asma bronkial anak

23

Sari Pediatri, Vol. 2, No. 1, Juni 2000

Faktor Atopi dan Asma Bronkial pada Anak

Sjawitri P Siregar

Prevalensi penyakit alergi seperti asma, rinitis alergi, dermatitis atopi, alergi obat danalergi makanan meningkat di banyak negara. Dermatitis atopi dan alergi makanantimbul pada usia < 2 tahun sedangkan asma dan rinitis alergi sekitar 6-12 tahun.Dermatitis atopi timbul paling dini sekitar 6 bulan dan 50%-80% akan berkembangmenjadi asma di kemudian hari, bila mereka mempunyai orang tua atopi (allergicmarch). Pada Makalah ini akan dibahas faktor atopi dan mengenal, petanda biologis,dan faktor risiko alergi saat usia dini sehingga awitan penyakit asma dapat ditunda.

Kata kunci: Penyakit alergi - allergic march - imunopatologi inflamasi alergik

Staf Pengajar Subbagian Alergi Imunologi Bagian Ilmu kesehatan AnakFKUI/RSCM

Alamat korespondensi:Dr. Syawitri P. Siregar, SpA(K)Jl. Salemba No. 6, Jakarta 10430, Indonesia.Telpon: (021) 391 4126. Fax.: (021) 391 4126.

aradigma masa kini mengenai patogenesispenyakit alergi adalah alergi berkembanghanya pada individu yang mempunyai

predisposisi genetik setelah terpapar oleh alergen.Banyak faktor yang dapat mencetuskan penyakit alergiseperti faktor lingkungan misalnya alergen, infeksi,polusi dan lain-lain yang dapat memulai sensitisasi alergidan menimbulkan manifestasi klinis. Oleh karenaprevalens penyakit alergi meningkat di banyak negarasedangkan faktor genetik belum dapat dipengaruhi,maka yang dapat dimanipulasi adalah faktor ling-kungan. Prevalens asma di populasi 3-4% sedangkanrinitis 20%. Dold dkk. melaporkan bila salah satuorangtua dengan dermatitis atopi (DA), makakemungkinan anaknya juga akan menderita DA 3,4kali lebih tinggi bila (OR 3,4) dibandingkan dengansalah satu orang tua dengan asma (OR 1,5) atau rinitisalergi (OR 1,4).

Dermatitis atopi adalah penyakit menahun denganangka kejadian 10% dan sering merupakan manifestasiklinis pertama penyakit atopi dan mempunyai awitanpada tahun pertama kehidupan (sekitar usia 6 bulan).Penyakit kulit ini mempunyai predisposisi genetik atopiatau atopi pada keluarga sebesar 80%, dan 40-80%

anak dengan DA akan berkembang menjadi asma ataurinitis alergi di kemudian hari. Dermatitis atopi danalergi makanan adalah penyakit alergi yang timbulpertama dan sering timbul pada usia tahun pertamakehidupan seorang anak yang di kemudian hari akanberkembang menjadi alergi respiratorik; gejala yangprogresif ini disebut allergic march. Akan tetapi padabeberapa golongan anak alergi saluran napas me-rupakan gejala pertama. Pada penelitian kami terdapat3932 anak atopi dengan sebaran asma dan rinitis alergipaling banyak usia 6-12 tahun sedangkan DA di bawahusia 2 tahun. Awitan alergi makanan di bawah usia 1tahun, sedangkan awitan asma dan rinitis terbanyakdi antara usia 2-4 tahun.

Untuk mencegah perkembangan DA pada anakusia dini menjadi asma di kemudian hari telahdilakukan penelitian multisenter (Early Treatment ofAtopic Children = ETAC). Pada makalah ini akandibahas faktor atopi dan terjadi faktor risiko alergi saatusia dini sehingga awitan asma dapat diperlambat,karena bila awitan asma terjadi pada usia di bawah 3tahun akan mempengaruhi perkembangan serta terjadiperubahan tingkah laku dibandingkan dengan anakyang awitan asmanya lebih tua.

Faktor Prenatal

Pengaruh lingkungan intrauterin

Lingkungan intrauterin dilengkapi dengan sistem

PPPPP

Sari Pediatri, Vol. 2, No. 1, Juni 2000: 23 - 28

24


imunologik untuk mempertahankan janin terhadappenolakan sel T dari ibunya sehingga janin dapattumbuh. Telah diketahui bahwa Interleukin-4 (IL-4),Interleukin-5 (IL-5), dan Interleukin-10 (IL-10)terdapat dalam uterus dan cairan amnion. Sitokin inimeregulasi respons imun maternal, misalnya IL-4 danIL-5 adalah sitokin dari sel Th-2 yang berfungsimenekan IFN-α (interferon-α) Tumor Necrosis Factor-α (TNFα) dari sel Th-1 ibu yang bersifat sitotoksik.

Sitokin IL-4 dan IL-5 yang melindungi janin dariefek sitotoksik akan mempengaruhi pula pengembang-an sistem imun janin, karena kadar sitokin Th-2 danIL-10 akan mengurangi IFN-α, sitokin Th-1 dari janindan ibu. Efek ini akan meningkatkan sitokin Th-2 yangakan berperan dalam proses alergi. Tambahan lagi bilaibu seorang penderita alergi yang akan meningkatkanTh-2 plasenta kejadian tersebut dapat menjelaskanbahwa risiko janin untuk alergi akan lebih besarditurunkan dari ibu, dibandingkan bila ayah yangalergi.

Diet ibu hamil

Sensitisasi sudah terjadi sejak dalam kandungan, halini dapat dibuktikan yaitu terjadinya reaksi alergimakanan pada neonatus yang baru pertama kalimendapat susu sapi. IgE dari ibu tidak dapat melewatisawar plasenta, sedangkan partikel protein susu sapiyang beredar dalam sirkulasi darah ibu dapat melewatisawar plasenta yang kemudian akan merangsanglimfosit janin. Ini dapat dibuktikan karena terdapatproliferasi limfosit tali pusat neonatus. Hal inimenunjukkan bahwa sensitisasi sudah terjadi semasajanin masih dalam uterus. Bila kadar imunoglobin Etali pusat > 0,9kU/l dan mempunyai lebih dari 2anggota keluarga yang atopi maka anak tersebut akanmempunyai faktor risiko untuk perkembanganpenyakit atopi. Bayi baru lahir sudah tersensitisasidalam kandungan bila kadar IgE spesifik tali pusat>0,35 kU/l. Kadar IgE tali pusat juga tinggi pada ibuhamil yang perokok. Sehingga dapat disimpulkanbahwa kadar IgE tali pusat dapat dipakai sebagai faktorperamal dugaan sensitisasi dini.

Chandra dkk. mengamati 109 bayi yang berasaldari keluarga atopi sampai berumur 1 tahun. Bila ibudiberikan diet susu sapi, telur, ikan, kacang semasakehamilan trimester ketiga dan semasa laktasi, dan bayimendapat air susu ibu eksklusif sampai umur 6 bulan,

maka prevalens DA pada bayi tersebut sangat rendah.Pernyataan ini kemudian dibantah bahwa ibu yangdiberikan diet pada kehamilan trimester ketiga akanmenghindarkan bayinya dari penyakit alergi hanyasampai umur 5 tahun.

Merokok saat hamil

Ibu yang merokok saat hamil akan melahirkan bayiprematur yang akan mempunyai ukuran paru lebihkecil dan akan mempunyai faktor risiko mengi padausia neonatus, di samping itu asap rokok akanmengurangi fungsi paru bayi. Dengan menggunakanteknik tertentu dapat dibuktikan bahwa sudah terdapatobstruksi saluran napas derajat ringan pada bayi usia 3hari bila ibunya perokok waktu hamil. Penelitian jugamembuktikan bahwa bayi prematur dari ibu perokokwaktu hamil akan rentan terhadap infeksi saluran napasdisebabkan oleh virus, dan karena IgE tali pusat bayiini tinggi >0,9 IkU/l.

Faktor Pascanatal

Diet

Insidens alergi makanan tertinggi pada usia tahunpertama kehidupan dan sebagian besar alergi makananakan sembuh sekitar usia 3 tahun. Kecuali untukbeberapa makanan seperti kacang, ikan laut akanmenetap seumur hidup. Dari 150 anak alergi makanan,42% berusia di bawah 2 tahun dan hanya 3% berusiadi atas 12 tahun. Zeiger dan Heller pada studi kontrolterhadap 103 bayi yang diamati sampai berumur 7tahun; pada ibunya diberikan diet susu sapi, telur,gandum selama masa laktasi, maka pada usia 1 tahunterdapat perbedaan bermakna antara 2 kelompokterhadap kejadian DA dan alergi makanan. Alergi sususapi akan berkurang sekitar usia 2 tahun, tetapi padausia 7 tahun tidak nampak perbedaan prevalens antaraDA dan alergi makanan pada 2 kelompok tersebut.Kesimpulannya yaitu diet hipoalergenik waktumenyusukan bayi akan menurunkan prevalens alergimakanan dan DA pada usia dini.

Oehling dkk. melaporkan bahwa 8,5% dari 284anak asma disebabkan oleh alergi makanan, danterbanyak sensitisasi terjadi pada tahun pertamakehidupan, dan penyebab makanan yang tersering

25


adalah telur. Dermatitis atopi dengan uji kulit positipterhadap telur pada usia dini akan meningkatkanderajat hipersensitivitas seorang anak untuk mengidapasma di kemudian hari. Penelitian lain di NationalJewish Center melaporkan bahwa penelitian prospektifselama 18 tahun terhadap 410 anak asma, diantaranya68% mempunyai riwayat alergi makanan, sedangkananak dengan DA dan DBPCFC positip akan mem-punyai risiko asma dan alergi. Penelitian SubbagianAlergi-Imunologi IKA mendapatkan DA terjadi padaumur kurang dari 1 tahun jika awitan maka akanmendapatkan alergi respiratorik (rinitis alergi dan atauasma) di kemudian hari, dan penundaan pemberiantelur setelah umur 1 tahun akan melindungi anakterhadap risiko alergi respiratorik. Bagaimana peranmakanan dapat mencetuskan serangan asma belumdiketahui dengan pasti. Beberapa hipotesis me-nerangkan bahwa anak dengan DA dan alergimakanan akan mempunyai kadar histamin yangtinggi di dalam darahnya, karena mediator inflamasisel mast. Teori tersebut lemah karena mediator akancepat dimetabolisme. Kemungkinan lain adalahalergen yang dimakan akan mencapai sel inflamasi disaluran napas.

Alergi makanan kebanyakan dihubungkan denganIgE spesifik yang dapat diperiksa secara invitro (RAST)atau dengan uji kulit. Uji kulit negatif mempunyai nilaiprediktif yang tinggi dengan gejala klinik, sebaliknyauji kulit mempunyai nilai prediksi positip sebesar 50%.Serangan asma yang tercetus akibat menghirup gandumyang sedang dibakar (baker’s asthma), biasanya uji kulitterhadap gandum akan positip juga. Seorang yang alergiterhadap ikan akan mengalami serangan asma bila iamenghirup uap gorengan ikan.

Paparan Aeroalergen

Polusi

Data mengenai paparan polusi udara hubungannyadengan asma dan rinitis alergik masih kontroversi.Polusi udara oleh ozone, nitrogen dioksid, dan sulfurdioksid dikenal bersifat iritasi terhadap saluran napasdan akan memperberat asma karena akan meningkat-kan reaksi hipersensitivitas non spesifik. Tetapi tidakdemikian halnya dengan penelitian yang diadakan diJerman, yaitu anak yang tinggal di Jerman Timur yanglebih banyak menghirup udara polusi mempunyai

insiden asma rendah dibandingkan anak yang tinggaldi Jerman Barat yang udaranya lebih bersih.

Aeroalergen

Aeroalergen sangat berperan pada asma dan rinitisalergik. Alergen rumah seperti tengu debu rumah(Dermatophagoides pteronyssinus, Dermatophagoidesfarinae, Euroglyphus, dan Blomiantropicalis), serpihanbinatang piaraan, kecoa dan jamur merupakanaeroalergen tersering sebagai penyebab penyakit alergi.Prevalens tengu debu rumah berbeda pada tiap negaratetapi tengu debu rumah berkembang biak pada suhuhangat dan lembab. Prevalens tengu debu rumahsebagai penyebab asma di Meksiko sebesar 5%, Atlanta66% dan Papua 91%. Enam puluh persen sampai 80%asma anak akan alergi terhadap 1 atau lebih aeroalergenyang dibuktikan dengan uji kulit positip. Aeroalergendi dalam rumah (indoor) di berbagai negara tidak sama,seperti laporan dari Subbagian Alergi-Imunologi IKARS Cipto Mangunkusumo Jakarta, aeroalergenterbanyak adalah tengu debu rumah (45%), deburumah (37%), serpihan binatang piaraan kucing,anjing, ayam dan burung (26%), dan jamur 6%.Sedangkan di Amerika, aeroalergen yang terbanyakadalah alteraria (38%), kecoa (36%), tengu deburumah (35%), kucing (24%), dan anjing (16%).

Pada DA tengu debu rumah juga turut berperankarena terdapat limfosit T spesifik tengu debu rumahyang meningkatkan proliferasi sel T helper yang akanmeningkatkan sel eosinofil dan produksi IL-5.Kesimpulannya ialah sensitisasi tengu debu rumah yangdimulai usia bayi pada DA akan berisiko untukberkembang menjadi alergi respiratorik di kemudianhari dengan alergen yang sama. Aeroalergen asap rokokjuga sangat berperan mencetuskan serangan asma danrinitis alergi.

Virus

Infeksi virus respiratory syncytial (RSV) seringmenyebabkan bronkiolitis pada bayi usia 3-6 bulan dan75% dari mereka akan mengalami mengi pada usia 2tahun, 50% masih mengi pada usia 3 tahun dan 40%akan tetap mengi sampai usia di atas 5 tahun. Infeksidengan RSV akan menyebabkan kerusakan epitelsaluran napas yang akan mempermudah absorbsiaeroalergen dan pembentukan antibodi IgE spesifik RSV,

26


yang dapat menyebabkan degranulasi sel mast dan akanmelepaskan mediator di saluran napas yang akanmenyebabkan spasme bronkus dan penumpukan seleosinofil. Pada anak besar lebih berperan rhinovirus,adenovirus, dan parainfluenza virus yang merupakanpenyebab eksaserbasi asma pada 80-85% pasien. Diantara bayi yang meninggal akibat infeksi RSV, padaautopsi terdapat tumpukan limfosit dan sel eosinofil diparu yang menunjukkan proses inflamasi dan ditemukanantibodi RSV IgE spesifik di sekret nasofaring sertapeningkatan histamin. Insidens mengi akan bertambahbila terdapat kombinasi alergen IgE spesifik antibodidan infeksi virus RSV atau Rhinovirus.

Bronkiolitis yang disebabkan RSV pada usia diniakan berkembang menjadi asma bila ditemukanantibodi RSV IgE spesifik dalam sekret hidung. Bilamengi menetap apakah disebabkan IgE spesifik RSVatau IgE spesifik alergen lain (seperti debu rumah,tengu debu rumah), telah dibuktikan bahwa asma padaanak berumur 7 tahun mempunyai lebih dari dari 2macam aeroalergen positip dengan uji kulit.

Imunopatologi Inflamasi Alergik

Mekanisme imun yang berperan adalah mekanismetipe I klasifikasi Gell dan Coombs yang diperankanoleh antibodi IgE. Imunoglobulin E ini mempunyaireseptor pada sel mast, basofil, sel limfosit T, selmakrofag dan sel eosinofil. Walaupun daya ikatnyadengan sel mast mempunyai afinitas paling kuat.Jaringan saluran napas, saluran cerna, kulit, danmata banyak mengandung sel-sel tersebut di atas.Seorang yang menderita riwayat atopi akanmembuat antibodi IgE terhadap alergen tersebut,bila ia terpajan dengan alergen tersebut. AntibodiIgE yang terbentuk akan terikat pada sel mast dansel lainnya. Bila di kemudian hari ia terpajan kembalidengan alergen yang serupa, maka alergen tersebutakan terikat pada IgE yang sudah terikat pada selmast yang sudah tersentitisasi dan akan terjadi fusigranula dengan membran sel mast sehingga terjadidegranulasi. Akibatnya mediator yang sudah adadalam granula keluar dari sel mast. Granula yangsudah ada ini adalah histamin yang mempunyai efekpelebaran pembuluh darah di mukosa sehinggaterjadi pembengkakan saluran napas dan terjadiperembesan cairan ke jaringan sekitarnya. Padasaluran napas akan menimbulkan gejala sumbatan

hidung, pi lek, batuk sedangkan pada kulitpembengkakan dan kemerahan disertai rasa gatal.Selain histamin dilepaskan juga mediator lain sepertikemotaktik eosinofil (ECF-A) dan faktor kemotaktikneutrofil (NCF) yang akan menarik sel eosinofil dansel netrofil ke tempat alergen berada, dengan tujuanmemfagosit alergen. Tetapi pada reaksi alergi adabeberapa enzim dalam sel eosinofil yang akanmerusak sel epitel mukosa pejamu. Reaksi yangterjadi ini disebut reaksi alergi fase cepat (RAFC)karena terjadi segera yaitu beberapa detik sampaibeberapa menit dan berakhir 1-2 jam kemudiansetelah terpajan dengan alergen. Bersamaan denganlepasnya mediator dari sel mast juga terjadi aktivasienzim fosfolipase yang ada pada membran sel mast,basofil yang akan mengubah fosfolipid yang adapada membran sel menjadi asam arakidonat yangkemudian dimetabolisme oleh tubuh. Hasilmetabolit ini antara lain adalah prostaglandin danleukotrien yang disebut mediator yang terbentukkemudian atau disebut juga sebagai slow reactingsubstance of anaphylaxis (SRS-A). Mediator ini akanmenarik sel-sel radang ke tempat alergen berada danjuga meningkatkan permeabilitas dan pelebaranpembuluh darah, sehingga terjadi inflamasi alergi.

Pada reaksi inflamasi di atas terdapat berbagaiproduk aktivasi sel inflamasi yang disebut petandabiologis (PB). Kadarnya akan berhubungan denganderajat inflamasi dan aktivasi sel inflamasi. Petandabiologis ditemukan dalam darah, jaringan sekitarinflamasi seperti cairan bilas bronkus, sputum, sekrethidung dan cairan skin window. Petanda biologismasuk ke dalam sirkulasi akibat kebocoran di tempatreaksi alergi. Berbagai sel seperti eosinofil, basofil,mastosit, sel T dan mediator sitokin, leukotrien,granula asal sel dan molekul adhesi dikenal sebagai PBalergi. Sel limfosit T yang berada di mukosa salurannapas, dan kulit mempunyai reseptor IgE denganafinitas rendah. Dikenal 2 macam sel T helper yaitusel Th-1 dan sel Th-2. Sel Th-1 akan menghasilkansitokin IFN-α sedangkan sel Th-2 menghasilkansitokin Interleukin 4 (IL-4) dan Interleukin-5 (IL-5).Interleukin-4 merangsang pembentukan IgE dan jugaekspresi CD23 (reseptor IgE dengan afinitas rendahpada sel limfosit B dan monosit) serta menginduksiekspresi Vascular Cellular Adhesion Molecul-1 (ICAM-1) dan kelangsungan hidup eosinofil serta peningkatanpenglepasan histamin.

Eosinofil beredar di sirkulasi dan menuju ke organ

27


target dengan bantuan histamin yang dilepaskan darisel mast/sel basofil. Eosinofil akan menembuspembuluh darah dengan bantuan faktor kemotaksisdan molekul adhesi yang terdapat pada endotelpembuluh darah. Setelah menembus pembuluh darah,sel target yang mengekspresikan molekul adhesimemberi jalan pada sel eosinofil untuk kembali ketempat sel mast semula. Eosinofil yang diaktifkan padareaksi inflamasi alergi melepaskan mediator major basicprotein (MBP), myelopreoxidase (MPO), eosinophiliccationic protein (ECP), eosinophil peroxidase (EPO) yangjuga PB. major basic protein merusak sel epitel mukosasetempat. Kerusakan epitel ini mengakibatkan ujungsaraf eferen terpapar sehingga mukosa menjadihiperaktif, artinya mudah terangsang faktor nonspesifik seperti asap rokok, bau bauan, perubahan cuacadan garukan pada kulit; ECP dapat dipakai sebagaipetanda keterlibatan eosinofil pada reaksi alergi, karenaECP dapat dipakai sebagai petanda keterlibataneosinofil pada reaksi alergi, karena ECP pada anakalergi akan tinggi daripada anak normal. Pada provokasianak asma dengan alergen akan meningkatkan kadarECP dan PEF dan akan berkurang setelah diberikaninhalasi steroid. Pada fase akut DA kadar ECPmeningkat dan akan berkurang pada fase perbaikan.Penelitian di atas menunjukkan bahwa ECP dapatdipakai sebagai petanda inflamasi eosinofil, eksaserbasipenyakit alergi dan menilai hasil pengobatan dengananti-inflamasi.

Untuk menghentikan kerusakan jaringan oleheosinofil dengan cara menghalangi sel ini terkumpuldi jaringan target. Karena bila ia tidak dapat mencapaijaringan target, sel ini tidak akan berbahaya sebablingkaran visius inflamasi alergi dapat diputuskan.Cetirizine adalah obat yang telah digunakan pada studiETAC dan telah terbukti secara signifikan mengurangimigrasi sel eosinofil menuju jaringan target.

Gejala Klinis Asma Anak

Mengi dan sesak napas adalah gejala klasik asmabronkial, tetapi tidak demikian pada bayi dan anak.Sering gejala batuk pada malam hari dan episode mengiyang berulang merupakan gejala utama dan ke-mungkinan penyakit lain telah disingkirkan. Asmaadalah reaksi inflamasi menahun saluran napas daninflamasi memegang peranan utama sehinggaberkembang menjadi mukosa bronkus yang hiperaktif,

artinya mudah terangsang faktor non spesifik seperti asaprokok, bau-bauan, perubahan cuaca emosi, infeksi virusyang memberikan gejala asma. Secara patologis asmadisimpulkan sebagai chronic bronchial inflamation.

Kesimpulan

• Reaksi inflamasi alergi sudah dimulai sejak dalamkandungan

• Faktor dermatitis atopi dan alergi makanan yangmerupakan bentuk alergi yang paling dini timbulakan berkembang menjadi asma dikemudian harisebesar 30-80%(Allergic March).

• Sebagian mengi pada usia tahun pertama akanmenjadi asma di kemudian hari bila terdapat faktorprematuritas pada ibu perokok ketika hamil dansering mengalami infeksi virus, terutama RespiratorySyncytial Virus

• Faktor genetik berperan pada penyakit asma anakterutama bila ibu juga menderita asma

• Petanda biologis dapat dipakai sebagai alat untukmeramalkan perjalanan penyakit diagnosis, dan hasilpengobatan sehingga dapat dilakukan intervensi dini.

Daftar Pustaka

1. Dold S, Wjst M, von Mutius E dkk. Genetic risk forasthma, allergic rhinitis, and atopic dermatitis. Arch DisChild 1992; 67:1018-35.

2. Lee BW. Respiratory disorders in childhood. Leadingthe way, UCB Bali, February 3, 1999.

3. Siregar PS. Spektrum penyakit alergi di Bagian IlmuKesehatan Anak FKUI-RSCM. Dipresentasikan padaSimposium Allergy in Year 2000 from Different Pointof View 1998. Agustus.

4. Mrazek DA, Schuman WB. Early asthma onset. Risk ofemotional and behavioral difficulties. J Child Psychol.Psychiat 1998; 39:247-54.

5. Gern JE, Lemanske RF. Pediatric Allergy. Can it beprevented? Immunol and Allergy Clin North Amer 1999;19:233-52.

6. Bergmann R dkk. Atopic disease in infancy. The Germanmulticenter atopy study. Dikutip dari ETAC science 5, 1996.

7. Chandra RK, Puri S, Suraaiya C, dkk. Influence ofmaternal food antigen avoidance during pregnancy andlactation on incidence of atopic eczema in infants. ClinAllergy 1986; 16:563-9.

8. Faith-Magnusson K, Kjellman NI. Allergy preventionby maternal elimination diet during late pregnancy a 5year follow up of randomized study. J Allergy ClinImmunol 1992; 89:709-15.

28


9. Hoo A-F, Hanshen M, Dezateux C, dkk. Respiratoryfunction among preterm infants whose mother smokeduring pregnancy. Am J Respir Crit Care Med 1998;158:700-15.

10. Ziegler RS, Heller S. The development and predictionof atopy in high risk children. Follow up at age sevenyear in prospective randomized study of combinematernal and infant food allergen avoidance. J AllergyClin Immunol 1995; 95:1179-95.

11. Oehling A, Cagnani CEB. Food allergy and child asthma.Dikutip dari James JM. Respiratory tract and foodhypersensitivity. Immunol and Allergy Clin North Amer1999; 19:519-32.

12. Bock SA. Respiratory reactions induced by food challengesin children with pulmonary disease. Dikutip dari James JM.Respiratory tract and food hypersensitivity. Immunol andAllergy Clin North Amer 1999; 19:519-32.

13. Siregar PS, Bambang M, Amar WA. Risk factors ofrespiratory allergy among children with atopic dermatitis.Paediatr Indones 199; 39: 134-44.

14. Sampson HA, Albergo R. Comparison of results of skintest, RAST and double blind placebo controlled foodchallenges in children with atopic dermatitis. J AllergyClin Immunol 1984; 74:26-33.

15. Welliver RC, Wrong DT, Sun M, dkk. The developmentof respiratory syncytial virus specific IgE and the releaseof histamine in nasopharyngeal secretions after infection.N Engl J Med 1981; 305:841-6.

16. Kimura M, Tsuruta S, Yoshida T. Correlation of house

dust mite-specific lymphocyte proliferation with IL-5production, eosinophilia, and the severity of symptomsin infants with atopic dermatitis. J Allergy Clin Immunol1998; 101:84-9.

17. Garofalo R, Kimpen JLL, Wellifer RC, dkk. Eosinophildegranulation in respiratory tract during naturallyacquired respiratory syncytial virus infection. J Pediatr1992; 1120:28-39.

18. Welliver R, Duffy L. The relationship of RSV-specificimmunoglobulin E antibody responses in infancy,recurrent wheezing and pulmonary function at age 7-8years. J Pediatr 1993; 15:19-29.

19. Pellikan Z, Pellikan F. The late asthmatic respons toallergen challenge. Am Allergy 1986; 56:414-35.

20. Van Neerven RJJ, Edner C, Yessel H dkk. T Cell responseto allergens. Epitope specificity and clinical relevance.Immunol today 1996; 17:526-32.

21. Leung DYM. Atopic dermatitis. The skin as a windowinto the pathogenesis of chronic allergic diseases. J AllergyClin Immunol 1995; 96:302-18.

22. Hedlin, dkk. Dikutip dari Biological markers. Currentand near-term application in atopic diseases 1997. ETACScience 6.

23. Warner JO. Biological markers new allergic parameters.A presentation to ETAC investigators. Dikutip dariBiological markers. Current and near-term applicationin atopic disease 1997. ETAC Science 6.

24. Manardo JL. Dikutip dari Discovering the fruits ofETAC clinical study 1996; ETAC Science 4.

asma bronkial anak

Documents