SECTIO CAESAREA

PAGE 6

ASUHAN KEPERAWATAN SECTIO CAESAREA

DENGAN INDIKASI PANGGUL SEMPIT DAN LETAK LINTANGI. PENGERTIANSectio caesarea adalah pembedahan untuk melahirkan janin dengan membuka dinding perut dan dinding uterus atau vagina atau suatu histerotomi untuk melahirkan janin dari dalam rahim. Sectio caesarea merupakan pembedahan untuk melahirkan janin dengan membuka dinding perut dan dinding rahim. Ada tiga tehnik section caesarea, yaitu transperitonealis, corporal (klasik), dan ekstraperitoneal.II. JENIS-JENIS OPERASI SECTIO CAESAREA1. Abdomen (sectio caesarea abdominalis)

a. Sectio caesarea transperitonealis

SC klasik atau corporal (dengan insisi memanjang pada corpus uteri)Dilakukan dengan membuat sayatan memanjang pada korpus uteri kira-kira 10 cm.

Kelebihan :

Mengeluarkan janin dengan cepat

Tidak mengakibatkan komplikasi kandung kemih tertarik

Sayatan bias diperpanjang proksimal atau distal

Kekurangan

Infeksi mudah menyebar secara intra abdominal karena tidak ada reperitonealis yang baik

Untuk persalinan yang berikutnya lebih sering terjadi rupture uteri spontan SC ismika atau profundal (low servical dengan insisi pada segmen bawah rahim)Dilakukan dengan melakukan sayatan melintang konkat pada segmen bawah rahim (low servical transversal) kira-kira 10 cm

Kelebihan :

Penjahitan luka lebih mudah Penutupan luka dengan reperitonealisasi yang baik

Tumpang tindih dari peritoneal flap baik sekali untuk menahan penyebaran isi uterus ke rongga peritoneum

Perdarahan tidak begitu banyak

Kemungkinan rupture uteri spontan berkurang atau lebih kecil

Kekurangan :

Luka dapat melebar kekiri, kanan, dan bawah sehingga dapat menyebabkan uteri uterine pecah sehingga mengakibatkan perdarahan banyak

Keluhan pada kandung kemih post operasi tinggi

b. SC ektra peritonealis yaitu tanpa membuka peritoneum parietalis dengan demikian tidak membuka cavum abdominal.2. Vagina (section caesarea vaginalis)

Menurut sayatan pada rahim, sectio caesarea dapat dilakukan sebagai berikut :

1. Sayatan memanjang ( longitudinal )

2. Sayatan melintang ( Transversal )

3. Sayatan huruf T ( T insicion )

III. INDIKASIOperasi sectio caesarea dilakukan jika kelahiran pervaginal mungkin akan menyebabkan resiko pada ibu ataupun pada janin, dengan pertimbangan hal-hal yang perlu tindakan SC proses persalinan normal lama/ kegagalan proses persalinan normal ( Dystasia )

Fetal distress His lemah / melemah

Janin dalam posisi sungsang atau melintang

Bayi besar ( BBL ( 4,2 kg )

Plasenta previa

Kalainan letak

Disproporsi cevalo-pelvik ( ketidakseimbangan antar ukuran kepala dan panggul )

Rupture uteri mengancam

Hydrocephalus

Primi muda atau tua

Partus dengan komplikasi

Panggul sempit

Problema plasenta

IV. KOMPLIKASIKemungkinan yang timbul setelah dilakukan operasi ini antara lain :

1. Infeksi puerperal ( Nifas )

Ringan, dengan suhu meningkat dalam beberapa hari

Sedang, suhu meningkat lebih tinggi disertai dengan dehidrasi dan perut sedikit kembung

Berat, peritonealis, sepsis dan usus paralitik

2. Perdarahan Banyak pembuluh darah yang terputus dan terbuka Perdarahan pada plasenta bed

3. Luka kandung kemih, emboli paru dan keluhan kandung kemih bila peritonealisasi terlalu tinggi4. Kemungkinan rupture tinggi spontan pada kehamilan berikutnyaV. Post Partum

A. DEFINISI PUERPERIUM / NIFAS

Nifas adalah masa sesudah persalinan dimulai setelah kelahiran plasenta dan berakhirnya ketika alat-alat kandungan kembali seperti keadaan sebelum hamil, masa nifas berlangsung selama ( 6 minggu.

(Pelayanan Kesehatan Maternal dan Neonatal, 2002)

adalah masa sesudah persalinan yang diperlukan untuk pulihnya kembali alat kandungan yang lamanya 6 minggu. (Obstetri Fisiologi, 1983)

B. PERIODE

Masa nifas dibagi dalam 3 periode:

1. Early post partum

Dalam 24 jam pertama.

2. Immediate post partum

Minggu pertama post partum.

3. Late post partum

Minggu kedua sampai dengan minggu keenam.

C. TUJUAN ASUHAN KEPERAWATAN

1. Menjaga kesehatan Ibu dan bayinya, baik fisik maupun psikologiknya.

2. Melaksanakan skrining yang komprehensif, mendeteksi masalah, mengobati atau merujuk bila terjadi komplikasi pada ibu maupun bayinya.

3. Memberikan pendidikan kesehatan tentang perawatan kesehatan diri, nutrisi, keluarga berencana, menyusui, pemberian imunisasi kepada bayinya dan perawatan bayi sehat.

4. Memberikan pelayanan keluarga berencana.

D. TANDA DAN GEJALA

1. Perubahan Fisik

a. Sistem Reproduksi

Uterus

Involusi : Kembalinya uterus ke kondisi normal setelah hamil.NoWaktuTFUKonsistensiAfter painKontraksi

1.

2.

3.

4.Segera setelah lahir

1 jam setelah lahir

12 jam setelah lahir

setelah 2 hariPertengahan simpisis dan umbilikus

Umbilikus

1 cm di atas pusat

Turun 1 cm/hariLembut Terjadi

Berkurang

Proses ini dipercepat oleh rangsangan pada puting susu.

Lochea

Komposisi

Jaringan endometrial, darah dan limfe.

Tahap

a. Rubra (merah) : 1-3 hari.

b. Serosa (pink kecoklatan)

c. Alba (kuning-putih) : 10-14 hari

Lochea terus keluar sampai 3 minggu.

Bau normal seperti menstruasi, jumlah meningkat saat berdiri.

Jumlah keluaran rata-rata 240-270 ml.

Siklus Menstruasi

Ibu menyusui paling awal 12 minggu rata-rata 18 minggu, untuk itu tidak menyusui akan kembali ke siklus normal.

Ovulasi

Ada tidaknya tergantung tingkat proluktin. Ibu menyusui mulai ovulasi pada bulan ke-3 atau lebih.

Ibu tidak menyusui mulai pada minggu ke-6 s/d minggu ke-8. Ovulasi mungkin tidak terlambat, dibutuhkan salah satu jenis kontrasepsi untuk mencegah kehamilan.

Serviks

Segera setelah lahir terjadi edema, bentuk distensi untuk beberapa hari, struktur internal kembali dalam 2 minggu, struktur eksternal melebar dan tampak bercelah.

Vagina

Nampak berugae kembali pada 3 minggu, kembali mendekati ukuran seperti tidak hamil, dalam 6 sampai 8 minggu, bentuk ramping lebar, produksi mukus normal dengan ovulasi.

Perineum

Episiotomi

Penyembuhan dalam 2 minggu.

Laserasi

TK I: Kulit dan strukturnya dari permukaan s/d otot

TK II: Meluas sampai dengan otot perineal

TK III: Meluas sampai dengan otot spinkter

TK IV: melibatkan dinding anterior rektal

b. Payudara

Payudara membesar karena vaskularisasi dan engorgement (bengkak karena peningkatan prolaktin pada hari I-III). Pada payudara yang tidak disusui, engorgement akan berkurang dalam 2-3 hari, puting mudah erektil bila dirangsang. Pada ibu yang tidak menyusui akan mengecil pada 1-2 hari.

c. Sistem Endokrin

Hormon Plasenta

HCG (-) pada minggu ke-3 post partum, progesteron plasma tidak terdeteksi dalam 72 jam post partum normal setelah siklus menstruasi.

Hormon pituitari

Prolaktin serum meningkat terjadi pada 2 minggu pertama, menurun sampai tidak ada pada ibu tidak menyusui FSH, LH, tidak ditemukan pada minggu I post partum.

d. Sistem Kardiovaskuler

Tanda-tanda vital

Tekanan darah sama saat bersalin, suhu meningkat karena dehidrasi pada awal post partum terjadi bradikardi.

Volume darah

Menurun karena kehilangan darah dan kembali normal 3-4 minggu

Persalinan normal : 200 500 cc, sesaria : 600 800 cc.

Perubahan hematologik

Ht meningkat, leukosit meningkat, neutrophil meningkat.

Jantung

Kembali ke posisi normal, COP meningkat dan normal 2-3 minggu.

e. Sistem Respirasi

Fungsi paru kembali normal, RR : 16-24 x/menit, keseimbangan asam-basa kembali setelah 3 minggu post partum.

f. Sistem Gastrointestinal

Mobilitas lambung menurun sehingga timbul konstipasi.

Nafsu makan kembali normal.

Kehilangan rata-rata berat badan 5,5 kg.

g. Sistem Urinaria

Edema pada kandung kemih, urethra dan meatus urinarius terjadi karena trauma.

Pada fungsi ginjal: proteinuria, diuresis mulai 12 jam.

Fungsi kembali normal dalam 4 minggu.

h. Sistem Muskuloskeletal

Terjadi relaksasi pada otot abdomen karena terjadi tarikan saat hamil. Diastasis rekti 2-4 cm, kembali normal 6-8 minggu post partum.

i. Sistem Integumen

Hiperpigmentasi perlahan berkurang.

j. Sistem Imun

Rhesus incompability, diberikan anti RHO imunoglobin. VI. PANGGUL SEMPITDalam Obstetri yang terpenting bukan panggul sempit secara anatomis melainkan panggul sempit secara fungsional artinya perbandingan antara kepala dan panggulKesempitan panggul dibagi sebagai berikut :

1. Kesempitan pintu atas panggul

2. kesempitan bidang bawah panggul

3. kesempitan pintu bawah panggul

4. kombinasi kesempitan pintu atas pangul, bidang tengah dan pintu bawah panggul. Kesempitan pintu atas panggul

Pintu atas panggul dianggap sempit kalau conjugata vera kurang dari 10 cm atau kalau diameter transversa kurang dari 12 cm

Conjugata vera dilalui oleh diameter biparietalis yang 9 cm dan kadang-kadang mencapai 10 cm, maka sudah jelas bahwa conjugata vera yang kurang dari 10cm dapat menimbulkan kesulitan. Kesukaran bertambah lagi kalau kedua ukuran ialah diameter antara posterior maupun diameter transversa sempit.

Sebab-sebab yang dapat menimbulkan kelainan panggul dapat dibagi sebagai berikut :

1. Kelainan karena gangguan pertumbuhan

a. Panggul sempit seluruh: semua ukuran kecil

b. Panggul picak

: ukuran muka belakang sempit, ukuran melintang biasa

c. Panggul sempit picak: semua ukuran kecil tapi terlebiha ukuran muka belakangd. Panggul corong

:pintu atas panggul biasa,pintu bawah panggul sempite. Panggul belah

: symphyse terbuka

2. kelainan karena penyakit tulang panggul atau sendi-sendinyaa. Panggul rachitis

: panggul picak, panggul sempit, seluruha panggul sempit picak dan lain-lain

b. Panggul osteomalacci: panggul sempit melintang

c. Radang articulatio sacroilliaca : panggul sempit miring

3. kelainan panggul disebabkan kelainan tulang belakanga. kyphose didaerah tulang pinggang menyebabkan panggul corong

b. sciliose didaerah tulang panggung menyebabkan panggul sempit miring

4. kelainan panggul disebabkan kelainan aggota bawahcoxitis, luxatio, atrofia. Salah satu anggota menyebabkan panggul sempit miring.

Disamping itu mungkin pula ada exostase atau fraktura dari tulang panggul yang menjadi penyebab kelainan panggul.

Pengaruh panggul sempit pada kehamilan dan persalinan

Panggul sempit mempunyai pengaruh yang besar pada kehamilan maupun persalinan.

1. Pengaruh pada kehamilan

Dapat menimbulkan retrafexio uteri gravida incarcerata

Karena kepala tidak dapat turun maka terutama pada primi gravida fundus atau gangguan peredaran darah

Kadang-kadang fundus menonjol ke depan hingga perut menggantung

Perut yang menggantung pada seorang primi gravida merupakan tanda panggul sempit

Kepala tidak turun kedalam panggul pada bulan terakhir Dapat menimbulkan letak muka, letak sungsang dan letak lintang.

Biasanya anak seorang ibu dengan panggul sempit lebih kecil dari pada ukuran bayi pukul rata.

2. Pengaruh pada persalinan Persalinan lebih lama dari biasa.

a. Karena gangguan pembukaan

b. Karena banyak waktu dipergunakan untuk moulage kepala anak

Kelainan pembukaan disebabkan karena ketuban pecah sebelum waktunya, karena bagian depan kurang menutup pintu atas panggul selanjutnya setelah ketuban pecah kepala tidak dapat menekan cervix karena tertahan pada pintu atas panggul Pada panggul sempit sering terjadi kelainan presentasi atau posisi misalnya :

a. Pada panggul picak sering terjadi letak defleksi supaya diameter bitemporalis yang lebih kecil dari diameter biparietalis dapat melalui conjugata vera yang sempit itu.

Asynclitismus sering juga terjadi, yang diterapkan dengan knopfloch mechanismus (mekanisme lobang kancing)b. Pada oang sempit kepala anak mengadakan hyperflexi supaya ukuran-ukuran kepala belakang yang melalui jalan lahir sekecil-kecilnyac. Pada panggul sempit melintang sutura sagitalis dalam jurusan muka belang (positio occypitalis directa) pada pintu atas panggul. Dapat terjadi ruptura uteri kalau his menjadi terlalu kuat dalam usaha mengatasi rintangan yang ditimbulkan oleh panggul sempit

Sebaiknya jika otot rahim menjadi lelah karena rintangan oleh panggul sempit dapat terjadi infeksi intra partum. Infeksi ini tidak saja membahayakan ibu tapi juga dapat menyebabkan kematian anak didalam rahim.

Kadang-kadang karena infeksi dapat terjadi tympania uteri atau physometra. Terjadi fistel : tekanan yang lama pada jaringan dapat menimbulkan ischaemia yang menyebabkan nekrosa.Nekrosa menimbulkan fistula vesicovaginalis atau fistula recto vaginalis. Fistula vesicovaginalis lebih sering terjadi karena kandung kencing tertekan antara kepala anak dan symphyse sedangkan rectum jarang tertekan dengan hebat keran adanya rongga sacrum.

Ruptur symphyse dapat terjadi , malahan kadang kadang ruptur dari articulatio scroilliaca.Kalau terjadi symphysiolysis maka pasien mengeluh tentang nyeri didaerah symphyse dan tidak dapat mengangkat tungkainya.

Parase kaki dapat menjelma karena tekanan dari kepala pada urat-urat saraf didalam rongga panggul , yang paling sering adalah kelumpuhan N. Peroneus.3. Pengaruh pada anak Patus lama misalnya: yang lebih dari 20 jam atau kala II yang lebih dari 3 jam sangat menambah kematian perinatal apalagi kalau ketuban pecah sebelum waktunya.

Prolapsus foeniculli dapat menimbulkan kematian pada anak

Moulage yang kuat dapat menimbulkan perdarahan otak. Terutama kalau diameter biparietalis berkurang lebih dari cm. selain itu mungkin pada tengkorak terdapat tanda-tanda tekanan. Terutama pada bagian yang melalui promontorium (os parietal) malahan dapat terjadi fraktur impresi. Persangkaan Panggul sempit Seorang harus ingat akan kemungkinan panggul sempit kalau :

1. Aprimipara kepala anak belum turun setelah minggu ke 36

2. Pada primipara ada perut menggantung3. pada multipara persalinan yang dulu dulu sulit

4. kelainan letak pada hamil tua

5. kelainan bentuk badan (Cebol, scoliose,pincang dan lain-lain)

6. osborn positip

PrognosaPrognosa persalinan dengan panggul sempit tergantung pada berbagai faktor Bentuk panggul

Ukuran panggul, jadi derajat kesempitan

Kemungkinan pergerakan dalam sendi-sendi panggul

Besarnya kepala dan kesanggupan moulage kepala

Presentasi dan posisi kepala

His

Diantara faktor faktor tersebut diatas yang dapat diukur secara pasti dan sebelum persalinan berlangsung hanya ukuran-ukuran panggul : karena itu ukuran ukuran tersebut sering menjadi dasar untuk meramalkan jalannya persalinan.Menurut pengalaman tidak ada anak yang cukup bulan yang dapat lahir dengan selamat per vaginam kalau CV kurang dari 8 cm.

Sebaliknya kalau CV 8 cm atau lebih persalinan pervaginam dapat diharapkan berlangsung selamat.

Karena itu kalau CV < 8 cm dilakukan SC primer ( panggul demikuan disebut panggul sempit absolut )Sebaliknya pada CV antara 8,5-10 cm hasil persalinan tergantung pada banyak faktor :

1. Riwayat persalinan yang lampau

2. besarnya presentasi dan posisi anak

3. pecahnya ketuban sebelum waktunya memburuknya prognosa

4. his

5. lancarnya pembukaan

6. infeksi intra partum

7. bentuk panggul dan derajat kesempitan

karena banyak faktor yang mempengaruhi hasil persalinan pada panggul dengan CV antara 8 - 10cm (sering disebut panggul sempit relatip) maka pada panggul sedemikian dilakukan persalinan percobaan. Persalinan percobaanYang disebut persalinan percobaan adalah untuk persalinan per vaginam pada wanita wanita dengan panggul yang relatip sempit. Persalinan percobaan dilakukan hanya pada letak belakang kepala, jadi tidak dilakukan pada letak sungsang, letak dahi, letak muka atau kelainan letak lainnya.

Persalinan percobaan dimulai pada permulaan persalinan dan berakhir setelah kita mendapatkan keyakinan bahwa persalinan tidak dapat berlangsung per vaginam atau setelah anak lahir per vaginam.Persalinan percobaan dikatakan berhasil kalau anak lahir pervaginam secara spontan atau dibantu dengan ekstraksi (forcepe atau vacum) dan anak serta ibu dalam keadaan baik.

Kita menghentikan presalianan percobaan kalau:

1. pembukaan tidak atau kurang sekali kemajuaannya

Keadaan ibu atau anak menjadi kurang baik

Kalau ada lingkaran retraksi yang patologis

2. setelah pembukaan lengkap dan pecahnya ketuban,kepala dalam 2 jam tidak mau masuk ke dalam rongga panggul walaupun his cukup kuat Forcepe gagal

Dalam keadaan-keadaan tersebut diatas dilakukan SC. Kalau SC dilakukan atas indikasi tersebut dalam golongan 2 (dua) maka pada persalinan berikutnya tidak ada gunanya dilakukan persalinan percobaan lagi

Dalam istilah inggris ada 2 macam persalinan percobaan :

1. Trial of labor : serupa dengan persalinan percobaan yang diterngkan diatas

2. test of labor : sebetulnya merupakan fase terakhir dari trial of labor karena test of labor mulai pada pembukaan lengkap dan berakhir 2 jam sesudahnya.

Kalau dalam 2 jam setelah pembukaan lengkap kepala janin tidak turun sampai H III maka test of labor dikatakan berhasil.

Sekarang test of labor jarang dilakukan lagi karena:

1. Seringkali pembukaan tidak menjadi lengkap pada persalinan dengan panggul sempit

2. kematian anak terlalu tinggo dengan percobaan tersebut

kesempitan bidang tengah panggul

bidang tengah panggul terbentang antara pinggir bawah symphysis dan spinae ossis ischii dan memotong sacrum kira-kira pada pertemuan ruas sacral ke 4 dan ke 5Ukuran yang terpenting dari bidang ini adalah :

1. Diameter transversa ( diameter antar spina )10 cm

2. diameter anteroposterior dari pinggir bawah symphyse ke pertemuan ruas sacral ke 4 dan ke 5

11 cm

3. diameter sagitalis posterior dari pertengahan garis antar spina ke pertemuan sacral 4 dan 5

5 cm

dikatakan bahwa bidang tengah panggul itu sempit :

1. Jumlah diameter transversa dan diameter sagitalis posterior 13,5 atau kurang ( normal 10,5 cm + 5 cm = 15,5 cm)

2. diameter antara spina < 9 cmukuran ukuran bidang tengah panggul tidak dapat diperoleh secara klinis, harus diukur secara rontgenelogis, tetapi kita dapat menduga kesempitan bidang tengah panggul kalau :

Spinae ischiadicae sangat menonjol

Kalau diameter antar tuber ischii 8 cm atau kurang

Prognosa

Kesempitan bidang tengah panggul dapat menimbulkan gangguan putaran paksi.kalau diameter antar spinae 9 cm atau kurang kadang-kadang diperlukan SC. Terapi

Kalau persalinan terhenti karena kesempitan bidang tengah panggul maka baiknya dipergunakan ekstraktor vacum, karena ekstraksi dengan forceps memperkecil ruangan jalan lahir. Kesempitan pintu bawah panggul:Pintu bawah panggul terdiri dari 2 segi tiga dengan jarak antar tuberum sebagai dasar bersamaan

Ukuran ukuran yang penting ialah :

1. Diameter transversa (diameter antar tuberum )11 cm

2. diameter antara posterior dari pinggir bawah symphyse ke ujung os sacrum

11 cm3. diameter sagitalis posterior dari pertengahan diameter antar tuberum ke ujung os sacrum

7 cm

pintu bawah panggul dikatakan sempit kalau jarak antara tubera ossis ischii 8 atau kurang

kalau jarak ini berkurang dengan sendirinya arcus pubis meruncing maka besarnya arcus pubis dapat dipergunakan untuk menentukan kesempitan pintu bawah panggul.

Menurut thomas dustacia dapat terjadi kalau jumlah ukuran antar tuberum dan diameter sagitalis posterior < 15 cm ( normal 11 cm + 7,5 cm = 18,5 cm )

Kalau pintu bawah panggul sempit biasanya bidang tengah panggul juga sempit. Kesempitan pintu bawah panggul dapat menyebabkan gangguan putaran paksi. Kesempitan pintu bawah panggul jarang memaksa kita melakukan SC bisanya dapat diselesaikan dengan forcepe dan dengan episiotomy yang cukup luas.VII. LETAK LINTANGLetak lintang yaitu keadaan dimana janin melintang di dalam uterus dengan kepala pada sisi yang satu sedangkan bokong berada pada sisi yang lain. Pada umumnya bokong berada sedikit lebih tinggi dari pada kepala janin, sedangkan bahu berada pada pintu atas panggul. Punggung janin dapat berada pada depan (dorsoanterior), di belakang (dosroposterior) di atas (dorsosuperior), atau di abwah (dorso inferior).

Pada lintang janin letak melintang dalam uterus dengan kepala disisi yang satu dan bokong sisi lain, karena yang berada dipintu atas panggul biasanya bahu, maka letak lintang juga disebut : Letak bahu.

Tanda dan Gejala

1. Gejala yang terpenting ialah pendarahan tanpa nyeri

2. Timbul setelah bulan ke tujuh

3. Pendarahan pada placenta previa bersifat terlepas dari dasarnya.

4. Pendarahan pada placenta previa bersifat berulang-ulang.

5. Kepala anak sangat tinggi, karena placenta terletak pada katub bawah rahim kepala tidak dapat mendekati pintu atas panggul pada kontraksi segmen bawah rahim berkurang.

Etiologi

Sebab terpenting terjadinya letak lintang ialah multi paritas disertai dinding uterus dan perut yang lembek. Pada kehamilan prematur, hidramnion, dan kehamilan kembar, janin sering dijumpai dalam letak lintang. Keadaan-keadaan lain yang dapat menghalangi turunnya kepala ke dalam rongga panggul seperti misalnya panggul sempit, tumor di daerah panggul dan plasenta previa dapat juga mengakibatkan letak lintang tersebut.

Demikian pula kelainan bentuk rahim seperti misalnya uterus arkuitus atau uterus subsptus, juga merupakan penyebab terjadinya dari letak lintang.Placenta mengadakan implantasi pada dinding depan atu belakang uterus di daerah fundus uteri dalam keadaan normalnya, tetapi ada beberapa penyebab yang menimbulkan placenta tertanam rendah dalam uterus yaitu :

a. Defek voskularisasi endometrium, akibat kurangnya varkulatisasi endomatrium maka placenta berkembang meluas supaya memenuhi kebutuhan nutrisinya. Sebagai akibat luasnya placenta maka pinggir placenta dapat mencapai menutupi ostrium uteri internum.

b. Implantasi primer ovum pada segmen bawah rahim karena keadaan nutrisi pada segmen bawah uterus tidak mencukupi sehingga placenta tidak saja diambil pada desidea boralis. Tapi juga disidua kapsularis.

c. Adanya kegagalan reaksi disidua yangdisebabkan oleh karena trauma pada disidua seperti kuretase yang bertahan melepaskan placenta secara manual, pernah mengalami seksio sesarea dan endometritis.

d. Jarak kelahiran yang relatif dekat.

Patofisiologi

Lokasi yang tidak normal dari plasenta memudahkan terjadinya pendarahan, bila plasenta berimplantasi di daerah korpus, maka dibagian plasenta lite terjadi penebalan menmetrium, diantara placenta dan dinding rahim terbentuk lapisan desidua yang tebal sebagai pelepasan fisiologis dalam kala tiga persalinan. Pelekatan placenta tidak terganggu oleh kontraksi rahim ataupun dengan melebarnya segmen bawah rahim ke atas pada trimester terakhir dan diatasi seviks pada waktu in partus.

Pada trimester ketiga istemat uteri lebih nyata menjadi bagian korpus uteri dan berkembang menjadi segmen bawah rahim yaitu, daerah yang tidak aktif diantara korpus uteri dibagian atas dan vagina di bagian bawah.

Vaskulisasi dinding segmen bawah rahim bertambah dengan adanya placenta yang melekat padanya sehingga manipulasi yang kecil saja sudah dapat menimbulkan laserasi yang luas, pada daerah tersebut. Pada saat dalam pembentukan. Segmen bawah rahim atau saat pendataran yang khas yaitu, tanpa rasa nyeri dan berasal dari ruang antar uteri dan pembuluh desidua, dengan bertambah tua nya kehamilan akan terjadi penipisan dan peregangan di bagian bawah uterus.

Keadaan ini akan meregangkan placenta, bahkan darah yang sebelumnya telah ada, tidak bisa mencegah, perdarahan sehingga terjadi pendarahan baru. Penatalaksanaan

Pendarahan merupakan komplikasi yang utama dari plasenta previa, oleh karena itu upaya untuk menghentikan pendarahan serta mengganti imobilitas dan aktivitas ibu dan anak.

Penatalaksanaan obstetrik berupa tindakan melahirkan anak atau pengosongan uterus adalah salah satu usaha untuk menghentikan pendarahan placenta previa. Penatalaksanan placenta terdiri dari :

a. Penanggaran pasif, setiap pendarahan tri wulan ke tiga yang lebih dari pendarahan inisial natus dikirim ke rumah sakit, tanpa melakukan manipulasi apapun, baik rektum ataupun vagina. Apabila pada penilaian baik, pendarahan sedikit janin masih hidup belum inpartum, kehamilan belum cukup 37 minggu atau berat janin dibawah 2500 gram, maka kehamilan dapat dipertahankan dengan istirahat dan pemberian obat-obatan. Pengawasan di rumah sakit yang memungkinkan pengawasan ketat dan pengawasan aktivitas fisik.

b. Catat persalinan, faktor-faktor yang menentukan tindakan persalinan mana yang akan dipilih adalah jenis placenta previa, pendarahan apakah banyak atau sedikit tetapi berulang-ulang keadaan umum ibu hamil, keadaan janin : apakah hidup, gemuk atau meninggal, pembukaan jalan lahir, fasilitas penolong dan rumah sakit. Ada dua cara persalinan yang dapat diperoleh yaitu persalinan pervagina dan persalinan abdomen.

Persalinan pervagina, dilakukan bila placenta previa menutupi 20 30% luas ditiap uteri umunya pada placenta previa marginalis dan lateral kecuali jika pedarahan banyak.

Rata-rata persalinan pervagina

Eksinatomi

Menempuh plasenta diikuti dengan versi praxtan kicks atau uvillet ganst.

Pemasangan cunam willet ganst

Metrenrynfer

Persalinan peradobmen, tindakan secsio sesarea ini banyak dilakukan untuk mengakhiri plasenta previa, tujuan persalinan ini adalah untuk mempercepat pengeluaran janin dan plasenta yang memungkinkan uterus berkontraksi sehingga pendarahan akan berhenti. Indikasi dilakukan seksio sesarea adalah :

Semua plasenta previa sentralis, janin hidup atau meninggal. Semua plasenta previa lateralis, posterior, karena pendarahan yang sulit dikontrol dengan cara-cara yang ada.

Semua plasenta previa lateralis posterior karena pendarahan yang sulit dikontrol dengan rata-rata yang ada.

Semua placenta previa dengan pendarahan yang parah dan tidak henti dengan tindakan yang ada.

Placenta previa dengan panggul sempit tetale kurang.

VIII. PENGKAJIAN1. SirkulasiPerhatikan riwayat masalah jantung, udema pulmonal, penyakit vaskuler perifer atau stasis vaskuler ( peningkatan resiko pembentukan thrombus )2. integritas egoperasaan cemas, takut, marah, apatis, serta adanya factor-faktor stress multiple seperti financial, hubungan, gaya hidup. Dengan tanda-tanda tidak dapat beristirahat, peningkatan ketegangan, stimulasi simpatis3. Makanan / cairanMalnutrisi, membrane mukosa yang keringpembatasan puasa pra operasi insufisiensi Pancreas/ DM, predisposisi untuk hipoglikemia/ ketoasidosis

4. PernafasanAdanya infeksi, kondisi yang kronik/ batuk, merokok5. Keamanan Adanya alergi atau sensitive terhadap obat, makanan, plester dan larutan Adanya defisiensi imun

Munculnya kanker/ adanya terapi kanker

Riwayat keluarga, tentang hipertermia malignan/ reaksi anestesi

Riwayat penyakit hepatic

Riwayat tranfusi darah

Tanda munculnya proses infeksiIX. DIAGNOSA KEPERAWATAN Ansietas b.d pengalaman pembedahan dan hasil tidak dapat diperkirakan. Resti infeksi b.d destruksi pertahanan terhadap bakteri. Nyeri akut b.d insisi, flatus dan mobilitas. Resti perubahan nutrisi b.d peningkatan kebutuhan untuk penyembuhan luka, penurunan masukan ( sekunder akibat nyeri, mual, muntah ).X. INTERVENSIDPTujuanIntervensiRasional

Ansietas b.d pengalaman pembedahan dan hasil tidak dapat diperkirakan

Resti infeksi b.d destruksi pertahanan terhadap bakteri

Nyeri akut b.d insisi, flatus dan mobilitasResti perubahan nutrisi b.d peningkatan kebutuhan tubuh untuk penyembuhan luka,penurunan masukan (sekunder akibat nyeri, mual, muntahAnsietas berkurang setelah diberikan perawatan dengan kriteria hasil : Tidak menunjukkan traumatik pada saat membicarakan pembedahan

Tidak tampak gelisah

Tidak merasa takut untuk dilakukan pembedahan yang sama

Pasien merasa tenang

Infeksi tidak terjadi setelah perawatan selama 24 jam pertama dengan kriteria hasil : Menunjukkan kondisi luka yang jauh dari kategori infeksi Albumin dalam keadaan normal

Suhu tubuh pasien dalam keadaan normal, tidak demam

Nyeri dapat berkurang setelah perawatan 1x 24 jam dengan kriteria :

Pasien tidak mengeluh nyeri / mengatakan bahwa nyeri sudah berkurang

Mendemontrasikan berat badan stabil atau penambahan berat badan progresif kearah tujuan dengan normalisasi nilai laboratorium dan bebas dari tanda malnutrisi

Lakukan pendekatan diri pada pasien supaya pasien merasa nyaman Yakinkan bahwa pembedahan merupakan jalan terbaik yang harus ditempuh untuk menyelamatkan bayi dan ibu

Berikan nutrisi yang adekuat

Berikan penkes untuk menjaga daya tahan tubuh, kebersihan luka, serta tanda-tanda infeksi dini pada luka

lakukan pengkajian nyeri lakukan managemen nyeri

monitoring keadaan insisi luka post operasi

ajarkan mobilitas yang memungkinkan tiap jam sekali kaji status nutrisi secara continue selama perawatan tiap hari, perhatikan tingkat energi, kondisi, kulit, kuku, rambut, rongga mulut tekankan pentingnya trasnsisi pada pemberian makan per oral dengan tepat

beri waktu mengunyah, menelan, beri sosialisasi dan bantuan makan sesuai dengan indikasi

Rasa nyaman akan menumbuhkan rasa tenang, tidak cemas serta kepercayaan pada perawat. Nutrisi yang adekuat akan menghasilkan daua tubuh yang optimal

Dengan adanya partisipasi dari pasien, maka kesembuhan luka dapat lebih mudah terwujud

Setiap skala nyeri memiliki managemen yang berbeda Antisipasi nyeri akibat luka post operasi

Antisipasi nyeri akibat luka post operasi Mobilitas dapat merangsang peristaltik usus sehingga mempercepat flatus

Memberi kesempatan untuk mengobservasi penyimpangan dari norma/ dasar pasien dan mempengaruhi pilihan intervensi Trasnsisi pemberian makan oral lebih disukai Pasien perlu bantuan untuk menghadapi masalah anoreksia, kelelahan, kelemahan otot

PAGE