A

ASUHAN KEPERAWATAN DEFISIT PERAWATAN DIRI PADA Nn, NDI RUANG

A.PENGKAJIAN

Pengkajian dilakukan pada tanggal 30 January 2015 di ruang P3 RSJ dr.Soeroyo Magelang pada pukul 10.30 WIB.

I. IDENTITAS PASIEN

Nama :Nn.NUmur :17 tahunJenis kelamin :Perempuan

Agama

:IslamPendidikan

:SLTAPekerjaan

:-

Alamat :Donorejo Mertoyudan MagelangTanggal :30 Januari 2015Ruang :P3 RSJ dr,Soeroyo MagelangNO.CM :4281Diagnosa :II. IDENTITAS PENANGGUNG JAWAB

Nama :Tn.SUmur :60 tahunPendidikan :SDJenis kelamin :laki-lakiPekerjaan :-Alamat :Donorejo Mertoyudan MagelangHubungan dengan pasien :AyahIII. ALASAN MASUK

Klien berubah menjadi sosok yang pendiam, menutup diri, dan tidak peduli kepada dirinya sendiri terkadang klien menangis dan marah-marah tanpa sebab.

IV. FAKTOR PREDISPOSISI

-Klien mengalami kecelakaan cukup parah yang menyebabkan kedua matanya tidak dapat berfungsi kembali.-Klien merasa malu pada teman-temannya, bahkan beberapa dari mereka kini mengucilkan dan menjauhinya.-Faktor presipitasi

Klien suka melamun dirumah memikirkan kedua matanya yang sudah tidak bisa melihat lagi dan menyebabkan cita-citanya tidak mungkin bisa terwujud.

V. PEMERIKSAAN FISIK

a.Tanda-tanda vital

TD:110/80 mmHg S :36 C

R :24x/menit

N :88x/menit

b.Kepala :Bentuk mesochepal,rambut hitam kotor.c.Mata :Simetris,penglihatan baik.

d.Hidung :Tidak ada secret,penciuman baik.

e.Telinga :Tidak ada serumen,pendengaran baik.

f.Mulut :Bibir kering, kotor.

g.Leher :Tidak ada pembesaran kelenjar thyroid.

h.Ekstremitas:Atas :simetris,tidak ada kelemahan.

:Bawah:simetris, tidak ada kelainan.

VI. PSIKOSOSIAL

1.Genogram

Keterangan:

:Meninggal:Tinggal serumah

:Laki-laki

:Perempuan

:Klien

Klien adalah anak ke3 dari 5 bersaudara, tinggal bersama kedua orang tuanya dan adik yang bungsu.

2.Konsep diri

a.Citra tubuh/gambaran diri

Klien tidak dapat menerima keadaan tubuhnya, klien memiliki cacat fisik yaitu kebutaan.

b.Identitas diri

Klien anak ke3 dari 5 bersaudara klien masih sekolah dan belum bekerja. Klien dapat membedakan antara laki-laki dan perempuan klien berperilaku sesuai dengan jenis kelamin. c.Peran Klien anak ke3 dari 5 bersaudara klien masih sekolah dan belum bekerja.

d.Ideal diri

Klien ingin cepat sembuh dan pulang ke rumah,klien ingin dirinya dapat menerima keadaanya saat ini.

e.Harga diri

Klien merasa minder, klien mengetahui kemampuannya, tetapi belum bisa menerima apa adanya dan menerima kekurangannya.

3.Hubungan sosial

a.Orang yang berarti: keluargab.Peran serta dalam kegiatan kelompok/masyarakat: klien aktif dalam kegiatan kelompok atau masyarakat

c.Hambatan dalam berhubungan dengan orang lain: klien senang berhubungan dengan orang lain, sehingga klien terkenal diantara teman-temannya.

4.Spiritual a.Nilai dan keyakinan

klien beragama islam dan tidak menjalankan kewajibannya.

b.Kegiatan ibadah

klien tidak menjalankan sholat dan kewajibannya.

VII. STATUS MENTAL

1.Penampilan

Selama di RSJ klien tampak tidak rapi, klien tidak mampu melakukan personal hygiene sendiri.

2.Pembicaraan

Selama pembicaraan, pasien ridak mau diajak berkomunikasi.

3.Aktifitas motorik

Klien terlihat diam saja, melamun, terlihat lesu, klien sepanjang hari menundukan kepala

4.Alam perasaan

Klien merasa shock dan belum bisa menerima keadaannya saat ini.

5.Afek

Afek tumpul,klien menjawab seperlunya saja jika ditanya,klien diam jika tidak ada yang mengajak bicara.

6.Interaksi selama wawancara

Pada saat wawancara, klien mau menjawab pertanyaan,kontak mata ada kadang tersenyum.

7.Persepsi

Klien mengalami halusinasi dengar,klien mendengar suara temannya yang menyuruh untuk berbuat hal yang buruk seperti memecahkan barang,suara itu kadang muncul lagi dan sore,frekuensi tak tentu (3-6 kali perhari).Suara itu muncul ketika sendiri atau jika suasana sepi. 8.Proses pikir

Selama berinteraksi dengan perawat bicara klien lambat dan koheren dalam menyampaikan jawaban cukup jelas serta sampai pada tujuan 9.Isi pikir

Klien tidak mengalami gangguan isi pikir seperti obsesi, fobia, hipokondria, depersonalisasi, pikiran magis, waham. 10.Tingkat kesadaran

Kompos mentis, kontak mata ada klien bicara pelan, klien tidak mengalami disorientasi tempat, waktu dan tempat.

11.Memori

Klien tidak mengalami gangguan memori jangka panjang maupun jangka pendek.

12.Tingkat konsentrasi

Klien mampu berkonsentrasi walaupun membutuhkan waktu lama namun jika ada stimulus yang kuat, klien mengalihkan,kemampuan dalam berhitung baik. 13.Kemampuan penilaian

Klien dapat mengambil keputusan sendiri dan mampu memberi penilaian.

14.Daya tilik diri

Klien menyadari akan sakitnya,klien merasa membutuhkan pertolongan.VIII. Kebutuhan Persiapan Pulang

1. NutrisiKlien makan 3x sehari, klien mampu memenuhi kebutuhan nutrisi tanpa diperintah perawat, klien dapat menggunakan alat makan mandiri, serta mencuci alat makan.2. EliminasiKlien mengatakan BAB / BAK lancar, BAK 4-5 kali sehari, BAB 1kali sehari.3. Kebersihan diriKlien mampu memenuhi kebutuhan dalam kebersihan diri, klien mandi 2x sehari tanpa diperintah perawat. Klien keramas 1 minggu 3x, klien jarang menggosok gigi.4. Berpakaian

Klien mampu mengerti dan mengatur kebersihan pakaiannya. Klien berganti baju tanpa diperintah, klien memakai baju sesuai yang disediakan RS5. Istirahat dan Tidur

Klien mengetahui tentang kebutuhan tidurnya, klien beristirahat malam jam 19.00-04.30 wib dan tidur siang bila mengantuk.6. Penggunaan Obat

Klien belum dapat mendisiplinkan diri minum obat, klien minum obat jika perawat memberikannya saja.7. Pemeliharaan Lanjutan

Klien mampu merawat diri sendiri, klien mengatakan jika sudah pulang akan selalu kontrol.

8. Sistem Pendukung

Klien didukung oleh semua keluarga untuk dapat segera sembuh dari penyakitnya

9. Kegiatan di dalam rumah

Nonton tv, tidur, menyendiri

10. Kegiatan di luar rumah

Klien suka memancing ikan

IX. Mekanisme KopingAdaptif : ketika mempunyai masalah klien mau berbicara dengan orang lain tetapi seperlunya saja.

Mal adaptif : klien senang menyendiri, klien marah dan mengamuk jika ada masalah berat.Masalah psikososial dan lingkungan :

klien jarang keluar rumah,

klien kurang bergaul dengan lingkungan ,

klien merasa kecewa tidak diterima di kepolisian

Terapi :CPZ(Chlorpromazine)

100mg 2x1

HPD(Haloperidol)

5mg 2x1

THP(Trihexyphenidyl) 2mg 2x1

B. ANALISA DATA

1. Data Fokus tanggal 22 januari 2007

DS :

DO :

Masalah Keperawatan : Resiko mencederai diri sendiri, orang lain, dan lingkungan.

2. Data FokusDS :

DO :

Masalah Keperawatan : Isolasi social : Menarik DiriC. POHON MASALAH

Resiko mencederai diri, orang lain dan------AkibatLingkungan

Perubahan persepsi sensori :-----------Masalah UtamaHalusinasi Dengar

Isolasi Sosial : Menarik Diri----Penyebab

D. DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. Resiko mencederai diri, orang lain dan lingkungan berhubungan dengan

2. berhubungan dengan Isolasi sosial : menarik diriE. RENCANA TINDAKAN KEPERAWATAN

Diagnosa Keperawatan Resiko mencederai diri, orang lain dan lingkungan berhubungan dengan

Tujuan

1. Tujuan umum

Tidak terjadi kekerasan yang diarahkan pada diri sendiri, orang lain dan lingkungan.2. Tujuan khusus 1

Klien dapat membina hubungan saling percaya.

a.Kriteria evaluasi

Klien dapat mengungkapkan perasaan dan keadaannya saat ini secara verbal.

b.Tindakan keperawatan

1).Bina hubungan saling percaya a).sapa klien dengan ramah baik verbal maupun non verbal.

b).perkenalkan diri dengan sopan

c).jelaskan tujuan interaksi

d).ciptakan lingkungan yang tenang

e).buat kontrak yang jelas

f).tepati janji

2).Dorong dan beri kesempatan klien untuk mengungkapkan perasaan.

3).Dengarkan ungkapan klien denga empati

c.Rasional1.Hubungan saling percaya sebagai dasar interaksi yang terapeutik perawat klien

2.Ungkap perasaan klien kepada perawat sebagai bukti bahwa klien mulai mempercayai perawat.

3.Rasa empati akan meningkatkan hubungan saling percaya. 3. Tujuan khusus Klien dapat

a. Criteria evaluasi

b. rencana tidakan keperawatan

c. rasional4. Tujuan khusus 3

Klien dapat

a. Criteria evaluasi

b. Rencana tindakan keperawatan

c. Rasional

5. Tujuan husus 5

Klien memanfaatkan

a. Klien minum obat secara teratur sesuai dengan aturan minum setelah 3 kali pertemuan

b. Rencana tindakan keperawatan

1. Diskusikan dengan klien tentang manfaat obat untuk 2. Bantu klien untuk memastikan klien telah minum obat untuk setelah 3 kali pertemuanRasional:

1. Meningkatkan kemampuan klien mengetahui efek samping obat. Klien dapat mengetahui prinsip minum obat sehingga dapat meningkatkan kemandirian klien untuk pengobatannya,

2. Memastikan klien minum obat secara teratur

Diagnosa Keperawatan II

berhubungan dengan Isolasi sosial : menarik diri

Tujuan UmumKlien dapat berinteraksi dengan orang lain sehingga Tujuan Khusus1 dan 2

1. Klien dapat membina hubungan saling percaya dengan perawat

2. Klien dapat mengenal perasaan yang menyebabkan perilaku menarik diri

a. Criteria evaluasi

setelah 1 kali pertemuan klien dapat menerima kehadiran perawat dan klien dapat menyebutkan penyebab atau alasan menarik diri pada dirinya.

b. Rencana tindakan keperawatan

1. Bina hubungan saling pecaya

2. Kaji pengetahuan klien tentang perilaku menarik diri 3. Beri kesempatan pada klien untuk mengungkapkan perasaan atau penyebab menarik diri

4. Diskusikan bersama klien tentang perilaku menarik diri

5. Beri pujian terhadap kemampuan klien mengungkapkan perasaannya

Rasional

1. Kejujuran, kesediaan dan penerimaan meningkatkan kepercayaan antara kien dengan perawat

2. Mengetahui sejauh mana pengetahuan klien tentang menarik diri sehingga perawat dapat merencanakan tindakan selanjutnya3. Untuk mengetahui alasan klien menarik diri

4. Meningkatkan pengetahuan klien dan mencari pemecahan bersama tentang masalah klien

5. Meningkatkan harga diri klien sehingga berani bergaul dengan lingkungan sosialnya.37 th