aspectes claus en la atenció al pacient amb infart … · patología vascular diabética...
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Recomanacions pràctiques en situacions especials
Societat Catalana de CardiologiaBarcelona Oct 2012
Aspectes Claus en la Atenció al Pacient amb Infart Agut de Miocardi
a Catalunya
Alfredo BardajíServei de Cardiologia
Hospital Universitari de Tarragona Joan XXIII
Qué hacer en una parada cardíaca recuperada
Qué hacer tras una fibrinólisis
Qué hacer en pacientes con TCIV
Qué hacer en el paciente diabético
Qué hacer en el paciente anciano
Qué hacer en el paciente con IR
Qué hacer en el paciente anticoagulado
Spaulding ChM. New Engl J Med 1997
Kern KB. Catheter and Cardiovasc Interv. 2010.
Kern KB. Catheter and Cardiovasc Interv. 2010.
Falsa activación de un Codi Infart por BCRIHH
Lopes. J Am Cardiol 2011
Qué hacer en una parada cardíaca recuperada
Qué hacer tras una fibrinólisis
Qué hacer en pacientes con TCIV
Qué hacer en el paciente diabético
Qué hacer en el paciente anciano
Qué hacer con el paciente con IR
Qué hacer en el paciente anticoagulado
James. Eur Heart J 2010
Era Pre-UCO(<1962)
Era UCO(1962-84)
FL(1984-96)
AP>1996)
Diabetes e Infarto Agudo de Miocardio
5
10
15
20
25
30
Pro
porc
ión
de d
iabe
tes
en S
CA
(%
)
Patología vascular diabética
Coagulaciónplasmática
Respuesta alteradaa la lesión endotelial
DisminuciónFibrinolisis
Tromboresistenciaendotelial
Hiper-reactividadplaquetaria
Agregacióny adhesiónplaquetaria
Tschoepe .Exp Clin Endocrin Diabetes 1998
Tratamiento inicial Tratamiento de mantenimiento
78%
14%
8%P = 0.04
56%6%
38%
DM No DM
24h post 300 mg LD
0
20
40
60
80
Agr
egac
ión
plaq
ueta
ria %
P = 0.001P < 0.0001
ADP 20 µµµµmol/L ADP 6 µµµµmol/L
T2DM No DM T2DM No DM
2-4h post 75 mg MD
52.9
43.041.5
31.8
Antiagregación con clopidogrel y diabetes
Angiolillo. Diabetes 2005 Angiolillo. JACC 2006
No respondedores (inh plaquetaria < 10%
Poco respondedores (inh plaquetaria 10-29%)
Respondedores (inh plaquetaria =<30%
Wiviott New Engl J Med 2007
Días
Primary End Point (%)
Días
10
15
0
5
30 90 180 270 360 450
Prasugrel
Clopidogrel
12.112.1
9.9
0
2
4
6
8
10
12
14
16
18
0 30 90 180 270 360 450
17.017.0
12.2
HR 0.70P < 0.001
Clopidogrel
Prasugrel
HR 0.81 (0.73-0.90)P < 0.001
Diabetes
n = 3,146
Síndrome Coronario Agudo
N = 13,608
Alternativas al clopidogrel en población diabética
Alternativas al clopidogrel en población diabética
N Engl J Med. 2009 European Heart Journal 2010
Insuficiencia renal e Infarto de miocardio
Anavekar NS, Mc Murray. N Engl J Med 2004
Pacientes con IAMValiant Study
Normalmente no se conocen grados ligeros o moderados de disfunción renal
Se tiene que sospechar posible IR en AncianosDiabéticosHTA
Si el paciente tiene IR terminal (HD)AAS
ClopidogrelHNF
Insuficiencia renal e Infarto de miocardio
Dosis incial de antitrombóticos en pacientes conEnfermedad renal crónica y ClCr estimado < 60 ml/mi n
Recomendación
Aspirina No ajuste
Clopidogrel No ajuste
Prasugrel No ajuste. No experiencia en IRT
Ticagrelor No ajuste. No experiencia en IRT
Enoxaparina No ajuste en bolus. Si FL y FG<30 ml/min
dosis cada 24 horas
HNF No ajuste
Fondaparinux No ajuste. No experiencia en IRT
Abciximab No recomendación especial.
Eptifibatide Ajuste de dosis. Contraindicado si FG < 30
ml/min
Tirofiban Reducir dosis
17.3%
22.0%
James. Circulation 2010
Días tras la randomización
Función renal normalTicagrelorClopidogrelHR (95% CI) = 0.90(0.79–1.02)
7.9%8.9%
0 60 120 180 240 300 360
25
20
15
10
5
0
Mue
rte
CV
, IM
o ic
tus
(%)
ERCTicagrelorClopidogrelHR (95% CI) = 0.77(0.65–0.90)
Insuficiencia renal e Infarto de miocardio
Ancianos e Infarto Agudo de Miocardio
3528211470
1,0
0,9
0,8
0,7
0,6
Fibrinolisis
Angioplastia primaria
No reperfusión
Seguimiento (días)
Pro
babi
lidad
de
supe
rviv
enci
a
Bardaji. Rev Esp Cardiol 2005
RegistroTriana
1.0
0.8
0.6
Follow-up (days)
360300240180120600C
umm
ulat
ive
Sur
viva
l
P=0.65
1.0
0.8
0.6
Follow-up (days)
360300240180120600
Cum
mul
ativ
e S
urvi
val f
ree
ofde
ath
reM
I or
dia
sblin
g st
roke
P=0.31
Evento combinado Mortalidad total
Bueno. Eur Heart J 2011
Ancianos e Infarto Agudo de Miocardio
Muerte/reinfarto/ictus incapacitante
Angioplastia Fribrinolisis Odds Ratio ( 95% IC) P
Zwolle 9/46 (20%) 12/41 (29%) 0.59(0.22-1.58) 0.29
Senior PAMI 30/252 (11.9%) 41/229 (18%) 0.62 (0.37-1.03) 0.066
TRIANA 25/132 (18.9%) 34/134 (25.4%) 0.69 (0.38-1.23) 0.21
Todos 64/430 (14.9%) 87/404 (21.5%) 0.64 (0.45-0.91) 0.013
0 0.5 1 1.5 2
Ancianos e Infarto Agudo de Miocardio
Bueno. Eur Heart J 2011
Husted. Circ Cardiovas Qual Outcomes 2012
Ancianos e Infarto Agudo de Miocardio
Conclusiones
El tratamiento del IAMST es muy sencillo: angioplas tia primaria.
La angioplastia primaria no soluciona todos los pro blemas.
Hay acciones individualizadas que probablemente per mitiránmejorar el pronóstico de los pacientes.