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MINISTERE DE L’EDUCATION NATIONALE REPUBLIQUE DU MALI **************** *********** UNIVERSITE DE BAMAKO UN PEUPLE-UN BUT-UNE FOI DIRECTION NATIONALE DE L’ENSEIGNEMENT SUPERIEUR **************** FACULTE DE MEDECINE, DE PHARMACIE ET D’ODONTO-STOMATOLOGIE Année : 2007-2008 N°

THEME

THESE

Présentée et soutenue publiquement le……….. / ………. / 2008 devant la Faculté de Médecine, de pharmacie et d’Odonto- Stomatologie

Par

Monsieur Abdoulaye Tiégoum BALLO

Pour l’obtention du grade de Docteur en Médecine (Diplôme d’Etat)

Jury Président : Professeur DIALLO Abdoulaye Membres : Professeur DEMBELE Mamadou Docteur BAKAYOKO Seydou Directeur de Thèse : Professeur TRAORE Jeannette THOMAS

ASPECTS EPIDEMIOLOGIQUES DE LA

RETINOPATHIE DIABETIQUE A L’IOTA DE DECEMBRE 2006 A JUILLET 2007

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DEDICACES Je dédie cette thèse : A Allah le tout Puissant, le Miséricordieux Nous remercions le bon Dieu qui nous a tout donné dans la vie, particulièrement ce grand jour où nous nous apprêtons à faire un pas décisif dans notre vie.

Nous tenons encore à vous demander humblement de nous donner l’esprit d’un bon médecin qui saura appliquer la science qu’il a apprise dans le plus grand respect des principes fondamentaux de la vie humaine.

A son prophète Mohamed, paix et bénédiction soient sur Lui et sur tous ceux qui l’ont suivi jusqu’au jour de la rétribution.

A toutes les personnes ayant accepté de faire parti du protocole et particulièrement aux malades. Qu’ils trouvent ici mes sincères reconnaissances. A toutes les victimes de la rétinopathie diabétique. A ma mère Djènèba TRAORE pour les sacrifices qu’elle a faits pour un meilleur devenir de ses enfants. Que ce travail soit le témoignage de mon indéfectible affection ! Que Dieu lui prête longue vie ! A mon père feu Mamadou BALLO, feu Drissa BALLO, feu Gaoussou BALLO, ce travail est le fruit d’une éducation rigoureuse que vous nous avez donnée. A mes frères et sœurs, pour le soutien matériel et moral à ma formation et à la réalisation de ce travail. Qu’ils trouvent ici l’expression de mon attachement fraternel ! A tous les parents pour leur concours précieux à ma formation. Profond respect ! A mes tantes et oncles Ce travail est le couronnement de vos efforts ! Soyez rassuré de ma profonde reconnaissance.

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REMERCIEMENTS Mes sincères remerciements : A tous ceux qui, de près ou de loin, ont contribué à l’élaboration de ce travail Aux familles DJOUMASSI, DAGNON, TRAORE, KONATE, FOMBA A mes camarades internes de l’IOTA et du centre de diabétologie. Aux ISO, aux Assistants médicaux, aux CES, aux médecins, et à tout le personnel de l’IOTA : merci pour le soutien et l’encadrement.

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LEXIQUE DES ABREVIATIONS UTILISES

RD= Rétinopathie diabétique

OM= Œdème Maculaire

FO= Fond d’oeil

BHR=Barrière hémato -rétinienne

AMIR = Anomalie micro vasculaire intra-rétinienne

DRS= Diabetic retinopathy study

ETDRS= Early treatment of diabetic retinopathy study

UKPDSUnited Kingdom Prospective Diabetes Study

OMC= Œdème maculaire cystoïde

OMNC= Œdème maculaire non cystoïde

PPR= Photocoagulation pan rétinienne

HIV= Hémorragie intra- vitréenne

DDR= Décollement de rétine

HTA= hypertension artérielle

AGF=Angiograhie à la fluorescence

OCT=Optical Coherence Tomography

IOTA=Institut d’Ophtalmologie Tropicale de l’Afrique

HPO=Hypoglycémiants Oraux CES=Certificat d’Etudes Spécialisées ISO=Infirmier Spécialisé en Ophtalmologie SPP= Syndrome polyuro polydypsique

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ALFEDIAM= Association de Langue Française pour l Etude du diabète et des Maladies ,métaboliques

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Sommaire

I – INTRODUCTION :………………………………………. 1 II- OBJECTIFS………………………………………………......2 III - GENERALITES : 1-Epidémiologie……………………………………………………………. 3 2-Physio pathogénie de la RD………………………………………………10 3-Etude clinique des lésions…………………………………………………13 4-Classification de RD………………………………………………………..16 5-Examens Complémentaires…………………………………………….. ..23 6-Traitement…………………………………………………………………. 27 IV-METHODOLOGIE 1-Cadre d’étude :……………………………………………………………28 2-Type d’étude:………………………………………………………………31 3-Periode d’étude :…………………………………………………………..31 4-Population d’étude :………………………………………………………31 5-Echantillonnage :………………………………………………………….31 6-Recueil des données………………………………………………………33 7- Aspects éthiques…………………………………………………………34

V – RESULTATS……………………………………………………………35 VI - COMMENTAIRE ET DISCUSSIONS……………………………...49.

VII - CONCLUSION ET RECOMMANDATIONS…………………….52

VIII - REFERENCES BIBLIOGRAPHIQUES………………………… 54

ANNEXES……………………………………………………………….

RESUME

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I-INTRODUCTION La rétinopathie diabétique est un ensemble de lésions histologiques siégeant au

niveau des vaisseaux rétiniens de faible calibre (microangiopathie) entraînant une

gène de la circulation sanguine dans les territoires concernés dont les

conséquences vont déterminer les manifestations cliniques de la maladie. Elle est

la première cause de cécité dans les pays industrialisés avant l’age de 50 ans [1].

On estime qu’après 15 ans d’évolution de diabète 2% des patients

diabétiques sont aveugles et 10% sont malvoyants [1,2].

La rétinopathie diabétique est la plus redoutable des complications oculaires du

diabète par le pronostic fonctionnel qu’elle peut mettre en jeu. Elle est de

traitement difficile et sans succès à un certain degré d’évolution malgré l’avancée

thérapeutique d’où l’intérêt d’un dépistage précoce [3].

En dehors du traitement des facteurs aggravants (HTA, déséquilibre glycémique,

dyslipidémie) il n’existe pas de traitement médical efficace. La photocoagulation

au laser reste le traitement de référence.

Les études faites sur la RD au Mali avoisinent les 20 à 40% de prévalence

dans la littérature [4, 17, 18]. Ces études ont porté globalement sur les

complications microangiopathiques du diabète et non spécifiquement sur la RD.

Aucune étude n’a été réalisée à l’IOTA sur la prévalence de la RD ; or au

Mali la prévalence du diabète est de 2% dont 90% sont de type 2 et 10% de type 1

avec une incidence annuelle entre 12 à 16% [4, 5]

Ainsi, nous nous sommes fixés comme objectif à travers cette étude de

déterminer, dans une population diabétique la fréquence de la RD et d’en préciser

quelques caractéristiques épidémiologiques à l’IOTA.

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II OBJECTIFS :

1-GENERAL:

-Etudier la fréquence de la RD à l’IOTA

2-SPECIFIQUES

- Déterminer la fréquence de la RD dans une population de

diabétique à l’IOTA

-Déterminer la fréquence de la RD dans le diabète de type 1

-Déterminer la fréquence de la RD dans le diabète de type 2

-Déterminer l’influence de certains facteurs de risque sur la RD

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III-GÉNÉRALITÉS

1-ÉPIDÉMIOLOGIE ET FACTEURS DE RISQUE

1-1 ÉPIDÉMIOLOGIE

Au cours du diabète la rétinopathie diabétique est une des complications dégénératives les plus fréquentes car on estime que 30 à 40% des patients diabétiques sont porteurs d’une rétinopathie [6, 7]

La prévalence de la RD augmente avec la durée d’évolution du diabète, ainsi chez les patients diabétiques dépistés précocement, la prévalence de la RD passe de 0 % à la découverte du diabète à 98% après 15 ans d’évolution du diabète, celle de la RD proliférante passant de 0% avant 5 années de diabète à 30% après 15 années d’évolution du diabète, et 57% après 20 ans. Chez les diabétiques à début tardif, la prévalence de la RD est de 23% chez les insulinotraités et de 20%chez les non-insulinotraités lorsque la durée du diabète est inférieure à 2 ans ; elle est respectivement de 85 et de 58% après 15 ans d’évolution du diabète. La prévalence de la RD proliférante est de 20% chez les insulinotraités et de 4 %chez les non-insulinotraités après 15 ans d’évolution du diabète [6, 7, 8].

La plus importante étude épidémiologique menée aux USA par Klein et al est la Wisconsin Epidemiologic Study of Diabetic Retinopathy (WESDR)

Cette étude a montré que l’incidence de la RD à 10 ans est de 89% chez les diabétiques dont le diabète a été diagnostiqué avant 30 ans, 79% chez les diabétiques dont le diabète a été diagnostiqué après 30 ans chez les insulinotraités et 67% chez les non-insulinotraités. L’incidence de la RD proliférante est de 30,24 et de 10% dans les mêmes groupes [9, 10, 11]. En Afrique, quelques études épidémiologiques ont été faites dans certains pays

pour déterminer la prévalence de la rétinopathie diabétique :

- A Yaoundé, au Cameroun la fréquence de la rétinopathie est de 37,32% [13]. - Au Bénin, ils ont retrouvé une prévalence de 47,2% [14] de la RD. - Au Sénégal dans une étude prospective de la RD de mars à octobre 1998, la

prévalence de RD était de 60,78% [16] Au Mali, les études réalisées par TOURE et CISSE A sur des diabétiques hospitalisés au service de médecine interne à Point G ou suivis en externe ont trouvé respectivement une fréquence de 21,7% et 40,3% de rétinopathie diabétique [17, 18].

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1-2- FACTEURS DE RISQUE DE LA RÉTINOPATHIE DIABÉTIQUE 1-2-1 la durée et le type du diabète Le principal facteur de risque de survenue de rétinopathie diabétique est la durée du diabète, associée au type de diabète [19]. L’incidence de la rétinopathie diabétique à 10 ans a été donnée dans la Wisconsin Study [19, 20] : elle est de 89% chez les diabétique de type 1 et 79% chez les diabétiques de type2. 1-2-2 L’équilibre glycémique : La plupart des études épidémiologiques ont montré une association positive entre le mauvais équilibre glycémique et la progression de la rétinopathie diabétique. Dans l’étude du Wisconsin, l’incidence et la progression de la rétinopathie diabétique étaient liées au niveau d’équilibre glycémique en début d’étude, et au taux moyen d’hémoglobine glyquée tout au long de l’étude, chez les diabètes de type1 et 2 [19]. Klein a calculé qu’une réduction de 1,5% du taux d’hémoglobine glyquée entre l’examen initial et la quatrième année de suivi permettrait de réduire l’incidence de la rétinopathie diabétique proliférante à 10 ans de 33% chez les diabétiques de type1 et 2 Les résultats de l’United Kingdom prospective Diabètes Study (UKPDS), publiés récemment, indiquent qu’une équilibration optimale de la glycémie permet également de réduire l’incidence des complications microvasculaires et la progression de la rétinopathie diabétique chez les diabétiques de type 1[19]. 1-2-3 L’équilibre tensionnel : L’étude de l’UKPDS a montré qu’un équilibre strict de la tension artérielle chez les diabétiques de type 2 était hautement bénéfique, puisqu’il permettait de réduire de 37% l’incidence des complications microvasculaires, de 34% la progression de la RD, et de 47% de baisse d’acuité visuelle à 9 ans, essentiellement en diminuant l’incidence maculaire [19]. 1-2-4 La protéinurie Dans l’étude du Wisconsin, la présence d’une protéinurie est associée à la sévérité de la RD [9,20]. Elle serait un indice de risque de progression vers la RD proliférante chez les diabétiques à début précoce [19, 20]. 1-2-5 L’hypercholestérolémie L’hypercholestérolémie n’a pas été identifiée comme étant un facteur de risque de survenue de RD ou d’un oedème maculaire. Cependant il a été trouvé un lien direct entre hypercholestérolémie totale et la sévérité des exsudats lipidiques maculaires [19, 20]

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2-PHYSIOPATHOGENIE DE LA RÉTINOPATHIE DIABÉTIQUE :

La rétinopathie diabétique est une maladie qui a comme point de départ une seule anomalie biochimique, une hyperglycémie mais ses conséquences pour la rétine sont complexes. Puisqu’il est impossible de faire un schéma d’ensemble de la physiopathogénie de la rétinopathie diabétique, nous ferons simplement un état de lieu des recherches actuelles.

2-1 ANOMALIES BIOCHIMIQUES

2-1-1 Voie de l’aldose réductase ou voie des polyols :

Le glucose est transformé à l’intérieur de la cellule en sorbitol par une enzyme, l’aldose réductase. Le sorbitol en excès, ne pouvant pas franchir les membranes cellulaires, s’accumule dans la cellule. Comme il possède un pouvoir osmotique important, il altère l’équilibre hydrique intracellulaire et donc le fonctionnement de la cellule. 2-1-2 Glycation non enzymatique des protéines :

La glycation est la liaison d’une molécule de glucose sur une protéine sans l’intermédiaire d’une enzyme. Cette liaison entraîne des transformations biochimiques complexes. Au stade évolué on parle de produit avancé de la glycation (AGFAdvenced Glycosilation End products). La présence de ces AGF induit une série de perturbations métaboliques : ralentissement de renouvellement des protéines, épaississement des membranes basales, rigidification des tissus par création de liaisons croisées entre protéines (cross-links). L’aminoguanidine, inhibiteur de la glycation des protéines s’est montré efficace chez l’animal pour prévenir des complications microvasculaires. Des études cliniques sur l’utilisation des inhibiteurs de la glycation sont en cours.

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2-2 Lésions histologiques initiales de la RD La lésion initiale de la RD est l’épaississement de la membrane basale des capillaires rétiniens. Il s’y associe une diminution du nombre des péricytes (cellules de soutien des capillaires rétiniens) et des cellules endothéliales.

Il en résulte : - une dilatation capillaire - la formation des microanevrysmes - une occlusion des capillaires rétiniens.

Les occlusions capillaires sont secondaires à des modifications pariétales capillaires (épaississement de la membrane basale, disparition des péricytes, modification des cellules endothéliales) et/ou à des modifications rhéologiques du sang circulant. La présence d’une zone d’hypoxie entraîne une vasodilatation réactionnelle des capillaires voisins et éventuellement l’apparition d’un microanevrysme. Elle peut être considérée comme une réponse proliférante autolimitée de l’ischémie localisée. Les microanévrysmes ont une barrière hématorétinienne déficiente et peuvent être la cause d’un œdème rétinien localisé. La rétine interne ischémique synthétise des facteurs de croissance, et ces molécules, diffusant dans le vitré, provoquent le bourgeonnement de néovaisseaux à partir des veines adjacentes aux zones ischémiques. Le principal stimulus de ce bourgeonnement semble être le Vascular Endothelial Cell Grow Factor (VEGF) ou vasculotropine [19]. Il est synthétisé par les cellules nerveuses et/ou gliales hypoxiques des couches internes de la rétine. Ce VEGF, à part son action angiogénique, est vasodilatateur et possède la propriété de rompre la barrière hématorétinienne en modifiant les protéines de jonction cellulaire entraînant le passage du liquide intracellulaire vers le compartiment extracellulaire de la rétine, habituellement virtuel, aboutissant à la constitution d’un œdème maculaire non cystoïde.

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3-DIAGNOSTIC DE LA RÉTINOPATHIE DIABÉTIQUE L’examen biomicroscopique de la rétine et du vitré permet d’affirmer la présence d’une RD et de préciser sa sévérité. L’ensemble des signes cliniques de la RD doit être étudié, au pôle postérieur, puis au niveau de chaque quadrant de la périphérie de la rétine. 3-1 LÉSIONS CLINIQUES :

3-1-1 Les microanévrysmes et les hémorragies punctiformes : Les microanévrysmes rétiniens et les hémorragies rétiniennes punctiformes sont les premiers signes ophtalmoscopiques de la RD. Ils apparaissent sous forme de lésions punctiformes rouges de petite taille, les microanévrysmes, ectasie de la paroi capillaire, étant plus superficiels que les hémorragies rétiniennes. Les microanévrysmes peuvent se thromboser et disparaître spontanément. 3-1-2 Les nodules cotonneux : Les nodules cotonneux sont des lésions blanches, et de petite taille, d’axe perpendiculaire à l’axe des fibres optiques. Ils traduisent une occlusion des artérioles pré capillaires rétiniennes. Lorsqu’ils sont nombreux en moyenne périphérique rétinienne, ils traduisent une poussée évolutive de la RD. Leur localisation prépapillaire doit faire suspecter une rétinopathie hypertensive.

3-1-3 Les signes d’ischémie rétinienne :

a- Les hémorragies intra rétiniennes en taches : Elles sont de plus grande taille et plus profondes que les hémorragies punctiformes ; lorsqu’elles sont nombreuses, elles traduisent une souffrance ischémique du tissu rétinien. La présence de nombreuses hémorragies en <<taches>> dans les quatre cadrans de la périphérie rétinienne est un des trois critères de la RD non proliférante sévère. b-les anomalies veineuses : Il s’agit d’une irrégularité de calibre veineux localisé, d’une dilatation suivie d’une zone de rétrécissement (aspect en chapelet), de boucles veineuses ou de duplication veineuse. La présence de nombreuses anomalies veineuses en

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<<chapelet>> dans deux cadrans de la périphérie rétinienne est un critère de pré prolifération de la RD chiffrée par l’ETDRS à 51% en 1an, 75% à 5ans [19].

c- Les anomalies microvasculaires intrarétiniennes ou AMIR : Ce sont des dilatations et bourgeonnements vasculaires développés en périphérie des territoires d’occlusion capillaires ; ce serait des néovaisseaux intra rétiniens. La présence de nombreux AMIR dans un cadrant périphérique suffit de poser le diagnostic d’une rétinopathie diabétique non proliférante sévère. L’ETDRS a montré qu’elles exposent alors à un risque de prolifération de 44% à 1an, 65% à 3 ans et 75% à 5 ans. 3-1-4 Hémorragies pré rétiniennes, hémorragie intravitréenne Ce sont des saignements à partir des néovaisseaux, dans l’espace retrohyaloidien. Les hémorragies intravitréennes sont une collection de sang dans le vitré. Ce sont des complications de la rétinopathie diabétique proliférante. L’hémorragie intravitréenne obscurcit la cavité intravitréenne rendant l’examen de la rétine difficile. Dans ce cas une échographie en mode B est indispensable pour préciser l’état de la rétine. Les hémorragies intravitréennes se résorbent habituellement en quelques semaines, ou peuvent se rompre dans la cavité vitréenne. Toutefois elles peuvent s’accompagner des proliférations fibrovasculaires importantes qui entraînent rapidement une rétraction maculaire sévère ou un décollement de rétine par traction. Ce serait une indication précoce de la vitrectomie. 3-1-5 Décollement de rétine : Le décollement de rétine est une complication la RD proliférante. Deux types de décollement peuvent s’observer : le décollement de rétine par traction et le décollement mixte par traction et rhegmatogène. La première est secondaire à la traction exercée sur la rétine par la contraction du vitré et des proliférations fibrovasculaires ; et le second est dû à la survenue d’une déchirure rétinienne secondaire à cette traction.

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3-1-6 Glaucome néo vasculaire, Rubéose irienne La rubeose irienne est la néovascularisation de l’iris, conséquence d’une ischémie rétinienne sévère ; le glaucome néovasculaire est un glaucome secondaire à une prolifération de néo vaisseaux et de tissu fibreux dans l’angle iridocornéen et sur l’iris. C’est la complication terminale de la rétinopathie diabétique La rubéose irienne peut évoluer pendant des mois sans se compliquer de glaucome néovasculaire. Le délai séparant la survenue de la rubéose irienne et celle du glaucome néo vasculaire est variable. C’est au stade de rubéose irienne que doit être entreprise en urgence la panphotocoagulation rétinienne afin d’éviter l’évolution vers le glaucome néovasculaire. 3-1-7 Exsudats : Ce sont des accumulations de lipoprotéines dans l’épaisseur de la rétine ; ils apparaissent sous forme de dépôts jaune, et sont habituellement disposés en couronne autour des microanévrysmes ou AMIR dont ils sont issus. Lorsqu’ils sont nombreux les exsudats ont tendance à s’accumuler dans la macula et à réaliser un placard exsudatif centromaculaire de mauvais pronostic visuel. Leur présence dans la région maculaire est signe en faveur d’un œdème maculaire. 3-1-8 L’œdème maculaire : C’est un épaississement de la rétine maculaire observé à l’examen bio microscopique. L’œdème peut être localisé (œdème focal) ou généralisé (œdème non cystoïde et œdème maculaire cystoïde). L’angiographie permet de visualiser une diffusion du colorant dans la rétine maculaire ou tardif. La tomographie à Cohérence Optique (OCT) est une méthode de diagnostic non invasive qui permet de diagnostiquer un œdème maculaire même infra clinique et quantifie avec précision et de façon reproductive l’épaississement rétinien. L’épaississement maculaire central normal est de 212µm +ou- 20.

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4. LES EXAMENS COMPLEMENTAIRES

4. 1 PHOTOGRAPHIES du FO

Les photographies en couleur ou en lumière verte, si possible prise en

stéréoscopie, réalisées au pôle postérieur et au niveau de la rétine périphérique,

permettent parfaitement d’analyser les différents signes présents au niveau du

fond d’œil et de les quantifier. Elles sont donc d’une grande aide pour l’évaluation

de la gravité de la RD. Elle est également utilisée pour le dépistage de la RD.

4. 2 L’ANGIOGRAPHIE à la FLUORESCEINE

L’AGF n’est qu’un complément de l’examen du FO réalisé lorsqu’il existe une

RD. Elle objective son existence et aide à préciser son niveau de gravité en

visualisant en particulier l’étendu de l’ischémie rétinienne. Elle ne doit pas être

demandée à titre systématique. Elle n’est pas recommandée en cas d’antécédent

allergique.

Aux stades initiaux de RD, elle montre des dilatations capillaires, des diffusion de

fluorescéine à travers la paroi des capillaires traduisant l’hyperperméabilité

capillaire, des microanevrysmes souvent plus nombreux qu’à l’examen du FO,

des micro-occlusion capillaires.

Aux stades plus avancés de RD, elle objective l’ischémie rétinienne qui apparaît

sous forme de larges plages grises hypofluorescentes bordées par des capillaires

occlus et des AMIR.

Les néovaisseaux prérétiniens et prépapillaires se traduisent par une

hyperflorescence précoce et une diffusion très intense de la fluorescéine.

Au niveau de la macula l’AGF permet de visualiser la rupture de la barrière

hématorétinienne par une diffusion de la fluorescéine à partir des capillaires

maculaires dans le tissu rétinien. Elle peut être non cystoïde ou cystoïde. Une

diffusion de fluorescéine sans épaississement rétinien n’est pas un œdème

maculaire. L’œdème maculaire cystoïde (OMC) se traduit par une diffusion de la

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fluorescéine à partir des capillaires maculaire puis, sur les clichés tardifs, par une

accumulation du colorant dans les logettes microkystiques intrarétiniennes.

4. 3 ECHOGRAPHIE du segment postérieur

L’échographie du segment postérieur est utile lorsque le fond d’œil n’est pas

analysable (hémorragie intravitréenne, cataracte obturante). Elle permet de

détecter l’existence d’un décollement de rétine et d’une hémorragie

intravitréenne.

4. 4 Tomographie en Cohérence Optique

L’examen biomicroscopique permet de diagnostiquer un œdème maculaire par la

présence d’un épaississement rétinien maculaire. Mais cette appréciation est

subjective. De nouvelles techniques ont été développées permettant une mesure

quantitative de l’épaisseur rétinienne : OCT (Optical Coherence Tomography) et le

RTA (Retinal Thickness Analyser) qui sont des méthodes de mesures non invasives,

sans contact, de haute résonance donnant une dimension bi ou tridimensionnelle

des structures rétiniennes. Elles permettent de mesurer l’épaisseur rétinienne avec

une bonne reproductibilité.

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5- CLASSIFICATION DE LA RÉTINOPATHIE DIABÉTIQUE : La classification de la rétinopathie diabétique a pour but d’établir des stades de gravité et donc de pronostics différents dans l’évolution de cette pathologie, auxquels correspondent des délais de surveillance et des indications thérapeutiques différents. De nombreuses classifications se sont succédées. Les premières basées sur l’histoire naturelle de la rétinopathie diabétique étaient qualitatives, suffisantes pour la pratique courante. Mais les progrès thérapeutiques, en particulier le laser, ont rendu nécessaire la réalisation d’études thérapeutiques pour tester l’efficacité des nouveaux traitements. C’est pourquoi des systèmes d’évolution objectifs semi quantitatifs de la rétinopathie diabétique ont été développés depuis 20 ans, la plus récente étant celle de l’Early Treatment Diabetic Retinopathy Study (ETDRS). 5-1 Airli House Classification :

C’est la base des classifications contemporaines [7]. La rétinopathie diabétique est différenciée en deux groupes : non proliférante (RDNP) et proliférante (RDP). Un sous groupe appelé RD préproliferante a été isolé au sein de la RDNP, caractérisé par l’association de dilatations veineuses, de nodules cotonneux, d’anomalies microvasculaires intrarétiniennes (AMIR) et d’hémorragies intrarétiniennes étendues [5]. Il comporte un risque élevé vers la RDP.

5-2 ETDRS La classification de l’Earli Treatment Diabetic Retinopathy Study (ETDRS) est celle qui fait la référence à ce jour. C’est une évolution de la Airli House classification plusieurs fois modifiée [21]. Elle est basée sur l’analyse de paires stéréoscopiques de photographies en couleur réalisées au niveau de 7 champs du fond d’œil. Environ 25 signes de RD sont quantifiés, chacun étant gradué au niveau de chaque champ par comparaison des photographies standard. L’ensemble des paramètres est analysé par un logiciel qui désigne le degré de sévérité de la RD. La méthode d’évolution de l’ETDRS est sensible, spécifique, reproductible, utile et nécessaire pour étude prospective thérapeutique, mais trop complexe pour la pratique clinique.

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La RDNP est subdivisée en quatre sous groupe : débutante, modérée, modérément sévère et sévère. Le terme de RD préproliferante a disparu et a été remplace par RDNP sévère [24], définie soit par présence d’hémorragies rétiniennes sévères dans les quatre quadrants de la périphérie rétinienne, soit la présence de veines monolilformes dans deux quadrants ou plus de la périphérie, ou encore d’AMIR sévère dans un quadrant de la périphérie rétinienne. La RDNP sévère présente un risque de 50% d’évoluer vers la néo vascularisation à 1 an dont 17% de forme à haut risque de cécité, et un risque de 75% à 5 ans. La RDP est elle aussi subdivisée en quatre groupes, selon la sévérité de la néovascularisation : débutante, modérée, à haut risque et évoluée (hémorragies du vitré, décollement de rétine).

Tableau de classification de la Rétinopathie Diabétique d’après l’ETDRS

Pas de RD RD non proliférante minime

RD non proliférante modérée

Petit nombre de microanévrysmes, d’hémorragie rétinienne punctiforme En angiographie : microocclusion capillaires et diffusion intrarétinienne localisée

Microanévrysmes et /ou hémorragies en flammèches ou ponctuées nombreuses (dans un quadrant périphérie rétinienne) Anomalies veineuses (dans moins de 2 quadrants) Hémorragies intra rétiniennes en tâches (dans moins 4 quadrants de la périphérie) Territoires d’ischémie rétinienne localisés, de petite taille peu ou assez nombreuses en périphérie ou pôle postérieur en angiographie

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RD non proliférante sévère RDproliférante débutante RD proliférante modérée RD proliférante sévère RD proliférante compliquée

Néovaisseaux prérétiniens de plus grande taille (> ½ surface papillaire) dans 1 ou plusieurs quadrants Et/ ou néovaisseaux prépapillaires de petite taille (1/4-1/3 surface papillaire)

Néovaisseaux préretiniens de plus grande taille (1/4-1/3 surface papillaire)

Hémorragie intravitréenne, prérétinienne Décollement de rétine par traction et/ ou rhegmatogène Rubéose, glaucome néo vasculaire

Sa définition est stricte et correspond à un des 3 critères suivants : Hémorragie rétinienne en tache dans 4 quadrants de la périphérie rétinienne et/ ou anomalies veineuses en Chapelet dans 2 quadrants et/ou AMIR nombreuses dans 1 quadrant Vastes territoires d’ischémie rétinienne périphérique en angiographie

Néovaisseaux prérétiniens de petite taille (<½ surface papillaire) dans 1 ou plusieurs cadrans de la périphérie rétinienne

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5-3 Classification de la RD selon ALFEDIAM (Association de Langue Française pour l’Etude du Diabète et des maladies métaboliques) La RD est subdivisée en sept stades ; à chacun d’entre eux peut être associée une maculopathie Tableau de classification selon ALFEDIAM.

Pas de rétinopathie diabétique (RD)

+ - maculopathie diabétique

Rétinopathie diabétique non proliférante RD non proliférante minime RD non proliférante modérée RD non proliférante sévère (préproliférante) Rétinopathie proliférante RD proliférante minime RD proliférante modérée RD proliférante sévère RD proliférante compliquée

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5-4 Classification de la maculopathie diabétique : La maculopathie n’est qu’un des aspects de la RD et s’observe aussi bien dans les formes proliférantes que non proliférantes. Elle nécessite une classification particulière.

a. Classification de la maculopathie diabétique (Bresnick en 1983) Œdème maculaire

-Œdème maculaire focal entouré d’exsudats -Œdème maculaire diffus dans la région centrale : -Œdème maculaire non cystoïde -Œdème maculaire cystoïde

Œdème maculaire mixte

Œdème maculaire ischémique :

ZACx2 (Bresnick) Mauvais pronostic visuel.

b. Classification de la maculopathie selon ALFEDIAM (1983)

Maculopathie ischémique Œdème maculaire focal :

Epaississement rétinien secondaire à des diffusions, localisations à partir des microanévrysmes et d’AMIR, exsudats très fréquents, OMC rare Œdème maculaire diffus dans la région maculaire, secondaire à une

hyperperméabilité de tout le lit capillaire maculaire. - Œdème maculaire non cystoïde - Œdème maculaire cystoïde.

c. Classification selon ETDRS de la maculopathie diabétique :

Œdème maculaire : épaississement rétinien localisation à moins de 1 diamètre papillaire du centre de la macula Œdème maculaire clinique significatif :

Epaississement rétinien et/ou exsudats atteignant le centre de la macula ;

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Ou épaississement et/ou exsudats situés à mois de 500µm du centre de la macula mais ne l’atteignant pas ;

Ou épaississement rétinien ayant une surface de 1DP ou plus, situé au moins en partie à moins de 1DP du centre

d. Classification internationale de la RD (AAO 2002)

Œdème maculaire : tout épaississement rétinien ou exsudat au pôle postérieur Œdème maculaire minime : épaississement rétinien ou exsudats à distance du centre de la macula Œdème maculaire modéré : épaississement rétinien ou exsudat à proximité du centre de la macula mais ne l’atteigne pas. Œdème maculaire sévère : épaississement rétinien ou exsudats atteignant le centre de la macula.

24

6- RÈGLE DE DÉPISTAGE ET DE SURVEILLANCE DE LA RD : La baisse visuelle survient tardivement lors de l’histoire naturelle de la RD. C’est pourquoi un dépistage précoce des lésions de la RD s’avère nécessaire afin d’effectuer le traitement par laser avant la perte irréversible de la vision. Des recommandations de bonnes pratiques cliniques concernant la RD ont été récemment élaborées par l’ALFEDIAM (Association de la Langue Française pour l’Etude du Diabète et de Maladies métaboliques) [19]. 6- 1 Dépistage de la RD d’après les recommandations de L’ALFEDIAM Toute découverte d’un diabète doit s’accompagner d’un examen ophtalmologique. Ce dernier comprend la mesure de l’AV sans et avec correction, de loin et de près, la mesure de la pression intraoculaire, l’examen du cristallin et un examen du fond d’œil après la dilatation pupillaire réalisée au bio microscope. Il faut cependant distinguer le cas de diabète de type 1 et de type 2.

Chez un diabétique de type 1 : Le début du diabète est connu avec précision. La rétinopathie ne survient en général qu’après 7 ans d’évolution du diabète, mais après 20 ans d’évolution, 90 à 95 % des diabétiques ont une RD. Un examen du FO sera réalisé à la découverte du diabète, puis tous les ans. Même si le FO est normal pendant les 5 premières années, il est important de sensibiliser le patient de la nécessité d’une surveillance ophtalmologique régulière. Par ailleurs il existe des diabètes de type 1 lents méconnus pendant des années, et il n’est pas rare de diagnostiquer chez ces patients une RD dans les 2 à 3 ans après la découverte du diabète. Une AGF sera demandée lorsqu’il existe une RD. Sa fréquence ultérieure sera fonction des résultats du FO. Chez les enfants, il n’est pas nécessaire de réaliser un examen ophtalmologique avant l’âge de 10 ans. Il n’ y a pas d’angiographie à titre systématique chez les enfants.

25

Chez le diabétique de type 2 Le début de la maladie est souvent méconnu. L’examen ophtalmologique initial peut déjà découvrir une RD plus ou moins évoluée [24]. Un examen du FO est donc impératif dès la découverte du diabète. Une angiographie en fluorescence sera réalisée s’il y a RD La surveillance ophtalmologique sera ensuite réalisée tous les ans ou plus fréquemment s’il existe une RD évoluée à la découverte du diabète.

Ces recommandations rejoignent celles de l’ANAES (Agence

Nationale d’Accréditation et d’Evaluation en Santé) publiées en 1999, concernant le diabète de type 2.

6 -2 Rythme de surveillance de la RD Le rythme de surveillance dépend de la sévérité de la RD. Les règles sont indiquées dans le tableau IV.

a) Circonstances nécessitant une surveillance ophtalmologique renforcée

Puberté et Adolescence : Chez les enfants diabétiques, la prévalence de la RD est faible et il n’ y a notamment pas de rétinopathie proliférante avant la puberté. En revanche la puberté, l’adolescence et la période entre 16 et 18 ans sont une période à haut risque d’évolution de RD : S’il existe une RD, un contrôle ophtalmologique tous les 3 à 6 mois est justifié. Les facteurs responsables de cette aggravation sont probablement un trouble métabolique par augmentation des besoins en insuline, la moins bonne observance des traitements par les adolescents et les troubles hormonaux (augmentation de la GH et de l’IGF, augmentation des hormones sexuelles). C’est chez ces jeunes gens que peut se développer une rétinopathie diabétique floride, pouvant évoluer très rapidement, en quelque mois vers la prolifération et ses complications avec des décollements de rétine tractionnels très sévères [19].

26

La grossesse :

La grossesse expose à un risque majoré de progression de rétinopathie [27]. Il est nécessaire d’examiner le fond d’œil avant une grossesse programmée ou au début d’une grossesse non programmée. En l’absence de la RD, une surveillance trimestrielle puis en post-partum doit être réalisée. S’il existe une RD même minime en début de grossesse, une surveillance mensuelle est nécessaire. Des angiographies peuvent être réalisées si elles sont indiquées, aucun effet tératogène n’ayant été décrit.

Toute RD pré proliférante ou proliférante constatée avant la grossesse ou au début doit être traitée par photocoagulation panrétinienne (PPR). Le mécanisme de cette aggravation n’est pas connu. Les principaux facteurs de risque sont l’ancienneté du diabète, la sévérité de la RD en début de grossesse, et surtout l’intensité de la chute glycémique en début de grossesse lorsque celle-ci a été débutée dans un contexte de mauvais équilibre glycémique et qu’une rééquilibration glycémique rapide doit être instituée. Il est donc souhaitable que la grossesse soit programmée après évaluation précise de l’état ophtalmologique.

L’équilibration rapide de la glycémie

L’équilibration trop rapide de la glycémie est un autre facteur d’aggravation de la RD. Le contrôle glycémique strict obtenu par la mise sous pompe à insuline ou par des injections multiples d’insuline chez des patients très hyperglycémiques et qui présentent une RD préproliférante ou proliférante débutante a entraîné dans certains cas une aggravation subite de la RD [19]. Ces cas nécessitent donc une surveillance attentive et une éventuelle photo coagulation avant de normaliser la glycémie.

La constatation d’une RD proliférante doit faire réaliser une PPR avant ou pendant la période de normalisation glycémique. La constatation d’une RD proliférante doit inciter à normaliser progressivement la glycémie sous contrôle rapproché du fond d’œil et/ ou une PPR préalable.

27

La chirurgie de la cataracte Chez les patients ayant une RD, la chirurgie de la cataracte expose à un risque de progression de la RD, et notamment à un risque de rubéose irienne s’il existe une RD préproliférante ou proliférante [23]. Un examen du fond d’œil préopératoire puis dès les premiers jours postopératoires est indispensable pour préciser la sévérité de la RD et instituer éventuellement un traitement par laser. Une surveillance postopératoire régulière et prolongée du fond d’œil est nécessaire. Tableau IV : Dépistage de la rétinopathie diabétique Diabète de type 1 Diabète de type 2 Circonstances particulières Justifiant une surveillance Ophtalmologique rapprochée

Examen du FO dès la découverte du diabète FO annuel

Angiographie dès les premiers signes de rétinopathie diabétique

(Et éventuellement de façon systématique après 5 années de diabète)

FO dès la découverte du diabète et angiographie dès les premiers signes de rétinopathie diabétique

Puberté et adolescence : premier examen ophtalmologique à l’ âge de 10 ans,puis surveillance renforcée, surtout entre 16 à 18 ans, si existe une RD

Grossesse : FO avant ou au début de la grossesse : En l’absence de RD : surveillance

Trimestrielle et en post-partum En présence de RD : surveillance mensuelle du FO

Normalisation rapide de la glycémie Chirurgie de la cataracte Décompensation tensionnelle

28

Tableau V : Surveillance de la rétinopathie diabétique En l’absence de RD RD non proliférante minime RD non proliférante modérée RD non proliférante sévère RD proliférante

Surveillance annuelle du fond d’oeil

FO +- angiographie annuelle

FO +- angiographie tous les 6 mois à un an en fonction de la maculopathie associée

Si traitement par laser maculaire, FO +- angiographie 4 à 6 mois

FO +- angiographie tous les 4 à 6 mois (Sauf conditions particulières)

Photo coagulation pan rétinienne à envisager en cas de grossesse, équilibre rapide de la glycémie, chirurgie de la cataracte

Photocoagulation panrétinienne (rapidité en fonction de la gravité de la RD)

FO + angiographie 2 à 4 mois après la fin du traitement

29

7- TRAITEMENT DE LA RD 7- 1 Contrôle de l’équilibre glycémique et tensionnel : Le traitement médical de la RD est essentiellement celui du diabète. Le but du traitement général est d’obtenir une hémoglobine glycosylée (HbA1c) < 7% suivant les recommandations de l’ALFEDIAM et une tension artérielle de < 13/8, un arrêt du tabac, un contrôle du poids et un bilan lipidique. Diabetes Control and Complication Trial (DDCT) en 1993 a montré l’effet

bénéfique d’une insulinothépie intensive sur l’incidence et la progression de la RD, chez les diabétiques de type 1 [25].

L’équilibre strict de la glycémie chez le diabétique réduit : De 27% l’incidence de la RD De 54% (Prévention secondaire) à 75% (prévention secondaire) la progression

de la RD. Chez les diabétiques de types 2, les résultats de l’UKPDS (United Kingdom Diabetes Prospective Study en 1998) ont montré l’effet bénéfique d’un bon équilibre glycémique sur la survenue des complications microvasculaires et sur la progression de la RD qui est réduite de 20% [25]. L’équilibre strict de la tension artérielle chez les diabétiques de type 2 réduit de : 34% la progression de la rétinopathie 47% la baisse visuelle en 9 ans, principalement par réduction de l’incidence de

l’œdème maculaire. 7- 2 Traitement médicamenteux :

Les Antiagrégants plaquettaires : Deux études ont montré l’effet bénéfique des antiagrégants plaquettaires (ticlopidine et aspirine à 75 -100 mg/j) pour ralentir l’augmentation du nombre de microanévrysmes, l’effet de la ticlopidine n’étant observé que chez les diabétiques insulinodépendants [24, 25]. En revanche ETDRS n’a pas montré d’effet bénéfique de l’aspirine (à 60 mg/j) sur l’évolution de la rétinopathie évoluée ; toutefois il n’existe pas d’effet délétère de l’aspirine, notamment pas de risque majoré d’hémorragie en cas de rétinopathie proliférante.

30

Injections intravitréennes de triamcinolone (kenakort) : La triamcinolone a des propriétés anti-inflammatoires et anti-vasoprolifératives. Cela permet de faire diminuer et même disparaître l’œdème.

Elle est donc utilisée dans l’œdème maculaire diffus et rebelle au traitement laser, œdème réfractaire. Cependant la triamcinolone a un effet cataractogène et peut entraîner aussi une hypertonie oculaire. Les résultats de l’étude de Martidis et all [26] montraient une réduction de l’épaisseur maculaire de 55% à un mois après injection de 4mg de triamcinolone, 58% à 3 mois et de 68% à 6 mois. Une récidive était observée chez trois des huit patients revenus à 6 mois, lesquels ont bénéficié une réinjection.

Le regain d’acuité visuelle, mesurée sur l’échelle d’Ellen, était respectivement de 2.4, 2.4 et 1.3 lignes à un, trois et six mois.

L’anti-VEGF :

Les anti-VEGF dont les noms commerciaux sont l’Avastin, Macugen et Lucentis sont des médicaments indiqués dans le traitement du cancer. Mais aujourd’hui, ils sont en phase d’étude dans la rétinopathie diabétique. Ils entraînent après injection intravitréenne, une régression des néovaisseaux et de l’œdème maculaire. Ils répondent bien aux complications de la RD, néovaisseaux, œdème maculaire, hémorragies intravitréennes et le glaucome néovasculaire.

7- 3 Le traitement par laser :

7-3-1 La photo coagulation pan rétinienne : La photocoagulation panrétinienne (PPR) est le traitement de la rétinopathie diabétique proliférante. Son efficacité a été démontrée par la DRS (Diabétique Retinopathy Study). Elle permet de réduire considérablement le risque de cécité lié à la rétinopathie diabétique proliférante et d’obtenir la régression de la néovascularisation prérétinienne et/ ou prépapillaire dans environ 90% des cas [27]. La PPR est indiquée en cas de rétinopathie diabétique non proliférante sévère et dans tous les cas de rétinopathie proliférante. Par exemple le traitement doit être terminé en 1 à 2 mois, en cas de RDP associée à des facteurs de haut risque (néo vaisseaux prépapillaires étendus et / ou prérétiniens associée à une hémorragie intra vitréenne ou en cas de rubéose irienne). En revanche, pour des néo vaisseaux prérétiniens isolés, la PPR doit être réalisée le plus progressivement possible (habituellement 6 à 8 séances de 500 impactes, espacées de 15 jours à un mois.

31

7-3-2 Photocoagulation de la maculopathie diabétique : Des nombreuses études prospectives randomisées ont depuis 15 ans prouvé l’efficacité de la photo coagulation au laser sur l’œdème maculaire. Le traitement par laser permet de stabiliser l’acuité visuelle rarement de l’améliorer. Deux méthodes sont couramment utilisées [27] :

Photocoagulation focale extra maculaire : Lorsqu’il existe une couronne d’exsudats dans la région maculaire, les anomalies microvasculaires situées en dehors de la macula, responsables d’exsudation sont traités par photocoagulation au laser à argon. Deux à trois impacts de 50 à 100µ m et de 0,10 s sont focalisés sur les anomalies microvasculaires avec une puissance suffisante pour obtenir leur blanchissement. Des impacts non confluents de 100µm sont dirigés sur l’épithélium pigmentaire dans la zone œdematiée. Le traitement est réalisé en une seule séance et le contrôle angiographique est réalisé chaque 4 à 6 mois plus tard ; c’est la durée nécessaire pour la résorption des exsudats. Si des exsudats persistent, les lésions micro vasculaires non coagulées seront à nouveau traitées.

Photo coagulation en quinconce perifoveolaire : C’est le traitement de l’œdème maculaire cystoïde et de l’œdème maculaire diffus. Des impacts non confluents de 100µm et de 0,10 s de faible intensité, sont disposés en quinconce sur toute la surface de l’œdème maculaire, en épargnant les 500µm centraux. Le traitement de la maculopathie relève d’une photo coagulation adaptée à chaque type de maculopathie. L’œdème maculaire cystoïde pose le principal problème thérapeutique. Dans cette situation, il faut se souvenir que la détérioration de l’AV due à l’œdème maculaire cystoïde est lente, que des améliorations spontanées existent ou sous l’effet du contrôle métabolique prolongé ou d’une normalisation de la tension artérielle. Si au contraire la dégradation de l’AV semble inexorable, la photocoagulation en quinconce perifoveale reste, actuellement, la dernière chance de stabiliser la vision.

32

Fond d'oeil normal

Rétinopathie diabétique non proliférante minime

Rétinopathie diabétique proliférante

Photo Professeur André Mathis Hôpital de Toulouse-Rangueil France

33

Œil droit : rétinopathie non-proliférante sévère

Œil gauche : rétinopathie diabétique proliférante modérée

34

IV-METHODOLOGIE :

1. CADRE D’ETUDE :

1.1 Présentation de l’IOTA

A) Situation géographique

Il est situé en commune III de la ville de Bamako.

B) Historique

Crée en 1953 à Bamako, l’institut d’Ophtalmologie tropical de l’Afrique (IOTA)

appartenait à une structure régionale : l’Organisation de Coopération et de

coordination pour la lutte contre les Grandes Endémies (O.C.C.G.E) qui

regroupait 8 Etats d’Afrique Occidentale : Bénin, Burkina Faso, Côte d’Ivoire,

Mali, Mauritanie, Niger, Sénégal, Togo.

L’IOTA est le seul Institut de cet ordre existant en Afrique Sub-Saharienne, à ce

titre, sa zone d’influence déborde le cadre national pour couvrir l’ensemble des

pays francophones d’Afrique.

Depuis 1993, il est le siège du centre de formation du programme international

Sight First, ainsi que du centre coordinateur du programme européen d’appui à

la lutte contre la cécité pour les pays Francophones.

Depuis le 1er Janvier 2001, l’IOTA, à la suite de la fusion de l’O.C.C.G.E. avec son

homologue d’Afrique anglophone West Africain Health Community (WAHC)

pour former l’organisation Ouest Africaine de la santé (OOAS) a rejoint la tutelle

de l’état malien et devient alors un établissement publique à caractère hospitalier.

35

C) Mission

Statutairement les missions de l’IOTA sont : les soins ophtalmologiques, la

formation, la recherche opérationnelle incluant un volet essentiel de santé

publique et d’appui aux Etats.

Ces trois missions sont étroitement intriquées et interdépendantes :

L’activité de soin :

Cette mission est celle d’un établissement de 3ème référence pour la pathologie

ophtalmologique, à objectif de 4ème référence au niveau de l’Afrique Sub-

saharienne. Sa structure et ses ressources humaines doivent lui permettre

d’assurer en totalité cette mission de soins ophtalmologiques de haut niveau

permettant la prise en charge de la quasi-totalité de la pathologie

ophtalmologique qu’elle soit médicale et/ou chirurgicale.

La formation :

Cette mission de l’institut est absolument essentielle en terme de notoriété locale

et internationale, en terme de valorisation intellectuelle et en terme de ressources

financières. Soutenue par de nombreux bailleurs, elle est actuellement orientée

vers trois points :

-La formation initiale : Certificat d’Etudes Spéciales (CES) en ophtalmologie

(terrain de stage théorique et pratique de la faculté de médecine au Mali, pour

l’ophtalmologie), diplôme de technicien spécialiste en ophtalmologie (TSO),

attestation de technicien lunetier, attestation de formation en exploration

fonctionnelle en ophtalmologie

- La formation continue externe : prise en charge du glaucome, recyclage des

Techniciens Supérieurs en ophtalmologie,

- formation des formateurs, formation pour la chirurgie de la cataracte

« transition chirurgie intra capsulaire (IEC),

- vers extra capsulaire (EEC) et implantation de cristallin artificiel en

chambre postérieure (ICP) » ;

36

- La formation continue interne à l’IOTA : formation continue selon

l’évolution des techniques chirurgicales, formation en ophtalmologie de

santé publique pour les étudiants CES et ISO, formation en réfraction et

optométrie.

Recherche :

Cette mission de l’institut comporte deux parties :

- Recherche opérationnelle,

- Santé publique et appui aux Etats.

Ces 2 missions sont étroitement liées. Elles contribuent à la reconnaissance

internationale de l’institut. Sur financement externe ou interne, elles sont mises en

œuvre par l’équipe du département recherche avec l’appui d’équipe de recherche

des pays du nord et d’ONG.

Bien que son niveau administratif soit devenu à ce jour strictement malien, ses

missions restent statutairement celles de l’institut, consacrant ainsi la volonté

d’ouverture internationale que veut lui maintenir le ministère de la santé. A cette

ouverture est étroitement lié son statut de centre collaborateur de l’OMS pour la

lutte contre la cécité.

D) Moyens

Les ressources humaines de l’administration de l’IOTA sont composées de :

40 personnels pris en charge par l’Etat : 10 ophtalmologistes dont 1 maître

de conférence agrégé directeur général de l’IOTA, 1 maître de conférence,

5 maitres assistants, 11 administrateurs, 1 médecin généraliste, 1 médecin

anesthésiste réanimateur, 1pharmacien, 1 optométriste, 24 contractuels de la

santé dont 2 inspecteurs, financiers, 4 comptables, 2 secrétaires de direction, 1

technicien biomédical, 1documentaliste, 1 dactylographe, 1 archiviste, 1

secrétaire, 1 magasinier, 2 agents techniques, 1 aide soignant, 3 chauffeurs, 1

agent d’accueil, 1 vaguemestre, 2 manœuvres.

37

Les moyens matériels se composent de locaux répartis sur :

- 3 blocs chirurgicaux équipés pour toutes les interventions

ophtalmologiques ;

- 60 lits d’hospitalisation ;

- 14 boxes de consultation ;

- 1 service d’exploration fonctionnelle ;

- 1 service informatique ;

- 1 bibliothèque avec centre de documentation ;

- 1 département de recherche et santé publique ;

- 1 département de formation ;

- 1 atelier de lunette

1-TYPE D’ÉTUDE:

Il S’agissait d’une étude transversale

2-PERIODE D’ETUDE :

L’étude s’est déroulée de Décembre 2006 à juillet 2007 soit 9 mois d’étude.

3-POPULATION D’ÉTUDE :

Il s’agissait des malades diabétiques adressés à l’IOTA par le Centre National de

Lutte Contre le diabète, le service de diabétologie de l’HGT ou d’autres malades

referés par d’autres services ou des patients venus d’eux même pour un examen

de FO dans le cadre d’un bilan de diabète.

4-ECHANTILLONNAGE

4. 1- la taille de l’échantillon : elle a été estimée à 265 patients à partir de la

formule :

ε2 pq n =

i2

q=1-p

Avec ε2 = 4 p = 40% q = 60% i2 = 5%

38

4. 2-Critère d’inclusion :

Tout patient atteint de diabète de type1 ou de type 2 sans distinction de race ni

d’âge recruté à partir du service de diabétologie (HGT), du centre national de

lutte contre le diabète, référé d’autres services, venu de lui même pour bilan de

diabète ou au cour d’un examen fortuit était retenu pour l’étude

4. 3-Critère de non inclusion :

Toute personne diabétique présentant une opacité importante de la cornée ou du

cristallin (uni ou bilatérale) empêchant l’examen du FO

4. 4-Variables étudiées : elles ont été

4. 4. 1-Variables Sociodémographiques : il s’agissait

Age, Sexe, Profession, Ethnie, Lieu de résidence.

4. 4. 2-Variables Cliniques : elles concernaient

Type de diabète, AV, Examen à la LAF, FO, AGF, Echographie oculaire

mode B

4. 5-Matériels utilisés : nous avons utilisé

-3 échelles d’AV : Echelles de Sneller de Monoyer et de Parinaud.

-2 caches Œil

-1 LAF

-4 collyres : Cébésine, fluorescéine, mydriaticum, néosinephrine.

-1 Ophtalmoscope

-1 Tonométrie de Goldman

-1 Lentille de Volk

-1AGF

-1 Echographie oculaire mode B

39

8-RECUEIL DES DONNÉES:

Les données ont été recueillies sur une fiche d’enquête portant :

8-1 Interrogatoire Il portait sur l'anamnèse du diabète (type de diabète, l’équilibre glycémique) l’existence d’HTA et l’analyse des symptômes visuels 8-2 Mesure de l’AV :

De loin, elle est mesurée chez tous les patients grâce à l’échelle de Snellen

ou l’échelle de Monoyer.

De près, elle est mesurée grâce à l’échelle de Parinaud

8-3 Examen à la LAF :

Tous les malades ont subi un examen à la LAF pour apprécier l’état du segment

antérieur et la mesure de la pression intraoculaire après l’instillation à l’œil d’un

collyre (cébésine 0,4%) et de la fluorescéine

8-4 Examen du FO:

Il est réalisé par l’ophtalmologiste pour examiner la rétine après dilatation

pupillaire par des collyres: Mydriaticum et néosinephrine.

Il se fait à l’aide d’un ophtalmoscope ou à la lampe à fente à l’aide d’une lentille

de Wolk

L’examen du fond d’œil comprend l’analyse soigneuse de la région maculaire ; de

la papille ; et la rétine périphérique.

Les malades présentant des lésions manifestes de rétinopathie diabétique et tous

les malades chez lesquels l’examen du fond d’œil laisse un doute sur l’existence

ou non des lésions minimes de rétinopathie diabétique avaient bénéficié d’un

examen angiographique

40

L’échographie avait été demandée chez les diabétiques dont le FO n’est pas visible

et qui ont présenté un décollement de rétine ou une hémorragie du vitré au FO ou

à l’AGF

8-5 Détermination du type de RD :

Les résultats de l’examen du FO et de l’AGF permettaient à l’ophtalmologiste de déterminer le type de RD selon la classification de l’ETDRS.

Tableau de classification de la Rétinopathie Diabétique d’après l’ETDRS

Pas de RD RD non proliférante minime

RD non proliférante modérée

Petit nombre de microanévrysmes, d’hémorragie rétinienne punctiforme En angiographie : microocclusion capillaires et diffusion intrarétinienne localisée

Microanévrysmes et /ou hémorragies en flammèches ou ponctuées nombreuses (dans un quadrant périphérie rétinienne) Anomalies veineuses (dans moins de 2 quadrants) Hémorragies intra rétiniennes en tâches (dans moins 4 quadrants de la périphérie) Territoires d’ischémie rétinienne localisés, de petite taille peu ou assez nombreuses en périphérie ou pôle postérieur en angiographie

41

RD non proliférante sévère RDproliférante débutante RD proliférante modérée RD proliférante sévère RD proliférante compliquée

Néovaisseaux prérétiniens de plus grande taille (> ½ surface papillaire) dans 1 ou plusieurs quadrants Et/ ou néovaisseaux prépapillaires de petite taille (1/4-1/3 surface papillaire)

Néovaisseaux préretiniens de plus grande taille (1/4-1/3 surface papillaire)

Hémorragie intravitréenne, prérétinienne Décollement de rétine par traction et/ ou rhegmatogène Rubéose, glaucome néo vasculaire

Sa définition est stricte et correspond à un des 3 critères suivants : Hémorragie rétinienne en tache dans 4 quadrants de la périphérie rétinienne et/ ou anomalies veineuses en Chapelet dans 2 quadrants et/ou AMIR nombreuses dans 1 quadrant Vastes territoires d’ischémie rétinienne périphérique en angiographie

Néovaisseaux prérétiniens de petite taille (<½ surface papillaire) dans 1 ou plusieurs cadrans de la périphérie rétinienne

42

8-6 Traitement :

L’équilibre du diabète était systématiquement demandé à tous les malades. Par

contre le laser n’était utilisé que si les résultats de l’AGF le nécessitaient.

9 SAISIE ET ANALYSE

Les questionnaires ont été saisis au logiciel EPI-INFO version 6. Pour, le

traitement de texte le logiciel Word a été utilisé

Le test statistique utilisé a été le test de Chi-2 de Pearson p ≤ 0,000001

10 ASPECTS ÉTHIQUES :

La participation à l’étude était totalement volontaire. Une fiche de consentement

contenant les détails du protocole a été remise à chaque patient. Le protocole était

clairement expliqué en français pour les malades instruits et en langue locale

(Bambara, Peulh, Sonrhaï etc…) en présence d’un témoin pour les illettrés. Après

son consentement, le malade devait confirmer son adhésion à l’étude en apposant

une signature sur la fiche de consentement.

Les malades inclus dans l’étude bénéficiaient gracieusement de l’AGF et du

traitement au laser et ceci sans rendez-vous

43

IV-RÉSULTATS :

1. DESCRIPTION DE L’ECHANTILLON

Tableau I : Répartition des patients selon le sexe

Sexe Effectifs %

Féminin 178 65,92

Masculin 92 35,18

Total 270 100

65,92% de nos patients étaient de sexe féminin avec un sex ratio (H/F) de 0,51 X² = 27, 38 ; p= 0,05 Tableau II : Répartition des patients selon l’âge

Classe d’âge en année Effectif %

0- 20 2 0,70

21- 40 61 22,60

41- 60 140 51,86

Plus de 60 67 24,82

Total 270 100

La tranche d’âge comprise entre 41 et 60 ans était la plus représentée avec 51,86%. Le pus jeune patient avait 18 ans et le plus âgé avait 81 ans La moyenne est de 50 ans et la médiane 52 ans.

44

Tableau III : Répartition des patients selon la profession

Profession Effectif %

Fonctionnaire 64 23,70

Ménagère 127 47,00

Cultivateur 11 4,10

Commerçant 28 10,40

Ouvrier 12 4,40

Retraité 13 4,80

Autres 15 5,60

Total 270 100

La majorité des patients étaient des ménagères Tableau IV : Répartition des patients en fonction du premier examen ophtalmologique

1er examen Effectif %

Oui 186 68,88

Non 84 31,11

Total 270 100

68,88% des patients étaient à leur premier examen ophtalmologique

45

2. REPARTITION SELON LES CARACTERISTIQUES DU DIABETE Tableau V: Répartition des patients selon la durée d’évolution du diabète

Durée du diabète Effectif %

1- 2 ans 15 5,60

2-5ans 106 39,25

6-10ans 83 30,80

>10ans 66 26,30

Total 270 100

39,25% des diabétiques avaient une durée d’évolution comprise entre (2-5) ans Tableau VI: Répartition des patients selon les circonstances de découverte

Circonstances de découverte

Effectif %

Fortuite 68 25,20

Trouble visuel 10 3,70

SPP 135 50,00

Troubles nerveux 20 7,40

Plaies diabétiques 37 13,70

Total 270 100

50% de nos patients étaient découverts diabétiques selon le mode SPP (Syndrome Polyuropolydypsique contre 3,70% au cours d’une consultation ophtalmologique

46

Tableau VII: Répartition patients selon le Type de diabète

Type de diabète Effectif %

Type 1 77 28,50

Type 2 193 71,50

Total 270 100

Notre échantillon était composé de193 patients diabétiques du type2 (71,50%) X² = 49, 83 ; p= 0, 05 Tableau VIII: Répartition des patients selon le traitement du diabète

Traitement Effectif %

Régime seul 32 11,85

A D O 150 55,55

Insuline 88 32,59

Total 270 100

55,55%patients étaient sous antidiabétiques oraux

Tableau IX : Répartition des patients en fonction de la présence d’HTA

HTA Effectif %

Oui 121 44,80

Non 149 55,20

Total 270 100,00

44,80% de nos patients étaient hypertendus

47

Tableau X: Répartition des yeux en fonction de l’Acuité visuelle de loin Acuité visuelle de loin

AVL / OD AVL / OG Effectif % Effectif %

<1/00 16 5,92 17 6,2

1-3/00 50 18,50 45 16,66

>3/10 204 75,55 208 77,03

Total 270 100 270 100

75,55% des patients avaient une AV>3/10 dans les deux yeux Tableau XI: Répartition des patients selon le taux de glycémie

Glycémie (g/l) Effectif %

< 1,20 48 17,77

1,20-2 133 49,25

>2 89 32,96

Total 270 100

Presque la moitié de nos patients (49,25%) avaient une glycémie comprise entre 1,20- 2g/l

48

Tableau XII: Répartition des patients en fonction de l’existence ou non de la RD Patients Effectif %

Absence de RD 163 60,37

Présence de RD 107 39,63

Total 270 100

39,63% de nos patients présentaient une rétinopathie diabétique Tableau XIII: Répartition des patients en fonction de la réalisation de l’AGF

AGF réalise Effectif %

Oui 107 39,63

Non 163 60,37

Total 270 100

39,63% des patients présentant une RD au FO ont bénéficié de l’AGF

49

Tableau XIV: Répartition des yeux selon la classification de la RD

Classification

OD OG

Effectifs % Effectif %

Pas de RD 163 60,37 163 60,37

RDNP minime

50 18,51 47 17,40

RDNP modérée

20 7,40 20 7,40

RDNP sévère

18 6,66 18 6,66

RDP débutante

10 3,70 10 3,70

RDP modérée

5 1,85 7 2,59

RDP sévère 2 0,74 3 1,11

RDP compliquée

2 0,74 1 0,37

Total 270 100 270 100

La RDNP Minime était la plus observée dans les deux yeux

50

Tableau XV : Répartition du type de diabète en fonction de l’existence ou non de la maculopathie diabétique Maculopathie Type1 Type 2

Effectif % Effectif %

Présence 7 9,09 20 10,36

Absence 70 95,89% 173 89,63

Le taux de diabétiques atteint de maculopathie était presque identique dans les deux types de diabète Tableau XVI : Répartition des patients en fonction du traitement de la RD Traitement Effectif %

Equilibre 107 100

Laser 37 34,57

34,57% des patients atteints de RD avaient bénéficié du laser selon le type de RD

51

3. REPARTITION DE LA RD : Tableau XVII : Répartition de la RD selon le sexe (17)

Rétinopathie

Sexe Total

Masculin Féminin Eff %

Eff % Eff %

Présence 38 41,30 69 38,75 107 100

Absence 54 58,70 109 61,25 163 100

Total 92 100 178 100 270 100

41,30% des hommes étaient atteint de rétinopathie diabétique. X² = 8, 98; p= 0,05 Tableau XIII : Répartition de la RD selon l’âge Age Rétinopathie diabétique

Effectifs %

O- 20 ans 0 0

21- 40 ans 12 11,21

41- 60 ans 66 61,68

> 60 ans 29 27,1

Total 107 100

Les malades ayant plus de 40 ans étaient plus atteints

52

Tableau XIX : Répartition de la RD selon la profession Profession Rétinopathie diabétique

Effectifs %

Fonctionnaires 30 28,07

Ménagères 46 42,99

Cultivateurs 4 3,73

Commerçants 11 10,28

Ouvriers 4 3,73

Retraités 9 8,41

Autres 3 2, 80

Total 107 1OO

Les ménagères ont été les plus fréquentes

53

Tableau XX : Répartition de la RD selon le 1er examen ophtalmologique Premier examen Ophtalmologique Rétinopathie diabétique

Effectifs %

Oui 80 74,76

Non 27 25,23

Total 107 100

Presque les 3/4 des diabétiques atteints de rétinopathie étaient à leur premier examen ophtalmologique (74,76%) Tableau XXI : Répartition de la RD selon l’ancienneté du diabète Evolution du diabète Rétinopathie diabétique

Effectifs %

≤ 2ans 5 4,67

2- 5ans 16 14,95

6- 10ans

42 39,25

> 10 ans 44 41,12

Total 107 100

Les diabétiques ayant une durée d’évolution supérieure à 10 ans présentaient plus de RD (41,12%)

54

Tableau XXII : Répartition de la RD selon la modalité de découverte du diabète Circonstances de découverte Rétinopathie diabétique

Effectifs %

Fortuite 30 28,03

Trouble visuel 10 9,34

Dermatose 13 12,14

SPP 50 46,72

Plaies diabétiques 4 3,73

Total 107 100

46,72% de découverte de diabète selon le mode SPP présentaient plus de RD Tableau XXIII: Répartition de la RD selon le type de diabète (23)

Rétinopathie

Types de diabète Total

Type 1 Type 2 Eff %

Eff % Eff %

Présence 26 24,24 81 75,70 107

Absence 57 31,28 112 68,71 163 100

Total 77 28,50 193 71,50 270 100

Les diabétiques de type 2 présentaient plus de RD (75,70%) X² =28, 27; p= 0,05

55

Tableau XXIV : Répartition de la RD selon le traitement du diabète Traitement du diabète

Rétinopathie diabétique

Présence Absence Total

Effectifs % Effectifs % eff %

Régime seul 9

2,81

23 71,87

32

100

A D O 63 42 87 58 150 100

Insuline 35 39,77 53 60,22 88 100

Total 107 100 163 100 270 100

63 malades sous ADO avaient la RD sur 150malades sous ADO Tableau XXV : Répartition de la RD selon la présence de l’ HTA (25)

Rétinopathie

HTA Total

Oui Nom Eff %

Eff % Eff %

Présence 51 47,66 56 53,33 107 100

Absence 70 42,94 93 57,05 163 100

Total 121 44,80 149 55,20 270 100

47,66% patients atteints de RD étaient hypertendus

56

Tableau XXVI: Répartition de la RD en fonction de l’acuité visuelle de loin AVL Rétinopathie diabétique

Effectifs %

OD

<1/10 3 2,80

1-3/10 7 6,55

> 3/10 97 90,65

OG

<1/10 3 2,80

1-3/10 8 7,47

> 3/10 96 89,71

Total 100% (107)

Presque 10% de nos malades étaient atteints de malvoyance Tableau XXVII : Répartition de la RD en fonction du taux de glycémie à jeun (27)

Rétinopathie

Glycémie (g/l) Total

< 1,20 1,20-2 > 2

Eff % Eff % Eff % Eff %

Présence 10 9,34 44 41,12 53 49,53 107 100

Absence 38 23,31 89 54,60 36 22,08 163 100

Total 48 17,77 133 49,25 89 32,96 270 100

Presque la moitié des malades atteints de RD avaient une Glycémie > 2g/l Environ la moitié des diabétiques ayant une glycémie > 2g/l avaient une RD

57

VI. COMMENTAIRES ET DISCUSSION

Compte tenu des limites financières de la plupart de nos malades certaines investigations pourtant nécessaires à l’obtention d’un bon suivi épidémiologique n’ont pas pu être réalisées :

Il s’agit de l’hémoglobine glyquée qui vérifie le bon équilibre du diabète, le dosage des lipides, la protéinurie etc.

1-LA FREQUENCE

La fréquence de la rétinopathie diabétique trouvée dans notre étude est de 39,62%.Si cette fréquence est plus grande que celle constatée par Touré 21,7% [17] elle est inférieure à celles d’autres études africaines : au Bénin, (47%) [14] au Burkina Faso (51%) [15], au Sénégal 60,78% [16]. Par ailleurs la fréquence de la RD trouvée dans notre série est très proche de celle retrouvée par A. Cissé 40 ,40% [18] au Mali, au Cameroun par Moukouri et al (37,32%) [13] .La différence entre ces divers chiffres est due à plusieurs facteurs :

- le choix de l’échantillon : hospitalier [17 ; 18 ; 13 ; 14]

- facteurs environnementaux : contrôle du diabète (traitement par insuline, par ADO) [17 ; 18 ; 13], présence ou absence de maladies associées [15].

2-LE SEXE

Concernant le sexe nous avons observé une prédominance masculine avec une fréquence de la rétinopathie diabétique de 41,30% chez les hommes contre 38,76% chez les femmes. Nos résultats sont différents à ceux des deux études antérieures réalisées au Mali par A. Cissé et Touré [17, 18] qui ont rapporté respectivement 52,26% et50, 5% ; identiques à ceux de Moukouri et al [13] qui ont retrouvé une prédominance masculine. Quand à F. Djrolo et al, ils n’ont rapporté aucune différence entre les deux sexes puisque la fréquence de la rétinopathie est de47’1% chez les hommes et 47,4% chez les femmes.

Cette prédominance masculine s’expliquerait par le faite que les hommes en raison de leurs préoccupations ne possèdent beaucoup de temps pour venir régulièrement à la consultation. Par conséquent ils sont confrontés à un problème de suivi.

58

3-L’ÂGE

Dans notre série, la fréquence de la rétinopathie diabétique augmente avec d’âge avec un maximum au-delà de 40 ans (61,68%). Ces résultats corroborent avec ceux déjà rapportés au Mali [17 ; 18], certains pays de l’Afrique [13 ; 14 ; 15 ; 16] et en Europe [10 ; 11 ; 12 ; 26 ; 45 ; 60].

4-PROFESSION

La variable profession a bénéficié de très peu d’études dans la littérature. Dans notre série les ménagères ont plus fréquentes, elles ont été suivies par les fonctionnaires.

5-DURÉE D’ÉVOLUTION DU DIABÈTE

Toutes les études [7 ; 8 ; 9 ; 10 ; 11 ; 12 ; 13 ; 14 ; 15 ; 16 ; 18 ; 19 ; 20] s’accordent à reconnaître une augmentation de la rétinopathie en fonction de l’ancienneté du diabète. Nos résultats restent concordants avec ces données puisque dans notre étude ; plus le diabète est ancien plus on observe la rétinopathie avec 44% chez les malades ayant une durée d’évolution supérieure à 10 ans.

Cependant il faut noter que 3,70% de nos patients ont découvert leur diabète par suite des troubles visuels. Ce taux, inférieur à celui de Moukouri et al qui a trouvé 5% [13] montre la contribution que peut apporter l’ophtalmologiste au diagnostic du diabète.

Aussi 5% des diabétiques présentaient une rétinopathie dès le début du diabète. Ce chiffre est inférieur à celui observé par F. Djrolo au Bénin et pourrait s’expliquer par le fait que la maladie peut évoluer pendant longtemps de façon insidieuse avant la découverte clinique qui n’est alors qu’un début apparent [14].

Soixante quinze pour cent (75%) des patients dans notre série ont présenté la rétinopathie diabétique dès leur premier bilan ophtalmologique. Ce chiffre montrerait non seulement à quel point les malades ignorent les complications oculaires du diabète mais aussi interpelle le médecin traitant sur la nécessité d’informer les malades à faire l’examen ophtalmologique au risque d’être responsable du retard apporté au dépistage de la rétinopathie diabétique. Cette constatation a été faite ailleurs [13 ; 36].

59

6-TYPE DU DIABETE

Avec une fréquence de 75,70% contre 24,29% le diabète de type 2 présentait plus de rétinopathie que le type 1 dans notre étude. Cette prédominance dans notre travail pourrait être attribuée à la forte prévalence du diabète de type 2 dans la population malienne. Ceci est similaire aux résultats des autres études [16, 25] mais est différent des travaux de Moukouri et al (50,94% type 1, 46,23% type 2) et F. Djrolo et al (type 1 60%, type 2 45%) puisque pour eux la fréquence de la rétinopathie diabétique est plus élevée dans le diabète de type 1.

7- ASSOCIATION AVEC HTA

La fréquence de l’hypertension artérielle a été de 47,66% dans notre échantillon. Elle est proche de celle de A.Cissé et Touré respectivement (46,61%) et (47,80%) [17 ; 18] ; supérieure à celle retrouvée par Moukouri et al (30%) [13]. Ceci pourrait s’expliquer qu’il semble avoir une relation entre l’HTA et la survenue de la rétinopathie diabétique dans notre travail.

8-GLYCEMIE

Dans notre série, presque la moitié des patients atteints de rétinopathie (49,53%) avaient une glycémie supérieure à 2g/l. Ce qui montre que plus la glycémie à jeun est élevée plus la fréquence de la rétinopathie est élevée. Ce résultat est conforme aux données de la littérature [8 ; 9 ; 13 ; 14 ; 15 ; 16 ; 17 ; 18].

9-CECITE ET MALVOYANCE

Dans notre étude 10% des patients ont présenté une malvoyance. Ce taux est identique à celui de Klein et al (2% de cécité et 10% de malvoyance) [2] par contre inférieur à celui de Delcourt (2,3% de cécité et 7% de malvoyance) [10]. La plus part des études citent un taux de cécité qui varie de 2 à 30% dans la rétinopathie diabétique [39 ; 40 ; 41]. Ceci est conforme à notre étude. Le retard dans le dépistage du diabète, la qualité de la surveillance du diabète et celle du traitement de la rétinopathie pourraient expliquer ces taux dans notre série.

60

VII. CONCLUSIONS ET RECOMMANDATIONS

1-CONCLUSION

Au terme de cette étude, nous pouvons retenir que :

La rétinopathie est une complication du diabète fréquemment observée à L’IOTA. Elle est retrouvée chez 39,62% de la population étudiée et la fréquence augmente avec l’âge des patients. Elle apparaît chez 41,30% d’hommes et 38,76% de femmes.

Plus le diabète est ancien plus la fréquence de la rétinopathie est élevée

Les diabétiques de type 2 (75,70% des cas) présentaient plus de rétinopathie que ceux de type 1 (24,29% des cas).

Le mauvais équilibre glycémique et tensionnel se dégage comme un facteur de risque important de la rétinopathie.

Une autre étude prenant en compte l’hémoglobine glyquée doit être faite.

2-RECOMMANDATION

Au vu du nombre croissant des diabétiques, du taux de cécité (3%) et de malvoyance (7%) due à cette affection, il est nécessaire de faire des recommandations :

Aux patients

Ils doivent comprendre et accepter leur maladie ; et par conséquent pratiquer une bonne observance du traitement et des recommandations faites par leurs soignants.

Aux personnels soignants (diabétologues et autres médecins)

L’éducation demeure une étape incontournable dans la prise en charge du diabétique. Le personnel qui a en charge le suivi du diabétique lui doit des informations sur le diabète, ses complications et son traitement. Assurer un bon équilibre glycémique et tensionnel pour retarder, prévenir ou ralentir la progression des complications comme la rétinopathie.

Faire un examen clinique minutieux des patients et leur faire pratiquer une consultation ophtalmologique annuelle.

61

Le diabétologue doit fournir à l’ophtalmologiste à qui il adresse un diabétique pour examen, des renseignements par rapport à l’équilibre glycémique, l’ancienneté du diabète et aux pathologies associées.

Aux Ophtalmologistes

L’ophtalmologiste à son tour doit fournir un compte rendu clair et détaillé sur le siège et l’importance des lésions.

Une franche collaboration entre généraliste, diabétologue et ophtalmologiste permet une prise en charge adéquate de la rétinopathie diabétique.

Aux Autorités

L’élaboration d’un programme national pour le dépistage systématique de la rétinopathie diabétique chez tous les diabétiques afin de connaître sa prévalence et son incidence au Mali et le diabète doit être considéré comme une affection comme une affection chronique avec une prise en charge plus ou moins complète.

Mettre à la disposition de l’IOTA : Un rétinographe non mydriatique, moyen actuel de dépistage de la RD

62

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68

ANNEXES

Aspects épidémiologiques de la RD à l’IOTA

Fiche d’enquête

N° :

I. Identification

1. Nom et prénom du patient :………………………………………

2. Sexe:/………./

3. Age : /……../

4. Profession : /……………………………………………………../

5. Adresse : /………………………………………………………...

6. Instruction /………./ ou /………./

II. Interrogatoire

1. Premier examen Ophtalmologique

Oui /………/

Non /……../

2. Date de découverte du diabète /………………………………..

3. Circonstances de découverte du diabète /……………………….

……………………………………………………………….

4. Type de diabète

Type 1 /………/

Type 2 /………/

5. Traitement du diabète

Régime /……….../

HPO /…………./

Insuline /………/

6. Présence d’HTA:

Oui : /……./

Non : /……./

III. Examen Ophtalmologique :

69

1. AV/L

S/C Avec correction

OD: /……/ OD: /……/

OG: /……/ OG: /……/

2. AV/P

S/C :/…../ Avec correction: /……/

3. LAF:

Annexes:

OD: /…………………………………………… ………………………………………………………. OG: /………………………………………………….

…………………………………………………

Segment antérieur:

OD: /……………………………………………

………………………………………………………..

OG: /……………………………………………….......

-PIO :

OD/……../

OG/………/

Fond d’œil:

OD OG

Normal /………/ /……../

Micro anévrismes rétiniens /……./ /……./

Hémorragie retiennes /…../ /……/

Exsudats /….../ /….../

Nodules Cotonneux /……/ /…../

70

Hémorragies intra rétiniennes étendues /……/ /……/

Anomalies micro vasculaires intra retienne /……/

/……/

Anomalies veineuses : chapelet /……/ /……/

Anomalies veineuses : boucles /……/ /……/

Macula : œdème maculaire /……/ /……/

Macula : exsudats circinés /……/ /……/

Néo vaisseaux pré rétiniens /……/ /……/

Néo vaisseaux pré papillaires /……/ /……/

Hémorragies du vitré /……/ /……/

4. Examens complémentaires :

Glycémie à jeun :

Créatinémie

Lipides sériques

AGF

Echographie

5Classification de la RD

71

6. Traitement de la RD :

-Equilibre du diabète : /………./

-Photocoagulation au laser /……./

72

FICHE SIGNALITIQUE Nom : BALLO Prénom : Abdoulaye Tiégoum TIRE : Aspects épidémiologiques de la rétinopathie diabétique à l’IOTA de décembre 2006 à juillet 2007 Année 2008-2009 Ville de soutenance : Bamako Pays d’origine : Mali Lieu de dépôt : Bibliothèque de la faculté de médecine de Pharmacie et d’odontostomatologie. Secteur d’intérêt : Ophtalmologie. RESUME : 270 patients adressés à l’IOTA par le service de diabétologie de CHUGT, CHUPG, centre national de lutte contre le diabète, ou référés d’autres services ou venus d’eux-mêmes ont fait l’objet de notre étude. Elle a consisté à rechercher la rétinopathie diabétique et ses facteurs de risques. Nous avons trouvé 107 cas de rétinopathie diabétique (39,62%) ; avec 24, 80% de rétinopathie non proliférante, 6,66% de préproliférante, 7,77% et 10% de maculopathies. Il y’a une prédominance masculine (41,30%) contre 38,75% chez les femmes. La rétinopathie diabétique a été surtout retrouvée dans la tranche d’age de 41-60 ans. Nous avons constaté que la fréquence de la rétinopathie diabétique augmente avec l’age des patients et l’ancienneté du diabète. La RD est plus fréquente dans le diabète de type 2 (24,24%) que le type 1 (75,70%). Nous avons que l’HTA constitue un facteur de risque de survenue de rétinopathie chez les diabétiques. Le taux de rétinopathie était très élevé chez les patient ayant une glycémie supérieure à 2g/ l. MOTS CLES : Epidémiologie, rétinopathie, IOTA

73

SERMENT D’HIPPOCRATE

En présence des maîtres de cette faculté, de mes chers condisciples, devant l’effigie

d’Hippocrate, je promets et je jure, au nom de l’être suprême, d’être fidèle aux lois de l’honneur

et de la probité dans l’exercice de la médecine.

Je donnerai mes soins gratuits à l’indigent et n’exigerai jamais un salaire au dessus de mon

travail, je ne participerai à aucun partage clandestin d’honoraires.

Admis à l’intérieur des maisons mes yeux ne verront pas ce qui s’y passe, ma langue taira les

secrets qui me seront confiés et mon état ne servira pas à corrompre les mœurs, ni à favoriser le

crime.

Je ne permettrai pas que des considérations de religion, de nation, de race, de parti ou de classe

sociale viennent s’interposer entre mon devoir et mon patient.

Je garderai le respect absolu de la vie humaine dès la conception.

Même sous la menace, je n’admettrai pas de faire usage de mes connaissances médicales contre

les lois de l’humanité.

Respectueux et reconnaissant envers mes maîtres, je rendrai à leurs enfants l’instruction que j’ai

reçue de leurs pères.

Que les hommes m’accordent leur estime si je suis fidèle à mes promesses.

Que je sois couvert d’opprobre et méprisé de mes confrères si j’y manque.

Je le jure