ASUHAN KEPERAWATANS

NO DIAGNOSA TUJUAN INTERVENSI RASIONAL

1 Resiko tinggi

terhadap kelebihan

volume cairan

Setelah dilakukan tindakan dialisis,

klien diharapkan :

Menunjukkan aliran dialisis

berlebihan

Tidak mengalami

peningkatan berat badan dengan

cepat, edema, kongesti paru.

1) Pertahanka

n pencatatan volume

masuk, keluar, dan

komulatif keseimba-

ngan cairan.

2) Catat seri

berat badan,

bandingkan dengan

pe-masukan dan

pengelua-ran.

Timbang paseien bila

abdomen kosong dari

dialisat (titik rujuki

1) Keba

nyakan pada kasus,

jumlah aliran harus

sama atau lebih dan

jumlah yang

dimasukkan. Pada

Keseimbangan

positif menunjukkan

evaluasi lebih jauh.

2) Seri

berat badan adalah

indikator akurat

status volume ciran.

Keseim-bangan

cairan positif dengan

peningkatan be-rat

konsisten).

3) Kaji

potensi akteter, catat

kesulitan pada

drainase. Perhatikan

ada-nya lemnbaran/

plak fibri

4) Miringkan

dari satu sisi ke sisi

lain, tinggikan ke-

pala temapat tidur,

lakukan tekanan

perla-han pada

abdomen.

5) Perhatikan

distensi ab-domen

sehubungan de-ngan

penurunan bising

badan menunjukkan

retensi cairan.

3) Mela

mbatnya kecepatan

aliran/ adanya fibrin

me-nunjukkan

hambatan ka-teter

parsial yang perlu

dievaluasi/

intervensi.

4) Dapa

t meningkatkan ali-

ran cairan bila

kateter salah posisi/

obstruksi oleh

omentum.

5) Rete

usus, perubahan

asistensi veses, dan

keluhan konstipasi.

6) Awasi TD

dan nadi, perhatikan

hipertensi, nadi kiuat,

distensi vena leher,

edema perifer, ukur

CVP bila ada.

7) Evaluasi

terjadinya ta-kipnea,

dispnea, pening-

katan upaya

pernafasan, aliran

dialisat, dan beri tahu

nsi abdomen/ kon-

stipasi dapat

mempenga-ruhi

kelancaran aliran.

6) Penin

gkatan menunjuk-

kan hipervolemia.

Kaji bunyi jantung

dan nafas. Perhatikan

S3 atau gemericik,

ronik. Kele-bihan

cairan berpotensi

gagal jantung

kongestif (GJK/

edema paru).

dokter.

8) Kaji sakit

kepala, kram otot,

kacau mental, dan

disorientasi.

9) Perubahan

program dia-lisat

sesuai indikasi.

10) Pertahanka

n pembatasan cairan

sesuai indikasi.

11) Tambahkan

heparin pada dialisat

7) Dist

ensi abdomen/

kompreksi diafragma

dapat menyebabkan

ke-sulitan pernafsan.

8) Gejal

a menunjukkan hi-

ponatrema atau

intoksi-kasi air.

9) Peru

bahan mungkin di-

perlukan dalam

konsen-trasi glukosa

atau na-trium untuk

memudah-kan

efisiensi dialysis.

10) Pemb

awal, bantu iritasi

kateter dengan garam

faal heparinisasi.

atasan cairan dapat

dilanjutkan untuk

menu-runkan

kelebihan volu-me

cairan.

11) Berg

una dalam mence-

gah pembentukan be-

kuan fibrin yang

dapat menghambat

kateter peritoneal.

2 Nyeri berhubungan

dengan infeksi dalam

rongga peritoneal.

Setelah dilakukan tindakan dialisis,

klien diharapkan :

Penurunan nyeri

Menunjukkan ekspresi wajah

rileks

Mampu beristitahat dengan

tenang

1) Selidiki

keluhan klien akan

nyeri, perhatikan

intensitas (0-10),

lokasi dan faktor

pencetus.

2) Jelaskan

1) Membantu

dalam meng-

identifikasi sumber

nyeri dan intervensi

tepat.

2) Penjelasan

bahwa ketidak-

nyamanan awal

biasanya hilng

setelah pertukaran

pertama.

3) Awasi nyeri

yang milai selama

aliran dan ber-lanjut

selama fase ekwi-

librasi, lambatkan

kece-patan infus

sesuai in-dikasi.

4) Perhatikan

ketidaknya- manan

yang paling di-

rasakan mendekati

akhir aliran masuk.

Masukkan tidak lebih

dapat menu-runkan

ansietas dan me-

ningkatkan relaksasi

se-lama prosedur.

3) Nyeri akan

terjadi pada waktu

ini bila dialisat asam

menyebabkan iri-tasi

kimia terhadap

membran peritoneal.

4) Mungkin

akibat distensi

abdomen dari

dialisat, jumlah

infuse mungkin

harus dikurangi pada

awalnya.

dari 2000ml cairan

dalam sekali waktu.

5) Perhatikan

keluhan nyeri pada

area bahu dan cegah

udara masuk ke

rongga peritoneum

sela-ma infuse.

6) Tinggikan

kepela ditem- pat

tidur padsa interval

tertentu. Balikkan

pasien dari satu sisi

yang lain. Berikan

perawatan punggung

dan masase jaringan.

7) Hantatkan

5) Masuknya

udara yang kurang

hati–hati ke-dalam

abdomen meng-

iritasi diafragma dan

mengakibatkan nyeri

pada bahu.

6) Perubhan

posisi dapat

menghilangkan

ketidak-nyamanan

abdomen dan otot

umum.

dialisat pada suhu

tubuh sebelum di

infus.

8) Awasi nyeri

abdomen terus

menerus, dan pe-

ninggian siku

(khusus-nya setelah

diaslysis di-

7) Penghangat

an cairan

meningkatkan

kecepatan

pembuangan urea

mela-lui dilatasi

pembuluh darah

dialysis dingin

menyebabkan

vasokons-triksi, yang

dapat me-nyebabkan

ketidaknya-manan

atau terlalu ren-dah

dari suhu inti tubuh,

dapat mencetuskan

henti jantung.

8) Dapat

mengidentifikasi-kan

hentikan).

9) Dorong

dalam penggu-naan

tehnik relaksasi

seperti latihan nafas

dalam, pedoman

imaji-nasi fisualisasi.

10) Berikan

analgesic.

terjadinya perito-

nitis.

9) Mengembal

ikan perha-tian,

meningkatkan rasa

control.

10) Menghilang

kan nyeri dan

ketidaknyamanan.

3 Pola nafas tidak

efektif berhubungan

dengan keterbatasan

pengemba-ngan

diafragma.

Setelah dilakukan tindakan dialysis,

klien diharapkan :

Menunjukkan pola nafas

efektif dengan pola nafas jelas.

1) Awasi

frekuensi/ upaya

pernafasan.

Penurunan kecepatan

infuse bila ada

1) Takipnea,

dispnea, nafas

pendek, dan nafas

panjang selama

dialisis diduga

Tidak mengalami tanda

dispnea/ sianosis.

dispnea.

2) Auskultasi

paru, perha-tikan

penurunan, tak

adanya atau bunyi

nafas adventisius,

contoh ge-mericik/

mengi/ ronik.

3) Tinggikan

kepala tempat tidur.

Tingkatkan latihan

nafas dalam dan

terkena diafrag-matik

dari distensi rong-ga

peritoneal atau

mung-kin terjadinya

kompli-kasi.

2) Penurunan

area ventilasi

menunjukkan adanya

atelektasis. Dimana

bu-nyi nafas

adventisius

menunjukkan

kelebihan cairan,

tertahannya se-kresi

atau infeksi.

3) Memudahka

n ekspansi dada/

ventilasi dan

batuk.

4) Kaji ulang

GDA/ nadi oksimetri

bdan foto seri dada.

5) Berikan

tambahan O2 sesuai

dengan indikasi.

6) Berikan

analgesik sesuai

derngan indikasi.

mobilisasi sekret.

4) Perubahan

pada PaO2da

penampilan inpiltrat

ko-ngesti pada foto

dada menunjukkan

terjadi masalah paru.

5) Memaksima

lkan oksigen untuk

penyerap[an vas-

kular, pencegahan/

pe-ngurangan

hipoksia.

6) Menghilang

kan nyeri,

meningkatkan perna-

fasan, upaya batuk

maksimal.

4 Kerusakan integritas

kulit berhubungan

dengan sfingter

Setelah dilakukan tindakan dialysis,

klien diharapkan :

Mempertahankan integritas

kulit

Mengidentifikasi faktor

resiko individu

Menunjukkan perilaku

mencegah kerusakan kulit

1) Inspeksi

stoma/ kulit

2) Bersihkan

dengan lap kering

dan air

3) Pengukuran

stoma secara periodic

4) Berikan

perlindungan yang

efektif.

1) Mengawasi

proses pe-

nyembuhan tindakan

dan mengidentifikasi

area masalah.

2) Mempertah

ankan keber-sihan.

3) Sesuai

dengan mem-baiknya

edema pasca opresi.

4) Melindungi

kulit dari perekat

kantung, me-

ningkatkan perekatan

kantong dan

memudah-kan

pengangkatan kan-

tong bila perlu.

5) Bersihkan

ostomi kan-tong

dengan rutin,

gunakan cairan cuka.

5) Penggantian

kantong yang sering

mengiritasi kulit dan

harus dihindari

pengosongan dan

pen-cucian kantong

dengan cuka tidak

hanya meng-

hilangkan bakteri

tetapi juga

menghilangkan bau

kantong.

5 Resiko terhadap

kekura-ngan volume

cairan.

Setelah dilakukan tindakan dialysis,

klien diharapkan :

Meningkatkan perubahan

yang didinginkan dalam volume

caiaran.

1) Pertahankan

pencatatan volume

cairan masuk/ keluar

da keseimbangan

cairan komulatif/

1) Mem

berikan informasi

tentang status kehila-

ngan atau

peningkatan pasien

Tidak mengalami gejala

dehidrasi.

indivi-dual.

2) Berika

jadwal untuk

pengaliran dialisat

dan abdomen.

3) Timbang

bila abdomen

kosong, setelah

berjalan 6 sampai 10

kali, ke-mudian

sesuai insikasi.

4) Awasi TD

(tidur dan duduk)

pada akhir tiap

pertukaran.

2) Wakt

u tinggal lama,

khususnya bila

menggu-nakan cairan

glukosa 4,5 dapat

menyebabkan ke-

hilangan cairan

berle-bihan.

3) Mend

eteksi kecepatan

pembuangan cairan

de-ngan

membandingkan

terhadap berat badan

dasar.

dan nadi. Per-hatikan

tingginya pulsasi

jagular.

5) Perhatikan

keluhan pu-sing,

mual, peningkatan

rasa haus.

6) Infeksi

membrane mu-kosa,

evaluasi turgor kulit,

nadi perifer, pe-

ngisian kapilar.

4) Penur

unan TD, hipotesis

postura dan takikardi

adalah tanda dini

hipo-volemia.

5) Dapat

menunjukkan hi-

povolemia/ sindrom

hi-perosmolar.

6) Mem

brane mukosa kering,

turgor kulit buruk

dan penurunan nadi/

pengisian kapiler

adalah indikator

dehi-drasi dan

membutuhkan

peningkatan

pemasukan/

peruabahan.

6 Resiko tinggi

terhadap trauma

berhubungan dengan

kateter dimasuk-kan

kedalam rongga peri-

toneal.

Setelah dilakukan tindakan dialysis,

klien diharapkan :

Tidak mengalami cedera pada

usus

Tidak mengalami cedera pada

kandung kemih

1) Biarka

pasien mengo-

songkan kandung

kemih sebelum

pemasangan ka-teter

peritoneal bila

kateter indwelling

tidak ada.

2) Benamkan

kateter/ se-lang

dengan plester.

Tekankan pentingnya

pasien menghindari

pe-narikan/

mendorong ka-teter.

1) Kandung

kemih kosong lebih

jauh dari sisi

pemasukan dan

penuru-nan

kemungkinan men-

jadi tertusuk selama

pemasangan kateter.

2) Menurunka

n resiko trauma

dengan memani-

pulasi kateter.

Resisten tangan bila

diindikasikan.

3) Perhatikan

adanya bahan fekal

dalam dialisat atau

dorongan kuat untuk

defekasi, disertai

dengan diare berat

cair.

4) Perhatikan

keluhan do-rongan

tiba-tiba untuk

berkemih, atau

keluaran urin besar

menyertai

berjalannya dialisis

awal. Tes urine untuk

gula sesuai indikasi.

3) Menduga

perforasi usus

dengan pencampuran

dialisat dan isi usus.

4) Menunjukk

an perforasi kandung

kemih dengan

kebocoran dialisat

dalam kandung

kemih. Adanya

kandungan glukosa

da-lam dialisat akan

me-ninggikan kadar

glukosa urine.

5) Tindakan

5) Hentikan

dialisis bila ada bukti

perforasi usus/

kandung kemih.,

biarkan kateter

dialisis pada

temapatnya.

cepat akan mencegah

cedera selan-jutnya.

Bedah perbaikan

segera dapat

dibutuhkan.

Membiarkan kateter

pada tempatnya

memu-dahkan

diagnosa/ lokasi

perforasi.