aspectos eticos de anestesiologia
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Mr Christian Cisneros C.DPTO ANESTESIOLOGIA
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SISTEMA RESPIRATORIOFisiologa :Movimientos respiratorios empiezan in utero, rpidos irregulares y episdicos .Presentes 30% del tiempo en el tercer trimestre.Semana 22-26 produccin de surfactante por neumocitos tipo II.
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SISTEMA RESPIRATORIOSurfactante pulmonar:Estabiliza el alveolo, previene su colapso en espiracin .Lecitina: principal surfactante, neumocitos tipo II, inicio 22 semanas de gestacin, aumentando en 35-36 sem(madurez pulmonar).Relacin Lecitina /esfingomielina en LA:< 1 hasta la 32 semanas2 hacia las 35 semanas.4-6 a termino
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Sistema RespiratorioSurfactante pulmonar:Produccin de surfactante por Hipoxia , Acidosis e Hipotermia.Corticoesteroides a la madre ayudan a madurar los procesos bioqumicos de produccin Surfactante.El nmero de alvolos se aumenta hasta los 6 aos y continuan su crecimiento hasta la adolescencia.
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Nacimiento: Asfixia finalizacin de flujo placentario:PaO y pH bajos y PaCO alto por algunas horas. Mecanismos de respiracin:Msculos accesorios: relativamente inefectivos en infantes, costillas muy horizontales, pared torxica deformable (movimiento hacia adentro en inspiracin ).Diafragma: < 37 sem: 10% fibras tipo I. RN trmino=25%. Adulto 50%.Costillas: posicin de adulto al iniciar deambulacin.
SISTEMA RESPIRATORIO
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SISTEMA RESPIRATORIO Control ventilacin pulmonar: PaO(quimioreceptores cartideos y articos) PaCO y pH (quimioreceptores centrales en mdula).Infantes: respuesta a hipercapnia no potenciada por la hipxica.Ventilacin peridica en RN: Pausas no mayores a 10-15 seg, alternando con salvas respiratorias.Apnea Clnica:25% de preterminos: Desaturacin ,Bradicardia o prdida del tono muscular.Tto: Estmulo tctil, reanimacin respiratoria. Cafeina y Teofilina.
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SISTEMA RESPIRATORIOControl de la ventilacin en el RN:Apnea: Estimulacin tctil, resucitacin con mascara facial.20% respiradores nasales obligados. Agenesia coanas: llanto, canula orofaringea.Narinas: 50% de la resistencia en la va area. SNG: Aumenta un 50 % ms la resistencia.
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VALORES NORMALES EN FISIOLOGA RESPIRATORIA.
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ANATOMIA
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ANATOMIA
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EVALUACIN DE LA VA AEREAHistoria de ronquido, respiracin ruidosa, ITR, crup recurrenteIndicadores de adultos: insensibles en niosValorar cabeza, cuello y columna cervicalMandbula, boca, lengua, dientes, mov cuello, alteracin odo
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MSCARA FACIALDesde mentn a puente nasal
Transparente
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LARINGOSCOPIO
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Sistema Cardiovascular Fetal:36-42% del GC a circulacin placentaria
5-10% a circulacin pulmonar
Flujo pulmonar limitado por la alta RVP. Bypasea los pulmones por Formen oval y DA.
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Sistema Cardiovascular Fetal:La mayora del retorno desde la placenta bypasea el hgado por el ductus venoso.
Flujo desde VCI hacia AD-Formen oval- AI: sangre oxigenada hacia aorta ascendente coronarias, cerebro y miembros superiores.
VCS-AD-VD-Ductus arterioso-aorta descendente: rganos abdominales ,MIs y placenta
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Sistema CardiovascularCambios al nacimiento: Disminuye RVP en un 80% aumentando el flujo sanguneo Pulmonar, disminuye presion AD.Aumenta RVS, aumenta P aorta :Cierre del Formen oval : anatomico 5 anos.Cierre flujo DAP: PaO2 ductal >50-60mm Hg, Prostaglandinas. A las 15horas el flujo es insignificante. Cierre anatomico 60 das
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Sistema CardiovascularCirculacin transicional:Reversin a circulacin fetal :Hipoxia -aumento RVP- reapertura DA-flujo derecha a izquierda-Hipoxemia, Acidosis y aumento RVP.Cualquier condicin que cause hipoxemia o acidosis puede revertir a circulacin fetal.
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Neonato: sistema cardiovascularMenor RVPCierre CAPCierre foramen ovale
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Sistema CardiovascularRecin Nacido :Pared VD >VIEKG: eje + 180 grados en primera semana.Hacia los 3-6 meses se establece la relacin del adulto en tamao ventricular, eje +90.FC=120-170 latidos /min, ritmo regular.TA sistlica 60 mm de Hg .Miocardio tiene menos tejido contrctil y ms de soporte: Volumen sistlico limitado, GC dependiente de FC. Insuficiencia y sobre carga de volumen .
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Sistema CardiovascularRecin Nacido:Inervacin autonmica: Falta relativa de elementos simpticos, menor respuesta al estrs.Hipoxia, acidosis y estrs: Reversin a circulacin fetal, falla biventricular .Si se retarda la clampeo o se ordea el cordn umbilical se puede aumentar un 20% VS-Dificultad respiratoria transitoria .Capacidad limitada de adaptarse a disminucin de volemia por menor eficiencia de vasos de capacitancia .
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Sistema CardiovascularRecin Nacido:TA sistlica en infantes relacionada estrechamente con su volemia.Alta rata metablica de consumo de oxigeno: desarrolla rpidamente Hipoxemia con bradicardia .Volemia =80-90ml/Kg con HTO =60%.70-90% de HB tipo fetal: mayor afinidad por O2.A la semana empieza a disminuir HB por aumento de Volemia y por supresin de la eritropoyesis por mejor oxigenacin tisular HB = 9-11gm/dl a los 2-3 meses y se remplaza HBF por HBA, mejorando entrega de oxigeno a los tejidos
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Fisiologa neonatal: HematologaVolumen sanguneo aprox de 90 ml/kg.Htco elevado: 45-55% ; Hb 19 g/100 cc
Menor liberacin de O2 a nivel tisular
80% HbF, que posee mayor afinidad por el O2 Menor sensibilidad a 2,3 DPGCompensador de
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SISTEMA NERVIOSO CENTRALMielinizacin incompleta fibras nerviosas.Sensibilidad al dolor:RN: Estmulo doloroso:Taquicardia, HTA, Aum PIC.Respuestas neuro-endocrinas.Comportamiento: llanto, muecas, inquietud.Analgesia y anestesia ante procedimientos igualmente dolorosos en adultos.50 % menos opiodes.
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SISTEMA NERVIOSO CENTRALFLUJO SANGUINEO CEREBRAL:Autorregulacin comprometida en RN enfermos:FSC dependiente de presin.Hipotensin: isquemia.Aum TA: Circulacin capilar.Infante pretrmino:Vasos cerebrales frgiles ( Matrix germinal ).Hemorragia intra-cerebral Sistema ventricular (HIV).Hipoxia, hipercarbia, hipernatremia, fluctuaciones en presin arterial y venosa, anemia, sobretransfusin, hipertnicas rpidas.Intubacin despiertos, succin.
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SISTEMA NERVIOSO CENTRALLCR:Formado en plexos coroideos ventrculos laterales, III y IV :Vasos sanguneos: se exuda continuamente LCR. Diariamente 5 veces el volumen de LCR ( RN= 30-50 ml).LCR = Liquido intersticial + algunas sustancias secretadas plexos coroideos.Ventrculos laterales- foramen de Monro hacia III ventrculo-acueducto de Silvio -IV ventrculo-foramen de Luschka y Magendie- cisterna Magna-espacio subaracnoideo.
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SNCLCR:Reabsorbido hacia la sangre por filtracin hidrosttica, vellosidades aracnoides hacia senos venosos.Volumen: Neonatos 30-50 ml < 6 anos 60-140 ml.
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FORMACION Y FLUJO LCR
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La piel delgada, bajo contenido de grasa y una mayor superficie con respecto al peso en los neonatos.
Perdida de mas calor.Despertar tardo.Irritabilidad cardiaca.Depresin respiratoria
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El principal mecanismo productor de calor en los recin nacidos es la termognesis sin escalofri a partir del metabolismo de la grasa parda. Los anestsicos voltiles inhiben la termognesis en los adipositos pardos.
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La funcin del rin se normaliza a los 6 meses de edad y no alcanza la situacin de adulto sino hasta los 2 aos de edad.Presentan una elevada incidencia de reflujo gastroesofagico.El hgado inmaduro ocasiona alteraciones de la conjugacin heptica en las primeras etapas de la vida.