ASOCIACION DE ENDOCRINOLOGIA Y NUTRlCION

Sesión del día 18 de junio de 1964

ESTUDIO POST-PARTUM DE LA RESERVA HIPOFISARIA DE ACTH CON METOP1RONA (SU 4885) EN RELACION CON EL S!NDROME

DE SHEEHAN

P. PUJOL AMAT, o. GAMISSANS

Entre los facto~·es responsables de la mortalidad roatema en los centros ge obstetricia actualmente se cuehta todavía con la hemorragia post-partum intensa. No obstante, aparte de este efecto 1nme¿liato, un pat<to compli­cado con una pérdida hemática considerable puede ser responsable de lesiones hipofisarias. Dichas lesiones hipo:fisarias pueden ir acompañadas de una función hipofisaria disminuida o de un panhipopituitadsmo o sín­drome de Sheehan.

Desde el año 1913 en que Glinski comunicó !JOt primera vez la aparición de necrosis de la hipófisis anterior durante el embarazo, se ha dedicado mucho esfuerzo a investigar la sensibilidad de dicha glándula frente a la necrosis durante el embarazo complicado con colapso vasomotor. Se sabe que la hipófisis anterior stÚre una hipertrofia durante el embarazo. VICTOR, J., y A..'IDERSO.s, D. H. (1936), demostraron que la hipertrofia de la hipófisis anterior en la rata durante el embarazo va acompañada de un mayor requerimiento de sangre y oxígeno que en otras circunstancias, siendo además sus necesidades metabólicas unas tres veces superior. Si en este caso los resultados en animales son superponibles a los humanos, es probable que en la mujer durante el embarazo se den circuns­tancias parecidas. Estos factores sugieren una mayor sensibilidad celular de la hipófisis anterior durante el embarazo.

Estudios necrópticos en individuos adultos (PL~\JT, A., 1952) han demostrado que en el lóbl1lo anterior de la hipófisis las lesiones necróticas localizadas no son raras. En 149 necropsias escogidas al r;tzar, este atttor encontró dicha lesión en 13 casos. En el embarazo y parto, por las r.azones arriba señala!ias y por el hecho de que las alteraciones vasculares pued:en apaiecet con más facilidad, las lesion.es 11ecróticas localizadas o extensas pueden ser más frecuentes.

En 1937, SMEHAN revisando los casos de nec~osis del lóbulo anterior de la hipófisis <ilOmunic6 su e':periencia en 76 mujeres que hablan muerto durante el embarazo y el puerperio. De estas m'I.Ljeres, 17 :m1.1riersn durante el embarazo Y. 59 en el pue1·perío. Once de ellas mostraron una necrosis de la hipófisis ante­nor, en 7 casos dicha lesión era casi total y en 4 aparec_ian áreas pequeñas de necrosis antiguas, quizá de embarazos anteriores.. A partir de esta publicación se denominó síndrome de Sheehan al estado de panbipopituitarismo debido a

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shock durante el parto. En estudios posteriores encaminados a esclarecer la p11lo• genia de dicho síndrome, Sheehan y Stanfield (1961) concluyen que la alteración vascular prima1ia es un espasmo que afecta el aporte de sangre arterial al lóbulo anterior de la hipófisis y fallo hipofisario. Si dicho estado persiste algunas horas todo d tejido de1 lóbulo anterior se necrosa y cuando la sangre vuelve a afluir de nuevo se produce estasis y trombosis. O sea que la trombosis serÍa un fenó­meno secundario y no la causa de la necrosis.

En el terreno experimental los resultados no son constantes, mientras unos autores (UPDIKE y CoREY, 1964) no han conseguido producir necrosis en perros y ratas a pesar de provocarles extensas hemorragias, otros (B.A:RRNETT y Clll•lltP,

1951) lo J.lan conseguido seccionando el tallo hípofisario en ratas y (D ANIEL y PRICHARD, 1956) deteniendo el aporte sanguíneo a la ci.L·culación portal hipofi­saria mediante electrccoagulación. Estudios como éstos y la propia experienciJ han hecho sugerir a BEEBNJNK y Me K.AY que la hemorragia y el shock no son la causa de la necrosis hipofisaria. Estos autores observaron que se pueden pro­ducir necrosis extensas de la hip6flsis aunque no se produzcan hemorragias y creen que también es necesario que exista un episodio de coagulación intraV¡lS<nl­lar disemjnado. Esto último se puede dar en la eclampsia, desprendimiento precoz de placenta, émbolos de 1íqui0o amniótico ~ infecciones por bacterias grarn negativas.

Las formas "clásicas" del síndrome de Shee:IJan son raras (HoLTOnFF, J., 1961, :iliYnu, 1., 1958, SCHEEBERG, N. G. y col., 1960, SBEEHAN, H . L., 1954, V..u~A, P., 1950), ya que para que la lesión necrótica hipofisaria produzca una sintomatoh.'­gia de insuficiencia bipofisaria anterior es necesario que por lo menos un 50-60 1: de la glándula se halle destruida. Junto a los casos de muerte inmediata post· partum existen otros casos en los que el síndrome clásico de panbípo_Eituitarism<3 puede aparecer años después de que la lesión acturu l1aya ocurrido (BBERNIN!C }'

Me KAY, 1962). En estos Ultimas casos las _pacientes pueden desempeñar sus actividades s.in grandes dificultades, pueden pasar indiagnosticadas dmante muchG tiempo y una situación de stress, como una infección, operación o un m 1eVG

parto las puede conducir a una crisis suprarrenal aguda (C...s'l'RBN, O. y Ruro­NEN, P., 1961, MURDOCH, R., 1961).

En los últimos años la prueba de determinación indirecta de la r eserva

hipo:fisaria de ACTR median te la Metopirona (SU 4885) ha encontrado eu la clínica endocrinológica un amplio camp o de aplicación (LmnLE, G. W. y coL 1959, GoLD, E. M. y col. 1960, HoLUB, D. A. y col. 1959, :Bnow,rul'J, A. C. 1962, :t..IARKs, V. 1962, A.HGUELLES, A. E. y col. 1962). La Metopi· rona (2 metil-1-.2-cli-(3-piddil)-1-propanona) es un inhibidor de la 11-fJ­hidroxilasa, enzima que en la suprarrenal fav<Jrece la síntes1s de cortisol activando el paso de 11-desoxicorti.sol a cortisol (fig. 1).

La inhibición de la 11-P-hidroxilasa conduce a una disminución de la concentración del cortisol plasmático, lo cual por el llarnado mecanismo

de ~feed-back" da lugar a un aumento de la secreción de AC:tH en un~ hipófisis sana.. La ACTH estimula la suprarrenal produciendo, en este caso debido al bloqueo metabólico, un aumento de la tasa de 11-desoxicorticos·

teroides. Este aumento se puede determinar en orina o plasma por diversos m étodos. Dh•ersos autores (LIDDLE, G. W. y col. 1959 y K.A.EL-"-N, N. M

~J963) mantienen que la prueba de la Metopirona es más sensible que

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PUJOL Y COL. RES.ElWA, B.I:t'OFlSARlA 5

cualquier otra medida que se haya adoptado hasta la actualidad para

detectar defectos en la capacidad de secreción de ACTH.

El propósito de este trabajo es investigar la reserva hipofisaria de

honnona adrenocorticotropa del lóbulo anterior de la hipófisis en aquellas

mujeres que sufren una hemorragia más o menos intensa dyrante el parto,

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FIG. 1

ALDOSTERONA

aa 'O bien que sufren cua1quier otro accidente obstétrico. Además se intenta

so llevar a cabo un control periódico de las pacientes que mostraron una

•S· respuesta deficiente a la prueba con Metopirona. En dicho -estudio inclui-

e-s mos además algunas paciel!l.tes que n0 tuvieron embarazo alguno, como

,.1. son casos de anm·exia nerviosa, diabetes insípida, etc., con el fin de ganar

~e experiencia con esta prueba de reserva hipo.fisaria.

6 ANALES. SECCIÓN MEDICINA

MATERIAL Y MÉTODOS. -El material para este estudio estaba formado por mujeres de la sala de Obstetricia que habían tenido un parto com­pletamente normal (control) y por las mujeres que habían sufrido acci­dentes obstétricos, en los cuales habían perdido sangre abundante y l1abían recibido transfusiones de 50 ce como núnimo. Otras pacientes procedían del depattamento de Endocrinología del hospital. Se practicaro11 un tota_l de 32 pruebas con Metopirona en 28 mujeres. Las muestras de orina para la determinación control de 17 -hidroxícorticosteroides (17 -OHCS) empezaron a recogerse entre el 2 y 5 después del parto. Se recogió toda la orina de 24 horas empezando a las 8 a. m. y terminando a las 8 a . m. del día siguiente. Después de haber recogido la primera muestra de orina de 24 horas, las pacientes recibieron las cápsulas de Metopirona a la dosis total de 2 g (2 X 250 mg cada 6 horas). Esta dosis sólo la recibieron las primeras pacientes, ya que más tarde, al ir apareciendo publicaciones sobre la prueba con Metopirona, se puso de manifiesto que las dosis bajas de la misma sólo producían una inhibición incompleta de la 11-,8-hidro­xilasa y que las dosis más adecuadas son del orden de 3 a 4 gramos en 24 horas (0,5-0,75 gr cada 4 o 6 horas) (BRoWNI:E, A. O. y col. 1962, A:R­GUELLES, A. E. y col 1962, LIDDLE, G. W. y col. 1959, SOLEM, J. H. y col. 1961). Posteriormente utilizamos la dosis de 4,5 gr dt: Metopirona por vía oral en 24 horas (3 X 250 mg, cada 4 horas en 6 tomas). En todas las pacientes la primera toma comenzó a las 9 a. m. Durante la mayoda de mujeres no tomó medicación alguna. En los pocos casos en que fue necesario administra!' medicamentos, éstos no fueron de naturaleza hormonal ni fenílhídantoínas. La pauta de dosificación practicada fue de m1a determinación urinaria de 17-0HCS durante el día control, otra en la orina del día ele la toma de la Metopirona y otra determinación en la orina del día después. El método practicado para los 17-0HCS urinarios fue el de Porter y Silber (1950) (J. biol. Chen;t. 185, 201) utilizando hidrólisis enzimática con ,8-glucuronídasa (KETODASE, W ARl.'iER-CH¡LCOT) y con clo­roformo como medio de exlracción.

En las pacientes cuyas pruebas dieron resultados negativos mientras estaban hospitalizadas, al cabo de algún tiempo se 1es volvió a practicar dicha prueba. Son valias las que están pendientes de efectuar de nuevo la prueba de la Metopirona y también de la prueba de estimulación su­prarrenal con ACTH. Otras mujeres 110 colaboraron.

Teniendo en cuenta la posibilidad, aunque Temota, de que tm bloqueo de la síntesis de cortisol producido por la Metopirona podría hasta cierto punto agravar una insuficiencia suprarrenal, en todos los casos que se practicó la pr:ueba se tenian a mano los recursos terapéuticos de w·gencia para tales casos. En la literatura solo hay un caso descrito (KERNOHAN, .R. J., Letters to the Editor, The Lancet, December, 1964, pág. 1393) en que la prueba con Metopirona precipitó una insuficiencia suprarrenal aguda.

PUJOL Y COJ-. RESERVA lilPOFISAIIlA 7

REsULTADOS. -Al igual que otros autores los aumentos mayores en­contrados por nosoh·os en esta prueba, con respecto a los valores basales, fueron obtenidos el dfa después de la toma de Metopirona. La excreci6n urinaria de 17 -OHCS del gmpo control (fig. 2) aumentó en 15 de los 18 casos, pero la cifra basal sólo fue doblada en 5 casos. En este gmpo no hubo relación alguna entre lo elevado ele los valores basales y la intensidad de respuer.'ta a la ~etopirona .

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Los 17-GHCS urinarios en las 15 mujeres que respondieron a la Meto­pirona lo hícierOH con una elevación promedio ele 5,3 mg. Sin elnbargo, el atunento fue menor de 5 mg en 7 casos (fig. 3) .

En el cuadro 1 se detallan los resultados y antecedentes de las pruebas que sirvieron de conh·ol. Los promedios de excreción de 17-0HCS uri­nalios/incluyenclo los tres casos que no respondieron fueron de 6,67 mg

8 ANALES. SECCIÓN l\IEDICINA

para las determinaciones basales y de 14,04 mg para las determinaciones después de haber tomado la Metopirona. El caso de la paciente V. A. F. (5) se halla incluido también en el cuadro número 2 (13). En esta mujer se practicó una transfusión de 3 litros de sangre dw·ante el parto y la prueba de Metopirona efectuada después del parto dio un resultado negativo

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• • • FrG. 3. - Aluoento de la excreción de 17·

OHCS en mg/día én los 1 S casos que res_pon· dieron. La línea señala el valor promedio.

(cuadro 2, número 13); sin embargo, al cabo de tres meses la misma prueba dio un resultado satisfactorio (cuadro 1, número 5). Lo mismo su­ceclló con el caso númeró 18 del cl.).adro l. Esta mujer sufrió una ·cesáreo­histerectomía y unos días más tarde la prueba de la Metopirona dio un resultado negativo (cuadro 2, caso 1). Al cabo de tmos meses en la misma paciente la Metopirona produjo un aumento en la excreción de 17-0HCS (cuadro 1, caso 18).

En el grupo de pacientes representadas en el cuadro número 2, sólo en 2 casos de 14 hubo un aumento y de ellos uno fu~ ta11 sólo de unos 2 mg. Este aumento corresponde a un~ paciente que había recibido una transfusión de 1 Htro de ·sangre. En los casos 2, 3, 12, 13 y. 14 fue necesario practicar transfusiones de sangre que oscilaron entre 500 ce y 3 litros. En todos ellos no hubo aumento de 17-0HCS después de la Meto­pirona. En un caso de sfridr·ome de Sheehan "clásico" que fue diagnosti­cado por la clínica y el laboratolio, tampoco hubo aw11ento de 17,-0HCS.

-PYJOL X CO.L. HESERVA llJJ?OFL~ARlA 9

PRUEBA DE LA RESERVA HIPOFISARIA DE ACTH CON METOPIRONA (SU 4885)

17-0HCS urinarios (mg/24 h .¡

lncr.emento Nombre Antecedentes Basal Dio Metopirona 1, dio (B · l.dia)

1 E.V.R Parto normal 4,77 10,10 22,03 361%-2 R.A.B. Parto normal 2,80 10,32 51,97 1749% 3 A.F.D. Parto normal 6,87 4,40 14,01 103% 4 H.R.S. Parto normal 3,90 3,02 5,70 46% 5 V.A.F. Ilisterectomía po~

fibrinolisis 4,37 5,80 9,28 112 % 6 V.R.G. Legrado puerperal 4,41 4,60 5,2~ 7 F.L.M. Forceps complac. 9,21 10,40 10,43 8 S.F.A. Parto normal 4,20 5,16 4,48 9 J-R.M. Parto normal 6,54 5,75 10,24 56 %

10 RH.C. Forceps complac. 9,78 10,24 14,35 46% ll A.G.S. Parto normal 7,64 7,80 13,75 79 % 12 D.G.G. Forceps 6,15 5,93 8,89 45% 13 A.G.S. Forceps 11,69 12,04 19,28 80% 14 A.B.D. Abruptio placenta 8,54 13,09 13,40 60% 15 P.L.R. Amenorrea ruhost-

part. (G · +) 6,- 5,30 11,- 85% 16 D.M.M. Parto normal !1,- . 16,- 45 % 17- A.M. Parto normal 4,30 3,32 10,10 132% 18 E.V.C. Cesárea histerec-temía 8,05 12,92 67%

Promedios 6,67 6,60 14,04

CUADRO I

Dosis: 750 mg de Metopirona oral cad~ 4 horas en 6 tomas (los primeros casos dosis alllo iriferiores). La determinación de los 17-0HCS fue por el método de Porter y Si bcr. Las orinas se comenzaron a recoger dé 2 a 5 días después del parto. La primera dosis de Metopirona se administJ·ó a las 9 a. m.

En este caso, junto con los números 7, .8, 10, que corresponden a dos pa­cientes con anorexia nerviosa, aparte de que no hubo respuesta a 1a Me­lopirona, los valores basales de 17-0HCS estaban por debajo del límite inferior de lo normal (fig. 4). La primera de estas pacientes con anorexia nerviosa (D. P. P.) ingreso en un estado general muy precario. Con un tratamiento psicoterápico. (Dr. F. NUBIOLA) y las medidas terapéuticas coadyuv.antes se logró mejorar considerablemente el estado genercal .ert poco tiempo; la paciente quedó amenorreica y las dos pruebas de Metopiroua practicadas con una sei,Ilana de intervalo dieron los resultados que se des­criben (7 y 8). Los resultados de la prueba del caso 9 corresponden a la misma paciente 5 meses más tarde, los valores basales se hallan ya dentro oe l~ normalidad y la falta de un aumento significativo de 17-0HCS des~

10 ANALES. SECCIÓN MEDICINA

pués de la Metopirona se debe probablemente a que la paciente dejó de tomar algunas cápsulas de Metopirona por intolerancia gástrica. Clínica­mente esta paciente se halla completamente restablecida, reapareció la menshuación después de varios ciclos artificiales, los niveles de gonadoc tronnas minarios eran normales, desapareció el aspecto mixedematoso que presentaba después de recuperarse de la delgadez extrema y desapareció la astenia y adinamia paralelamente con el aumento de la secreción basal de los 17-0HCS. La segunda paciente con anorexia nerviosa presenta igualmente valores basales bajos y se halla todavía en tratamiento (caso 10). En una paciente con diabetes insípida no se obtuvo tampoco elevación de los 17-0HCS.

PRUEBA DE LA RESERVA HIPOFISARIA DE ACTH CON METOPIRONA (SU 4885)

17-0HCS ur!nados (mg/24 b)

lnctemen t~.' Nombre Antecedentes B•••' Ola Metoplrona l' dla (B·l.dla)

1 E.V.C. Cesárea-histerect. 14,01 12,04 2 G.O.M. Transfusión 1 lit. 7,60 5,97 6,17 3 P.G.S. Transf. 500 ce 10,15 8,73 9,01 4 C.P.C. Placenta ~revia 13,06 8,71 15,15 15%

Transfusion 1 lit. 5 L.U.E. Rotura uterina 6,12 8,30 12,14 lOO%

Histerectomía '6 P.S.S. S. de Sbeehan 2,89 5,17 2,35 7 D.P.P. Anorexia nerviosa 1,34 3,16 0,97 8 D.P.P. Anorexia nerviosa 1,30 1,44 2,60

9 D.P.P. Desp. de 5 meses 4,91 (de~ de tomar

5,95 6,80 ta letas por

lO intolerancia

B.M. Anorexia nerviosa 1,01 1,67 0,38 11 A.G.G. Diabetes ins1pída 12,90 10,32 12 D.R.C. Forceps. Trans. un

litro 7,32 10,05 8,37 13 V.A.F. Histerectomla por

fibrinolisis. Trans. 3 litros H,05 8,40 10,45

14 M.R.S. Forceps. Tra.osfu-sión 500 ce 5,70 12,73 5,91

Promedios 7,20 6,60 7,33

CUADRO I'I

Dosis: 750 mg de Metopirona oral cada 4 horas en 6 tomas. La determina-ción de los 17-0HCS urinarios fue JJOr el método de Porter y Silber. Las orinas se comenzaron a recoger de 2 a 5 días después del parto, La primera dosis de Metopirona se administró a las 9 a. m.

PUJOL Y COL. RESERVA HIPOFISARIA 11

El promedio de los valores de 17 -OHCS u,rinarios basales en los casos del cuadro número 2 fueron de 7,20 mg y el de Ios valores del día después de la toma de la Metopirona fue de 7,33.

DISCUSIÓN. -La prueba de la reserva hipofisaria de hormona adreno­corticob·opa con Metopirona es fácil de practicar y según nuestra expe­riencia, que coincide con la mayoría de los autores, la tolerancia a la Me­topirona por vía oral es en general buena.

Uno de los principales problemas que presenta Ja prueba de la Metopi­rona tanto por vía oral como por vía intravenosa es la interpretación de los resultados para distinguir la respuesta normal de la anormal. En gran parte contribuye a ello el hecho de que los diversos autores han utilizado diferentes métodos para medir los esteroides urinarios, diferentes vías de administración y dosis también distintas. LIDDLE y col. en 11 casos mide

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12 ANAIJ::S. SECCIÓN MEDICINA

los cromógenos Porter y Silber mediante administración oral, HoLUB y col. en 5 casos mide los 17 cetogénicos, vía oral; BJSELL y col. en 24 casos emplea los cromógenos Porter y Silber plasmáticos, vía intraven<?Sa; GOLD y col. en 10 casos utiliza los 17 esteroides cetogénicos, vía endovenosa, y los cromógenos Porter y Silber urinarios; BROWNIE y SPRUNT en 22 casos, por vía oral, miden los 17-0HCS y 17 cetosteroides urinarios; MARKS, por vía oral, en 15 casos, Inide los 17 -OHCS urinarios; A:RGUELLES y col. en 10 casos Inide los 17-0HCS urinarios, 17 cetogénicos urinarios y cromó­genos plasmáticos Porter y Silber, vía oral; lfu..'<"XE y col. en 12 casos, por vía oral, Inide los 11-desoxicorticosteroides urinarios (11-DOCS); KLD\'E­FELDER y col. en 7 casos, por vía intravenosa, mide los 11-DOCS urinarios y plasmáticos y 17 cetogénicos urinarios; KluEGER, D. T . y col. estudia­ron 24 casos, determinando 17-0HCS urinarios y plasmáticos y KAPLAN, N. M., en un intento de estandardizar la interpretación de los resultados, mide los cromógenos Porter Silber urinarios y 11-DOCS urinarios y plas­máticos, utilizando la vía oral e intravenosa.

Los resultados de todos estós autores son dispares en cuanto a la inter­pretación de la normalidad y anormalidad de la prueba con Metopirona.

Bajo el punto de vista metodológico hay que tener en cuenta que la respuesta normal a la Metopirona comprende un aumento de la secreción de los 11-desoxicorticosteroides {principalmente 11-desoxicortisol) y una disminución transitoria de la secreción de los esteroides oxigenados en el carbono 11 (principalmente cortisol) (LIDDLE, G. W. y col.). Los métodos que miden conjuntamente los 11-desoxicortic<Steroides y los 11-oxicorti­costeroides como son las técnicas para los 17 -hidroxicorticosteroides, 17 cetogénicos y cromógenos Porter y Silber, aunque son de utilidad, no son los más adecuados. ScnN.EIDl:i:R, P., llama la atención sobre el hecho de que con 'estos métodos pueden a veces obtenerse resultados paradójicos ya que, por ejemplo, una dosis determinada de Metopirona puede producir una inhibición incompleta de la 11-,8-hidroxilasa, con ello la producción de cortisol desciende ligeramente, mientras que los 11-desoxicorticoides au­mentan en respuesta al aumento de producción de ACTH. Mediante una dosis superior de Metopi.rona la inhibición de la formación de cortisol puede ser más completa y a pesar del aumento del 11-desoxicortisol, el cortisol puede descender lo suficiente de tal forma que la suma de ambos (cortisol y 11-desoxicortisol) puede ser inferior a la que podría obtenerse con una dosis menor de Metopirona. Es por ello que ScHNEIDER, P., y :KAPLAN, N. M., eli.tre otros consideran la deternúnación de los 11-DOGS ·urinarios como .la técnica más adecuada para la prueba de la Metopirona. Esta técnica es, sin embargo, algo más complicada que las ru1teriores. Por nuestra parte esperamos disponer pronto de la técnica de Henkes, W. y. y col. 1960, para continuar estos estudios junto con los 17 -bidroxisteroicles urinarios.

Es evidente de los resultados presentados en este estudio que entre las

i'UjÓJ. y CÓL. RESEliV A HlPÓFISARlÁ 13

'mujeres qüe presentaron una hemorragia abundante durante el parto, el porcentaje de fallos en la prueb.a de Metopirona es mayor. MtGEON y ·col. 1956, han demostrado que en mujeres embarazadas los niveles de 17 · OHCS plasmáticos elevados al final del embarazo descienden bruscamente después del parto. Normalmente pues en las condiciones en que pr.acti· camos la prueba de la Metopirona (2·5 dfas después del parlo) la secreción de cortisol ha llegado ya a sus valores basales normales, según se demues­tra en el ettadro l. A parte de· las limitaciones del método empleado, que ya hemos mencionado anteriormente, sólo pode~os efrecer especulación para explicar nuestros resultados er¡. Jos patios hemorrágicos.

SAYERS y col. demostraron que la hemorragia produce en los animales una disminución de ácido ascórbico en las suprarrenales a través de un mecanismo hipofisario que comprende el ACTH (Endocrinology, 1945, 37, 96). HUME y NELSON demostraron también que la hemorragia va seguida de un aumento de la secreción de 17-hidroxicorticosteroides y que este efecto depende también de la hipófisis (Adrenal Cortical Function in Sur­gical Shock, Surg. Forum, 19!55, 5, 568). Comunicaciones posteriores han confirmado cllchas observaciones y oh·as las han discutido. Sin embargo, el mecanismo por el cual la hemorragia estimula la liberación de ACTH y secreción de 17-0HCS es desconocido.

Probablemente en la mujer con parto hemorrágico intenso se produce también tma liberación de ACTH con aumento de la secreción de 17-hi­·droxicorticosteroides. El hecho de que los valores basales en el cuadro 2 100 se hallen todos elevados puede explicarse por la observación de GANN y ECDAHL, 1965, quienes han demostrado que la elevación de la secreción .de 17 -hidroxicorticosteroides consecutiva a la hemorragia e hipotensión en :animales, baja rápidamente a valores basales normales mediante transfu­sión de sangre y n01malización de la presión arterial. No sabemos, sin embargo, en qué condiciones queda la hipófisis sana de responder con liberación de ACTH frente a la Metopirona después del estímulo de libe­ración de ACTH producido por la hemorragia posbpartum.

Siendo, por otro lado, la prueba de ht Metopirona el medio más fino para descubrir lesiones hipofi.sarias parciales en pacientes con niveles de .excreciones de esteroicles nor:males (KAPLAN, N. M., 1963, II) no sabemos hasta qué punto, y esto es parte del objeto de nuestra investigación, po­demos detectar con la MetopirQna después del parto las mujeres con aque­llas lesiones necróticas hipofisarias localizadas con tma hipofunción mani­fiesta sólo al stress.

Sólo un mayor número de casos, una técnica más :&na como es la detenninación de los 11-DOCS urinarios y un "follow-up" con detenn:ina­dones periódicas de las pacientes con partos hemorrágicos intensos, puede darnos una mayor luz sobre el problema y contribuir a un mejor control de las pacientes con formas latentes de hipopítuitarismo anterior post­partum.

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14 k'IALES . SECCT6N ~-reDICh'lA

REstJME:N. - Se estudia la reserva hipofisalia de hormona .adrenocor­ticotropa mediante la prueba con Metopirona por via orcil después del pa1to. Se practicaron un total de 32 pruebas en 28 mujeres. Se determi­naron Jos 17 -hidroxicorticosteroides urinarios según PORTEn y SILBEn. Se comparó la respuesta de la Metopirona de mujeres con parto normal con mujeres que habían tenido prutos bemorrágicos y habían recibido trans­fusiones que oscilaban entre 500 ce y 3 litros de sangre. Además se practiGÓ dicha prueba a dos mujeres con anorexia nerviosa y una con dia­betes insípida y asimismo un ca~o de síndrome de Sheehan. Se discuten hs resultados.

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cologi·a, j unio, 196<1. Toco-Gin.ecologla Práct.

Hospital de San Pablo. Departamento de Obstetricia y Ginecología (P1·o¡. V. CóNILL SERRA) y D eparta­mento de Endocrinología (Prof. J. VILACLARA). Barce­lona.

Nota: Agradecemos a la Casa Ciba el habemos ¡lroporcionado las muestras de Metopiroua ¡¡ara este trabajo.