asma dra nadia tacuri
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*ASMA Dra. Nadia Tacuri B. PEDIATRA
ASMA EN LA INFANCIA
INTRODUCCIÓN: Asma es una de las enfermedades respiratorias crónicas más frecuentes en la edad pediátrica a nivel mundial. El etiquetar como asmático a un niño, resulta alarmante para muchos padres de familia. Asma es un término que aún genera mucha ansiedad.
Definición de ASMA : Instituto Nacional del Corazón, Pulmón y Sangre Trastorno Inflamatorio de las vías aéreas (mastocitos,
eosinófilos, linfocitos T, macrófagos, neutrófilos y células epiteliales).
Episodios recurrentes o persistentes de sibilancias, disnea, opresión torácica y tos, particularmente en la noche o temprano en la mañana.
Obstrucción diseminada pero variable de las vías respiratorias, reversible espontáneamente o con tratamiento.
Incremento asociado de hiperreactividad bronquial a una variedad de estímulos.
Definición de Asma
Adaptado de Asthma Management and Prevention. A Practical Guide for Public Health Officials and Health Care Professionals. National Institutes of Health Bethesda, MD, 1995
Engrosamiento de membrana
basalHipertrofia del músculo liso
Vasodilatación
Tapón de moco
Descamación del
epitelio
Hiperplasia de glándula
submucosa y de la célula
goblet Edema de la mucosa y
submucosa, infiltración con
eosinófilos, neutrófilos, mastocitos,
células mononucleares y
células T
El Asma es una enfermedad inflamatoria crónica de las vías aéreas caracterizada por la obstrucción y limitación del flujo de aire
Prevalencia del 1- 35% en el mundo. El aumento de la prevalencia y mortalidad no se han aclarado
Mayor exposición a los alergenos y patógenos respiratorios Contaminación del aire (zona urbana) Mayor concientización de la enfermedad
300 millones de afectados.
OMS: 15 mil millones de años vida de incapacidades.
Estudios en Colombia: prevalencia del 29% en menores de 4 años y 14% en mayores.
38% consultas a urgencias, el 50% ausentismo escolar y 79% atópicos.
Estudio ISAAC: Incidencia del !0% en el ultimo año entre 6 y 7 años, 8% entre 13 y 14 años.
EPIDEMIOLOGIA
Colombia14.1%
Cuernavaca6.6%
Costa Rica23.7%
Panamá17.6%
Lima26.0%
Santiago Central11.7%
Santiago Sur11.1%Valdivia11.5%
Punta Arenas6.8%
Recife19.7%
Salvador27.0%
São Paulo 23.3%Asunción
19.4%
Montevideo 19.0%
Curitiba 18.4%Porto Alegre 24.7%Rosario
11.8%
Buenos Aires9.9%
Asma en el Perú y AL
La Prevalencia de Asma en Lima, es una de las mas importantes de la región.
Mallol et al. Pediatr Pulmonol 2000; 439-444.
Genéticos: locus genéticos relacionados con predisposición al asma.
Ambiente y modo de vida como modificadores y desencadenantes de la enfermedad: Alérgenos: ácaros del polvo doméstico,
mascotas, cucarachas, mohos, polen, mayor riesgo si han presentado alergia alimentaria. Unión Ac IgE a los mastocitos.
DETERMINANTES
Infecciones Infecciones virales respiratorias son el
desencadenante más frecuente (rinovirus). VSR en lactantes.
Infecciones graves se asocian a persistencia del asma a final de la infancia. Y la recurrencia empeoran los sx asmáticos.
Asociaciones de protección: Hepatitis A, sarampión, micobacterias o parásitos.
Humo del cigarrillo: Aumenta la agresión oxidativa y estimula la inflamación.
DETERMINANTES
Contaminantes: Aumenta la agresión oxidativa y estimula la inflamación, produciendo asma en los genéticamente predispuesto.
Nutrición: La lactancia protege para la atopia.
Suplementos de ácidos grasos polinsaturados omega 3 alivian las sibilancias (falta evidencia)
Irritantes: perfumes, polvo y cloro.
DETERMINANTES
Ejercicio: alteración en la osmolaridad de las vías respiratorias, produciendo broncoespasmo y broncoconstricción.
Clima: Temperaturas extremas y gran humedad.
Estrés: Tanto del niño como de los padres.
DETERMINANTES
Desencadenantes del Asma
ASMA
Bleecker ER Jr, Liu MC: En: Principles of Ambulatory Medicine. Williams & Williams, Baltimore, 1991, pp 604-635; McFaddenER Jr: En: Harrison’s Principles of Internal Medicine. McGraw- Hill, New York 1991, pp 1047-1053
Alergenos ocupacionales(ej. agentes sulfurados)
Ciertos alimentos, aditivos (ej. sulfitos) y
drogas (ej. aspirina)
Cambios climatológicos(ej. temperatura, humedad)
Expresión emocional extrema (ej. llanto, risa)
Alergenos intra y extra domiciliarios (ácaros, esporas, mascotas, cucarachas, polen, humo)
Contaminantes ambientales (ej. ozono, dióxido de azufre)
Infecciones respiratorias virales (rinovirus, VRS, parainfluenza)
Ejercicio e hiperventilación
Patogénesis del Asma
Factores de Riesgo Ambientales(Causas)
InflamaciónHiperreactivida
d de las Vías Aéreas
Limitación del flujo de
aire
SíntomasDesencadenante(s)De: Expert Panel Report II: Guidelines for the Diagnosis and Management of Asthma. National
Institutes of Health, Bethesda, MD, 1997
FISIOPATOLOGÍA DEL ASMABroncoespasmo
tardíoNormal Broncoespasmo
precoz
Inflamación crónica
RemodeladoInflamación aguda
• • •
EjercicioInfecciónIrritantesAlergenosEtc.
Mastocito
Susceptibilidad Genética
LeucotrienosProstaglandinasTromboxanos
Citoquinas y quimioquinas
EosinófilosNeutrófilosMonocitos
Neutrófilos
Cél epitelial y mucosaFibroblasto
Matriz extracelularMastocitosMacrófagosOtras céls.
inflamatoriasCélula múscular lisa
Vascularización
Histamina
Tos, Sibilancias, Disnea Hiperreactividad
bronquialDisminución de la capacidad pulmonar
No hay instrumentos diagnósticos específicos ni marcadores indirectos para detectar el asma. Por tanto se sospecha en el paciente lactante con episodios recurrentes de sibilancias y tos. Para lo cual se requiere de seguimiento a largo plazo, descartar diagnósticos diferenciales y observación al tratamiento.
DIAGNÓSTICO
Historia Clínica: siempre preguntar por:
Respiración ruidosa, vómitos asociados con tos
Retracciones del tórax
Dificultad para alimentarse (gruñidos, mala succión)
Alteración de la frecuencia respiratoria.
Disnea
Fatiga o disminución de la actividad física.
Deficiente rendimiento escolar o ausentismo escolar
Desencadenantes específicos
Adolecentes si fuman
DIAGNOSTICO
Exploración Física: Eccema o dermatitis atópica
Piel seca
Ojeras
Irritación de las conjuntivas
Edema en la mucosa nasal, secreción nasal, pliegue en el puente nasal
DIAGNOSTICO
Diagnóstico del Asma: Síntomas
ASMA
Sibilancias
De Expert Panel Report II: Guidelines for the Diagnosis and Management of Asthma. National Institutes of Health, Bethesda, MD, 1997; McFaddenER Jr: En: Harrison’s Principles of Internal Medicine. McGraw- Hill, New York 1991, pp 1047-1053
TosOpresión Torácica
Síntomas Nocturnos Dificultad para Respirar
Estudio de la Función Pulmonar: Medición de flujo espiratorio máximo
(PEF).
Entre los 5 y 6 años de edad
Respuesta a los broncodilatadores: incremento del volumen espiratorio máximo (FEV1) >12%.
DIAGNOSTICO
Alergia mediada por IgE Pruebas en vivo para
las alergias.
Pruebas in vitro para las alergias.
DIAGNOSTICO
DIAGNÓSTICO FUNCIONALDifícil en la infancia
La mayor parte: Asma leve intermitenteImposibilidad de colaboración en los mas pequeños
Niños colaboradores
(> 5 años)Espirometría :Patrón obstructivo Reversibilidad
Determinación del PEF
MEDICION DEL PEFEjemplo:
Niño de 1.10 metros PEF (valor promedio según tabla) : 220 Llega con PEF 160 220 100% 160 X
X = 73 % Su flujometría sería 73%.
MEDICION DEL PEFVALORES
• 70-80 % Leve • 50-70 % Moderado• < 50 % Grave
Clasificación clínica del Asma por su severidad
Exacerbaciones Función pulmonar
PersistenteSevera
PersistenteModerada
FEV1 < 60% Variabilidad PEF >30%
Síntomas con ejercicio
Infrecuentes1cada 4-6 semanas
FEV1 may 60 y men 80% Variabilidad PEF may 30%
FEV1 mayor 80% Variab PEF 20% a 30%Prueba ejercicio positiva
FEV1 mayor a 80% Variabilidad PEF <20%
Sibilancias >1 vez a la semana tras ejercicio mínimo
Sibilancias frecuentes ante esfuerzo mínimo
PersistenteLeve
IntermitenteLeve
Frecuentes> 1cada 4-6 semanas
Frecuentes. Intercrisis afectan actividad diaria y sueño
Frecuentes. Síntomas continuos. Actividad diaria y sueño muy alterados
Sibilancias >1 vez a la semana tras ejercicio moderado
Sibilancias leves ocasionales tras ejercicio intenso
Clasificación del Asma por Niveles de Control
Controlado No Controlado
Síntomásdiurnos
Limitaciónactividades
Tres o más Características delasma Parcialmente controlada presentes cualquier semana
ParcialmenteControlado
No ( 2 o menos / semana )
Alguna
Más de 2 veces /semana
Síntomas nocturnos / Despiertan pacienteNecesidad de med rescate
No
No
No ( 2 o menos /semana )
Alguna
Más de 2 veces / semana
FunciónPulmonar PEF/ FEV1
Exacerbaciones
Normal
No
<80% valor Predictivo o mejor Valor personalUna o más / año Una vez / semana
Tres o más Características delasma Parcialmente controlada presentes cualquier semana
Indice de Predicción de Desarrollo de Asma futura
Criterios mayores: Antecedentes de asma en los padresDermatitis atópica
Criterios menores:Eosinofilia en muestra de sangre periférica (>4%) Sibilancias fuera de las asociadas a períodos de
gripeRinitis alérgica
Cualquier niño con antecedentes de 3 episodios de sibilancias en el último año y, al menos, 1 criterio mayor o 2 menores, tenía un 66% de posibilidades de desarrollar asma a largo plazo
Prevención primaria y secundaria: que no aparezca la enfermedad o que no se exacerbe.
Lactancia Materna
Control de los determinantes (alérgenos, cigarrillo, ácaros, dieta, obesidad, etc…)
Vacunación contra influenza
TRATAMIENTO
1.Desarrollar una relación Médico/Paciente adecuada
2.Identificar y reducir la exposición a factores de riesgo
3.Evaluar, Tratar y Monitorizar al paciente asmático
4.Manejar las exacerbaciones del Asma5.Consideraciones especiales
Programa de Manejo y Prevención del Asma 5
componentes interrelacionados
Cuidado del AsmaLa meta lograr y mantener un adecuado control de
las manifestaciones clínicas de la enfermedad por periodos prolongados.
Cuando el paciente asmático está controlado, el paciente puede:Prevenir la mayoría de los ataquesEvitar la presencia de sintomatología diurna o
nocturna yLograr mantener una adecuada actividad física
sin problemas
Desarrollar una relación Médico / Paciente / Familia adecuada
Evitar factores de riesgoTomar los medicamentos correctamenteEntender la diferencia entre los medicamentos
controladores y de rescateMonitorizar el control del estatus del asma por
medio de los síntomas, y si esta disponible. PEF (> 5 años).
Reconocer los signos de empeoramiento del asma y tomar acción.
Buscar ayuda médica cuando sea apropiado.Plan de acción en el asma.
Identificar y reducir la exposición a factores de riesgo. No deben evitar el ejercicio (prevenir con B2
acción corta).Niños > 3 años con asma severa: vacunación
V.Influenzae Humo de tabacoMedicamentos, alimentos y aditivos.Ácaros en el polvo caseroAnimales domésticos con pelajeCucarachas.Pólenes exteriores y mohos.
Reducción de la exposición a los ácaros del polvo doméstico
Usar forros para colchones y almohadas Lavar la lencería de cama cada semana Evitar los rellenos de plumasAdquirir solo animales de peluche que puedan lavarse Reducir el nivel de humedad
Reducción de la exposición al humo del tabaco en el
ambienteExiste evidencia de una relación causal entre la exposición al humo del tabaco en el ambiente y la exacerbación del asma.
Reducción de la exposición a las cucarachas
Eliminar en lo posible todas las fuentes de agua y alimentos para evitar atraer las cucarachas.
Fuente: “Lo que Ud. y su familia pueden hacer en relación al asma” de la Iniciativa Global para el AsmaCreado y financiado por NIH/NHLBI
Reducción de la exposición a las mascotas
Las personas alérgicas a las mascotas no deberían tener ninguna en casa. ?Como mínimo, no se debe permitir que las mascotas entren a los dormitorios.
TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO Vía de administración
ORAL INHALATORIA PARENTERAL
Dosis menoresEfecto más precoz
Menores efectos secundarios
Abordaje, tratamiento y monitoreo del control en el
paciente asmático.
C 3 Abordaje, tratamiento y monitoreo del control en el
paciente asmático. PASOS - TRATAMIENTO
RESCATE B 2 AGONISTAS AC PRN
PASO 1 PASO 2 PASO 3 PASO 4 PASO 5
SELECIONE UNO SELECCIONE UNO AGREGUE UNO O MÁS
AGREGUE UNO O MÁS
ESTEROIDES INHALADOS BAJAS DOSIS
ESTEROIDES INHALADOS BAJAS DOSIS + B2 agonistas de AP (LABAs)
ESTEROIDES INHALADOS A DOSIS MODERADAS – ALTAS + LABAs
GLUCOCORTICOIDES VO, BAJAS DOSIS
MODIFICADORES DE LEUCOTRIENOS
ICS DOSIS MEDIAS O ALTASICS DOSIS BAJAS + MODIFICADORES DE LEOCOTRIENOSICS DOSIS BAJAS + TEOFILINA
MODIFICADORES DE LEUCOTRIENOS
TEOFILINA AP
ANTI Ig E
OPCIONES DE
CONTROL
Escalón 1 (Episódica ocasional)
Agonistas B2 adrenérgicos de acción corta.
Pacientes con síntomas diurnos ocasionales y leves (max de 2 d/s).
Asintomático inter crisis, función pulmonar normal
Se utilizan 10 a 15 minutos antes del ejercicio
Escalón 2 (Episódica frecuente)
Tratamiento de elección glucocorticoide inhalado a dosis bajas de forma regular.
Puede ser el inicial para los de asma persistente que no han recibido tratamiento previo.
También puede utilizarse antagonistas de los receptores de los leucotrienos o antileucotrienos como el montelukast y zarfilukast
Escalón 3 (Asma persistente moderada)
Glucocorticoide a baja dosis más un agonista B2 de acción larga (salmeterol o formoterol ) inhalados. En un mismo dispositivo o separado.
Los agonistas de acción larga nunca se debe utilizar como monoterapia.
En el mercado combinaciones de fluticasona con salmeterol, budesónida con formaterol y beclometasona con formoterol.
Otra alternativas: aumentar la dosis de esteroide a dosis media, o dosis bajas con antileucotrienos.
Escalón 4 (asma persistente moderada)
Agonista B2 de acción larga más GI de dosis media.
GI a dosis media más antileucotrienos.
Escalón 5 (asma persistente grave) GI a dosis altas agosnista b2 adrenérgico de acción
larga. Los GI se adminitran dos veces al día pero si la asociación es con budesonida puede ser hasta 4 veces al día.
Puede adicionarse teofilina de liberación retardada, antileucotrienos.
Si no hay control se añadiría: anticuerpos monoclonal anti IgE (omalizumab) SC, mejora los síntomas diarios y disminuye exacerbaciones.
Escalón 6:
Se suministro todo lo del escalon 5 pero no hay adecuado control: esteroide oral (dosis baja y mínimo tiempo posible)
MDI
Precisa coordinación presión-inspiración
Sólo el 10% alcanza vía aérea
CÁMARAS CON MASCARILLA
No requiere coordinaciónMenores de 4 años
Mejora depósito pulmonarEvaporación propelentes
CÁMARAS INHALADORES CON BOQUILLA POLVO SECO
Niños mayoresNo requieren coordinaciónMejoran depósito pulmonar
No contienen propelentes irritantes
NEBULIZACIÓN
Requieren aparatos flujo continuo O2(6-8L/m)Sólo en asma moderada a grave
TRATAMIENTO de mantenimiento
Modificado García-Marcos. An Esp Pediatr, 2000
Asma Intermitente
Asma Persistente Leve
Asma PersistenteModerada
Asma PersistenteSevera
Broncodilatadores B2 de acción corta a demanda
Corticoides inhalados
200 mcg/12h 100 mcg/12 h
400 mcg/12h 200 mcg/12 h
400-800 mcg/12h 200-400 mcg/12 h
B2- acción prolongadaCromoglicato/nedocromil
o Teofilina Antileucotrienos
Teofilina o Antileucotrienos
Cs orales
Salmeterol/FluticasonaFormoterol/Budesonida
AntiinflamatoriosNedocromilo /Cromoglicato Sódico
• Acción preventiva • No acción broncodilatadora• Eficacia moderada• Nedocromilo: solo INH• Dosis: 2-4mg /6-8h• Cromoglicato: 4 cap
20mg /24h• Indicación: tto de fondo del
asma persistente moderada
Glucocorticoides• Acción preventiva• Vía oral: Prednisona y
prednisolonaCiclo corto: 30-40mg/24h 2 ó 3 dias disminuir progresivamente 5 mg/2diasCiclo largo: 30-40mg/24h 7 ó 10 díasIndicación: Asma persistente grave
• Vía inh: beclometasona y budesonidaEscasos efect.secundariosDosis 400-800mcg/24hClave para su eficacia en uso regular acción preventiva sin efectos broncodilatadoresDosis: 1 inh/12h (hasta 3 o 4/día)
• Vía im/iv: 6metil-prednisolona e hidrocortisonaInd: Agudización grave del asma
Broncodilatadores
Bromuro de ipratropio: Efecto similar que B2 miméticos pero con inicio más lento. De elección en bronquitis crónica y enfisema
Metilxantinas: Aminofilina y teofilina Vida ½ variable (adultos 8h, niños 4h).
Concentraciones plasmáticas óptimas: 5- 25 mg/l. Dosis oral 200 mg/12h, con incrementos de 100 mg.
Controlar niveles > 400-500 mg/12h.
B2miméticosAcción corta (Max 15’): Salbutamol, terbutalina, carbuterol y fenoterol. Duración del efecto 6 h. Vía adm: Aerosol.
Indicación: Cuando existe clínica. Próxima exposición a desencadenante conocido. Toma continuada puede aumentar la hiperreactividad inespecíficaAcción prolongada: salmeterol y formoterol. Duración del efecto 12 h. Asma moderada o grave que no se controlada con Gc inhalado.
Asma Directivas Futuras
Farmacoterapia:
Hay una necesidad critica para desarrollar medicamentos que alteren la progresión del asma.
Hasta la fecha, un modificador de la enfermedad verdadera no ha sido identificado.
Medicación inmunomoduladora, como la anti Ig E, son potenciales modificadores de la enfermedad.
El asma infantil es una patología compleja que no sólo involucra los bronquios, sino que tiene repercusiones sistémicas en el cuerpo del niño, su mente y en el entorno familiar. Por tal motivo quien pretenda controlar el asma solamente con medicamentos, logrará un efecto muy limitado en el manejo de la enfermedad .
Conclusión
CASO CLÍNICONiño de 10 años de edad quién es llevado
a consulta por ser tosedor crónico, principalmente cuando corre.
Al interrogatorio dirigido la madre niega otros síntomas respiratorios.
A la exploración física no se encontraron alteraciones.
El diagnóstico clínico más probable es:
a) Infecciones de vías aéreas de repetición
b) Rinitis crónicac) Asma
El diagnóstico clínico más probable es:
a) Infecciones de vías aéreas de repetición
b) Rinitis crónicac) Asma
En este mismo caso, al no encontraralteraciones en el niño, el métododiagnóstico de primera elección es:
a) Rx de tóraxb) Espirometríac) Pruebas cutáneas
En este mismo caso, al no encontraralteraciones en el niño, el métododiagnóstico de primera elección es:
a) Rx de tóraxb) Espirometríac) Pruebas cutáneas
La espirometría muestra un FEV1 del 72%, por lo que usted confirma un patrón funcional respiratorio de tipo:
a) Normalb) Restrictivoc) Obstructivod) Mixto
La espirometría muestra un FEV1 del 72%, por lo que usted confirma un patrón funcional respiratorio de tipo:
a) Normalb) Restrictivoc) Obstructivod) Mixto
En base a los datos clínicos y funcionales, el fármaco de elección para el control a largo plazo es:
a) Penicilinab) Salbutamolc) Fluticasonad) Ambroxol
En base a los datos clínicos y funcionales, el fármaco de elección para el control a largo plazo es:
a) Penicilinab) Salbutamolc) Fluticasonad) Ambroxol
Meses después el niño se encuentra clínica y funcionalmente controlado; sin embargo, dada la edad del paciente y la posibilidad de recaída, la estrategia ideal de tratamiento es:
a) Inmunoterapiab) Cambiar medicamentos a vía oralc) Educaciónd) Ketotifeno
Meses después el niño se encuentra clínica y funcionalmente controlado; sin embargo, dada la edad del paciente y la posibilidad de recaída, la estrategia ideal de tratamiento es:
a) Inmunoterapiab) Cambiar medicamentos a vía oralc) Educaciónd) Ketotifeno
En el mismo caso, el fármaco de elección para el control rápido de los síntomas respiratorios es:
a) Salbutamol en jarabeb) Salbutamol inhaladoc) Prednisona orald) Hidrocortisona IV
En el mismo caso, el fármaco de elección para el control rápido de los síntomas respiratorios es:
a) Salbutamol en jarabeb) Salbutamol inhaladoc) Prednisona orald) Hidrocortisona IV
Un año después el niño se encuentraasintomático. La madre acude al consultorio porque desea saber si su hijo ya se ha curado
Usted le responde que el asma es:
a) Curableb) Incurable e incontrolablec) Incurable y controlabled) No se modifica con el tiempo
Usted le responde que el asma es:
a) Curableb) Incurable e incontrolablec) Incurable y controlabled) No se modifica con el tiempo
CRISIS ASMÁTICA
• DEFINICIÓN
Aumento rápido de la obstrucción de las vías aéreas con disminución del flujo aéreo espiratorio
FACTORES QUE EMPEORAN LA OBSTRUCCIÓN BRONQUIAL
• Espasmo de la musculatura bronquial
• Inflamación de las vías aéreas ( broncodilatador)
• Atrapamiento de aire, aumenta la obstrucción de las vías aéreas periféricas
• Responde a broncodilatador
• Responde a antiinflamatorios
FACTORES PREDISPONENTES
SCORE CLÍNICO DE CRISIS
OBJETIVOS DEL TRATAMIENTO
REVERSIÓN RÁPIDA DE LA OBSTRUCCIÓN
Administración repetitiva de B2 adreneérgicos por vía inhalatoria
Administración precoz de esteroides sistémicos si fallan los B2
Oxígeno suplementario si hay hipoxemia
Monitoreo contínuo