Asuhan Asuhan Keperawatan Keperawatan Pada Masa Pada Masa IntranatalIntranatal

TANDATANDA DAN GEJALA PERSALINANDAN GEJALA PERSALINAN

Tanda dan gejala tidak pasti :Tanda dan gejala tidak pasti :1.1. LighthteningLighthtening

2. His tidak teratur danTidak berpengaruh pada 2. His tidak teratur danTidak berpengaruh pada pendataran dan pembukaan cervixpendataran dan pembukaan cervix

Tanda pasti :Tanda pasti :1.1. His His

2.2. Blood showBlood show

3.3. Ketuban pecahKetuban pecah

4.4. Dilatasi dan pendataran cervix mengalami Dilatasi dan pendataran cervix mengalami kemajuankemajuan

TUJUANTUJUAN PERAWATAN INTRANATALPERAWATAN INTRANATALPromote kesehatan fisik dan emosional ibu dan abyiPromote kesehatan fisik dan emosional ibu dan abyiMengintegrasikan konsep perawatan ibu dl konteks Mengintegrasikan konsep perawatan ibu dl konteks keluarga ke dalan proses persalinan dan keluarga ke dalan proses persalinan dan melahirkan.melahirkan.

FAKTOR YG MEMPENGARUHI FAKTOR YG MEMPENGARUHI 1.1. Kondisi kehamilan saat ituKondisi kehamilan saat itu2.2. Budaya & harapan personalBudaya & harapan personal3.3. Riw. Kes sbl hamil dan kesiapan fisik u/ persalinan Riw. Kes sbl hamil dan kesiapan fisik u/ persalinan

Motivasi untuk childbearingMotivasi untuk childbearing4.4. Kesiapan psikososialKesiapan psikososial5.5. Umur ibuUmur ibu6.6. Status perkawinanStatus perkawinan7.7. Pelaksanaan prenatal & childbirth educationPelaksanaan prenatal & childbirth education

ASUHAN KEPERAWATAN ASUHAN KEPERAWATAN PERSALINAN PERSALINAN

KALA I KALA I mulai sejak tanda persalinan yg mulai sejak tanda persalinan yg pertama s.d pembukaan lengkap : terjadi pertama s.d pembukaan lengkap : terjadi pendataran & pembukaan serviks lama: pendataran & pembukaan serviks lama: primi (12 jam) multi (8jam)primi (12 jam) multi (8jam)

Fase laten Pembukaan 0-3 cm Fase laten Pembukaan 0-3 cm

lama: primi 8-10 jam , multi (3-5 jam)lama: primi 8-10 jam , multi (3-5 jam)

Fase aktif : Fase aktif :

1.1. Akselerasi : 3-4 cm / 2jamAkselerasi : 3-4 cm / 2jam

2.2. Dilatasi : 4-9 cm/2 jamDilatasi : 4-9 cm/2 jam

3.3. Deselerasi : 9-10 cm /2jamDeselerasi : 9-10 cm /2jam

Pengkajian Kala I fase LatenPengkajian Kala I fase LatenRiwayat : tanda-tanda persalinan, Riwayat : tanda-tanda persalinan, kontraksi, pecahnya ketuban, status kontraksi, pecahnya ketuban, status emosi, emosi,

Pemeriksaan fisik : dilatasi servik:1-3 cm, Pemeriksaan fisik : dilatasi servik:1-3 cm, kontraksi: 5-30 mnt selama 10-30 dtk, kontraksi: 5-30 mnt selama 10-30 dtk, Sekret : merah muda s/d coklat, Selaput Sekret : merah muda s/d coklat, Selaput ketuban +/-, DJJ terdengar jelas di ketuban +/-, DJJ terdengar jelas di umbilikus,, hodge, konsistensi serviks dan umbilikus,, hodge, konsistensi serviks dan Posisi serviks)Posisi serviks)

TAHAP AKTIFTAHAP AKTIFPengkajian :Pengkajian :

1.1. Klien serius, sering ganti posisiKlien serius, sering ganti posisi2.2. Lelah Lelah pernafasan dan relaksasi pernafasan dan relaksasi3.3. His tkt sedang setiap 2-5 menit lama 20-40 His tkt sedang setiap 2-5 menit lama 20-40

menitmenit4.4. Dilatasi serviks : 4-7 cmDilatasi serviks : 4-7 cm5.5. Pengeluaran darah sedangPengeluaran darah sedang6.6. Janin maju 1-2 cm di bawah spina ischiadikaJanin maju 1-2 cm di bawah spina ischiadika7.7. DJJ bervariasiDJJ bervariasi8.8. DJJ dapat dideteksi sediki dibawah umbilikusDJJ dapat dideteksi sediki dibawah umbilikus

Tahap transisi (deselerasi)Tahap transisi (deselerasi)Perilaku iritabelPerilaku iritabelKurang mampu mengontrol diri, pernafasanKurang mampu mengontrol diri, pernafasan perlu perlu dipimpin “saya tidak bisa bertahan “ , nek mual dan dipimpin “saya tidak bisa bertahan “ , nek mual dan muntah di keluhkan oleh ibumuntah di keluhkan oleh ibuTidak nyman pd abdomen dan sakrumTidak nyman pd abdomen dan sakrumGelisah nyeri, takutGelisah nyeri, takutAda rasa meneran, merasa panasAda rasa meneran, merasa panasKotraksi/his meningkat setiap 2-3 menit selama 45-Kotraksi/his meningkat setiap 2-3 menit selama 45-60 detik, dilatasi 8-10 cm, janin maju dan turun, lendir 60 detik, dilatasi 8-10 cm, janin maju dan turun, lendir & darah meningkat& darah meningkatBerkeringat banyak,TD meningkat 5-10 mmHG Berkeringat banyak,TD meningkat 5-10 mmHG FHR terdengar jelas diatas simpisis, bila menurun FHR terdengar jelas diatas simpisis, bila menurun FHRFHR sirkulasi menurun sirkulasi menurun kompresi kepala kompresi kepala

Diagnosa Diagnosa 1.1. Gangguan rasa nyaman : nyeri akutGangguan rasa nyaman : nyeri akut2.2. Ggn pola eliminasi: urinGgn pola eliminasi: urin

3.3. KecemasanKecemasan4.4. Tidak efektif koping individuTidak efektif koping individu5.5. Gangguan konsep diriGangguan konsep diri6.6. Potensial injuriPotensial injuri7.7. Potensial ggn pertukaran gasPotensial ggn pertukaran gas

Intervensi keperawatanIntervensi keperawatan1. Nyeri akut : tehnik pernafasan dan relaksasi1. Nyeri akut : tehnik pernafasan dan relaksasi2. Ggn pola eliminasi: palpasi diatas simpisis, cata dan 2. Ggn pola eliminasi: palpasi diatas simpisis, cata dan

bandingkan intake / out put, obs. TTV, kaji kead. Kulit dan bandingkan intake / out put, obs. TTV, kaji kead. Kulit dan membran mukosa.membran mukosa.

3. Ganguan konsep diri : kaji respon ibu/suami thd kelahiran, 3. Ganguan konsep diri : kaji respon ibu/suami thd kelahiran, dorong menyampaikan perasaanya, support dan bantu dorong menyampaikan perasaanya, support dan bantu rileksrileks

Potensial injuri : miring kiri, palpasi V.U dan Potensial injuri : miring kiri, palpasi V.U dan kosongkan tiap 2 jam(tek. Pd presentasi kosongkan tiap 2 jam(tek. Pd presentasi trau,a), monitor kontraksi uterus, monitor trau,a), monitor kontraksi uterus, monitor TTVTTVPotensial gangguan pertukaran gas ()2) Potensial gangguan pertukaran gas ()2) fetal: kaji kelainan ibu (uteroplasenta fetal: kaji kelainan ibu (uteroplasenta sirkulasi) DM, PIH, cardiac disorder, sirkulasi) DM, PIH, cardiac disorder, monitor FHR / 15 menit : <120 x/menit or monitor FHR / 15 menit : <120 x/menit or >160 x / menit, monitor ditingkatkan saat >160 x / menit, monitor ditingkatkan saat terjadi ruptur membranterjadi ruptur membranPrioritas asuhan adalah meningkatkan Prioritas asuhan adalah meningkatkan kesejahteraan ibu dan janin serta berikan kesejahteraan ibu dan janin serta berikan support fisik dan emosisupport fisik dan emosi

Kala II / kala pengeluaranKala II / kala pengeluaranMulai dari dilatasi serviks lengkap s.d Mulai dari dilatasi serviks lengkap s.d bayi lahirbayi lahirTnada klinis :Tnada klinis :

1.1. Nyeri sangat hebat 2-3 menit 1x selama Nyeri sangat hebat 2-3 menit 1x selama 50-70 detik50-70 detik

2.2. Rasa ingin meneran (ingin bab)Rasa ingin meneran (ingin bab)3.3. Darah dan lendir banyakDarah dan lendir banyak4.4. Ketuban prcahKetuban prcah5.5. Kepala membuka pintu : perineum Kepala membuka pintu : perineum

mengembangmengembanglama primi : 1 jam , multi 30 menitlama primi : 1 jam , multi 30 menit

KALA IIKALA IIPengkajian :Pengkajian :Klien mengeluh ingin babKlien mengeluh ingin babAnamnesa diantara hisAnamnesa diantara hisKaki gemetar saat dorongan mengedanKaki gemetar saat dorongan mengedanLelah dan tenaga duah habisLelah dan tenaga duah habisTidak mengerti tehnik pengaturan nafas dan relaksasiTidak mengerti tehnik pengaturan nafas dan relaksasiRespon emosi takut dan khawatirRespon emosi takut dan khawatirKontraksi uterus kuat : 2-3 menit selama 50-70 detikKontraksi uterus kuat : 2-3 menit selama 50-70 detikDilatsi 10 cmDilatsi 10 cmDarah dan lendir dari vagina meningkatDarah dan lendir dari vagina meningkatPeregangan rektum / vaginaPeregangan rektum / vaginaDistensi V.UDistensi V.U

Ketuban utuh Ketuban utuh ruptur rupturKeringat banyakKeringat banyakFrekuensi RR meningkatFrekuensi RR meningkatTD 5-10 mmHgTD 5-10 mmHgJanin bradikardi selama hisJanin bradikardi selama his

LINGKUP DIAGNOSA KEPERAWATANLINGKUP DIAGNOSA KEPERAWATANKecemasanKecemasanKurang pengetahuanKurang pengetahuanRisiko kekurangan volume cairanRisiko kekurangan volume cairanTidak efektif coping individuTidak efektif coping individuRisiko injury pada ibuRisiko injury pada ibuRisiko injury pada fetalRisiko injury pada fetal

TUJUAN UTAMA ASKEPTUJUAN UTAMA ASKEPPertahankan emosi klienPertahankan emosi klienMeningkatkan & fasilitasi kemajuan proses Meningkatkan & fasilitasi kemajuan proses persalinanpersalinanSupport coping ibuSupport coping ibu cegah komplikasi pada ibu & fetalcegah komplikasi pada ibu & fetal

INTERVENSIINTERVENSIKecemasan :Kecemasan :

1.1. Kaji penyebab dan tk kecemasan ibuKaji penyebab dan tk kecemasan ibu2.2. Orientasikan ibu thd lingkunganOrientasikan ibu thd lingkungan3.3. Monitor TTVMonitor TTV4.4. Demontrasikan metode relaksasi dan tehni pengaturan Demontrasikan metode relaksasi dan tehni pengaturan

nafasnafas5.5. Libatkan support sistem dalam membantu ibu Libatkan support sistem dalam membantu ibu

mengatasi nyeri persalinanmengatasi nyeri persalinanKurangnya pengetahuan :Kurangnya pengetahuan :

1.1. Kaji tk pengentahuanKaji tk pengentahuan2.2. Beri informasi ttg proses persalinan dan pertolongan Beri informasi ttg proses persalinan dan pertolongan

yang akan dilakukanyang akan dilakukan3.3. Demonstrasikan tehnik pengatran nafasDemonstrasikan tehnik pengatran nafas4.4. Informed consentInformed consent

Potensial kurangnya volume cairan Potensial kurangnya volume cairan

1.1. Monitor suhu / 4 jamMonitor suhu / 4 jam

2.2. Monitor intake dan out putMonitor intake dan out put

3.3. Berikan cairan peroralBerikan cairan peroral

4.4. Cairan intravena bila perlu (kolaborative)Cairan intravena bila perlu (kolaborative)

inefektif coping inefektif coping

1.1. Kaji sosek, pengalam dan kabiasan kopingKaji sosek, pengalam dan kabiasan koping

2.2. ANC dan respon thd rasa sakitANC dan respon thd rasa sakit

3.3. Support sistem yang adaSupport sistem yang ada

Potensial injuriPotensial injuri1.1. Observasi keadaan vaginaObservasi keadaan vagina2.2. Tehnik a septikTehnik a septik3.3. Kaji sekresi vaginaKaji sekresi vagina4.4. Monitor karakter amniomMonitor karakter amniom5.5. Lakukan enemaLakukan enema6.6. Monitor TTVMonitor TTV7.7. Axytocin sesuai programAxytocin sesuai program

Potensial injuri pada fetal Potensial injuri pada fetal 1.1. Leopold Leopold fetal posisi dan presentasi fetal posisi dan presentasi2.2. Monitor DJJMonitor DJJ3.3. Kaji perineum : laserasi/rupturKaji perineum : laserasi/ruptur4.4. Perineal carePerineal care5.5. Monitor prolaps tali pusatMonitor prolaps tali pusat

Tanda-tanda bahaya Prolaps tali pusatTanda-tanda bahaya Prolaps tali pusat

Presentasi blm masuk PAPPresentasi blm masuk PAP

Fetal distressFetal distress

Tali pusat menumbungTali pusat menumbung

Ketuban pecah Ketuban pecah

1.1. Perdarahan, bau cairan , pengeluaran mekoniumPerdarahan, bau cairan , pengeluaran mekonium

2.2. Perubahan DJJPerubahan DJJ

3.3. Tanda2 fetal distresTanda2 fetal distres

4.4. Premature kontraksiPremature kontraksi

KALA IIIKALA IIIDimulai sejak bayi lahir s.d plasenta lahirDimulai sejak bayi lahir s.d plasenta lahirTerjadi pelepasan plasentaTerjadi pelepasan plasentaPengeluaran plasentaPengeluaran plasentaLama 8,5 menit setelah bayi lahirLama 8,5 menit setelah bayi lahir

KALA IVKALA IVKala setelah kelahiran uri sampai dg 1 jamKala setelah kelahiran uri sampai dg 1 jam

PENGKAJIANPENGKAJIANSuhu 38 Suhu 38 °C selama 24 jam I°C selama 24 jam INadi : 50 – 70 x/menitNadi : 50 – 70 x/menitBB : 5 – 6 kg turunBB : 5 – 6 kg turunUterus : lembut – keras, tinggi : antarior simpisis – Uterus : lembut – keras, tinggi : antarior simpisis – umbilikusumbilikus12 jam I 12 jam I 1 cm atas pusat 1 cm atas pusatLuchea : rubra Luchea : rubra Perineum : episitomi / lecet, Vulva udem dan lembutPerineum : episitomi / lecet, Vulva udem dan lembutRektum : hemorhoidRektum : hemorhoidAbdomen : lembut , strie positifAbdomen : lembut , strie positifMamae : lembur kenyal, kolostrum +Mamae : lembur kenyal, kolostrum +

Prioritas keperawatan kala IVPrioritas keperawatan kala IV observasi involusi uterusobservasi involusi uterus

Observasi tanda2 perdarahan : TFU, Observasi tanda2 perdarahan : TFU, kontraksi uterus, jumlah pembalutkontraksi uterus, jumlah pembalut

Dukungan dalam menyusuiDukungan dalam menyusui

Bonding attachmentBonding attachment

Obaservasi tanda komplikasi lainObaservasi tanda komplikasi lain

OBSERVASI PASCA PERSALINANOBSERVASI PASCA PERSALINANSelamaSelama 1 jam postpartum, dilakukan observasi1 jam postpartum, dilakukan observasi7 pokok penting yg harus diperhatikan pd kala 4:7 pokok penting yg harus diperhatikan pd kala 4:1.1. Kontraksi uterus baikKontraksi uterus baik2.2. Tidak ada perdarahan pervaginam atau dari alat Tidak ada perdarahan pervaginam atau dari alat

genital lain genital lain 3.3. Plasenta dan selaput ketuban harus sudah lahir Plasenta dan selaput ketuban harus sudah lahir

lengkaplengkap4.4. Kandung kemih harus kosongKandung kemih harus kosong5.5. Luka-luka diperineum harus dirawat dan tidak ada Luka-luka diperineum harus dirawat dan tidak ada

hematomahematoma6.6. Resume keadaan umum bayi Resume keadaan umum bayi 7.7. Resume keadaan umum ibuResume keadaan umum ibu