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ASPECTO DE LOS GANGLIOS POR TC
• Atenuación: tejido blando
• Forma: redonda o elíptica
• Distinguibles de los vasos por localización
• Hilio graso hipodenso
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TAMAÑO
eje corto o diámetro menor
• Paratraqueales supraaórticos 7• Paratraqueales subaórticos 9• De la ventana aortopulmonares 9• Prevasculares 8• Subcarínicos 12• Paraesofágicos 8
Ganglio en territorio de drenaje - ganglio mas grande en otro territorio > 5mm:
PATOLÓGICO
G.Glazer: Normal mediastinal lymph node
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GANGLIOS CALCIFICADOS• Enfermedad granulomatosa previa (TBC; histoplasmosis,
sarcoidosis)• Silicosis, neumoconiosis de los trabajadores del carbón• Enfermedad de Hodgkin tratada• Metástasis de adenocarcinoma mucinoso, carcinoma de tiroides
y sarcoma osteogénico metastásico
•Calcificación en cáscara de huevo: silicosis y neumoconiosis de los trabajadores del carbón, sarcoidosis y TBC
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GANGLIOS NECRÓTICOS
• Baja atenuación, con un rodete periférico que capta contraste
• Neoplasias (carcinoma metastático, linfoma)
• TBC activa
• Micosis
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REALCE DE LOS GANGLIOS
• Incremento de la vascularización
• Metástasis vasculares (carcinomas pulmonar, de células renales, papilar de tiroides)
• TBC, sarcoidosis
• Enfermedad de Castleman
• Linfadenopatía angioinmunoblástica
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ESTADIFICACIÓN N• Nx. Imposibilidad de valorar adenopatías regionales.• N0. Ausencia de metástasis ganglionares regionales.• N1. Metástasis en los ganglios hiliares e intrapulmonares
ipsilaterales.• N2. Metástasis en los ganglios mediastínicos ipsilaterales y/o
subcarinales.• N3. Metástasis en los ganglios hiliares o mediastínicos
contralaterales y en los escalénicos o supraclaviculares.
Las metástasis en otros grupos ganglionares se consideran M1
F.Mountain: A new internacional staging for lung cancer
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CLASIFICACIÓN DE LA SOCIEDAD AMERICANA DE TÓRAX
•GANGLIOS MEDIASTÍNICOS SUPERIORES (1-4)
GANGLIOS MEDIASTÍNICOS
Todos los ganglios se ubican por dentro de la reflexión pleural mediastínica
Trazamos una línea imaginaria por la cara superior de la vena ácigos
•GANGLIOS AÓRTICOS (5-6)
•GANGLIOS MEDIASTÍNICOS INFERIORES (7-9)
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1. MEDIASTÍNICOS ALTOS
Craneales a una línea horizontal que pasa sobre el borde superior de la vena innominada izquierda cuando cruza por delante de la traquea en su línea media
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1. MEDIASTÍNICOS ALTOS
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2. PARATRAQUEALES SUPERIORES
• Debajo de la estación 1.• Craneales al margen superior
del cayado aórtico• Posteriores a los grandes
vasos, anteriores a la traquea
Se dividen en 2R y 2L por una línea paralela al margen lateral izquierdo de la traquea
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3. PREVASCULARES Y RETROTRAQUEALES
• 3.A PREVASCULARES: Anteriores a las ramas de los grandes vasos y craneales al cayado aórtico
• 3.P RETROTRAQUEALES (prevertebrales):
Posteriores a la traquea y al esófago, y craneales a la cara inferior del cayado de la ácigos
3.P: no accesibles con mediastinoscopia
Accesibles con EUS
Los ganglios ubicados en la línea media son considerados ipsilaterales
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4. PARATRAQUEALES BAJOS• Debajo del margen superior del cayado aórtico• Craneales a una línea que pasa por la cara superior
del nacimiento de la bifurcación bronquial• Mediales al ligamento arterioso
Se dividen en 4R y 4L por una línea paralela al margen lateral
izquierdo de la traquea
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4. PARATRAQUEALES BAJOS
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5. SUBAÓRTICOS (ventana aorto-pulmonar)
• Laterales al ligamento arterioso, la aorta o la a. pulmonar izquierda
• Proximales a la primera rama de la a.pulmonar izquierda
• En el interior de la cubierta pleural mediastínica
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SUBAÓRTICOS (ventana aorto-pulmonar)
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6. PARA-AÓRTICOS(aórticos ascendentes o frénicos)
• Anteriores y laterales a la aorta ascendente y al cayado aórtico y a la a. innominada
• Caudales al margen superior del cayado aórtico
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7. SUBCARINICOS
• Caudales a la carina de la traquea
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7. SUBCARINICOS
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8. PARAESOFÁGICOS
• Adyacentes a la pared esofágica y a la derecha o la izquierda del esófago
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9. GANGLIOS DEL LIGAMENTO PULMONAR
• Extensión inferior de la reflexión pleural que rodea el hilio
• Dentro del ligamento pulmonar, incluidos los que están en la pared posterior y en la parte inferior de la vena pulmonar inferior
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• 11.INTERLOBARES• 12.LOBARES• 13.SEGMENTARIOS• 14.SUBSEGMENTARIOS
GANGLIOS PULMONARESDistales a la reflexión pleural mediastínica y dentro de la pleura visceral.
10.R DERECHOS: en el borde superior del bronquio principal derecho, extendiéndose hasta el borde inferior de la v.acigos10.L IZQUIERDOS: laterales a un plano imaginario que conecta la superficie lateral de aorta ascendente con la descendente. Adyacentes al bronquio principal
10. HILIARES (peribronquiales)
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METODOS DE ESTADIFICACIÓN
Tolosa: Chest supl. 2003
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TAC
• Sensibilidad: 57%
• Especificidad: 82%
• Falsos positivos: 44% (hiperplasia reactiva secundaria a una neumonitis, enf. granulomatosa): confirmar histológicamente
• Útil para determinar la mejor vía de aproximación pre-operatoria para biopsiar las adenopatías
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PET• Sensibilidad: 84%• Especificidad: 89%
• Falsos positivos: 21% (neumonitis, enf.granulomatosas) confirmar histológicamente
• PET negativa + TC negativa: toracotomía• PET positiva + TC negativa : confirmación histológica• PET negativa + TC positiva: adenop.10-15 mm: toracotomía adenop.>16 mm: confirmación histológica
P. Ansola: Diagnostico de las adenopatías mediastínicas
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MEDIASTINOSCOPIA CONVENCIONAL
• Solo llega a las estaciones 1, 2, 3A , 4 y 7• Depende de la experiencia del cirujano• Requiere anestesia general• Sensibilidad: 81%• Especificidad: 100%
• No llega a las estaciones 5 y 6, que son lo mas frecuentemente afectados en los tumores del LSI!
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MEDIASTINOSCOPIA EXTENDIDA
• Permite biopsiar ganglios subaórticos y paraórticos
• Menos utilizadas que la convencional por la dificultad técnica
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PUNCIÓN TRANSBRONQUIAL
• Wang 1983• Especificidad 96%• Sensibilidad 76%. depende de:
1. Prevalencia de N22. Tamaño del ganglio3. Localización del ganglio4. Experiencia del broncoscopista5. Modo de guía
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EUS-FNA
• Sensibilidad: 88%
• Especificidad: 91%
• Permite biopsiar las estaciones 3P, 5, 7, 8 y 9
• Permite valorar la T (grado de invasión mediastínica)
• Permite valorar la M (biopsia hígado, suprarrenal izquierda y adenopatías abdominales)
Ecoendoscopia digestiva con aguja fina: accesibilidad a todos los ganglios
mediastinicos que pueden ser valorados desde el esofago
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DRENAJE LINFÁTICO DERECHO Lóbulo superior
Se dirige desde los ganglios hiliares derechos (11R-10R)
hacia paratraqueales derechos bajos (4.R) y altos (2.R)
y finalmente a los escalenos derechos (N3)
Paraesofágicos (8) - lig.pulmonar (9)
Subcarinales (7) (segm.anterior LS)
J. Schirren: Lymphatic spread in resectable lung cancer
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DRENAJE LINFÁTICO DERECHO Lóbulo medio
hiliares derechos (10.R)
pretraqueales derecho bajos (4.R)
pretraqueales altos (2.R)
subcarinales (7)
Hiliares derechos (11.R- 10R)
J. Schirren: Lymphatic spread in resectable lung cancer
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DRENAJE LINFÁTICO DERECHOLóbulo inferior
Se dirigen desde los ganglios hiliares derechos (11R-10R) hacia los subcarinales (7)
dos vías:
paratraqueales derechos bajos-altos (4R-2R)hasta escalenos derechos (N3)
paratraqueales izquierdos (4.L-2.L)hasta escalenos izquierdos
J. Schirren: Lymphatic spread in resectable lung cancer
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DRENAJE LINFÁTICO IZQUIERDOLóbulo superior
Se dirige hacia los ganglios hiliares izquierdos (11L-10L)
paratraqueales bajos izquierdos (4.L)
aórticos (5-6)
Paratraqueales izquierdos altos (2.L)
Escalenos izquierdos (N3)
Subcarinales (7)
J. Schirren: Lymphatic spread in resectable lung cancer
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DRENAJE LINFÁTICO IZQUIERDOLóbulo inferior
hiliares (10.L)
subcarinales (7)
hiliares derechos (10.R)
Paratraqueales izquierdos (4-2 L)Subaórticos (5)
J. Schirren: Lymphatic spread in resectable lung cancer
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DRENAJE LINFÁTICO
• Metástasis a salto: drenaje directo en el mediastino sin escalas intrapulmonares ni hiliares (22-25%)
• Ganglios celiacos y para-aórticos: reciben vasos linfáticos de los lóbulos inferiores
• Los tumores del pulmón derecho tienden a metastatizar controlateralmente en el 4% de los casos; los del izquierdo en el 50% de los casos
Nohl-Oser: An investigacion into the lymphatic and vascular spread of carcinoma of the bronchus