aspectos quirúrgicos del trasplante renal 2
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Donante renal fallecido, tecnica de explante renal, cirugia de banco, perfusion y preservacion renal, trasplante renal (anastomosis vascular y ureteroneocistostomia), nefrectomia pretrasplante y del injerto, trasplante dual y retrasplanteTRANSCRIPT
ASPECTOS QUIRÚRGICOS
DEL TRASPLANTE
RENALKATHERINE HENRÍQUEZ
UROLOGÍA
DICIEMBRE 5, 2012
ASPECTOS QUIRÚRGICOS DE LA EXTRACCIÓN Y PROCURACIÓN RENAL
Nefrectomía del Donante
Técnica de Explante Renal
Perfusión y Preservación Renal
TRASPLANTE RENALDONANTE FALLECIDO
Eurotrasplant 11.06%
US 6.5%
PROCURACIÓN MULTI-ÓRGANOS
LOGÍSTICA PROGRAMACIÓN
TRASPLANTE RENALTÉCNICA DE EXPLANTE RENAL
Cada órgano sólido debe ser procurado lo más rápido posible para minimizar lesión por isquemia.
TRASPLANTE RENALTÉCNICA DE EXPLANTE RENAL
• Luego de remover corazón, pulmones, hígado y páncreas. (LE 3)
¿Cuándo se remueven los riñones en la procuración multi-órganos?
TRASPLANTE RENALTÉCNICA DE EXPLANTE RENAL
• Doble balón en aorta abdominal
• Perfusión renal selectiva fría in situ
• Lavado de sangre por catéter en vena cava inferior
¿ Cómo funciona la Cánula de Perfusión ?
TRASPLANTE RENALTÉCNICA DE EXPLANTE RENAL
• No extenderla más allá de los ostium de arterias renales
• Evitar ocluir orificios de arterias renales
• Abordajes
• Directo a aorta• Femoral
¿ Cómo funciona la Cánula de Perfusión ?
Gok MA, Bhatti AA, Asher J, et al. The effect of inadequate in situ perfusion in the non heart-beatingdonor. Transpl Int 2005 Oct;18(10):1142-6.
TRASPLANTE RENALTÉCNICA DE EXPLANTE RENAL
• Riñones son los últimos en remover
• Colocación de cánula aórtica para perfusión fría in situ es esencial
• Importante la buena cooperación y coordinación entre los equipos quirúrgicos
Grado de Recomendación C
PROCURACIÓN MULTI-ÓRGANOS
EUA Guidelines in Kidney Transplantation, Update march 2009.
TRASPLANTE RENALTÉCNICA DE EXPLANTE RENAL
• Movilización del colon con apertura de fascia de Toldt
• Exposición renal, de vena cava inferior y aorta abdominal
• Identificación y ligadura de arteria y vena mesentérica inferior
• Colocar hielo picado en cavidad abdominal
• Superficie fría en riñones
¿ Cómo se procuran los riñones ?
TRASPLANTE RENALTÉCNICA DE EXPLANTE RENAL
• Línea de disección a nivel de músculos paraespinales
• Mantener fascia de Gerota y glándulas suprarrenales intactas
• Remoción en bloque
¿ Cómo se procuran los riñones ?
TRASPLANTE RENALTÉCNICA DE EXPLANTE RENAL
Órgano Paso intraoperatorio Lesión Vascular
Hígado Transección de vena cava Vena renal derecha
Páncreas Disección pancreática Arteria y vena renal izquierda
Disección retroperitoneal(no necesario)
Arterias renales aberrantes
¿ Cómo evitamos lesiones vasculares ?
TRASPLANTE RENALTÉCNICA DE EXPLANTE RENAL
Snoeijs MG, Dekkers AJ, Buurman WA, et al. In situ preservation of kidneys from donors after cardiacdeath: results and complications. Ann Surg 2007 Nov;246(5):844-52.
TRASPLANTE RENALTÉCNICA DE EXPLANTE RENAL
Snoeijs MG, Dekkers AJ, Buurman WA, et al. In situ preservation of kidneys from donors after cardiacdeath: results and complications. Ann Surg 2007 Nov;246(5):844-52.
Aumentar el tiempo de inserción del catéter de doble balón y triple
lumen se asocia a sobrevida inferior del injerto renal
TRASPLANTE RENALTÉCNICA DE EXPLANTE RENAL
Snoeijs MG, Dekkers AJ, Buurman WA, et al. In situ preservation of kidneys from donors after cardiacdeath: results and complications. Ann Surg 2007 Nov;246(5):844-52.
Donantes sin latidos cardiacos manejados rápidamente con
laparotomía y canulación aórtica tuvieron mejor sobrevida del injerto
que aquellos manejados con perfusión in situ vía arteria femoral
TRASPLANTE RENALTÉCNICA DE EXPLANTE RENAL
Snoeijs MG, Dekkers AJ, Buurman WA, et al. In situ preservation of kidneys from donors after cardiacdeath: results and complications. Ann Surg 2007 Nov;246(5):844-52.
• Tiempo de inserción del catéter de doble balón y triple lumen es un factor predictor independiente de falla del injerto
• > 17 minutos → OR 2.0 p=0.05
• Laparotomía rápida con canulación directa de la aorta es preferida sobre la perfusión in situ en donación controlada del donante sin latidos cardiacos
¿ La canulación aórtica es el mejor método de preservación ?
TRASPLANTE RENALTÉCNICA DE EXPLANTE RENAL
2000 – 2006 donantes sin latidos cardiacos
63 canulación aórtica vs 102 catéter femoral
• Tasa de descarte renal menor 4.8 vs 28.2 %
• Tiempo de isquemia caliente menor 22 vs 27 min
• Tiempo de isquemia fría menor 19 vs 24 h
• Sobrevida del injerto renal mayor al año 86.2 vs 76.8%
J. Wind, M. G. J. Snoeijs, J. A. van der Vliet, B. Winkens, M.H. L. Christiaans, A. J. Hoitsmaand L. W. E. vanHeurn. Preservation of kidneys from controlled donors after cardiac Death. British Journal of Surgery 2011; 98: 1260–1266
¿ La canulación aórtica es el mejor método de preservación ?
TRASPLANTE RENALTÉCNICA DE EXPLANTE RENAL
• Identificar arterias renales aberrantes
• Separación de riñones
• Dejar segmento aórtico intacto• Vena renal derecha con
segmento de vena cava infrarrenal
Examen de riñones removidos
TRASPLANTE RENALTÉCNICA DE EXPLANTE RENAL
• Linfostasis
• Largo, número y tamaño de uréteres
• Preservar grasa peripiélica
• Re-lavar riñones
• Libres de sangre previo empaque
Examen de riñones removidos
TRASPLANTE RENALPRESERVACIÓN RENAL
¿ Cómo se preservan los riñones ?
Solución fría de preservación,
almacenaje en hielo
Máquina de perfusión hipotérmica pulsátil
continua
TRASPLANTE RENALPRESERVACIÓN RENAL
• Duración de la isquemia debe ser tan corta como sea posible
• Riñones de edad > 55 años y de donantes marginales son más sensibles a isquemia que los riñones jóvenes (LE 1b)
¿ Cuánto dura la preservación renal ?
HIPOTERMIA
TRASPLANTE RENALPRESERVACIÓN RENAL
EFECTOS DE HIPOTERMIA
↓ Tasa Metabólica
↓ Radicales libres de oxígeno
Conserva ATP
HIPOTERMIA
TRASPLANTE RENALPRESERVACIÓN RENAL
OBJETIVOS
Control del edema celular durante la isquemia hipotérmica
Mantener el gradiente de electrolitos intra y extracelular durante la isquemia
Amortiguador de la acidosis
Provee reserva energética
Minimiza daño oxidativo por reperfusión
Collins GM, Bravo-Shugarman M, Terasaki Pl. Kidney preservation for transportation. Initial perfusion and 30 hours’ ice storage. Lancet 1969 Dec;2(7632):1219-22.Opelz G, Terasaki PI. Advantage of cold storage over machine perfusion for preservation of cadaver kidneys. Transplantation 1982 Jan;33(1):64-8.
¿ Cuál es la mejor solución de perfusión ?
TRASPLANTE RENALPRESERVACIÓN RENAL
• Euro-Collins (no se recomienda)
• Celsior
• Universidad de Wisconsin Viaspan®
• HTK Custodiol®
• Histidina• Triptófano• Cetoglutarato
¿ Cuál es la mejor solución de perfusión ?
TRASPLANTE RENALPRESERVACIÓN RENAL
¿ Cuál es la mejor solución de perfusión ?
O'Callaghan JM, Knight SR, Morgan RD, Morris PJ. Preservation solutions for static cold storage of kidney allografts: a systematic review and meta-analysis. Am J Transplant. 2012 Apr;12(4):896-906.
TRASPLANTE RENALPRESERVACIÓN RENAL
352 UW y 343 EuroCollins
Retraso de la función del injerto renal
• 23% UW vs 33% EuroCollins (p=0.003)
Sobrevida al año del injerto
• 95% UW vs 94% EuroCollins
Solución de preservación es el más importante factor que influye en el desarrollo de retraso de función del injerto
UW es superior a EuroCollins
Ploeg RJ, van Bockel JH, Langendijk PT, et al. Effect of preservation solution on results of cadaveric kidney transplantation. The European Multicentre Study Group. Lancet 1992; 340: 129–137.
¿ Cuál es la mejor solución de perfusión ?
TRASPLANTE RENALPRESERVACIÓN RENAL
Retraso función del injerto
≥ 2 sesiones de diálisis en la primera semana postoperatoria
Tasa de retraso de función del injerto mayor con EuroCollins vs HTK
n=569 RR = 1.48 95% CI 1.18–1.85 p < 0.01
n=88 RR = 23.55 95% CI 1.47–378.34 p < 0.01
Groenewoud AF, Buchholz B, Gubernatis, et al. First results of the multicenter study of HTK protection for kidney transplants. Transplant Proc 1990; 22: 2212.Trushkov S, Bicans J, Shevelev J, Jushinskis J, Suhorukov V, Rozental RL. Use of HTK solution in kidney reservation. Transplant Proc 2003; 35: 766.
¿ Cuál es la mejor solución de perfusión ?
TRASPLANTE RENALPRESERVACIÓN RENAL
2 estudios controlados aleatorizados
Tasa de retraso de función del injerto sin diferencias entre UW y HTK
n=611 RR = 1 95% CI 0.8–1.25 p = 1
n=51 RR = 1.26 95% CI 0.77–2.06 p = 0.87
Groenewoud AF, Buchholz B, Gubernatis, et al. First results of the multicenter study of HTK protection for kidney transplants. Transplant Proc 1990; 22: 2212.Klaus F, Castro DB, Bittar CM, et al. Kidney transplantation with Belzer or Custodiol solution: A randomized prospective study. Transplant Proc 2007; 39: 353–354.
¿ Cuál es la mejor solución de perfusión ?
TRASPLANTE RENALPRESERVACIÓN RENAL
¿ Cuál es la mejor solución de perfusión ?
O'Callaghan JM, Knight SR, Morgan RD, Morris PJ. Preservation solutions for static cold storage of kidney allografts: a systematic review and meta-analysis. Am J Transplant. 2012 Apr;12(4):896-906.
TRASPLANTE RENALPRESERVACIÓN RENAL
O'Callaghan JM, Knight SR, Morgan RD, Morris PJ. Preservation solutions for static cold storage of kidney allografts: a systematic review and meta-analysis. Am J Transplant. 2012 Apr;12(4):896-906.
TRASPLANTE RENALPRESERVACIÓN RENAL
¿ Cuál es la mejor solución de perfusión ?
O'Callaghan JM, Knight SR, Morgan RD, Morris PJ. Preservation solutions for static cold storage of kidney allografts: a systematic review and meta-analysis. Am J Transplant. 2012 Apr;12(4):896-906.
• Eurocollins se ha asociado con mayor riesgo de retraso en la función del injerto renal que la solución de UW y HTK
• UW se ha asociado con igual riesgo de retraso en la función del injerto renal comparado con Celsior y HTK
UW HTK Celsior
COSTO US $ 190 195 250
VOLUMEN DE IRRIGACIÓN (L) 2-4 5-6 3-5
TRASPLANTE RENALPRESERVACIÓN RENAL
Solución de la universidad de Wisconsin y HTK son estándares de preservación e igualmente efectivas tanto para donantes multi-órganos o sólo de riñones
Grado de Recomendación A
Solución de Celsior parece igualmente de efectivo
Grado de Recomendación B
¿ Cuál es la mejor solución de perfusión ?
EUA Guidelines in Kidney Transplantation, Update march 2009.
TRASPLANTE RENALPRESERVACIÓN RENAL
• Reduce daño por isquemia o reperfusión
• Mejora condición del injerto renal de donantes sin latidos cardiacos y permite evaluar viabilidad
• Mejora resultados del injerto en postoperatorio inmediato (LE 3)
¿ Qué es la máquina de Perfusión Continua ?
Balupuri S, Strong A, Hoernich N, et al. Machine perfusion for kidneys: how to do it at minimal cost. Transpl Int 2001;14(2):103-7.
TRASPLANTE RENALPRESERVACIÓN RENAL
¿ Qué es la máquina de Perfusión Continua ?
TRASPLANTE RENALPRESERVACIÓN RENAL
TRASPLANTE RENALPRESERVACIÓN RENAL
Wight J, Chilcott J, Holmes M, Brewer N. The clinical and cost-effectiveness of pulsatile machine perfusion versus cold storage of kidneys for transplantation retrieved from heart-beating and non-heart-beating donors. Health Technol Assess. 2003;7(25):1-94.
¿ Cuál método de preservación es más costo-efectivo ?
TRASPLANTE RENALPRESERVACIÓN RENAL
Wight J, Chilcott J, Holmes M, Brewer N. The clinical and cost-effectiveness of pulsatile machine perfusion versus cold storage of kidneys for transplantation retrieved from heart-beating and non-heart-beating donors. Health Technol Assess. 2003;7(25):1-94.
¿ Cuál método de preservación es más costo-efectivo ?
TRASPLANTE RENALPRESERVACIÓN RENAL
¿ Cuál método de preservación es más costo-efectivo ?
Wight J, Chilcott J, Holmes M, Brewer N. The clinical and cost-effectiveness of pulsatile machine perfusion versus cold storage of kidneys for transplantation retrieved from heart-beating and non-heart-beating donors. Health Technol Assess. 2003;7(25):1-94.
• Uso de máquina de perfusión comparado a almacenaje en frío
• RR de retraso de la función del injerto en 0.804 (95% CI 0.672 a 0.961)
• Pequeña mejora de sobrevida del injerto (predicción consistente con resultados inconclusos)• 1% al año• 2-3% a 10 años
• Máquina de perfusión se espera que sea más barata y más efectiva que el almacenaje en frío
TRASPLANTE RENALPRESERVACIÓN RENAL
Moers C, Smits JM, Maathuis MH, Treckmann J, van Gelder F, Napieralski BP, van Kasterop-Kutz M, van der Heide JJ, Squifflet JP, van Heurn E, Kirste GR, Rahmel A, Leuvenink HG, Paul A, Pirenne J, Ploeg RJ. Machine perfusion or cold storage in deceased-donor kidney transplantation. N Engl J Med. 2009 Jan 1;360(1):7-19.
TRASPLANTE RENALPRESERVACIÓN RENAL
Moers C, Smits JM, Maathuis MH, Treckmann J, van Gelder F, Napieralski BP, van Kasterop-Kutz M, van der Heide JJ, Squifflet JP, van Heurn E, Kirste GR, Rahmel A, Leuvenink HG, Paul A, Pirenne J, Ploeg RJ. Machine perfusion or cold storage in deceased-donor kidney transplantation. N Engl J Med. 2009 Jan 1;360(1):7-19.
TRASPLANTE RENALPRESERVACIÓN RENAL
Moers C, Smits JM, Maathuis MH, Treckmann J, van Gelder F, Napieralski BP, van Kasterop-Kutz M, van der Heide JJ, Squifflet JP, van Heurn E, Kirste GR, Rahmel A, Leuvenink HG, Paul A, Pirenne J, Ploeg RJ. Machine perfusion or cold storage in deceased-donor kidney transplantation. N Engl J Med. 2009 Jan 1;360(1):7-19.
n=336 donantes aleatorizados, 672 receptores seguidos al año
Máquina de perfusión fue superior a almacenaje frío:
• Menor tasa de retraso de función del injerto (0.57; p= 0.01)
• Menor duración de retraso de función del injerto
• Mayor disminución y menores niveles de creatinina sérica basal a las 2 semanas post-trasplante
• Disminución del riesgo de falla del injerto (0.52; p = 0.03)
• Mejor sobrevida al año del injerto (94% vs. 90%, p = 0.04)
¿ Máquina de perfusión o almacenaje frío ?
TRASPLANTE RENALTÉCNICA DE EXPLANTE Y PRESERVACIÓN RENAL
Perfusión renal con laparotomía rápida y canulación aórtica
Irrigación con solución de preservación renal fría
Remoción en bloque y división de ambos riñones con segmento aórtico y de vena cava
Preservación renal en máquina de perfusión continua o almacenaje frío
TRASPLANTE RENALTÉCNICA DE EXPLANTE Y PRESERVACIÓN RENAL
Menor tiempo de isquemia
Menor retraso de función del injerto
Mayor sobrevida del injerto
ASPECTOS QUIRÚRGICOS DEL TRASPLANTE RENAL
Anastomomosis Vascular y Ureteroneocistostomia
Nefrectomía Pre-Trasplante y del Injerto
Trasplante Dual y Re-Trasplante
TRASPLANTE RENALNEFRECTOMÍA PRE-TRASPLANTE
Glassman DT, Nipkow L, Bartlett ST, et al. Bilateral nephrectomy with concomitant renal grafttransplantation for autosomal dominant polycystic kidney disease. J Urol 2000 Sep;164(3 Pt 1):661-4.
¿ Cuándo se indica resecar riñones nativos ?
TRASPLANTE RENALNEFRECTOMÍA PRE-TRASPLANTE
INDICACIONES
Enfermedad renal poliquística autosómica dominante• Complicaciones: infección o ruptura de quistes
con/sin hematuria, dolor• Insuficiente espacio • Uni/bilateral, previo o simultáneo al trasplante
Hipertensión refractaria a tratamiento médico
Riñones infectados crónicamente
Sospecha de cáncer urotelial o renal
Urolitiasis • Riesgo possible de infección por litiasis
EUA Guidelines in Kidney Transplantation, Update march 2009.
TRASPLANTE RENALNEFRECTOMÍA PRE-TRASPLANTE
Power RE, Hickey DP, Little DM. Urological evaluation prior to renal transplantation. Transplant Proc. 2004 Dec;36(10):2962-7.
TRASPLANTE RENALNEFRECTOMÍA PRE-TRASPLANTE
1980-2005 143 nefrectomía unilateral nativa, 16 no
Pacientes con ADPKD con nefrectomía unilateral nativa:
• Tiempo operatorio mayor
• Mayor transfusión de cristaloides y hemoderivados
• Estadía hospitalaria similar
• Complicaciones quirúrgicas sin diferencias
• Retraso de la función del injerto, rechazo agudo y disfunción crónica del injerto sin diferencias
• Sobrevida del injerto al año y a 5 años similar
Trasplante Renal y Nefrectomía Nativa simultánea
Douglas JF, Craig WJ. Long-term survival after renal transplantation: the influence of pretransplant bilateral nephrectomy. Clin Transpl. 2010:133-40.
TRASPLANTE RENALNEFRECTOMÍA PRE-TRASPLANTE
1968 – 1996, 155 nefrectomía bilateral previa y 154 no
Donantes vivos relacionados
Mayor sobrevida del injerto con nefrectomía bilateral previa
• 15.9 vs 12.9 años (p < 0.01)
Mayor sobrevida global del receptor con nefrectomía bilateral previa
• 19.4 vs 14.9 años (p < 0.01)
• 84.5 vs 72.3 % a 5 años; 74.2 vs 49.0 % a 10 años
¿ Nefrectomía nativa bilateral mejora sobrevida del injerto?
Douglas JF, Craig WJ. Long-term survival after renal transplantation: the influence of pretransplant bilateral nephrectomy. Clin Transpl. 2010:133-40.
TRASPLANTE RENALTRASPLANTE DUAL
Reserva funcional de riñones marginales se verifica luego del trasplanteNo disminuye la reserva de riñones donados
Riñones marginales con número sub-óptimo de nefronasIncrementa masa de nefronas
UN
RIÑ
ÓN
DO
S RIÑ
ON
ES
¿ Uno o dos riñones simultáneos por receptor ?
TRASPLANTE RENALTRASPLANTE DUAL
• Criterio basado en:
• Función• Histología
• Seguro, bien tolerado, sin mayores complicaciones
• No estandarizado
¿ Uno o dos riñones simultáneos por receptor ?
Berardinelli L, Beretta C, Raiteri M, et al. Long-term results of 211 single necrokidney transplantationsfrom extreme-age donors: why dual allograft? Transplant Proc 2001 Nov-Dec;33(7-8):3774-6.Alfrey EJ, Lee CM, Scandling JD, et al. Expanded criteria for donor kidneys: an update on outcome insingle versus dual kidney transplants. Transplant Proc 1997 Dec;29(8):3671-3.
TRASPLANTE RENALTRASPLANTE DUAL
¿ Existen diferencias si se trasplantan dos riñones simultáneos?
Frutos MA, Mansilla JJ, Cabello M, Soler J, Ruiz P, Lebrón M, Baena V, Hernández D. Optimization of expanded donors using dual kidney transplantation: case-control study. Transplant Proc. 2012 Sep;44(7):2060-2.
TRASPLANTE RENALTRASPLANTE DUAL
¿ Existen diferencias si se trasplantan dos riñones simultáneos?
Frutos MA, Mansilla JJ, Cabello M, Soler J, Ruiz P, Lebrón M, Baena V, Hernández D. Optimization of expanded donors using dual kidney transplantation: case-control study. Transplant Proc. 2012 Sep;44(7):2060-2.
TRASPLANTE RENALTRASPLANTE DUAL
¿ Existen diferencias si se trasplantan dos riñones simultáneos?
Frutos MA, Mansilla JJ, Cabello M, Soler J, Ruiz P, Lebrón M, Baena V, Hernández D. Optimization of expanded donors using dual kidney transplantation: case-control study. Transplant Proc. 2012 Sep;44(7):2060-2.
• Buenos resultados en sobrevida del injerto y función renal
• Mayor complejidad quirúrgica con menor calidad del injerto
Biopsia renal es una evaluación objetiva que facilita decisión final
del trasplante
TRASPLANTE RENALSITIOS ANATÓMICOS
1° TRASPLANTE
Fosa iliaca derecha
Extraperitoneal
2° TRASPLANTE
Fosa iliaca izquierda
Extraperitoneal
3° TRASPLANTEFosa iliaca
derecha/izquierda
Retroperitoneo alto/transperito
neal
4° TRASPLANTE
LaparotomíaTransperitone
al
K Kienzl-Wagner, W Mark, M Maglione, G Brandacher, R Öllinger, R Margreiter, J Pratschke, C Bösmüller. Single-center experience with third and fourth kidney transplants. Transplant International 24 (2011) 780–786
Nefrectomía del injerto simultáneo no es necesario
TRASPLANTE RENAL3 ANASTOMOSIS
Vena renal a iliaca externaLatero - terminal
Arteria renal a iliaca externaLatero - terminal
Uréter a vejiga/uréter nativo
TRASPLANTE RENALANASTOMOSIS VENOSA
Problemas técnicos de anastomosis de vena renal derecha corta:
• Angulación y tensión de anastomosis venosa
• Movilidad reducida
• Inspección del injerto renal para hemostasia limitada
• Posible acodadura de la arteria del donante
Elongación de Vena Renal Derecha con Vena Cava
Baptista-Silva JC, Medina-Pestana JO, Verissimo MJ, Castro MJ, Demuner MS, Signorelli MF. Right renal vein elongation with the inferior vena cava for cadaveric kidney transplants. An old neglected surgical approach. Int Braz J Urol. 2005; 31: 519-25
TRASPLANTE RENALANASTOMOSIS VENOSA
Elongación de Vena Renal Derecha con Vena Cava
Baptista-Silva JC, Medina-Pestana JO, Verissimo MJ, Castro MJ, Demuner MS, Signorelli MF. Right renal vein elongation with the inferior vena cava for cadaveric kidney transplants. An old neglected surgical approach. Int Braz J Urol. 2005; 31: 519-25
TRASPLANTE RENALANASTOMOSIS VENOSA
Elongación de Vena Renal Derecha con Vena Cava
Arango O, Lorente JA, Bielsa O, Rijo E, Francés A, Fumadó L, Rodríguez A. Elongation of the Right Renal Vein in 120 Consecutive Transplant Patients. A Comparative Analysis. Actas Urol Esp. 2012 Jun 17.
87.5% sección transversal de vena cavaSutura con monofilamento no absorbible 6 – 0
3 con trombosis venosa, 2 con alargamiento11 casos (9.1%) sangrado postoperatorio, 3 (2.5%) re-intervención
TRASPLANTE RENALANASTOMOSIS VENOSA
Elongación de Vena Renal Derecha con Vena Cava
Arango O, Lorente JA, Bielsa O, Rijo E, Francés A, Fumadó L, Rodríguez A. Elongation of the Right Renal Vein in 120 Consecutive Transplant Patients. A Comparative Analysis. Actas Urol Esp. 2012 Jun 17.
• No agrega morbilidad• No altera la función o viabilidad
del injerto a largo plazo• Facilita la realización de las
anastomosis vasculares• Acorta el tiempo de isquemia
caliente• Evita el riesgo de acodadura de
la arteria renal
TRASPLANTE RENALANASTOMOSIS ARTERIAL
¿ Arteria iliaca externa o interna ?
Ersöz S, Anadol E, Aydintuğ S, Bumin C, Erkek B, Ateş K. Anastomotic artery stenosis in living related kidney transplantation: the impact of anastomotic technique. Transplant Proc. 1996;28:2331-2.Moon I, Kim Y, Park J, Kim S, Koh Y. Various vascular procedures in kidney transplantations. Transplant Proc. 1998;30:3006.
DONANTE Parche aórtico Arteria iliaca Anastomosis
Fallecido + Externa Latero-terminal
Vivo - Interna Termino-terminal
TRASPLANTE RENALANASTOMOSIS ARTERIAL
¿ Arteria iliaca externa o interna ?
Ersöz S, Anadol E, Aydintuğ S, Bumin C, Erkek B, Ateş K. Anastomotic artery stenosis in living related kidney transplantation: the impact of anastomotic technique. Transplant Proc. 1996;28:2331-2.Moon I, Kim Y, Park J, Kim S, Koh Y. Various vascular procedures in kidney transplantations. Transplant Proc. 1998;30:3006.
Depende de:
• arterioesclerosis de iliacas• múltiples arterias renales• posición renal• preferencia del equipo quirúrgico
TRASPLANTE RENALANASTOMOSIS ARTERIAL
¿ Arteria iliaca externa o interna ?
W Matheus, L Oliveira, U Ferreira, M Mazzali, F Denardi, V Leitao, R Pedro, N Netto. Kidney Transplant Anastomosis, Internal or External Iliac Artery? Urol J. 2009;6:260-6.
TRASPLANTE RENALANASTOMOSIS ARTERIAL
¿ Arteria iliaca externa o interna ?
W Matheus, L Oliveira, U Ferreira, M Mazzali, F Denardi, V Leitao, R Pedro, N Netto. Kidney Transplant Anastomosis, Internal or External Iliac Artery? Urol J. 2009;6:260-6.
TRASPLANTE RENALANASTOMOSIS ARTERIAL
¿ Arteria iliaca externa o interna ?
W Matheus, L Oliveira, U Ferreira, M Mazzali, F Denardi, V Leitao, R Pedro, N Netto. Kidney Transplant Anastomosis, Internal or External Iliac Artery? Urol J. 2009;6:260-6.
38 trasplantes aleatorizados de donante fallecido por 3 años
No hubo diferencias entre ambos grupos en:
• Gasto urinario (p=0.39) y creatinina sérica del receptor (p=0.35)
• Complicaciones médicas (p=0.55) y quirúrgicas (p=0.80)
• Estadio hospitalario (p=0.90)
• Sobrevida del receptor (p=0.22) y pérdida del injerto (p=0.72)
• Disfunción eréctil
Ambas técnicas tienen similares resultados a corto y largo término
TRASPLANTE RENALURETERONEOCISTOSTOMIA
Técnica Publicación Autores Tipo
Politano – Leadbetter 1958 Politano, Leadbetter Intravesical
Lich – Gregoir 1986, 1961 Witzel, Gregoir, Lich Extravesical
Sutura en U 1968, 1972 MacKinnon, Taguchi, Shanfield
Extravesical
1973, 1979 Woodruff, Lucas Intravesical
1989 Starzl Extravesical
Espesor completo Extravesical
POLITANO VA, LEADBETTER WF. An operative technique for the correction of vesicoureteral reflux. J Urol 1958: 79: 932.LICH R, HOVERTON LW, DAVIS LA. Recurrent urosepsis in children. J Urol 1961: 86: 554.WITZEL O. Extraperitoneale ureterocystostomie mit Schrag-kanalbildung. Zentralbl Gynakol 1986: 11: 289.MACKINNON KJ, OLIVER JA, MOREHOUSE DD, TAGUCHI Y. Cadaver renal transplantation: emphasis on urological aspects. J Urol 1968: 99: 486.SCHANFIELD I. New experimental methods for implantation of the ureter in bladder and conduit. Transplant Proc 1972: 4: 637.LUCAS BA, MCROBERTS JW, CURTIS JJ, LUKE RG. Controversy in renal transplantation: antireflux versus nonantireflux ureteroneocystostomy. J Urol 1979: 121: 156.WOODRUFF MW, BACHRACH P, CORICA A, MARDEN HE JR. Ureteroneocystostomy in renal transplantation. Urology 1973: 1: 414.STARZL TE, SHAPIRO R, TZAKIS A, HAKALA TR. A new technique of extravesical ureteroneocystostomy for renal transplantation. Transplant Proc 1989: 21: 3856.
TRASPLANTE RENALURETERONEOCISTOSTOMIA
• Evitar cistostomía separada
• Menor disección vesical
• Longitud ureteral corta
• Menor manipulación ureteral
• No interferencia con uréter nativo
• Tiempo operatorio rápido
• Facilidad técnica
• Menores complicaciones ureteterales
Objetivos
Técnica MecanismoAnti-reflujo
AnastomosisUrotelial
Politano-Leadbetter
+ +
Lich-Gregoir + +
MacKinnon + -
Espesor completo
- +
KAYLER L, KANG D, MOLMENTI E, HOWARD R. Kidney transplant ureteroneocystostomy techniques and complications: review of the literature. Transplant Proc 2010: 42: 1413.
TRASPLANTE RENALURETERONEOCISTOSTOMIA
KAYLER L, KANG D, MOLMENTI E, HOWARD R. Kidney transplant ureteroneocystostomy techniques and complications: review of the literature. Transplant Proc 2010: 42: 1413.
TRASPLANTE RENALURETERONEOCISTOSTOMIA
KAYLER L, KANG D, MOLMENTI E, HOWARD R. Kidney transplant ureteroneocystostomy techniques and complications: review of the literature. Transplant Proc 2010: 42: 1413.
TRASPLANTE RENALURETERONEOCISTOSTOMIA
ComplicacionesUreterales
RESULTADOS EN MAYORÍA DE ESTUDIOS
Fuga urinaria
(0 – 9.3%)
• No diferencia entre Lich-Gregoir y Politano-Leadbetter*0.8% vs 9.3%
• No diferencia entre Lich-Gregoir y MacKinnon• Menor con técnica anti-reflujo y extravesical
Obstrucción ureteral
(1 – 8.3%)
• No diferencia entre Lich-Gregoir y Politano-Leadbetter*1.3% vs 5.6%
• No diferencia entre Lich-Gregoir y MacKinnon*0.3% vs 3.1%
• No diferencia entre técnica antireflujo y no antireflujo
¿ Existen diferencias según la técnica?
KAYLER L, KANG D, MOLMENTI E, HOWARD R. Kidney transplant ureteroneocystostomy techniques and complications: review of the literature. Transplant Proc 2010: 42: 1413.
TRASPLANTE RENALURETERONEOCISTOSTOMIA
ComplicacionesUreterales
RESULTADOS EN MAYORÍA DE ESTUDIOS
Hematuria(1 – 34%)
Mayor con Politano-Leadbetter (14.7%) vs Lich-Gregoir (1.3%)Mayor hematuria con MacKinnon vs Lich-Gregoir*
Reflujo vesicoureteral
(sintomático 0 – 2%)
RVU asintomático es común a pesar de tunelización (1 – 86%)No diferencias entre técnica antireflujo y no reflujoProbabilidad de RVU aumenta en post-trasplante independiente de la técnica
¿ Existen diferencias según la técnica?
KAYLER L, KANG D, MOLMENTI E, HOWARD R. Kidney transplant ureteroneocystostomy techniques and complications: review of the literature. Transplant Proc 2010: 42: 1413.
TRASPLANTE RENALURETERONEOCISTOSTOMIA
TRASPLANTE RENALURETERONEOCISTOSTOMIA
Impacto de la Cateterización Ureteral
A. Tavakoli,* R. S. Surange, R. C. Pearson, N. R. Parrott, T. Augustine and H. N. Riad. Impact of Stents on Urological Complications and Health Care Expenditure in Renal Transplant Recipients: Results of a Prospective, Randomized Clinical Trial. The Journal of Urology Vol. 177, 2260-2264, June 2007.
TRASPLANTE RENALURETERONEOCISTOSTOMIA
A. Tavakoli,* R. S. Surange, R. C. Pearson, N. R. Parrott, T. Augustine and H. N. Riad. Impact of Stents on Urological Complications and Health Care Expenditure in Renal Transplant Recipients: Results of a Prospective, Randomized Clinical Trial. The Journal of Urology Vol. 177, 2260-2264, June 2007.
Impacto de la Cateterización Ureteral
TRASPLANTE RENALURETERONEOCISTOSTOMIA
A. Tavakoli,* R. S. Surange, R. C. Pearson, N. R. Parrott, T. Augustine and H. N. Riad. Impact of Stents on Urological Complications and Health Care Expenditure in Renal Transplant Recipients: Results of a Prospective, Randomized Clinical Trial. The Journal of Urology Vol. 177, 2260-2264, June 2007.
Impacto de la Cateterización Ureteral
TRASPLANTE RENALURETERONEOCISTOSTOMIA
Impacto de la Cateterización Ureteral
A. Tavakoli,* R. S. Surange, R. C. Pearson, N. R. Parrott, T. Augustine and H. N. Riad. Impact of Stents on Urological Complications and Health Care Expenditure in Renal Transplant Recipients: Results of a Prospective, Randomized Clinical Trial. The Journal of Urology Vol. 177, 2260-2264, June 2007.
TRASPLANTE RENAL3 ANASTOMOSIS
Resultado…
TRASPLANTE RENALNEFRECTOMÍA DEL INJERTO
• Asintomático → controversial “fuente potencial de complicaciones”
• Riesgo quirúrgico• Pérdida de función renal residual• Pérdida de tolerancia inmunológica
• Sintomático → Nefrectomía / Embolización
• Síndrome de intolerancia del injerto renal fallido
¿ Cómo se maneja el injerto renal fallido ?
RIESGOINMUNOLÓGICO
Secin FP, Rovegno AR, del Rosario Brunet M, et al. Cumulative incidence, indications, morbidity and mortality of transplant nephrectomy and the most appropriate time for graft removal: only nonfunctioning transplants that cause intractable complications should be excised. J Urol 2003 Apr;169(4):1242-6.Bennett WM. The failed renal transplant: in or out? Semin Dial 2005 May-Jun;18(3):188-9.
TRASPLANTE RENALNEFRECTOMÍA DEL INJERTO
1993 – 2010 89 nefrectomía del injerto
57 extracapsulares, 32 intracapsulares
• Incidencia 0.5 – 43.5%
• Tasa de mortalidad 1.5%
• Sobrevida media del injerto 49.7 meses
• Técnica extracapsular induce menos cicatriz sobre vasos iliacos externos
• Tiempo operatorio, pérdida sanguínea, transfusiones y complicaciones similares
¿ Cuál es la mejor técnica quirúrgica ?
Vavallo A, Lucarelli G, Bettocchi C, Tedeschi M, Palazzo S, Losappio V, Gesualdo L, Grandaliano G, Selvaggi FP, Battaglia M, Ditonno P. Allograft nephrectomy: what is the best surgical technique? Transplant Proc. 2012 Sep;44(7):1922-5.
TRASPLANTE RENALNEFRECTOMÍA DEL INJERTO
¿ Cuál es la mejor técnica quirúrgica ?
Vavallo A, Lucarelli G, Bettocchi C, Tedeschi M, Palazzo S, Losappio V, Gesualdo L, Grandaliano G, Selvaggi FP, Battaglia M, Ditonno P. Allograft nephrectomy: what is the best surgical technique? Transplant Proc. 2012 Sep;44(7):1922-5.
TRASPLANTE RENALNEFRECTOMÍA DEL INJERTO
¿ Cuál es la mejor técnica quirúrgica ?
Vavallo A, Lucarelli G, Bettocchi C, Tedeschi M, Palazzo S, Losappio V, Gesualdo L, Grandaliano G, Selvaggi FP, Battaglia M, Ditonno P. Allograft nephrectomy: what is the best surgical technique? Transplant Proc. 2012 Sep;44(7):1922-5.
TRASPLANTE RENALNEFRECTOMÍA DEL INJERTO
Ahmad N, Ahmed K, Mamode N. Does nephrectomy of failed allograft influence graft survival after re-transplantation? Nephrol Dial Transplant. 2009 Feb;24(2):639-42.
¿ Influye en sobrevida del injerto luego del re-trasplante ?
1993-1995 89 retrasplante68 nefrectomías del injerto
No diferencias entre:• Nivel del panel de
anticuerpos reactivos• Rechazo agudo• Sobrevida del injerto y
del receptor
TRASPLANTE RENALNEFRECTOMÍA DEL INJERTO
166 re-trasplantes 2000-2008: 121 nefrectomías del injerto
Nefrectomía del injerto pre-trasplante conlleva a:
• Panel de anticuerpos reactivos mayor (37.2 vs 17.8%, p=0.02)
• Retraso de función del injerto sin diferencias
• Tasa de no función primaria mayor (14.8 vs 4.4%, p=0.05)
• Tasa de rechazo agudo mayor (29.7 vs 13.3%, p=0.04)
• Sobrevida global del injerto menor
¿ Influye en sobrevida del injerto luego del re-trasplante ?
Schleicher C, Wolters H, Kebschull L, Anthoni C, Suwelack B, Senninger N, Palmes D. Impact of failed allograft nephrectomy on initial function and graft survival after kidney retransplantation. Transpl Int. 2011 Mar;24(3):284-91.
TRASPLANTE RENALNEFRECTOMÍA DEL INJERTO
¿ Influye en sobrevida del injerto luego del re-trasplante ?
Schleicher C, Wolters H, Kebschull L, Anthoni C, Suwelack B, Senninger N, Palmes D. Impact of failed allograft nephrectomy on initial function and graft survival after kidney retransplantation. Transpl Int. 2011 Mar;24(3):284-91.
Factor de riesgo independiente y significativo asociado a pérdida del injerto renal luego del re-trasplante
TRASPLANTE RENALRE-TRASPLANTE
1980 – 2005 retrospectivo, 71 retrasplantes
• Causas de pérdida del primer injerto no se asociaron con una mayor pérdida del segundo (p > 0,05)
• No existieron diferencias significativas entre las complicaciones del primer y segundo trasplante (p > 0,05)
• Trasplantectomía del primer trasplante presentan riesgo 8,5 veces mayor de una segunda (p = 0,0001)
J. Arce, A. Rosales, J. Caffaratti, M. Montlleó, L. Guiradob, J.M. Díaz y H. Villavicencio. Retrasplante renal: factores de riesgo y resultados. Actas Urológicas Españolas 2011;35(1):44—50
¿ Primer trasplante afecta al segundo ?
TRASPLANTE RENALRE-TRASPLANTE
J. Arce, A. Rosales, J. Caffaratti, M. Montlleó, L. Guiradob, J.M. Díaz y H. Villavicencio. Retrasplante renal: factores de riesgo y resultados. Actas Urológicas Españolas 2011;35(1):44—50
¿ Primer trasplante afecta al segundo ?
¡ GRACIAS !