aspectos prácticos sobre el uso seguro de anticoagulantes orales juana obreo pintos farmacéutica...

Aspectos prácticos sobre el uso seguro de Anticoagulantes Orales

Juana Obreo Pintos

Farmacéutica de Atención Primaria de Ávila

Introducción

• Enfermedades cardiovasculares de origen aterotrombótico impacto considerable en la morbilidad y mortalidad. Según el INE en 2006:

– “Enfermedades isquémicas del corazón” -1ª causa fallecimiento.– “Enfermedades cerebrovasculares” - 2ª causa de fallecimiento.

• Implantación cada vez mas frecuente de prótesis valvulares y endovasculares-Aumento riesgo trombosis.

• El tratamiento antitrombótico se ha constituido como una pieza clave de la terapéutica farmacológica moderna.

B01A-Agentes antitrombóticos

Cod./ subg. químico terapéutico ATC Cod / Principio activo ATC

B01AA - ANTAGONISTAS DE LA VITAMINA KB01AA03 / WARFARINA

B01AA07 / ACENOCUMAROL

B01AB - GRUPO DE LA HEPARINA

B01AB01 / HEPARINA

B01AB04 / DALTEPARINA

B01AB05 / ENOXAPARINA

B01AB06 / NADROPARINA

B01AB10 / TINZAPARINA

B01AB12 / BEMIPARINA

B01AC - INHIBIDORES DE LA AGREGACIÓN PLAQUETARIA, EXCLUYENDO HEPARINA

B01AC04 / CLOPIDOGREL

B01AC05 / TICLOPIDINA

B01AC06 / ACETILSALICÍLICO ÁCIDO (ANTIAGREGANTE)

B01AC07 / DIPIRIDAMOL

B01AC18 / TRIFLUSAL

B01AC CILOSTAZOL

B01AE - INHIBIDORES DIRECTOS DE LA TROMBINA

B01AE01 / DESIRUDINA

B01AE07 / DABIGATRAN

B01AX - OTROS AGENTES ANTITROMBÓTICOSB01AX05 / FONDAPARINUX

B01AX06 / RIVAROXABAN

Presentaciones disponibles de antagonistas de la vitamina K

Cod / Principio activo ATC Cod. / Presentación

B01AA03 / WARFARINA

712273 / ALDOCUMAR 10MG 40 COMPRIMIDOS




B01AA07 / ACENOCUMAROL824565 / SINTROM 4 MG 20 COMPRIMIDOS

999565 / SINTROM UNO GEIGY 1MG 60 COMPRIMIDOS

Utilización de antiagregantes y anticoagulantes en España- estudio de la AGEMED (1992-2006)

• Antiagregantes– Su uso se ha multiplicado por 5.– Incremento fundamentalmente a expensas del AAS.

• ACO– El Acenocumarol es el más utilizado en nuestro país, a

diferencia de los paises anglosajones donde el más utilizado es la Warfarina (muchos de los estudios y EC se centran en este fármaco y los resultados se hacen extensivos al acenocumarol, por tener el mismo mecanismo de acción).

• HBPM– Incremento lineal – enoxaparina 63% del consumo total en 2006

Evolución de la utilización de antiagregantes en España

Evolución de la utilización de ACO en España

Evolución del uso de HBPM

Antagonistas de la vitamina K-Anticoagulantes Orales

Mecanismo de acción

• Análogos de la Vitamina K (derivados cumarínicos).

• Impiden la activación de la Vit K y en consecuencia inhiben la síntesis de:

– Factores de coagulación que requieren vitamina K activa: Factores II, VII, IX, X y

– Proteínas anticoagulantes C y S (inactivadoras de los factores VIIIa y Va de la coagulación).

• El efecto completo no aparece hasta que no se agotan las reservas de factores de coagulación.

Parámetros farmacocinéticos

PARÁMETROS FARMACOCINÉTICOS ACENOCUMAROL WARFARINA

Semivida eliminación-horas 5-9 30-40

Días hasta alcanzar acción terapéutica desde el inicio 2-3 4-5

Días que se mantienen su efecto desde la suspensión 2 2-5

Unión a proteínas plasmáticas 98%-Interacciones

MetabolismoHepático (metabolitos sin actividad anticoagulante)–

Interacciones

Excreción Renal

• Gran variabilidad individual en cuanto en la respuesta al tratamiento anticoagulante a una dosis determinada: absorción, metabolismo, respuesta hemostática a las concentraciones plasmáticas del fármaco.

• Estrecho margen terapéutico.

Indicaciones

• Trombosis Venosa Profunda (TVP).

• Tromboembolismo Pulmonar (TEP).

Guía farmacoterapéutica de semFYC 3ª edición

Indicaciones

• Prevención del embolismo de origen cardíaco: – Fibrilación auricular (FA) + 1 factor de riesgo* (FR) moderado

embolígeno (individualizar). – FA + 1 FR alto o ≥ 2 FR moderados embolígenos. – Prótesis valvulares. – Infarto agudo de miocardio (IAM) con fracción de eyección (FE) < 30%

o aneurisma VI o trombo cavitario. – Miocardiopatía dilatada con FE < 30%. – Prolapso mitral en > 65 años con valvulopatía hemodinámicamente

significativa o insuficiencia cardíaca o accidente cerebrovascular (ACV) previo.

1.1 Factores de riesgo alto de embolismos: • ACV, AIT o embolias periféricas previas. • Estenosis mitral. • Válvula cardíaca protésica.

1.2. Factores de riesgo moderado de embolismos: • Edad ≥ 75 años. • HTA. • Insuficiencia cardíaca. • HVI (FE < 35%). • Diabetes mellitus.

Factores de riesgo de embolismos en la FA

Duración TAO

• Causas transitorias: 3-6 meses.

• TVP idiopática, primer episodio: 6-12 meses.

• Causas no modificables o recurrencias: indefinida.

Caso clínico fisterra

Casos clínicos

Paciente de con edema de tobillo

Forma de administración

• Generalidades: – Vía oral – Sin alimentos– Una sola toma diaria – Siempre a la misma hora del día entre 17:00-

19:00.

Cifras objetivo del INR

• La gravedad de las consecuencias en dosificación inadecuada, variabilidad y estrecho margen terapéutico hacen que sea necesario la realización de controles analíticos para establecer la dosis en cada paciente.

• Prueba de laboratorio para la monitorización del tratamiento: INR (International Normalized Ratio)

– Rango habitual: 2-3– Prótesis valvulares mecánicas: 2,5-3,5.– Algunos modelos valvulares antiguos: 3-4,5

Pautas y control del TAO

• Anticoagulación no urgente:

– Normalmente necesarias pruebas complementarias por lo que el inicio se hace en el hospital (El servicio de Hematología las realiza en cada provincia). Existen múltiples pautas de inicio.

• Menores de 65 años: 2 mg/día acenocumarol, 5 mg/día warfarina.• Consideraciones: pacientes con comorbilidad asociada, mujeres y mayores de 65

años: 1 mg/día.– Seguimiento:

• Durante 1-2 sem controles 2-3 veces/sem hasta conseguir INR terapéutico• Mantenimiento: alcanzada dosis terapéutica INR 4-6 sem.

• Anticoagulacion de urgencia:

– Nunca dosis de carga ACO.– Heparina y ACO (cuando se han alcanzado niveles de INR 2-3 durante 2 ó 3

días, se suspende la heparina y se continúa con dicumarínicos).

• Los ajustes de dosis para mantener el INR se hacen teniendo en cuenta la Dosis Total Semanal (DTS): se añade o se resta un porcentaje de la DTS y se redistribuye la dosis en los días de la semana.

Ejemplo GFT SACYL

Actitud que se debe seguir ante un INR incorrecto

INRModificación Pauta

Sintrom en DTS Antídoto-Vit K (1) Observaciones

<2 Aumentar 1-2 mg

3,5-5 Disminuir 5-10%

5-9 Disminuir 10-20% 1-2,5 mg (4-10 got) vo o sc DU Vit K y/o no tomar TAO

>9 2-10 mg vo o sc DUDerivación a urgencias del hospital

(2)

(1)La Vitamina K tarda en hacer efecto entre 12-36 h.(2)También está indicada la derivación ante INR < 9 si se presenta una hemorragia grave y/o importante

Contraindicaciones

Absolutas– Hipersensibilidad a las cumarinas.– Hemorragia activa: úlcera péptica,

hemorragia intracraneal, intervención quirúrgica reciente, neoplasia ulcerada, etc.

– Diatesis hemorrágica.– Endocarditis infecciosa o pericarditis

con derrame.– Aneurisma disecante.– Hipertensión arterial grave no

controlada (PAD>120).– Discrasia de células plasmáticas.

Relativas

– Retinopatía hemorrágica.– Malaabsorción intestinal.– Alcoholismo activo.– Alteraciones mentales,

especialmente tendencia al suicidio.

– Epilepsia.– Embarazo (primer trimestre y

último mes).– HTA no controlada.

Efectos adversos-Hemorragias

• Factores de riesgo:– Edad >75 años– Enfermedad concomitante: anemia, IR, ACV,

lesiones gástricas, HTA no controlada, alcohol, inmovilización.

Efectos adversos-Hemorragias

Clasificación Signos y síntomas. ¿Qué hacer?

• Poco significativa: •Epistaxis leve•Ginginorragia •Esputos sanguinolentos•Equimosis•Metrorragia…

•Opcional realizar INR

• Importantes: •Epistaxis o gingivorragia recidivante•Equimosis abundante •Esputo hemoptoico•Hematuria

•Control INR

• Graves: •Cefalea brusca intensa•Perdida de consciencia •Focalidad neurológica •Disnea brusca asociada a dolor torácico •Hemoptisis•Hematemesis•Melenas

•Derivación hospitalaria

Otras reacciones adversas

• Necrosis cutánea • Aparece entre el 3º y 8º día de tratamiento • Debido a una trombosis de las vénulas y capilares del tejido celular subcutáneo

graso. • Causa: déficit de proteína C y S. Se previene asociando heparina al principio del

tratamiento.

• Síndrome del dedo púrpura• Pueden aparecer áreas cianóticas y dolorosas en los dedos de los pies debidas

a microémbolos de colesterol.

• Osteoporosis• Puede producir trastornos en la calcificación relacionados con la actividad de la

vitamina K, como el síndrome del diente roto.

• Otros• Hipersensibilidad (dermatitis alérgica, urticaria)• Alopecia (generalmente en los 3 primeros meses de tratamiento) • Impotencia sexual• Raramente anemia hemolítica.

Precauciones• Insuficiencia hepática:

– El hígado es el órgano donde se sintetizan los factores de la coagulación y se metaboliza el acenocumarol.

– Si la función hepática está alterada es necesario un mayor control de INR.

• Insuficiencia renal:– En algunas enfermedades renales la alteración de los niveles de proteínas puede provocar

aumento de su efecto.

• Dieta: – Se recomienda mantener una dieta regular, sin grandes variaciones, procurando una ingesta

moderada y constante de alimentos ricos en vitamina K, como los vegetales de hoja verde (lechuga, brócoli, berza, coles, grelos, espinacas, perejil, judías verdes, té verde, etc.), hígado de vaca y salvado de trigo.

• Cirugía y pruebas diagnósticas: – Valorar suspension o seguir con tratamiento antes de una intervención quirúrgica u odontológica y

determinadas pruebas invasivas dependiendo del riesgo de sangrado, según las pautas establecidas en cada caso, y del riesgo tromboembólico (ver más adelante).

• Vía intramuscular e intraarticular: en pacientes anticoagulados debe evitarse

• Embarazo: categoría D de la FDA . La heparina es el anticoagulante de elección durante el embarazo.

• Lactancia: – Se excreta en la leche materna pero en bajas cantidades o en forma inactiva. – Se considera compatible, aunque se aconseja administrar suplementos de vitamina K (1 mg

semanal) a los lactantes por el riesgo de deficiencia.

Interacciones-generalidades

Principal causa de desestabilización

• Farmacodinámicas (no dan lugar a alteraciones de la concentración plasmáticas ni cambios farmacocinéticos):

– Sinergismo• Fcos que disminuyen la coagulación:

– Heparina y salicilatos• Fcos alteran los niveles de Vit K:

– Antibióticos por alterar la flora intestinal responsable de síntesis de Vitamina K.

• Aumento metabolismo factores coagulación– Tiroxina

– Antagonismo:• Alimentos ricos en vitamina K (demora 1-3 d)

Interacciones-Tipos

• Farmacocinéticas (consecuencias de alteraciones en los procesos LADME)

– Desplazamiento de la unión a proteínas plasmáticas:• Fluoroquinolonas• Diflunisal• Clofibrato

– Inhibición/inducción metabolismo• Miconazol: por vía sistémica y tópica• Amiodarona• Cimetidina

Caso clínico 1

• Paciente de76 años anticoagulado-acenocumarol (tratamiento transitorio por un TVP) con dorsalgia.

Tto elección: paracetamol¿Alguna recomendación?

No más de 2 mg/día

Caso clínico 2

• Paciente de 76 años anticoagulado con dorsalgia no responde al paracetamol.

Tto de elección: ibuprofenoDosis bajas al ser mayor de 75 años

mayor riesgo de hemorragias

Interacciones-AINE

• Mecanismo:

– Aumentan el riesgo de hemorragia digestiva fundamentalmente por su acción antiagregante y gastrolesiva.

– Desplazamiento de la unión a proteínas plasmáticas.

• Recomendación

– Evitar todos los AINE (pacientes alto riesgo: antecedentes úlcera péptica o hemorragia digestiva, ancianos, hepatopatía).

– Analgésico de elección: paracetamol hasta 2 g/día.

– Antinflamatorios: ibuprofeno, diclofenaco.

Interacciones-AINEMedicamento Riesgo Descripción

AAS S*

El riesgo de interacción con AAS u otros salicilatos acetilados (diflunisal, triflusal) es significativo por su marcada acción antiagregante plaquetaria, ulcerogénica y elevada unión a proteínas plasmáticas. Este riesgo es dosis-dependiente. A dosis altas posee un efecto hipoprotrombinémico intrínseco. A dosis bajas, el riesgo es menor pero existe. Se ha demostrado que en pacientes con valvulopatía cardiaca tratados con warfarina y AAS 100 mg/día, aumenta el riesgo de episodios hemorrágicos. El riesgo no se limita a la vía sistémica, pues se han descrito casos de hemorragia digestiva asociada a metilsalicilato por vía tópica

Celecoxib SA pesar de su teórico menor riesgo ulcerogénico, se han descrito casos aislados de aumento del TP y episodios de sangrado en pacientes tratados con anticoagulantes, probablemente debidos a una inhibición competitiva del metabolismo hepático y desplazamiento de la unión a proteínas plasmáticas.

Diclofenaco N En un estudio cruzado doble ciego en 32 pacientes no se observó interacción.

Fenilbutazona S*Se considera la interacción más peligrosa. El aumento del efecto anticoagulante es marcado, afecta a todos los pacientes y puede manifestarse tras 1-2 días de comenzar el tratamiento con fenilbutazona. Su uso está absolutamente contraindicado.

Ibuprofeno SEn varios estudios controlados de corta duración, con grupos pequeños de pacientes y dosis hasta 2400 mg/día, no se ha detectado interacción. Sin embargo, se ha descrito un caso aislado de aumento del TP y sangrado en un paciente anciano.

Indometacina S Se han descrito casos aislados de interacción, pero estudios con pequeños grupos de voluntarios sanos no evidenciaron interacción al administrar 100 mg/día.

Ketoprofeno SSe ha descrito un caso aislado de aumento del TP y sangrado en un paciente anciano, pero otros estudios en que se administraron 200 mg/día no han observado estos síntomas.

Ketorolaco N Sólo existe un estudio en 10 voluntarios sanos jóvenes, en los que no se apreció efecto significativo.

Meloxicam NUn estudio con 13 voluntarios sanos no detectó diferencias en los parámetros farmacocinéticos ni farmacocinámicos de la warfarina al añadir meloxicam durante 7 días.

Metamizol NNo existe información disponible, pero se ha demostrado la existencia de interacción con otros derivados pirazólicos, como la fenilbutazona. Sin embargo, aparentemente el riesgo de interacción es menor porque posee un menor efecto gastrolesivo y una menor proporción de unión a proteínas plasmáticas.

Nabumetona NEn un estudio controlado doble-ciego, realizado en España, en 58 pacientes con osteoartritis y riesgo tromboembólico trataados con acenocumarol (1-2 g/día durante 4 semanas), no se observó modificación del INR al añadir nabumetona en comparación con placebo. Sin embargo, se han descrito casos aislados que aconsejan precaución.

Naproxeno N Existen estudios en los que no se ha detectado interacción al administrar 750 mg/día, pero en otras fuentes no se describe.

Nimesulida N Se considera que no existe interacción o es clínicamente irrelevante. En un estudio con 10 pacientes no se observaron cambios en el TP.

Paracetamol N/S

Se considera seguro a dosis bajas, pero no a dosis altas. En estudios de casos y controles ha demostrado aumentar el TP a dosis altas (>2,5 g/día) y bajas (325 mg/día) en tratamientos prolongados, aunque se ha cuestionado su importancia clínica. Sin embargo, al no tener acción antiagregante plaquetaria y ser poco gastrolesivo, se suele recomendar como analgésico de elección. Aunque no puede indicarse cuál es la dosis "segura", se aconseja limitarla a 2 g/día durante períodos cortos de tratamiento.

Piroxicam SEn un estudio se ha observado un ligero aumento del TP en 4 de 10 pacientes que tomaban 20 mg/día, así como en dos casos clínicos aislados. Se considera que su uso puede asociarse a un mayor riesgo de úlcera péptica sangrante.

Sulindac SNo ha demostrado interacción en estudios con series cortas de voluntarios sanos, pero sí se han comunicado casos aislados de hipoprotrombinemia y sangrado.

Tolmetín SLos datos son contradictorios, pues en estudios a dosis de 800-1200mg/día no se ha observado interacción, pero en otros se ha detectado aumento del TP y sangrado.

RIESGO: S* = Interacciona significativamente, S = Interacciona aunque puede no ser relevante, N = No hay evidencia de interacción.

Interacciones-Amiodarona

• Amiodarona– Inhibe el metabolismo hepático de los ACO y

aumenta significativamente el riesgo de hemorragia. – Este efecto puede incluso persistir mucho tiempo tras

retirar la amiodarona porque ésta se acumula en tejidos grasos. Es necesario una monitorización estrecha del INR.

Caso clínico 3

• Paciente de 40 años anticoagulado por prótesis valvular con Otitis media aguda y fiebre alta.TTo de elección: Analgesico:• Paracetamol (500-1000mg/4-6 horas).Hasta

2g/día no interaccionaAntibiótico: • Amoxicilina 500-1000 mg/8 h vo, 8-10 días

• Amoxicilina/Ac clavulanico 875/125 mg vo 8-10 días

Caso clínico 4

• El mismo paciente alergico a betalactámicos.

Azitromicina 500 mg/24h vo, 3d.

Interacciones-Antibióticos

Medicamento Riesgo Descripción

Aminoglucósidos N Por vía parenteral no han demostrado interacción.

Cefalosporinas S

Sólo han demostrado interacción las cefalosporinas que contienen un anillo metiltiotetrazol (cefamandol, cefmetazol y cefoperazona), además de la cefazolina, que contiene una cadena similar y se ha asociado a un aumento del TP y sangrado. También se han descrito coagulopatías inducidas por cefoxitina y ceftriaxona pero se desconoce su incidencia. La cefonicida IV ha demostrado no causar problemas y puede ser una cefalosporina adecuada. No existen datos sobre cefuroxima axetilo.

Clindamicina N No está descrita la interacción.

Cloranfenicol S*Es un conocido inhibidor del metabolismo hepático por la vía del citocromo P-450 (CYP2C9), y por tanto puede aumentar la respuesta hipoprotrombinémica a los ACO. Además, puede alterar la síntesis de vitamina K. Se recomienda recurrir a otros antibióticos.

Fosfomicina N No está descrita la interacción.

Isoniazida SEn algunos estudios se ha registrado aumento del TP, por posible inhibición del metabolismo hepáticodel anticoagulante.

Macrólidos S/N

Se ha descrito aumento de la respuesta anticoagulante en algunos pacientes tratados con eritromicina, claritromicina y roxitromicina (S), probablemente por inhibición del metabolismo hepático del anticoagulante, pero su significación clínica es controvertida, pues en algunos estudios la reducción de la eliminación de warfarina fue muy pequeña. La azitromicina (N), al igual que espiramicina y diritromicina, no es un inhibidor metabólico porque no se metaboliza por el citocromo P-450, y por tanto no es probable que interaccione. Algunos autores proponen que la azitromicina puede considerarse razonablemente segura.

Metronidazol S*

Inhibe el metabolismo hepático del isómero S de la warfarina pero no del R. Como el preparado comercial es una mezcla de ambos isómeros, el resultado es un aumento de la respuesta anticoagulante y del riesgo de hemorragia, lo cual se ha demostrado en casos aislados. Se recomienda evitar su uso conjunto dado que existen suficientes alternativas terapéuticas.



Penicilinas N

Las penicilinas de amplio espectro (amoxicilina, ampicilina) pueden potenciar la acción anticoagulante por eliminar la flora intestinal responsable de la síntesis de vitamina K, aunque se considera que sólo puede ser clínicamente importante si no hay un aporte adecuado de vitamina K en la dieta. Aunque se ha descrito un caso de hipoprotrombinemia en un paciente tratado con penicilina G intravenosa a altas dosis, no parece necesario tomar medidas especiales.

Quinolonas S

Ciprofloxacino es un inhibidor del metabolismo hepático y ha causado hipoprotrombinemia y diatesis hemorrágica en algunos pacientes, pero en la mayoría no produce ningún efecto. También se han descrito casos con norfloxacino, ofloxacino, levofloxacino y moxifloxacino. Por otra parte existen estudios en series cortas de pacientes y voluntarios sanos que sugieren que la interacción no es significativa. La ficha técnica de las quinolonas más recientes (levofloxacino y moxifloxacino) indica que no existe interacción, pero ya se han comunicado algunos casos aislados y es recomendable considerar las mismas precauciones que el resto. No parece necesario limitar su uso, pero sí tenerlo en cuenta si se presenta alguna anormalidad.

Rifampicina S*

Es un potente inductor del metabolismo hepático que ha demostrado reducir significativamente el efecto hipoprotrombinémico de los anticoagulantes, lo que puede obligar a aumentar la dosis de anticoagulante hasta un 50%. Es el único antibiótico que reduce el efecto anticoagulante en lugar de aumentarlo. Esta reducción es máxima a los 5-10 días de comenzar la rifampicina y probablemente revierte en el mismo tiempo tras cesar el tratamiento.

Sulfamidas S

El cotrimoxazol (sulfametoxazol-trimetoprim) se ha relacionado con varios casos de aumento del efecto anticoagulante, debido a la inhibición del metabolismo hepático y el desplazamiento de la unión a proteínas plasmáticas de los anticoagulantes orales. La interacción se atribuye al sulfametoxazol y también se ha sugerido para otras sulfamidas.

Tetraciclinas SSe han descrito algunos casos de aumento de la respuesta hipoprotrombinémica a los anticoagulantes orales en pacientes tratados con doxiciclina y tetraciclina. Aunque no se dispone de más información, generalmente se recomienda monitorizar al paciente al inicio.


Interacciones-Antibióticos

Interacciones-hipolipemiantes

• Estatinas:

• Mecanismo: Pueden potenciar el efecto anticoagulante principalmente por inhibición de su metabolismo hepático.

• Observaciones: La capacidad de interacción difiere dependiendo del fármaco y de la vía metabólica que intervenga.

• Fibratos:

• Pueden potenciar el efecto anticoagulante porque se metabolizan en el hígado a través del CYP3A4 y su unión a proteínas plasmáticas es elevada.

• Resinas de intercambio aniónico

• Mecanismo: Su efecto es impredecible pueden reducir el efecto anticoagulante por reducir la absorción intestinal de cumarina o potenciarlo por interferir la absorción de vitamina K de la dieta.

• Observaciones: Algunos autores consideran compatibles ambos tratamientos si se separan las tomas, aunque ello no elimina completamente el riesgo porque no evita la interferencia en el ciclo enterohepático. El ACO debería tomarse al menos 2 horas antes o 6 horas después de la resina, procurando mantener este intervalo, y monitorizar el INR si varía el

tratamiento.

Interacciones-hipolipemiantes


Atorvastatina SLa experiencia es escasa, pero potencialmente cumple los dos mecanismos causantes de la interacción (metabolismo a través del CYP3A4 y unión a proteínas plasmáticas >98%). En un estudio con 12 pacientes anticoagulados no se observaron cambios significativos en el TP tras 2 semanas de tratamiento con 80 mg/día.

Fluvastatina SUtiliza la misma vía metabólica que la S-warfarina (CYPC29) y se une a proteínas plasmáticas hasta un 99%, por lo que en términos teóricos podría considerarse que su riesgo es bajo, aunque está poco documentado. Se han descrito varios casos de aumento del INR, la mayoría sin que causaran hemorragia.

Lovastatina SUn estudio en que se utilizó hasta 80 mg/día no detectó variación en la respuesta anticoagulante, pero se han descrito casos de aumento del TP y hemorragia en pacientes aislados, incluso a dosis relativamente bajas (20 mg/día).

Pravastatina N

El riesgo es bajo porque utiliza mayoritariamente una vía metabólica distinta a las cumarinas y su unión a proteínas plasmáticas es relativamente baja (55-60%). Un estudio ha evaluado la posibilidad de que la pravastatina sea útil en caso de aumento del INR con otra estatina. En la bibliografía se ha descrito interacción en un paciente tratado con fluindiona, un anticoagulante no cumarínico no comercializado en España.

Simvastatina S

Se metaboliza por la misma vía que la R-warfarina (CYP3A4) y se une en elevada proporción a proteínas plasmáticas (95%), por lo que existe riesgo aunque se desconoce su importancia clínica. Se han descrito varios casos de aumento del INR, incluso uno de rabdomiolisis e insuficiencia renal aguda 7 días después de iniciar un tratamiento con warfarina en un paciente que tomaba 20 mg/día de simvastatina.

Bezafibrato SSe han descrito 2 casos de aumento de la respuesta anticoagulante. El laboratorio fabricante sugiere que se reduzca un 50% la dosis de anticoagulante al empezar un tratamiento con bezafibrato.

Colestiramina S*Existe riesgo tanto de aumento como de descenso de la respuesta anticoagulante. Se han descrito casos de hipoprotrombinemia y hemorragia, por lo que probablemente es preferible evitar su uso.

Fenofibrato S

Se han descrito 2 casos de aumento del INR. Un estudio considera que su capacidad de interacción es mayor que gemfibrozilo al detectar un aumento espectacular de INR en un paciente tras cambiar de gemfibrozilo a fenofibrato. El laboratorio fabricante sugiere que se reduzca a 1/3 la dosis de anticoagulante al iniciar un tratamiento con fenofibrato y después modificar gradualmente.

Gemfibrozilo SÚnicamente se han descrito casos aislados, pero se han considerado especialmente importantes por tratarse de hipoprotrombinemias y hemorragias graves.


Interacciones-antidepresivosMedicament

oRiesgo Descripción

Amitriptilina NNo parece afectar al metabolismo de los anticoagulantes, se han notificado casos aislados de alteraciones de la coagulación. Aunque se recomienda vigilar su uso, no parece necesario tomar medidas específicas.

Citalopram NSe metaboliza a través de varios isómeros diferentes del citoromo P-450, por lo que no se considera un inhibidor enzimático importante. Sólo ha demostrado ligeros aumentos del tiempo de protrombina sin relevancia clínica. El riesgo potencial de interacción es bajo.

Fluoxetina S

Se ha sugerido que tiene efecto antiagregante plaquetario intrínseco, pero en la práctica clínica no ha demostrado afectar a la acción anticoagulante en series cortas de pacientes. No obstante, se han descrito casos de hemorragia por fluoxetina a altas dosis (hasta 80 mg/día) en pacientes anticoagulados. Aunque la interacción no está bien documentada, suele recomendarse monitorizar el INR si se efectúan cambios en el tratamiento.

Fluvoxamina SPuede aumentar la concentración plasmática de warfarina, sobre todo en pacientes de edad avanzada, y su efecto persiste hasta 2 semanas después de suspender el antidepresivo. Puede causar hemorragias incluso con una respuesta hipoprotrombinémica normal. Se recomienda monitorizar el INR si se efectúan cambios en el tratamiento.

Litio N Se elimina por vía renal, por lo que su potencial de interacción es poco relevante.

Maprotilina N Un estudio indica que la maprotilina no altera el efecto anticoagulante de acenocumarol.

Mianserina NUn estudio no ha detectado alteración de la coagulación en pacientes que tomaban fenprocumón. Puede considerarse el más recomendable de los antidepresivos heterocíclicos por ser el único que tiene un estudio relativamente extenso en pacientes anticoagulados, aunque no con cumarinas.

Moclobemida S La información sobre interacciones es escasa, pero suele considerarse que su riesgo potencial de interacción es alto.

Paroxetina SUn estudio en individuos sanos detectó varios casos de hemorragia al asociar ambos medicamentos, aunque no está bien definida la relación causal. La monografía de Hansten & Horn aconseja seleccionar otro ISRS.

Sertralina NEl riesgo potencial de interacción es bajo porque su efecto sobre el CYP2C9 es mínimo. Un estudio en individuos sanos detectó un ligero aumento del tiempo de protrombina sin relevancia clínica.

Trazodona SSe han descrito 3 casos de posible interacción en un estudio retrospectivo. El tiempo que puede tardar en manifestarse es variable. El mecanismo es desconocido, pero puede estar relacionado con la unión a proteínas plasmáticas. A falta de más datos, se recomienda monitorizar el INR al comenzar o terminar un tratamiento con trazodona.

Venlafaxina N/SNo parece afectar al metabolismo de los anticoagulantes. No se ha descrito la interacción, pero no existe información suficiente para descartarla. Se recomienda monitorizar el INR si se instaura o retira un tratamiento con venlafaxina.


Interacciones-IBP

• El omeprazol no parece alterar los efectos del acenocumarol. No obstante, varias notificaciones aisladas describen un aumento de los efectos anticoagulantes cuando se administran inhibidores de la bomba de protones (esomeprazol, lansoprazol, pantoprazol, omeprazol, y rabeprazol) con cumarinas.

• Parece prudente tener en cuenta que, en ocasiones excepcionales, puede producirse hemorragia al prescribir inhibidores de la bomba de protones a pacientes en tratamiento con cumarinas.

Interacciones-fármacos tiroideos y antitiroideos

• La interacción que ocurre al administrar de forma simultánea anticoagulantes orales y preparados tiroideos está bien documentada y se sabe que es clínicamente importante.

• Las hormonas tiroideas aumentan el metabolismo de los factores de la coagulación

– Las hormonas tiroideas (levotiroxina) como tratamiento de restitución:• Requerirán una disminución de la dosis del anticoagulante mientras

prosiga el tratamiento.– Fármacos antitiroideos (p. ej., carbimazol, tiamazol, propiltiouracilo)

• cabe esperar un aumento de las necesidades anticoagulantes. • Es necesario controlar de forma estricta el anticoagulante y ajustar la dosis,

en particular mientras se están estabilizando las hormonas tiroideas.

Interacciones-alimentos

• Interacción farmacoalimentaria muy bien establecida, bien documentada y clínicamente importante.

• Los alimentos ricos en vitamina K inhiben el efecto anticoagulante: verduras como lechuga, brócoli, té verde seco, coles de bruselas…, higado de vaca y salvado de trigo.

• La cocción y el congelamiento no alteran el contenido de vitamina K1 de los alimentos, pero la vitamina K1 presente en los aceites es degradada por la exposición a la luz solar.

• Cómo afecta el Aporte de vitamina K en la dieta:

• Pacientes sin deficiencia de vitamina K1, en general, los cambios clínicamente importantes en el estado de coagulación requieren cambios constantes de gran magnitud en la ingestión alimentaria de vitamina K1.

• Se sugiere que los pacientes con una baja ingestión alimentaria de vitamina K1 son sensibles a cambios más pequeños en el aporte de vitamina K1 a partir de la dieta.

• Esto sugiere que a los enfermos que toman anticoagulantes debe recomendárseles consumir una dieta equilibrada normal y mantener una cantidad relativamente constante de alimentos con alto contenido en vitamina K1. Se les indicará que eviten hacer cambios importantes en su dieta, incluso el iniciar una dieta de adelgazamiento, sin incrementar el control de su INR.

Interacciones

• Todos los medicamentos pueden interaccionar en mayor o menor grado con los ACO.

• Los resultados pueden ser graves (riesgo hemorragia/riesgo tromboembolismo): administrar solo los medicamentos estrictamente necesarios y de mayor experiencia.– La menor experiencia de algunos fármacos puede ser la causa

de que no se hayan detectado interacciones.

• Si se introduce un medicamento nuevo que sea próximo a una prueba de INR o realizar un control específico.

Intervención en situaciones especificas

• Olvido de dosis: Se recomienda tomar la dosis durante el mismo día, no doblar la dosis al día siguiente.

• Infiltraciones: se desaconseja su uso.

Extracción dental y cirugía menor

• Procedimientos dentales, dermatológicos u oftalmológicos menores: ¿Interrumpir el tratamiento o continuar?

• La decisión depende del equilibrio entre riesgo trombótico-hemorrágico:– Alto riesgo T: recomendaciones orientadas a reducir el riesgo

trombótico.– Bajo riesgo T: recomendaciones orientadas a reducir el riesgo

hemorrágico.

• Las recomendaciones del ACCP (American college of chest Physicians) no avalan la práctica de suspender el anticoagulante previo a la cirugía y el inicio perioperatorio de terapia con HBPM.

Procedimientos dentales menores

• Comprobar previamente que INR se encuentra en rango terapéutico y no sea superior a 3,0.

• No suspender TAO.

• Tras la exodoncia, realizar tratamiento local con acido tranexamico y puntos de sutura. Posteriormente, llevar a cabo una autocompresión de 20 min con gasa empapada en ácido tranexamico. Durante los 2 días siguientes, el paciente realizara enjuagues cada 6 h con ácido tranexamico sin tragárselo.

• No debe realizarse mas de una exodoncia mensual.

Educación sanitaria al paciente

• La mejor pauta para evitar las complicaciones consiste en realizar una buena educación sanitaria al paciente para que conozca los riesgos de las variaciones del rango terapéutico y que sepa cómo actuar en situaciones de riesgo, como uso de aspirina y antiinflamatorios no esteroideos, accidentes, caídas o hemorragias, alimentación y hábitos como el consumo de tabaco o alcohol, ejercicio físico más adecuado, etc.

• Estos aspectos se concretan en las siguientes instrucciones:

Sobre el medicamento

• Asegurarse de que el paciente conoce y comprende bien la marca y dosis por comprimido del medicamento que va a tomar (Cuidado con el sintrom de 1mg y 4 mg).

• Indicar la dosis diaria en mg y en fracción de comprimido.

• Tomar cada fracción a la hora indicada.

• No aumentar ni reducir la dosis en caso de olvido sin consultarlo previamente.

• Llevar siempre la hoja de control.

• Contraindicar las inyecciones intramusculares o consultar previamente si la utilización de esta vía fuera imprescindible.

• Saber que la coloración anaranjada de la orina es normal durante el tratamiento.

Sobre el régimen de vida

• No efectuar cambios importantes en el régimen alimentario y no suprimir ni añadir medicamentos sin consejo médico.

• No abusar de bebidas alcohólicas ni de grasas.

• No tomar AINE ni medicamentos que los contengan. En caso de dolor, utilizar paracetamol.

• Evitar laxantes oleosos.

• Cambiar lo menos posible el régimen de vida.

Sobre las enfermedades

• En caso de enfermedad con o sin fiebre, diarrea, pérdida de apetito o ictericia consulte al médico.

• Toda afección, incluso ligera, puede modificar el rango terapéutico sobre todo, en caso de tratamientos con sulfamidas u otros antibióticos. En estos casos, los controles analíticos son más necesarios.

• Poner en conocimiento del dentista o ante cualquier cirujano que se está sometido a tratamiento anticoagulante.

• Estar atento y consultar ante cualquier pérdida de sangre anormal.

Fisterra-Guía para el paciente en tratamiento con anticoagulacion oral

Anticoagulación+Antiagregación

•FA no valvular: no reduce incidencia de ACV o TE

•FA+IAM previo o Stent??

•Revision sistemática (*):– 10 EC:

• protesis valvulares mecánicas• FA• Enf coronaria• Alto RCV-prev 1ª

– WF+AAS/WF– Variable principal:

• IAM, Ang inestable, ACV, AIT, embolismo sistémico.– Resultados:

• grupo WF+AAS: reducción significativa v. princ, no en mortalidad por todas las causas, mayor sangrado.

– Analisis subgrupos: • solo beneficio en v princ en pac con prótesis valvulares protésicas

(*)Dentali F, Douketis JD, Lim W, Crowther M. Combined Aspirin-Oral Anticoagulant Therapy Compared With Oral Anticoagulant therapy Alone Among Patients at Risk for CardiovascularDisease. Arch Intern Med. 2007;167:117-24.

Estudio RE-LY

Dabigatran vs warfarina en pacientes con fibrilación auricular

• Comparación:– 2 Dosis fijas de Dabigatran (DG) vs WF:

• 110mg/2 veces día• 150 mg/2 veces dia• WF

• Tipo: no inferioridad• Pacientes con FA y riesgo de Ictus• Variable principal: tasa anual de ictus, embolismo sistémico.• Variable principal de seguridad: hemorragias graves• Resultados

– DG 110 mg no inferior a WF y menor sangrado– DG 150 mg superior en eficacia a WF con mayor tasa sangrado– No diferencias significativas en tasa anual de mortalidad total– Porcentaje de abandonos con DG mayor que con WF.

• Inconvenientes:– No tienen indicación aprobada– No hay antídoto

aspectos prácticos sobre el uso seguro de anticoagulantes orales juana obreo pintos farmacéutica...

Documents