity epidemic on cancer. Annu Rev Med. 2015

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Meccanismo d’azione

OBESITA’ E ADIPOSITA’ ADDOMINALE

- Modulazione ormonale incremento IGF-1, insulina, leptina fattori di crescita cellulare

sintesi di estrogeni (il T.A. è il maggior sito di sintesi di estrogeni negli uomini e nelle donne post-menopausa)

- Attivazione infiammatoria gli adipociti producono fattori pro-infiammatori i soggetti obesi hanno elevate concentrazioni

ematiche di TNF, IL-6, PCR La leptina agisce come citochina infiammatoria L’infiammazione cronica è fattore favorente

la carcinogenesi

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Fattori di rischio endocrino-metabolici del tumore della

mammella e delle sue recidive

Incidenza

e recidive

del

carcinoma

mammario

Sindrome

metabolicaDieta ricca

di grassi

Bevande

alcoliche

Peso corporeo

Vita

sedentaria

Androgeni ed

estrogeni

Insulina

Fattori

di crescita

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Dieta e rischio di carcinoma

Dieta ipercalorica e proteine animali

IGF-I

IGF-I libero

IGFBP-1 e 2

Zuccheri raffinati e

grassi saturi

Obesità

Estrogeni

Estrogeni liberi

Stile di vita e

dieta occidentale

Resistenza insulinica e/o iperinsulinemia

Iperandrogenismo

PROLIFERAZIONE CELLULARE

SHBG

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Come si cura ?

• Abolire il fumo

• Portare il BMI sotto 25

• Ridurre il consumo di alcolici (sotto i 20-30 g al giorno di etanolo o 2-3 bicchieri di vino nell’uomo; sotto i 10-20 g al giorno o 1-2 bicchieri di vino nella donna)

• Svolgere un’attività fisica aerobica moderata (camminate, nuoto, jogging, bicicletta) per 30-45 minuti al giorno

• Ridurre il consumo di sodio con la dieta (non più di 5 g di sale al giorno)

• Aumentare l’apporto di frutta e verdura (4-5 porzioni al giorno)

• Ridurre la quantità di grassi alimentari, soprattutto saturi (quelli contenuti nella carne rossa, nel burro e nei formaggi grassi).

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WCRF 2007: Istruzioni nutrizionali per la prevenzione del cancro e delle sue recidive

• Mantenersi snelli per tutta la vita

• Praticare quotidianamente esercizio fisico• Limitare cibi ad alta densità calorica ed evitare bevande zuccherate

• Basare l’alimentazione quotidiana prevalentemente su cibi vegetali con un’ampia varietà di cereali non raffinati, legumi, verdure e frutta

• Limitare il consumo di carni rosse ed evitare il consumo di carni conservate

• Limitare il consumo di bevande alcoliche

• Limitare il consumo di sale e cibi conservati sotto sale, ed evitare cereali e legumi conservati in ambienti umidi

• Ricavare i nutrienti dai cibi, non da integratori

• Allattare i figli

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FUCSAMFollow Up e Cambiamento nello Stile

Alimentare e Motorio

La Rete Oncologica del Piemonte e della Valle d’Aosta,

si è fatta promotrice di un progetto finalizzato a valutare

l’impatto di un intervento volto a modificare lo stile di

vita dei pazienti in follow-up dopo il trattamento di

tumori del colonretto e della mammella seguiti presso i

diversi GIC (Gruppi Interdisciplinari e Cure) della Rete

Oncologica.

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Criteri di inclusione:

- TUTTI I CASI di pazienti con nuova diagnosi

istologicamente confermata di tumore della mammella

e del colon-retto che abbiano effettuato il trattamento

chirurgico e terminato il trattamento chemioterapico

e/o radioterapico adiuvante, ove indicato.

- Pazienti liberi da malattia alla prima visita di follow up

- Pazienti in grado di accedere agli ambulatori di visita,

- Previa firma del consenso informato

FUCSAMFollow Up e Cambiamento nello Stile

Alimentare e Motorio

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Criteri di esclusione:

- Pazienti affetti da tumore inoperabile o

metastatico della mammella o del colon-retto,

- Pazienti non deambulanti.

FUCSAMFollow Up e Cambiamento nello

Stile Alimentare e Motorio

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Progetto

Prima visita follow up

K mammella e k colon

Presenza di sovrappeso,

obesità o sindrome metabolica

Richiesta consulenza dietistica

Spazio dedicato su ambulatori di:

Savigliano (martedì h 14-16 n. 4 posti)

Mondovì (Giovedì h. 9 – 11 n. 4 posti)

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Interventi

Compilazione scheda informatizzata su sito regionale del progetto: www.epiclin.it

Consigli per corrette abitudini alimentari o schema dietetico personalizzato

I pazienti obesi, dopo un primo accesso dalla dietista verranno inviati a visita dietologica presso ambulatorio obesità.

Promozione dei gruppi di cammino. I pz potranno essere inseriti nei corsi già esistenti sulle varie sedi

Organizzazione di corsi di cucina o incontri educazionali di gruppo presso sede di Savigliano.