asma bronchialeasma bronchiale - il sito ... 2010.pdf31/05/2011 scaricato da 3 progetto mondiale...
TRANSCRIPT
31/05/2011
scaricato da www.sunhope.it 1
Progetto Mondiale ASMA 2010
ASMA BRONCHIALEASMA BRONCHIALE
Dr. Cecilia Calabrese
PROGETTO MONDIALE ASMA 2010
Linee-Guida Italiane
Modena 4-7/3/2010
31/05/2011
scaricato da www.sunhope.it 2
Progetto Mondiale ASMA 2010
LA DEFINIZIONEDI ASMA
© 2010 PROGETTO LIBRA • www.ginasma.it 3
Progetto Mondiale ASMA 2010
• L’asma bronchiale è una malattia cronica delle vie aeree caratterizzata da ostruzione bronchiale più o meno accessionale solitamente reversibile spontaneamente o in seguito alla terapia, da iperreattività bronchiale e da un accelerato declino della
Asma bronchiale: definizione
iperreattività bronchiale e da un accelerato declino della funzionalità respiratoria che può evolvere in alcuni casi in una ostruzione irreversibile delle vie aeree.
• Nella patogenesi di queste alterazioni partecipano numerosi meccanismi, in particolare infiltrazione di cellule infiammatorie, rilascio di mediatori e rimodellamento delle vie aeree.
• Clinicamente, si manifesta con dispnea, respiro sibilante, tosse, senso di costrizione toracica, la cui intensità varia in rapporto alla entità della ostruzione bronchiale ed al grado della sua percezione da parte del paziente.
© 2010 PROGETTO LIBRA • www.ginasma.it 4
31/05/2011
scaricato da www.sunhope.it 3
Progetto Mondiale ASMA 2010
• L’asma è una malattia infiammatoria cronica delle vie aeree caratterizzata da:
– Episodi ricorrenti di dispnea respiro sibilante tosse
Asma bronchiale: definizione
Episodi ricorrenti di dispnea, respiro sibilante, tosse e senso di costrizione toracica
– Ostruzione bronchiale (di solito reversibile spontaneamente o dopo trattamento farmacologico)
– Iperreattività bronchiale
– Infiltrazione di cellule infiammatorie, rilascio di di t i i d ll t t tt l d ll i mediatori e rimodellamento strutturale delle vie
aeree
© 2010 PROGETTO LIBRA • www.ginasma.it 5
Progetto Mondiale ASMA 2010
EPIDEMIOLOGIA ED IMPATTO SOCIO-ECONOMICO DELL’ASMAEPIDEMIOLOGIA ED IMPATTO
SOCIO-ECONOMICO DELL’ASMA
6© 2010 PROGETTO LIBRA • www.ginasma.it
31/05/2011
scaricato da www.sunhope.it 4
Progetto Mondiale ASMA 2010
• L’asma è una delle patologie più diffuse al mondo
Epidemiologia dell’asma
• L’asma è diffusa in tutti i Paesi ma varia in modo considerevole da nazione a nazione e può mostrare variazioni anche all’interno della stessa nazione
• In Italia la prevalenza di asma è più bassa rispettoa quella di molte altre nazioni, soprattutto dei Paesi anglosassoni, sia nella popolazione infantile sia negli adulti
© 2010 PROGETTO LIBRA • www.ginasma.it 7
Progetto Mondiale ASMA 2010
Distribuzione geografica della prevalenza del wheezing (popolazione di 13-14 anni)
5%
5 -10%
10-20%
20%
© 2010 PROGETTO LIBRA • www.ginasma.it 8ISAAC – Thorax 2009;64:476–483
31/05/2011
scaricato da www.sunhope.it 5
Progetto Mondiale ASMA 2010
Distribuzione geografica della prevalenza dell’asma in atto (ECRHS: popolazione 20-45 anni)
ECRHS – Eur Respir J 1996
© 2010 PROGETTO LIBRA • www.ginasma.it 9
Progetto Mondiale ASMA 2010
• Per 20 anni (fino agli anni ’90) la prevalenza di asma è aumentata considerevolmente in molti Paesi, soprattutto nei bambini
Epidemiologia dell’asma (dati attuali)
• All’inizio dell’ultimo decennio, il trend dell’asma negli adulti sembrava stabilizzato, specie nei paesi con maggiore prevalenza, probabilmente sia per un miglioramento dei trattamenti antiasmatici che per il raggiunto sviluppo della patologia in tutti i soggetti “suscettibili”
• Negli ultimi anni, la prevalenza dell’asma (specie nei bambini) sembra in ulteriore crescita, sia nei paesi industrializzati che in quelli in via di sviluppo, per motivi differenti
© 2010 PROGETTO LIBRA • www.ginasma.it 10
31/05/2011
scaricato da www.sunhope.it 6
Progetto Mondiale ASMA 2010
• L’attuale prevalenza di asma in Italia, benché inferiore a quella di molte altre nazioni, rappresenta una notevole fonte di costi sia sociali sia umani
Epidemiologia e impatto socio-economico dell’asma
• Considerevole spesa sanitaria
– Costi diretti pari all’1-2% della spesa sanitaria totale
– Costi indiretti rappresentano oltre il 50%della spesa totale
– Costi simili a quelli degli altri Paesi industrializzati
© 2010 PROGETTO LIBRA • www.ginasma.it 11
Progetto Mondiale ASMA 2010
Componenti del costo medio annuale di un paziente adulto asmatico in Italia (studio ISAYA)
Visite in PS2%Esami
Ospedalizzazione8%
2%
Farmaci
8%Perdita attività22%
© 2010 PROGETTO LIBRA • www.ginasma.it 12
21%
Perdita di gg lavoro39%
Fonte: ISAYA, …..
31/05/2011
scaricato da www.sunhope.it 7
Progetto Mondiale ASMA 2010
Epidemiologia e impatto socio-economico dell’asma
Il costo socio-economico dell’asma è dell’asma è specialmente dovuto ai pazienti con asma grave.
Il 15% dei pazienti con asma grave consuma oltre il
© 2010 PROGETTO LIBRA • www.ginasma.it 13
consuma oltre il 50% delle risorse destinate all’asma.
Antonicelli, ERJ 2004
Progetto Mondiale ASMA 2010
I FATTORI DI RISCHIO PER ASMA
I FATTORI DI RISCHIO PER ASMA
14© 2010 PROGETTO LIBRA • www.ginasma.it
31/05/2011
scaricato da www.sunhope.it 8
Progetto Mondiale ASMA 2010
• Fattori individuali: predispongono l’individuo all’asma
Fattori di rischio di asma (I)
• Fattori ambientali:
– influenzano la possibilità di sviluppare asma in oggetti predisposti
– scatenano le riacutizzazioni e/o causano la persistenza dei sintomi
© 2010 PROGETTO LIBRA • www.ginasma.it 15
Progetto Mondiale ASMA 2010
Fattori individuali
• Predisposizione genetica
Fattori ambientali
• Allergeni
Fattori di rischio di asma (II)
p g
• Atopia
• Iperreattività bronchiale
• Sesso
• Etnia
• Obesità
g
• Sensibilizzanti professionali
• Fumo di tabacco
• Inquinamento atmosferico
• Infezioni delle vie respiratorie
• Fattori socio-economici
• Dimensioni del nucleo familiare
• Abitudini alimentari e farmaci
• Stile di vita prevalente in ambienti interni
• Stress e fattori psico-sociali
© 2010 PROGETTO LIBRA • www.ginasma.it 16
31/05/2011
scaricato da www.sunhope.it 9
Progetto Mondiale ASMA 2010
IperreattivitàI f i i
Asma = Malattia genetica complessa
GENOTIPO AMBIENTEFENOTIPO = +
? ? ?
??
pbronchiale
Sintomi
Inquinanti Esercizio
InfezioniAllergeni
Funzionerespiratoria
?IgE specifiche
+ prove cutaneeIgE totali
Inquinantiatmosferici
Esercizio fisico
EosinofiliObesità e fattori alimentari
© 2010 PROGETTO LIBRA • www.ginasma.it 17
Progetto Mondiale ASMA 2010
Fattori individuali
Fattori di rischio di asma (II)
• Predisposizione genetica
• Atopia
• Iperreattività bronchiale
• Sesso
• Etnia
• Obesità
© 2010 PROGETTO LIBRA • www.ginasma.it 18
31/05/2011
scaricato da www.sunhope.it 10
Progetto Mondiale ASMA 2010
Fattori genetici
Fattori individuali di rischio per l’insorgenza dell’asma
Fattori genetici
Molti polimorfismi genetici si sono dimostrati associati alla comparsa dell’asma, ma nessuno di questi, da solo o in combinazione, è capace di predire la comparsa della malattia
© 2010 PROGETTO LIBRA • www.ginasma.it 19
Progetto Mondiale ASMA 2010
• I geni candidati per l’asma ad oggi identificati sono numerosi (più di100) e possono essere suddivisi in 4 gruppi:
– geni coinvolti nella presentazione dell’antigene enell’inizio della risposta immune ( ad es. i geni del sistema
Genetica dell’asma bronchiale
p ( gHLA di classe I e II, CD14)
– geni coinvolti nella flogosi bronchiale (geni che codificanoper le diverse citochine quali IL-4, IL- 5, IL-13 ed il lororecettori)
– geni identificati tramite “positional cloning”: ADAM 33,DPP10
– geni coinvolti nella risposta al trattamentog pfarmacologico (ad es.geni che codificano per il recettore β2adrenergico, per i cistenil-leucotrieni)
• Tuttavia, gli studi di associazione tra polimorfismi nei geni candidatied asma e/o allergia sono ancora inconsistenti.
• E’ verosimile che più alterazione a carico di più geni conferiscano lasuscettibilità alla comparsa di asma
© 2010 PROGETTO LIBRA • www.ginasma.it 20
Modificata da Vercelli D Nature Reviews 2008;8:169-82
31/05/2011
scaricato da www.sunhope.it 11
Progetto Mondiale ASMA 2010Atopia
predisposizione genetica a produrre, in seguito al contattocon determinate sostanze definite allergeni, una maggioreproduzione di immunoglobuline E (IgE) rispetto ad altri
Fattori individuali di rischio per l’insorgenza dell’asma
p g ( g ) ptipi di immunoglobuline.
Solo per l’asma ad insorgenza precoce (prima dei 12anni)
Iperresponsività delle vie aeree:esagerata risposta broncocotrittrice nei confronti di diversiesagerata risposta broncocotrittrice nei confronti di diversi
stimoli chimici, fisici, farmacologici.
Sesso
L’asma è più frequente nei maschi in età pediatrica, e nellefemmine in età adulta
© 2010 PROGETTO LIBRA • www.ginasma.it 21
Progetto Mondiale ASMA 2010
Obesità maggiore incidenza di asma tra gli obesi correlata al
BMI
Fattori di rischio che portano all’insorgenza di asma: altri fattori
gg gBMI
negli obesi l’asma è di più difficile controllo con possibile ridotta risposta ai corticosteroidi
asma e obesità possono avere meccanismi pro-infiammatori comuniinfiammatori comuni
l’obesità si associa a un maggior declino del VEMS negli asmatici
Effetto potenziato da concomitante inattività fisica © 2010 PROGETTO LIBRA • www.ginasma.it 22
31/05/2011
scaricato da www.sunhope.it 12
Progetto Mondiale ASMA 2010
Fattori ambientali
• Allergeni
• Sensibilizzanti professionali
Fattori di rischio di asma (II)
• Sensibilizzanti professionali
• Fumo di tabacco
• Inquinamento atmosferico
• Infezioni delle vie respiratorie
• Fattori socio-economici
• Dimensioni del nucleo familiare
• Abitudini alimentari e farmaci
© 2010 PROGETTO LIBRA • www.ginasma.it 23
• Stile di vita prevalente in ambienti interni
• Stress e fattori psico-sociali
Progetto Mondiale ASMA 2010Allergeni
•Sono antigeni dotati della capacità di indurre una risposta immunologicacaratterizzata dalla produzione di anticorpi IgE.•Tale proprietà non è legata a particolari caratteristiche fisico-chimiche ditali molecole. In genere sono:
–proteine o glicoproteine–resistenti al calore, alle variazioni di pH e agli enzimi proteolitici–peso molecolare tra 5 e 60 kDAnche molecole chimiche (quali farmaci) coniugandosi con proteinedell’organsimo possono comportarsi da allergeni
•Si distinguono in:allergeni da inalazioneallergeni da ingestioneallergeni da iniezione
31/05/2011
scaricato da www.sunhope.it 13
Anticorpi IgE
• Quattro catene polipeptidiche:– 2 pesanti– 2 leggere
L t ti tit it d• Le catene pesanti sono costituite da:– una regione variabile (VH) (responsabile
della specificità per l’antigene)– 4 regioni omologhe o domini (Ce1, Ce2,
Ce3, Ce4)• Proprietà delle IgE.
– Non attraversano la barriera placentareN tti il l t
NH2
Sito di legame con le IgE
– Non attivano il complemento– Non danno reazioni di precipitazione con
l’antigene– Attività omocitotropa (regione Ce3 in
prossimita della giunzione con Ce2)
COOH
Progetto Mondiale ASMA 2010
Recettori per le IgE
• 2 tipi di recettori per le IgE
– FceRI: • affinità molto elevate per le IgE• sui mastociti, basofili e cellule di Langerhans della cute;
– FceRII:• minore affinità per le IgE• Sui monoci/macrogagi, linfociti, piastrine, eosinofili
31/05/2011
scaricato da www.sunhope.it 14
Progetto Mondiale ASMA 2010
Sito di legame per l’allergene
Legame delle IgE al recettore FcRI
VVLe IgE si legano alla
CCLLC1
CC22
IgE
CC33 CC44
VVHH VVLL
F RI
Le IgE si legano alla catena , mentre le catene e sono coinvolte nella trasduzione del segnale
Fab
Fc
Membrana cellulare
2 1
Holgate S. QJM 1998
FcRIEsterno
Interno
Progetto Mondiale ASMA 2010
Allergeni domestici
comuni:
i i li l ( tt )
Fattori di rischio che portano all’insorgenza di asma: allergeni
ALLERGENI
acari e animali a pelo (cane e gatto)
meno comuni:
animali a pelo (coniglio, animali domestici più rari)
scarafaggi
miceti
Allergeni degli ambienti esterni
piante erbacee (graminacee urticacee composite ecc ) piante erbacee (graminacee, urticacee, composite, ecc..) ed arboree (oleacee, betulacee, ecc..)
altri animali (cavallo)
miceti (alternaria)
La polisensibilizzazione aumenta il rischio e la gravità di asma
© 2010 PROGETTO LIBRA • www.ginasma.it 28
31/05/2011
scaricato da www.sunhope.it 15
Progetto Mondiale ASMA 2010•Dermatophagoides Pteronissinus e farinae
•Si cibano di scaglie umane e di materiale cheratinizzato
ACARI DELLA POLVERE
•Atmosfera caldo (25°C)-umida (80%)
•Materasso: nicchia ecologica
•Maggiore riproduzione ottobre-novembre, minima in inverno
•Allergeni nei tegumenti e particelle fecali: Der pI, Der p II e Der pIII
• Acari minori: derrate alimentari. Allergie professionali
Progetto Mondiale ASMA 2010
DERIVATI EPIDERMICI Di GATTI e CANI
•Il gatto è la causa + frequente di allergopatia, seguito dal cane e dalla cavia
•Gli allergeni si trovano, principalmente, nei prodotti di desquamazione cutanea (peli e forfore) e in minore quantità in liquidi biologici (saliva, urine, feci e siero)
Di GATTI e CANI
(peli e forfore) e in minore quantità in liquidi biologici (saliva, urine, feci e siero)
• Nel gatto, l’allergene Fel D1 è l’allergene maggiore presente nella saliva, sudore e gh. sebacee. Adeso ai vestiti e veicolato facilmente. Altro allergene è l’albumina
•Nel cane alcuni allergeni di derivazione sierica altri salivare (Can F1). I cani a pelo corto producono maggiori quantità di allergeni rispetto a quelli a pelo lungo.
31/05/2011
scaricato da www.sunhope.it 16
Progetto Mondiale ASMA 2010
Il polline ha una struttura di forma sferoidale, ellittica o
ovoidale
Contiene la cellula germinale maschile della pianta
i lli i i l f i d l lli
POLLINI
L’impollinazione consiste nel trasferimento del polline
dall’elemento maschile (antera) della pianta a quello femminile
(ovario) in modo da permettere la fecondazione.
Questo trasferimento può avvenire:
•tramite insetti (impollinazione entemofila)
•tramite il vento (impollinazione anemofila)
Il tipo di impollinazione condiziona l’allergenicità del polline.
La dispersione con il vento non è biologicamente efficiente eLa dispersione con il vento non è biologicamente efficiente e
perciò è necessaria l’immissione nell’atmosfera di grandi
quantità per garantire l’arrivo del polline all’organo bersaglio.
Per questo motivo le specie ad impollinazione anemofila sono
generalmente allergeniche. Al contrario le specie la cui
impollinazione è entemofila, quali piante ornamentali, sono
raramente allergeniche.
Progetto Mondiale ASMA 2010
•Oltre 500 specie
GRAMINACEE
•Oltre 500 specie
•Principale componente di ambienti erbosi (pascoli, praterie, )
•Principale causa di pollinosi nell’Italia settentrionale e centrale
•L’impollinazione comincia a marzo, il periodo critico è maggio-giugno, modeste concentrazioni polliniche a settembre.
31/05/2011
scaricato da www.sunhope.it 17
Progetto Mondiale ASMA 2010
PARIETARIA
•Famiglia Urticacee: Parietaria officinalis (settentrione) e judaica meridione)
•Molto frequente nell’Italia meridionale ed insulare, in Liguria ed in tutto il bacino del mediterraneo
• Lungo periodo di impollinazione
•In Italia centrale e meridionale quasi tutto l’anno
•In Italia settentrionale inizia ad aprile, plateu maggio e giugno, dimunuisce a luglio,riprende a settembre e ottobre
•Frequenti complicanze asmatiche
Progetto Mondiale ASMA 2010
OLIVO
•Notevole rilevanza nell’Italia meridionale ed insulare ed in
Grecia, Spagna, Portogallo e Turchia
•Fioritura nei mesi di maggioe giugno
31/05/2011
scaricato da www.sunhope.it 18
Progetto Mondiale ASMA 2010
Inquinamento atmosferico inquinanti gassosi
particolato
I i ti di f i l bi t l
Fattori di rischio che portano all’insorgenzadi asma: altri fattori esterni
Inquinanti di uso professionale e ambientaleFino al 15% dei casi di asma è collegato al lavoro
Allergeni
Sostanze chimiche semplici, come ad esempio il cloro delle piscineo altri irritanti ambientali (fumi di cucina, spray domestici, etc)
Fumo attivo e passivo
Il 20% degli asmatici fuma
Il fumo aumenta il rischio di asma nei soggetti con rinite
Tutti contribuiscono ad aumentare il rischio di sensibilizzazione allergica e la gravità dell’asma
© 2010 PROGETTO LIBRA • www.ginasma.it 35
Progetto Mondiale ASMA 2010
• Infezioni virali
Altri fattori di rischio per l’insorgenza e/o aggravamento dell’asma
– Le infezioni virali (da rinovirus e da virus respiratorio sinciziale) nella primissima infanzia sono state associate con un aumentato rischio di sviluppo di asma e respiro sibilante
– In particolare nelle popolazioni a rischio (familiarità per atopia), le infezioni nella prima infanzia costituiscono uno dei principali fattori di rischio per lo sviluppo di asma (Jackson DJ, Am J Respir Crit Care Med 2007) ,
– E’ possibile che questi fenomeni siano invece l’espressione di una aumentata suscettibilità alle infezioni, dovuta a deficitaria risposta antivirale, in soggetti già predisposti a sviluppare asma(Contoli M, Nat Med 2006.)
© 2010 PROGETTO LIBRA • www.ginasma.it 36
31/05/2011
scaricato da www.sunhope.it 19
Progetto Mondiale ASMA 2010
Contatto con animali nelle prime fasi della vita (in
Possibili fattori protettivi verso l’insorgenza di sensibilizzazione allergica e di asma
Contatto con animali nelle prime fasi della vita (in soggetti senza precedente sensibilizzazione a quell’allergene)
Inalazione di endotossine nelle prime fasi della vita (in soggetti non precedentemente affetti da asma) (ipotesi “igienistica”) (von Mutius, Immunobiology 2007)
Dieta ricca di acidi grassi omega-3 (Anandan, Allergy 2009)
Dieta ricca di anti-ossidanti (frutta e verdura) e di vitamine A e C (Allen, Thorax 2009)
© 2010 PROGETTO LIBRA • www.ginasma.it 37
Progetto Mondiale ASMA 2010
PATOGENESI ED ANATOMIA PATOLOGICA DELL’ASMA
PATOGENESI ED ANATOMIA PATOLOGICA DELL’ASMA
38© 2010 PROGETTO LIBRA • www.ginasma.it
31/05/2011
scaricato da www.sunhope.it 20
Progetto Mondiale ASMA 2010
IgEproduction
IL-4IL-13
Th0 cell
AllergensDendritic cell
M t llIL 13IL-4
Th2
Mast cell
Hist, LT, Pg,
Tryptase
Th2
IL-5
Eosinophil
Epithelial cellEndothelial cell
Fibroblast
Cytokines
CCR3LT
IL-9
TReg cells?
IL-10, TGF
yp
AcuteBronchoconstriction
EosinophilSmooth muscle cell Eotaxin
Eosinophilic Inflammation
AirwayRemodeling
Progetto Mondiale ASMA 2010
Mastocita
Allergene
Macrofago/Cellula dendritica
Fisiopatologia dell’asma
Neutrofilo
Epitelio dellevie aeree
Fibrosi subepiteliale
Attivazionre dei nervi sensori
EdemaIperplasia
Ipersecrezione di
Desquamazione epiteliale
Fibroblasto
Eosinofilo
Tappo mucosoAttivazione
nervosa
Modificata da Nat Rev Drug Discov 2004;10:831-44
Riflessocolinergico
BroncocostrizioneIpertrofia/iperplasia
Sottomucosa
Muscolo lisciodelle vie aeree
VasodilatazioneAngiogenesi
EdemaIpersecrezione di muco
© 2010 PROGETTO LIBRA • www.ginasma.it 40
31/05/2011
scaricato da www.sunhope.it 21
Progetto Mondiale ASMA 2010
Hamid Q, JACI 2003
Progetto Mondiale ASMA 2010
Principali caratteristiche anatomo-patologiche dell’asma bronchiale (bronco di medio calibro)
© 2010 PROGETTO LIBRA • www.ginasma.it 42
31/05/2011
scaricato da www.sunhope.it 22
Progetto Mondiale ASMA 2010
■ Desquamazione dell’epitelio
■ Ispessimento della membrana basale reticolare
Principali caratteristiche anatomo-patologiche dell’asma bronchiale
■ Edema della mucosa e della sottomucosa con infiltrazione di eosinofili, linfociti T CD4+, mastociti e neutrofili
■ Ipertrofia ed iperplasia della muscolatura liscia
■ Iperplasia delle ghiandole mucose e delle cellule i li if imucipare caliciformi
■ Vasodilatazione e neoangiogenesi
■ Tappi di muco endobronchiali
© 2010 PROGETTO LIBRA • www.ginasma.it 43
Progetto Mondiale ASMA 2010
infiammazione
rimodellamento
Piccole e grandi vie aeree
Asma: dalla fisiopatologia alla clinica
sintomi
infiammazione
© 2010 PROGETTO LIBRA • www.ginasma.it 44
31/05/2011
scaricato da www.sunhope.it 23
Progetto Mondiale ASMA 2010
LA DIAGNOSILA DIAGNOSILA DIAGNOSIE IL MONITORAGGIO
DELL’ASMA
LA DIAGNOSIE IL MONITORAGGIO
DELL’ASMA
45© 2010 PROGETTO LIBRA • www.ginasma.it
Progetto Mondiale ASMA 2010
• Anamnesi ed insieme dei sintomi
• Esame obiettivo
• Prove di funzionalità respiratoria
Diagnosi di asma
• Prove di funzionalità respiratoria
– Spirometria
– Test di reversibilità
– Test di provocazione bronchiale aspecifico
• Indagini per identificare i fattori di rischio
• Altre indaginig
© 2010 PROGETTO LIBRA • www.ginasma.it 46
31/05/2011
scaricato da www.sunhope.it 24
Progetto Mondiale ASMA 2010
• Principali sintomi asmatici
– Dispnea accessionale e/o variabile
– Respiro sibilante
Diagnosi di asma: i sintomi
– Respiro sibilante
– Tosse con scarso espettorato chiaro
– Sensazione di costrizione toracica
• In relazione a fattori scatenanti noti
• Fattori di rischio
– Atopia
– Familiarità
© 2010 PROGETTO LIBRA • www.ginasma.it 47
Progetto Mondiale ASMA 2010
Ispezione: gabbia toracica in posizione inspiratoria, con appianamento degli spazi intercostali e sopraclaveari;
Asma: esame obiettivo del torace
Palpazione: modesta riduzione diffusa del fremito vocale tattile;
Percussione: può evidenziare una iperfonesi diffusa compatibile con lo stato di iperinflazione polmonare;
Auscultazione: può essere normale; oppure rumori secchi,quali fischi e sibili, prevalentemente espiratori (possono esseresvelati con una espirazione forzata). In alcuni casi, invece deip ) ,rumori secchi si apprezza una netta riduzione del murmurevescicolare fino al silenzio respiratorio indicativo di marcatalimitazione del flusso aereo con significativa diminuzione dellaventilazione (segno di notevole gravità).
31/05/2011
scaricato da www.sunhope.it 25
Progetto Mondiale ASMA 2010
La spirometria è cruciale per identificare l’ostruzione al flusso aereo e monitorare la risposta alla terapia e
Diagnosi di asma: spirometria
al flusso aereo e monitorare la risposta alla terapia e l’andamento della malattia.
La sola ascoltazione del torace è poco sensibile e molto poco specifica nell’identificare la ostruzione al p pflusso aereo, e non consente di valutare la gravità dell’ostruzione
Progetto Mondiale ASMA 2010
31/05/2011
scaricato da www.sunhope.it 26
Progetto Mondiale ASMA 2010
12
)
0(a) (b)
10
8
6
4
2
0
Asma
Normale
Flu
sso
esp
irat
ori
o (
l s-1
)
FVC
Vo
lum
e es
pir
ato
rio
(l)
1
2
3
4
5
6
FVC
FEV1
Asma
Normale
0 1 2 3 4 5 60
Volume espiratorio (l)Tempo (sec)
60 1 2 3 4 5 6 7 8 9
Progetto Mondiale ASMA 2010
Si raccomanda di identificare l’ostruzione sulla base del FEV1/VC <5°percentile del predetto (<88% del predetto, usando teorici CECA) (ATS/ERS ’05).
Diagnosi di asma: ostruzione al flusso aereo
L’impiego di FVC invece di VC rende meno sensibile il test.
L’uso di FEV1/VC < 0.70 sovrastima l’ostruzione negli anziani e la sottostima nei giovani.
Potenzialmente sottodiagnosticati
Limite inferiore della normalitá
Potenzialmente sovradiagnosticati
© 2010 PROGETTO LIBRA • www.ginasma.it 52
31/05/2011
scaricato da www.sunhope.it 27
Progetto Mondiale ASMA 2010
SPIROMETRIA
Diagnosi di asma: prove di funzionalità respiratoria
OSTRUZIONE PRESENTE
OSTRUZIONE ASSENTE
TEST DI REVERSIBILITA’ TEST DI PROVOCAZIONE
BRONCHIALE ASPECIFICO
© 2010 PROGETTO LIBRA • www.ginasma.it 53
Progetto Mondiale ASMA 2010
• Somministrare salbutamolo per via inalatoria in 4 dosi successive da 100 mcg via MDI con spaziatore; ripetere la spirometria dopo 15 minuti. Un aumento di FEV1 e/o FVC >12% e > 200 ml rispetto al basale costituisce una risposta positiva
Diagnosi di asma nell’adulto: Test di reversibilità
al basale costituisce una risposta positiva.
• Il test è poco sensibile perché molti soggetti con asma non presentano reversibilità, particolarmente quelli già in trattamento.
• Il test non consente una distinzione sicura tra asma e BPCO, ma aumenta la probabilità diagnostica.
© 2010 PROGETTO LIBRA • www.ginasma.it 54
ERS / ATS Task Force. ERJ 2005
31/05/2011
scaricato da www.sunhope.it 28
Progetto Mondiale ASMA 2010
Curve spirometriche (VEMS) tipiche(prima e dopo broncodilatatore)
© 2010 PROGETTO LIBRA • www.ginasma.it 55
Nota: Ciascuna curva di VEMS rappresenta il valore più alto tra tre misurazioni consecutive
Progetto Mondiale ASMA 2010
• Il test di provocazione bronchiale con metacolina, per scarsità di effetti collaterali e buona riproducibilità, è il metodo più usato per lo studio della reattività
Diagnosi di asma nell’adulto: Iperreattività bronchiale
bronchiale.
• Un test negativo è utile per escludere la diagnosi di asma in soggetti con spirometria normale e sintomi simili all’asma.
• Un test positivo è tanto più utile per confermare la diagnosi di asma quanto maggiore è la probabilità clinica (sintomi e prevalenza della malattia)
© 2010 PROGETTO LIBRA • www.ginasma.it 56
31/05/2011
scaricato da www.sunhope.it 29
Progetto Mondiale ASMA 2010
IPERREATTIVITÀ BRONCHIALECurve dose-risposta alla metacolina
60
70
ΔFEV1%PD15FEV1= 31 µgPD20FEV1= 49 µgPD30FEV1= 92 µg
60
70
ΔFEV1%
10
20
30
40
50
10
20
30
40
50
Nel pannello di sinistra è raffigurata la curva dose-risposta del test alla metacolina in un soggetto normale e, nel pannello di destra, quella di un soggetto con asma.
© 2010 PROGETTO LIBRA • www.ginasma.it 57
40 120 240400 800 1600 3200
Dose (µg di metacolina)
40 120 240400 800 1600 3200
Dose (µg di metacolina)
Progetto Mondiale ASMA 2010
Sintomi: tosse, sibili, dispnea, intolleranza allo sforzo
Spirometria
Sospetto clinico di Asma
p
Sindrome ostruttiva?
Test di reversibilità
Ostruzione reversibile?
Test di broncostimolazione
Iperreattività bronchiale?
sìsì
nono
sìsì
sìsì Trattamento ex adiuvantibus 4-6
settimane
nonoDiagnosi
alternative all’Asma
nonoreversibile?sìsì settimane
Diagnosi di Asma
Diagnosi alternative all’Asma
nono
© 2010 PROGETTO LIBRA • www.ginasma.it 58
31/05/2011
scaricato da www.sunhope.it 30
Progetto Mondiale ASMA 2010
• Valutazione allergologica approfondita.
– Skin prick test come indagine di primo livello utilizzando estratti allergenici standardizzati.
Diagnosi di asmaIndagini per identificare i fattori di rischio
utilizzando estratti allergenici standardizzati.
– Il dosaggio delle IgE specifiche sieriche è un esame di secondo livello.
• Valutazione della presenza di rinite o rinosinusite.
• Valutazione della presenza di reflusso gastro-esofageo.
• Valutazione sulla presenza di intolleranza ad aspirina, conservanti alimentari e rischi professionali
© 2010 PROGETTO LIBRA • www.ginasma.it 59
Progetto Mondiale ASMA 2010
Skin prick test
31/05/2011
scaricato da www.sunhope.it 31
Progetto Mondiale ASMA 2010 Nel 70-80% dei pazienti con asma è presente rinite
La rinite è un fattore di rischio per la comparsa di asma
Fattori di rischio per asma: rinite
Entrambe le patologie sono sostenute da un comune processo infiammatorio delle vie aeree
Quando coesistono le due patologie è necessaria Quando coesistono le due patologie è necessaria una strategia terapeutica combinata
In una percentuale di rinitici allergici è già presente una iperreattività bronchiale non sintomatica
© 2010 PROGETTO LIBRA • www.ginasma.it 61
Progetto Mondiale ASMA 2010
EosinofiliIL-5BasofiliDegranulazionemastocitaria
Stimolazioneallergenica
nasale
Rinosinusite: interazione tra alte e basse vie aeree
Riflessonaso-bronchi
Allergene
Gocciolamentoretronasale
Citochine
Perdita dellafunzionefiltrante
Infezione
Midollo osseo
Precursori
Asma bronchiale
Stimolazioneallergenica bronchiale
EosinofiliICAM-1VCAM-1
Infezionevirale
© 2010 PROGETTO LIBRA • www.ginasma.it 62
31/05/2011
scaricato da www.sunhope.it 32
Asma bronchiale e Reflusso gastroesofageoAsma bronchiale e Reflusso gastroesofageoMeccanismi patogeneticiMeccanismi patogenetici
Gastro-oesophageal reflux
Distal oesophageal acid
Prossimal oesaphagealacidification
Stimulation of vagus Nerve endings
X T
HEO
RY
X T
HEO
RY
Airway microaspiration Bronchoconstriction
BRONCHIAL ASTHMA
REFL
UX
REFL
EX
Progetto Mondiale ASMA 2010FarmaciAspirina ed altri FANS. Nei soggetti sensibili all’aspirina, l’asma (solitamente di tipo non allergico) inizia in età adulta (30-40 anni).Il meccanismo sembra essere correlato all’azione inibente l’enzima ciclo-ossigenasi e relativo shift del metabolismo dell’acido arachidonico verso la produzione di leucotrieni
Fattori scatenanti
produzione di leucotrieni.Esercizio fisicoUn’alta percentuale di asmatici presenta una risposta di tipo broncospastico 5-10 minuti dopo uno sforzo fisico. Meccanismo non pienamente conosciuto. Si ritiene che l’aumento di osmolarità della mucosa delle vie aeree causi la liberazione di mediatori mastocitari e l’attivazione di riflessi vagali.Cause ormonaliMolte donne lamentano un peggioramento dell’asma durante il periodo mestruale o pre-mestruale. La gravidanza nelle donne asmatiche può produrre peggioramento o miglioramento delle condizioni cliniche e funzionali.Infezioni virali
31/05/2011
scaricato da www.sunhope.it 33
Progetto Mondiale ASMA 2010
FENO viene considerato un marker di infiammazione eosinofilica delle vie aeree
FENO per la diagnosi e il monitoraggio dell’asma
eosinofilica delle vie aeree
FENO può essere utile per confermare la diagnosi di asma
FENO può essere utile per predire una risposta positiva agli steroidi
Il monitoraggio di FENO rispetto a quello dei sintomi permetteIl monitoraggio di FENO rispetto a quello dei sintomi permetteuna minore utilizzazione di steroidi inalati a parità di controllo clinico
Il monitoraggio di FENO può aiutare a predire le riacutizzazioni in pazienti controllati dalla terapia in cui gli steroidi vengono ridotti o sospesi
Progetto Mondiale ASMA 2010
L’espettorato indotto
La metodica permette di differenziare due diversi fenotipidi asma: eosinofilico e neutrofilico (Douwes, Thorax 2002)
L’ i fili ll’ ò ilL’eosinofilia nell’espettorato può essere utile per:• valutare il controllo dell’infiammazione bronchialenell’asma• predire la perdita di controllo dell’asma (Jatakanon, AJRCCM 2000; Belda,
CRJ 2006)
• predire la risposta a breve termine alla terapia con CSinalatori (Pavord, Lancet 1999; Bacci, Chest 2006; Berry, Thorax 2007)
La neutrofilia nell’espettorato può essere osservata inparticolari condizioni riacutizzazioni asmatiche (speciequelle a rapida insorgenza), nell’asma grave, enell’esposizione a endotossine, inquinanti atmosferici, oagenti professionali
© 2010 PROGETTO LIBRA • www.ginasma.it 66
31/05/2011
scaricato da www.sunhope.it 34
Progetto Mondiale ASMA 2010
LA VALUTAZIONE DIGRAVITÀ
E IL CONTROLLO DELL’ASMA
LA VALUTAZIONE DIGRAVITÀ
E IL CONTROLLO DELL’ASMA
67© 2010 PROGETTO LIBRA • www.ginasma.it
Progetto Mondiale ASMA 2010
CLASSIFICAZIONE DI GRAVITÀCaratteristiche cliniche in assenza di terapia
Classificazione di Gravitàprima dell’inizio del trattamento
Sintomi Sintomi notturni
FEV1 o PEF
STEP 4Grave
Persistente
STEP 3Moderato
Persistente
STEP 2Lieve
Persistente
ContinuiAttività fisica limitata
QuotidianiAttacchi che limitanoL’attività
> 1 volta/settimana ma < 1 volta /
Frequenti
> 1 volta
Alla settimana
> 2 volte al mese
FEV1 £ 60% predetto
Variabilità PEF> 30%
FEV1 60 - 80% predetto
Variabilità PEF > 30%
FEV1 ³ 80% predetto
Variabilità PEF 20-30%Persistente
STEP 1Intermittent
e
/giorno
< 1 volta/settimana
£ 2 volte al meseFEV1 ³ 80% predetto
Variabilita PEF < 20%
La presenza di almeno uno dei criteri di gravità è sufficiente per classificare un paziente in un determinato livello di gravità
© 2010 PROGETTO LIBRA • www.ginasma.it 68
31/05/2011
scaricato da www.sunhope.it 35
Progetto Mondiale ASMA 2010
• La classificazione di gravità vale per i soggetti non in trattamento regolare, spesso alla prima osservazione
Classificazione di Gravitàprima dell’inizio del trattamento
• In rapporto alla variabilità della storia naturale dell’asma, la gravità della malattia può modificarsi rapidamente nel tempo, specialmente tra le diverse classi di asma persistente.
La gravità dell’asma alla prima osservazione non predice • La gravità dell asma alla prima osservazione non predice la risposta alla terapia farmacologica
© 2010 PROGETTO LIBRA • www.ginasma.it 69
Progetto Mondiale ASMA 2010
Il controllo dell’asma
• L’obiettivo principale del trattamento è ottenere il “controllo” dell’asma
• Tale indice composito include tutte le principali misure cliniche e funzionali ed è realisticamente raggiungibile in cliniche e funzionali, ed è realisticamente raggiungibile in una alta percentuale di pazienti
• In generale, il raggiungimento ed il mantenimento del buon controllo porta alla riduzione di rischio di riacutizzazioni
• La prevenzione delle riacutizzazioni è un obiettivo i it i i i i ti iù i i hé t prioritario, specie nei pazienti più gravi, poiché queste
possono condizionare la qualità di vita e il decorso dell’asma
• La rivalutazione periodica dell’ottenuto controllo permette di adeguare la terapia sia in step-up che in step-down
© 2010 PROGETTO LIBRA • www.ginasma.it 70
31/05/2011
scaricato da www.sunhope.it 36
Progetto Mondiale ASMA 2010
>2/settimanaNessuno (<2/settimana)Sintomi giornalieri
NON CONTROLLATOPARZIALMENTE CONTROLLATO
CONTROLLATOCARATTERISTICHE
LIVELLI DI CONTROLLO DELL’ASMA
Il controllo dell’asma e il rischio futuro
* Qualsiasi riacutizzazione dovrebbe essere prontamente seguita da una revisione del trattamento di mantenimento per assicurarsi che esso
1 in qualsiasi settimana $1 o più per anno *NessunaRiacutizzazioni
<80% del predetto o del personal best (se noto)
NormaleFunzione polmonare (PEF o FEV1) §
>2/settimanaNessuna (<2/settimana)Necessità di farmaco al bisogno
QualcheNessunoSintomi notturni / risvegli
QualcheNessunaLimitazione delle attività
3 o più aspetti presenti nell’asma parzialmente controllato
>2/settimanaNessuno (<2/settimana)Sintomi giornalieri
§ La funzione polmonare è valutabile solo in individui con età superiore a 5 anni
$ Per definizione, 1 riacutizzazione in una qualsiasi delle settimane di monitoraggio rende l’intera settimana non controllata
* Qualsiasi riacutizzazione dovrebbe essere prontamente seguita da una revisione del trattamento di mantenimento per assicurarsi che esso sia adeguato
GINA ‘06
Valutazione del Rischio Futuro(rischio di riacutizzazioni,instabilità, rapido declino funzionalità polmonare, effetti collaterali)
Pazienti con una qualsiasi delle seguenti caratteristiche sono a rischio di eventi avversi in futuro:
Scarso Controllo clinico, frequenti riacutizzazioni nell’anno passato**, frequenti ricoveri presso l’unità di terapia intensiva a causa dell’asma, basso FEV1, esposizione al fumo di sigaretta, alte dosi di farmaci.
© 2010 PROGETTO LIBRA • www.ginasma.it 71© 2010 PROGETTO LIBRA • www.ginasma.it
Progetto Mondiale ASMA 2010
LA TERAPIA FARMACOLOGICALA TERAPIA FARMACOLOGICALA TERAPIA FARMACOLOGICADELL’ASMA NELL’ADULTO
LA TERAPIA FARMACOLOGICADELL’ASMA NELL’ADULTO
72© 2010 PROGETTO LIBRA • www.ginasma.it
31/05/2011
scaricato da www.sunhope.it 37
Progetto Mondiale ASMA 2010APPROCCIO PROGRESSIVO ALLA TERAPIA DELL’ASMA NELL’ADULTO
A i i Aggiungere Scegliere uno:Scegliere uno:β -agonisti a
STEP 5STEP 4STEP 3STEP 2STEP 1
Anti-leucotrieni
Anti-IgE (omalizumab) **
Teofilline-LR
CS orali
Anti-leucotrieni
Teofilline-LR
CSI a bassa dose + anti-leucotrieni *
CSI a dose medio-alta
Anti-leucotrieni *
Cromoni
Altre opzioni
(in ordine decrescente di efficacia)
Opzione principale
Aggiungere in progressione:
CSI a alta dose + LABA
Aggiungere 1 o più:
CSI a media dose + LABA
Scegliere uno:
CSI a bassa dose + LABA
Scegliere uno:
CSI a bassa dose
β2-agonisti a breve azione al bisogno
CSI = corticosteroidi inalatori; LABA = long-acting β2-agonisti; LR = a lento rilascio* i pazienti con asma e rinite rispondono bene agli anti-leucotrieni** nei pazienti allergici ad allergeni perenni e con livelli di IgE totali sieriche compresi tra 30 e 1300 U/ml*** la combinazione Budesonide/Formoterolo al bisogno può essere usata nell’ambito della strategia SMART
Controllo ambientale, Immunoterapia specifica, Trattamento delle comorbilità
Programma personalizzato di educazione
β2-agonisti a rapida azione al bisogno ***
73© 2010 PROGETTO LIBRA • www.ginasma.it