ESPECTRO CLINICO-INMUNOLOGICO DE LAS ASPERGILOSIS RESPIRATORIASProfesor Dr. Ricardo Negroni

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ASPERGILOSIS SINUSAL I. Sinusitis maxilar fngica en pacientes atpicos.

II. Sinusitis crnica invasora en pacientes con compromiso de la inmunidad mediada por clulas.

III. Sinusitis invasora aguda, incluyendo formas fulminantes y sndrome sinuso-rbito-cerebral en enfermos con compromiso grave de la inmunidad innata y con afecciones oncohematolgicas.

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SINUSITIS MAXILAR FUNGICA EN PACIENTES ATOPICOSEnfermos con antecedentes de atopia, crisis reiteradas de rinosinusopata alrgica, infecciones bacterianas secundarias y plipos nasales.

Sntomas: obstruccin nasal, rinorrea purulenta, dolor malar, Opacificacin de un seno maxilar, y a veces etmoidal, en radiografas. TAC o RNM sin invasin sea.

Diagnstico: a partir de material de seno paranasal obtenido por endoscopia o ciruga, examen micolgico e histopatolgico.

Dosaje de IgE total y especfica aumentado. Inmunodifusin con aspergilina negativa.

Prueba cutnea con aspergilina de lectura rpida positiva.Tratamiento quirrgico: limpieza de la cavidad y ampliacin del antro.

Evolucin: benigna, puede recidivar.

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SINUSITIS CRONICA INVASORAEnfermos con alteraciones de la inmunidad adaptativa mediada por clulas, SIDA, linfomas con o sin tratamiento antiblstico, diabetes tipo I con cetoacidosis, tratamientos con corticosteroides.

Sntomas: obstruccin nasal, rinorrea purulenta, eliminacin de secuestros seos, dolor (cefalea), epistaxis. Opacificacin de uno o ms senos paranasales, en general unilateral, destruccin de la pared sea en RNM.

Diagnstico micolgico: como en el caso anterior. Estudio histopatolgico que demuestra hifas invadiendo los tejidos. Dosaje de IgE normal. Inmunodifusin con aspergilina positiva.

Prueba cutnea de lectura inmediata: negativa.Tratamiento mdico y quirrgico: itraconazol o voriconazol oral 400mg/d.

Evolucin: es grave, puede invadir la rbita y la base del encfalo.

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SINUSITIS INVASORA AGUDA Pacientes neutropnicos, con LMA o LLA, receptores de trasplantes de mdula sea o clulas progenitoras, tratamientos antiblsticos e inmunosupresores.

Sntomas: epistaxis, dolor (cefalea), escaras necrticas en la mucosa nasal, destruccin del ala nasal o sndrome sinuso-rbito-cerebral. Opacificacin de todos los senos paranasales de un lado y destruccin de las paredes seas (RNM). Frecuente compromiso pulmonar concomitante.

Diagnstico de certeza: difcil por la imposibilidad de exploracin quirrgica. Biopsia de mucosa nasal.

Investigacin de galactomanano de Aspergillus por ELISA, de glucano por mtodos qumicos y pruebas de PCR (panfungal y especficas).

Inmunodifusin y pruebas cutneas con aspergilina: negativas.Tratamiento: voriconazol IV 6mg/Kg/12h, luego 3mg/Kg/12h o AMB-L 5mg/Kg/d, enfermo estable voriconazol oral 400mg/d.

Evolucin: grave, en pocos das, tendencia a invadir la rbita y el encfalo.

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Aspergilosis pulmonaresAspergilosis pulmonar intracavitaria.Aspergilosis broncopulmonar alrgica.Aspergilosis pulmonar invasora crnica.Pulmn de granjero.Traqueo-bronquitis seudomenbranosa.Aspergilosis pulmonar invasora aguda y aguda diseminada en inmunodeficientes.

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ASPERGILOSIS PULMONAR INTRACAVITARIA Desarrollo no invasor de Aspergillus, habitualmente A. fumigatus, en una cavidad pulmonar o bronquial preformada. Factores predisponentes: TBC, neumocistosis, sarcoidosis, bronquiectasias, histoplasmosis, etc. Sntomas: tos, expectoracin purulenta, hemoptisis, raras veces fiebre y prdida de peso. Alteraciones radiolgicas de la cavidad pulmonar, bola fngica, signo del cascabel. Diagnstico: presencia de hifas hialinas y septadas en el examen microscpico directo de las secreciones bronquiales, aislamiento en cultivos de especies de Aspergillus. Pruebas serolgicas de inmunodifusin y contrainmunoelectroforesis: positivas.Prueba cutnea: negativa.Tratamiento quirrgico o itraconazol oral 400mg/d.Pronstico: depende de hemoptisis e insuficiencia respiratoria.

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ASPERGILOSIS BRONCOPULMONAR ALERGICA (ABPA)Pacientes atpicos con episodios graves de asma, el 7 % de los pacientes con fibrosis qustica sufren ABPA. Manifestaciones clnicas: crisis asmticas graves, tos con expectoracin purulenta, a veces hemoptoica, hipertermia leve, infiltrados pulmonares cambiantes, bronquiectasias proximales, impactos bronquiales, eosinofilia sangunea e hiper IgE.

TAC de alta resolucin muestra bronquiectasias proximales, infiltrados e imgenes de impacto bronquial. Diagnstico: examen micolgico de esputo, con hifas en el examen microscpico directo y cultivos positivos. Pruebas de inmunodifusin positivas. RIA para IgE de Aspergillus positiva. Prueba cutnea de respuesta inmediata y semi-demorada positivas. Hallazgo en el esputo de eosinfilos, cristales de Chacot-Leyden y espirales de Curshman. Tratamiemto: corticosteroides, a veces asociado a itraconazol.Evolucin: episodios de asma seguidos de remisin, luego fibrosis pulmonar y dependencia de esteroides.

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BRONCOALVEOLITIS ALERGICA EXTRINSICA(PULMON DE GRANJERO)Proceso pulmonar crnico con episodios agudos, producido por la inhalacin de esporas de diversos microorganismos, que generan hipersensibilidad de tipo III (IgG, IgM) y de tipo IV (granulomas). Con el tiempo producen fibrosis pulmonar intersticial e insuficiencia pulmonar restrictiva. Los sntomas aparecen a las 6-10 horas despus de la exposicin y son: fiebre, escalofros e infiltrados pulmonares. Duran algunos das y luego se resuelven dejando ndulos y tractos fibrosos. La reiteracin de los episodios conducen a la fibrosis. Diagnstico difcil: slo puede realizarse por cultivos de biopsia pulmonar a cielo abierto o desencadenando las crisis con pruebas de inhalacin. No hay eosinofilia sangunea ni en el esputo, IgE normal, prueba de inmunodifusin: puede ser positiva. Tratamiento: corticosteroides.Evolucin: crnica hacia la fibrosis, evitar nuevos contactos con el hongo.

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ASPERGILOSIS INVASORA CRONICAPacientes con SIDA, diabetes, alcoholismo, EPOC, tabaquismo y enfermedad granulomatosa crnica. Tos, expectoracin purulenta, a veces hemoptoica, febrcula, prdida de peso y leucocitosis neutrfila. Rx de trax: infiltrados heterogneos biapicales, cavidades neoformadas. Diagnstico: Examen micolgico de esputo: hifas hialinas y septadas, aislamiento en cultivos. Histopatologa: ausencia de angioinvasin, granulomas epitelioides, supuracin, e hifas peribronquiales. Serologa: inmunodifusin positiva. Prueba cutnea: negativa.Tratamiento: itraconazol o voriconazol oral por varios meses. Pronstico: depende la enfermedad de base.

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TRAQUEOBRONQUITIS ASPERGILAR Pacientes con SIDA avanzado y receptores de trasplante pulmonar.Sntomas: tos, expectoracin mucopurulenta con seudomembranas, fiebre, disnea, sibilancias o estridor traqueobronquial, raras veces dolor torcico y hemoptisis. Rx de trax: normal. Broncoscopa: lceras mucosas y seudomembranas.Diagnstico: biopsia endoscpica, estudio micolgico e histopatologa.Serologa: inmunodifusin negativa.Prueba cutnea: negativa.Tratamiento: itraconazol, anfotericina B o voriconazol.Evolucin: depende de la enfermedad de base.

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ASPERGILOSIS PULMONAR INVASORA AGUDA (APIA)Pacientes neutropnicos, > de 10 das, < 100 clulas/L, va area colonizada, tratamientos con corticosteroides o drogas antiblsticas e inmunodepresoras. Sntomas: tos seca, fiebre que no responde a ATB, disnea, dolor torcico, raras veces hemoptisis y neumotrax. Elevacin de la protena C reactiva y el fibringeno, pancitopenia, anormalidades de la coagulacin, ictericia qumica. Rx de trax: ndulos o infiltrados. TAC: ndulo con halo, infiltrado de base pleural, cavidades, signo del creciente, derrame pleural, neumotrax. El 25 % de los casos se presenta en forma asintomtica. Diagnstico:

1) De certeza: comprobacin histopatolgica de hifas invadiendo los tejidos y aislamiento de Aspergillus spp en cultivos; 2) Presuntivo: comprobacin de galactomananos de Aspergillus por ELISA; demostracin de 1-3 D-glucano por dosaje qumico y diversos modelos de PCR (nested, real time etc.) an no estandarizados. Evolucin: tasa de mortalidad al 80 %.

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PROBLEMAS DIAGNOSTICOS DE LA APIA Evolucin rpida, grave y fatal. Escasos signos y sntomas (incapacidad de inflamar).Imposibilidad de obtener biopsias.Escaso rendimiento del lavado broncoalveolar. Imposibilidad de producir anticuerpos. Posible confusin con otros hongos filamentosos en el estudio histopatolgico.Alto costo de los equipos para detectar galactomananos y glucanos. Utilidad limitada de la biopsia con aguja fina y LBA con biopsia transbronquial. Hemocultivos: habitualmente negativos.

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METODOS DE DIAGNOSTICO EMPLEADOS ANTE LA SOSPECHA DE APIATAC torcica de alta resolucin.Cuando es posible LBA y biopsia transbronquial Cuando es posible biopsia con aguja fina transparietal. Muestras de sangre 2 veces por semana durante la neutropenia y buscar 1) galactomanano, tcnica de ELISA doble sandwich (Platalia Aspergillus, Sanofi Diagnostics Pasteur, Francia) punto de corte 0,5 ng/mL, sensibilidad 90 %, valor predictivo positivo 80 %, hay reacciones inespecficas. La profilaxis antifngica altera su sensibilidad. No es til en pediatra. 2) deteccin de 1-3 D-glucano (Glucatell, Associates of Capr. Cod.Inc. EE.UU.), punto de corte 80 pg/mL, sensibilidad 64 %, especificidad

> 90 %, valor predictivo positivo 89 % y negativo 73 %, 3) PCR en LBA/no hay mtodos estandard.

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Aspergilosis invasora agudaTratamientosVoriconazol IV. 6mg/Kg/12h 1 da, luego 3 a 4 mg/Kg/12h hasta estar compensado, pasa a va oral 200mg/12h.Anfotericina B- lpidos 3 a 5 mg/Kg/d IV.Equinocandinas IV. 70 mg. 1 da o 200 mg. 1 da, luego 50 mg. o 100mg. 30d.Itraconazol solucin oral o IV. 200mg/12h.Tratamiento quirrgico de cavidades cercanas a grandes vasos o con bolas fngicas

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MUCHAS GRACIAS POR LA ATENCION

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