asl napoli 1 - ospedale s. paolo divisione di chirurgia primario : r. angelo caliendo f.a.c.s....
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ASL NAPOLI 1 - OSPEDALE S. PAOLODIVISIONE DI CHIRURGIA
Primario : R. Angelo Caliendo F.A.C.S.
Urgenze emorragiche del colon-retto
Emorragie Acute Emorragie Acute GastrointestinaliGastrointestinali
85% tratto gastrointestinale superiore 12% colon-retto 3% tenue
Caliendo
Emorragie acute del colon-retto
150 casi / 100.000 abitanti / anno
EZIOLOGIA
Diverticolosi 40 – 50 %
Angiodisplasie 10 – 15 %
Polipi e neoplasie 15 – 18 %
Malattie infiammatorie o infettive 18 – 20 %
Cause vascolari 3 – 9 %
Emorroidi 2 – 4 %
Cause rare 1- 2 %
Caliendo
Urgenze emorragiche del colon-retto
Incidenza > età >
Diverticolosi del colon Diverticolosi del colon (40-50% emorragie colo-rettali) (40-50% emorragie colo-rettali)
5% dei p. con diverticolosi L’e. è più frequente nel colon dx. L’e. è raramente associata a
infiammazione. Nel 90% dei casi l’e. cessa
spontaneamente. Il rischio di risanguinamento nel I°
anno è del 10% e aumenta del 25% ogni 4 anni.
Urgenze emorragiche del colon-retto
Caliendo
AngiodisplasieAngiodisplasie (10-15% emorragie colo-rettali) (10-15% emorragie colo-rettali)
Multiple nel 25% dei pazienti
Più della metà sono nel cieco o nel
colon ascendente.
L’e. in genere non è massiva ma
intermittente
Il rischio di risanguinamento
è dell’ 85% .
Urgenze emorragiche del colon-retto
Caliendo
Classificazione Classificazione angiodisplasieangiodisplasie (Moore 1976) (Moore 1976)
Tipo I :(acquisite sec.Boley) Ectasie venose del colon Più frequenti nell’anziano e nel colon dx. Angio-Rx : groviglio vasi con precoce visualizzazione venosa e/o shunt arterovenoso .Tipo II:(in genere su base congenita) Amartomi o angiomi Età 40-50 a. Sede preferita : tenue. Angio-Rx : laghi vascolari con o senza shunt.Tipo III: (ereditarie-m. Rendu-Osler) Teleangectasie Anche nell’infanzia ; multiple . Diffuse nel canale alimentare Angio-Rx : ectasie e/o groviglio di vasi con o senza shunt.
Urgenze emorragiche del colon-retto
Caliendo
Urgenze emorragiche del colon-rettoPolipi e neoplasie
(15-18% emorragie colorettali)
Polipo adenomatoso *Polipo iperplasticoPolipo giovanile * FAPAdenocarcinomi
• Le lesioni sanguinanti sono più
frequenti nel colon sin. e nel retto.
• Nel 20% dei casi sono multiple.
Caliendo
Urgenze emorragiche del colon-retto
Emorragia post-polipectomia ( 0,2 – 6% )
Caliendo
PatologiePatologie infiammatorie o infettive infiammatorie o infettive ( 20% delle emorragie colo-rettali )( 20% delle emorragie colo-rettali )
IBD
Urgenze emorragiche del colon-retto
RCU ( nel 15% dei casi )
CROHN ( nell’ 1% dei casi )
COLITI INFETTIVE (s.typhi, e.coli, cytomegalovirus, c. difficile )
PROCTOCOLITI ATTINICHE ( più freq. entro 1 anno )
AIDS (ulcerazioni da superinfezioni, s.di Kaposi ,istoplasmosi, lesioni perianali ) trombocitopenia associata
Caliendo
Urgenze emorragiche del colon-retto
Colite di Crohn
Infiamm-Granulomi-Ascessi
Colite ulcerativa
Pseudopolipi-ulcere-edema
Caliendo
Urgenze emorragiche del colon-retto
Cause vascolari( 3-9 % delle emorragie colorettali )
Colite ischemica ( zone di ischemia, eritema, ulcere/d. addominali, sepsi)
Vasculiti ( p. nodosa, granulomatosi di Wegener, a. reumatoide, ecc.
Ischemia acuta mesenterica
Fistola aorto-colica
Caliendo
EmorroidiEmorroidi( 2-4% delle emorragie colorettali )( 2-4% delle emorragie colorettali )
Più freq. emorroidi di III e/o di IV grado
Colorito rosso rutilante del sangue : shunts sottomucosa
del retto fra terminazioni arteriose e plessi venosi emorroidari .
Indispensabile ricercare altra eventuale fonte emorragica associata .
Urgenze emorragiche del colon-retto
Caliendo
Cause rare Cause rare ( 1-2% delle emorragie colorettali )( 1-2% delle emorragie colorettali )
Ulcera solitaria del retto Ulcera idiopatica colon
(trapiantati renali)
Lesione di Dieulafoy del colon
Colopatia portale ( varici nel colon e/o nel retto in pazienti con ipertensione portale )
Urgenze emorragiche del colon-retto
Varici rettali
Caliendo
Management : 4 goals fondamentaliManagement : 4 goals fondamentali
Valutazione globale del paziente.
Rianimazione e monitoraggio.
Identificazione della fonte emorragica.
Interventi specifici per arrestare o
controllare l’emorragia.
Caliendo
Emorragie acute del colon-retto
EmatocheziaEmatochezia
Il 15% dei p. con massiva e continua emorragia dal tratto gastrointestinale superiore può avere ematochezia !
Emorragie acute del colon-retto
Caliendo
Urgenze emorragiche del colon-retto
DIAGNOSI
Rettocolonscopia
Angiografia selettiva mesenterica
Scintigrafia con Tc99
Caliendo
L’identificazione della sede e della natura L’identificazione della sede e della natura della fonte emorragica è problematicadella fonte emorragica è problematica
L’em. digestiva bassa è per lo più a carattere intermittente .
Più del 42% dei pazienti hanno multiple potenziali fonti emorragiche .
Caliendo
Urgenze emorragiche del colon-retto
Colonscopia di urgenzaEntro le 12 ore dal ricovero – Nei p. con emorragia moderata
Colonscopia di urgenzaColonscopia di urgenza
Solo la diretta osservazione di una lesione
sanguinante o le stimmate di una recente
emorragia diagnosi definitiva .
Urgenze emorragiche del colon-retto
Spencer J. – Br.J.Surg. 1989; 76:3
Jensen D.,Machicado G. – Gastroenterology 1988; 95:1569
Caliendo
Urgenze emorragiche del colon-retto
Arteriografia selettiva mesenterica
• In caso di emorragia severa e/o colonscopia negativa
• Identificazione sorgente emorragica in ~ 70% dei casi
• Sanguinamento attivo e di entità > 0,5 ml/min
• Nel 5-10% complicanze : ischemia miocardica e/o
cerebrale, insufficienza renale, trombosi a.femorale .
Caliendo
Scintigrafia con Tc99Scintigrafia con Tc99
Sanguinamento 0,1ml/min attivo al momento dell’esame
Monitoraggio continuo, per ore vs campionatura intermittente Identificazione 85% Deve essere confermato per diagn.
specifica . Non sempre disponibile
Urgenze emorragiche del colon-retto
Caliendo
Urgenze emorragiche del colon-retto
Prognosi : Indice BLEED
E’ considerato a rischio il paziente con almeno una delle seguenti condizioni:
• sanguinamento in atto
• PA sistolica < 100 mmHg
• alterazione del sensorio
• patologia concomitante in fase di scompenso
Kollef Mh et al. - Crit. Care Med. - 1997;25:1125
Terapia emorragie colo-rettaliTerapia emorragie colo-rettali
85% il sanguinamento cessa spontaneamente e/o non richiede intervento di urgenza
15% il sanguinamento è continuo e imponente:
trattamento invasivo d’urgenza
( endoscopico, angiografico, chirurgico ) .
Caliendo
Urgenze emorragiche del colon-retto
Trattamento endoscopicoTrattamento endoscopico
Caliendo
Urgenze emorragiche del colon-retto
Diatermocoagulazione
recidiva 15-25%
Iniezione sostanze sclerosanti
Argon
Urgenze emorragiche del colon-retto
Trattamento con Argon di angiodisplasia sigma
Caliendo
Trattamento angiograficoTrattamento angiografico
Caliendo
Urgenze emorragiche del colon-retto
Cateterizzazione superselettiva ramo a. mesenterica
Iniezione vasopressina rischi – recidive
Embolizzazione con spugne di gelatina,
microspirali.
Urgenze emorragiche del colon-retto
Trattamento angiograficoTrattamento angiografico: embolizzazione: embolizzazione Angiodisplasia ciecoAngiodisplasia cieco
Caliendo
Trattamento chirurgico d’urgenzaTrattamento chirurgico d’urgenzadelle emorragie acute colo-rettalidelle emorragie acute colo-rettali
Caliendo
Indicato nei pazienti con continua e ricorrente emorragia che abbiano ricevuto
più di 4 unità di sangue nelle 24 ore, che sanguinano da più di 72 ore o che risanguinano
entro una settimana . ACS-Surgery 2002
• Laparotomia esplorativa con eventuale colonscopia intraoperatoria
• Blind subtotal colectomy
Resezione segmentaria – Emicolectomia – Colectomia totale
Urgenze emorragiche del colon-retto
Emorragie digestive alte 613 ( 83% )
Emorragie colorettali 114 (15.5%)
Emorragie tenue 11 ( 1.5% )
Ospedale S. Paolo – Divisione di Chirurgia
Anni 2001 – 2006Emorragie acute gastrointestinali = 738
Caliendo
Ospedale S. Paolo – Divisione di ChirurgiaAnni 2001 – 2006
Emorragie acute colorettali = 114
Patologie No
Diverticolosi 46 (40%)
Angiodisplasie 11 (10%)
Polipi e neoplasie 23 (20%)
M.infiamm./infett. 14 (12%)
Emorroidi 15 (13%)
Cause vascolari 3 ( 3%)
Cause rare 2 ( 2%)
Caliendo
Ospedale S. Paolo – Divisione di ChirurgiaAnni 2001 – 2006
Emorragie acute colorettali = 114Trattamento invasivo d’urgenza 26 (23%)
4 Emicolectomie destre5 Resezioni segmentarie colon sin3 Emicolectomie sin3 Colectomie totali5 Emostasi perendoscopiche5 Embolizzazioni angiografiche4 Emorroidectomie
CaliendoMortalità = 1 ( 1.1%)Mortalità = 1 ( 1.1%)
S onda nasogastr icaP roctoscopia
E m bolizzazionee/o In t. ch iru rgico
D iagnostica
C olonscopia in traop.B lind resection
N on diagnostica
A rteriograf ia selettiva m esen terica
E m orragia m ass iva
S cin tigraf ia Tc99
N on diagnostica
Trattam en todef in itivo
D iagnostica
C olonscopia
E m . a bassa portata o in term itten te
Management delle emorragie acute colo-rettali
Caliendo
Emorragie acute del colon-retto
Un accurato tempestivo management della emorragia
acuta colorettale porta ad un sicuro successo nella
maggior parte dei pazienti ed evita una “blind
colectomy” che comporterebbe una più alta morbilità
e una mortalità superiore al 25% .
Zuckerman G., Prakash C.- Gastrointestinal Endoscopy - 1999; 49:228 Bass B.L.,Alvarez C. – Surgery – 2001; 42:816
Caliendo
Caliendo
16 / 05 / 1984