ASUHAN KEPERAWATANHALUSINASI

I.Kasus (Masalah Utama)Perubahan Persepsi Sensori : Halusinasi Pendengaran

II. Proses Terjadinya MasalahA. Definisi Halusinasi adalah persepsi sensori yang muncul tanpa adanya stimulus yang meliputi

semua sistem penginderaan yang terjadi saat kesadaran penuh atau baik (Stuart & Sundeen, 1991).

Halusinasi adalah persepsi terhadap stimulus eksternal tanpa melibatkan sumber dari luar. Halusinasi melibatkan diantaranya indera penglihatan, pendengaran, penciuman, perasaan dan sentuhan. Halusinasi berhubungan dengan gangguan dasar organik seperti : delirium, demensia, intoksikasi atau gangguan-gangguan fungsional dan alam perasaan (mood) (Rawlins & Haecock 1989).

Halusinasi adalah persepsi sensorik yang muncul tanpa adanya rangsangan apapun pada panca indera seorang klien, yang terjadi dalam keadaan sadar/bangun, dasarnya penyakit organik, fungsinal, psikotik atau histerik (W.F. Maramis, 1990).

Rentang Respon NeurobiologisHalusinasi merupakan salah satu respon maladaptif yang berada dalam rentang respon

neurobiologis, ini merupakan respon persepsi paling maladaptif. Klien dengan halusinasi mempersepsikan suatu stimulus panca indra walaupun sebenarnya

stimuli tersebut tidak ada. Sedangkan pada klien yang sehat persepsinya akurat, mampu mengidentifikasikan dan mengiterpretasikan stimulus berdasarkan informasi yang diterima melalui panca indra (penglihatan, pendengaran, pengecapan, dan peraba).

Respon adaptif Respon maladaptif

Fikiran logis Distorsi fikiran Gangguan fikiran/delusiPersepsi akurat Ilusi HalusinasiEmosi konsisten Emosi berlebihan/kurang Sulit berespon emosiDengan pengalaman Perilaku yang tidak biasa Perilaku disorganisasiPerilaku sesuai Menarik diri Isolasi sosialBerhubungan sosial(Stuart & Laraia, 1998, 2001).

Karakteristik Halusinasi Stuart & Laraia membagi Halusinasi menjadi 7 jenis. Karakteristik dari masing-masing jenis tersebut dijelaskan sbb :

Jenis Halusinasi KarakteristikPendengaran Mendengar suara-suara atau kebisingan, paling sering suara-suar

orang. Suara berbentuk kebisingan yang kurang jelas sampai kata-kata yang jelas berbicara tentang klien, sampai ke percakapan lengkap antara dua orang atau lebih tentang orang yang mengalami halusinasi. Pikiran yang terdengar di mana klien mendengar perkataan bahwa pasien disuruh untuk melakukan sesuatu kadang-

kadang dapat membahayakanPenglihatan Stimulus visual dalam bentuk kilatan cahaya, gambar geometris,

gambar karton, bayangan yang rumit atau kompleks. Bayangan bisa menyenangkan atau menakutkan seperti melihat monster

Penciuman Membaui bau-bauan tertentu seperti bau darah, urin, atau feses, umumnya bau-bauan yang tidak menyenangkan. Halusinasi penghidu sering akibat stroke, tumor, kejang atau demensia

Pengecapan Merasa mengecap rasa seperti rasa darah, urin atau fesesPerabaan Mengalami nyeri atau ketidaknyamanan tanpa stimulus yang jelas.

Rasa tesentrum listrik yang datang dari tanah, benda mati atau orang lain

Kenesthetik Merasakan fungsi tubuh seperti aliran darah di vena atau arteri, pencernaan makanan atau pembentukan urin

Kinesthetik Merasakan pergerakan sementara berdiri tanpa bergerak

B. EtiologiPenyebab utama/pasti dari halusinasi masih belum jelas. Ada banyak faktor yang dapat

menimbukan halusinasi, meliputi faktor predisposisi dan faktor presipitasi serta mekanisme koping.

Faktor PredisposisiBeberapa faktor predisposisi yang berkontribusi pada munculnya respon neurobiologi seperti halusinasi antara lain :a. Faktor genetis : telah diketahui bahwa secara genetis skizofrenia diturunkan melalui

kromoson-kromosom tertentu. Penelitian telah berfokus pada kromosom 6,13,18 dan 22 (Isaac, A, 2005). Menurut Buchanan & Carpenter (2000) dalam Akemat (2002) di duga letak gen skizofrenia terletak di kromosom 6, dengan kontribusi genetik tambahan nomor 4, 8, 15 dan 22.

b. Faktor neurobiologi : ditemukan bahwa korteks pre frontal dan korteks limbik pada klien skizofrenia tidak pernah berkembang penuh ditemukan juga pada klien skizofrenia terjadi penurunan volume dan fungsi yang abnormal. Neurotransmitter juga ditemukan tidak normal, khususnya dopamin, serotonin dan glutamat.

c. Studi neurotransmiter : skizofrenia diduga juga disebabkan oleh adanya ketidakseimbangan neurotransmitter. Dopamin berlebihan, tidak seimbang dengan kadar serotonin.

d. Teori virus : paparan virus influenzae pada trimester 3 kehamilan dapat menjadi faktor predisposisi skizofrenia

e. Faktor psikologis : Hubungan interpersonal yang tidak harmonis, peran ganda atau peran yang bertentangan dapat menimbulkan kecemasan yang berat. Selain itu anak yang diasuh oleh ibu yang pencemas, terlalu melindungi, dingin dan tak berperasaan, sementara ayah yang mengambil jarak dengan anaknya.

Faktor Presipitasia. Berlebihnya proses informasi pada sistem syaraf yang menerima dan memproses informasi di

thalamus dan frontal otak.b. Mekanisme penghantaran listrik di syaraf terganggu (mekanisme gating abnormal)c. Gejala-gejala pemicu seperti kondisi kesehatan, lingkungan, sikap, dan prilaku.

Mekanisme KopingMekanisme koping yang sering digunakan klien dengan halusinasi meliputi :a. Regresi, menjadi malas beraktivitas sehari-hari.

b. Proyeksi, mencoba menjelaskan gangguan persepsi dengan mengalihkan tanggung jawab kepada orang lain atau sesuatu benda.

c. Menarik diri, sulit mempercayai orang lain dan asyik dengan stimulus internald. Keluarga mengingkari masalah yang diingkari klien.

C. Tanda dan Gejala Klien dengan gangguan persepsi sensori : halusinasi menampakkan gejala-gejala sebagai berikut :o Individu cenderung mempunyai rasa curigao Cenderung berprilaku merusak diri o Kurang perhatian terhadap diri dan lingkungannyao Tidak mampu mengambil keputusano Bicara sendiri dan inkohereno Tidak dapat membedakan kenyataan dan khayalano Autistik o Sulit memulai dalam percakapano Cenderung menarik dirio Duduk terpaku dengan pandangan mata pada satu arah tertentuo Tiba-tiba marah dan menyerang orang laino Melakukan gerakan seperti menikmati sesuatu kadang-kadang terdapat wahamo Agresif destruktif terhadap orang maupun benda disekitarnyao Menolak makano Sulit tiduro Merasa berdosa, menyesal atau bingung terhadap halusinasinya

D. Fase-fase HalusinasiHalusinasi yang dialami oleh klien bisa berbeda intensitas dan keparahannya. Stuart &

Laraia (2001) membagi fase halusinasi dalam 4 fase berdasarkan tingkat ansietas yang dialami dan kemampuan klien mengendalikan dirinya. Semakin berat fase halusinasi, klien semakin berat mengalami ansietas dan makin dikendalikan oleh halusinasinya.

Fase-fase Halusinasi

Fase Halusinasi Karakteristik PerilakuFase I : ComfortingAnsietas sedangHalusinasi menyenangkan

Klien mengalami perasaan mendalam seperti ansietas, kesepian, rasa bersalah, dan takut dan mencoba untuk berfokus pada pikiran menyenangkan untuk meredakan ansietas.

Individu mengenali bahwa pikiran-pikiran dan pengalaman sensorik berada dalam kendali kesadaran jika ansietas dapat ditangani .

Nonpsikotik

Tersenyum atau tertawa yang tidak sesuai

Menggerakkan bibir tanpa suara

Pergerakan mata yang cepat

Respon verbal yang lambat jika sedang asyik

Diam dan asyik sendiri

Fase II : CondemningAnsietas BeratHalusinasi menjadi menjijikkan

Pengalaman sensori menjijikkan dan menakutkan, Klien mulai lepas kendali dan mungkin mencoba untuk mengambil jarak dirinya dengan sumber yang dipersepsikan.

Klien mungkin mengalami dipermalukan oleh pengalaman sensorik dan menarik diri dari orang lain.

Psikotik ringan

Meningkatnya tanda-tanda sistem syaraf otonom akibat ansietas seperti peningkatan denyut jantung, pernafasan, dan tekanan darah.

Rentang perhatian menyempit

Asyik dengan pengalaman sensorik dan kehilangan kemampuan membedakan halusinasi dan realitas

Fase III : ControlingAnsietas BeratPengalaman sensori menjadi berkuasa

Klien berhenti menghentikan perlawanan terhadap halusinasi dan menyerah pada halusinasi tersebut.

Isi halusinasi menjadi menarik Klien mungkin mengalami pengalaman kesepian jika sensori halusinasi berhenti.

Psikotik

Kemauan yang dikendalikan Halusinasi akan lebih diikuti kesukaran berhubungan dengan orang lain

Rentang perhatian hanya beberapa detik atau menit.

Adanya tanda-tanda fisik ansietas berat : berkeringat, tremor, tidak mampu mematuhi perintah

Fase IV : ConqueringPanikUmumnya menjadi melebur dalam halusinasinya

Pengalaman sensori menjadi mengancam jika mengikuti perintah halusinasi.

Halusinasi berakhir dari beberapa jam atau hari jika tidak ada intervensi terapetik

Psikotik berat.

Perilaku teror akibat panik.

Potensi kuat suicide atau homicide.

Aktivitas fisik merefleksikan isi halusinasi seperti perilaku kekerasan, agitas, menarik diri, atau katatonia.

Tidak mampu berespon terhadap perintah yang komplek.

Tidak mampu berespon lebih dari satu orang.

III. a. Pohon Masalah

Resiko Tinggi Menciderai diri sendiri, orang lain, & lingkungan

Perubahan Persepsi Sensori: Halusinasi Pendengaran (Core Problem)

Gangguan Konsep Diri : Harga Diri Rendah

b. Analisa Data

NO DATA MASALAH KEPERAWATAN

1.

2.

3

Data Subjektif: Klien sering mendengar suara-suara orang yang

mengajaknya bicara atau menyuruh-nyuruhnya, tapi klien tidak ingat lagi bunyi/kata-kata dari suara-suara itu

Klien mendengar suara itu saat sedang sendirian dan kadang juga saat sedang bersama orang lain

Klien mengatakan ia berusaha tidak mau mendengarkan suara-suara itu karena membuatnya bingung dan marah

Data Objektif: Klien tampak bingung, berusaha mengingat isi

suara-suara yang didengarnya

Data Subjektif: Klien mengatakan SMRS di rumah klien

membanting barang-barang Klien mengatakan SMRS klien marah-marah tanpa

sebab

Data Objektif: Kontak mata singkat Klien terlihat sering menyendiri Klien terlihat lesu dan murung

Data subjek Klien mengatakan merasa tidak berharga Klien mengatakan putus asa tidak bisa lepas dari

bisikan tersebutData objek Klien terlihat murung tapi masih mau bergaul dengan

klien lain Klien sering melamun seperti memikirkan beban

barat Dari data didapat bahwa klien tidak bekerja lagi Semenjak sakit hidup klien dibiayai oleh orang tua

padahal klien sudah bekeluarga

Perubahan Persepsi Sensori: Halusinasi Pendengaran

Resiko terhadap perilaku kekerasan yang diarahkan pada lingkungan

Gangguan konsep diri: HDR

IV. Masalah Keperawatan

1. Perubahan Persepsi Sensori: Halusinasi Pendengaran 2. Risiko perilaku kekersan 3. Gangguan Konsep Diri : Harga Diri Rendah

V. Diagnosa Keperawatan1. Perubahan Persepsi Sensori: Halusinasi pendengaran2. Gangguan konsep diri: HDR

VI. Rencana Keperawatan (Intervensi)DP1 Perubahan persepsi sensori: halusinasi dengar

TUJ 1 : Klien dapat membina hubungan saling percaya.Tindakan Keperawatan1. Bina hubungan saling percaya :

Sapa klien dengan ramah baik verbal maupun non verbal. Perkenalkan diri dengan sopan. Tanyakan nama lengkap dan nama panggilan yang disukai klien. Jelaskan tujuan pertemuan / interaksi. Jujur dan menepati janji.

2. Pertahankan kontak mata, tunjukkan rasa empati dan dorong serta berikan kesempatan klien untuk mengungkapkan perasaannya.

TUJ 2 : Klien dapat mengenali halusinasinya.Tindakan Keperawatan1. Adakan kontak sering dan singkat secara bertahap :

5 menit setiap 1 jam10 menit setiap 1 jam15 menit setiap 1 jam

2. Observasi tingkah laku klien verbal/non verbal yang b.d halusinasinya : misalnya: tertawa, menangis, bergegas pergi

3. Bersama klien mengidentifikasi situasi yang menimbulkan dan tidak menimbulkan halusinasi : sifat, isi, waktu dan frekuensi halusinasi.

4. Bersama klien menentukan factor pencetus halusinasi “apa yang terjadi sebelum halusinasi”.5. Dorong klien mengungkapkan perasaannya ketika sedang halusinasi.

TUJ 3 : Klien dapat mengontrol halusinasinya.Tindakan Keperawatan1. Identifikasi bersama klien tindakan apa yang dilakukan bila sedang berhalusinasi.2. Diskusikan cara memutus halusinasi.3. Dorong klien untuk menyebutkan kembali cara memutus halusinasi.4. Beri pujian atas upaya klien.5. Dorong klien memilih tindakan apa yang dilakukan.6. Dorong klien untuk mengikuti TAK.7. Beri pujian bila klien dapat melakukannya.TUJ 4 : Klien dapat dukungan keluarga dalam mengontrol halusinasinya.Tindakan Keperawatan1. Dorong klien untuk memberitahu keluarga ketika timbul halusinasi.2. Lakukan kunjungan keluarga (home visite) :

o Kenalkan keluarga pada halusinasi klien. o Bantu dalam memutuskan tindakan untuk mengontrol halusinasi klieno Ajarkan cara merawat klien dirumah,

o Informasikan cara memodifikasi lingkungan agar mendukung realitaso Dorong keluarga memanfaatkan fasilitas kesehatan dalam mengontrol halusinasi

klien.

TUJ 5 : Klien dapat memanfaatkan obat dengan baik untuk mengontrol halusinasinya.Tindakan Keperawatan1. Diskusikan dengan klien tentang obat untuk (dosis, frekuensi dan manfaat obat) untuk

mengontrol halusinasi.2. Bantu klien untuk memastikan klien telah minum obat teratur untuk mengontrol

halusinasinya (dengan prinsip 5 benar : benar dosis, waktu, pasien, cara pemberian, dan obat).

3. Motivasi klien untuk mengungkapkan perasaan setelah minumj obat.

DP 2. Gangguan konsep diri: harga diri rendah

TUJ 1 : Klien dapat mengidentifikasi kemampuan dan aspek positif yang dimiliki yang dapat digunakan di RS dan rumahTindakan Keperawatan1. Dorong klien untuk mengekspresikan perasaan, khususnya mengenai cara klien memandang

atau berpikir mengenai dirinya.2. Dorong klien untuk menyebutkan aspek positif yang ada pada dirinya.3. Perjelas berbagai kesalahan konsep individu mengenai dirinya.

TUJ 2 : Klien dapat menilai kemampuan diri dalam menyelesaikan masalah yang dapat digunakan di RS dan dirumah.Tindakan Keperawatan1. Kaji status koping yang dimiliki klien

Tentukan kapan mulai menggunakan koping tersebut sampai keadaan sekarang. Gali perasaan klien saat menggunakan koping tersebut.

2. Diskusikan koping yang telah digunakan oleh klien dan efektivitasnya.3. Hindarkan memberi penilaian negative dan utamakan memberi pujian yang realistis.4. Diskusikan strategi koping yang lebih efektif.5. Gali kekuatan dan sumber kekuatan yang dimiliki klien.

TUJ 3 : Klien dapat menyusun atau merencanakan kegiatan sesuai dengan kemampuan yang dimiliki di RS maupun dirumah. Tindakan Keperawatan1. Bantu klien mengidentifikasi kegiatan yang selama ini dilakukan di RS atau dirumah.2. Motivasi klien untuk dapat memutuskan rencana kegiatan yang akan dilaksanakan di RS atau

dirumah.3. Beri reinforcement (+) terhadap keputusan klien terhadap rencana yang akan dibuat.4. Diskusikan dengan klien untuk menentukan rencana kegiatan yang akan dilakukan minimal 3

kegiatan/hari. Beri reinforcement (+) tentang rencana kegiatan yang telah dipilih klien.5. Bantu klien untuk menyusun kegiatan setiap hari selama 1 minggu.6. Bantu klien untuk menyusun kegiatan dalam 1 minggu. 7. Diskusikan bersama klien jadwal yang telah disusun atau dibuat.8. Beri reinforcement (+) terhadap pencapaian klien.

TUJ 4 : Klien dapat melakukan kegiatan sesuai jadwal secara bertahap.Tindakan Keperawatan

Beri contoh dalam melakukan kegiatan 1. Dorong klien untuk mendemonstrasikan kembali kegiatan di RS misal membereskan tempat

tidur, melipat pakaian.2. Dorong klien melaksanakan kegiatan sehari-hari sesuai jadwal.3. Beri reinforcement (+) terhadap yang dilakukan klien.4. Beri kesempatan pada klien untuk mengungkapkan perasaannya setelah melakukan kegiatan.5. Beri kesempatan pada klien untuk menyampaikan manfaat yang ia rasakan setelah

melakukan kegiatan.

TUJ 5: Klien mendapatkan dukungan keluarga dalam meningkatkan harga dirinya. Dorong kunjungan teman/orang terdekat dengan keluarga.Tindakan Keperawatan1. Anjurkan keluarga melakukan kontak dengan klien dengan sikap empati dan apa adanya.2. Anjurkan keluarga untuk mengkritik yang tidak bersifat negative.3. Anjurkan keluarga untuk memberikan dukungan yang dapat meningkatkan harga diri klien

dengan reinforcement atas hal yang dicapai klien. 4. Anjurkan pada keluarga untuk memotivasi klien bila ada masalah :

Bersikap terbuka. Membiarakan dengan orang lain. Meminta bantuan bila tidak mau menghadapi sendiri.

5. Anjurkan keluarga untuk menginformasikan pada klien bahwa semuaorang pasti ada kelebihan dan kekurangan.