ASIAKASLÄHTÖISYYDEN

DISKURSIIVINEN RAKENTUMINEN

IKÄIHMISTEN PALVELUOHJAUKSESSA

Roivas Päivi

Pro gradu -tutkielma

Sosiaalihallintotiede

Itä-Suomen yliopisto

Sosiaali- ja terveysjohtamisen laitos

Helmikuu 2019

ITÄ-SUOMEN YLIOPISTO, yhteiskuntatieteiden ja kauppatieteiden tiedekunta

Sosiaali- ja terveysjohtamisen laitos, sosiaalihallintotiede

ROIVAS, PÄIVI: Asiakaslähtöisyyden diskursiivinen rakentuminen ikäihmisten palve-

luohjauksessa

Pro gradu -tutkielma, 102 sivua, 3 liitettä (5 sivua)

Tutkielman ohjaajat: Yliopistotutkija, FT Anneli Hujala

Väitöskirjatutkija, YTM Hanna Ristolainen

Helmikuu 2019_______________________________________________________

Avainsanat: asiakaslähtöisyys, palveluohjaus, ikäihmiset, diskurssianalyysi

Palveluohjaus on keskeisessä roolissa ikäihmisten sosiaali- ja terveyspalveluiden koko-

naisuudessa ja meneillään olevassa sosiaali- ja terveyspalvelujärjestelmä uudistuksessa.

Tutkimuksen tavoitteena oli kuvata, millaisia asiakaslähtöisyyden diskursseja palveluoh-

jaajien puheesta on löydettävissä, kun asiakkaina ovat ikäihmiset. Tutkimuskysymyksenä

oli, miten asiakaslähtöisyys rakentuu palveluohjaajien puheessa. Tutkimuskysymyksen

kautta tarkasteltiin, millaisia diskursseja palveluohjaajien puheesta on löydettävissä, mil-

laisia toimijuuksia ja identiteettejä palveluohjaajille rakentuu sekä millaisia seurauksia

diskurssien käytöllä on.

Tutkimuksen aineistona oli valmis haastatteluaineisto, jonka oli tuotettu Suomen Akate-

mian Strategisen tutkimuksen neuvoston rahoittaman PROMEQ-hankkeen (2016–2019)

osahankkeessa. Aineisto analysoitiin diskurssianalyyttisesti aineistolähtöisellä, analyyt-

tisellä ja kriittisellä otteella.

Tutkimuksen tulosten mukaan asiakaslähtöisyys tuotettiin palveluohjaajien puheessa kol-

mena keskenään limittyvänä diskurssina. Voimakkaimmassa diskurssissa, niukkuuden ja-

kamisessa, asiakaslähtöisyys kuvastui kustannustehokkaana toimintana, joka estää asia-

kaslähtöisyyden toteutumisen. Palveluohjaajien identiteetiksi rakentui aktiivisen ”kirs-

tunvartijan” identiteetti ja ikäihmiset jäivät passiivisiksi tiedon antajiksi. Toisena vahvana

diskurssina aineistossa esiintyi rutiineihin tukeutuminen, joka tuki niukkuuspuhetta.

Asiakaslähtöisyys merkityksellistyi diskurssissa rutiininomaisena ja liukuhihnamaisena

standardisoituna työprosessina, jolla pyrittiin yhdenmukaiseen toimintaan. Ikäihmisten

toimijuus oli vastavuoroisempaa kuin niukkuuden jakamisessa, mutta palveluohjaajien

asiantuntijuus oli vahvassa roolissa. Palveluohjaajien identiteetiksi rakentui organisaation

ja lainsäädännön ohjeita noudattavan identiteetti ja ikäihmisille tarjoutui sopeutujan tai

kieltäytyjän identiteetti. Heikoimpana, vaihtoehtoisena diskurssina, puheessa esiintyi

kumppanuuden tavoitteleminen, jossa asiakaslähtöisyys näyttäytyi tasavertaisena yhteis-

työnä ja jolla tavoiteltiin ideaalista asiakaslähtöisyyttä. Diskurssissa palveluohjaajien

identiteetiksi muodostui joustavan toimijan ja rinnalla kulkijan identiteetti. Ikäihmiset

tuotettiin puheessa oman elämänsä asiantuntijoina ja tasavertaisina toimijoina.

Tutkimus tuotti uutta tietoa asiakaslähtöisyyden moniäänisestä rakentumisesta sosiaali-

sesta konstruktionismista käsin ikäihmisten palveluohjauksen kontekstissa kyseenalais-

taen voimakkaimpien diskurssien valta-asemaa nostamalla esille vaihtoehtoisen näkökul-

man. Asiakaslähtöisyydestä tarvitaan jatkotutkimusta ikäihmisten palveluohjauksen kon-

tekstissa monimenetelmällisesti erityisesti ikäihmisten näkökulmasta.

UNIVERSITY OF EASTERN FINLAND, Faculty of Social Sciences and Business

Studies

Department of Health and Social Management, Social Management Sciences

ROIVAS, PÄIVI: The Discursive Development of Patient Centeredness in the Case Man-

agement for Elderly People

Master's thesis, 102 pages, 3 appendices (5 pages)

Thesis Supervisors: University Researcher, PhD Anneli Hujala

Project Researcher, MSSc Hanna Ristolainen

February 2019_______________________________________________________

Keywords: patient centeredness, case management, elderly people, discourse analysis

Case management takes a central role in the complex of social and health services for

elderly people and in the current renovation of the social and health service system. The

purpose of this study was to produce new information and expand understanding related

to the development of patient centeredness through language in the context of case man-

agement for elderly people. The aim of the study was to represent the type of patient-

centered discourses that were present in the speech of case managers when serving elderly

people as their patients. The research question concerned how patient centeredness de-

velops in the speech of case managers. The research question was employed to investigate

what discourses were present in the speech of case managers, what agencies and identities

developed for the case managers in them, and what consequences the use of discourses

had.

The research material consisted of a complete interview, which was conducted as a side

project of the PROMEQ project (2016–2019), funded by the Strategic Research Council

of the Academy of Finland. The material was analyzed utilizing discourse analysis induc-

tively, analytically and critically.

According to the research results, patient centeredness was present in the speech of case

managers in three overlapping discourses. In the strongest discourse, scarcity sharing,

patient centeredness manifested as a cost-effective action, which prevented patient cen-

teredness from ensuing. The case managers developed the identity of an active “treasure

keeper” and the elderly people remained as passive informants. The second strongest dis-

course in the material was reliance on routine, which supported the idea of scarcity. Pa-

tient centeredness gained significance in the discourse as a routine and standardized work-

ing process, which aimed for uniform action. The agency of elderly people was more

reciprocal than in the discourse of scarcity sharing, but the role of case manager expertise

remained strong. The case managers developed the identity of a conformist complying

with the rules of the organization and legislation, whereas the elderly people gained the

identity of an adapter or an objector. The weakest discourse, as well as the optional one,

occurring in the speech was achieving partnership, in which patient centeredness mani-

fested as equal co-operation and which aimed for the ideal form of patient centeredness.

In this discourse, the case managers formed the identity of a flexible actor and a supporter.

The elderly people were represented as the experts of their personal lives and equal actors.

The research yielded new information related to the versatile development of patient cen-

teredness through social constructivism in the context of case management for elderly

people, questioning the dominance of the strongest discourses by bringing forth an alter-

native point of view. The research needs multimethodological expansion on the patient

centeredness in the context of case management for elderly people, especially from the

perspective of elderly people.

SISÄLTÖ

1 JOHDANTO ................................................................................................................ 7

1.1 Tutkimuksen tausta ........................................................................................ 7

1.2 Tutkimuksen tarkoitus, tavoite ja tutkimuskysymykset ............................. 9

1.3 Tutkimuksen rakenne ................................................................................... 10

2 ASIAKASLÄHTÖINEN PALVELUOHJAUS ....................................................... 12

2.1 Asiakaslähtöisyys .......................................................................................... 12

2.1.1 Asiakkuus asiakaslähtöisyyden taustalla ........................................ 12

2.1.2 Asiakaslähtöisyyden historiallinen kehittyminen .......................... 15

2.1.3 Asiakaslähtöisyys käsitteenä ............................................................ 17

2.1.4 Lainsäädännöllinen ja poliittinen tausta ........................................ 21

2.2 Palveluohjaus asiakaslähtöisyyden näkökulmasta .................................... 24

2.2.1 Palveluohjauksen tausta ................................................................... 24

2.2.2 Palveluohjaus käsitteenä .................................................................. 27

2.2.3 Palveluohjaus toimintana ................................................................. 30

2.2.4 Ikäihmisten avohuollon palveluohjaus ........................................... 34

2.3 Yhteenveto teoreettisesta viitekehyksestä ................................................... 40

3 TUTKIMUKSEN METODOLOGISET RATKAISUT ......................................... 43

3.1 Metodologiset lähtökohdat ........................................................................... 43

3.2 Tutkimusaineisto ........................................................................................... 47

3.3 Diskurssianalyysi aineiston analyysimenetelmänä .................................... 48

3.4 Aineiston analysointi ..................................................................................... 52

4 ASIAKASLÄHTÖISYYDEN DISKURSSIT .......................................................... 56

4.1 Niukkuuden jakaminen ................................................................................ 56

4.2 Rutiineihin tukeutuminen ............................................................................ 61

4.3 Kumppanuuden tavoitteleminen ................................................................. 65

4.4 Yhteenveto kolmesta asiakaslähtöisyyden diskurssista ............................. 71

5 POHDINTA ................................................................................................................ 74

5.1 Tutkimuksen luotettavuus ja eettisyys ........................................................ 74

5.2 Keskeisimmät tulokset ja päätelmät ........................................................... 78

LÄHTEET ..................................................................................................................... 90

LIITTEET

LIITE 1 Teemahaastattelun runko 1.

LIITE 2 Teemahaastattelun runko 2.

LIITE 3 Analyysin apuna käytetty kysymysrunko

KUVIOT

KUVIO 1 Keskitetty neuvonnan ja palveluohjauksen malli .......................................... 36

KUVIO 2 Ikäihmisten palveluohjauksen prosessi ......................................................... 38

KUVIO 3 Asiakaslähtöisyyden osa-alueet tässä tutkimuksessa..................................... 41

KUVIO 4 Diskurssianalyysin vaiheet ............................................................................ 50

KUVIO 5 Asiakaslähtöisyyden diskurssien keskeiset sanomat ..................................... 80

TAULUKOT

TAULUKKO 1 Asiakaslähtöisyyden diskurssit ikäihmisten palveluohjauksessa ......... 72

7

1 JOHDANTO

1.1 Tutkimuksen tausta

Pro gradu -tutkimukseni aiheena on asiakaslähtöisyys ikäihmisten palveluohjauksen kon-

tekstissa. Tutkimus on tehty palveluohjaajien näkökulmasta diskurssianalyysin keinoin

tarkastelemalla asiakaslähtöisen todellisuuden rakentumista kielenkäytön kautta. Tutki-

muksen tavoitteena on kuvailla, millaisia asiakaslähtöisyyden diskursseja ikäihmisten

palveluohjaajien puheessa on löydettävissä. Tutkimuksessani yhdistyy kolme ajankoh-

taista aihetta: asiakaslähtöisyys, palveluohjaus ja ikäihmiset, jotka ovat oleellisia asioita

sosiaali- ja terveyspalveluiden kehittämisessä sekä meneillään olevassa sote-uudistuk-

sessa (Alueuudistus 2018).

Asiakaslähtöisyys on sosiaali- ja terveyspalveluiden lähtökohta, mutta viime vuosina se

on nostettu ydinasiaksi kaikessa sosiaali- ja terveyspalveluiden kehittämisessä. Se on

myös sekä kansallisen että kansainvälisen sosiaali- ja terveyspolitiikan keskeisin ele-

mentti. (OECD 2004; WHO 2013; WHO 2016; Sosiaali- ja terveysministeriö 2017a.)

Asiakaslähtöisyyttä korostetaan myös useissa lakiuudistuksissa ja laatusuosituksissa, ku-

ten sosiaalihuoltolaissa (1301/2014), laissa ikääntyneen väestön toimintakyvyn tukemi-

sesta sekä iäkkäiden sosiaali- ja terveyspalveluista (980/2012) ja laatusuosituksissa hyvän

ikääntymisen turvaamiseksi ja palveluiden parantamiseksi 2017–2019 (Sosiaali- ja ter-

veysministeriö 2017b).

Lisäksi asiakaslähtöisyys on myös sote-uudistuksen tärkeimpiä tavoitteita (Alueuudistus

2018). Asiakaslähtöisyyden noustua kehittämisen keskiöön palveluohjauksen on tunnis-

tettu ja tunnustettu olevan avainasemassa asiakaslähtöisyyden toteuttamisessa ja asiakas-

lähtöisten palveluiden järjestämisessä (Salminen 2013, 8–9; Koivisto, Pohjola, Lyytikäi-

nen, Liukko & Luoto 2016, 4, 13–14). Ikäihmiset ovat puolestaan asiakasryhmä, joihin

sosiaali- ja terveyspalvelujärjestelmän kehittämisessä on kiinnitetty erityistä huomiota,

sillä ikäihmisten määrän kasvaessa on maamme väestörakenne muuttumassa merkittä-

västi. Tähän on varauduttava turvaamalla ikääntyvälle väestölle oikeanlaiset ja -aikaiset

8

palvelut itsenäisen toimintakyvyn ja elämänlaadun turvaamiseksi sekä yhteiskunnan ta-

loudellisen kestävyyden takaamiseksi. (Sosiaali- ja terveysministeriö 2017b, 10–13.)

Asiakaslähtöisyystutkimusta on tehty paljon usealla tieteenalalla sekä kansainvälisesti

että kansallisesti. Kansainvälinen tutkimus on laajaa ja viimeisimmät sosiaali- ja tervey-

denhuollon tutkimukset käsittelevät asiakaslähtöisyyttä integraation näkökulmasta, mihin

liittyen palveluohjausta on tutkittu erityisesti keinona toteuttaa paljon palveluita tarvitse-

vien asiakkaiden palvelut asiakaslähtöisemmin (Gustafsson, Kristensson, Holst, Willman

& Bohman 2013; Hjelm, Holst, Willman, Bohman & Kristensson 2015). Suomessa asia-

kaslähtöisyyttä ei sen sijaan ole juurikaan tutkittu palveluohjauksen kontekstissa. Aikai-

semmin asiakaslähtöisyyttä ovat sosiaali- ja terveydenhuollon kontekstissa tutkineet

muun muassa Anneli Kujala (2003) kehittämällä asiakaslähtöisen laadunhallinnan mallin

terveydenhuoltoon, Heli Valokivi (2008) tutkimalla asiakaslähtöisyyden ja osallisuuden

toteutumista palveluohjauksen kontekstissa vanhusten ja lainrikkojien näkökulmasta,

Minna Laitila (2010) selvittämällä mielenterveys- ja päihdetyön asiakkaiden sekä työn-

tekijöiden kokemuksia asiakaslähtöisyydestä, Sanna Järnström (2011) tutkimalla asiak-

kuuden ja asiakaslähtöisyyden rakentumista geriatrisella sairaalaosastolla sekä Kirsi Moi-

sanen (2018) tutkimalla asiakaslähtöisen osaamisen johtamista vanhuspalveluissa.

Tutustuessani aikaisempiin asiakaslähtöisyyteen liittyviin tutkimukseen, huomasin, että

kansallisen tutkimuksen kontekstina on ollut lähes poikkeuksetta joko terveyspalvelut tai

sosiaalipalvelut. Tutkimusta ei ole juurikaan tehty yhteisessä sote-toimintaympäristössä,

jota on jo vuosia rakennettu. Lisäksi kansallisessa tutkimuksessa asiakaslähtöisyyden to-

teutumisen kannalta keskeisten toimijoiden, palveluohjaajien, näkökulmaa on tutkittu vä-

hän ja diskurssianalyyttinen tarkastelu on jäänyt vähemmälle huomiolle. Näin ollen tut-

kimukselleni on selvä tieteellinen tilaus ja se tuo uutta tietoa sekä uudenlaisen näkökul-

man suomalaiseen tutkimukseen ja asiakaslähtöisyyden kehittämiseen. Myös Hujala,

Laulainen ja Lindberg (2014) kannustavat tekemään tutkimusta ruohonjuuritason työnte-

kijöiden näkökulmasta ja tarkastelemaan tutkimusilmiötä kriittisellä tutkimusotteella

(Hujala, Laulainen & Lindberg 2014, 594).

9

Oma kiinnostukseni asiakaslähtöisyyden tutkimiseen, erityisesti palveluohjauksen kon-

tekstissa, kumpuaa tämän hetkisestä työtehtävästäni palveluesimiehenä vammaispalve-

luissa ja työkokemuksestani palveluohjaajana. Olen työssäni huomannut, että eri toimijat

määrittelevät asiakaslähtöisyyden eri tavoin, mikä vaikeuttaa asiakaslähtöisyyden toteu-

tumista. Mielestäni palveluohjaajien näkökulman esiin nostaminen on tärkeää, sillä he

toimivat monilla rajapinnoilla, tekevät työtä useiden toimijoiden sekä omaisten kanssa ja

ovat ennen kaikkea tiiviisti tekemisissä heikoimmissa asemissa olevien asiakkaiden

kanssa, usein heidän äänitorvenaan toimien. Haluan tutkimuksellani selvittää asiakasläh-

töisyyden moniäänistä rakentumista tuomalla esille palveluohjaajien puheesta löytyvät

erilaiset, jopa ristiriitaiset, näkökulmat ja tarkastella kriittisesti kielenkäytön seurauksia

kyseenalaistamalla voimakkaimpia diskursseja ja nostamalla esille puheesta löytyviä

vaiennettuja, vaihtoehtoisia, näkökulmia. Moniäänisyys tarkoittaa tutkimuksessani Huja-

laa (2008, 14, 28–29) lainatakseni sitä, että monet näkökulmat (talous, tehokkuus, yksi-

löllisyys) vaikuttavat samanaikaisesti asiakaslähtöisyyden rakentumiseen ja usein domi-

noivat diskurssit syrjäyttävät heikompien diskurssien kuulemista. Tutkimukseni pyrki-

myksenä on herättää miettimään, voitaisiinko asiakaslähtöisyyden todellisuus rakentaa

toisin kuin se tällä hetkellä rakentuu.

1.2 Tutkimuksen tarkoitus, tavoite ja tutkimuskysymykset

Tarkastelen tutkimuksessani asiakaslähtöisyyttä ikäihmisten palveluohjaajien kuvaamana

ja tulkitsemana. Tutkimukseni tarkoituksena on tuottaa tietoa ja lisätä ymmärrystä asia-

kaslähtöisyyden rakentumisesta sosiaalisesti ja kulttuurisesti kielenkäytön kautta. Tutki-

mukseni tavoitteena on kuvata, millaisia asiakaslähtöisyyden diskursseja palveluohjaa-

jien puheesta on löydettävissä, kun asiakkaana ovat ikäihmiset.

Tutkimuskysymykseni on: Miten asiakaslähtöisyys rakentuu palveluohjaajien puheessa?

Tutkimuskysymykseni kautta tarkastelen, millaisia diskursseja palveluohjaajien puheesta

on löydettävissä sekä millaisia toimijuuksia ja identiteettejä eri diskursseissa palveluoh-

jaajille ja ikäihmisille rakentuu. Lisäksi tarkastelen diskurssien käytön seurauksia ja dis-

kursseissa mahdollisesti esiintyviä ristiriitaisuuksia.

10

Tutkimukseni kontekstina on sosiaali- ja terveydenhuollon toimintaympäristö, jolloin se

voidaan luokitella sosiaali- ja terveyshallintotieteiden kentälle sijoittuvaksi tutki-

mukseksi. Tutkimukseni taustalla on haluni ymmärtää diskurssianalyyttisen tutkimus-

orientaation mukaisesti, miten palveluohjaajat rakentavat asiakaslähtöisyyden todelli-

suutta yhteisesti kielenkäytön kautta yhteiskunnan ja kulttuurin sallimissa rajoissa. Li-

säksi pyrkimyksenäni on tuoda esille puhunnan vaihtelevuus ja ristiriitaisuus, sen tuotta-

mat positiiviset ja negatiiviset seuraukset sekä kyseenalaistaa voimakkaimpien diskurs-

sien valta nostamalla esiin vaihtoehtoisia näkökulmia. Näin ollen tutkimukseni tiedon in-

tresseinä ovat Hugh Willmotin (2009) esittämät Habermanin (1974) hermenuttis-prakti-

nen tiedonintressi ja emansipatorinen tiedonintressi (Willmot 2009, 96, 99–100). Tutki-

mukseni pyrkimyksenä on sosiaalisen konstruktionismin ja diskurssianalyysin periaattei-

den mukaisesti tarjota yksi näkökulma ja puheenvuoro aiheeseen sekä herättää pohti-

maan, millainen voima kielenkäytöllä on ja miettimään voisimmeko puhetapoja muutta-

malla rakentaa asiakaslähtöisyyden todellisuutta toisenlaiseksi (Jokinen & Juhila 2016a,

300–301).

1.3 Tutkimuksen rakenne

Tässä pääluvussa olen taustoittanut tutkimustani, perustellut tutkimukseni tärkeyttä ja

merkitystä sekä esitellyt tutkimukseni tarkoituksen, tavoitteen ja tutkimuskysymyksen.

Tästä eteenpäin tutkimusraporttini rakentuu niin, että pääluvussa kaksi käsittelen tutki-

mukseni teoreettista viitekehystä. Koska tutkimuskysymyksenäni on selvittää, miten asia-

kaslähtöisyys rakentuu diskursiivisesti palveluohjaajien puheessa, käsittelen teoriaosuu-

dessa sekä asiakaslähtöisyyttä että palveluohjausta. Luvun alussa tarkastelen sosiaali- ja

terveydenhuollon asiakkuutta, kuvaan asiakaslähtöisyyden historiallista kehittymistä,

avaan asiakaslähtöisyyden käsitettä aikaisempien tutkimusten kautta ja tuon esille asia-

kaslähtöisyyden lainsäädännöllistä sekä poliittista taustaa. Lisäksi taustoitan palveluoh-

jausta, kuvaan palveluohjausta käsitteenä ja toimintana sekä esittelen tutkimukseni kon-

tekstin, ikäihmisten palveluohjauksen. Luvun lopuksi esitän yhteenvedon tutkimukseni

teoreettisesta viitekehyksestä. Tämän jälkeen kuvaan pääluvussa kolme tutkimukseni tie-

teenfilosofista taustaa ja metodologisia ratkaisuja syventäen samalla tutkimukseni kon-

tekstia metodisten valintojeni näkökulmasta. Samassa luvussa esittelen tutkimusaineis-

toni ja kuvaan analyysiprosessini kulun. Pääluvussa neljä vastaan tutkimuskysymykseeni

11

esittämällä tutkimukseni tulokset ja niiden yhteenvedon. Viidennessä pääluvussa pohdin

tutkimukseni luotettavuutta ja eettisyyttä sekä kokoan tutkielmani päätulokset yhteen

oman pohdinnan sekä aikaisempien tutkimusten perusteella tehtyjen päätelmien avulla.

Lisäksi esitän näkemyksiäni jatkotutkimusaiheista.

12

2 ASIAKASLÄHTÖINEN PALVELUOHJAUS

2.1 Asiakaslähtöisyys

2.1.1 Asiakkuus asiakaslähtöisyyden taustalla

Asiakaslähtöisyydestä ei voi puhua tarkastelematta ensin asiakkuuden käsitettä ja sitä

kautta sosiaali- ja terveydenhuollon asiakkuutta. Asiakkuudesta on tullut asiakaslähtöisen

ajattelun myötä osa sosiaali- ja terveydenhuollon todellisuutta, mutta käsite ei ole yksise-

litteinen, vaan enemminkin monimuotoinen ja tilannesidonnainen (Valkama 2012, 77–

78). Asiakkuuden määrittelyyn vaikuttavat yhteiskunnassa vallitsevat ideologiat, arvot,

aikaisemmat historialliset olettamukset ja viime kädessä työntekijän tulkinta (Pohjola

2010, 19–20; Valkama 2012, 21, 79). Asiakkuuden käsite saakin sosiaali- ja terveyden-

huollossa useita erilaisia merkityksiä ja sisältöjä, jotka vaikuttavat oleellisesti asiakkaiden

ja työntekijöiden rooleihin sekä toimijuuteen (Juhila 2006; Valokivi 2008; McLaughlin

2009, 1102).

Kieli ja käytetyt käsitteen vaikuttavat siihen, miten todellisuus hahmotetaan ja millaiseksi

työntekijän ja asiakkaan suhteet muodostuvat (Pohjola 2010, 20–28; Virtanen, Suon-

heimo, Lamminmäki, Ahonen & Suokas 2011, 15). Sosiaali- ja terveydenhuollossa asi-

akkuuteen liitetään usein käsitteet asiakas (client, customer), potilas (patient) ja kuluttaja

(consumer) (McLaughlin 2008, 1101–1102; Valkama 2009, 27; Pohjola 2010, 20–21).

Perinteisesti asiakas (customer) mielletään aktiiviseksi subjektiksi, joka tekee valintoja ja

voi omalla toiminnallaan vaikuttaa palveluiden saamisen sekä niiden tuottamiseen (Poh-

jola 2010, 20; Valkama 2012, 5). Sosiaali -ja terveydenhuollossa asiakkaan käsite saa

kuitenkin kaksoismerkityksen (Pohjola 2010, 20). Asiakas (client) voidaan mieltää myös

työntekijästä riippuvaiseksi avun tarvitsijaksi ja holhokiksi, jolla on itsenäisyyttä vain

tiettyjen sääntöjen sallimissa rajoissa (McLaughlin 2009, 1103; Pohjola 2010, 20–21).

Terveydenhuollossa potilaan käsite on korvattu pääasiassa asiakkaan käsitteellä (Ruotsa-

lainen 2000, 16), mutta asiakkaan sairastuessa hänet kuitenkin mielletään usein poti-

laaksi. Tällöin asiakas jää helposti passiiviseksi toiminnan kohteeksi, jonka ei oleteta

puuttuvan hoitoprosessiin (Virtanen ym. 2011, 11–12). Nykyisten uudistusten myötä so-

13

siaali- ja terveydenhuollossa on alettu puhua myös kuluttajasta. Kuluttaja mielletään ak-

tiiviseksi ja vastuulliseksi toimijaksi, joka tekee itsenäisiä valintoja sekä päätöksiä omaa

etuaan tavoitellen ja on valmis myös maksamaan palveluistaan. (Niiranen 2002, 68–69;

McLaughlin 2009, 1104–1105.)

Aikaisemmassa tutkimuksessa sosiaali- ja terveydenhuollon asiakkaan rooleja on jäsen-

netty esimerkiksi neljän asiakkuus ulottuvuuden: kohdeasiakkuuden, palveluasiakkuu-

den, kuluttaja-asiakkuuden (Niiranen 2002, 67– 70; Valokivi 2008, 64–65) ja kumppa-

nuuden kautta (Valokivi 2008, 64; Juhila 2006, 103–150). Kohdeasiakkuudessa asiakas

on selkeästi ammattilaisen toimenpiteiden kohteena. Asiakkaan roolina on noudattaa an-

nettuja ohjeita ja sitoutua työntekijän osoittamiin tavoitteisiin. Se ei sisällä asiakkaan ky-

kyä arvioida itse asiakkuuteen johtanutta ongelmaa, eikä myöskään aktiivisuutta omien

palvelujensa suhteen. Palvelun tarvetta määrittelevät ongelmat, joita pitää olla riittävä

määrä, jotta asiakassuhde syntyy. (Niiranen 2002, 67.) Työntekijä on aktiivisessa roolissa

asiakkaan palveluiden ja tuen järjestämisessä. Asiakkaan passiivinen rooli voi liittyä asi-

akkaan omaa toimintakyvyn vajeeseen, omaan päätökseen alistua passiiviseen rooliin tai

siihen, ettei hänelle anneta mahdollisuutta aktiivisuuteen. (Valokivi 2008, 65–66.) Koh-

deasiakkuus liittyy vahvaan valtiokeskeiseen sosiaalipolitiikkaan, valtakunnallisesti mää-

riteltyyn ja ohjattuun palvelunkäyttöön sekä reunaehtoihin (Niiranen 2002, 67).

Palveluasiakkuudessa tai palveluiden käyttäjänä asiakkaan toimijuus on aktiivisempaa ja

vastavuoroisempaa kuin kohdeasiakkuudessa (Niiranen 2002 69), mutta osallisuus liittyy

lähinnä avun tarpeen ilmaisemiseen palvelun aloitusvaiheessa. Asiakas voi informoida

työntekijää omasta tilanteestaan, mutta tämän jälkeen vastuu asiakkaan tilanteen selvittä-

misestä on työntekijällä ja järjestelmällä. Asiakas saa konkreettista ja henkistä tukea sekä

apua elämäntilanteensa mukaan. Asiakaskohtaaminen tapahtuu yleensä positiivisessa il-

mapiirissä ja asiakas on yleensä tyytyväinen saamiinsa palveluihin. (Valokivi 2008, 6–

5.) Hugh McLaughlin (2009) mukaan palveluasiakkuuteen liittyy kuitenkin työntekijöi-

den vallankäyttöä ja asiakkaiden kategorisointia (McLaughlin 2009, 1107–1108).

Kumppanuudessa asiakas on aktiivinen toimija ja osallistuja sekä oman elämänsä asian-

tuntija, joka voi määritellä tarpeensa ja vaikuttaa palveluiden saamiseen sekä niiden si-

sältöön (McLaughlin 2009, 1106; Valokivi 2008, 64). Kumppanuuden lähtökohtana on

14

asiakkaan ja työntekijän tasavertainen toimijuus, molemminpuolisen asiantuntijuuden

hyödyntäminen ja moniammatillinen verkostotyö (Juhila 2006, 137–138; Valokivi 2008,

64). Kumppanuus perustuu luottamukseen, dialogiseen vuorovaikutukseen ja molemmin-

puoliseen kuulemiseen (Pietilä & Seppälä 2003, 27; Valokivi 2008, 64). Kumppanuus

merkitsee työntekijän ja asiakkaan yhteen liittoutumista sekä toimimista yhdessä asiak-

kaan etua tavoitellen (Valokivi 2008, 64). Työntekijän roolina on olla asiakkaan hyvin-

voinnin mahdollistaja sekä rinnalla kulkija ja tukija (Juhila 2006, 103–150). Kumppa-

nuusasiakkuus perustuu ajatukseen asiakkaan osallisuudesta ja sektori rajat ylittävästä

moniammatillisesta verkostoitumisesta (Raitakari, Juhila, Gunther, Kulmala & Saario

2012, 63–64).

Kuluttaja-asiakkuudessa asiakas nähdään aktiivisena toimijana ja valveutuneena valitsi-

jana, joka vastaa omasta terveydestä ja hyvinvoinnista valinnanvapauden sekä itsenäisen

päätöksenteon kautta (Niiranen 2002, 68–69). Kuluttaja-asiakkaiden odotetaan olevan ak-

tiivisia tiedonhakijoita ja vastuullisia toimijoita, jotka tietävät omat oikeutensa sekä vel-

vollisuutensa (Valokivi 2008, 63). Kuluttaja-asiakkuudessa työntekijän roolina on olla

konsultti ja neuvonantaja, joka selvittää asiakkaan mielipidettä ja antaa tietoa asiakkaan

valintojen tueksi. Kuluttaja-asiakkuus liittyy uusliberalismiin ja sosiaali- ja terveyspalve-

luiden markkinalisoitumiseen. (Raitakari ym. 2012, 59–60.) Kuluttaja-asiakkuuden so-

veltuvuutta sosiaali- ja terveydenhuoltoon on kuitenkin kritisoitu muun muassa siitä, että

se asettaa heikoimmassa asemassa olevat eriarvoiseen asemaan aiheuttaen marginalisoi-

tumista ja syrjäytymistä (Niiranen 2002, 63, 70; Valokivi 2008, 78–80).

Myös diskurssianalyyttisissa tutkimuksissa (Hujala, Rijken, Laulainen ja Taskinen 2014;

Pluut 2016) on tuotu esille samansuuntaisia näkemyksiä potilaiden ja terveysalan ammat-

tilaisten diskursiivisesti rakentuvista toimijuuksista ja rooleista. Hujalan työryhmän

(2014) tutkimuksen mukaan monisairaat potilaat voidaan nähdä kohteena (patiens as tar-

gets on treatments), järjestelmän osana (patients as part of the system), kumppaneina (pa-

tients as partners) tai itseohjautuvina (patients as selfmanagers). Toiminnan kohteena mo-

nisairaat ovat passiivisia toimijoita ja toiminnan kohteita, joiden hoidon ammattilaiset

yksipuolisesti määrittelevät. (Hujala ym. 2014, 702.) Bettine Pluutin (2016) tutkimuk-

sessa potilaat nähtiin passiivisina ja haavoittuvina avuntarvitsijoina, jotka antavat tietoa

itsestään ammattilaisten päätöksenteon pohjaksi. Ammattilaiset ovat puolestaan aktiivisia

15

päätöksen tekijöitä ja hoidon toteuttajia (caring for patiens). (Pluut 2016, 504–505.) Myös

järjestelmän osana monisairaiden vaarana on jäädä ammattilaisten toiminnan kohteeksi,

vaikka toimijuus on aktiivisempaa teknologian ansiosta (Hujala ym. 2014, 703–704).

Kumppaneina monisairaiden toimijuus on aktiivista ja vastavuoroista. Ammattilaisten

roolina on konsultoida potilaita ja tukea heidän osallisuutta sekä sitoutumista omaan hoi-

toonsa. (Hujala ym. 2014, 704–705.) Myös Bettine Pluutin (2016) tutkimuksen mukaan

potilaita voidaan pitää aktiivisina ja vaikutusvaltaisina yhteistyökumppaneina, jotka osal-

listuvat omaan hoitoonsa ja hoitavat vastuullisesti itseään. Tällöin ammattilaiset ovat kon-

sultteja ja valmentajia, jotka antavat neuvoja sekä tukevat potilaiden voimaantumista it-

senäisiksi toimijoiksi ja päätöksen tekijöiksi (empowering patiens). (Pluut 2016, 505–

506.) Itseohjautuvina monisairaat ovat itsenäisiä ja aktiivisia toimijoita, jotka tekevät yk-

silöllisiä valintoja omien arvojen, näkemysten ja etunsa mukaan sekä vastaavat omasta

hyvinvoinnistaan (Hujala ym. 2014, 705–706). Bettine Pluutin (2016) mukaan potilaat

voidaan nähdä erilaisina yksilöinä, joista jotkut haluavat olla aktiivisia toimijoita sekä-

päätöksen tekijöitä ja toiset passiivisempia toimijoita, jotka haluavat antaa vastuun pää-

töksenteosta ammattilaisille. Ammattilaisten roolina on tunnistaa erilaiset tarpeet ja vas-

tata niihin yksilöllisesti (being responsive). (Pluut 2016, 508–509.) Sosiaali- ja tervey-

denhuollon asiakkuuteen liitetään siis monenlaisia, ristiriitaisiakin odotuksia. Toisaalta

asiakkaan odotetaan olevan itsenäinen ja aktiivinen. Samaan aikaan hänen odotetaan so-

peutuvan viranomaisten päätöksiin ja toimenpiteisiin.

2.1.2 Asiakaslähtöisyyden historiallinen kehittyminen

Asiakaslähtöisyyden juuret ovat asiakaskeskeisyys ajattelussa, jossa asiakastyön lähtö-

kohtana alettiin korostaa asiakkaan omaa kokemusmaailma aikaisemman järjestelmä- ja

organisaatiokeskeisen työorientaation sijaan (Mönkkönen 2007, 63). Asiakaskeskeinen

ajattelu syntyi 1930-luvulla Yhdysvalloissa, jossa sen toi ihmissuhdetyöhön ensim-

mäiseksi humanistisen psykologian edustaja Carl Roger. Keskeisenä ajatuksena oli, että

asiakassuhteessa edetään asiakkaan esittämillä käsitteillä, eikä työntekijän tekemien tul-

kintojen kautta. (Dryden & Mytton 1999, 57–58.) Asiakaskeskeisyys ajattelun myötä asi-

akkaan tarpeiden ja tilanteen määrittelyn lähtökohdaksi nostettiin asiakkaan omat näke-

16

mykset ja toiveet, jolloin asiakastyön ihanteeksi nousi asiakkaan kunnioittaminen, luot-

tamuksellisuus ja vaikuttamismahdollisuuksien lisääminen (Dryden & Mytton 1999, 57–

67) sekä asiakkaan kuuntelu, ymmärtäminen ja empatia (Falardeau & Durand 2002, 136).

Nämä kaksi historiallista muutosta mahdollisti asiakaslähtöisyyden käsitteen syntymisen

1950-luvulla ja nosti asiakastyön keskiöön asiakkaan osallisuuden sekä työntekijän ja asi-

akkaan vuorovaikutuksen tärkeyden (Falardeau & Durand 2002, 136).

Asiakaslähtöinen ajattelu ei ole ainoastaan sosiaali- ja terveydenhuollon näkemys, vaan

se on tärkeä toimintapa myös kaupan ja talouden aloilla, joissa asiakaskeskeisyyden kan-

nattajia on Kyösti Piiraisen (1999, 6) mukaan ollut jo 1950-luvun lopulta alkaen. Asia-

kaskeskeisyys tarkoitti tuolloin tuotannon muuttamista asiakkaan tarpeista lähteviksi tuo-

tekeskeisen tuottamisen rinnalla. 1980-luvulla näillä aloilla alettiin erityisesti korostaa

asiakkaiden tarpeiden huomioimista ja asiakaskeskeisyydestä tuli huomattava kilpailu-

valtti, joka sai aikaan kaupan ja palveluiden sektoreilla kokonaisvaltaisten asiakaslähtöis-

ten toimintamallien ja tietojärjestelmien kehittämisen. Tehokkuusvaatimusten ja tietoyh-

teiskunnan kehittymisen myötä nämä ideat siirtyivät myös sosiaali- ja terveydenhuoltoon

ja niiden myötä alkoi kehitys kohti asiakaslähtöisiä saumattomia palveluketjuja, asiakkai-

den kokonaisvaltaista huomioimista ja monituottajamallia. (Ruotsalainen 2000, 8–30.)

Heli Valokiven (2008) mukaan maamme sosiaalipalveluissa on viitteitä asiakaslähtöisyy-

destä jo 1970-luvulta, sillä sen aikaisissa sosiaalihuollon periaatekomitean mietinnöissä

oli kirjattu sosiaalihuollon periaatteeksi asiakkaan osallistuminen ja asiakaslähtöisyys

(Valokivi 2008, 20). Kaarina Mönkkösen (2007) mukaan asiakaskeskeinen ajattelu ja toi-

mintamallit alkoivat yleistyä ihmissuhdetyössä 1980-luvulla asiantuntijakeskeisen toi-

minnan rinnalla. Hänen mukaansa vuosikymmen lopulla elettiin jo asiakaskeskeisyyden

nousukautta, johon notkahduksen toi kuitenkin 1990-luvun lama, jonka jälkeen sosiaali-

ja terveydenhuollon resursseja on vähennetty huomattavasti. Kaikkia alan työtehtäviä teh-

dään puolet pienemmillä resursseilla kuin aikaisemmin, mikä ei ole voinut olla vaikutta-

matta asiakaskeskeisen toiminnan kehittymiseen. (Mönkkönen 2007, 10, 63.)

Varsinainen paradigman muutos kohti asiakaslähtöisempää sosiaali- ja terveyspalvelui-

den järjestämistä alkoi kuitenkin vasta 1990-luvulla (Ruotsalainen 2000, 12, 29). Tällöin

asiakaslähtöisyyttä alettiin vahvistaa myös lainsäädännön ja muun normiohjeistuksen

17

keinoin (Valkama 2009, 29). Asiakkaiden juridista asemaa vahvistettiin muun muassa

itsemääräämisoikeuden, valinnan vapauden ja yhdenvertaisuuden osalta (Kiikkala 2000,

113–114). Ensimmäisen kerran asiakaslähtöisyyden ajatus tuli esille virallisesti päämi-

nisteri Paavo Lipposen ensimmäisen hallituskauden ohjelmassa (1993), jossa asiakasko-

kemus nostettiin keskiöön laadun kehittämisessä (Koivunen 2017, 2). Asiakaslähtöinen

ajattelu vahvistui edelleen Paavo Lipposen toisessa hallitusohjelmassa (1999), jossa il-

maistiin selkeästi yhteiskunnallinen linjaus asiakaslähtöisyydestä sosiaali- ja terveyden-

huollon johtavana periaatteena. Ohjelmassa korostettiin kansalaisten osallisuuden lisää-

mistä ja kansalaisyhteiskunnan vahvistamista nostamalla esille kolmannen ja yksityisen

sektorin, omaisten ja läheisten merkitys julkisten sosiaali- ja terveyspalveluiden täyden-

täjinä. (Kiikkala 2000, 114.)

Asiakaslähtöinen ajattelu levisi ensin maamme terveydenhuoltoon, mutta 2000-luvulta

asti sitä on pidetty yhtä merkittävänä sekä sosiaalipalveluissa että terveyspalveluissa ja

sen kehittämiseen on panostettu koko hyvinvointipalvelujärjestelmässä. Asiakaslähtöi-

syyden kehittämisen edistäjänä voidaan pitää 2000-luvun muutospaineita, kuten ikära-

kenteen muutosta ja taloudellisten resurssien vähyyttä, jotka edellyttivät toiminnan tehos-

tamista. 2010-luvulla asiakaslähtöisessä ajattelussa on alettu korostaa kumppanuusajatte-

lua ja tasa-arvoista yhteistyötä. (Virtanen ym. 2011, 19.)

2.1.3 Asiakaslähtöisyys käsitteenä

Asiakaslähtöisyys on käsitteenä monimerkityksinen. Asiakaslähtöisyyden määritelmä ja

sisältö ovat sidoksissa siihen, kenen näkökulmasta määritelmä tehdään ja missä konteks-

tissa toimitaan. (Virtanen ym. 2011,7; Morgan & Yoden 2012, 69.) Asiakaslähtöisyyden

käsite on alun perin tullut yritysmaailmasta ja se on levinnyt julkisiin organisaatioihin

uuden julkisjohtamisen myötä. Markkinaperusteisissa organisaatioissa asiakaslähtöisyys

tarkoittaa ajattelu- ja toimintatapaa, jossa korostetaan palveluiden kehittämistä asiakkai-

den toiveita ja tarpeita vastaaviksi taloudellista hyötyä tavoitellen. Tällöin markkinat

määrittelevät pitkälti asiakaslähtöisyyden. Julkisissa organisaatioissa asiakaslähtöisyy-

dellä on hieman erilainen perusta, sillä asiakkuus perustuu lainsäädäntöön ja asiakasläh-

töisyydellä tavoitellaan samaan aikaan taloudellista tehokkuutta, oikeudenmukaisuutta ja

18

universaalisuutta, jotka voidaan nähdä osin toisiaan poissulkeviksi elementeiksi. (Kujala

2003, 19–20, 29; Valkama 2009, 34; Kork 2016, 30–35.)

Asiakaslähtöisyyden rinnalla tai synonyymina käytetään usein asiakaskeskeisyyden käsi-

tettä, mutta käsitteiden välillä on selviä sisältö- ja näkemyseroja (Kujala 2003, 33–38;

Virtanen ym. 2011, 18–19; Koivunen 2017, 3). Asiakaskeskeisyyden voidaan määritellä

tarkoittavan sitä, että työskentelyssä asiakas ja hänen tarpeensa ovat toiminnan keskiössä,

jolloin palvelut ja toiminnot järjestetään asiakasta varten (Ruotsalainen 2000, 16, 29–30;

Kiikkala 2000, 115). Asiakaskeskeisyyden käsitteen synonyymeina voidaankin pitää po-

tilaskeskeistä hoitoa, yksilökeskeistä hoivaa (Kaarakainen & Syrjänen 2012, 119), perhe-

keskeisyyttä ja käyttäjäkeskeisyyttä (Kujala 2003, 33–38; Koivunen 2017, 3). Näillä ter-

meillä on haluttu korostaa sitä, ettei asiakas jää toimenpiteiden kohteeksi, vaan hän saisi

äänensä kuuluviin itseään koskevissa asioissa (Mönkkönen 2007, 64). Asiakaskeskeistä

ajattelua on kuitenkin kritisoitu siitä, ettei se takaa asiakkaan oikeuksien toteumista ja

osallisuutta, vaan jopa lisää ammattilaisen valta-asemaa ja vähentää asiakkaan toiminta-

mahdollisuuksia asiakkaan jäädessä toiminnan kohteeksi (Mönkkönen 2007, 63; Val-

kama 2009; 35–35; Virtanen ym. 2011, 18). Suomessa asiakaskeskeisyyden käsite onkin

korvattu 2000-luvulla asiakaslähtöisyyden käsiteellä, sillä asiakaskeskeisyyden koettiin

olevan riittämätön huomioimaan asiakas toimivana subjektina (Kaarakainen & Syrjänen

2012, 119; Pohjola 2010, 46). Kansainvälisessä kirjallisuudessa asiakaslähtöisyydestä

käytetään englanninkielisiä käsitteitä client centeredness, patient centeredness ja person

centeredness (Koivunen 2017, 4).

Sanna Järnströmin (2011) mukaan ideaalisen asiakaslähtöisyyden lähtökohtana ovat

ikäihmisten kanssa työskenneltäessä heidän omat tarpeensa ja toiveensa. Asiakaslähtöi-

syyden toteutuminen edellyttää, että ikäihmisellä on mahdollisuus osallistua omien voi-

mavarojensa mukaan tarpeidensa määrittelyyn, tuen ja palveluiden suunnitteluun sekä

niiden toteuttamiseen ja mahdollisuus vaikuttaa asioiden kulkuun. (Järnström 2011, 48,

255; Ruotsalainen 2000, 18–22.) Asiakaslähtöisyys merkitsee myös sitä, että asiakas on

tietoinen palvelukokonaisuudesta sekä palveluprosessin etenemisestä (Ruotsalainen

2000, 18–22). Järnström (2011) jakaa määritelmässään asiakaslähtöisyyden kolmeen pää-

ulottuvuuteen, jotka ovat asiakkaan itsemääräämisoikeus, osallisuus, tasavertainen vuo-

19

rovaikutus ja riittävä tiedon saaminen. Näistä tärkeimmäksi hän nostaa itsemääräämisoi-

keuden, jonka toteutumiseen muut osa-alueet oleellisesti vaikuttavat. (Järnström 2011,

48–49, 255.)

Minna Laitila (2009) ja Eija Kujala (2003) puolestaan korostavat osallisuuden merkitystä

asiakaslähtöisyyden toteutumisen edellytyksenä. Eila Kujala (2003) määrittelee asiakas-

lähtöisyyden hoidon tai palvelun laadun tavoiteulottuvuutena, joka tarkoittaa, että palve-

lut järjestetään asiakkaan odotusten ja tarpeiden mukaisesti lainsäädännön määrittele-

mällä tavalla (Kujala 2003, 73). Asiakaslähtöisyyden toteutumisessa on keskeistä asiak-

kaan osallistuminen, autonomia omaa hoitoa koskevassa päätöksenteossa, tietoisuus oi-

keuksista ja tarjolla olevista vaihtoehdoista. Lisäksi asiakaslähtöisyyden edellytyksenä on

asiakkaan yksilöllisyyden ja oman asiantuntijuuden kunnioittaminen sekä asiakkaan ym-

märryksen mukainen kommunikointi. (Kujala 2003, 24, 73–74, 162; Laitila 2009, 139–

141.). Asiakaslähtöiseen työskentelytapaan kuuluu myös työn tekeminen omalla persoo-

nalla, moninaisuuden hyväksyminen, ammatillinen kaveruus, ristiriitojen käsittelykyky,

joustavuus ja motivointi sekä vastuun antaminen asiakkaan kyvyn mukaisella tavalla

(Laitila 2009, 139–141, 154–159). Myös Kirsi Moisasen (2018) tutkimuksessa asia-

kaslähtöisyyden piirteinä tuodaan esille asiakkaan osallisuuden ja toimijuuden tukemi-

nen, asiakkaan kunnioittava kohtaaminen, yksilöllisyyden arvostaminen ja asiakas-

ymmärryksen muodostaminen sekä eettinen hoito- ja hoivatyö (Moisanen 2018, 114).

Irma Kiikkala määrittelee (2000, 116) asiakaslähtöisyyden sosiaali- ja terveydenhuollon

johtavana periaatteena, joka sisältää neljä ulottuvuutta: 1) toiminnan arvoperusta, 2) nä-

kemys asiakkaasta, 3) hoito- ja palvelutoiminnan luonne, 4) näkemys työntekijästä. Asia-

kaslähtöisen toiminnan arvoperusta tarkoittaa asiakkaan ihmisarvon kunnioittamista ja

yhdenvertaisuuden turvaamista. Näkemyksenä asiakkaasta se merkitsee asiakkaan näke-

mistä ainutlaatuisena, tuntevana ja kokevana yksilönä. Asiakaslähtöinen hoito- ja palve-

lutoiminnan lähtökohtana tulee olla asiakkaan esittämät kysymykset, näkemykset ja mie-

lenkiinnon kohteet sekä vastavuoroisuus ja yhteinen sopimus. Työntekijältä asiakasläh-

töisyyden toteutuminen edellyttää aitoutta, avoimuutta, tulevaisuuteen suuntautunei-

suutta ja ammattitaitoa sekä rohkeutta toimia asiakkaan hyväksi. (Kiikkala 2000, 116–

120.)

20

Kaarina Mönkkönen (2007) näkee asiakaslähtöisyyden vuorovaikutussuhteena, jossa

keskeistä on luottamus, avoimuus, ajan antaminen ja dialogisuus. Asiakaslähtöinen toi-

minta edellyttää, että työntekijä luopuu asiantuntijan roolistaan, eikä määrittele asiakkaan

tarpeita omista tai organisaation lähtökohdista. (Mönkkönen 2007, 64, 86.) Asia-

kaslähtöisen työskentelyn perusajatuksena on, että asiakas on oman elämänsä paras asi-

antuntija, joka tietää parhaiten oman elämäntilanteensa, tarpeensa ja voimavaransa. Työs-

kentely perustuu molemminpuolisen asiantuntijuuden hyödyntämiseen ja tasavertaiseen

kumppanuuteen. (Mönkkönen 2007, 95–97; Virtanen ym. 2011, 19, 65). Asiakaslähtöi-

syys ei olekaan pelkästään asiakkaan tarpeisiin vastaamista, vaan se on työntekijän am-

mattitaitoa ottaa huomioon asiakkaan kokonaistilanne ja olosuhteet, mikä edellyttää asi-

akkaan aitoa kohtaamista, rohkeutta kuunnella ja kuulla asiakkaan yksilöllisiä tarpeita

sekä vastata niihin joustavasti palvelujärjestelmän sallimissa rajoissa (Valokivi 2008, 80;

Kaarakainen & Syrjänen 2012, 126–127).

Raitakarin ja kumppaneiden (2012) mukaan asiakaslähtöisyys ei ole vain yhdenlainen

työskentelytapa tai asiakkaan mahdollisuus valita palvelunsa, vaan he esittävät asiakas-

lähtöisyyden suhdekäsitteenä, joka muotoutuu jokaisessa asiakassuhteessa omanlaisek-

seen. He näkevät asiakaslähtöisyyden olevan pitkälti työntekijän eettis–moraalista toi-

mintaa, johon liittyy aina ristiriitaisuus, monitulkintaisuus ja epävarmuus, sillä työntekijä

soveltaa asiakassuhdetta rakentaessaan toimintatapansa organisaation ohjeiden, yhteis-

kunnallisten ja poliittisten ideologioiden sekä oman arvopohjansa perustella. Työryhmän

mukaan asiakaslähtöisessä toiminnassa asiakkaat tulisi nähdä erilaisina yksilöinä ja sa-

mankin asiakkaan tulisi sallia olevan niin aktiivinen, heikko, vahva kuin yhteistyöhön

kykeneväkin. (Raitakari ym. 2012, 48–49, 54–55, 64–67.) Myös Bettine Pluut (2016)

esittää asiakaslähtöisyyden moraalisena käsitteenä, johon liittyy eettisiä kysymyksiä,

konflikteja ja asiakkaiden moninaisuuden hyväksyminen (Pluut 2016, 510).

Sourayan Sidanin ja Mary Foxin (2014) integroivan kirjallisuuskatsauksen mukaan kan-

sainvälisessä kirjallisuudessa asiakaslähtöisyydestä on löydettävissä kolme osa-aluetta,

jotka esiintyvät useimmissa tutkimuksissa. Ne ovat kokonaisvaltaisuus, yhteistyö ja yk-

silöllisyys. Kokonaisvaltaisuudella tarkoitetaan asiakkaan tilanteen ja tarpeiden kartoitta-

mista kaikki hyvinvoinnin osa-alueet huomioiden. Lisäksi kokonaisvaltaisuuteen liitetään

ennaltaehkäisevän näkökulman huomioiminen, riittävän avun, tuen ja tiedon tarjoaminen.

21

Yhteistyö merkitsee työntekijän ja asiakkaan tasavertaista toimijuutta, jolloin asiakkaan

tilanne ratkaistaan yhdessä molemminpuolista asiantuntijuutta hyödyntäen. Yksilöllisyys

puolestaan tarkoittaa sitä, että asiakkaalle suunnitellaan yksilöllinen palvelu- ja tukiko-

konaisuus hänen omien tarpeiden, tavoitteidensa ja arvojensa pohjalta, jolloin palveluko-

konaisuuden suunnittelu painottuu asiakkaan ja toimintaympäristön voimavaroihin, on-

gelmiin puuttumisen sijaan. (Sidani & Fox 2014, 136–141.)

Asiakaslähtöisyys voidaan jaotella myös seuraavalla tavalla: hoidon ja palveluiden yksi-

löllinen räätälöinti, yhteistyö omaisten ja läheisten kanssa, hoidon suunnitelmallinen in-

tegrointi ja koordinointi (van der Heide, Snoeijs, Boerma, Schellevis & Rijken 2017, 12–

14). Yksilöllinen räätälöinti merkitsee, että hoidon suunnittelu toteutetaan yhteistyössä

asiakkaan kanssa ja omaisten kanssa, suunnittelussa hyödynnetään kliinisen tiedon lisäksi

asiakkaan omaa asiantuntijuutta, asiakkaalle annetaan tietoa hänen käsityskyvyn mukai-

sella tavalla ja päätökset tehdään asiakkaan näkemyksiä, arvoja ja etuja kunnioittaen (Fox

& Reeves 2015, 114; van der Heide ym. 2017, 12–13). Lisäksi se tarkoittaa, että asiak-

kaan omaa hoitoa tuetaan yksilöllisen tarpeen mukaan, jolloin tuen tarvetta määrittäessä

huomioidaan asiakkaan resurssit, kuten omatoimisuus, luku- ja kirjoitustaidot, sosiaalisen

verkoston laajuus sekä emotionaalisen tuen tarve. Yhteistyö omaisten ja läheisten kanssa

tarkoittaa, että heidät otetaan mukaan hoidon suunnitteluun ja heille tarjotaan riittävästi

tukea hoidon toteutukseen. (van der Heide ym. 2017, 12–14.) Hoidon integrointi ja koor-

dinointi merkitsevät, että asiakkaan hoidon ja hyvinvoinnin turvaamiseksi hänelle laadi-

taan palvelukokonaisuus moniammatillisessa yhteistyössä yli hallinto- ja sektorirajojen

(Fox & Reeves 2015, 115; van der Heide ym. 2017, 12–13). Lisäksi hyvään integrointiin

kuuluu, että vastuuhenkilö vastaa asiakkaan palveluiden yhteensovittamisesta, tilanteen

seuraamisesta ja hoidon jatkuvuuden turvaamisesta sekä asiakkaan tukemisesta (van der

Heide ym. 2017, 13–14).

2.1.4 Lainsäädännöllinen ja poliittinen tausta

Lainsäädäntö ja muu normiohjeistus antavat vahvan pohjan asiakaslähtöiselle toiminnalle

sosiaali- ja terveydenhuollossa. Hallituksen toimenpideohjelmat, poliittiset päätökset,

kansalliset kehittämisohjelmat ja strategiat sekä laatusuositukset pyrkivät asiakkaan ase-

22

man vahvistamiseen ja uudistamaan nykyisen palvelujärjestelmän asiakaslähtöisem-

mäksi. (Kork 2016, 29.) Asiakaslähtöisyyden perusta ja kansalaisten perusoikeudet on

määritelty perustuslaissa (731/1999) ja kuntalaissa (410/2015), joissa säädetään kunta-

laisten osallistumis- ja vaikuttamismahdollisuuksista sekä perusoikeuksista.

Lain sosiaalihuollon asiakkaan asemasta ja oikeuksista (812/2000) pyrkimyksenä on edis-

tää asiakaslähtöisyyttä, asiakassuhteen luottamuksellisuutta, asiakkaan itsemääräämisoi-

keutta sekä asiakkaan oikeutta hyvään sosiaalihuoltoon ja kohteluun. Lain mukaan sosi-

aalihuollon asiakkaita tulee kohdella heidän vakaumuksiaan ja yksityisyyttään kunnioit-

taen, jolloin palveluita toteuttaessa on huomioitava asiakkaan etu, toivomukset, mielipi-

teet ja yksilölliset tarpeet. Laki korostaa myös asiakkaan oikeutta osallistua palveluiden

suunnitteluun ja toteutukseen. (Laki sosiaalihuollon asiakkaan asemasta ja oikeuksista

812/2000.)

Terveydenhuollossa potilaan asemaa ja oikeuksia koskeva laki (785/1992) painottaa po-

tilaan oikeutta hyvää terveyden- ja sairaanhoitoon, ihmisarvoiseen kohteluun ja riittävään

tiedonsaantiin. Lisäksi laissa korostetaan potilaan itsemääräämisoikeutta ja osallisuutta

hoitoa suunniteltaessa ja toteutettaessa sekä oikeutta saada tietoa hoidostaan ymmärrys-

kykynsä mukaisella tavalla. Uuden terveydenhuoltolain 1326/2010 tarkoituksena on puo-

lestaan lisätä asiakaskeskeisyyttä ja asiakkaan valinnanvapautta muun muassa hoitopai-

kan valinnassa. (Laki potilaan asemasta ja oikeuksista 785/1992.)

Sosiaalihuoltolain (1301/2014) pyrkimyksenä on lisätä osallisuutta, vähentää eriarvoi-

suutta, edistää asiakaskeskeisyyttä, turvata yhdenvertaisin perustein laadukkaat ja riittä-

vät palvelut sekä hyvinvointia lisäävät toimenpiteet ja lisätä sosiaalihuollon ja muiden

toimijoiden yhteistyötä. Laissa korostetaan myös erityistä tukea tarvitsevien asiakkaiden

etujen turvaamista sekä luottamukseen ja tasavertaiseen yhteistyöhön perustuvan asiakas-

suhteen luomista. (Sosiaalihuoltolaki 1301/2014.)

Vanhuspalvelulailla (980/2012) pyritään vahvistamaan ikäihmisten osallisuutta ja mah-

dollisuutta vaikuttaa heille järjestettävien sosiaali- ja terveyspalveluiden sisältöön sekä

toteutukseen. Laki määrää, että kunnan on tehtävä palvelujen tarpeessa olevalle ikäihmi-

23

selle palvelusuunnitelma, jossa selvitetään kokonaisvaltaisesti sosiaali- ja terveydenhuol-

lon sekä muiden ikäihmisen hyvinvointia, terveyttä, toimintakykyä ja itsenäistä suoriutu-

mista tukevien palveluiden ja toimenpiteiden tarve. Suunnitelma on tehtävä yhteistyössä

iäkkään henkilön ja tarvittaessa hänen omaisensa, läheisensä tai edunvalvojansa kanssa

vaihtoehdoista neuvotellen. Lisäksi ikäihmisen omat näkemykset on kirjattava suunnitel-

maan. (Vanhuspalvelulaki 980/2012.)

Lainsäädännön ohella kansalliset sosiaali- ja terveyspoliittiset strategiat ja suositukset

painottavat asiakaslähtöisyyttä sekä pyrkivät edistämään asiakaslähtöisempien palvelui-

den toteutumista (Kork 2016, 29). Juha Sipilän hallituksen kärkihankkeen Palvelut asia-

kaslähtöisiksi tarkoituksena on nostaa asiakkaiden tarpeet palveluiden uudistamisen kes-

kiöön, lisätä asiakkaiden vaikuttamismahdollisuuksia ja valinnanvapautta sekä palvelui-

den joustavuutta (Sosiaali- ja terveysministeriö 2017a). Nykyisellä sosiaali- ja terveyspo-

litiikan strategialla Strategia sosiaalisesti kestävä Suomi 2020 pyritään muuttamaan pal-

velut ja palvelurakenne on asiakaslähtöisemmäksi. Strategialla pyritään edistämään yh-

denvertaisuutta, kaventamaan hyvinvointieroja ja turvaamaan kaikille ihmisarvoinen

elämä sekä riittävät sosiaali- ja terveyspalvelut. Strategiassa korostetaan erityisesti ikäih-

misten itsenäisen elämän ja toimintakyvyn tukemista omassa elinympäristössään, osalli-

suuden lisäämistä, yhdenvertaisten ja vaikuttavien asiakaslähtöisten palveluiden turvaa-

mista. Strategiassa painotetaan ennaltaehkäisevää työtä, varhaista ja tehokasta puuttumi-

sista voimavaroiltaan heikompien yksilöiden osalta sekä ajankohtaisen ja puolueettoman

tiedon antamista tarjolla olevista hoitovaihtoehdoista ja palvelutuottajista. (Sosiaali- ja

terveysministeriö 2010, 10–12.)

Tänä päivänä asiakaslähtöisyyden ideologia on yhteisesti hyväksytty poliittinen tavoite

niin kansallisessa kuin kansainvälisessä ilmapiirissä (Sidani & Fox 2014, 134; Raitakari

ym. 2012, 74), mutta sen toteuttamisessa ollaan kriitikoiden mukaan vielä alkumetreillä

(Raitakari ym. 2012, 75). Asiakaslähtöisyyden toteutumista estävät yhtenäisen näkemyk-

sen ja toimintamallin puute, pirstaloitunut palvelujärjestelmä ja hallinto- ja sektorirajat

ylittävän yhteistyön (Virtanen ym. 2011, 12; Fox & Reeves 2015, 114,11; van der Heide

ym. 2017, 23), ammattilaisten ja asiakkaiden asenteet sekä riittämättömät resurssit (Le-

väsluoto & Kivisaari 2012, 27–30, 39–40).

24

Asiakaslähtöisyyden esteeksi voi muodostua myös palveluiden järjestelmäkeskeinen ra-

kentuminen ja niiden perustuminen lainsäädäntöön (Laitinen & Pohjola 2010, 13). Kun

asiakkaiden tarpeiden määrittelyä ja palveluiden saatavuutta ohjaa viranomaisten tul-

kinta, harkinta- ja päätösvalta, voi asiakkaan oma tarpeen määritys jäädä järjestelmän jal-

koihin (Valkama 2012, 73). Lisäksi asiakaslähtöisyyden toteuttamista vaikeuttavat myös

julkiselle sektorille asetetut tuottavuus ja tehokkuuspaineet, jotka aiheuttavat työnteki-

jöille ristiriitaisia vaatimuksia. Toisaalta julkisten organisaatioiden tulisi tuottaa laaduk-

kaita ja asiakaslähtöisiä palveluita, mutta samaan aikaan tehostaa toimintaansa, mikä luo

paineita asiakasmäärien kasvattamiselle, priorisoinnille sekä menojen supistamiselle ja

palveluprosessien lyhentämiselle. (Juhila 2006, 46.) Asiakaslähtöisyyden eetos on kui-

tenkin niin vahva, etteivät sosiaali- ja terveydenhuollon ammattilaiset uskalla sanoa toi-

mivansa muista lähtökohdista käsin (Laitila 2009, 24, 153).

2.2 Palveluohjaus asiakaslähtöisyyden näkökulmasta

2.2.1 Palveluohjauksen tausta

Palveluohjaus on tullut maamme sosiaali- ja terveyspoliittiseen keskusteluun samaan ai-

kaan asiakaslähtöisen ajattelun kanssa 1990-luvun alussa. Suomalainen palveluohjaus on

saanut vaikutteita muiden maiden käytännöistä. Palveluohjauksella on historiansa alusta

tavoiteltu palvelujärjestelmän muuttamista asiakaslähtöisemmäksi, oikeudenmukaisem-

maksi ja taloudellisemmaksi. (Ala-Nikkola & Valokivi 1997, 9,15; Salminen 2013, 8–9.)

Palveluohjausta on kehitetty maassamme aktiivisesti 2000-luvulta lähtien erilaisten hank-

keiden ja projektien kautta (Hänninen 2007, 19–20; Salminen 2013, 9–10) ja se on ha-

vaittu hyväksi työmenetelmäksi, etenkin silloin, kun asiakkaan palveluiden tarve on pit-

käaikaista ja moninaista (Pietiläinen & Seppälä 2003, 19; Hänninen 2007, 19; Gustafsson

ym. 2013). Palveluohjauksella pyritään sosiaali- ja terveyspalvelujen kohdentamiseen,

jolloin sen tarkoituksena on organisaation näkökulmasta päällekkäisten ja tarpeettomien

palveluiden karsiminen ja asiakkaan näkökulmasta mielekkäiden, yksilöllisten, palvelu-

kokonaisuuksien räätälöiminen (Pietiläinen & Seppälä 2003, 17).

Vaikutteita suomalainen palveluohjaus on saanut lähinnä yhdysvaltalaisista ja isobritan-

nialaisista käytännöistä (Ala-Nikkola & Sipilä 1996, 22; Hänninen 2007, 11; Salminen

25

2013, 8–9). Alan kirjallisuudessa esitetään erilaisia näkemyksiä siitä, milloin ja miten

käsite on saanut alkunsa. Osa lähteistä katsoo palveluohjauksen perusajatuksen muotou-

tuneen Yhdysvalloissa jo 1860-luvulla, jolloin case management-työote kehitettiin siirto-

laisuuden myötä koordinoimaan julkisesti rahoitettuja sosiaali- ja terveyspalveluita sai-

raille ja köyhille (Kane, Penrod, Davidson, Moscovice & Rich 1991, 16; Pietiläinen &

Seppälä 2003, 17). Toisten asiantuntijoiden mukaan palveluohjauksen juuret ovat ame-

rikkalaisen sosiaalityön menetelmäksi 1920-luvulla kehitetyssä yksilöllisessä asiakas-

työssä casework-työskentelyssä (Ala-Nikkola & Sipilä 1996, 22; Suominen & Tuominen

2007, 7; Salminen 2013, 8–9). Bryan Glastonbury ja Joan Orme (1993) puolestaan esit-

tävät case management-työmenetelmän syntyneen vasta 1970-luvulla eri toimijoiden yh-

teistyön kehittämiseksi ja ratkaisuksi palveluiden yhteensovittamiseen (Glastonbury &

Orme 1993, 17).

Yhdysvalloista palveluohjaus levisi muun muassa Iso-Britanniaan, Kanadaan, Australi-

aan ja Saksaan, joissa palveluohjausta kehitettiin kunkin maan palvelujärjestelmän mu-

kaiseksi. Ajoittain näissäkin maissa palveluohjauksen periaatteet ovat jääneet taustalle,

mutta erilaisten murrosten yhteydessä, etenkin silloin, kun on ollut tarve hillitä kustan-

nuksia, palveluohjaus on otettu taas aktiivisemmin käyttöön. (Ala-Nikkola & Sipilä 1996,

19–20; Pietiläinen & Seppälä 2003, 17–18; Salminen 2013, 8.) Palveluohjausta on pidetty

toimivana työmenetelmänä ja esimerkiksi Yhdysvalloissa ja Isossa-Britanniassa palve-

luohjauksesta on tullut osa lakisääteistä palvelujärjestelmää (Ala-Nikkola & Sipilä 1996).

Isossa-Britanniassa palveluohjaus liittyi palvelujärjestelmän kehittämiseen ja sillä haet-

tiin tehokkuuden ja taloudellisuuden lisäksi asiakkaan valinnanvapauden laajentamista

(Ala-Nikkola & Sipilä 1996, 16–18, 22; Salminen 2013, 9). Yhdysvalloissa palveluoh-

jauksen ideana korostui enemmän asiakkaiden etujen puolustaminen suhteessa julkiseen

valtaan (Pietiläinen 2003, 17–18; Salminen 2013, 8–9).

Suomessa palveluohjaus sai alkunsa vuosina 1994–1997 tehdystä Tampereen yliopiston

tutkimusprojektista, jossa Jorma Sipilä, Merja Ala-Nikkola ja Heli Valokivi tutkivat pal-

veluohjauksen käyttökelpoisuutta suomalaiseen yhteiskuntaan. Tutkimuksen tarkoituk-

sena oli selvittää, millaisia uusia mahdollisuuksia palveluohjaus tarjoaa vanhusten, vam-

maisten ja pitkäaikaissairaiden kotihoidon tukemiseen, sosiaali- ja terveyspalveluiden ke-

hittämiseen ja monituottajamallin yhteensovittamiseen. (Ala-Nikkola & Valokivi 1997,

26

15–18; Pietiläinen & Seppälä 2003,17–19; Salminen 2013, 8–9.) Tässä projektissa case

management suomennettiin yksilökohtaiseksi palveluohjaukseksi. Myöhemmin määre

yksilökohtainen jäi pois ja alettiin käyttää käsitettä palveluohjaus. Määre kuitenkin ku-

vastaa hyvin palveluohjauksen olennaista ideaa, yksilöllisyyttä. (Salminen 2013, 9.)

Palveluohjauksen leviämiseen ja kehittymiseen juuri 1990-luvulla vaikuttivat monet yh-

teiskuntamuutoksen mukaan tuomat seikat. Yhtenä syynä voidaan pitää 1970–80-luvuilla

kehittyneen suomalaisen palvelujärjestelmän pirstaleisuutta sekä lainsäädännön hajanai-

suutta. Toinen merkittävä syy oli erilaisten järjestelmien, kuten suurien hoitolaitosten pur-

kaminen ja siitä syntynyt tuen ja ohjauksen tarve avohuollossa. (Ala-Nikkola & Sipilä

1996, 19; Ala-Nikkola & Valokivi 1997, 19–20; Hänninen 2007, 11–12.) Palveluohjauk-

sesta haettiin myös ratkaisua taloudelliseen tilanteeseen ja sitä kehitettiin säästöjen toi-

vossa (Ala-Nikkola & Valokivi 1997, 20; Suominen & Tuominen 2007, 48–49). Myös

postmodernin yhteiskunnan ilmiöt ja vallitseva yksilökeskeinen, individualistinen ajatte-

lutapa lisäsivät omalta osaltaan palveluohjauksen tarvetta. Kaikilla palveluohjauksen asi-

akkailla ei ole riittäviä voimavaroja, eikä taitoja toimia itsenäisesti ja oma-aloitteisesti,

eivätkä he kykene rakentamaan omaa elämäänsä, joita yksilökeskeinen ajattelutapa edel-

lyttää. Palveluohjaus vastasi myös huolenpidon tarpeeseen, jota alati kasvava epävar-

muus, työttömyys, perhesiteiden löystyminen, sosiaalisten verkostojen supistuminen ja

yhteisöllisyyden puute lisäsivät. Lisäksi palveluohjausta tarvittiin jäykän julkisen sekto-

rin ja sen suoritekeskeisen asiakastyön rinnalle koordinoimaan hallintorajat ylittävää ver-

kostotyötä sekä moniongelmaisten asiakkaiden ja yhä monimutkaisemmiksi muuttuvien

sosiaalisten ongelmien ratkaisemiseen sekä ennaltaehkäisyyn. (Hänninen 2007, 11–12;

Suominen & Tuominen 2007, 45–49.)

Palveluohjauksen valtakunnallinen kehittäminen alkoi, kun se mainittiin ensimmäisen

kerran hallitusohjelmassa vuonna 1999. Tämän jälkeen myös sosiaali- ja terveysministe-

riö on käynnistänyt useita hankkeita ja projekteja palveluohjauksen kehittämiseksi. (Hän-

ninen 2007, 19; Salminen 2013, 9.) Ensimmäinen STM:n hanke oli pitkäaikaissairaiden

ja vammaisten lasten ja nuorten palveluohjauskokeilu vuosina 2001–2003, joka toteutet-

tiin kolmentoista kokeilukumppanin kanssa (Hänninen 2007, 19; Salminen 2013, 9). Pal-

veluohjaus oli myös yhtenä osana sosiaali- ja terveysministeriön kansallista sosiaalialan

27

kehittämishankkeen toimeenpanosuunnitelmaa vuosina 2004–2007, minkä jälkeen kehit-

täminen jatkui muun muassa Kaste- ja Paras-hankkeissa sekä monissa muissa valtakun-

nallisissa ja paikallisissa hankkeissa (Hänninen 2007, 19–20; Salminen 2013, 9–10).

Tällä hetkellä palveluohjausta kehitetään erityisesti ikäihmisten palveluohjauksen kon-

tekstissa. Tärkeimpänä hankkeena on hallituksen kärkihanke Kehitetään ikäihmisten ko-

tihoitoa ja kaikenikäisten omaishoitoa ja sen kolme maakunnallista asiakas- ja palveluoh-

jauksen toimintamallikokeilua (Sosiaali- ja terveysministeriö 2018).

2.2.2 Palveluohjaus käsitteenä

Palveluohjaus on käsitteenä monimerkityksinen ja kompleksinen. Palveluohjaus määri-

tellään tieteellisessä kirjallisuudessa hyvin monella tavalla ja määritelmä voi saada hy-

vinkin erilaisia sisältöjä kulttuurista, toimintakontekstista, työn tavoitteista ja asiakasryh-

mästä riippuen. (Pietiläinen 2003, 10; Hänninen 2007, 13; Suominen & Tuominen 2007,

13.) Palveluohjausta lähestytään niin kansallisesti kuin kansainvälisesti kahdesta, osin

ristiriitaisesta näkökulmasta. Palveluohjaus ymmärretään samanaikaisesti sekä asiakas-

työn työmenetelmänä (case management) että palveluiden yhteensovittamisena (service

coordination). (Pietiläinen & Seppälä 2003, 15; Salminen 2013, 9; Honkakoski, Kinnu-

nen & Vuorijärvi 2015a, 27.) Näitä palveluohjauksen ulottuvuuksia painotetaan kuitenkin

eri määritelmissä eri tavoin.

Merja Ala-Nikkola ja Heli Valokivi (1997) ovat määritelleet palveluohjausta ensimmäi-

sinä Suomessa. He kuvaavat palveluohjauksen olevan asiakaslähtöinen työskentelytapa

ja palveluiden hallintakeino. Asiakaslähtöisenä työskentelytapana palveluohjauksen tar-

koituksena on räätälöidä asiakkaalle yksilöllinen palvelukokonaisuus, jonka hän elämän-

hallintansa tueksi tarvitsee. Keskeistä työskentelyssä on asiakkaan osallisuus ja koko pal-

velujärjestelmän hyödyntäminen. (Ala-Nikkola & Valokivi 1997, 15, 12.) Palveluiden

hallintakeinona palveluohjaus toimii käytettävissä olevien taloudellisten resurssien hal-

lintana ja niiden tarkoituksenmukaisena kohdentamisena. Palveluohjauksen pyrkimyk-

senä on saada palveluiden piiriin ne, jotka palveluita eniten tarvitsevat ja mahdollisimman

vähän niitä, jotka eivät niitä tarvitse, jolloin palveluohjaukseen liittyy tietynlainen portin-

vartijuus. (Glastonbury & Orme 1993; Rose 1992, 31, 152–153; Ala-Nikkola & Valokivi

1997, 124–126.) Palveluohjauksen keskeisenä lähtökohtana työskentelyssä on asiakkaan

28

yksilöllisiin tarpeisiin vastaaminen, mutta huomioon on otettava myös hallinnolliset ja

taloudelliset rajoitteet, jolloin palveluohjauksen pyrkimyksenä on saada aikaan kompro-

missi asiakkaan tarpeiden, toimintaehtojen ja tarjolla olevien palveluiden välillä. Työs-

kentelyn tavoitteena on asiakas- ja tarvekeskeisten palveluiden löytäminen ja päällekkäis-

ten sekä turhien palveluiden välttäminen. (Ala-Nikkola & Sipilä 1996, 16–18; Ala-Nik-

kola & Valokivi 1997, 159–163; Honkakoski, Kinnunen & Vuorijärvi 2015a, 7.)

Sauli Suominen ja Merja Tuominen (2007; kts myös Rauhala 2011) puolestaan määritte-

levät palveluohjauksen olevan luottamukseen ja asiakkaan todelliseen kohtaamiseen pe-

rustuvaa asiakastyötä, jossa tärkeää on asiakkaan osallisuus, tasavertainen yhteistyö,

kumppanuus ja asiakkaan ehdoilla eteneminen (Suominen & Tuominen 2007, 17–20;

Rauhala 2011, 5). He näkevät palveluohjauksen asiakkaan kokonaisvaltaisena ohjaami-

sena ja tukemisena, jonka punaisena lankana on asiakkaan rinnalla kulkeminen. Palve-

luohjauksen tavoitteena on tukea ja voimaannuttaa asiakas mahdollisimman itsenäiseksi

toimijaksi vahvistamalla hänen omia voimavaroja ja rakenteellisia esteitä poistamalla.

(Suominen & Tuominen 2007, 13, 19–20, 34–35; Rauhala 2011, 5–7.) Tuki rakennetaan

asiakkaan oman sosiaalisen verkoston, palveluohjaajan ja muiden tarvittavien toimijoiden

vastuullisella yhteistyöllä. Yhteinen vastuun jakaminen onkin palveluohjauksen kulma-

kivi, sillä asiakkaan itsemääräämisoikeus toteutuu parhaiten silloin, kun kokonaisvastuu

tilanteesta on yhdellä työntekijällä ja kaikki toimijat tunnistavat oman vastuunsa ja sitou-

tuvat siihen omalta osaltaan. (Pietiläinen 2003, 27–28.) Palveluohjaus perustuu nopeaan

reagointiin ja sisältää asiakkaan tilanteen vaatiman määrän asiakaskohtaamisia sekä tar-

peen mukaan myös konkreettista asioiden hoitamista yhdessä asiakkaan kanssa, minkä

tarkoituksena on asiakkaan aktivoiminen ja motivoiminen sekä tarvittaessa etujen ja oi-

keuksien ajaminen (Suominen & Tuominen 2007, 18–19; Rauhala 2011, 5–7).

Palveluohjaus voidaan määritellä myös asiakaslähtöisenä palveluiden yhteensovittami-

sena ja koordinointina, jossa oleellista on hallinto- ja sektorirajat ylittävä yhteistyö (Pie-

tiläinen & Seppälä 2003, 10, 90–91; Vähäkangas, Niemelä, Mäkelä & Noro 2017, 20).

Erja Pietiläinen ja Heikki Seppälä (2003) määrittelevät palveluohjauksen olevan suunni-

telmallinen toimintamalli, jonka tarkoituksena on koota asiakkaalle hänen elämäntilan-

teensa mukaiset palvelut ja tuki niin, että palvelukokonaisuus mahdollistaa asiakkaan ja

hänen perheensä näköisen elämän ja lopputulos on palveluiden tuottajan näkökulmasta

29

taloudellinen ja tarkoituksenmukainen. Työskentelyssä painottuu asiakkaan osallisuus, it-

semääräämisoikeus, kumppanuusajattelu ja palveluiden yksilöllinen räätälöinti yhteis-

työssä niin omaisten kuin julkisen, yksityisen sekä kolmannen sektorin toimijoiden

kanssa. (Pietiläinen & Seppälä 2003, 10–11, 15; Uranen, Bitter, Hymylä, Eve & Åstedt

2013, 35.) Vaikka palveluohjauksessa korostetaan asiakkaan osallisuutta, on tärkeää, että

palveluohjaaja ottaa vastuun asiakkaan palvelukokonaisuudesta. Hänen tehtävänään on

yhteensovittaa palvelut niin, että ne todella vastaavat asiakkaan yksilöllisiä tarpeita ja ne

on räätälöity tehokkaasti kaikki tarjolla olevat mahdollisuudet huomioiden välttäen turhaa

odottelua ja päällekkäisyyttä. (Pietiläinen & Seppälä 2003, 10–11, 15–16.)

Palveluohjaus on kulttuurisidonnainen käsite ja suomalainen palveluohjaus on kansain-

välisessä yhteydessä tarkasteltuna suhteellisen ainutlaatuinen käsite, minkä vuoksi tar-

kastelen tässä tutkimuksessa palveluohjausta painottaen kansallisia lähteitä. Kuvaan seu-

raavaksi kuitenkin lyhyesti palveluohjauksen kansainvälisiä termejä, sillä kuten aikai-

semmin toin esille, suomalainen palveluohjaus on saanut vaikutteita kansainvälisistä kes-

kusteluista. Yleisesti kansainvälisessä tutkimuksessa palveluohjauksesta käytetään käsit-

teitä case management tai care management. Case managementin määritellään olevan so-

siaalityön menetelmä ja samalla palveluiden organisointikeino, jolla tuetaan asiakkaan

osallistumista ja valintoja sekä suunnitellaan ja hankitaan asiakaslähtöiset palvelut. Care

management puolestaan määritellään asiakastyön menetelmäksi, jolla koordinoidaan asi-

akkaalle hänen tarvitsemansa palvelut ja hoito. (Glastonbury & Orme 1993, 20.)

Yhdysvalloissa on käytössä myös käsite counselling, joka tarkoittaa sosiaali-ja tervey-

denhuollossa käytettävää ohjaus- ja neuvontatyötä, jonka tavoitteena on tukea asiakkaan

kokonaisvaltaista elämänhallintaa ja hyvinvointia niin, että hän kykenee toimimaan hy-

väksytysti yhteiskunnassa. Työ voi sisältää myös terapiaa. (McLeod 2009, 6–8.) Palve-

luohjauksen synonyymina voidaan käyttää myös termiä service coordination, jolla tarkoi-

tetaan palveluiden yhteensovittamista joko asiakastasolla tai laajemmin ymmärrettynä

palvelujärjestelmän tasolla (Pietiläinen 2003, 17). Ruotsissa palveluohjauksesta käyte-

tään termiä personligt ombud, jonka Ekermo (2005) määrittelee olevan asiakastyön me-

netelmä, jolla pyritään tukemaan ja vahvistamaan asiakkaan itsenäistä elämänhallintaa.

Työhön kuuluu oleellisesti asiakkaan tarpeenmukaisten palveluiden ja hoidon koordi-

nointi sekä asiakkaan etujen ja oikeuksien valvominen. (Ekermo 2005, 17–18.)

30

2.2.3 Palveluohjaus toimintana

Suomalaisen palveluohjauksen keskeisenä ideana on asiakkaan yksilöllisten tarpeiden

määrittely ja niihin sopivien ratkaisujen etsiminen asiakaslähtöisesti organisaatio- ja

työntekijälähtöisyyden sijaan (Ala-Nikkola & Sipilä 1996, 17). Palveluohjaus perustuu

neljään keskeiseen periaatteeseen, jotka jo Ala-Nikkola ja Valokivi (1997) palveluohjaus-

projektissaan loivat: 1) Palveluohjausta tarvitsevalle asiakkaalle nimetään vastuuhenkilö,

palveluohjaaja, joka auttaa ja tukee asiakasta jäsentämään avun ja tuen tarpeensa sekä

löytämään niihin sopivat ratkaisut antamalla tietoa koko palvelujärjestelmää koskevista

etuuksista ja palveluista. 2) Palveluohjaajalla on kokonaisvastuu asiakkaan tilanteesta,

hän seuraa asiakkaan tilannetta ja tekee tarvittaessa yhdessä asiakkaan kanssa muutoksia

palvelukokonaisuuteen. 3) Palvelupäätökset pyritään tekemään asiakaskohtaamisessa ja

asiakkaalle kerrotaan luotettavasti, mihin hänellä on oikeus ja mihin ei. 4) Palvelujärjes-

telmän yhteistyöongelmat ratkaistaan ruohonjuuritasolla asiakkaan tarpeenmukaisten yh-

teistyötahojen kanssa neuvottelemalla, millä pyritään järkevään työnjakoon sekä selkeään

vastuiden määrittelyyn. (Ala-Nikkola & Sipilä 1996, 17–18, 21–22; Ala-Nikkola & Va-

lokivi 1997, 159–163; Pietiläinen & Seppälä 2003, 11.)

Palveluohjaus on prosessinomaista työskentelyä, joka etenee ainutlaatuisesti asiakkaan ja

työntekijän vuorovaikutuksessa, eikä sen kestoa ja sisältöä voi suunnitella kovin tarkasti

etukäteen. Joskus riittää yhden tai kahden kerran tapaaminen, mutta palveluohjaus voi

kestää hyvinkin pitkään, kun asiakkaan tuen tarve on pitkäkestoista ja elämäntilanne vaa-

tii monenlaisia järjestelyjä ja intensiivistä yhteistyötä. (Ala-Nikkola & Sipilä 1996, 24;

Pietiläinen & Seppälä 2003, 11–12;51–52; Hänninen 2007, 16.) Pidempikestoinen palve-

luohjausprosessi esitetään yleisimmin viisivaiheisena, jotka ovat asiakkaiden ohjautumi-

nen ja valikointi, palvelutarpeiden arvioiminen, tuen ja palveluiden suunnittelu ja järjes-

täminen, niiden seuranta ja uudelleen muuttaminen tarpeen vaatiessa sekä prosessin päät-

täminen (Ala-Nikkola & Sipilä 1996, 22; Ala-Nikkola & Valokivi 1997, 24–27; Pietiläi-

nen & Seppälä 2003, 37). Käytännössä palveluohjausprosessi ei etene näin suoraviivai-

sesti, vaan eri vaiheet limittyvät asiakkaan tarpeiden ja vaihtelevien elämäntilanteiden

mukaan (Pietiläinen & Seppälä 2003, 37; Hänninen 2007, 16; Rauhala 2011, 33).

31

Jokaiseen palveluohjausprosessin vaiheeseen liittyy problemaattisia kysymyksiä ja tär-

keitä valintoja, jotka liittyvät palveluohjauksen periaatteisiin. Erityisesti asiakkaiden va-

likoinnilla on merkitystä sekä asiakkaiden hyvinvoinnin että organisaation tehokkuuden

kannalta. Valikoinnin pyrkimyksenä on löytää palveluita tarvitsevat asiakkaat mahdolli-

simman varhaisessa vaiheessa (Pietiläinen & Seppälä 2003, 40; Honkakoski ym. 2015,

28). Asiakkaiden valikoinnin yhteydessä on myös osattava päättää, kenen kanssa on tar-

peen aloittaa pitkäkestoinen palveluohjausprosessi ja milloin asiakas tarvitsee nimetyn

palveluohjaajan (Ala-Nikkola & Sipilä 1996, 22).

Myöskään työskentely ei ole samanlaista koko palveluohjausprosessin ajan, vaan työtä

tehdään erilaisilla työotteilla ja toimintatavoilla asiakkaan tarpeiden mukaan (Pietiläinen

2003, 28–30; Pietiläinen & Seppälä 2003, 13–14; Hänninen 2007, 14–16; Suominen &

Tuominen 2007, 33). Palveluohjauksessa käytettäviä työotteita ja toteutusmalleja kuva-

taan kirjallisuudessa sisällöllisesti eri tavoin riippuen siitä, kuinka intensiivisesti asiakas

tarvitsee tukea ja mikä työskentelyn painopiste on (Hänninen 2007, 14). Palveluohjauk-

seen perustuvia työotteita on Suomessa vallitsevan näkemyksen mukaan kolmenlaisia:

konsultoiva eli neuvova työote, palveluohjauksellinen työote ja varsinainen palveluoh-

jaus (Hänninen 2007, 14; Suominen & Tuominen 2007, 16).

Neuvova eli konsultoiva työote on neuvovaa työtä, jolloin asiakas saa apua johonkin

selvärajaiseen ongelmaan, kuten palveluihin, etuuksiin tai terveyteen liittyvissä asioissa

(Hänninen 2007, 14, 17). Asiakassuhde jää usein lyhyeksi ja asiakas kykenee toimimaan

itsenäisesti saamiensa ohjeiden mukaan (Suominen & Tuominen 2007, 16). Palveluoh-

jauksellinen työote tulee kyseeseen silloin, kun asiakas tarvitsee konkreettisempaa apua

ja tukea, eikä kykene itse vastaamaan palvelukokonaisuudestaan (Hänninen 2007, 14).

Tällöin työskentelyssä painottuu palveluiden koordinointi ja palveluiden saatavuuden

varmistaminen (Suominen & Tuominen 2007, 16). Varsinaista palveluohjausta tarvi-

taan silloin, kun asiakas asiakkaan toimintakyky on rajoittunut ja hän tarvitsee monipuo-

lista tukea, seurantaa ja jopa puolesta puhujaa. Kyseessä on usein moniongelmainen asia-

kas, jolla on pitkäaikainen palveluiden tarve, jolloin ajan antaminen, rinnalla kulkeminen

ja tiivis suhde on välttämätöntä. (Hänninen 2007, 14; Suominen & Tuominen 2007, 16,

25.)

32

Palveluohjauksen toteutusmalleista löytyy alan kirjallisuudessa ja tutkimuksissa eri ta-

voin painottuvia jakoja (Hänninen 2007, 14–5). Melko yleisesti käytetään toimintamal-

leja, joilla kuvataan palveluohjaajan työtehtäviä ja -rooleja. (kts. Pietiläinen & Seppälä

2003, 13; Hänninen 2007, 15; Suominen & Tuominen 2007, 31). Suominen ja Tuominen

(2007) ovat omassa mallissaan tiivistäneet muiden esittämiä malleja ja jakavat palveluoh-

jauksen toteutusmallit kolmeen. Ne ovat perinteinen eli yleinen, voimavarakeskeinen ja

intensiivinen eli yksilöllinen palveluohjaus (Suominen & Tuominen 2007, 31–33).

Perinteisessä eli yleisessä palveluohjauksessa keskeisellä sijalla on asiakkaan palvelu-

tarpeiden selvittäminen, oikeiden palveluiden piiriin ohjaaminen, palvelusuunnitelman

laatiminen sekä palveluiden järjestäminen, yhteydenpito palveluntuottajiin ja muihin

olennaisiin toimijoihin. Palveluohjaajan rooli on toimia monipuolisena asiantuntijana ja

auttaa asiakasta palvelujärjestelmän hallitsemisessa. (Pietiläinen & Seppälä 2003, 13;

Hänninen 2007, 15; Suominen & Tuominen 2007, 32.) Asiakas tulee autetuksi suhteelli-

sen pienellä tuella ja hänen tarpeensa ovat vähäiset, jolloin palveluohjaajalla voi olla

useita kymmeniä asiakkaita (Suominen & Tuominen 2007, 32). Oleellista on palveluoh-

jaajan palvelujärjestelmän hallinta ja vaihtoehtojen etsiminen, ei niinkään palveluohjaa-

jan ja asiakkaan välinen suhde (Hänninen 2007, 15). Perinteinen palveluohjaus sisältää

myös siirtymävaiheen palveluohjauksen, jota toteutetaan erilaisissa elämänmuutos- ja

siirtymätilanteissa, kuten koti- tai laitoshoitoon siirryttäessä. Tällöin palveluohjaajan teh-

tävänä on suunnitella siirtymät ja yhteistyömallit jouheviksi sekä varmistaa eri organisaa-

tioiden yhteistyön toimivuus. (Pietiläinen & Seppälä 2003, 12–13.) Etenkin ikäihmisille

siirtymävaiheen palveluohjauksella on tärkeä merkitys (Pietiläinen 2003, 30).

Voimavarakeskeisessä mallissa kiteytyvät asiakaslähtöisyyden elementit. Mallissa ko-

rostetaan asiakkaan itsemääräämisoikeutta ja sen vahvistamista. Työskentelyn lähtökoh-

tana ovat asiakkaan itsensä tärkeänä pitämät tarpeet ja tavoitteet, jotka määrittelevät työn

sisällön sekä palveluohjauksen määrän. Asiakas tekee päätökset itse, mutta tarvittaessa

palveluohjaaja tukee ja ohjaa päätösten tekemisessä. Oleellista työskentelyssä on asiak-

kaan omatoimisuuden ja voimavarojen tukeminen sekä asiakkaan oman sosiaalisen ver-

koston aktivoiminen. (Suominen & Tuominen 2007, 32–33.) Työskentelyssä painottuu

luottamuksellinen asiakas-työntekijäsuhde ja tasavertainen toimijuus, jossa palveluoh-

jaaja on asiakkaan tukija ja kumppani (Suominen & Tuominen 2007, 32). Malli sisältää

33

Pietiläinen ja Seppälän (2003) jaon mukaisen asianajomallin, jossa palveluohjaajan roo-

lina on asiakkaan oikeuksien puolustaminen ja etujen ajaminen, kuten asiakaslähtöisyyttä

estävien rakenteellisten esteiden esiin tuominen (Pietiläinen & Seppälä 2003, 13; Suomi-

nen & Tuominen 2007, 32).

Intensiivinen eli yksilöllinen palveluohjaus liittyy asiakkaan vaikeaan elämäntilantee-

seen, jolloin palveluohjaus on tiivistä ja aikaa vievää asiakkaan rajoittuneen toimintaky-

vyn vuoksi. Tässä tilanteessa palvelut ja hoitotoimenpiteet järjestetään yleensä asiakkaan

kotiin tai lähiympäristöön. Asiakas tarvitsee paljon tukea ja motivointia, jolloin palvelui-

den toteuttajina on usein palveluohjaaja tai työtiimi. Palveluohjaajan roolina voi olla asi-

akkaan kuntoutumisen tukeminen ja joskus jopa asioiden puolesta tekeminen. (Pietiläinen

& Seppälä 2003, 13; Hänninen 2007, 15; Suominen & Tuominen 2007, 33.) Palveluoh-

jaajan vastuulla voi esimerkiksi olla kriisi-interventio, sosiaalisten taitojen harjoittelemi-

nen yhdessä asiakkaan kanssa tai perheen tukeminen. Yksilöllistä palveluohjausta toteut-

tavan palveluohjaajan asiakasmäärän tuleekin pysyä pienenä. (Suominen & Tuominen

2007, 33.)

Kaikkien palveluohjauksen työotteiden ja toteutusmallien tarkoituksena on asiakkaan it-

senäisen selviytymisen tukeminen ja työ vaatii yhtä lailla asiakkaan tukemista, ohjaamista

ja palveluiden koordinointia sekä yhteensovittamista. Erilaisia työotteita ja toteutusmal-

leja voidaan käyttää samankin asiakkaan kohdalla asiakkuuden eri vaiheissa asiakkaan

elämäntilanteen ja sen hetkisten voimavarojen sekä tuen tarpeen mukaan. (Hänninen

2007, 16.) Suomisen ja Tuomisen (2007) mukaan palveluohjauksen mallit eivät ole tar-

koitettu orjallisesti noudattaviksi ja jokaisen asiakkaan tuen tarve on räätälöitävä yksilöl-

lisesti, mutta mallit antavat suuntaa siitä, kuinka paljon resursseja palveluohjaus vie eri-

laisen tuen tarpeen vaatien asiakkaiden kanssa (Suominen & Tuominen 2007, 33), mikä

tulisi huomioida palveluohjausta suunniteltaessa ja resursoidessa.

34

2.2.4 Ikäihmisten avohuollon palveluohjaus

Tutkimukseni kontekstina on ikäihmisten avohuollon palveluohjaus, jolla tarkoitetaan

kotona asuvien ikäihmisten palveluohjausta. Ikäihmisten palveluohjauksen tavoitteena on

ensisijaisesti tukea ikäihmisten kokonaisvaltaista hyvinvointia sekä terveyttä, itsenäistä

arjessa selviytymistä ja kotona asumista riittävillä ja oikea-aikaisilla palveluilla (Pietiläi-

nen & Seppälä 2003, 57; Heikkinen & Maksimainen 2014, 17; Vähäkangas ym. 2017, 5).

Lisäksi palveluohjauksen tarkoituksena on lisätä ikäihmisten osallisuutta, valinnan mah-

dollisuuksia ja yhdenvertaista palveluiden saamista (Sosiaali- ja terveysministeriö 2017b,

10–13, 17–19).

Ikäihmiset tarvitsevat palveluohjausta erityisesti heikentyneen toimintakykynsä ja moni-

naisten sairauksiensa vuoksi (Autio & Heikkilä 2013, 15; Gustaffson ym. 2013, 1). Pal-

veluohjaus on tärkeää erityisesti yksinäisten, ilman sosiaalista verkostoa olevien ja paljon

palveluita tarvitsevien ikäihmisten kohdalla, sillä heidän on vaikea saada tarvitsemansa

apu monitoimijamaisessa palveluviidakossa (Ala-Nikkola & Valokivi 1997, 49, 88–89).

Ikäihmisten palveluohjauksen tarvetta on lisännyt myös laitoshoidon purkaminen, kotona

asumisen ensisijaisuuden korostaminen sekä ikäihmisten ja omaisten omaa aktiivisuutta

ja vastuuta korostava ikäpolitiikka (Karsio &Tynkkynen 2017, 197–198).

Ikäihminen voidaan määritellä monin eri tavoin. Tässä tutkimuksessa ikäihmisellä tarkoi-

tetaan vanhuspalvelulain (980/2012) mukaista määritelmää. Lain mukaan ikäihmisellä

tarkoitetaan vanhuseläkkeeseen oikeuttavassa iässä olevaa henkilöä tai henkilöä, jonka

fyysinen, psyykkinen sosiaalinen tai kognitiivinen toimintakyky on heikentynyt korkean

iän seurauksena alkaneiden, pahentuneiden tai lisääntyneiden sairauksien, rappeutumien

tai vammojen vuoksi (Vanhuspalvelulaki 980/2012).

Maassamme on tällä hetkellä yli miljoona 65-vuotta täyttänyttä ihmistä ja määrä kasvaa

ennusteiden mukaan vuoteen 2030 mennessä puolitoista kertaiseksi. Nopeimmin kasvaa

yli 80-vuotiaiden määrä, jonka odotetaan kaksinkertaistuvan, minkä vuoksi viime vuosina

on alettu panostaa ikäihmisten toimintakyvyn ja hyvinvoinnin tukemiseen sekä palvelui-

den kehittämiseen erityisesti ennaltaehkäisevää työtä painottaen. Ikääntymispolitiikan ta-

voitteena on turvata ikäihmisten laadukas ja itsenäinen elämä kotona mahdollisimman

35

pitkään kustannustehokkailla palveluilla. Palveluohjaus on nostettu viime vuosina keski-

öön ikääntymispolitiikan toteuttamisessa. (Sosiaali- ja terveysministeriö 2017b, 10–13.)

Suomessa palveluohjaukselle ei ole olemassa yhtenäistä hallintomallia, johtuen palve-

luohjauksen kehityksestä erilaisten hankkeiden kautta sekä siitä, ettei palveluohjaus ole

lakisääteistä, vaikka sitä useiden lakien perusteella järjestetäänkin. Palveluohjauksen to-

teuttamiseen vaikuttavat asiakkaiden elämäntilanteiden ja tarpeiden lisäksi paikalliset

olosuhteet, tarpeet ja edellytykset. Palveluohjauksen järjestämisestä vastaa usein julkinen

sektori, mutta toteuttajana voivat olla yhtä lailla yksityiset toimijat ja kolmas sektori, ku-

ten asiakasryhmäkohtaiset tukijärjestöt. (Pietiläinen 2003, 31–32; Pietiläinen & Seppälä

2003, 74; Heikkinen & Maksimainen 2014, 14.) Myöskään palveluohjaajat eivät ole yksi

ammattiryhmä, vaan palveluohjausta tekevät useat sosiaali- ja terveysalan ammattilaiset

eri koulutuksilla ja monilla eri tehtävänimikkeillä. Ikäihmisten palveluohjaajina toimivat

esimerkiksi terveyden- tai sairaanhoitajat, sosionomit, perus- ja lähihoitajat. (Hänninen

2007, 23; Kehusmaa, Alastalo, Marjeta & Mielikäinen 2018, 5.)

Ikäihmisten palveluohjaukselle ei ole olemassa yhtenäistä toimintamallia, mutta kuviossa

1 esitetty Ikäpalo-hankkeessa kehitetty yhden luukun periaatteella toimiva keskitetty neu-

vonnan ja palveluohjauksenmalli toimii mallina, joka kuvaa hyvin tämän hetkistä tavoi-

tetilaa. Keskitetyn toiminnan ideana on kohdistaa ohjaus- ja neuvontapalveluita hyvin-

vointia edistävästi ja tarjota yksilöllisempää palveluohjausta rajatummalle joukolle pal-

veluiden tarpeiden lisääntyessä. Ikäihmiselle palveluohjauksen prosessi näyttäytyy yhte-

näisenä, mutta asiakas- ja palveluneuvonnassa työskentelevän henkilöstön roolina on tun-

nistaa erilaisen tuen tarpeessa olevat ikäihmiset ja ohjata ikäihmiset tarvitsemansa mu-

kaisen ohjauksen piiriin, jotka mallissa on porrastettu kolmelle tasolle. (Heikkinen &

Maksimainen 2014, 17–21.) Erityisen tärkeää on tunnistaa intensiivistä tukea tarvitsevat

ikäihmiset (Honkakoski 2015b, 28).

36

KUVIO 1 Keskitetty neuvonnan ja palveluohjauksen malli (Heikkinen & Maksimai-

nen 2014, 17)

Ensimmäisellä tasolla mallissa on neuvonta- ja ohjauspalvelut, joiden tehtävänä on jakaa

tietoa terveyttä ja hyvinvointia ennaltaehkäisevästi sekä tunnistaa alustavasti ikäihmisten

palveluiden tarve (Heikkinen & Maksimainen 2014, 19). Mallin perusideana on, että

ikäihmiset hakevat omatoimisesti tai omaisten tuella tarvitsemaansa tietoa ”yhdeltä luu-

kulta”, joka muodostuu sähköistä kanavista ja fyysistä matalan kynnysten toimipaikoista,

joita täydentävät puhelinpalvelut (Hänninen 2007, 17). Neuvontapalveluita voidaan to-

teuttaa yksilöohjauksen lisäksi myös ryhmäohjauksena, kuten erilaisina toritapahtumina

tai hyvinvointipäivinä. Lisäksi neuvontaan sisältyvät myös ennaltaehkäisevät kotikäyn-

nit. Neuvonnassa selvitetään ikäihmisen tiedon ja palveluiden tarpeet kevyellä tasolla

sekä jaetaan tietoa tarvittavista julkisten, yksityisten tai kolmannen sektorin tuottamista

palveluista, etuuksista ja toiminnoista. (Heikkinen & Maksimainen 2014, 20.) Neuvonta-

ja ohjauspalveluissa tehtävä työ on selkeästi yhteneväinen aikaisemmin kuvaamani kon-

sultoivan työotteen kanssa.

37

Mikäli neuvonta- ja ohjauspalvelut eivät riitä ikäihmisen tuen tarpeeseen, hänet ohjataan

tasolle kaksi eli yleisen palveluneuvonnan ja -ohjauksen piiriin, jossa hänen tilannettaan

arvioidaan laajemmin (Heikkinen & Maksimainen 2014, 21–22). Palvelutarpeen arviointi

tehdään yhdessä ikäihmisen ja omaisten sekä tarvittaessa moniammatillisen työryhmän

kanssa yleensä ikäihmisen kotona. Arvioinnissa selvitetään ikäihmisen toimijuutta, ar-

jessa selviytymistä ja elämäntilannetta monipuolisesti. Palvelutarpeen arvioinnin sisältö

ja toimenpiteet määräytyvät yksilöllisesti sisältäen toimintakyvyn eri osa-alueiden arvi-

oinnin, useiden mittareiden, haastatteluiden ja havainnointitiedon kautta. (Autio & Heik-

kilä 2013, 1–11.) Työskentelyssä painotetaan kuntouttavaa ja ennaltaehkäisevää näkökul-

maa (Honkakoski ym. 2015b, 63). Jos arvioinnin perusteella julkisten palveluiden saami-

sen kriteerit täyttyvät, ikäihminen ohjataan julkisten palveluiden piiriin. Jos kriteerit eivät

täyty, eikä ikäihminen ole oikeutettu kotihoitoon tai muihin julkisin varoin tuettuihin pal-

veluihin, hänelle etsitään omakustanteisia vaihtoehtoja yksityisen ja kolmannen sektorin

palveluista. (Karsio & Tynkkynen 2017, 200–201.) Palveluneuvonta kuvastuu samanlai-

sena kuin aikaisemmin esittelemäni palveluohjauksellinen työote.

Intensiivisen palveluohjauksen piiriin ohjataan ne ikäihmiset, joiden palveluiden ja tuen

tarve on moninainen (Heikkinen & Maksimainen 2014, 22). Tällöin ikäihmiselle usein

nimetään sosiaalihuoltolain (1301/2014) 42§:n mukainen oma työntekijä tai vanhuspal-

velulain (980/2012) 17§:n mukainen vastuutyöntekijä, joka ottaa kokonaisvastuun ikäih-

misen tilanteesta, auttaa palveluiden ja etuuksien hakemisessa. Lisäksi vastuutyöntekijän

tehtävänä on seurata palveluiden riittävyyttä, oikea-aikaisuutta ja laadukkuutta, tehdä tar-

vittavat muutokset sekä koordinoida moniammatillinen yhteistyö ja turvata tiedon kulku.

(Honkakoski ym. 2015b, 64.) Intensiivinen palveluohjaus vastaa edellä kuvaamani varsi-

naista palveluohjausta.

Honkakosken työryhmän (2015) mukaan yleisen asiakas- ja palveluohjauksen ja intensii-

visen palveluohjauksen raja on käytännössä usein häilyvä. Työryhmän mukaan asiakas-

ja palveluohjaus riittää niille ikäihmisille, joiden tilanne on vakaa. Intensiivistä palve-

luohjausta tulisi puolestaan kohdistaa niille ikäihmisille, jotka tarvitsevat paljon palve-

luita ja joilla on sosiaalisia ongelmia, kuten yksinäisyyttä, turvattomuutta sekä palveluista

kieltäytyville, sillä ne lisäävät tuen tarvetta oleellisesti. (Honkakoski ym. 2015b, 56–57,

63.)

38

Kuvioon 2 olen vielä tiivistänyt ikäihmisen palveluohjauksen prosessin sellaisenaan,

kuinka se ikäihmiselle näyttäytyy.

KUVIO 2 Ikäihmisten palveluohjauksen prosessi (Heikkinen & Maksimainen 2014,

21)

Ikäihmisten palveluohjauksen lainsäädännöllinen perusta on sosiaalihuoltolaissa

(1301/2014) ja vanhuspalveluissa (980/2012), joiden mukaan kunnan tulee järjestää pal-

velujen tarpeessa olevalle ikäihmiselle palvelutarpeen arviointi siinä laajuudessa kuin hä-

nen elämän tilanteensa edellyttää. Arviointi tehdään, kun henkilö ei selviä arjestaan ilman

toisen henkilön tukea tai sellainen tilanne on ennustettavissa. Vähäisen ja selkeän palve-

lutarpeen osalta arviointi voi olla suppea. Arviointi on tehtävä yhteistyössä ikäihmisen ja

tarvittaessa omaisten sekä moniammatillisen toimijaverkoston kanssa. Arvioinnissa on

selvitettävä kokonaisvaltaisesti sosiaali- ja terveydenhuollon sekä muiden ikäihmisen hy-

vinvointia, terveyttä, toimintakykyä ja itsenäistä suoriutumista tukevien palveluiden ja

toimenpiteiden tarve. Mikäli ikäihmisellä havaitaan palveluiden tarve, on hänelle laadit-

tava kirjallinen suunnitelma. Suunnitelmaan on kirjattava sekä ikäihmisen että palveluoh-

jaajan näkemykset palveluiden ja tuen tarpeesta sekä asiakkaan voimavaroista, suunni-

Tiedon /pal-

velutarpeen

tunnistami-

nen (asiakas,

omainen,

muu taho)

Alustava

palvelutar-

peen selvittä-

minen

/palveluneu-

vonta

Laaja-alai-

nen palvelu-

tarpeen

selvittäminen

Asiakas

/omainen

yhteydessä palveluohjaus-

yksikköön

Kaupungin

tarjoamien palveluiden

kriteerit

täyttyvät

Tunnistetaan

tarve laajaan pal-

velutarpeen sel-

vittämiseen

1 2 3

Palvelu- ja

hoitosuunni-

telma,

päätökset ja

palveluiden

järjestäminen

Asiakkaan

tilanteen seu-

ranta ja tar-

vittaessa

tilanteen

uudelleen

arviointi

Asiakkaan tarve ei

vaadi kaupungin

tarjoamia palveluita

/kriteerit eivät täyty

5

Asiakkaan neuvonta ja tarvittaessa

ohjaus yksityisen /3. sektorin tarjo-

amien palveluiden piiriin

4

39

teltu palvelukokonaisuus, eri toimijoiden vastuut sekä suunnitelman seurantaan ja uusi-

miseen liittyvät käytänteet. Lisäksi ikäihmiselle on selvitettävä oikeudet, velvollisuudet

ja erilaiset vaihtoehdot palvelujen tuottamisen suhteen sekä kerrottava ymmärrettävästi

eri vaihtoehtojen vaikutukset. (Sosiaalihuoltolaki 1301/2014, 35–39§; Vanhuspalvelulaki

980/2012, 15–16§.)

Lainsäädännön lisäksi sosiaali- ja terveysministeriön (2017b) ikäihmisten laatusuositus

korostaa palveluohjausta ikäihmisten hyvinvoinnin sekä toimintakyvyn tukemisessa ja

pyrkii ohjaamaan asiakas- ja palveluohjauksen kehittämistä yhdenluukun malliksi. Laa-

tusuosituksessa painotetaan kokonaisvaltaista tarpeiden arviointia ja yksilöllisten palve-

lukokonaisuuksien räätälöintiä tasavertaisessa yhteistyössä ikäihmisen kanssa. Suosituk-

sen mukaan ikäihminen tulee nähdä palvelutarpeita määriteltäessä osallistujana ja toimi-

jana, joka omien voimavarojensa mukaan asettaa itse omat tavoitteensa, valikoi kiinnos-

tuksen kohteensa ja toimintatapansa. Suosituksessa painotetaan ikäihmisten itsemäärää-

misoikeuden, hyvän elämänlaadun ja arjen sujuvuuden tukemista, terveyden- ja hyvin-

voinnin edistämisen, hoidon ja huolenpidon tarpeisiin vastaamisen ohella. Mikä tarkoit-

taa, että ikäihmiset tulee nähdä laajemmin kuin sosiaali- ja terveyspalveluiden käyttäjinä

ja tarvitsijoina, jolloin yhteiskunnan ja ikäihmisen oman vastuun ei tulisi olla toisiaan

poissulkevia. (Sosiaali- ja terveysministeriö 2017, 8, 17–20).

Kotona asuvien ikäihmisten palveluohjauksen vaikuttavuutta on tutkittu melko vähän, jo-

ten sen vaikuttavuudesta ei ole selkeää näyttöä (Ristolainen, Tiilikainen & Rissanen 2018,

255). Useissa tutkimuksissa on kuitenkin todettu palveluohjauksesta oleva hyötyä sekä

ikäihmisille että palvelujärjestelmälle. Hanna Ristolaisen, Elisa Tiikkaisen ja Sari Rissa-

sen (2018) kirjallisuuskatsauksessa tuodaan esille viitteitä palveluohjauksen myönteisistä

vaikutuksista ikäihmisten elämänlaatuun, sosiaaliseen aktiivisuuteen ja vapaa-ajan toi-

mintoihin, laatupainotteisiin elinvuosiin, omaisten hyvinvointiin, kuolleisuuteen ja asia-

kaskokemukseen. Lisäksi tutkimuksessa nostetaan esille palveluohjauksen merkitys so-

siaali- ja terveyspalveluiden käytön vähenemisessä, ikäihmisten hyvinvoinnin lisäänty-

misessä ja kustannussäästöissä. (Ristolainen ym. 2018, 267–268.) Kaija Hänninen (2007)

mukaan yksilöllisellä palveluohjauksella on merkittävä rooli erityisesti huonokuntoisten

ikäihmisten kotona asumisen mahdollistamisessa ja turvaamisessa. Palveluohjauksella on

40

myös merkittävä rooli ennaltaehkäisevässä työssä ja syrjäytymisen ehkäisyssä. Kun pal-

veluohjaus aloitetaan mahdollisimman varhaisessa vaiheessa, voidaan ikäihmisen tarpeet

tunnistaa ja löytää niihin ratkaisut ennen kuin ongelmat kasaantuvat tai asiakas jää niin

sanotuksi väliinputoajaksi. (Hänninen 2007, 12, 28, 45.)

2.3 Yhteenveto teoreettisesta viitekehyksestä

Tutkimukseni tarkoituksena on tuottaa tietoa ja lisätä ymmärrystä asiakaslähtöisyyden

rakentumisesta kielenkäytön kautta yhteiskunnan ja kulttuurin sallimissa rajoissa. Tutki-

mukseni tavoitteena on kuvata, millaista asiakaslähtöisyyden todellisuutta ikäihmisten

palveluohjauksen kontekstissa tuotetaan. Ikäihmisellä tarkoitan tässä tutkimuksessa van-

huseläkkeeseen oikeuttavassa iässä olevaa henkilöä tai henkilöä, jonka fyysinen, psyyk-

kinen sosiaalinen tai kognitiivinen toimintakyky on heikentynyt korkean iän seurauksena

alkaneiden, pahentuneiden tai lisääntyneiden sairauksien, rappeutumien tai vammojen

vuoksi. Ikäihmisten palveluohjauksella puolestaan tarkoitan tutkimuksessani avohuollon

palveluohjausta eli kotona asuvien ikäihmisten palveluohjausta.

Tutkimuksen taustan ymmärtämiseksi olen teoriaosuudessa tarkastellut sosiaali- ja ter-

veydenhuollon asiakkuutta, asiakaslähtöisyyden historiaa ja lainsäädännöllistä taustaa

sekä kuvannut aikaisempien tutkimusten kautta asiakaslähtöisyydelle annettuja merkityk-

siä. Asiakaslähtöisyyden jäsennän tässä tutkimuksessa aikaisempien tutkimusten pohjalta

tarkoittavan yksilöllisyyttä, kokonaisvaltaisuutta, yhteistyötä sekä hyvää palvelukokonai-

suuden koordinointia ja integrointia (kts. Kuvio 3, s. 41).Yksilöllisyys tarkoittaa, että

ikäihmisen tarpeiden selvittäminen ja palveluiden suunnitteleminen tehdään yhdessä

ikäihmisen kanssa hänen omia toiveita, näkemyksiä ja arvoja kunnioittaen, jolloin palve-

lukokonaisuuden suunnittelu painottuu voimavaroihin ongelmien sijaan (Sidani & Fox

2014, 136–138). Yksilöllisyyteen liittyy myös se, että ikäihmiselle tarjotaan riittävää tie-

toa ja annetaan vaihtoehtoja valintojen tueksi hänen ymmärryksensä mukaisella tavalla

(van der Heide ym. 2017, 12–13). Kokonaisvaltaisuus merkitsee, että ikäihmisen tarpeet

kartoitetaan kokonaisvaltaisesti fyysinen, psyykkinen, kognitiivinen ja sosiaalinen ulot-

tuvuus huomioiden ja palveluita sekä tukea määriteltäessä otetaan huomioon ikäihmisen

elämäntilanne ja käytettävissä olevat resurssit. Lisäksi kokonaisvaltaisuuteen kuuluu en-

naltaehkäisevän näkökulman huomioiminen (Sidani & Fox 2014, 137–138). Yhteistyö

41

tarkoittaa ikäihmisen ja työntekijän tasavertaista toimijuutta, kumppanuutta, jossa hyö-

dynnetään molemminpuolista asiantuntijuutta (Sidani & Fox 2014, 137–138; van der

Heide ym. 2017, 13). Lisäksi yhteistyöhön sisältyy yhteistyö omaisten ja ikäihmisen tar-

vitsemien toimijoiden kanssa sektori- ja hallintorajat ylittäen (Fox & Reeves 2015, 114;

van der heide ym. 2017, 13). Hyvä palvelukokonaisuuden integrointi ja koordinointi edel-

lyttävät moniammatillista yhteistyötä sekä vastuutyöntekijän nimeämistä, ikäihmisen tar-

peenmukaista tukemista, tilanteen säännöllistä seuraamista ja vastuuta palveluiden jatku-

vuudesta (van der Heide ym. 2017, 13–14).

KUVIO 3 Asiakaslähtöisyyden osa-alueet tässä tutkimuksessa

Tutkimuskontekstin ymmärtämiseksi olen teoriaosuudessa avannut myös asiakaslähtöistä

palveluohjausta moninaisista näkökulmista ja esitellyt ikäihmisten palveluohjauksen kon-

tekstia. Asiakaslähtöinen palveluohjaus kuvastuu tutkimuksessani ikäihmisten kokonais-

valtaisena hyvinvoinnin tukemisena, jonka lähtökohtana ovat ikäihmisten osallisuus, it-

semääräämisoikeus ja yksilöllisyyden huomioiminen. Asiakaslähtöisen palveluohjauksen

Yksilöllisyys

- ikäihmiset otetaan mukaan tarpeiden kartoittamiseen ja suunnitteluun : osallisuus

- tarpeiden määrittelyn lähtökohtana ikäihmisen omat näkemykset ja toiveet: itsemääräämioikeus

- riittävän tiedon ja vaihtoehtojen tarjoaminen: valinnanvapaus

- yksilöllisen palvelukokonaisuuden räätälöinti

-voimavaralähtöinen tarpeiden selvittelytapa

Kokonaisvaltaisuus

- fyysisten, psyykkisten, sosiaalisten ja kognitiivisten tarpeiden huomiointi

-asiakkaan kokonaistilanteen huomioiminen: toimintakyky, sosiaaliset verkostot, taloudellinen

tilanne ja riittävän tuen tarjoaminen

- ennaltaehkäisevä näkökulman huomioiminen

Yhteistyö

- tasavertainen toimijuus, kumppanuus

- molemmin puolisen asiantuntijuuden hyödyntäminen

-moniammatillinen yhteistyö

- yhteistyö omaisten kanssa

Palveluiden integrointi ja koordinointi

- palveluiden suunnitelmallinen integrointi, josta vastaa nimetty työntekijä

- asiakkaan yksilöllinen tukeminen

- tilanteen säännöllinen seuraaminen

- vastuu asiakkaan palveluiden jatkuvuudesta nimetyllä työntekijällä

Asiakaslähtöisyys

42

periaatteina ovat ikäihmisten yksilöllisten tarpeiden selvittäminen ja palveluiden suunnit-

teleminen tasavertaisessa yhteistyössä ikäihmisen kanssa heidän toiveitaan ja näkemyk-

siään kunnioittaen. Lisäksi asiakaslähtöiseen palveluohjaukseen kuuluu vastuun ottami-

nen ikäihmisten kokonaistilanteesta, heidän rinnalla kulkeminen, riittävän tiedon ja tuen

tarjoaminen, palveluiden toteutumisen seuranta ja tarvittavien muutosten tekeminen sekä

suunnitelmallinen moniammatillisen yhteistyön koordinointi ja palveluiden yhteensovit-

taminen. Asiakaslähtöisessä palveluohjauksessa tiivistyykin selkeästi asiakaslähtöisyy-

den elementit.

43

3 TUTKIMUKSEN METODOLOGISET RATKAISUT

3.1 Metodologiset lähtökohdat

Tutkimusprosessia ohjaavat tutkijan omaksumat tieteenfilosofiset perusolettamukset to-

dellisuuden luonteesta ja tiedon saavutettavuudesta. Nämä vaikuttavat tutkimusasetel-

maan, tutkimuskysymysten muotoiluun, tutkimusstrategian ja tutkimusmetodien valin-

taan. (Hirsjärvi, Remes & Sajavaara 2008, 117–118; Raunio 1999, 14.) Tämän tutkimuk-

sen taustalla on näkemykseni siitä, että todellisuus rakentuu ihmisten välisessä vuorovai-

kutuksessa kielenkäytön kautta, jolloin tutkimukseni taustafilosofiana vaikuttaa sosiaali-

nen konstruktionismi. Tutkimusotteeni on laadullinen ja tutkimusmetodinani on diskurs-

sianalyysi.

Tutkimusparadigmaltaan tämä tutkimus edustaa lähinnä Robert Chian (2009) kuvaamaa

postmodernia paradigmaa, jossa korostetaan kielen ja vuorovaikutuksen merkitystä to-

dellisuuden rakentumisessa sekä useiden totuuksien olemassa oloa (Chia 2009, 114–123,

126–139). Oman tutkimukseni lähtökohdat olen omaksunut pitkälti suomalaisilta yhteis-

kuntatieteellisen diskurssitutkimuksen uran uurtajilta Arja Jokiselta, Kirsi Juhilalta ja

Eero Suoniselta, joiden näkemykset perustuvat brittiläiseen suuntaukseen ja Foucault-

vaikutteiseen kriittiseen tutkimukseen (Jokinen, Juhila & Suoninen 2016a, 18). Tutki-

mukseni lähtökohtana ovat Jokisen ja kumppaneiden näkemykset diskurssianalyysin vii-

destä perusolettamuksista. Olettamuksina ovat ne, että todellisuus rakentuu kielenkäy-

tössä, samaan aikaan esiintyy useita rinnakkaisia, jopa ristiriitaisia, merkityssysteemejä,

toimijat kiinnittyvät merkityssysteemeihin subjektipositioiden ja identiteettien kautta,

merkityksellinen toiminta on kontekstisidonnaista ja kielenkäytöllä on toimintaa tuottavia

seurauksia (Jokinen ym. 2016b, 25–26). Postmoderni lähestymistapa painottaa paikallis-

ten ja kontekstisidonnaisten ilmiöiden tutkimista universaalien teorioiden etsimisen si-

jaan. Postmodernin tutkimuksen tarkoituksena on luoda uusia näkökulmia ja tuoda uutta

ajattelua moderniin maailmankuvaan kyseenalaistamalla itsestään selvänä pidettyjä to-

tuuksia ja nostaa esiin äänettömiä sekä tiedostamattomia asioita, joita analysoimalla se

pyrkii lisäämään ymmärrystä tutkittavasta ilmiöstä. (Chia 2009, 118–123, 126–134;

Tsoukas 2009, 616–617; Willmot 2009, 99–101.)

44

Sosiaalinen konstruktionismi on laaja teoreettis-metodologinen viitekehys, jonka alle si-

joittuu useita, toisistaan poikkeavia, koulukuntia. Yhteisenä nimittäjänä sosiaalisen kon-

struktionismin koulukunnille on näkemys siitä, että todellisuus rakentuu ihmisten väli-

sissä sosiaalisissa käytänteissä vuorovaikutuksen, tulkinnan ja niissä rakennettujen mer-

kitysten ja merkitysjärjestelmien kautta. (Berger & Luckmann 1994, 11–18, 29–30, 64;

Jokinen 2016a, 251–252.) Sosiaalisen konstruktionismin mukaan tieto ja todellisuus ovat

aina sidoksissa historiaan, kulttuuriin ja kontekstiin, jolloin ei olemassa yhtä ainoaa, ab-

soluuttista totuutta, vaan samaan aikaan esiintyy useita erilaisia totuuksia (Berger &

Luckmann 1994, 18, 31–32; Burr 2003, 1–4; Hacking 2009, 11–30, 62–64). Esimerkiksi

asiakaslähtöisyydestä ei sosiaalisen konstruktionismin mukaan ole olemassa yhtä ainoaa

totuutta, vaan ajasta, toimintaympäristöstä ja yksilöistä riippuen sille annetaan erilaisia

tulkintoja, selityksiä ja merkityksiä, jotka ovat kaikki yhtäläisiä totuuksia tai näkökulmia

asiakaslähtöisyyteen. Tässä tutkimuksessa tuon esille ikäihmisten palveluohjaajien ra-

kentaman asiakaslähtöisyyden todellisuuden, jonka he ovat tietyssä tilanteessa ja ajassa

rakentaneet.

Konstruktionistisessa tutkimuksessa pyritään ymmärtämään, miten sosiaalisissa proses-

seissa kielenkäytön kautta rakennetaan todellisuutta ja mitä pidetään yhteisesti hyväksyt-

tynä totuutena (Bergen & Luckmann 1994, 13). Tietoa tästä todellisuudesta saadaan tut-

kijan ja tulkittavien vuorovaikutuksessa puheen tai tekstien kautta, jolloin myös tutkijan

katsotaan osallistuvan todellisuuden rakentamiseen tulkintansa kautta (Metsämuuronen

2003, 35). Sosiaalisessa konstruktionismissa todellisuuden ja tiedon nähdään olevan sub-

jektiivista, mutta selvää rajaa subjektiivisuuden ja objektiivisuuden välille ei vedetä, sillä

vaikka tieto tuotetaan subjektiivisesti, sen nähdään objektoituvan merkitysten ja merki-

tysjärjestelmien sekä muiden kielellisten järjestelmien kautta. Ihmisten ajatellaan tuotta-

van maailman lisäksi myös itsensä sosiaalisten prosesseissa kielenkäyttönsä kautta. (Ber-

gen & Luckmann 1994, 45–47, 61–65, 85–93.) Sosiaalisessa konstruktionismissa todel-

lisuuden ja totuuden nähdään olevan alati muuttuvaa, uusiintuvaa ja muokattavissa olevaa

(Bergen & Luckmann 1994, 65; Burr 1998, 13). Tällöin asiakaslähtöisyyskin nähdään

muuttuvana prosessina, jota voidaan kielenkäytön kautta muuttaa toisenlaiseksi (Burr

1998, 111–112).

Sosiaalisen konstruktionismin koulukunnat edustavat erilaisia suhtautumistapoja subjek-

tiivisesti luodun todellisuuden ja sen ulkopuolisen objektiivisen todellisuuden suhteeseen,

45

mihin liittyvät muun muassa niiden väliset näkemyserot konkreettisen maailman ole-

massa olosta (Berger & Luckmann 1994, 15–28; Hacking 2009, 44–46, 75–76). Tämä

tutkimus perustuu episteemiseen konstruktionismiin, jolloin konkreettisen maailman ole-

massa oloon ei tarvitse ottaa kantaa. Olen siis kiinnostunut siitä, miten puheella rakenne-

taan kielen ulkopuolista maailmaa ja tehdään siitä todellista ottamatta kantaa siihen, onko

ei-diskursiivista todellisuutta olemassa (Juhila 2016a, 371).

Tutkimukseni tavoitteena on palveluohjaajien kielenkäyttöä ja vuorovaikutusta analysoi-

malla kuvailla ja ymmärtää, miten he puheessaan rakentavat asiakaslähtöisyyden moni-

äänistä todellisuutta ja kyseenalaistaa voimakkaimpien diskurssien valta-asemaa tuo-

malla esille palveluohjaajien puheesta nousevia vaihtoehtoisia näkökulmia. Näin ollen

tutkimuksen tiedonintressinä ovat Hugh Willmotin (2009) esittämät Habermanin (1974)

jaottelun mukaiset praktinen tiedonintressi ja emansipatorinen tiedonintressi. Praktisen

eli hermeneuttis-fenomelogisen tiedonintressin tarkoituksena yhteisen ymmärryksen li-

sääminen ja sitä kautta toiminnan kehittäminen. Praktisessa tutkimuksessa tutkimuskoh-

detta pyritään ymmärtämään kokonaisuutena huomioimalla eri ihmisten kokemukset ja

näkemykset sekä huomioimalla toimintaympäristöön ja toimijoihin vaikuttavat historial-

liset ja kulttuuriset sidokset. Toisaalta tutkimuksen tiedonintressinä on empansipatorinen

eli kriittinen tiedonintressi, jonka tarkoituksena on paljastaa ristiriitaisuuksia, tiedostet-

tuja tai tiedostamattomia vallan tai hyväksi käytön rakenteita, jotka rajoittavat ihmisten

ajattelua ja toimintaa. Tavoitteena on saada aikaan muutosta kyseenalaistamalla havaitut

epäkohdat. (Willmot 2009, 96, 99–102).

Perinteisesti tutkimukset jaetaan tieteenfilosofisten valintojensa perusteella laadulliseen

ja määrälliseen tutkimukseen. Taustafilosofiastani johtuen tutkimusotteeni on laadulli-

nen. Laadullisen tutkimuksen lähtökohtana on todellisen elämän kuvaaminen kokonais-

valtaisesti ja sen moninaisuuden esiin tuominen. Lisäksi laadullisen tutkimuksen luontee-

seen liittyy näkemys tiedon kontekstisidonnaisuudesta ja tutkijan roolista tiedon tulkitsi-

jana. (Hirsjärvi, Remes & Sajavaara 2008, 157.) Tutkijan asema on laadullisessa tutki-

muksessa keskeinen, sillä tutkija voi tehdä joustavasti valintoja tutkimuksen näkökul-

mien, menetelmien ja raportoinnin suhteen (Eskola & Suoranta 2014, 20–21). Laadulli-

46

nen tutkimus ei pyri tutkijasta riippumattoman, täysin objektiivisen, tiedon tuottami-

seen,vaan tarkoituksena on löytää ja paljastaa uusia totuuksia tutkittavasta ilmiöstä (Hirs-

järvi ym. 2008, 161; Eskola & Suoranta 2014, 18).

Laadulliselle tutkimukselle tyypillistä on myös tutkimusprosessin muuttuva luonne, ilmi-

öiden merkityksellisyyden korostaminen, kiinnostus säännönmukaisuuksien etsimiseen

(Hirsjärvi ym. 2008, 159–161) sekä kulttuurin ja historian vaikutusten huomioiminen

(Alasuutari 2014, 24–28). Laadullinen tutkimus ei ole yhtenäistä, vaan se koostuu lukui-

sista erilaisista lähestymistavoista, jotka eroavat toisistaan menetelmällisten ratkaisujen

ja tutkimuksen kiinnostuksen kohteen suhteen (Hirsjärvi ym. 2008,161–162; Eskola &

Suoranta 2014, 25–26). Tässä tutkimuksessa käytän diskurssianalyyttistä lähestymista-

paa, sillä se sitoutuu vahvasti sosiaalisen konstruktionismin näkemyksiin (Jokinen 2016a,

251) ja näin ollen soveltuu aineistoni analyysiin sekä tutkimukseni tavoitteeseen. Tutki-

muksessani yhdistyy kaksi diskurssitutkimuksen kiinnostuksen kohdetta; todellisuuden

moninaisuuden ja diskurssien välisten valtasuhteiden tutkiminen (Jokinen ym. 2016a,

19), jolloin tutkimukseni voidaan luokitella sekä analyyttiseksi että kriittiseksi diskurssi-

tutkimukseksi (Pynnönen 2013, 27–30).

Laadullinen tutkimus voidaan jakaa analyysin perusteella aineistolähtöiseen, teoriasidon-

naiseen ja teorialähtöiseen analyysiin. Analysointitavat eroavat toisistaan siinä, millainen

osuus aikaisemmalla teorialla on päätelmien teossa. (Tuomi & Sarajärvi 2018, 108.) Dis-

kurssianalyysille tyypillisesti tässä tutkimuksessa on pyritty aineistolähtöisyyteen. Arja

Jokisen ja Kirsti Juhilan (1991) mukaan moniäänisyyttä tutkittaessa aineistoa ei lähdetä

selittämään aikaisempien teorioiden tai kategorioiden kautta. Sen sijaan analyysi tehdään

aineistolähtöisesti, jotta tutkijalla olisi mahdollisuus jäsentää aineistoa mahdollisimman

neutraalisti ja löytää sieltä jotain uutta sen sijaan, että uusintaisi jo tiedettyä. (Jokinen &

Juhila 1991, 63–64.) Tällöin tutkimuksen jäsennykset rakennetaan aineiston analyysin

tuloksena ja teorioilla tuetaan johtopäätöksiä (Pietikäinen & Mäntynen 2009, 153–157).

Täydellinen aineistolähtöisyys ei kuitenkaan ole täysin mahdollista, sillä tutkija ei voi

tyhjentää päätään sinne aikaisemmin kertyneistä teorioista ja jäsennyksiä, mutta tutkijan

tulee tietoisesti pyrkiä pois ennakko-oletuksista ja aloittaa analyysi puhtaalta pöydältä

pyrkien tuomaan esille aineistossa esiintyvät jäsennykset (Jokinen & Juhila 1991, 63–64;

47

Raunio 1999, 98–99). Toisaalta tutkija tarvitsee jonkin asteista esiymmärrystä tutkimuk-

sen aihealueesta kyetäkseen jäsentämään aineistosta loogiseksi kokonaisuudeksi (Raunio

1999, 99). Näin ollen mikään tutkimus ei ole täysin teoria vapaata ja tiedostan oman ana-

lyysini perustuvan osittain omaan esikäsitykseeni asiakaslähtöisyydestä ja palveluohjauk-

sesta.

3.2 Tutkimusaineisto

Tämä tutkimuksen aineistona olen käyttänyt valmiiksi litteroitua ja anonymisoitua haas-

tattelumateriaalia. Tutkimukseni aineistona ovat olleet palveluohjaajien haastattelut,

jotka on tehty Suomen Akatemian strategisen tutkimuksen neuvoston rahoittaman PRO-

MEQ-hankkeen (2016–2019) osahankkeessa, jossa etsitään keinoja ja luodaan toiminta-

malleja monia palveluita tarvitsevien ikäihmisten terveyden, hyvinvoinnin ja elämänlaa-

dun kohentamiseksi (PROMEQ 2018). Yksi interventio, jota hankkeessa tutkitaan, on

hankkeessa kehitetty ikäihmisille suunniteltu osallistava ryhmämuotoinen palveluohjaus.

Aineistonani oleva haastattelumateriaali koostuu interventiossa mukana olleiden palve-

luohjaajien haastatteluista, jotka hankkeen tutkimusryhmä on tehnyt. Palveluohjaajien

haastattelut on tehty ennen interventioita, intervention aikana ja intervention loputtua.

Tämän tutkimuksen tutkimusaineistona ovat ennen interventioita ja sen aikana tehdyt

haastattelut. Haastattelut on toteutettu neljässä kaupungissa palveluohjaajien fokusryh-

mähaastatteluilla. Haastattelumenetelmänä on ollut teemahaastattelu. Haastatteluiden ky-

symysrungot ovat liitteinä 1 ja 2. Haastatteluihin on osallistunut ensimmäisellä haastat-

telu kerralla 17 palveluohjaajaa ja toisella kerralla 13 palveluohjaajaa. Haastatellut pal-

veluohjaajat toimivat erilaisissa työtehtävissä ikäihmisten palveluohjaajina ja ovat kou-

lutukseltaan sairaanhoitajia tai sosionomeja. Litteroitua tutkimusaineistoa oli yhteensä

118 sivua Verna- kirjasimella 8, rivivälillä yksi kirjoitettuna. Litterointi oli tehty sanatar-

kasti ja siihen oli kirjattu myös äännähdykset, tauot ja äänen painotukset.

Laadullisessa tutkimuksessa aineisto on merkittävässä roolissa, sillä se toimii tutkijan vä-

lineenä rakennettaessa ymmärrystä tutkittavasta ilmiöstä (Eskola & Suoranta 2014, 60–

61). Laadullisen tutkimuksen aineisto kerätäänkin tarkoituksenmukaisesti harkintaan pe-

rustuen (Hirsjärvi ym. 2008, 156–157). Kun diskurssitutkimuksessa todellisuuden näh-

dään rakentuvan kielenkäytön ja muun merkitysvälitteiden toiminnan kautta, on aineistoa

48

periaatteessa kaikkialla, eikä analyysi ole sidottu tietyn tyyppiseen aineistoon. Aineis-

toksi soveltuvat tutkimusasetelmasta riippuen niin kvalitatiiviset kuin kvantitatiiviset ai-

neistot, kuten haastattelut, kokoustallenteet, lehtikirjoitukset tai tilastot. Ne voivat olla

tutkijan itsensä tutkimuksensa tarkoitukseen keräämiä, mutta yhtä lailla aineistona voi-

daan käyttää valmista materiaalia. (Jokinen & Juhila 1991, 56–58.)

Valmiin aineiston käyttöä perustelen sillä, että sain mahdollisuuden käyttää PROMEQ-

hankkeen materiaalia ja voin näin omalta osaltani toteuttaa muun muassa Hirsjärven ja

kumppaneiden (2008) kannustamaa ekonomista ajattelua, jonka mukaan valmiita aineis-

toja kannatta hyödyntää, jos ne soveltuvat tutkimuksen tarkoitukseen (Hirsjärvi ym. 2008,

181). Katson, että käyttämäni materiaali soveltuu hyvin moniäänisyyden tarkasteluun,

sillä aineisto on tuotettu suhteellisen vapaamuotoisessa haastattelutilanteessa ja asiakas-

lähtöisyyden elementtejä käsitellään aineistossa useaan kertaa ja erilaisten kysymysten

yhteydessä. Eero Suonisen (1992) mukaan moniäänisyyttä tutkittaessa parhaimpina ai-

neistoina ovat juuri tällaiset vapaamuotoisesti tuotetut keskustelut, jotka sisältävät rik-

kaita selityksiä ja kuvauksia tutkittavasta ilmiöstä (Suoninen 1999, 92). Valintaani tukee

myös se, että valmista materiaalia käyttäessäni, en ole tutkijana ollut vaikuttamassa pal-

veluohjaajien todellisuuden rakentamiseen, mikä lisää tutkimukseni luotettavuutta (Es-

kola & Suoranta 2014, 197).

3.3 Diskurssianalyysi aineiston analyysimenetelmänä

Sosiaalisen konstruktionismin tapaan diskurssianalyysi ei ole yksi, selvärajainen, tutki-

musmetodi, vaan laaja teoreettinen ja metodologinen viitekehys, joka sallii useita erilaisia

tutkimuksellisia lähestymistapoja ja menetelmiä (Potter & Wetherell 1994, 175; Wood &

Kroger 2000, 3–1; Jokinen ym. 2016b, 25–26). Yhteisinä piirteinä erilaisille diskurssi-

analyyttisille tutkimuksille on näkemys siitä, että todellisuus rakentuu sosiaalisissa käy-

tänteissä kielenkäytön ja muun merkitysvälitteisen toiminnan kautta sekä kiinnostus tä-

män todellisuuden rakentumisen ja sen tuotosten tutkimiseen (Jokinen ym. 2016a, 17–18;

Suoninen 2016a, 232–233). Diskurssitutkimus tarjoaa tutkijalle useita mahdollisuuksia

tutkimuksensa toteuttamiseen, sillä vain tutkijan luovuus on rajana minkälaisista näkö-

kulmista ja lähestymistavoista tutkija tutkimuksensa rakentaa. Tämä ominaisuus kytkey-

tyy diskurssitutkimuksen perusluonteeseen, ettei siinä etsitä absoluuttista totuutta, vaan

49

tutkijan ainutlaatuista ja perusteltua tulkintaa, joka erottuu muiden, kenties yhtä oikeiden,

totuuksien joukosta. (Jokinen, Juhila & Suoninen 2016c, 216–217.)

Diskurssianalyysi on saanut jalansijaa analyysimetodina niin sanotun kielellisen käänteen

myötä, jolla tarkoitetaan sellaisten tutkimusten vahvistumista humanistisessa ja yhteis-

kunnallisessa tutkimuksessa, joissa sosiaalista todellisuutta ja merkitysten rakentumista

tutkitaan kielen ja muiden merkitysvälitteisen toiminnan kautta (Pietikäinen & Mäntynen

2009, 12). Väljästi jaoteltuna kielenkäyttöä voidaan analysoida kahdesta eri näkökul-

masta, joko todellisuuden kuvana tai todellisuuden rakentajana. Kun kielen ajatellaan toi-

mivan realistisessa näkökulmassa todellisuuden kuvana, toimii kielenkäyttö välineenä

saada tietoa tosiasioista. Diskurssianalyysin perustuessa sosiaaliseen konstruktionismiin

kielen nähdään olevan osa todellisuutta. (Eskola & Suoranta 2014, 195.) Myös diskurssi-

tutkijan ajatellaan osallistuvan todellisuuden rakentamiseen oman tulkintansa ja raport-

tinsa kautta, sillä tutkimuksessa käytetyn kielen ei voida katsoa olevan vain todellisuuden

kuvausta (Jokinen ym. 2016b, 27–31). Näin ollen sosiaalinen todellisuus on samaan ai-

kaan sekä tutkimuksen kohde ja sen tuote, jonka tutkija jäsentää omalla tavallaan (Dant

1991, 228).

Diskurssianalyysin perimmäisenä tavoitteena ei ole selvittää, ovatko kielenkäyttäjät re-

hellisiä puheessaan tai vastaako tuotettu kuvaus todellisuutta, vaan tutkimuksen tavoit-

teena on selvittää, miten todellisuus luodaan erilaisilla kielenkäytön keinoilla, kuten kie-

likuvilla, metaforilla, sanoilla ja ilmaisuilla sekä analysoida, miten ja millaisena sosiaali-

nen todellisuus niiden kautta realisoituu. Huomio kohdistuu siis siihen, miten jokin asia

sanotaan ja millaiseksi se silloin jonkin asian tai ilmiön tuottaa. (Jokinen & Juhila 1991,

51.) Kriittisessä tutkimuksessa pyritään tämän lisäksi tuomaan esille ja muuttamaan jon-

kin kielenkäytön valtaa tuottava seuraus (Wood & Kroger 2000, 3–17, 95). Diskurssiana-

lyysissa tutkimuksen kohteena ovatkin selonteot, joilla puhujat tekevät toisilleen ymmär-

rettäväksi itseään ja maailmaa (Suoninen 2016a, 233).

Diskurssianalyysin toteuttamiseen ei ole yhtä ainoaa tapaa, mutta useat asiantuntijat

(esim. Fairclough 1997, 78–85; Pynnönen 2013, 31–33) kuvaavat analyysiprosessin kol-

mivaiheisena. Itse olen käyttänyt oman analyysin pohjana Kuviossa 4 esitettyä Anu Pyn-

nösen (2013, 32) kolmivaiheista prosessia, jossa diskurssianalyysi esitetään syvenevänä

50

prosessina. Diskurssianalyysi alkaa tekstuaalisella, tekstin tasossa liikkuvalla analyysilla,

jolloin tutkija kiinnittää huomiota tekstiin eli siinä käytettäviin sanoihin, ilmaisuihin, sä-

vyihin, tekstin rakenteeseen. Analyysin tarkoituksena on saada muodostettua diskurssit

ja analyysin painopiste on kysymyksissä mitä ja miten ilmiöstä puhutaan. Tämän jälkeen

analyysi syvenee tulkinnan tasolle, jolloin tutkija pyrkii tulkintansa kautta ymmärtämään

tekstiä ja diskursseja laajemmin pohtimalla, millaiseksi jokin ilmiö, esimerkiksi asiakas-

lähtöisyys, tekstin ja diskursiivisten käytäntöjen kautta rakennetaan. Tutkijan rooli on

tässä vaiheessa keskeinen, sillä tutkija vaikuttaa tulkintansa kautta siihen, millaiseksi to-

dellisuus tutkimuksen kautta muodostuu. Tulkitsevassa vaiheessa tilanteisen kontekstin

merkitys on suuri ja sen tunteminen on olennaista. Seuraavaksi edetään kriittisen diskurs-

sianalyysin vaiheeseen, jolloin tutkija kyseenalaistaa aineistosta oman tutkimusasetel-

mansa kannalta olennaisia asioita, kuten voimakkaimpien diskurssien valta-asemaa ja nii-

den vaihtoehdottomuutta tuomalla esille vaiennettuja ääniä ja heikoimpia diskursseja.

Pyrkimyksenä on osoittaa, miten diskursiivisilla käytänteillä synnytetään, ylläpidetään ja

vastustetaan sosiaalista valtaa, sen väärinkäyttöä ja epätasa-arvoa. Tässä vaiheessa yh-

teiskunnallisen kontekstin merkitys on tärkeä. (Pynnönen 2013, 31–33.)

KUVIO 4 Diskurssianalyysin vaiheet (Pynnönen 2013, 32)

Diskurssianalyysissa todellisuuden nähdään hahmottuvan moninaisena, jolloin samankin

kielenkäyttäjän puheessa katsotaan esiintyvän useita keskenään kilpailevia, jopa ristirii-

taisia diskursseja, jotka merkityksellistävät todellisuutta eri tavoin. Puhe vaihtelee riip-

TE

KS

TU

AA

LIN

EN Liike tekstin tasossa,

"mekaanisuus"

Analyyttinen tutkimusote

Kontekstin merkitys pienehko

Tekstianalyysi, tekstin jarjestys ja rakenne, sisallonanalyysi, teemoittelu, tyypittely, lingvistinen analyysi

Mita ilmiosta sanotaan ja miten?

TU

LK

IIT

SE

VA Liike tulkitsemisen tasossa,

ymmartaminen, merkitykset

Tulkitseva tutkimusote

Kontekstien merkitys suuri tulkinnassa

Representaatiot, valinnat, tulkinnat

Miten ja millaisena ilmiokuvataan? Millaisia merkityksia ilmio tatakautta saa?

KR

IIT

TIN

EN Liike tekstin takana ja alla, liike

tekstin ja takana olevan valilla, merkitysten merkitykset

Kriittinen, emansipatorinen tutkimusote

Yhteiskunnallisen kontekstin merkitys keskeinen

Valta,ideologia, arvot, emansipaatio, vaihtoehtoiset representaatiot ja diskurssit, legitimointi, instituutiot

Miksi ilmio kuvataan sellaisena kuin kuvataan? Mitamerkityksia sen saamilla merkityksilla on

51

puen siitä, kenelle puhutaan, missä tilanteessa puhutaan ja mihin puheella pyritään. Yh-

teisesti hyväksytyt merkitykset nousevat muita vahvemmiksi, jolloin niistä muodostuu

voimakkaimpia diskursseja, jotka vaimentavat vaihtoehtoisia näkökulmia. (Wood & Kro-

ger 2000, 3–17, 95; Jokinen ym. 2016b, 26–29, 32–36; Suoninen 2016b, 51–52.) Kun

analyysissa ollaan kiinnostuneita tästä moniäänisyydestä, analyysissa kiinnitetään huo-

mioita kielenkäytön vaihtelevuuteen ja jännitteiseen puheeseen, joissa on kyse puhujan

oman toiminnan puolustamisesta ja perustelemisesta sekä kulttuuristen näkökulmien ja

toiminnan kritisoimisesta (Potter & Wetherell 1994, 167–169).

Diskurssitutkimuksessa kontekstilla on merkittävä rooli, sillä todellisuus rakennetaan, yl-

läpidetään ja muutetaan erilaisissa sosiaalisissa käytännöissä (Pietikäinen & Mäntynen

2009, 27–28; Jokinen ym. 2016b, 36). Diskurssianalyysissa kontekstin moniulotteisuus

nähdään analyysia rikastuttavana elementtinä ja yleisesti kontekstin huomioiminen mer-

kitsee sitä, että diskurssitutkija suhteuttaa tulkintansa analysoimastaan aineistosta tiettynä

aikana ja tietyssä paikassa tapahtuvaksi (Jokinen ym. 2016b, 36-37). Diskurssianalyysissa

pyritään tutkimaan, miten diskurssit rakennetaan totuuksiksi eli ollaan kiinnostuneita

siitä, mitkä ovat milloinkin totuuden tuottamisen ehdot (Jokinen & Juhila 1991, 52).

Taustalla on ajatus siitä, että sanan, tekstin tai diskurssin merkitys ei ole aina sama, vaan

muuttuva ja kontekstisidonnainen. Kielenkäyttöä ei pidetä myöskään satunnaisena, vaan

sen katsotaan olevan kulttuurisen kontekstin ja kielijärjestelmän sanelemaa. (Jokinen ym.

2016b, 37–40.)

Diskurssianalyysin kiinnostuksen kohteena ovat sosiaaliset käytännöt ja kielenkäyttö eri

tilanteissa, jolloin kiinnostuksen kohteena eivät ole yksilöt tai heidän mielen sisäiset aja-

tukset sinänsä. Sen sijaan analyysissä ollaan kiinnostuneita siitä, miten ja millaisia asemia

sekä toimijuuksia puheessa rakennetaan itselle ja muille toimijoille. (Jokinen ym. 2016b,

44.) Diskurssianalyysissä kuvataan erilaisia toimijaulottuvuuksia identiteetin ja subjekti-

position käsitteillä (Jokinen ym. 2016b, 45). Subjektipositiolla tarkoitetaan sitä, että pu-

huja kiinnittää itsensä puheessaan johonkin asemaan ja tietynlaiseksi toimijaksi, jolloin

hän rakentaa vuorovaikutusprosessissa oman minuuttaan, identiteettiään, käsitystä itses-

tään ja suhdettaan muihin toimijoihin (Potter & Wetherell 1987, 101–105). Identiteetillä

tarkoitetaan tässä yhteydessä väljää yläkäsitettä, joka koskee sitä, millaisia oikeuksia, vel-

52

vollisuuksia, ominaisuuksia ja mahdollisuuksia puhuja olettaa itselleen, toisille toimi-

joille tai mitä muut toimijat liittävät häneen. Identiteetit ja toimijuudet muotoutuvat

omanlaisikseen kussakin diskurssissa. Toisin sanoen erilaiset merkityssysteemit mahdol-

listavat erilaiset identiteetit ja toimintojen esiin tulemisen. (Jokinen ym. 2016b, 45.) Sub-

jektiposition käsite sopii tutkimuksiin, joissa analysoidaan toiminnan rajoituksia ja mah-

dollisuuksia tai kuvataan toimijan aseman vaihteluita samalla toimijalla (Wetherell &

Potter 1992, 78).

Diskurssitutkijan on olennaista määritellä tutkimuksensa diskurssin käsite, sillä diskurssi

on käsitteenä moniselitteinen ja tutkijat käyttävät käsitettä hyvin monenlaisissa merkityk-

sissä (Pynnönen 2013, 7–8; Eskola & Suoranta 2014, 141). Tässä tutkimuksessa määrit-

telen diskurssit Arja Jokisen, Kirsi Juhilan ja Eero Suonisen (2016) näkemyksen mukai-

sesti jokseenkin eheiksi ja säännönmukaisiksi kielenkäytön kokonaisuuksiksi, joiden

kautta sosiaalinen todellisuus rakentuu ihmisten välisessä vuorovaikutuksessa. Näitä ko-

konaisuuksia voidaan nimittää myös tulkintarepertuaareiksi, sillä erotuksella, että dis-

kurssin käsite sopii tutkimuksiin, joissa painopiste on historiallisuuden tarkastelussa, val-

tasuhteiden analyysissä tai institutionaalisissa sosiaalisissa käytännöissä ja tulkintareper-

tuaari sopii paremmin arkisen puheen tarkasteluun. (Jokinen ym. 2016b, 34–35.) Tähän

tutkimukseen valitsin diskurssin käsitteen, sillä asiakaslähtöisyys voidaan luokitella ins-

titutionaaliseksi käytännöksi. Lisäksi ajattelen ja ymmärrän tässä tutkimuksessani identi-

fioimani diskurssit Mats Alvessonin ja Dan Kärremannin (2000) näkemyksen mukaisesti

mikrotason (d) diskursseiksi, jotka rakentuvat sosiaalisesti vuorovaikutuksen palveluoh-

jauksen kontekstissa ja ilmentävät kulttuurisesti ja yhteiskunnallisesti hyväksyttyjä mak-

rotason diskursseja (D), mutta jotka omalta osaltaan myös luovat, uusintavat ja muuttavat

niitä. (Alvesson & Kärremann 2000, 1129–1138; kts. myös Hujala 2008, 25–30). Käytän

tutkimusraportissani rinnakkain termejä diskurssi ja puhe, joilla viittaan siihen, että mak-

rotason diskurssit rakentuvat sosiaalisessa vuorovaikutuksessa konkreettisessa puheessa.

3.4 Aineiston analysointi

Diskurssianalyyttisessä tutkimuksessa voidaan tarkastella todellisuuden rakentumista hy-

vinkin erilaisia asioita painottaen. Pyrin avaamaan omaa analyysiani Arja Jokisen ja Kirsi

53

Juhilan (2016) diskurssianalyyttisen tutkimuksen kartan kautta, jossa he kuvaavat dis-

kurssianalyyttisten tutkimusten erilaisia metodisia painotuksia neljän ulottuvuusparin

kautta. Ulottuvuusparit ovat tilanteisuuden ja kulttuurisen jatkumon suhde, merkitysten

ja merkitysten rakentumisen suhde, retoriikan ja responsiivisuuden suhde sekä analyytti-

syyden ja kriittisyyden suhde. Diskurssianalyyttisessa tutkimuksessa kunkin ulottuvuus-

parin molemmat ulottuvuudet ovat jollakin asteella olemassa, mutta analyysissa voidaan

painottaa jompaa kumpaa ulottuvuutta tai liikkua niiden keskivaiheilla. (Jokinen & Juhila

2016a, 268.) Tilanteisuuden ja kulttuurin jatkumon ulottuvuusparilla kuvataan sitä, että

merkitykset rakentuvat käyttökontekstissaan, mutta ne ovat aina jollakin asteella sidottuja

aikakautensa diskursiiviseen ilmastoon ja kulttuurisiin merkityksiin (Jokinen & Juhila

2016a, 268–280).

Omassa analyysissani olen painottanut enemmän tilanteisuutta, sillä tarkastelen asiakas-

lähtöisyyden mikrotason diskursseja, mutta peilaan niitä johtopäätöksissä makrotason

diskursseihin. Merkitysten ja merkitysten tuottamisen tapojen ulottuvuusparilla määritel-

lään sitä, ollaanko analyysissa kiinnostuneita siitä, millaisia merkityksiä kielenkäytössä

tuotetaan vai niiden niitä tuottamisen tavoista (Jokinen & Juhila 2016a, 280–291). Tällä

ulottuvuusparilla analyysissani liikutaan merkitysten ja niiden tuottamisen keskivaiheilla.

Retorisuuden ja responsiivisuuden ulottuvuuspari liittyy vuorovaikutukseen. Responsii-

visuutta painottavassa analyysissa huomio kiinnittyy siihen, miten kielenkäyttäjät yh-

dessä rakentavat merkityksiä. (Jokinen & Juhila 2016a, 291.) Itse painotan retorista ulot-

tuvuutta, jolloin analyysissa tarkastellaan niitä kielenkäytön keinoja, joilla todellisuutta

tuotetaan (Jokinen & Juhila 2016a, 291). Kriittisyys ja analyyttisyys ulottuvuuksilla mää-

ritellään analyysin lähtökohtia ja tavoitteita. Kriittisessä analyysissa on oletus jostain

valta-asetelmasta tai alistussuhteesta, joka pyritään kyseenalaistamaan ja muuttamaan.

Analyyttinen tutkimus tehdään aineistolähtöisesti, ilman valtaan liittyviä ennakkoasetel-

mia. (Jokinen & Juhila 2016a, 301–302.) Oman tutkimukseni sijoitan kriittisen ja ana-

lyyttisen diskurssitutkimuksen välisessä suhteessa keskivaiheille, sillä pyrin analyysis-

säni aineistolähtöisyyteen, mutta pyrin myös kyseenalaistamaan aineistostani mahdolli-

sesti löytyvien dominoivien diskurssien valta-asemaa nostamalla esille vaihtoehtoisia nä-

kökulmia. Jokisen ja Juhilan (2016) mukaan analyyttisyys ja kriittisyys eivät olekaan toi-

siaan poissulkevia tutkimusorientaatioita (Jokinen & Juhila 2016a, 301–302).

54

Diskurssianalyysin lähtökohtana on se, että tutkija perehtyy huolellisesti aineistoonsa ja

tekee metodiset valintansa aineistonsa perusteella (Potter & Wetherell 1987, 167–169).

Aineiston haltuunotto ja syvällinen ymmärtäminen vaatii useita lukukertoja, joten aloitin

aineiston analysointiprosessin lukemalla aineistoa jo tutkimussuunnitelmaani tehdessä.

Näin hahmotin, millaisia asioita aineistosta nousee ja millaisesta näkökulmasta lähden

tutkimustani ja analysointiani tekemään. Valitsin analyyttiseksi tarkastelukulmakseni ai-

kaisemmin esille tuomani asiakaslähtöisyyden moniäänisen rakentumisen ja diskurssien

valtasuhteiden esiin tuomisen. Metodiseksi työkaluksi valitsin subjektiposition ja identi-

teetin, sillä niiden avulla voidaan analysoida palveluohjaajien ja ikäihmisten toimijuutta

ja toiminnan mahdollisuuksia sekä rajoituksia, jotka ovat asiakaslähtöisyydessä olennai-

sia asioita. Asiantuntijoiden (Ruusuvuori, Nikander & Hyvärinen 2015, 13) mukaan ai-

neistoa kannattaa lähteä jäsentämään analyyttisten kysymysten avulla. Myös minä tulin

ensimmäisten lukukertojen perusteella tähän tulokseen ja laadin itselleni kysymysrungon,

jonka kautta alkaisin varsinaista analyysiäni tekemään. Kysymysrunko on liitteenä 3.

Varsinaisen analyysin tekemisen aloitin lukemalla aineistoa ja etsimällä siitä asiakasläh-

töisyyteen liittyvää puhetta sekä tiivistämällä aineiston näihin tekstikatkelmiin. Vaikka

aineiston tiivistäminen ei ole vielä varsinaista diskurssianalyysia, on sen tekeminen pe-

rustelua aineiston selkeyttämiseksi (Pietiläinen & Mäntynen 2009, 163–167). Seuraavilla

lukukerroilla tein tekstitason analyysia (Pynnönen 2013, 32–33; kts. myös Kuvio 4 s. 50),

jolloin kiinnitin huomiota siihen, mitä ja miten asiakaslähtöisyydestä puhutaan. Tällöin

kiinnitin huomiota siihen, millaisia sanoja, ilmaisuja, kielikuvia ja metaforia palveluoh-

jaajat puheessaan käyttävät. Lisäksi tarkastelin sitä, millaisia sävyjä ja painotuksia pu-

heessa esiintyy, jolloin kiinnitin huomiota erityisesti verbi valintoihin, adjektiiveihin ja

ääri-ilmaisuihin. Tässä vaiheessa tavoitteenani oli löytää aineistosta erilaisia, säännön-

mukaisia puhetapoja eli diskursseja. Diskurssien tunnusmerkkinä on samansukuisten kie-

likuvien tai puhetapojen käyttö ja yleensä diskurssit muodostuvat yhden tai useamman

ydinvertauskuvan ympärille ja tietyn puhetavan kautta (Suoninen 1997, 91; Wetherell &

Potter 1988, 172).

Diskurssien tunnistaminen ei ollut ensikertalaiselle helppoa ja jouduin lukemaan aineis-

toani lukuisia kertoja, sillä oma kokemukseni palveluohjauksesta haittasi keskittymistäni

kiinnittämään huomiota pelkästään tekstiin ja sanoihin. Lukiessani aineistoa ajatukseni

55

pyrkivät väkisin soveltamaan puhuttua asiaa käytännön työhön, jolloin diskurssien hah-

mottaminen oli vaikeaa. Jouduinkin lukemaan tässä vaiheessa vielä lisää teoriaa diskurs-

sianalyysistä, että saisin tekniikan haltuuni paremmin. Seuraavilla lukukerroilla pyrin tie-

toisesti lukemaan aineistoa ilman omaa tietämystäni palveluohjauksesta, puhtaalta pöy-

dältä, jolloin suljin tietoisesti pois kontekstin ja keskityin pelkkään tekstiin (Pynnönen

2013, 32–33; kts. myös Kuvio 4 s. 50). Kiinnitin huomiota edellä kerrottuihin asioihin ja

samalla jäsentelin löytämiäni selontekoja eri otsikoiden alle pohtien niiden eroja ja yhtä-

läisyyksiä (Potter & Wetherell 1987, 168). Lopulta aineistostani hahmottui kolme eri-

laista puhetapaa, joiden sanasto ja sisältö liittyivät kustannustehokkuuteen, rutiiniomai-

seen toimintaan sekä tasavertaiseen kumppanuuteen.

Tunnistettuani diskurssit etenin tulkitsevaan vaiheeseen (Pynnönen 2013, 33; kts. myös

Kuvio 4 s. 50) ja aloin pohtia kielenkäytön seurauksia eli millaista asiakaslähtöisyyden

todellisuutta eri diskurssit rakentavat palveluohjauksen kontekstissa. Toisin sanoen tul-

kitsin sitä, millaisia identiteettejä ja toimijuutta ne rakentavat palveluohjaajille ja ikäih-

misille sekä millaisia seurauksia niillä on asiakaslähtöisyyden toteutumiselle. Pohdintaa

tehdessäni ja aineistoa yhä uudelleen lukiessani palasin vielä tekstitason analyysiin tar-

kastelemaan sanoja ja lauseyhteyksiä, sillä eri diskurssit lainaavat sanoja ja ilmaisuja toi-

siltaan. Samalla diskurssit tarkentuivat lopulliseen muotoonsa. Nimesin ne seuraavasti:

niukkuuden jakamisen diskurssi, rutiineihin tukeutumisen diskurssi ja kumppanuuden ta-

voittelemisen diskurssi. Tässä vaiheessa kiinnitin huomioita myös retorisiin keinoihin eli

siihen, miten identiteetit ja toimijuudet tuotetaan ja millaisilla keinoilla eri diskursseja

perustellaan, vakuutetaan tai oikeutetaan.

Kriittisessä vaiheessa (Pynnönen 2013, 32–33; kts. myös Kuvio 4 s. 50) tarkastelin kriit-

tisesti voimakkaimpien diskurssien tuottamia seurauksia ja pohdin vaihtoehtoisen dis-

kurssin tuottamia seurauksia peilaamalla niitä aikaisempaan tutkimukseen. Tässä vai-

heessa tarkastelin seurauksia yhteiskunnallisessa kontekstissa. Käytännössä analyysi ei

edennyt näin suoraviivaisesti, vaan analysointi eteni hermeneuttisen kehän kautta vai-

heelta oman ymmärryksen kasvaessa ja analysointivaihe kesti käytännössä raportin lop-

puun saattamiseen saakka.

56

4 ASIAKASLÄHTÖISYYDEN DISKURSSIT

Asiakaslähtöisyys rakentui aineistossani odotusteni mukaisesti moniäänisesti. Tulkintani

mukaan aineistosta identifioitui kolme keskenään kilpailevaa ja osin ristiriitaista diskurs-

sia. Nimesin diskurssit seuraavasti: niukkuuden jakaminen, rutiineihin tukeutuminen ja

kumppanuuden tavoitteleminen. Palveluohjaajien ja ikäihmisten identiteetit sekä toimi-

juus rakentuivat jokaisessa diskurssissa erilaisiksi ja niillä oli erilaiset seuraukset, vaikka

ne liittyivätkin toisiinsa. Esittelen seuraavissa alaluvuissa diskurssit ja tulkintani niistä.

Analyysini painopisteen vuoksi tuon esille erityisesti retorisia keinoja, joilla asiakasläh-

töisyyden todellisuutta rakennetaan.

4.1 Niukkuuden jakaminen

Voimakkaimpana diskurssina aineistossani esiintyi diskurssi, jonka olen nimennyt Niuk-

kuuden jakamiseksi. Niukkuuden jakamisen diskurssi liittyy palveluohjauksen näkemi-

seen palveluiden hallintana ja siihen liittyvään taloudellisuusajatteluun, joka on yksi pal-

veluohjauksen reunaehdoista. Niukkuuspuhe korostaa sitä, että palveluohjaajien on ikäih-

misten tarpeita määriteltäessä ja heille sopivia ratkaisuja etsiessä otettava huomioon käy-

tettävissä olevat taloudelliset resurssit sekä toimittava niiden sallimissa rajoissa. Diskurs-

sissa työn tavoitteena kuvastuu olevan se, että palveluiden piirissä ovat ne, jotka niitä

tarvitsevat. Niukkuuden jakamisen diskurssissa käytetään seuraavaa kustannustehokkuu-

teen liitettävissä olevaa sanastoa: resurssit, mittarit, arviointi, määrärahat, kustannukset,

kustannustehokkuus, etuudet. Seuraavissa aineistonäytteissä tuon esille niukkuuden jaka-

miselle tyypillistä kielenkäyttöä ja sanastoa.

”... Ja sit on sellasia tavoitteita että ei tule niinku, kotihoitoon asiakkaita jotka ei

sinne todellisuudessa kuulu, semmonen niinku myös huomioidaan se kotihoidon

henkilöstön resurssit ja jaksaminen, ja työtilanteet. Ja sitten koko ajan mietitään

meillä on isot, rahat tietyillä alueilla palveluseteleihin, myönnetty niin mahdolli-

suus (-) [0:37:27 ep] palveluja tietyllä rahasummalla että myö ei ylitetä sitä...” (H2

B)

” Mittaristoo käytetään mittareita paljon siinä toimintakyvyn arvioinnissa.” (H4 A)

” Ja ihan etuisuuksien huomiointia et siinä on- ” (H4 B)1

Otteet haastatteluista on merkitty seuraavasti: H= haastateltava, numeroitu 1–5, kirjain haastatelta-

van perässä tarkoittaa haastattelu kertoja 1–8, jotka on merkitty kirjaimilla A–H. K= haastattelija,

numeroitu 1–2. Merkintä ... tarkoittaa, että haastatteluotteesta on jätetty osa pois. Merkintä (-) tar-

koittaa taukoa puheessa. Merkintä [ ep] epäselvää puhetta.

57

Niukkuuden jakamisesta rakennetaan tässä diskurssissa itsestäänselvyys käyttämällä ver-

beissä passiivimuotoa, jonka käytöllä luodaan kuva siitä, että niukkuuden jakaminen on

tosiasia, joka vain tapahtuu ikään kuin puhujista ja tulkinnoista riippumatta (Jokinen

2016b, 351–352).

”...jaetaan niukkuutta...” (H2 H)

” Välillä lasketaan myös ihan kustannuksia kun, kuullaan...” (H2 B)

”....minkä mukaan arvioidaan, mitkä käydään siinä keskustelun lomassa läpi ja sit-

ten tietyt arviot, RAVA-mittaukset, elämänlaatu-” (H2 B)

Passiivimuotojen käyttämisellä palveluohjaajat myös häivyttävät oman vastuunsa toimin-

nastaan ja luovat kuvan siitä, etteivät voi itse vaikuttaa asiaan, vaan niukkuuden jakami-

nen on muiden sanelemaa, ”ylhäältä annettu määräys” (Jokinen 2016b, 353). Palveluoh-

jaajat vahvistavat tätä mielikuvaa käyttämällä velvollisuutta ilmaisevia verbejä, kuten ”

pitää”, ”täytyy” ja ”joudutaan" kysymään. Tällöin rakennetaan kuva siitä, ettei toisenlai-

nen toiminta ole mahdollista ja niukkuuden jakamisesta tehdään näin välttämättömyys,

jota tehostetaan vielä yhdistämällä näihin verbeihin esimerkiksi määrällinen kontrastipari

koko ajan ja ajallinen ilmaus ensin (Jokinen 2016b, 359).

”...kustannustehokkuus pitää koko ajan, kulkee niinku mukana, työssä...” (H2 B)

” Ensin täytyy, meillä on tietyt laajat otsakkeet minkä mukaan arvioidaan, mitkä

käydään siinä keskustelun lomassa läpi ja sitten tietyt arviot, RAVA-mittaukset,

elämänlaatu-”

(H2 B)

” ja me joudutaan kysymään myös (bruttoeläke-)...tulojakin asiakkaalta…” (H2 B)

Niukkuuden jakamista oikeutetaan myös käyttämällä puheessa retorisena keinona me-

konsensusta, jolla luodaan kuva, että niukkuuden jakaminen on yhteisesti hyväksytty, or-

ganisaation tapa toimia (Jokinen & Juhila 2016b, 92; Jokinen 2016b, 351). Yhteisesti

hyväksyttyä näkemystä vahvistetaan vielä käyttämällä puheessa erityisenä tehokeinona

ajallista kontrastiparia ”aina oikeesti”, jolla rakennetaan kuva säännönmukaisesti toistu-

vasta toiminta tavasta (Jokinen 2016b, 359).

”...meillä jaetaan aina oikeesti sitä niukkuutta...” (H2 H)

”Ja erilaiset mittarithan siis, onhan ne niinku muisti, niinku mini-mentalia ja, näitä

masennusseuloja ja, Ravat ja, siis semmosia että tehdään me aika pitkälti kotikäyn-

neillä.” (H2 D)

Lisäksi niukkuuden jakamisesta tehdään vaihtoehdoton tapa toimia vetoamalla tosiasioi-

hin, kuten siihen, etteivät palvelut ole subjektiivisia oikeuksia, vaan määrärahasidonnai-

sia ja määrärahat ovat rajalliset, jolloin niiden käyttöä tule priorisoida. Näin niukkuuden

58

jakamisesta luodaan kuva ainoana oikeana tapana toimia ja siitä tehdään moraalisesti hy-

väksyttävänä asia (Jokinen & Juhila 2016a, 294; Jokinen 2016b, 351–335). Priorisoinnin

vaihtoehdottomuutta tehostetaan vielä käyttämällä puheessa määrällistä kontrastiparia

koko ajan (Jokinen 2016b, 359).

”Niin, nää ei oo ihan subjektiivisia oikeuksia vaan määrärahasidonnaisia ja siks

meidän pitää, koko ajan (-) ...” (H2 B)

”...meillä on isot, rahat tietyillä alueilla palveluseteleihin, myönnetty niin mahdol-

lisuus (-) [0:37:27 ep] palveluja tietyllä rahasummalla...” (H2 B)

”...kun meillä on kuitenkin rajalliset ne resurssit, niinku miettiä sitten että miten ne

priorisoi. ”(H1 D)

Palveluohjaajien ja ikäihmisten identiteetit ja toimijuudet

Palveluohjaajien identiteetiksi rakentuu puheessa kustannustehokkaan työntekijän iden-

titeetti, jonka tärkeimpänä tehtävänä on säännöstellä palveluiden jakamista ikäihmisille

pitääkseen kustannukset kurissa. Puheessa korostetaan etenkin kotihoidon asiakkuuden

välttämistä, mutta puheesta kuvastuu, että myös muita oman hallintoalueiden palveluita

säännöstellään ja ikäihmisille tarjotaan ensisijaisesti muita palveluita ja etuuksia. Palve-

luohjaajien roolia voi kuvata tässä diskurssissa metaforalla ”kirstunvartija”, mikä tulee

hyvin esille seuraavissa aineistonäytteessä.

”Vielä johtolankana se että kukaan ei tulisi meidän asiakkaaksi, me lähetään siitä

että millä muilla keinoin ensin pystyttäis auttamaan että ei tule, meidän asiakkuutta

kotihoitoon tai palveluun ensin yritetään miettii näitä koska kaikki meidän palvelut

on kriteereihin perustuvia, palvelut on määrärahasidonnaisia, niin hyvin monia asi-

oita pohditaan siinä ja välillä mietitään myös että onko joku asia vammaispalvelun

kautta järjestettävissä.” (H2 B)

Palveluohjaajien toimijuus rakentuu tässä diskurssissa aktiivisena. Puhuessaan ikäihmis-

ten tarpeiden määrittelystä palveluohjaajat käyttävät ilmaisuja: ”käydään läpi tää asiak-

kaan avuntarve”, ”mietitään mitkä ne meidän mahdollisuudet auttaa”, ”mietitään mitä

se asiakas tarvii”, ” minkä mukaan arvioidaan”, mistä kuvastuu, että palveluohjaajat

määrittävät ikäihmisten tarpeet yksipuolisesti omaan asiantuntijuuden perusteella. Palve-

luohjaajien yksipuolista toimijuutta vahvistavat myös ilmaisut: ”tuodaan esille sitä pal-

velua mitä meillä on mahdollisuus tarjota” ja ”mietitään niitä palveluja mitä ne hyväk-

syy”, mistä ilmenee, että palveluohjaajat myös päättävät, mitä palveluita tai etuuksia

ikäihmisille tarjoavat ja mistä antavat tietoa. Tällöin ikäihmisten toimijuus rakentuu pas-

siiviseksi.

59

” ... eli aina myö siinä, keskustelussa kun asiakkaan ja omaisen kanssa ollaan yh-

dessä niin, käydään läpi tää, asiakkaan avuntarve ja samalla mietitään koko ajan

että mitkä ne on ne meidän, mahdollisuudet auttaa meidän palveluilla asiakasta ko-

tona...” (H2 B)

”… meillä on tietyt laajat otsakkeet minkä mukaan arvioidaan, mitkä käydään siinä

keskustelun lomassa läpi ja sitten tietyt arviot, RAVA-mittaukset, elämänlaatu-”

(H2 B)

”Ja mietitään mitä se asiakas tarvii ja mietitään niitä palveluja mitä ne hyväksyy.”

(H3 B)

Ikäihmisen passiivisesta toimijuudesta huolimatta ikäihminen asetetaan puheessa subjek-

tin asemaan käyttämällä puheessa sanoja ”keskustelu” ja ”kysymään”, mistä ilmenee, että

ikäihmiset ovat mukana vuorovaikutuksessa ja osallistuvat asioidensa selvittämiseen an-

tamalla palveluohjaajalle tarvittavia tietoja. Puheesta kuitenkin kuvastuu, että asioiden

kysyminen on satunnaista ja enemmänkin välttämätöntä kuin aidosti ikäihmisten omia

näkemyksiä huomioivaa. Ikäihmisten identiteetiksi rakentuukin tässä diskurssissa tiedon-

antajan rooli.

”Keskustelu on meillä se hyvin iso se, meidän työväline että kuinka niinku pysty-

tään keskustelussa nätisti tuomaan esille et ei vielä meidän palveluja, selvitetään

tulotietoja mitenkä yksityisten kautta arvonlisäverolausunnon avulla tai, muulla ta-

valla.” (H2 A)

” ...ja me joudutaan kysymään myös (bruttoeläke-)...tulojakin asiakkaalta...” (H2

B)

Ristiriitaisuutta ikäihmisten passiiviseen toimijuuteen tuo se, että toisaalta puheesta ku-

vastuu odotus ikäihmisen aktiivisuudesta, mikä tulee esille vaateena ”vastuusta”. Pu-

heesta selviää, että ikäihmisiltä ja omaisilta odotetaan aktiivisuutta muiden tahojen pal-

veluihin hakeutumisessa, jos asiakkuutta kotihoitoon ei synny.

”...että kun me tehään se palvelu..tarpeen arviointikäynti ja jos siitä ei sitten tule,

sillä lailla kotihoidon asiakkuutta niin me ohjeistetaan siinä ja annetaan sitä vas-

tuuta sille asianomaiselle, tai omaisille. Ja siitä käynnillä jo voijaan olla yhteydessä

vaikka sinne Terveystuvalle ja sopia että he alottaa sillon ja sillon. Ja se loppuvas-

tuu jää sitten kyl me siinä käynnillä jo… …että kyllä me laitetaan se käyntiin mut

jos ei hän jää kotihoidon asiakkaaks niin kun.. … niin se kotihoito on siinä vas-

tuussa tai päiväkeskus, mut sitten se jää sen asiakkaan ja hänen omaisten vas-

tuulle.” (H1 C)

Niukkuuden jakamisen diskurssissa korostetaan mittareita, arvioita ja määrärahojen mer-

kitystä ikäihmisten tarpeiden määrittelyssä, jolloin tarpeista tehdään objektiivisesti mitat-

tavissa oleva asia. Ikäihmisten tarpeina nähdään lähinnä fyysiset tarpeet, sillä puheessa

korostetaan arjessa selviytymisen ja hoidon turvaamisen merkitystä. Palveluohjaajien

60

velvollisuutena painottuvat tässä diskurssissa ikäihmisten fyysisen toimintakyvyn tuke-

minen ja hoidon tarpeeseen vastaaminen ensisijaisesti erilaisten tukipalveluiden ja etuuk-

sien kautta. Asiakaslähtöisyys kuvastuu tässä diskurssissa kustannustehokkaana toimin-

tana.

” Mittaristoo käytetään mittareita paljon siinä toimintakyvyn arvioinnissa.” (H4 A)

”Ja ihan etuisuuksien huomiointia et siinä on-” (H4 B)

”Ja se on oikeestaan se ensimmäinen apu, varmaan suurimmalla osalla, eikö oo.”

(H3 B)

”Nää arvonlisäverottomat tukipalvelut elikkä se on, monesti on jo se kaupassa-

käynti, siivous, puitten kanto, uunin lämmitys, tämmöset.” (H3 B)

”...ja sitten myöskin tämmösessä päivittäisessä selviytymisessä, arjen selviytymi-

sessä...” (H1B)

”...ensiks kotihoidollisiin tehtäviin, ja sitten (-) niin ja sitten se että sitten, kotihoito,

tai kotihoito jollain roolilla astuu sit esiin kun tarvii sitä hoitoa ja hoivaa...” (H3 B)

Diskurssin käytön seuraukset

Niukkuuden jakamisesta seuraa, että ikäihmisten tarpeiden määrittely on organisaatio- ja

työntekijälähtöistä perustuen palveluohjaajien tulkintaan ja käytettävissä oleviin määrä-

rahoihin, eikä ikäihmisten omia näkemyksiä ja toiveita oteta huomioon. Tällöin ikäihmis-

ten osallisuus jää osallistumisen asteelle ja itsemääräämisoikeus rajoittuu. Niukkuuden

jakaminen rajoittaa myös ikäihmisen huomioimista yksilönä ja kokonaisuutena, sillä

ikäihmisten tarpeet ja palvelut määritellään suppeasti fyysisen toimintakyvyn ja hoidolli-

suuden kautta. Esimerkiksi psykososiaaliset tarpeet jäävät huomioimatta. Lisäksi ikäih-

misten tiedon saanti ja valinnanmahdollisuudet rajoittuvat, sillä palveluohjaajat kertovat

vain niistä palveluista ja etuuksista, joita oman tulkintansa kautta määrittävät ikäihmisen

tarvitsevan. Tarpeiden määrittelyn perustuminen toimintakykyyn ja hoidollisuuteen epä-

tasa-arvoistaa heikoimmissa asemissa olevia ikäihmisiä, sillä heidän valinnan mahdolli-

suudet rajoittuvat käytettävissä oleviin rahavaroihin ja psykososiaalisten tarpeiden tyy-

dytys riippuu tukiverkoston laajuudesta. Myös diskurssissa esille tullut vaade ikäihmisten

omasta ja omaisten vastuusta palveluihin hakeutumisesta eriarvoistaa niitä ikäihmisiä,

sillä kaikilla ikäihmisillä ei ole fyysisestä toimintakyvystä huolimatta valmiuksia hakeu-

tua palveluihin. Diskurssissa ei puhuta moniammatillisesta yhteistyöstä tai palveluiden

koordinoinnista, jolloin ikäihmisten palveluiden integrointi jää toteutumatta ja vastuu

ikäihmisten kokonaistilanteesta sekä palveluiden jatkuvuudesta jää ikäihmisten omalle

vastuulle, mikä on olennainen osa asiakaslähtöisyyttä.

61

4.2 Rutiineihin tukeutuminen

Toisena vahvana diskurssina aineistossani esiintyi diskurssi, jonka nimesin rutiineihin tu-

keutumiseksi. Rutiineihin tukeutuminen linkittyy organisaatiolähtöiseen ajatteluun, jossa

palveluohjaus kuvastuu tehokkaana keinona organisoida ikäihmisten palvelut ja palvelui-

den saamista määrittää palveluohjauksen toinen reunaehto, hallinnolliset rajoitukset. Täl-

löin asiakkaan tarpeet ja niihin sopivat ratkaisut tehdään organisaation ohjeita ja lainsää-

däntöä noudattaen, joilla tavoitellaan yhdenvertaista toimintatapaa ja oikeudenmukaista

kohtelua. Rutiineihin tukeutuvassa diskurssissa käytetään rutiinimaiseen työskentelyyn

liittyvää sanastoa, kuten sapluuna, strukturoitu lomake, tietyt fraasit, vakiokysymykset,

kriteerit, kartoitus, myöntämisperusteet, lainsäädäntö. Seuraavissa näytteissä tälle tulevat

esille tälle diskurssille tyypillistä puhetta.

”...niin meillä on ihan strukturoitu haastattelulomake mitä noudatetaan ja käydään

läpi asiakkaan kanssa ne vakiokysymykset sekä sit testit, testipatteristo siihen pe-

rään sitten et vähän tilanteen mukaan et siellä on ne kellotaulut ja ne toimintakyvyn

arvioinnit ja, alkoholi ja toi myöhäisiän depressioseula. Et ne on semmosia niinku

vakioituja tapoja, kotona.” (H5 B)

”...et, paljon kyllä kriteerejä pitää niinku, eri tahojen, niin käydä läpi ja ihan siis

lakia, jopa välillä että...” (H6 A)

Rutiineihin tukeutuvan diskurssin puhe ei ole samalla tavalla vaihtoehdotonta puhetta

kuin niukkuuden jakamisen diskurssin puhe, vaan puheessa on ennemminkin perusteleva

sävy. Rutiineihin tukeutumista perustellaan me-konsensuksella, jolloin rutiininomaisesta

toiminnasta luodaan kuva yhteisesti hyväksyttynä toimintamallina (Jokinen 2016b, 351–

352).

”Meillä on se voimavarakartotus joka on yhteistyössä jota kaikki käyttää, jonka

pohjalta me myös se kirjaus tehään että meiän on helppo löytää sieltä ne asiat. ”

(H1 C)

”Niin meil on ne tietyt fraasit...”(H3 C)

” ...fraasit..” (H1 C)

” ...minkä mukaan me kirjotetaan se kartotus sinne sitten, et se ohjaa sitä.” (H3 C)

Rutiineihin tukeutumista perustellaan myös etäännyttämällä toiminnasta palveluohjaajien

omat intressit käyttämällä puheessa passiivia, jolloin toiminta saadaan näyttämään siltä,

että se tapahtuisi joka tapauksessa toimijoista riippumatta. Tällöin tulkitsen Jokista

(2016b, 351–352) mukaillen, että rutiineihin tukeutumista pyritään esittämään rationaali-

simpana tapana toimia.

62

”...niin meillä on ihan strukturoitu haastattelulomake mitä noudatetaan ja käydään

läpi asiakkaan kanssa ne vakiokysymykset sekä sit testit, testipatteristo ...” (H5 A)

Rutiineihin tukeutumista perustellaan myös vetoamalla sen hyvää tuottavaan tarkoituk-

seen tuomalla puheessa esille, että rutiininomainen toiminta yhdenmukaistaa käytäntöjä

ja ikäihmisen tarpeet tulee kartoitettua laajasti tiettyjen vakiokysymysten avulla, minkä

voidaan ajatella koituvan ikäihmisen eduksi (Jokinen 2016a, 207–208). Puhetta tehoste-

taan vielä käyttämällä ei-numeraalisia määrällisiä ilmaisuja ja jopa liioittelevia adjektii-

veja kuten ”valtava maraton ”ja ”ihan valtava” kuvaamaan kuinka laajoja kartoitukset

ovat (Jokinen 2016b, 359). Arvioinnin kokonaisvaltaisuutta vahvistetaan käyttämällä pu-

heessa retorisena keinona toistoa (sieltä nousee), jolla luodaan kuva siitä, että asiasta on

olemassa näyttöä (Jokinen 2016b 364–365).

”... fraaseihin, ...Niin se tavallaan yhdenmukaistaa ehkä meillä sitten sitä että ne

tulis ne asiat silleen, edes kevyellä tasolla käytyä läpi, ja kirjaa sinne sitten sen

minkä näkee, tähdelliseksi...” (H3 A)

” ...et siinä sit käydään kyllä laajasti se ihmisen elämä, pelkkä palveluohjauskarto-

tusteksti on jo valtava maraton, kun ajatellaan mitä sieltä voi nousta.” (H1 F)

” Sieltä nousee lääkitykset. Sieltä nousee sosiaalietuuksien tarve. Sieltä nousee sai-

raudet. Sieltä nousee asumiseen liittyvät, ravitsemuksen, apuvälineisiin sehän on

ihan valtava.” (H1 F)

Rutiineihin tukeutumista perustellaan myös yksityiskohtaisella esimerkillä toiminnan

hyödystä, jolla pyritään saamaan kuulija itse täydentämään ja toteamaan rutiininomaisen

toiminnan hyödyt (Jokinen 2016b, 357).

” ... mie nyt sanon vaan yhden pienen esimerkin tässä niin, jos näyttää et vaikka

liikuntakyky on heikentyny siellä kun, tehdään vaikka tämmönen kartoituskäynti

niin, ja tulee niinku epäily siitä että, tavallaan että nyt on semmonen riskiryhmä

tässä tai niinku, tällä ihmisellä on riskitekijät vaikka kaatua että lihaskunto on hei-

kentyny ja liikuntakyky heikentyny ja näin niin me voidaan tehdä hakemus kun-

toutustarpeen arvioon, ja sitten sieltä tulee tämmönen kuntoutuskoordinaattori te-

kee sit sen semmosen laajemman, fyysisen toimintakyvyn arvion ja sitten, voi

tehdä myöskin tämmösen, kysyä tämmösiä elämänlaatukysymyksiäkin sitten siinä

tämmösen niinku ne kyselee elämänalueen niinku, tai myökin voidaan niitä toki- ”

(H4 B)

Palveluohjaajien ja ikäihmisten identiteetit ja toimijuus

Kun Niukkuuden jakamisen diskurssissa puhujan äänenä oli taloudellinen toimija, tässä

diskurssissa puhujana on liukuhihnamaisesti toimiva työntekijä, jota voidaan kuvailla

63

Morganin (1997) organisaation konemetaforaa lainaten kielikuvalla koneen osa. Palve-

luohjaajien identiteetiksi rakentuu organisaatioin ohjeita ja lainsäädäntöä noudattavan

identiteetti, jonka pääasiallisena tehtävänä on selvittää ikäihmisten tarpeet yhdenmukai-

sella tavalla ja suunnitella sekä järjestää tarpeen mukainen palvelukokonaisuus juridisesti

oikealla tavalla. Puheessa korostetaan yhtenäisiä toimintamalleja, organisaation ohjeiden

ja lainsäädännön noudattamista.

” Ja monen tahon kriteeristöjä käytämme kyl päivittäisessä työssä on se sitten Ke-

lan eläkkeensaajan hoitotuki, myöhän ei niitä päätöksiä suinkaan tehdä mut se että,

osataan kertoa asiakkaille onks ees järkevää lähteä hakemaan. Ja samoin kuin sitten

niin kotihoidon kriteereitä aika tiuhaan katotaan ja-” (H6 A)

” ... paljon kyllä kriteerejä pitää niinku, eri tahojen, niin käydä läpi ja ihan siis lakia,

jopa välillä että, vammaispalvelun laki...” (H6 A)

”...hallituksen vahvistama kriteeristö minkä mukaan sitten, ne päätökset, tehdään.

Ja sit siinä käynnillä on mahdollista käyttää näitä samoja testejä, mitkä /etunimi/

tässä sanoikin.” (H4 A)

Myös rutiineihin tukeutuvassa diskurssissa palveluohjaajille rakentuu aktiivisempi toimi-

juus kuin ikäihmisille. Puheessa ikäihmisten tarpeiden selvittämisestä palveluohjaajat

käyttävät ilmaisuja ”strukturoitu haastattelulomake mitä noudatetaan”, ”käydään läpi ne

vakiokysymykset”, ”puolistrukturoitu lomake, jonka avulla arvioidaan se”, ”kartoitetaan

ne tarvittavat palvelut”, sen mukaan sitten lähetään järjestämään näitä palveluita”,

mistä kuvastuu, että ikäihmisten tarpeet selvitetään palveluohjaajien ja organisaation toi-

mintamallien ohjaamana ja asiakasprosessi etenee mekaanisesti tietyllä kaavalla ja palve-

luohjaajat tekevät lopulliset päätökset ikäihmisten tarpeista ja palvelusuunnitelman sisäl-

löstä asiantuntijuutensa perusteella.

”...niin meillä on ihan strukturoitu haastattelulomake mitä noudatetaan ja käydään

läpi asiakkaan kanssa ne vakiokysymykset sekä sit testit, testipatteristo siihen pe-

rään...” (H5 A)

”Omaishoidon tuessa on tää omaishoidon hoito- ja palvelusuunnitelma mikä on siis

kans, strukturoitu tämmönen, ja puolistrukturoitu lomake, jonka avulla sitten arvi-

oidaan se, mie aina sanon et, on omaishoito mut mahdollisuus saada sitä omaishoi-

don tukea, ja sitten, omaishoidossa on /maakunnan nimi/ hallituksen vahvistama

kriteeristö minkä mukaan sitten, ne päätökset, tehdään. Ja sit siinä käynnillä on

mahdollista käyttää näitä samoja testejä, mitkä /etunimi/ tässä sanoikin.” (H4 A)

Ikäihmisten toimijuus rakentuu tässä diskurssissa kuitenkin vastavuoroisempana ja aktii-

visempana kuin niukkuuden jakamisen diskurssissa. Vastavuoroisempi toimijuus raken-

netaan käyttämällä puheessa vuorovaikutteisempia verbejä ja ilmaisuja, kuten ””haasta-

tellaan”, ”vapaammin keskustelemaan, huomioimaan asiakkaan” ja ”asiakas kysyy”,

64

jolloin ikäihminen näyttäytyy vastavuoroisena osapuolena, jolla on mahdollisuus tuoda

esille omat näkemyksenä ja kysyä asioita.

” Meil on semmonen, strukturoitu…” (H3 E)

” ...palveluohjaaja menee asiakkaan luo niin…” (H1 E)

”...teksti, tai minkä pohjalta me haastatellaan ...” (H3 E)

” ..et pystyy sitten vapaammin keskustelemaan siinä, huomioimaan asiakkaan, hä-

nen läheisensä ja, sitten myös se että jää sille vapaalle keskustelulle ettei se oo

semmosta kauheeta kyselyy sitten. ” (H2 B)

”... paljon kyllä kriteerejä pitää niinku, eri tahojen, niin käydä läpi ja ihan siis lakia,

jopa välillä... ... niin käydään niinku asiakas kysyy jotain tai et kuka vastaa jos et

ite osaa niin, selvität tai sit jollekin toiselle mutta...” (H6 A)

Puheessa selviää kuitenkin, että palveluohjaajat käyttävät asiantuntijuutta tulkitessaan,

mihin palveluita tai etuuksia ikäihmisille tarjoavat, mutta ikäihmiselle tarjotaan mahdol-

lisuus itse päättää, hakeeko palveluita tai ottaako niitä vastaan. Tällöin ikäihmisille ra-

kentuu sopeutujan tai kieltäytyjän identiteetti.

”... että kerrotaan mitä palveluita on, yksityisiä ja näitä järjestöjen taikka tämmös-

ten yhteisöjen. Tai sit jos se toimintakyky on alentunut sillä tavalla että henkilö-

kohtasissa päivittäisissä toimissa on sitä avuntarvetta, sitten siinä voi tulla oikeus

kunnalliseen kotihoitoon. Elikkä se palveluohjaaja siinä käynnillä yleensä sitten,

jo päättää että tuleeko, niitten myöntämisperusteitten mukaan oikeus siihen kun-

nalliseen kotihoitoon et onks se semmosta päivittäistä säännöllistä. Jos ei se ole

semmosta päivittäistä säännöllistä niin sitten sitä apua voi näiltä yksityisiltä, sitten

neuvotaan niitten yksityisten palveluita asiakas sitten päättää että haluaako, ottaa...

” (H2 C)

”Toki sit täytyy aina, niinku, ainakin minä oon yrittäny ite sitä muistaa sanoa asi-

akkaille et hänellä on oikeus hakea, et vaikka me arvioitaisiin että, todennäköistä

nyt on että tässä vaiheessa ei vielä mut kun se on kuitenkin asiakkaan oikeus hakea

ja kokeilla, niin se on tietysti hyvä meidän aina, sitten välillä muistaa sanoo...” (H3

A)

Rutiineihin tukeutuvassa diskurssissa palveluohjaajien velvollisuutena painottuvat ikäih-

misten tarpeiden kokonaisvaltainen kartoittaminen, palveluiden suunnitteleminen ja jär-

jestäminen. Puheesta kuvastuu, että toiminnassa tärkeintä on itse suunnitelma ja toimen-

piteet, eikä niinkään se, että ne vastaavat ikäihmisen yksilöllisiä tarpeita tai omia toiveita.

Diskurssin käytön seuraukset

Rutiineihin tukeutumisesta seuraa se, että ikäihmisten tarpeiden määrittely on liukuhih-

namaista ja ikäihmiset nähdään yhtenä massana, samanlaisine tarpeineen sen sijaan, että

he tulisivat huomioitua yksilöinä ja oman elämänsä asiantuntijoina. Vaikka ikäihmisten

65

toimijuus on aktiivisempaa ja tarpeiden määrittely vastavuoroisempaa kuin niukkuuden

jakamisen diskurssissa, ei toimijuus ole tasavertaista, vaan palveluohjaajat määrittelevät,

mitä asioita käydään läpi ja mitä palveluita ikäihmiselle tarjoavat soveltamalla lainsää-

däntöä ja organisaation ohjeita. Ikäihmisten tarpeet huomioidaan kokonaisvaltaisemmin

ja ikäihmiset voivat vaikuttaa enemmän palvelusuunnitelman sisältöön kuin niukkuuden

jakamisessa, mutta ikäihmisten omat toiveet jäävät huomioimatta. Ikäihmisten tarpeisiin

vastaaminen kuvastuu enemmän organisaatio- ja palvelujärjestelmälähtöisenä kuin ikäih-

misten omista näkemyksistä ja toiveista lähtevänä toimintana. Tällöin ikäihmisten osalli-

suus ja itsemääräämisoikeus rajoittuvat. Rutiinipuheessa ei tuoda esille myöskään mo-

niammatillista yhteistyötä, eikä palveluiden suunnitelmallista koordinointia ja siihen liit-

tyvää vastuunkantoa ikäihmisten tilanteesta. Rutiineihin tukeutuminen ei mahdollista-

kaan kuin hetkellisen vastuunoton ikäihmisen kokonaistilanteesta, joka kuitenkin olisi

keskeinen osa asiakaslähtöisyyttä. Positiivisena seurauksena voidaan kuitenkin pitää sitä,

että työntekijät toimivat samalla tavalla, jolloin kaikkia ikäihmisiä kohdellaan yhdenver-

taisesti. Lisäksi tietoa tarjolla olevista palveluista annetaan laajemmin kuin niukkuuden

jakamisessa. Keskeisin ero niukkuuden jakamisen ja rutiineihin tukeutuvan diskurssin

välillä on se, että rutiininomaisessa toiminnassa asiakaslähtöisyys kuvastuu standardisoi-

tuna työprosessina resurssien hallinnan sijaan.

4.3 Kumppanuuden tavoitteleminen

Kolmantena diskurssina aineistossani esiintyi diskurssi, jonka olen nimennyt kumppa-

nuuden tavoittelemisen diskurssiksi. Kumppanuuden tavoitteleminen liittyy kumppa-

nuusajatteluun, joka perustuu ikäihmisen ja palveluohjaajan tasavertaiseen yhteistyöhön

ja asiantuntijuuteen sekä ikäihmisen osallisuuteen. Tämä liittyy palveluohjauksen näke-

miseen asiakkaan yksilöllisenä ohjaamisena ja tukemisena. Kumppanuusajattelussa to-

teutuu palveluohjauksen ideologia, jossa asiakkaan tarpeet määritellään yhdessä asiak-

kaan kanssa, hänelle räätälöidään yksilöllinen palvelukokonaisuus asiakkaan valintoja ja

arvoja kunnioittaen palveluohjauksen reunaehtojen sallimissa rajoissa. Kumppanuusdis-

kursissa käytetään sanastoa, joka voidaan liittää tasavertaiseen yhteistyöhön, kuten yh-

dessä, kuuntelu, luottamus, yhteistyö, seuranta, asiakaslähtöinen palvelutarpeenarvi-

ointi, yksilön tarve. Seuraavissa aineistonäytteissä tulee esille tälle diskurssille tyypillistä

puhetta.

66

”... on hoito- ja palvelusuunnitelma, mihinkä yhdessä sitten ne, päiväkeskuskäyn-

tien tavotteet kirjataan, ja tavallaan niitä kohti sitten ja, sitä myöten sitten auttamis-

menetelmät tavallaan se nyt lähtee sieltä asiakkaan tarpeista. Ja se miten me voi-

daan niitä nyt sitten toteuttaa et mikä se on se meiän toimintaympäristö niin tietysti,

sen suuntasesti sitten niitä, asioita mennään eteenpäin. ...yhteinen tavote varmaan

se kotona asumisen tukeminen ja siellä mahollisimman pitkään, eläminen niin se

on ehkä se, korkein tavote sitten kuitenkin ja mikä sitten, asiakkaan kanssa yhdessä

mietitään niitä asioita siinä sitten, millä keinoin parhaiten sitten päästään, eteen-

päin. ” (H4 C)

” Ja sit tavallaan siihen mahollisimman laadukkaaseen elämään että sillähän sitä

pystytään tukemaankin kun hän, itse kokee elämänsä laadukkaana ja mielekkäänä

niin, niitä eri keinoja sitten siihen arjen tueksi. ” (H1 C)

” Ja aina yhteistyössä sen asiakkaan kanssa että...” (H1 C)

Kumppanuuden tavoittelemisen puheessa on selvästi puolusteleva sävy ja puheella pyri-

tään vahvistamaan kumppanuusajattelun asemaa suhteessa niukkuuden jakamiseen ja ru-

tiininomaiseen toimintaan (Jokinen 2016a, 181–182). Yhtenä retorisena keinona kump-

panuuden tavoittelemisessa käytetään nykyisen asiantuntijakeskeisen toimintakulttuurin

(Jokinen 2016a, 182–185; Jokinen 2016b, 365) kritisointia esittämällä se ”kylmänä” ja

tuodaan esille kumppanuuden edut. Kritisointia tehostetaan käyttämällä ei-numeraalista

määrällistämistä ”vähän vaarallinen se asiantuntija” ja käyttämällä kielikuvaa ”ku lehti-

myyjät” (Jokinen 2016b, 358, 360)

” ..., se on vähän vaarallinen se asiantuntija kun, se ois tavallaan siinä kotikäynnil-

läkin olla kuitenkin sillä samalla viivalla, että sille ei tulis sille asiakkaalle sem-

mosta tunnetta että, tämä nyt on semmonen viranomainen joka tulee ja tietää ja

sanoo, että, nyt mitä minun pitää tehdä että… … että pitäiskö jotenkin miettiä

enemmän, tämä on tämä kulttuuri semmonen että mennään palvelut edellä… .. mi-

näkin teen sitä, että nyt on tämä päiväryhmä ja nyt on, tässä on nämä palvelut,

minkä otat näistä, ja that's it että pitäis enemmän kohdata ja päästä vähän sinne, …

… minä aina joskus omassa työssäni sitten kuulen semmosta että ne kokee että

viranomainen tuli sinne ja, vähän semmoseks niin kuin, kylmäksi. Se ei tarkota sitä

että siellä pitää tuntitolkulla istua mutta ei semmosella niin kuin, vähän niinku

sieltä että mitä se ihminen nyt tarvii.” (H2 H)

” Niin, että ei niinku että oltais vaan antamassa vaan että oltais yhessä vähän miet-

timässä että, mulle tulee vähän semmonen, erittäin kärjistetty, vähän tämmönen ku

lehtimyyjät aina soittelee niin niillä ei kanssa oikein oo sitä kysymystä että mitähän

sinä nyt haluaisit että...” (K1 H)

Kumppanuutta puolustetaan myös tuomalla esille kumppanuuden positiivisia vaikutuk-

sia, joita voidaan pitää yleisesti tavoiteltavina ja hyvinä asioina (Jokinen 2016b, 207),

kuten sen mahdollistamaa paljon palveluita tarvitsevien ihmisten kokonaisvaltaista autta-

mista ennaltaehkäisevästi rinnalla kulkemisen kautta. Puheessa vedotaan myös siihen,

67

että jos kyseistä toimintaa ei tehdä paljon palveluita tarvitsevat ihmiset tulevat maksa-

maan yhteiskunnalle vielä enemmän. Kustannusten kasvuun vetoamista tehostaan käyt-

tämällä puheessa ei numeraalista määrällistämistä ”vielä enemmän ” (Jokinen 2016b,

358).

” …tää palveluohjaus pitäs kulkee koko ajan siellä rinnalla. Niin terveyden näkö-

kulmana kuin sosiaalietuus..näkökulmana. et nyt jo pitäis havahtua että, ei puhuta

enää esimerkkeinä et kuinka, tää sote-uudistus helpottaa lääkäriin pääsyä. Ei tässä

siitä oo kysymys. Kuka tahansa meistä vakavasti sairastuessaan pääsee tänäkin päi-

vänä lääkärin, akuutissa tapauksessa nyt pitäs löytää ja saada kohdennettua näille

ihmisille joil on, monielinsairauksia tai monella elämän osa-alueella niitä haasteita.

Ja vastata niihin ajoissa koska ne tulee yhteiskunnalle maksamaan, vielä enemmän

sitten kun he joutuu päivystyksiin tai vastaaviin. Ja ei tuettas sitä syrjäytymistä

vaan ehkästäs se ajoissa …”

(H1 F)

Kumppanuutta perustellaan myös vetoamalla humanistisiin arvoihin (Jokinen 2016a,

183) tuomalla esille oma palveluohjaajien toive olla mukana ikäihmisen mukana koko

ikäihmisen palveluprosessin ajan.

”...mutta sitten se että kun meillä jaetaan aina oikeesti sitä niukkuutta, että ne on

niinku tosi vaikeita asioita ratkaista... ...tavallaan minä ainakin ite... ...mä haluaisin

tietää niinku, tehä työtä myöskin semmosten ihmisten kanssa jotka ei oikeesti oo

siellä että nyt tarvitaan, että on siellä aliravitsemustilassa ja, että haluaisin olla siinä

koko sen ikäihmisen prosessin että, tavallaan siellä alkuvaiheessa ja siellä loppu-

vaiheessa että…” (H2 H)

Kumppanuutta puolustetaan myös tekemällä siitä moraalikysymys, joka voitaisiin rat-

kaista, kun palveluohjaajat saisivat toimivaltuudet toimia toisin (Jokinen 2016c, 187–

188). Samalla syyllistetään organisaation johtoa nykyisestä käytännöstä ja pyritään saa-

maan kuulijat puhujan puolelle.

” Mutta minä en tiiä sitten, se pitäis varmaan linjata johdon kanssa että onko tar-

peen että me ollaan viranomaisia ja ollaan, että on semmonen viilee linja, vai ol-

laanko niinku semmosia pehmeempiä, niinku rinnallakulkijoita että, kun joskus tu-

lee semmonenkin että kumpaanko halutaan, mä en tiiä sitä sitten että, mikä se on...”

(H4 H)

Palveluohjaajien ja ikäihmisten identiteetit ja toimijuudet

Kumppanuutta tavoittelevassa diskurssissa puhujan äänenä on asiakaslähtöisesti työsken-

televä sosiaali- ja terveysalan ammattilainen, joka tekee yhteistyötä ikäihmisen kanssa

tasavertaisessa suhteessa ja työskentelyn lähtökohtana on ikäihmisen näkemykset ja toi-

68

veet. Palveluohjaajien identiteetiksi rakentuu joustava toimija identiteetti, jonka tärkeim-

pänä tehtävänä on kohdata ikäihminen yksilönä, selvittää tarpeet asiakaslähtöisesti sekä

auttaa ja tukea ikäihmistä hänen tarpeensa mukaisella työotteella. Palveluohjaajat kuvaa-

vat omaa rooliaan kielikuvalla rinnalla kulkija.

” No ennen kaikkea se varmaan se, niinku se asiakaslähtöinen palvelutarpeen arvi-

ointi, asiakkaan kohtaaminen ja että, siinä hänen omassa elinympäristössään, ja jo-

tenkin, ajatuksena vahvasti semmonen asiakkaan voimavaralähtöinen niinku sel-

vittelytapa ja sitten se kotiin tukeminen… …toki meitä ohjaa meidän tietyllä ta-

valla talousarviot ja myöntämisen perusteet ja, palvelujen piiriin pääsyssä mutta

sitten toki palveluohjauksen se toinen rooli on nimenomaan olla se, niinku palve-

lutarpeen tunnistaja ja sitten niinku palvelujen yhteensovittaja...” (H3 D)

”..niinku palveluohjaus niin tietysti mitä ryhmiä on, isoja ryhmiä niin se on hyvin

niinku yleisellä tasolla, meillä on tätä tuota, ja sit lähetään niinku yksilölliseen ta-

soon et sit on näitä, on Ensineuvon puhelua, et sieltä tulee se hätä, on yksilöllistä

ohjausta, ja sit mennään vielä syvempään vaiheeseen et just niinku, täällä on se

mikä siun esimerkki oli että, laulutuokio, et oletko käyny siellä et sit mennään vielä

seurantaan et sit ollaan siinä rinnalla kulkevia. Et näitä niinku eritasoisia palve-

luohjauksia ja me liikutaan palveluohjaajina täällä eri tasoilla, sen asiakkaan tar-

peen mukaisesti.” (H1 D)

Kumppanuutta tavoittelevassa diskurssissa ikäihmisille ja palveluohjaajille rakentuu ta-

savertainen toimijuus. Tämä tulee esille siinä, että puheessa käytetään ilmaisuja ”yhdessä

katotaan mitä”, ”yhdessä sen asiakkaan kanssa miettimään ja suunnittelemaan”, josta ku-

vastuu, että tarpeet määritellään yhteistyössä. Puheesta kuvastuu myös, että ikäihmisen

tarpeita lähdetään selvittämään aidosti ikäihmisen omista lähtökohdista, ilman valmiita

toimintamalleja, yksilöllisen tarpeen mukaan, mikä tulee hyvin esille seuraavissa aineis-

tonäytteissä.

” ...et se rinnalla kulkija, ja et yhdessä katotaan mitä, se voi olla tietoa, se voi olla

palvelua, se voi olla kuuntelua, se voi olla jotain muuta, mut yhdessä, ei anneta

valmiita paketteja tai valmiita vaihtoehtoja tai valmiita asiakaspolkuja että tänne

suuntaan nyt mennään ja, näin. Yhdessä rinnallakulkija.” (H4 D)

” No kyllä se varmaan se keskustelu ja se kohtaaminen on se tärkein, että se täytyy

onnistua se kohtaaminen ja siitä sitten, lähetään yhessä sen asiakkaan kanssa miet-

timään ja suunnittelemaan niitä ...” (H1 D)

Kumppanuuden tavoittelemisessa palveluohjaajat eivät myöskään asemoi itseään asian-

tuntijan asemaan kuten niukkuuden jakamisessa ja rutiineihin tukeutumisessa, vaan ikäih-

misen kanssa samalla tasolla olevaksi ammattilaiseksi. Tämä tulee hyvin esille seuraa-

69

vassa aineistonäytteessä, jossa puhutaan oman ammattitaidon käyttämisestä, mutta suh-

detta ikäihmiseen kuvataan kielikuvalla ”ihminen ihmiselle”, josta kuvastuu samalla vii-

valla oleminen.

”...et vähän niinku pitää päästä sitä pintaa syvemmälle, ihan silleen, ei siihen oo

mitään metodia ainakaan minulla ei oo mitään kaavaketta siihen asiaan et mun pi-

tää kysyä näitä asioita että, se on ihan se oma ammattitaito sit siinä että, laittaa sen

niinku peliin ja sen semmosen ihmisen, mä oon niinku ihminen ihmiselle, et nyt

me vähän niinku jutellaan ja käydään läpi ja sit sieltä ne rupee löytyy ne muruset...”

(H5 A)

Tasavertaisuus kuvastuu myös siinä, että ikäihmiset asemoidaan oman elämänsä asian-

tuntijoiksi. Tämä kuvastuu muun muassa siinä, että tarpeiden määrittelystä puhuttaessa

käytetään ilmaisuja ”voit kertoa jos haluat” ja ”vaikee jos ei puhuis”, ”hän tekee sen

valinnan”, mistä voitaneen päätellä, että ikäihmisten odotetaan itse kertovan asioita ja

tekevän valintoja. Lisäksi puhutaan ”kuuntelemisesta”, ”keskustelemisesta” ja ”asioiden

pöydälle tuomisesta”, mistä kuvastuu, että tarpeita määritellään yhdessä reflektoiden.

”…että pitää tavallaan luoda se hetki, ja se tila, et nyt pysähdytään tähän asiaan, ja

et voit kertoa jos haluat. ” (H4 A)

”... Sieltä se sitten niinku löytyy, mut se on se, tietysti sit on vaikee jos ei hän puhuis

ja näin mut kyl se sieltä kun se syntyy se luottamus niin sieltä, saa niitä murusia

että voidaan jostain alottaa.” (H5 A)

” ..et se on sitä kuuntelemista, et kun me mennään sinne asiakkaan luokse niin lä-

hetään niinku kuuntelemaan sitä hänen tilannetta ja niinku sieltä etsimään niitä asi-

oita todellakin että miten hän niinku pärjää ja mihin kohti hän tarvitsis sitä apua ja

mihin hänellä on myös niinku, resursseja, ja motivaatiota lähteä… … ..Ja tosissaan

et se ois, sille asiakkaalle niinku sopivaa, ja hänen tarpeista lähtevää...” (H5 A)

” Ja sitten, niinku siinä asiakaskohtaamisessa niin, sitten keskustellaan sen asiak-

kaan kanssa niistä, hän tekee sen valinnan mutta autetaan häntä siihen, niinku niitä

vaihtoehtoja että tuodaan niitä että nyt jos tämmönen, niin sitten näin voi tapahtua

ja tämmönen ja näin, että niinku tavallaan, tuodaan niitä asioita pöydälle ja häntä

autetaan ja ohjataan mut se on aina hänen valinta.” (H4 D)

Kumppanuuden tavoittelemisessa tuodaan esille niukkuuden jakamisessa ja rutiineihin

tukeutumisessa esiin tulleet mittarit ja tietynlainen toimintamalli, salpuuna, mutta niitä

pidetään toissijaisena välineinä ikäihmisten tarpeita määriteltäessä ja puheessa painote-

taan tärkeimpänä menetelmänä keskustelua, ikäihmisten yksilöllistä kohtaamista ja kuun-

telua sekä luottamuksellisen suhteen luomista.

70

” No kyllä se varmaan se keskustelu ja se kohtaaminen on se tärkein, että se täytyy

onnistua se kohtaaminen ja siitä sitten, lähetään yhessä sen asiakkaan kanssa miet-

timään ja suunnittelemaan niitä...” (H1 D) ” Ja erilaiset mittarithan siis, onhan ne niinku muisti, niinku mini-mentalia ja, näitä

masennusseuloja ja, Ravat ja, siis semmosia että tehdään me aika pitkälti kotikäyn-

neillä.” (H2 D)

”Teette niitten kautta sitten sitä, havaintoja.” (K1 D)

”Mutta, tärkeinhän se on niinku se, keskustelu.” (H2 D)

”… se on aina se yksilö ja niin kun me ite tuolla puhutaankin et aina me kohdataan

se yksilö yksilönä ja mennään sen maaston mukaan. Meil on tietty sapluuna mutta

… ....kyllä se lähtee aina sen yksilön tarpeesta oli se sitten puhelinneuvontaa tai

sitten ihan kasvotusten kohtaamista. ” (H2 G)

”Et se just se kuuntelu, ja sitä kautta sitten se luottamus, että meille niinku syntyy

se et me tutustutaan toisiimme et ekana pitää saada se luottamus niinku toisiimme,

et miks minä oon tullu tänne, sinua varten kuuntelemaan, mielellään ei oo kiire...

...mut se että, se lähtee sieltä asiakkaasta sit kuitenkin. Kun meillä on paljon sitä,

vaihtoehtoja löytyy.” (H5 A)

Lisäksi palveluohjaajien merkittävinä velvollisuuksina painotetaan ikäihmisten tilanteen

seuraamista ja muutosten tekemistä asiakkaan tarpeiden muuttuessa sekä yhteistyötä mui-

den toimijoiden kanssa.

”...joka tarkottaa sitä että minä kulen sitten aina näitten asiakkaitten rinnalla ja seu-

raan sitä, toimintakykyä että jos siinä on muutoksia, niin minä teen tämmösiä seu-

rantakäyntejä heidän luona ja, sitten tarvittaessa lisätään sitä palvelua. Tai sitten

sitä voijaan vähentää jos on kuntoutunu tai sit mietitään että mitä, yksityisiä palve-

luja tai vapaaehtostoimintaa voijaan lisätä että ihan tämmöstä hyvin kokonaisval-

tasesti sitä asiakkaan kokonaistilannetta, siellä kotona arvioidaan” (H1 C)

”Ja sitten jos tuohon vielä jatkaa niin se yhdessä, tarkoittaa niinku sitä myöskin että

yhteistyössä toisten kanssa et just siellä hyvinvointiasemallakin niin se on jotenkin

ollu ihan älyttömän kätevää... ...voi siitä niinku heti kurkistaa tai lähettää mulle et

oonks mä vapaa ja voi tulla siihen, hoitaa jotain tai sit me tehdään yhteisiä koti-

käyntejä esimerkiks kotihoidon kanssa että, se yhteistyö on ihan älyttömän tärkee.”

(H3 A)

Diskurssin käytön seuraukset

Kumppanuuden tavoittelemisesta seuraa, että ikäihmisten tarpeiden määrittely on aidosti

heidän omista näkemyksiä sekä toiveista lähtevää. Kumppanuuspuhe mahdollistaa myös

ikäihmisten osallisuuden ja tasavertaisen toimijuuden sekä molemminpuolisen asiantun-

tijuuden hyödyntämisen. Kumppanuudessa ikäihmiset nähdään yksilöinä ja kokonaisuu-

tena, jolloin heidän tarpeinaan nähdään kaikki inhimilliset tarpeet. Kumppanuudessa

ikäihmisten valinnanvapaus ja itsemääräämisoikeus toteutuvat paremmin kuin niukkuu-

71

den jakamisessa ja rutiineihin tukeutumisessa, sillä heille tarjotaan enemmän tietoa ja to-

dellisia vaihtoehtoja palveluista sekä etuuksista, kun ikäihmisten omia mielipiteitä kuul-

laan tarpeiden määrittelyssä. Kumppanuusajattelu mahdollistaa myös ikäihmisten tilan-

teen seuraamisen sekä moniammatillisen yhteistyön tekemisen ja sitä kautta palveluiden

paremman yhteensovittamisen ja koordinoinnin. Lisäksi kumppanuudella voidaan jakaa

vastuuta ikäihmisen tilanteesta ja vastata ikäihmisten tarpeisiin kokonaisvaltaisemmin.

Palveluohjaajat joutuvat kuitenkin tasapainoilemaan asiakkaan etujen, kustannustehok-

kuuden, organisaation ohjeistuksen ja säädösten ristipaineessa vastatessaan ikäihmisten

tarpeisiin, eikä kumppanuus aina toteudu tavoitellun mukaisesti.

4.4 Yhteenveto kolmesta asiakaslähtöisyyden diskurssista

Tunnistin aineistostani kolme asiakaslähtöisyyttä rakentavaa diskurssia, jotka ovat niuk-

kuuden jakaminen, rutiineihin tukeutuminen ja kumppanuuden tavoitteleminen. Diskurs-

sit limittyivät osittain toisiinsa, mutta jokaisessa diskurssissa on omanlaisensa sanasto ja

niissä painotetaan selkeästi eri asioita. Jokaisessa diskurssissa palveluohjaajille ja ikäih-

misille tuotetaan erilaiset toimijuudet ja identiteetit. Lisäksi diskursseilla on erilaiset seu-

raukset.

Seuraavassa Taulukossa 1 kokoan yhteen jokaisen diskurssin keskeisiä piirteitä ja seu-

rauksia.

72

TAULUKKO 1 Asiakaslähtöisyyden diskurssit ikäihmisten palveluohjauksessa

Diskurssi Keskeistä Toimijuudet ja identitee-

tit

Seuraukset

Niukkuuden

jakaminen

1) Itsestään selvää, vaihto-

ehdotonta puhetta

2) Sanasto kustannustehok-

kuuteen liittyvää

3) Asiakaslähtöisyys mer-

kityksellistyy kustannuste-

hokkaana toimintana

4) Tarpeiden määrittelyssä

korostetaan mittareita, arvi-

oita jaa määrärahoja, jol-

loin ikäihmisten tarpeista

tehdään objektiivisesti mi-

tattavissa oleva asia

5) Keskeistä yhdenvertai-

suus palveluiden myöntä-

misessä ja taloudelliset reu-

naehdot

Palveluohjaajat:

Aktiivinen toimijuus, kus-

tannustehokkaan ”kirstun-

vartijan” identiteetti

Ikäihmiset:

Passiivinen toimijuus, tie-

don antajan identiteetti

Tarpeiden määrittely on organi-

saatiolähtöistä ja palveluohjaajien

asiantuntijuuden määrittämää.

Ikäihmisten osallisuus jää osallis-

tumisen asteelle ja itsemääräämis-

oikeus rajoittuvat.

Yksilöllisyys ja kokonaisuus jää-

vät huomioimatta, sillä tarpeet

määritellään fyysisen toimintaky-

vyn ja hoidollisuuden perusteella.

Vastuu muiden järjestäjien palve-

luiden hakemisesta ja niiden jatku-

vuudesta jää ikäihmisille, jolloin

heikoimmassa asemassa olevat

jäävät epätasa-arvoiseen asemaan.

Yhteistyö ja palveluiden hyvä in-

tegrointi sekä koordinointi eivät

toteudu.

Rutiineihin

tukeutumi-

nen

1) Puheessa perusteleva

sävy

2) Sanasto rutiininomai-

seen työskentelyyn viittaa-

vaa

3) Asiakaslähtöisyys ku-

vastuu tehokkaana, stan-

dardisoituna, työprosessina

4) Keskeistä yhdenmukai-

nen toiminta, jota ohjaavat

hallinnolliset reunaehdot

Palveluohjaajat:

Aktiivinen toimijuus, orga-

nisaation ohjeita ja lainsää-

däntöä noudattavan ”ko-

neen osan” identiteetti

Ikäihmiset:

Hieman aktiivisempi toimi-

juus, mutta ei tasavertainen

toimijuus, sopeutujan tai

kieltäytyjän identiteetti

Ikäihmisten tarpeiden määrittely

on liukuhihnamaista ja heidät näh-

dään yhtenä massana, yksilöiden

sijaan. Palveluiden järjestäminen

tärkeämpää kuin ikäihmisten mie-

lipiteiden kuuleminen.

Ikäihmisten osallisuus ja itsemää-

räämisoikeus ovat rajoittunutta,

sillä palveluohjaajat määrittävät

prosessin kulkua ja tarpeiden mää-

rittelyä.

Vastuu palveluiden jatkuvuudesta

jää ikäihmisille. Palvelukokonai-

suuden integrointi ja yhteistyö ei-

vät toteudu.

Yhdenmukainen toiminta työnte-

kijästä riippumatta.

Kumppanuu-

den tavoitte-

leminen

1) Puheessa puolustava

sävy

2) Sanasto yhteistyöhön

liittyvää

3) Asiakaslähtöisyys mer-

kityksellistyy tasavertai-

sena yhteistyönä

4) Painotetaan keskustelua,

kuuntelua ikäihmisen yksi-

löllistä kohtaamista ja luot-

tamuksellista suhdetta sekä

tilanteen seurantaa, mo-

niammatillista yhteistyötä

Palveluohjaajat:

Tasavertainen toimijuus,

joustavan toimijan, rinnalla

kulkijan, identiteetti

Ikäihmiset:

Tasavertainen toimijuus,

oman elämän asiantuntijan

identiteetti

Ikäihmisten omia näkemyksiä ja

mielipiteitä kuullaan aidosti tar-

peita määriteltäessä ja he voivat

vaikuttaa palveluohjauksen sisäl-

töön.

Ikäihmisten osallisuus ja itsemää-

räämisoikeus toteutuvat. Ikäihmi-

set huomioidaan yksilöllisesti ja

kokonaisvaltaisesti.

Palveluohjaajat joutuvat tasapai-

noilemaan ikäihmisten etujen ja

reunaehtojen välillä vastatessaan

tarpeisiin sekä pyrkiessään rin-

nalla kulkemiseen.

Mahdollistaa moniammatillisen

yhteistyön ja yhteisen vastuun ja-

kamisen.

73

Niukkuuden jakaminen esiintyy aineistossani voimakkaimpana diskurssina ja se rakentuu

puheessa itsestäänselvyytenä sekä vaihtoehdottomana totuutena. Niukkuuspuheessa asia-

kaslähtöisyys kuvastuu kustannustehokkaana toimintana ja ikäihmisten tarpeiden määrit-

telyä ohjaavat taloudelliset resurssit, mittaristo ja palveluohjaajien tulkinta. Niukkuuden

jakamisella pyritään kustannustehokkuuteen ja yhdenvertaiseen palveluiden myöntämi-

nen. Niukkuuden jakamisen diskurssi vahvistaa palveluohjaajien asiantuntija-asemaa ja

ikäihmiset jäävät passiivisiksi toimijoiksi, palveluohjaajien kirstunvartijoina tekeminen

päätösten ”armoille”. Ristiriitaisuutta puheeseen tuo se, että ikäihmisten passiivisesta toi-

mijuudesta huolimatta ikäihmisiltä ja omaisilta odotetaan aktiivisuutta muihin palvelui-

hin hakeutumisessa, kun julkisten palveluiden asiakkuutta ei synny. Tämä asettaa hei-

koimmissa asemissa olevat ikäihmiset epätasa-arvoiseen asemaan.

Tulkintani mukaan toisensa vahvana diskurssina aineistossa on rutiineihin tukeutumisen

diskurssi, jonka puhe ei ole samalla tavalla vaihtoehdotonta, kuten niukkuuden jakamisen

puhe, vaan puheessa on enemmänkin perusteleva sävy. Rutiinipuheessa asiakaslähtöisyys

näyttäytyy tehokkaana standardisoituna työprosessina, jota ohjaajat rutiininomainen ja

liukuhihnamainen toiminta sekä organisaation ohjeistus ja lainsäädäntö. Rutiineilla pyri-

tään yhdenmukaiseen ja tehokkaaseen toimintaan. Palveluohjaajien asiantuntija-asema

on tässäkin diskurssissa vahva, vaikka ikäihmisten toimijuus on aktiivisempaa ja vasta-

vuoroisempaa. Palveluohjaajien toimiessa yhdenmukaisella tavalla ”koneen osina”,

ikäihmiset nähdään yhtenä massana, yksilöiden sijaan ja heidän mahdollisuudeksi jää lä-

hinnä sopeutua tilanteeseen tai kieltäytyä tarjotuista palveluista ja etuuksista.

Kolmantena, heikoimpana ja vaihtoehtoisena, diskurssina aineistossa esiintyi kumppa-

nuuden tavoitteleminen. Kumppanuuden tavoittelemisen puheessa on selvästi puolustava

sävy. Asiakaslähtöisyys merkityksellistyy kumppanuuspuheessa yhteistyönä, jossa kes-

keistä on ikäihmisten osallisuus ja yksilöllisyyden huomioiminen. Kumppanuuspuheessa

ikäihmiset ja palveluohjaajat tuotetaan tasavertaisina asiantuntijoina, jolloin ikäihmisillä

on mahdollisuus vaikuttaa palveluohjausprosessin muotoutumiseen ja palvelukokonai-

suuteensa. Kumppanuudella tavoitellaan aidon asiakaslähtöisyyden toteutumista, mutta

palveluohjaajat joutuvat kuitenkin tasapainoilemaan palveluohjauksen reunaehtojen ja

ikäihmisten etujen välisessä paineessa, eikä tavoitetila aina toteudu.

74

5 POHDINTA

5.1 Tutkimuksen luotettavuus ja eettisyys

Hyvään tieteelliseen tutkimukseen kuuluu oleellisesti tutkimuksen luotettavuuden ja pä-

tevyyden arvioiminen (Tuomi & Sarajärvi 2018, 149–150). Laadullisen tutkimuksen ar-

viointiin eivät sovellu perinteiset validiteetin ja reliabiliteetin käsitteet sellaisenaan, sillä

laadullisen tutkimuksen luotettavuuden arviointi ei koske pelkästään analyysivaihetta,

vaan tutkijan on arvioitava tutkimustaan kokonaisuutena ja arviointia on tehtävä koko

tutkimusprosessin ajan. Tämä liittyy laadullisen tutkimuksen perustumiseen tutkijan sub-

jektiivisuudelle ja tutkijan näkemiseen tutkimuksensa keskeisenä työvälineenä, jolloin

tutkimuksessa tehdyt ratkaisutkin ovat tutkijan omia valintoja. (Eskola & Suoranta 2014,

210–212.)

Diskurssianalyysin tarkoituksena ei ole universaalin tiedon tuottaminen tai toisten dis-

kurssien syrjäyttäminen, vaan sosiaalisen konstruktionismin mukaisesti tutkimuksessa

tuotetun tiedon ajatellaan syntyvän sosiaalisesti tietyssä kontekstissa ja tulkintojen ajatel-

laan pätevän tietyn kieliopin sisällä (Juhila & Suoninen 2016, 446). Diskurssianalyysin

tieteellisyyttä kohtaan onkin esitetty kritiikkiä (Eskola & Suoranta 2014), mutta Suonisen

(1997) mukaan diskurssianalyysin voidaan olettaa kertovan, mikä on kulttuurisesti sallit-

tua pitää totuutena (Suoninen 1997, 28). Eskolan ja Suorannan (2014) mukaan relativis-

tisen tutkimuksen luotettavuuden mittarina on tutkimuksen vakuuttavuus. Tällä he tar-

koittavat tutkimusraportissa käytetyn tekstin kykyä vakuuttaa tutkimuksen arvioijat tut-

kimuksen oikeellisuudesta muun muassa filosofisten lähtökohtien, analysoinnin, havain-

tojen tekemisen ja tulkintojen esiin tuomisella. (Eskola & Suoranta 2014, 220–222.) Tut-

kimukseni luotettavuuden arviointiin kuuluvatkin kaikki tutkimusraportissa esille tuo-

mani perustelut sekä kuvaukset tekemistäni valinnoista ja periaatteista tässä luvussa esit-

tämieni näkökulmien lisäksi. Analysoinnin luotettavuutta olen pyrkinyt vahvistamaan ku-

vaamalla sen vaiheet niin tarkasti kuin se on sanallisesti mahdollista. Tämän lisäksi olen

tuonut esille analyysin apuna käyttämiäni kysymyksiä, joilla pyrin osoittamaan päätel-

mien tekoprosessiani. Tulkintojeni luotettavuutta olen pyrkinyt lisäämään runsailla ai-

neistositaateilla, joista olen alleviivannut tulkintani kannalta keskeisimmät kohdat.

75

Jonathan Potterin ja Margaret Wetherellin (1987) mukaan diskurssianalyysin vahvistet-

tavuutta voidaan arvioida neljän ulottuvuuden kautta, jotka ovat koherenssi, osallistujien

orientaatio, hedelmällisyys ja uudet ongelmat. Koherenssi tarkoittaa aineistosta analyysin

tuloksena identifioitujen diskurssien sopivuutta ja niiden käytön tuottamia seurauksia.

(Potter & Wetherell 1987, 169.) Olen pyrkinyt vahvistamaan päättelyäni esittämällä ai-

neistositaatteja, joilla pyrin todentamaan tulosten paikkansa pitävyyden. Lisäksi ole ana-

lysoinut aineistostani säännönmukaisuuksista poikkeavien tapauksien analysointia, joilla

pyrin täsmentämään säännönmukaisuuksia ja tekemään samalla näkyväksi kulttuurisia

itsestään selvyyksiä (Potter & Wetherell 1987, 170).

Osallistujien orientaatio tarkoittaa, että tutkija voi lisätä tulkintansa luotettavuutta vah-

vistamalla tulkintansa oikeellisuutta tutkimukseen osallistuneilla tai alistaa tulokset mui-

den maallikkoarvioiden kritiikille (Eskola & Suoranta 2014, 223). Oma tulkintaani olen

vahvistanut pyytämällä palautetta tulkinnastani opiskelijakavereiltani ja esittämällä tu-

lokseni graduseminaarissa, jossa olen saanut palautetta opponentiltani sekä muilta osal-

listujilta. Lisäksi minulla on ollut mahdollisuus esittää ja käydä läpi tuloksia haastattelut

toteuttaneiden tutkijoiden kanssa.

Tutkimuksen hedelmällisyys merkitsee, että tutkimuksella voidaan tuottaa uutta tietoa tai

tutkia asiaa uudesta näkökulmasta (Potter ja Wetherell 1987, 171–172). Tämän kriteerin

perusteella tutkimukseni luotettavuutta vahvistaa se, että asiakaslähtöisyyttä ei ole tutkittu

aikaisemmin ainakaan kansallisella tasolla ikäihmisten palveluohjauksen kontekstissa sa-

manlaisesta tutkimusorientaatiosta käsin. Uudenlainen lähestymistapa mahdollistaa myös

neljännen Potterin ja Wetherellin (1987, 171) luokittelun mukaisen luotettavuuden ulot-

tuvuuden, tutkimuksen tuottamat uudet ongelmat. Omassa tutkimuksessani olen tarkas-

tellut kriittisesti voimakkaimpien diskurssien valta-asemaa ja niiden tuottamia seurauk-

sia, mistä on noussut esille jatkotutkimusaiheita.

Kirsi Juhila ja Eero Suoninen (2016) lisäävät diskurssianalyysin vahvistettavuuden kri-

teeriksi vielä tulkintojen suhteuttamisen aikaisempaan tutkimukseen. Tämä tarkoittaa,

että aineistosta tehdyt tulkinnat ja päättelyt voidaan katsoa oikeutetuiksi, jos ne saavat

tukea aikaisemmista samaa ilmiötä käsittelevistä samanlaisella tutkimusorientaatiolla

tehdyistä tutkimuksista. (Juhila & Suoninen 2016, 447–448.) Omassa tutkimuksessani

76

olen oikeuttanut tekemiäni päätelmiä perustelemalla niitä teoreettiselta orientaatioltaan

mahdollisimman samankaltaisilla tutkimuksilla. Liisa Remeksen (2006, 365) mukaan

diskurssitutkimuksen luotettavuutta lisää myös se, että tutkimuksella on saatu vastaus tut-

kimuskysymykseen ja tutkimus vastaa tavoitettaan. Tämä luotettavuuden kriteeri toteutuu

tässä tutkimuksessa, sillä tulokset antavat vastauksen tutkimuskysymykseen ja tutkimuk-

sen tavoite toteutuu.

Tutkimukseni luotettavuutta heikentävänä tekijänä pidän omaa kokemattomuuttani dis-

kurssitutkijana, mistä johtuen en ole välttämättä osannut hyödyntää rikasta tutkimusai-

neistoa riittävästi. Kokeneempi tutkija olisi voinut identifioida aineistosta useampia dis-

kursseja, sillä omaa analysointiani rajoitti diskurssianalyysin menetelmällinen haltuun ot-

taminen, joka vei runsaasti aikaa. Minun täytyikin tehdä valintoja ja jouduin jättämään

orastavien diskurssien analysoinnin kesken, jotta saisin graduni valmiiksi kohtuullisessa

ajassa. Uskon, että olen harjaantunut diskurssianalyysin tekemisessä ja toteuttaisin tutki-

muksen eri tavalla, jos tekisin sen uudelleen. Toisena tutkimusta heikentävänä tekijänä

voi pitää tiedon haun epäloogisuutta. Olen etsinyt tietoa systemaattisesti, mutta se on

edennyt oman ymmärryksen kasvaessa eri tietokannoista hieman eri hakusanoin tutki-

musprosessin eri vaiheissa. En myöskään ole kuvannut tutkimuksessani tiedonhakua, jota

voi pitää tutkimuksen luotettavuutta heikentävänä seikkana. Tiedonhaun epäloogisuus

voi olla myös syynä siihen, etten löytänyt tutkimustani vastaavia diskurssianalyyttisia tut-

kimuksia, mikä heikentää omalta osaltaan johtopäätösten luotettavuutta.

Tutkimuksensa luotettavuuden lisäämiseksi diskurssitutkijan on tärkeä reflektoida omaa

toimintaansa ja suhdettaan tutkimusaineistoonsa (Pietikäinen & Mäntynen 2009, 171;

Juhila & Suoninen 2016, 446–447), sillä tutkijalla on keskeinen rooli todellisuuden ra-

kentamisessa (Jokinen ym. 2016b, 31). Oma positioni tässä tutkimuksessa on vaihdellut

tutkimusprosessin eri vaiheissa. Analysoinnin aloitusvaiheessa olen ollut analyytikon po-

sitiossa (Juhila 2016c, 413–415), jolloin pyrkimykseni on ollut tarkastella tutkimusaineis-

toa avoimin silmin, ilman ennakko-oletuksia tuloksista. Tavoitteenani on ollut tuoda

esille asiakaslähtöisyyden moniäänisyys, joten olen tehnyt analyysin aineiston ehdoilla ja

yhdistänyt sen aikaisempaan tutkimukseen vasta johtopäätöksissä. Tiedostan oman työ-

kokemukseni vaikutuksen asetelmassa, mutta uskon pystyneeni tarkastelemaan aineistoa

avoimin mielin ja toisaalta analyytikon on välttämätöntä tuntea tutkimuksensa konteksti

77

sekä kulttuuri kyetäkseen analysoimaan todellisuutta kielenkäytön kautta (Juhila 2016c,

415). Positioni on ollut olla myös tulkitsija, sillä oma kokemukseni on ohjannut minua

näkemään aineistosta tietynlaisia asioita (Juhila 2016c, 424–425), enkä pyrikään esittä-

mään omaa tulkintaani ainoana oikeana totuutena, vaan pyrkimykseni on ollut tuoda yksi

näkökulma aiheeseen. Lisäksi olen ollut keskustelijan roolissa tarkastelemalla kriittisesti

itsestään selvänä pidettyjen totuuksien puheen käytön seurauksia ja nostamalla esille tut-

kimusaineistosta nousseita vaihtoehtoisia ääniä sekä peilaamalla niitä käytännön työhön.

Keskustelijana olen myös reflektoinut omaa tulkintaani ja esittänyt tutkimukseni mahdol-

lisia heikkouksia. (Juhila 2016c, 430–432.)

Tieteellisen tutkimuksen luotettavuuteen ja uskottavuuteen kuuluu oleellisesti hyvien tie-

teellisten menettelytapojen noudattaminen sekä eettisten näkökulmien huomioiminen

(Kuula 2013, 34), jotka tutkijan on huomioitava koko tutkimusprosessinsa ajan (Eskola

& Suoranta 2014, 52–59; Tuomi & Sarajärvi 2018, 148–149). Eettisyyteen liittyen tutki-

musprosessiin tulee hankkia tutkimuslupa (Eskola & Suoranta 2014, 52–53). Tämän tut-

kimuksen aineistoon oli jo haettu lupa sekä huolehdittu tutkittavien informointi ja suos-

tumukset PROMEQ-hankkeen puolesta (Kuula 2013, 100–108). Minä omalta osaltani

kirjoitin aineiston luovutussopimuksen, jossa sitouduin aineiston salassapitoon ja tieto-

turvalliseen käsittelyyn. Eettisesti toteutetussa tutkimuksessa tutkittavien anonymiteetti

on turvattava koko tutkimusprosessin ajan (Kuula 2013, 200-201). Aineistojen säilyttä-

misessä olen huomioinut eettiset kysymykset tarkasti. Litteroitu aineisto on säilytetty

muistitikulla lukollisessa kaapissa, johon vain tutkijalla on ollut pääsy ja aineisto hävite-

tään tutkimuksen valmistumisen jälkeen luovutusehtojen mukaisesti. Haastateltavien

anonymiteettiä suojatakseni olen poistanut aineistonäytteistä tunnistettavuus tiedot pois-

tamalla näytteistä paikkakuntien nimet, haastatteluun osallistuneiden nimet ja muut tun-

nistettavuus tiedot. Lisäksi olen muuttanut aineistositaateissa käytetyt murresanat yleis-

kieleksi, jotta niistä ei voi päätellä puhujan asuinaluetta. (Kuula 2013, 214-215.) En

myöskään ole paljastanut, missä tutkimusaineisto on kerätty ja missä organisaatioissa

haastateltavat palveluohjaajat työskentelevät.

Eettisesti toteutetun tutkimuksen lähtökohtana on huolellisuus ja rehellisyys tutkimuksen

suorittamisessa (Kuula 2013, 36–37), mihin olen pyrkinyt huolellisella analyysilla ja esit-

78

tämällä tulokset aineistoon perustuen sekä raportoimalla tulokset rehellisesti. Tutkimuk-

sen eettisyyteen kuuluu tieteellisten lähteiden käyttäminen (Tuomi & Sarajärvi 2018,

150) ja rehellisyys lähteiden käytössä (Hirsjärvi, Hurme & Sajavaara 2008, 26–27; Kuula

2013, 37), joihin olen pyrkinyt käyttämällä lähteinä tieteellistä kirjallisuutta ja merkitse-

mällä lähteet asianmukaisesti.

Tutkijalla on yhteiskunnallinen vastuu tutkimuksesta ja sen eettisestä kestävyydestä, mi-

hin liittyen tutkijan on pohdittava tutkimusprosessinsa ajan sekä omien että yleisten ar-

vojen kautta, mitä tutkimuksella voi tavoitella ja mihin sillä voi ottaa kantaa tutkittavia

loukkaamatta (Kuula 2013, 58–63). Eettisyyden pohdintaan liittyy myös tutkimuksen vai-

kuttavuuden pohdinta eli miten sen vaikutukset heijastuvat tutkimuksen tiedonantajiin ja

laajemmin yhteiskuntaan (Clarkeburn & Mustajoki 2007, 28, 100). Hyvän tutkimusetii-

kan mukaisesti en ole tavoitellut tutkimuksellani omaa tai taustaorganisaation hyötyä.

Sain valmiin aineiston PROMEQ-hankkeelta, mutta en ole saanut heiltä tilaustyötä tai

taloudellista korvausta, vaan tutkimus perustuu omiin ratkaisuihini ja valintoihini. Pyrki-

myksenäni ei myöskään ole ollut ottaa kantaa ikäihmisten asemaan tai asiakaslähtöisyy-

den rakentumiseen hyvyyden näkökulmasta, vaikka olen tutkimuksessani tuonut esille

ikäihmisten alisteista asema suhteessa palveluohjaajien asiantuntijuuteen. Tavoitteenani

ei myöskään ole ollut kritisoida palveluohjaajien toimintaa ja syyllistää heitä, vaikka tar-

kastelen tuloksia kriittisesti. Johtopäätöksissä olen pyrkinyt myös esittämään rakenta-

vasti, miten asiakaslähtöisyyden todellisuutta voitaisiin kehittää ikäihmisten palveluoh-

jauksen kontekstissa.

5.2 Keskeisimmät tulokset ja päätelmät

Tutkimukseni tarkoituksena oli tuottaa tietoa ja lisätä ymmärrystä asiakaslähtöisyyden

rakentumisesta sosiaalisesti ja kulttuurisesti kielenkäytön kautta. Tutkimukseni tavoit-

teena oli kuvailla, millaisia asiakaslähtöisyyden diskursseja palveluohjaajien puheesta on

löydettävissä, kun asiakkaana ovat ikäihmiset. Tarkempana tutkimuskysymyksenäni oli,

miten asiakaslähtöisyys rakentuu palveluohjaajien puheessa. Tutkimuskysymykseni

kautta tarkastelin, millaisia diskursseja palveluohjaajien puheesta on löydettävissä sekä

millaisia toimijuuksia ja identiteettejä eri diskursseissa palveluohjaajille ja ikäihmisille

rakentuu. Lisäksi tarkastelin diskurssien käytön seurauksia ja diskursseissa mahdollisesti

79

esiintyviä ristiriitaisuuksia. Tarkastelin tutkimusaihettani aikaisemmassa tutkimuksessa

vähemmälle huomiolle jääneestä sosiaalisesta konstruktionismista käsin ja tutkimukseni

pyrkimyksenä oli tuoda esille puhunnan moniäänisyys ja kyseenalaistaa voimakkaimpien

diskurssien valta-asema tuomalla esille aineistosta mahdollisesti nousevia vaihtoehtoisia

näkökulmia. Tutkimukseni orientaatio oli analyyttis-kriittinen ja painotin tutkimukses-

sani tilanteisuutta, asiakaslähtöisyydelle annettuja merkityksiä ja niiden tuottamisen tuot-

tamisten tapaa sekä retoriikkaa (Jokinen & Juhila 2016a, 301–302).

Tutkimukseni kiinnittyy tieteenteoreettisesti sosiaaliseen konstruktionismiin ja postmo-

dernismiin. Tutkimukseni lähtökohtana ja kantavana ajatuksena oli koko tutkimusproses-

sin ajan Robert Chian (2009) postmodernismiin liittämä ajatus siitä, että todellisuus ra-

kentuu sosiaalisesti vuorovaikutuksessa kielenkäytön kautta ja yhtä aikaa esiintyy useita

totuuksia (Chia 2009, 114–115). Tästä johtuen tutkimusaineistonani olleet palveluohjaa-

jien haastattelut eivät kuvasta ja heijasta todellisuutta sellaisenaan, vaan palveluohjaajat

ovat puheessaan samalla luoneet asiakaslähtöisyyden todellisuutta yhteiskunnallisen ja

historiallisen diskursiivisen ilmapiirin sallimissa rajoissa (Alvesson & Kärremann 200,

1129–1138). Sosiaalisen konstruktionismin mukaisesti tutkimusaineistoni ja siitä teke-

mäni tulkinnat rakentavat edelleen omalta osaltaan asiakaslähtöisyyden todellisuutta,

vaikkakin mahdollisesti hieman muuttuneena (Alvesson & Kärreman 2000, 1127; Pie-

tikäinen & Mäntynen 2015, 27; Juhila & Suoninen 2016, 462). Tutkimukseni tuloksia ei

siis voi pitää ehdottomana totuutena, mutta ne kertovat siitä, millaista asiakaslähtöisyy-

den todellisuutta nykyhetkessä on mahdollisuus rakentaa.

Asiakaslähtöisyys tuotettiin tutkimusaineistossani kolmen osin toisiinsa limittyvän, mutta

keskenään kilpailevan ja osin ristiriitaisen diskurssin kautta. Nimesin diskurssit seuraa-

vasti: niukkuuden jakaminen, rutiineihin tukeutuminen ja kumppanuuden tavoittelemi-

nen. Jokaisessa diskurssia on omanlaisensa sanasto ja puheen sävy. Jokaisessa diskurs-

sissa palveluohjaajille rakentuu erilaiset toimijuudet ja identiteetit, mikä lisäksi diskurs-

seilla on erilaiset seuraukset. Kuviossa 5 esitän tutkimusaineistostani hahmottamieni dis-

kurssien ”iskulauseet”, jotka kuvaavat keskeisesti diskurssien sanomaa. Niukkuuden ja-

kamisella tavoitellaan selkeästi kustannustehokkuutta ja pyritään yhdenmukaiseen palve-

luiden myöntämiseen. Ikäihmisiä autetaan pääsääntöisesti itsekustannettavilla palve-

80

luilla. Rutiineihin tukeutumisessa puolestaan korostetaan yhdenmukaista, liukuhihna-

maista, toimintatapaa ja suunnitelmien sekä interventioiden tärkeyttä ikäihmisten omien

näkemysten sijaan. Ikäihmiset nähdäänkin yhtenä massana yksilöiden sijaan. Kumppa-

nuuden tavoitteleminen on sen sijaan aitoon asiakaslähtöisyyteen pyrkivää puhetta, jolla

tavoitellaan tasavertaista yhteistyötä, ikäihmisten osallisuutta ja yksilöllisten tarpeiden

huomioimista sekä ikäihmisten rinnalla kulkemista. Käytännössä palveluohjaajat joutu-

vat tasapainoilemaan ikäihmisten edun, palveluohjauksen reunaehtojen ja oma ammat-

tietiikkansa välisessä ristipaineessa.

KUVIO 5 Asiakaslähtöisyyden diskurssien keskeiset sanomat

NIUKKUUDEN JAKAMINEN

”Vielä johtolankana se että kukaan ei tulisi meidän asiakkaaksi... että millä muilla

keinoin ensin pystyttäis auttamaan että ei tule, meidän asiakkuutta kotihoitoon tai

palveluun... ...koska kaikki meidän palvelut on kriteereihin perustuvia, palvelut on

määrärahasidonnaisia...”

KUMPPANUUDEN TAVOITTELEMINEN

”… meillä on, työtä ohjaavana on ne myöntämisperusteet, millä me voidaan palveluita myöntää, ja määräraha, ja sitten siinä hyvin

vahvasti rinnalla ammattieettisyys ja se että mitenkä myö voidaan hoitaa

asiakkaat silleen kun, tekisi mieli hoitaa mutta järjestelmä ei anna

hoitaa..."

RUTIINEIHIN TUKEUTUMINEN

”..meillä on semmoinen sapluuna tavallaan että... ...ja siltä pohjalta se

avuntarve ja, sitten tehdään se suunnitelma ja, sitten ne

järjestellään ne avut, interventiot sinne”

81

Diskurssianalyysin tavoitteena on selvittää, miten todellisuus rakentuu erilaisilla kielen-

käytön keinoilla, kuten kielikuvilla, sanoilla ja ilmaisuilla sekä analysoida, miten ja mil-

laisena todellisuus niiden kautta rakentuu (Jokinen & Juhila 1991, 51). Kielenkäytön seu-

raukset ovat usein huomaamattomia ja tiedostamattomia, mutta niillä on usein pitkälle

ulottuvia seurauksia, jotka vaikuttavat ikäihmisten asemaan ja asiakaslähtöisen todelli-

suuden rakentumiseen (Suoninen 2016b, 59). Siksi onkin tärkeä kriittisesti tarkastella,

millaisia seurauksia tutkimusaineistoni diskurssit rakentavat ja ylläpitävät.

Tutkimusaineistossani voimakkaimpana diskurssina esiintyi niukkuuden jakamisen dis-

kurssi, joka on asiakaslähtöisyyttä ”estävä” diskurssi. Niukkuuden jakaminen esitettiin

itsestään selvänä ja vaihtoehdottomana totuutena. Niukkuuspuheessa asiakaslähtöisyys

näyttäytyi kustannustehokkaana toimintana ja ikäihmisten tarpeiden määrittely kuvastui

organisaatio- ja työntekijälähtöisenä perustuen hoidollisuuteen, mittareihin, taloudellisiin

reunaehtoihin sekä palveluohjaajien tulkintaan. Ikäihmiset jäivät passiivisiksi toimijoiksi,

joiden mielipiteitä ei kuultu tarpeita määritettäessä ja heille rakentui vain välttämättömän

tiedonantajan identiteetti. Ikäihmiset jäivät palveluohjaajien kirstunvartijoina tekemien

päätösten armoille ja palveluohjaajilla oli valta määritellä ikäihmisten tarpeet sekä palve-

luiden piiriin pääseminen. Niukkuuspuhe ylläpitää ja vahvistaa perinteistä asiantuntijoi-

den valta-asemaa, vaikka ikäihmiset eivät jääneetkään täysin objektin asemaan. Tutki-

mukseni tulosta tukevat useat aikaisemmat tutkimukset, joissa kustannustehokkuus, hoi-

dollisuus ja asiantuntijoiden tulkinta ovat näyttäytyneet suurimmassa roolissa ikäihmisten

tarpeita määrittävänä ja ikäihmisten oma ääni on jäänyt kuulumattomiin (Valokivi 2008,

257; Järnström 2011, 256, 260). Myös Hujalan työryhmän (2014) ja Bettine Pluutin

(2016) tutkimusten tulokset ovat samansuuntaisia, vaikka niissä ei kustannustehokkuus

tullutkaan esille, mutta vastaavasti voimakkaimmissa diskursseissa potilaat jäivät passii-

viseksi hoidon kohteeksi (Hujala ym. 2014, 702–703; Pluut 2016, 504–505).

Niukkuuspuheessa esiintyi selkeää ristiriitaisuutta. Ikäihmiset nähtiin tarpeiden määritte-

lyssä passiivisina, mutta toisaalta heiltä ja omaisilta odotettiin aktiivisuutta sekä vastuuta

palveluihin hakeutumisessa. Tämä kuvastaa uusliberalistista aktiivista kuluttaja-

asiakuutta, jota tämän päivän yhteiskunnassa yhä enenevässä määrin odotetaan (Valokivi

2008, 64, 78). Kansalaisilta odotetaan aktiivisuutta, vahvaa toimijuutta ja vastuun kantoa

itsestään sekä läheisistään (Valokivi 2008, 78-80; Valkama 2012, 67–68; Hujala ym.

82

2014, 705–706). Aktiivisuuden vaade on kuitenkin ikäihmisiä epätasa-arvoistavaa ja jopa

syrjäytymistä edistävää. Jos kaikilta ikäihmisiltä odotetaan samanlaista vastuunkantoky-

kyä ja aktiivisuutta, eikä huomioida heidän yksilöllisiä voimavaroja ja tuen tarpeitaan.

(Valokivi 2008, 80–81; Raitakari ym. 2012, 74; Valkama 2012, 78.) Ikäihmiset tulisi

nähdä yksilöinä ja heidän oma mielipidettä tulisi kuunnella, etenkin tuen tarpeen ja vas-

tuunkannon suhteen. Aktiivisuuden ihannoinnissa on muistettava, että yhteiskunnalla on

edelleen lainsäädännöllinen huolenpito vastuu, eikä kustannustehokkuus ajattelu voi

mennä inhimillisen toiminnan ja heikoimmissa asemissa olevien huolenpidon edelle.

Olen samaa mieltä Katja Valkaman (2012, 80–81) kanssa siitä, että nykyisessä yhteis-

kunnassa tulisikin miettiä, missä kulkee holhoamisen ja heitteille jätön raja? Myös aikai-

semmat tutkimukset kyseenalaistavat aktiivisuuden vaateen ja kritisoivat sen olevan val-

jastettu palvelemaan johtajien sekä päättäjien kustannustehokkuus tavoitteita potilaiden

edun nimissä todeten sen eettisesti arveluttavaksi (Raitakari ym. 2012, 75; Fox & Reeves

2015, 116–117; Pluut 2016, 510–511; Hujala ym. 2014, 704).

Kriittisesti tarkasteluna voidaankin todeta, että niukkuuden jakamisella tavoiteltu kustan-

nustehokkuus ei toteudu, vaan pitkällä aikavälillä tarkasteltuna se voi ennemminkin lisätä

kustannuksia. Pahimmassa tapauksessa heikoimmissa asemassa olevat ikäihmiset putoa-

vat pois palveluiden piiristä, kun heidät jätetään yksin selviämään palveluihin hakeutu-

misesta ja vastuuseen palveluiden jatkuvuudesta (Valkama 2012, 78–81). Tällöin he ovat

vaarassa syrjäytyä tai he eivät ainakaan saa tarpeensa mukaisia palveluita, mikä voi johtaa

myöhemmin raskaampien palveluiden tarpeeseen ja kustannusten nousuun. Voidaankin

kysyä, miten asiakaslähtöisen palveluohjauksen ideologia toteutuu niukkuuden jakami-

sessa? Eikö palveluohjauksella juuri pyritä ennaltaehkäisemään raskaampien palveluiden

syntymistä takaamalla ikäihmisille yksilölliset, oikea-aikaiset ja riittävät palvelut sekä

heidän tarvitsemansa tuki palveluihin hakeutumisessa, että vältyttäisiin myöhemmin ras-

kaimmilta palveluilta? Erityisesti paljon palveluita tarvitseville ja heikoimmissa asemissa

oleville ikäihmisille tulee tarjota riittävästi tukea vaihtoehtojen pohtimisessa ja konkree-

tista apua palveluiden sekä etuuksien hakemisessa. Tämä tulisi huomioida tulevassa sote-

ja maakunta uudistuksessa, jossa asiakas- ja palveluohjaus ollaan keskittämässä maakun-

tiin. Pelkkä ohjaus ja neuvontapalvelut eivät riitä, vaan paljon palveluita tarvitseville

ikäihmisille tulisi turvata lähipalveluina intensiivinen palveluohjaus ja oma nimetty pal-

veluohjaaja, jotta he saisivat tarvitsemansa tuen ja riittävät palvelut. Tämä on ehdottoman

83

tärkeää, sillä tulevaisuudessa ollaan lisäämässä valinnanvapautta ja valinnan mahdolli-

suuksia, jotka edellyttävät yhä enemmän ikäihmisten omaa aktiivisuutta ja vahvaa toimi-

juutta.

Niukkuuspuheella pyritään kustannustehokkuuden lisäksi myös hyvinvointivaltion ee-

toksen mukaiseen universalismiin ja yhdenvertaiseen palveluiden myöntämiseen. Kriitti-

sesti tarkasteltuna myöskään yhdenvertaisuus ei pitkällä tähtäimellä niukkuuden jakami-

sessa toteudu, vaan se päinvastoin asettaa heikoimmissa asemissa olevia epätasa-arvoi-

seen asemaan. Kun palveluiden myöntäminen on kiinni palveluohjaajien tulkinnasta, käy-

tettävissä olevista resursseista ja myöntämisen perusteena ovat hoidollisuus ja arjessa sel-

viytyminen, eikä niinkään ikäihmisen kokonaistilanne ja -tarpeet. Tällöin ikäihmiset,

joilla ei ole varallisuutta tai sosiaalista verkostoa joutuvat epätasa-arvoiseen asemaan,

sillä heidän kaikki tarpeensa ei välttämättä tule tyydytettyä, eikä heillä ole samanlaisia

valinnan mahdollisuuksia. Kuitenkin asiakaslähtöisen palveluohjauksen tavoitteena on li-

sätä ikäihmisten kokonaisvaltaista hyvinvointia ja yhdenvertaista palveluiden saamista.

Eikö palveluohjauksessa silloin tulisi silloin huomioida ikäihmisten kokonaistilanne ja

myöntää palveluita yksilöllisen tarpeen mukaan? Myös Valkama (2009) toteaa, että uni-

versaalien palveluiden ja yksilöllisten palveluiden välille tulisi löytää tasapaino, jotta voi-

taisiin vastata paremmin yksilöllisiin tarpeisiin ja erilaisiin elämäntilanteisiin (Valkama

2009, 36).

Toisena vahvana diskurssina aineistossani esiintyi rutiineihin tukeutumisen diskurssi,

joka selkeästi oikeuttaa niukkuuspuhetta, sillä myös sen takana on yhdenvertaisuuden ja

tehokkuuden tavoittelu. Asiakaslähtöisyys kuvastui rutiinipuheessa tehokkaana ja stan-

dardisoituna työprosessina, jossa keskeistä oli yhdenmukaiset toimintatavat. Ikäihmisille

rakentui tässä diskurssissa aktiivisempi ja vastavuoroisempi toimijuus kuin niukkuuden

jakamisessa, mutta tarpeiden määrittely oli samalla tavalla organisaatio- ja työntekijäläh-

töistä. Palveluiden suunnittelua ja järjestämistä ohjasivat hallinnolliset ja lainsäädännöl-

liset reunaehdot sekä palveluohjaajien rutiiniomainen toiminta, eikä niinkään ikäihmisten

oma ääni ja yksilölliset tarpeet. Ikäihmisille jäi lähinnä mahdollisuus sopeutua tilantee-

seen tai kieltäytyä tarjotuista palveluista. Näin ollen myös rutiineihin tukeutuminen vah-

vistaa palveluohjaajien asiantuntijuutta, eikä tue asiakaslähtöisyyden toteutumista. Rutii-

neihin perustuva toiminta on tullut esille myös aikaisemmissa tutkimuksissa ja sen on

84

todettu olevan esteenä asiakaslähtöisyyden toteutumiselle (Järnström 2011, 258; Hujala

ym. 2014, 703–704). Hujalan työryhmän (2014) mukaan liukuhihnamaisen ja mekaani-

sen toiminnan vaarana on, että asiakkaat jäävät helposti toiminnan kohteeksi ja tarpeiden

määrittelystä tulee usein tekninen prosessi, missä jää hyvin vähän tilaa ikäihmisten omille

mielipiteille ja yksilöllisten tarpeiden huomioimiselle (Hujala ym. 2014, 704). Myös

Sanna Järnström (2011) tuo tutkimuksessaan esille, että ikäihmisten näkemykset jäävät

usein huomiomatta rutiinitoimintojen ja tehokkuuden tavoittelun vuoksi (Järnström 2011,

258). Standardisoiduilla toimintatavoilla vastataankin tämän päivän sosiaali- ja tervey-

denhuollon vaikuttavuuden ja tehokkuuden vaatimuksiin.

Rutiininomaisen toiminnan pyrkimyksenä on myös yhdenvertaisuuden ja oikeudenmu-

kaisuuden eetokset. Todellisuudessa se ei palvele juuri kenenkään etuja ja tarpeita, kun

asiakkaat pyritään laittamaan yhteen muottiin, eikä joustonvaraa asiakkaiden yksilöllisille

tarpeille ole. Anna-Auroora Kork (2016) on tutkimuksessaan todennut, että universaalien

ja yksilöllisten palveluiden yhdistäminen sisältää eettisen ongelman ja jää käytännössä

retoriikan asteelle. Myös Kaarakaisen ja Syrjäsen (2013) mukaan rutiiniomaiset toimin-

not palvelevat organisaation intressejä, kuten varmuutta ja ennustettavuutta estäen yksi-

lölliset ja joustavat toimintatavat, jota asiakaslähtöisyys edellyttäisi (Kaarakainen & Syr-

jänen 2013, 123). Nykyisessä sote- ja maakunta uudistuksessa painotetaan asiakaslähtöi-

syyden lisäksi yhdenmukaisia toimintamalleja ja standardisoituja palvelukokonaisuuksia,

mikä sotii tämän tutkimuksen perusteella asiakaslähtöisyyden toteutumista vastaan. Toi-

mintamalleihin ja palvelukokonaisuuksiin tulisikin jättää joustonvaraa yksilöllisyyden

huomioimiselle, jotta mahdollistettaisiin asiakaslähtöisyyden toteutuminen. Lisäksi

ikäihmiset tulisi ottaa mukaan suunnittelemaan viimeistään nyt palvelukokonaisuuksia,

että ne todellisuudessa vastaisivat ikäihmisten todellisia tarpeita. Palveluohjaus ei yksin

riitä ikäihmisten hyvinvoinnin ja toimintakyvyn tukemiseen eikä asiakaslähtöisyyden to-

teuttamiseen, jos palvelutarjonta ei vastaa ikäihmisten todellisia tarpeita.

Rutiineihin tukeutuminen ei myöskään tue asiakaslähtöisen palveluohjauksen ideaa, sillä

palveluohjauksen sisällön tulee muotoutua asiakkaan ehdoilla (Ala-Nikkola & Sipilä

1996, 24). Palveluohjaus ei saisikaan olla kaavamainen suoritus, jossa arvioidaan pelkäs-

tään ikäihmisten palveluiden tarvetta ja järjestetään niiden mukaisia palveluita. Palve-

85

luohjaus pitäisi ymmärtää yhtä lailla ikäihmisten kokonaisvaltaisena tukemisena ja oh-

jaamisena. Etenkin heikoimmissa asemissa olevat ikäihmiset tarvitsevat monenlaista tu-

kea ja apua, joka tulisi yksilöllisesti selvittää. Yksilöllisiin tarpeisiin vastaaminen edel-

lyttäisi ikäihmisten osallisuutta, heidän kiireetöntä kohtaamista sekä omien tarpeiden ja

toiveiden kuulemista. Valkaman (2009) mukaan aidon asiakaslähtöisyyden toteutumisen

edellytyksenä onkin asiakkaan aito kohtaaminen ja mielipiteiden sekä tarpeiden kuulemi-

nen, sillä tutkimusten mukaan asiakkaat haluavat tulla kuulluksi. Kuulluksi tulemisen

tunne ja tunne tasa-arvoisesta kohtelusta ovat asiakkaan näkökulmasta usein jopa palve-

luiden laatua ja tarpeiden tyydytystä tärkeämpää. (Valkama 2009, 35.) Tämä olisikin

syytä muistaa nykyisessä tehokkuutta korostavassa yhteiskunnassa, sillä pienellä ”sat-

sauksella” voitaisiin lisätä ikäihmisten osallisuutta ja sitä kautta sitouttaa sekä motivoida

heidät oman hyvinvointinsa ja toimintakykynsä vahvistamiseen (Juhila 2006, 12–126;

van der Heide ym. 2017).

Kolmantena, selvästi edellisiä heikompana, vaihtoehtoisena diskurssina aineistossani

esiintyi kumppanuuden tavoitteleminen. Kumppanuuspuheella tavoitellaan aidon asia-

kaslähtöisyyden toteutumista, mutta se jää selkeästi muun puheen varjoon. Tutkimukseni

tulosta vahvistaa Honkakosken työryhmän (2015) tutkimus, jossa on todettu kumppanuus

ajatuksen jäävän palveluohjauksessa muun työn jalkoihin (Honkakoski ym. 2015a, 16–

22). Asiakaslähtöisyys kuvastuu kumppanuuspuheessa tasavertaisena yhteistyönä ja

ikäihmisten tarpeiden määrittely aidosti heidän omista näkemyksistä sekä toiveista lähte-

vänä. Kumppanuuden tavoitteleminen eroaakin muista diskursseista siinä, että ikäihmi-

sille ja palveluohjaajille rakentui puheessa tasavertainen toimijuus. Ikäihmiset nähtiin ak-

tiivisina oman elämänsä asiantuntijoina ja palveluohjaajat heidän itsemääräämisoikeutta

kunnioittavina asiantuntijoina. Kumppanuuspuhe pyrkiikin muuttamaan perinteistä asi-

antuntija-asiakas asetelmaa tasa-arvoiseksi yhteistyöksi ja vahvistamaan ikäihmisten

osallisuutta, aktiivisuutta sekä itsemääräämisoikeutta. Tutkimukseni tulos vahvistaa ai-

kaisempia tutkimuksia (Hujala ym. 2014, 705; Pluut 2016, 505–506; kts. myös Valokivi

2008, 64; Raitakari ym. 2012, 63–64), joissa tuodaan esille yhteistyöhön ja asiakkaiden

aktiivisuuteen sekä osallisuuteen liittyviä tutkimustuloksia. Hujalan työryhmän (2014) ja

Bettine Pluutin (2016) tutkimustulokset poikkeavat omasta tutkimuksestani siinä mie-

lessä, että niissä työntekijöiden roolina on olla potilaiden neuvonantaja, valmentaja ja

konsultti, joilla pyritään liikemäiseen toimintaan ja itseohjautuvuuden vahvistamiseen

86

(Hujala ym. 2014, 705; Pluut 2016, 505–506). Kumppanuuspuheessa taas palveluohjaa-

jien rooliksi muodostui joustavan toimijan ja rinnalla kulkijan rooli, joilla viitataan enem-

män vastuulliseen neuvonantoon, tukemiseen ja huolenpitoon.

Kumppanuuden tavoittelemisen pyrkimyksenä on ikäihmisten osallisuus, yksilöllisiin

tarpeisiin vastaaminen ja yhteinen vastuun kantaminen. Käytännössä tavoitetila ei kuiten-

kaan toteudu, vaan palveluohjaajat joutuvat tasapainottelemaan ammattietiikkansa ja pal-

veluohjauksen reunaehtojen välisessä ristipaineessa pyrkiessään toimimaan ikäihmisten

toiveiden ja etujen mukaisesti. Toteutuessaan kumppanuus kuitenkin mahdollistaisi asia-

kaslähtöisen palveluohjauksen ja yksilöllisten palveluiden sekä tuen räätälöimisen, mikä

lisäisi ikäihmisten yhdenvertaisuutta. Kumppanuusajattelun kautta palveluohjaajat voisi-

vat myös ottaa vastuun ikäihmisten kokonaistilanteesta ja sen seuraamista, mikä puoles-

taan turvaisi oikea-aikaiset palvelut ja ennaltaehkäisevän työn, joilla puolestaan saataisiin

aikaan kustannussäästöjä. Kumppanuudesta hyötyisivät etenkin paljon palveluita tarvit-

sevat ja sosiaalisista vaikeuksista kärsivät ikäihmiset (Honkakoski 2016b, 67–68). Tällä

hetkellä pinnalla oleva keskustelu ikäihmisten puutteellisesta hoidosta osoittaa mielestäni

ikäihmisten rinnalla kulkemisen tärkeyden ja heistä huolenpitämisen merkityksen. Asia-

kaslähtöisellä palveluohjauksella voitaisiin ennaltaehkäistä tällaisen tilanteen syntymistä.

Vaikka diskurssianalyysi tehtäisiin tilanteisuutta painottaen, kuten tässä tutkimuksessa,

kulttuurista jatkumoa ei sulkeisteta tutkimuksesta kokonaan pois. Jokisen ja Juhilan

(2016a, 275) mukaan aineistolähtöisessä analyysissa tulee tuloksia pohtia suhteessa jo-

honkin laajempaan kokonaisuuteen, esimerkiksi kontekstuaalisiin tekijöihin ja kulttuuri-

siin ilmiöihin, kuten institutionaalisin ja yhteiskunnallisiin ehtoihin. Vaikka niitä ei oteta

selittäviksi tekijöiksi, on huomioitava niiden vaikutus siihen, mitä on sallittua puhua ja

mitä ei. Koska niukkuuden jakaminen esiintyi voimakkaimpana diskurssina aineistossani,

se on merkittävässä osassa rakentamassa sosiaali- ja terveydenhuollon asiakaslähtöisyyttä

muissakin yhteyksissä. Myös rutiineihin tukeutumisen puhe oli vahvaa, vaikka siinä oli-

kin perusteleva sävy. Tämä osoittaa myös tehokkaan ja standardisoidun toiminnan olevan

yleisesti merkittävässä roolissa asiakaslähtöisyyden rakentumisessa. Tutkimukseni perus-

teella institutionaaliset ja yhteiskunnalliset ehdot eli kustannustehokkuus, yhdenvertai-

suus ja organisaatioiden intressit näyttävätkin sanelevan voimakkaitten asiakaslähtöisyy-

den rakentumista estäen samalla sen toteutumisen.

87

Kumppanuuden tavoittelemisessa oli puolustava sävy ja esiintyi selvästi muita heikom-

pana diskurssina. Mikä kertoo siitä, että se on heikoimmassa osassa rakentamassa sosi-

aali- ja terveydenhuollon asiakaslähtöisyyttä myös muissa yhteyksissä. Onkin syytä miet-

tiä, miksi kumppanuuspuhe jää heikoksi ja sitä täytyy puolustaa? Vaikka se vastaa ideaa-

lista asiakaslähtöisyyden puhetta, jota myös nykyisissä ikäihmisen laatusuosituksissa ja

strategioissa julistetaan. Palveluohjaajien puheesta kuvastuu mielestäni, että he haluaisi-

vat aidosti toteuttaa kumppanuutta ja olla ikäihmisten rinnalla kulkijoita sekä tukijoita.

Taloudellisuus ja tehokkuus paineet kuitenkin estävät kumppanuuden toteuttamisen, jol-

loin rutiineihin tukeutuminen voi olla helpompi vaihtoehto kuin ”taistella” vallalla olevia

arvoja vastaan. Myös Anne Fox ja Scott Reeves (2015) toteavat omassa tutkimuksessa,

että terveydenhuollon ammattilaiset joutuvat kamppailemaan kilpailevien vaateiden ris-

tipaineissa pyrkiessään toteuttamaan asiakaslähtöistä hoitoa (Fox & Reeves 2015, 116–

117). Tutkimukseni vahvistaakin aikaisempaan tutkimusta (esim. Raitakari ym. 2012,

Pluut 2016) siitä, että asiakaslähtöisyys on lopulta eettinen kysymys, joka vaatii laajem-

paa yhteiskunnallista keskustelua. On pohdittava kenen arvoja ja etuja asiakaslähtöisyy-

dellä lopulta tavoitellaan. Ajetaanko sillä päättäjien ja organisaation tehokkuus tavoitteita

vai aidosti asiakkaiden etuja? Asiakaslähtöisyydeksi ei riitä, että palveluita myönnetään

yhdenvertaisin perustein, ihannoidaan ikäihmisten itseohjautuvuutta ja kaikkien kanssa

toimitaan samalla tavalla, vaan se edellyttää yksilöllisyyden huomioimista ja asiakkaiden

moninaisuuden hyväksymistä sekä riittävää huolenpitoa, etenkin heikoimmissa asemissa

olevista.

Tutkimukseni tulosten mukaan asiakaslähtöisyys rakentuu moniäänisesti ikäihmisten pal-

veluohjauksessa ja asiakaslähtöisyyden toteutuminen on heikkoa. Asiakaslähtöisyyden

kehittämiseksi ikäihmisten palveluohjaajille tulisikin järjestää täydennyskoulutusta asia-

kaslähtöistä työskentelymallista ja tarvittaessa järjestää työnohjausta sen toteuttamisen

tueksi. Asiakaslähtöisyyttä voisi vahvistaa myös rekrytoimalla palveluohjaajiksi esimer-

kiksi palveluohjaukseen suuntautuneita sosionomeja tai geronomeja. Asiakaslähtöisyy-

den kehittäminen edellyttää myös koko organisaation toimintakulttuurin kehittämistä

asiakaslähtöiseksi ja yksilöllisiä ratkaisuja tukeviksi. Asiakaslähtöisyyden toteutuminen

edellyttääkin tavoitteellista johtamista ja koko organisaation tiivistä yhteistyötä, yhdessä

reflektointia sekä riittäviä resursseja.

88

Toivottavasti tutkimukseni toimii avauksena tutkia asiakaslähtöisyyttä ikäihmisten pal-

veluohjauksen kontekstissa. Asiakaslähtöisen todellisuuden rakentumisen tutkiminen tar-

joaa useita jatkotutkimusaiheita, joita voidaan lähestyä eri toimijoiden näkökulmista ja

erilaisilla metodologilla lähestymistavoilla. Yksi tärkeä jatkotutkimusaihe olisi tutkia,

miten asiakaslähtöisyys rakentuu ikäihmisten puheessa ja siitä saatuja tuloksia voisi ver-

tailla tämän tutkimuksen tulosten kanssa. Olisi mielenkiintoista tietää, kohtaavatko nämä

”maailmat” toisensa. Tällöin tutkimus myös toisi ikäihmisten oman äänen kuuluville ja

osallistaisi ikäihmiset mukaan tutkimukseen, mikä on jäänyt useimmissa tutkimuksissa

selvästi paitsioon (Hujala, Laulainen & Lindberg 2014, 590, 593-594; Ladhari & Bigne

2016, 530).

Toisena jatkotutkimusaiheena olisi mielenkiintoista tutkia, miten asiakaslähtöisyys ra-

kentuu ikäihmisten ja palveluohjaajien välisessä vuorovaikutuksessa sekä tarkastella,

millaisia tunteita asiakaskohtaamiset herättävät. Tunteiden tutkiminen on tärkeää, sillä

tunteet ovat merkittävässä roolissa asiakkaan ja työntekijän vuorovaikutuksessa vaikut-

taen monella tavalla asiakaslähtöisyyden toteutumiseen. Tunnetutkimuksella voitaisiin li-

sätä ymmärrystä tunteiden merkityksestä ja seurauksista ikäihmisten sitoutumiseen sekä

motivoitumiseen oman hyvinvointinsa hoitamiseen (Ladhari & Bigne 2016, 530). Lisäksi

tunnetutkimuksella saataisiin tietoa myös palveluohjaajien tunteista ja tutkimuksella voi-

taisiin myös lisätä ymmärrystä palveluohjaajien työhyvinvoinnin tukemisesta ja saataisiin

tietoa asiakaslähtöisten toimintojen kehittämiseksi.

Asiakaslähtöisen toimintakulttuurin kehittämiseksi asiakaslähtöisyyden diskursiivista ra-

kentumista tulisi tutkia myös laajemmin organisaatioissa tarkastelemalla asiaa eri tason

toimijoiden näkökulmasta, sillä johtamisella ja organisaation toimintakulttuurilla on mer-

kitystä työntekijöiden omaksumaan toimintatapaan. Asiakaslähtöisyyttä tulisi tutkia

myös eri organisaatioiden toimijoiden näkemyksiä vertaillen, sillä asiakaslähtöisyyden

edellytyksenä on moniammatillisen yhteistyön tekeminen, jossa olennaista on yhteinen

näkemys asiakaslähtöisyydestä ja sen tavoitteista. Lisäksi asiakaslähtöisyyden rakentu-

mista olisi mahdollista tutkia palveluohjauksesta käytävistä julkisista keskusteluista tai

hallituksen ja maakuntauudistuksen julkista lähteistä. Tällainen näkökulma olisi varsin

antoisa, sillä erityisesti ikäihmisten palveluohjaus on esillä kehitettäessä palveluita ja ra-

kenteita asiakaslähtöisemmiksi.

89

Johdanto-osiossa esittämääni kysymykseeni, voitaisiinko asiakaslähtöisyys rakentaa toi-

sin kuin se tällä hetkellä rakentuu, vastaisin kyllä. Tutkimukseni perusteella asiakasläh-

töisyyden toteutuminen vaatii kumppanuuspuheen vahvistamista ja sitä kautta ikäihmis-

ten ja palveluohjaajien tasavertaisen toimijuuden sekä osallisuuden mahdollistamista,

luottamuksellisen työntekijä-asiakassuhteen luomista, yksilöllisyyden huomioimista,

ikäihmisten rinnalla kulkemista ja moniammatillisen yhteistyön tiivistämistä. Loppujen

lopuksi asiakaslähtöisyydessä on kyse vuorovaikutuksesta, ikäihmisten aidosta kohtaa-

misesta ja kuulemisesta, tasavertaisesta yhteistyöstä, erilaisuuden hyväksymisestä sekä

yhteisestä vastuun kantamisesta.

90

LÄHTEET

Ala-Nikkola Merja & Sipilä Jorma 1996. Palveluohjaus (case management) - uusi ratkaisu palve-

lujen yhteensovittamisen ikuisiin ongelmiin. Teoksessa Metteri Anna (toim.) Moniammatillisuus

ja sosiaalityö. Sosiaalityön vuosikirja. Sosiaalityöntekijöiden liitto ry, Helsinki, 16–31.

Ala-Nikkola Merja & Valokivi Heli 1997. Yksilökohtainen palveluohjaus käytäntönä: Loppura-

portti sosiaali- ja terveydenhuollon palvelujärjestelmää ja yksilökohtaista palveluohjausta (case

management) koskeneesta tutkimuksesta Hämeenkyrössä ja Tampereella. Stakesin raportteja 25.

Gummerus Kirjapaino Oy, Helsinki.

Alasuutari Pertti 2014. Laadullinen tutkimus. Viides painos. Vastapaino, Tampere.

Alueuudistus 2018. Uudistuksen tavoitteet-sivusto. Saatavissa http://alueuudistus.fi/soteuudis-

tus/tavoitteet (Luettu 31.3.2018)

Alvesson Mats & Kärreman Dan 2000. Varieties of Discourse: On the Study of Organizations

through Discourse Analysis. Human Relations 9(53), 1125–1149.

Autio Tiina & Heikkilä Minna 2013. Palvelutarpeen arviointi. Työntekijän avuksi. Kanta-Hä-

meen Pitsi-hanke, Väli-Suomen Ikäkaste-hanke. Saatavissa http://www.socca.fi/files/4300/Palve-

lutarpeen_arviointi_-_tyontekijan_avuksi.pdf (Luettu 23.10.2018)

Balard Frederic, Gely-Nargeot Marie-Christine, Corvol Aline, Saint-Jean Olivier & Somme

Dominique 2016. Case management for elderdy with comlex needs: cross-linking the views of

the role held by eldery people, theirf informal garegivers and the case managers. MC Health Ser-

vices Research BMC series – open, inclusive and trusted 16(635). Saatavissa:

https://doi.org/10.1186/s12913-016-1892-6 (Luettu 12.4.2018)

Berger Peter L & Luckmann Thomas 1994. Todellisuuden sosiaalinen rakentuminen. Tiedon

sosiologinen tutkielma. Suomentanut ja toimittanut Raiskila Vesa. Alkuperäisteos The Social

Contruction of Reality 1966. Gaudeamus, Helsinki.

Burr Vivien 1998. Realism, relativism, social construstionism and discourse. Teoksessa Parker

Ian (toim.) Social constructionism, discourse and realism. SAGE Publications Ltd, London

Burr Vivien 2003. Social constructionism. Second edition. Routledge, London.

Chia Robert 2009. Organization Theory as a Postmodern Science. Teoksessa Tsoukas Haridimos

& Knudsen Christian The Oxford Handbook of Organization Theory. Meta-theoretical perpec-

tives. Oxford University Press, New York, 113–141.

Clarkeburn Henriikka & Mustajoki Arto 2007. Tutkijan arkipäivän etiikka. Vastapaino, Tampere.

Dant Tim 1991. Knowledge, Ideology and Discourse. A Sociological Perspective. Routledge,

London.

Dryden Windy & Mytton Jill 1999. For Approaches to Couseling and Psykotherapy. Routledge,

Lontoo.

Ekermo Mats 2005. Personligt ombud – en trumf i bakfickan? En studie av personligt ombud ur

ett klientperspektiv. Socialstyrlsen 123(22). KopieCenter, Stockholm.

91

Eskola Jari & Suoranta Juha 2014. Johdatus laadulliseen tutkimukseen. 10. painos. Vastapaino,

Tampere.

Fairclough Norman 1997. Miten media puhuu. Suomentanut Virpi Blom ja Kaarina Hazard.

Alkuperäisteos Media Discource, 1995. Vastapaino, Tampere.

Falardeau Marlene & Durand Marie, Jose´. 2002. Negotiation-centered versus client-centered:

Which approach should be used? Canadian Journal of Occupational therapy 69 (3), 135–142.

Fox Ann & Reeves Scott 2015. Patient-centered care: clarification of its specifie elements of fa-

cilitate interprofessional care. Journal of Interprofessional Care 29(2), 113-–18.

Glastonbury Brian & Orme Joan 1993. Care Management. Tasks and Workloads. Macmillan Dis-

tribution Ltd, Basingstoke.

Gustaffson Markus, Kristensson Jimmie, Holst Göran, Willman Ania & Bohman Doris 2013.

Case managers for older persons with multi-morbidity and their everyday work – a focused eth-

nography. BMC Health Services Research 13 (496). Open Access. Saatavissa:

https://bmchealthservres.biomedcentral.com/track/pdf/10.1186/1472-6963-13-496 (Luettu

13.4.2018)

Hacking Ian 2009. Mitä sosiaalinen konstruktionismi on? Suomentanut Inkeri Koskinen. Alkupe-

räisteos The Social Construction of What? Vastapaino, Tampere.

Heikkinen & Maksimainen 2014. Kohtaa & Innosta. Käsikirja tavoitteellisen neuvonnan ja pal-

veluohjauksen mallin suunnitteluun.

Hirsjärvi Sirkka, Hurme Helena & Sajavaara Paula 2008. Tutki ja kirjoita. 13.–14. osin uudistettu

painos. Kustannusosakeyhtiö Tammi, Helsinki.

Hjelm Markus, Holst Göran, Willmann Ania, Bohman Doris & Kristenssons Jimmie 2015. The

work of case managers as experienced by older persons (+75) with multi-mordity- a focused eth-

nography. BMC Geriatrics 15 (168). Open Access. Saatavissa:

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC4682280/ (Luettu 9.5.2018)

Honkakoski Arja, Kinnunen Petri, Vuorijärvi Petri & Raappana Mervi 2015a. Palveluliikenteen

risteysasemasta logistiikan ohjauskeskukseksi. Julkaisussa Honkakoski Arja, Kinnunen Petri,

Vuorijärvi Petri & Raappana Mervi Palveluohjaus-avain asiakastyöhön ja palveluhallintaan. Poh-

jois-Suomen sosiaalialan osaamiskeskuksen julkaisu 39. Oulun kaupungin painatuskeskus, Oulu,

24-69.

Honkakoski Arja, Kinnunen Petri & Vuorijärvi Petri 2015b. Oulun kaupungin palveluohjauskon-

septin arvioinnin tuloksia ja johtopäätöksiä. Julkaisussa Honkakoski Arja, Kinnunen Petri, Vuo-

rijärvi Petri & Raappana Mervi Palveluohjaus-avain asiakastyöhön ja palveluhallintaan. Pohjois-

Suomen sosiaalialan osaamiskeskuksen julkaisuja 39. Pohjois-Suomen sosiaalialan osaamiskes-

kus, Oulu, 7–23.

Hujala Anneli 2008. Johtamisen moniäänisyys. Johtaminen vuorovaikutuksena ja puhuntana hoi-

vayrityksissä. Väitöskirja. Kuopion Yliopiston julkaisuja E 149. Kuopion yliopisto, Kuopio.

Hujala Anneli, Laulainen Sanna & Linberg Kajsa 2014. Powerless position, silent voices? – crit-

ical views on health and social care management. Journal of Health Organization and Manage-

ment 28(5), 590–601.

92

Hujala Anneli, Rijken Mieke, Laulainen Sanna, Taskinen Helena & Rissanen Sari 2014. People

with multimorbidity: forgotten outsiders or dynamic self-managers? Journal of Health Organiza-

tion and Management, 28(5), 696–712.

Hänninen Kaija 2007. Palveluohjaus. Asiakaslähtöistä täsmäpalvelua vauvasta vaariin. Stakesin

raportteja 20:2007. Stakes, Helsinki, 24–28.

Jokinen Arja 2016a. Diskurssianalyysin suhde sukulaistraditioihin. Teoksessa Jokinen Arja,

Juhila Kirsi & Suoninen Eero Diskurssianalyysi. Teoriat, peruskäsitteet ja käyttö. Vastapaino,

Tampere, 249–266.

Jokinen Arja 2016b. Vakuuttelevan ja suostuttelevan retoriikan analysoiminen. Teoksessa Joki-

nen Arja, Juhila Kirsi & Suoninen Eero Diskurssianalyysi. Teoriat, peruskäsitteet ja käyttö. Vas-

tapaino, Tampere, 337–368.

Jokinen Arja 2016c. Poliitikkojen puheet puntarissa.Kaupungin valtuuutettujen asunnottomuus-

puheiden retoriikka. Teoksessa Jokinen Arja, Juhila Kirsi & Suoninen Eero Diskurssianalyysi.

Teoriat, peruskäsitteet ja käyttö. Vastapaino, Tampere, 179–211.

Jokinen Arja & Juhila Kirsi 1991. Diskursseja rakentamassa. Näkökulma sosiaalisten käytäntöjen

tutkimiseen. Tampereen yliopisto, Tampere.

Jokinen Arja & Juhila Kirsi 2016a. Diskurssianalyyttisen tutkimuksen kartta. Teoksessa Jokinen

Arja, Juhila Kirsti & Suoninen Eero Diskurssianalyysi. Teoriat, peruskäsitteet ja käyttö. Vasta-

paino, Tampere, 267–310.

Jokinen & Juhila Kirsi 2016b. Valtasuhteiden analysoiminen. Teoksessa Jokinen Arja, Juhila

Kirsti & Suoninen Eero Diskurssianalyysi. Teoriat, peruskäsitteet ja käyttö. Vastapaino, Tampere,

75103.

Jokinen Arja, Juhila Kirsi & Suoninen Eero 2016a. Diskurssianalyysin aakkoset. Johdanto. Te-

oksessa Jokinen Arja, Juhila Kirsi & Suoninen Eero Diskurssianalyysi. Teoriat, peruskäsitteet ja

käyttö. Vastapaino, Tampere, 17–23.

Jokinen Arja, Juhila Kirsi & Suoninen Eero 2016b. Diskurssianalyysin kuvakulmat. Teoksessa

Jokinen Arja, Juhila Kirsi & Suoninen Eero Diskurssianalyysi. Teoriat, peruskäsitteet ja käyttö.

Vastapaino, Tampere, 23–50.

Jokinen Arja, Juhila Kirsi & Suoninen Eero 2016c. Loppusanat diskurssianalyysin aakkosiin. Te-

oksessa Jokinen Arja, Juhila Kirsi & Suoninen Eero Diskurssianalyysi. Teoriat, peruskäsitteet ja

käyttö. Vastapaino, Tampere, 213-217.

Juhila Kirsi 2006. Sosiaalityöntekijöinä ja asiakkaina. Sosiaalityön yhteiskunnalliset tehtävät ja

paikat. Vastapaino, Tampere.

Juhila Kirsi 2016a. Kulttuurin jatkuvasti rakentuvat kehät. Teoksessa Jokinen Arja, Juhila Kirsi

& Suoninen Eero Diskurssianalyysi. Teoriat, peruskäsitteet ja käyttö. Vastapaino, Tampere, 369–

443.

Juhila Kirsi 2016b. Miten tarinasta tulee tosi? Faktualistamisstrategiat. Teoksessa Jokinen Arja,

Juhila Kirsi & Suoninen Eero Diskurssianalyysi. Teoriat, peruskäsitteet ja käyttö. Vastapaino,

Tampere, 145–178.

93

Juhila Kirsi 2016c. Tutkijan positio. Teoksessa Jokinen Arja, Juhila Kirsi & Suoninen Eero Dis-

kurssianalyysi. Teoriat, peruskäsitteet ja käyttö. Vastapaino, Tampere, 411–444.

Juhila Kirsi & Suoninen Eero 2016. Kymmenen kysymystä diskurssianalyysistä. Teoksessa Joki-

nen Arja, Juhila Kirsi & Suoninen Eero Diskurssianalyysi. Teoriat, peruskäsitteet ja käyttö. Vas-

tapaino, Tampere, 445–463.

Järnström Sanna 2011. En tiedä mitä ne ajattelee mun kohtalokseni. Etnografinen tutkimus asiak-

kuudesta ja asiakaslähtöisyydestä geriatrisessa sairaalassa. Akateeminen väitöskirja. Tampereen

Yliopiston julkaisuja E. Yhteiskunta- ja kulttuuritieteiden yksikkö 1097. Tampereen yliopisto,

Tampere.

Kaarakainen Minna & Syrjänen Aino 2012. Asiakasymmärryksestäkö avain palveluennakointiin?

Markkinalähtöisen asiakasymmärryksen käsitteen jäljillä – kirjallisuuskatsaus kansainväliseen

terveyspalvelujen tutkimukseen. Hallinnon tutkimus 31(2), 117–130.

Kane Rosalie A, Penrod Joan, Davidson Gestur, Moscovice Ira & Rich Eugene 1991. What cost

Case Management in Long-Term Care? Social Service Review, 65(2), 281–303.

Karsio Olli & Liina-Kaisa Tynkkynen 2017. Kotitori: integroitu palveluohjausmalli julkisen ja

yksityisen rajalla. Gerontologia 3(3), 197–2011.

Kehusmaa Sari, Alastalo Hanna, Marjeta Noora & Mielikäinen Lasse 2018. Asiakasohjaus päättää

tulevaisuudessa iäkkään palveluista – työntekijöiden koulutusta pitää lisätä. Tutkimuksesta tii-

viisti. Terveyden- ja hyvinvoinninlaitoksen julkaisu marraskuu 2018. Saatavissa: http://www.jul-

kari.fi/bitstream/handle/10024/137168/URN_ISBN_978-952-343-217-8.pdf?sequence=1&isAl-

lowed=y (Luettu 1.1.2019)

Kiikkala Irma 2000. Asiakaslähtöisyys toiminnan periaatteena sosiaali- ja terveydenhuollossa.

Teoksessa Nuoko-Juvonen Sanna, Ruotsalainen Pekka & Kiikkala Irma (toim.) Hyvinvointival-

tion palveluketjut. Kustannusosakeyhtiö Tammi, Helsinki, 112–120.

Koivisto Juha, Pohjola Pasi, Lyytikäinen Merja, Liukko Eeva & Luoto Eija 2016. Ratkaisuja pal-

veluiden yhteensovittamiseen. Innokylän innovaatiokatsaus. Terveyden ja hyvinvoinnin laitos,

työpaperi 32:2016. Terveyden- ja hyvinvoinnin laitos, Helsinki.

Koivunen Kirsi 2017. Asiakas- tai ihmislähtöisyys tasavertaisuutta ja vastavuoroisuutta ammatti-

laisten ja palvelun käyttäjien kanssa. Oulun ammattikorkeakoulun tutkimus- ja kehittämistyön

julkaisut 6 ePooki. Oulun ammattikorkeakoulu, Oulu. Saatavissa: http://urn.fi/urn:isbn:978-951-

597-141-8. (Luettu 15.3.2018)

Kork Anna-Aurora 2016. Asiakasresponsiivisuudella tehokkuutta julkisiin palveluihin? Terveys-

kioski terveydenhuollon kehittämisinstrumenttina. Akateeminen väitöskirja. Tampereen yliopis-

ton julkaisuja E. Johtamiskorkeakoulu 1737. Tampereen yliopisto, Tampere.

Kujala Eila 2003. Asiakaslähtöinen laadunhallinnan malli. Tilastolliseen prosessin ohjaukseen

perustuva sovellus terveyskeskukseen. Väitöskirja. Tampereen yliopiston julkaisuja E. Hoitotie-

teen laitos 243. Tampereen yliopisto, Tampere. Saatavissa: http://tampub.uta.fi/bitstream/han-

dle/10024/67266/951-44-5605-X.pdf (Luettu 1.2.2018)

Kuntalaki 410/2015.

Kuula Arja 2013. Tutkimusetiikka. Aineistojen hankinta, käyttö ja säilytys. Vastapaino, Tampere.

94

Ladhari Riadh & Bigné Enrique 2016. Guest Editorial Special Section-Emotions in service inter-

actions. Journal of Service Theory and Practice, 26(5), 530–533.

Laitila Minna 2010. Asiakkaan osallisuus mielenterveys- ja päihdetyössä. Fenomenografinen lä-

hestymistapa. Itä-Suomen Yliopiston julkaisuja E. Terveystieteiden tiedekunta 31. Itä-Suomen

yliopisto, Kuopio.

Laki potilaan asemasta ja oikeuksista 785/1992.

Laki sosiaalihuollon asiakkaan asemasta ja oikeuksista 812/2000.

Leväsluoto Johanna & Kivisaari Sirkku 2012. Kohti asiakaslähtöisiä sosiaali- ja terveydenhuollon

palvelumalleja. VTT Technology 62, Espoo.

McLaughlin Hugh 2009. What`s in a Name: Client, Patient, Customer, Consumer, Expert by ex-

perience, Service user – Whats next? British Journal of Social Work 39 (6), 1101–117.

McLeod John 2009. An Introduction to Counselling. 4th Edition. Berkshire, Maidenhead

McGraw Hill, Open University Press.

Metsämuuronen Jari 2003. Tutkimuksen tekemisen perusteet ihmistieteissä. 2. uudistettu painos.

Gummerus kirjapaino Oy, Jyväskylä.

Moisanen Kirsi 2018. Asiakaslähtöisen osaamisen johtaminen vanhuspalveluissa. Publications of

University of Eastern Finland, Dissertations in Social Sciences and Business Studies 170. Itä-

Suomen yliopisto, Kuopio.

Morgan Gareth 1997. Images of Organisation. SAGE Thousand Oaks, California.

Morgan Stephanie & Yoden Linda 2012. A Concept Analysis of Person- Centered Care. Journal

of holistic nursing 30(1), 6–15.

Mönkkönen Kaarina 2007. Vuorovaikutus. Dialoginen asiakastyö. Edita Publishing Oy, Helsinki.

Mäensivu Kirsti 2013. Kastelli- monialainen hyvinvointipalvelujen palveluohjaus. Teoksessa Pal-

veluohjauksen käsikirja. Artikkelikokoelma taustoista ja käytännöistä. Kanta-Hämeen Pitsi-hanke

& Hämeenlinnan kaupunki, 27–31.

Niiranen Vuokko 2002. Asiakkaan osallistuminen tukee kansalaisuutta sosiaalityössäkin. Teok-

sessa Juhila Kirsi, Forsberg Hannele & Roivainen Irene (toim) Marginaalit ja sosiaalityö.

Jyväskylän yliopisto, Jyväskylä, 63–80.

OECD 2004. Towards high-performing health systems. OECD Health Project. Summary Report.

Organisation for Economic Co-operation and Development OECD Publications 2. Publication

Services, Paris. Saatavissa: https://www.oecd.org/els/health-systems/31785551.pdf (Luettu

29.1.2018)

Perustuslaki 731/1999.

Pietiläinen Erja 2003. Lapsi, perhe ja palveluohjaus. Sosiaali- ja terveysministeriön selvityksiä

11:2003. Sosiaali- ja terveysministeriö, Helsinki.

Pietiläinen Erja & Seppälä Heikki 2003. Palveluohjaus asiakastyössä ja organisaatiossa. Kehitys-

vammaliitto, Helsinki.

95

Pietikäinen Sari ja Mäntynen Anne 2009. Kurssi kohti diskurssia. Vastapaino, Tampere.

Piirainen Keijo 1999. Asiakaslähtöisyys kuntoutuksessa: Myytti vai todellisuus? Kuntoutus

22(4), 3–12.

Pluut Bettine 2016. Differences the matters: devepolin critical insights discources of patient-cen-

teredness. Med Health care and Philos 19, 501–515.

Pohjola Anneli 2010. Asiakas sosiaalityön subjektina. Teoksessa Laitinen Merja & Pohjola Anneli

(toim) Asiakkuus sosiaalityössä. Gaudeamus Helsinki University Press, Helsinki, 19–74.

Potter Jonathan & Wetherell Margaret 1987. Discourse and Social psychology. Beyond Attitudes

and Behaviour. SAGE Publications Ltd, London.

Potter Jonathan & Wetherell Margaret 1992. Discourse and Social psychology. Beyond Attitudes

and Behaviour. SAGE Publications Ltd, London

PROMEQ 2018. Osallistava terveyden ja hyvinvoinnin edistäminen. Netti-sivut. Saatavissa:

https://www.promeq.fi/FI/PROMEQ/Tutkimusryhma-ja-osahankkeet (Luettu 2.3.2018)

Pynnönen Anu 2013. Diskurssianalyysi: Tapa tutkia, tulkita ja olla kriittinen. Jyväskylän yliopis-

ton kauppakorkeakoulun Working Paper 379. Jyväskylän yliopisto, Jyväskylä.

Raitakari Suvi, Juhila Kirsi, Gunther Kirsi, Kulmala Anna & Saario Sirpa 2012. Asiakaslähtöisyy-

det asiakas-ammattilaisvuorovaikutuksessa: kuluttajuus, kumppanuus ja huolenpito mielenter-

veyskuntoutuksessa. Teoksessa Anttonen, Anneli, Haveri, Arto, Lehto, Juhani & Palukka, Han-

nele (toim.) Julkisen ja yksityisen rajalla. Julkisen yksityisen muutos. Tampereen yliopistopaino,

Tampere, 47–80.

Ranta Juha & Kuula-Luumi Arja 2017. Haastattelun keruun ja käsittelyn ABC. Teoksessa Hyvä-

rinen Matti, Nikander Pirjo & Ruusuvuori Johanna (toim) Tutkimushaastattelun käsikirja. Vasta-

paino, Tampere, 413–426.

Rauhala Henna 2011. Palveluohjaus–Työmalli huumeita käyttävien asiakkaiden kanssa työsken-

telyyn. Omaiset huumetyön tukena, Helsinki.

Raunio Kyösti 1999. Positivismi ja ihmistiede: sosiaalitutkimuksen perusta ja käytännöt. Gaudea-

mus, Helsinki.

Remes Liisa 2006. Diskurssianalyysin perusteet. Teoksessa Metsämuuronen Jari (toim.) Laadul-

lisen tutkimuksen käsikirja. 1. painos. International Methelp Ky, Helsinki, 285–373.

Ristolainen Hanna, Tiikkainen Elisa & Rissanen Sari 2018. Kotona asuvien ikäihmisten palve-

luohjauksen vaikuttavuus – kuvaileva kirjallisuuskatsaus. Gerontologia 32(4), 254–271.

Ruotsalainen Pekka 2000. Asiakaslähtöinen palveluketju ja tietoteknologia. Teoksessa Nouko-

Juvonen Susanna, Ruotsalainen Pekka & Kiikkala Irma (toim.) Hyvinvointivaltion palveluketjut.

Kustannusosakeyhtiö Tammi, Helsinki, 7−32.

Ruusuvuori Johanna, Nikander Pirjo & Hyvärinen Matti 2015. Haastattelun analyysi. Vastapaino,

Tampere.

96

Salminen Merja 2013. Ikääntyneiden palveluohjaus kansallisilla ja paikallisilla kehittämispo-

luilla. Teoksessa Palveluohjauksen käsikirja. Artikkelikokoelma taustoista ja käytännöistä. Kanta-

Hämeen Pitsi-hanke & Hämeenlinnan kaupunki, 8–13.

Sidani Soraya & Fox Mary 2014. Patient-centered care: clarification of its specific elements to

facilitate interprofessional care. Journal of Interprofessional care 28(2), 134–141.

Sosiaalihuoltolaki 1301/2014.

Sosiaali- ja terveysministeriö 2010. Sosiaalisesti kestävä suomi 2020. Sosiaali- ja terveyspolitii-

kan strategia. Saatavilla: http://julkaisut.valtioneuvosto.fi/bitstream/han-

dle/10024/73418/URN%3aNBN%3afi-fe201504223250.pdf?sequence=1&isAllowed=y (Luettu

1.9.2018)

Sosiaali- ja terveysministeriö 2017a. Palvelut asiakaslähtöisiksi-hanke. Saatavissa:

http://stm.fi/hankkeet/asiakaslahtoisyys/hankkeen-kuvaus (Luettu 29.2.2018)

Sosiaali-ja terveysministeriö 2017b.Laatususositus hyvän ikääntymisen turvaamiseksi ja palve-

luiden parantamiseksi 2017–2019. Sosiaali- ja terveysministeriön julkaisuja 6:2017. Sosiaali- ja

terveysministeriö & Kuntaliitto, Helsinki.

Sosiaali- ja terveysministeriö 2018. Koti- ja omaishoidon uudistuksen hanke sivut. Saatavissa:

https://stm.fi/hankkeet/koti-ja-omaishoito (Luettu 2.10.2018)

Suominen Sauli & Tuominen Merja 2007. Palveluohjaus, portti itsenäiseen elämään. Profami Oy,

Helsinki.

Suoninen Eero 1997. Miten tutkia moniäänistä ihmistä? Acta Universitatis Tamperensis 580.

Tampereen yliopisto, Tampere.

Suoninen Eero 2016a. Näkökulma sosiaalisen todellisuuden rakentumiseen. Teoksessa Jokinen

Arja, Juhila Kirsti & Suoninen Eero Diskurssianalyysi. Teoriat, peruskäsitteet ja käyttö. Vasta-

paino, Tampere, 229–247.

Suoninen Eero 2016b. Kielenkäytön vaihtelevuuden analysoiminen. Teoksessa Jokinen Arja,

Juhila Kirsti & Suoninen Eero Diskurssianalyysi. Teoriat, peruskäsitteet ja käyttö. Vastapaino,

Tampere, 51–74

Terveyden- ja hyvinvoinninlaitos 2018. Kehitetään ikäihmisten kotihoitoa ja kaikenikäisten

omaishoitoa. Saatavissa: https://thl.fi/fi/tutkimus-ja-kehittaminen/tutkimukset-ja-hankkeet/kehi-

tetaan-ikaihmisten-kotihoitoa-ja-vahvistetaan-kaiken-ikaisten-omaishoitoa-i-o- (Luettu

8.11.2018)

Tsoukas Haridimos 2009. New Times, Fresh Challenges: Reflections on the Past and the Future

of Organization Theory. Teoksessa Tsoukas Haridimos & Knudsen Christian The Oxford Hand-

book of Organization Theory. Meta-theoretical perspectives. Oxford University Press, New York,

608–622.

Tuomi Jouni & Sarajärvi Anneli 2018. Laadullinen tutkimus ja sisällönanalyysi. Uudistettu pai-

nos. Kustannusosakeyhtiö Tammi, Helsinki.

Uranen Riitta, Bitter Saara, Hymylä Marianne, Eve Anne & Åstedt Merja 2013, Muistisairaiden

palveluohjaus. Teoksessa Palveluohjauksen käsikirja. Artikkelikokoelma taustoista ja käytän-

nöistä. Kanta-Hämeen Pitsi-hanke, 36–38.

97

Valkama Katja 2009. Muuttuneen asiakkuuden haaste sosiaali- ja terveydenhuollossa. Hallinnon

tutkimus 28(2), 26−40.

Valkama Katja 2012. Asiakkuuden dilemma. Näkökulmia sosiaali- ja terveydenhuollon asiak-

kuuteen. Väitöskirja, sosiaali- ja terveyshallintotiede 7. Vaasan Yliopisto, Vaasa.

Valokivi Heli 2008. Kansalainen asiakkaana. Tutkimus vanhusten ja lainrikkojien osallisuudesta,

oikeuksista ja velvollisuuksista. Akateeminen väitöskirja. Sosiaalipolitiikan ja sosiaalityön laitos,

Acta Electronica Universitatis Tamperensis 684. Tampereen yliopistopaino Oy Juvenes Print,

Tampere.

van de Heide Iris, Snoeijs Sanne p, Boerma Wienke GW, Schellevis Frangois G & Rijken Mieke

2017. How to strengthen patient- centredness in caring for people with multimorbidity in Europe?

ICARE4EU, Berlin.

Vanhuspalvelulaki 980/2012.

Virtanen Petri, Suoheimo Maria, Lamminmäki Sara, Ahonen Päivi & Suokas Markus 2011. Mat-

kaopas asiakaslähtöisten sosiaali- ja terveyspalvelujen kehittämiseen. Tekesin katsaus 281:2011.

Tekes, Helsinki.

Vähäkangas Pia, Niemelä Katriina, Mäkelä Matti & Anja Noro 2017. Ikäihmisten palvelutarve ja

palveluihin ohjautuminen RAI-tunnuslukuja hyödyntäen. Terveyden- ja hyvinvoinnin laitoksen

raportti 13:2017. Terveyden- ja hyvinvoinnin laitos, Helsinki.

Wetherell Margaret & Potter Jonathan 1988. Analysing Everyday Explanation. A Casebook of

Metods. Edited by Charles Antaki. SAGE Publications Ltd, London

Wetherell Margaret & Potter Jonathan 1992. Mapping the Language of Rasism. Discource and

the Legitimation of Exploitation. Harvester wheatsheaf, Cornwall.

WHO 2013. Towards people-centered health systems: An innovative approach for better health

outcomes. WHO Regional office for Europe. Division of Health Systems and Public Health. Saa-

tavissa: http://www.euro.who.int/__data/assets/pdf_file/0006/186756/Towards-people-centred-

health-systems-an-innovative-approach-for-better-health-outcomes.pdf (Luettu 29.2.2018)

WHO 2016. Framework on integrated people-centered health services. Provisional agenda item

16.1. World Health Organization. Saatavissa: http://apps.who.int/gb/eb-

wha/pdf_files/WHA69/A69_39-en.pdf?ua (Luettu 3.4.2018)

Willmott Hugh 2009. Organization Theory as a Critical Science? Forms of Analysis and ‘New

Organizational Forms’. Teoksessa Tsoukas Haridimos & Knudsen Christian The Oxford Hand-

book of Organization Theory. Meta-theoretical perspectives. Oxford University Press, New York,

89–112.

Wood Linda A. & Kroger Roger O. 2000. Doing Discourse Analysis. Methods for Studying Ac-

tion in Talk and Text. SAGE Thousand Oaks, California.

98

LIITE 1 Teemahaastattelurunko 1.

Teemahaastattelurunko: 1. palveluohjaajien fokusryhmähaastattelu

Nykyiset palveluohjauksen työkäytännöt ja–menetelmät

Esittelykierros: kertokaa ihan lyhyesti omasta työstänne, mitä päivittäinen työnne pitää

sisällään.

- Miten kuvailisitte palveluohjausta omin sanoin? (Erilaiset työtehtävät?)

- Ketä ja millaisia asiakkaita työssänne kohtaatte?

- Millaisia tarpeita ja asioita asiakkailla on palveluohjaukseen hakeutumisen taus-

talla?

- Millainen on ns. tyypillinen asiakasprosessi? Miten asiakkuus etenee?

- Millaisia menetelmiä tai työtapoja teillä on käytössä?

- Minkälaisissa työympäristöissä ja työyhteisöissä työskentelette?

Ammattilaisten yhteistyöprosessi

- Kenen kanssa teette yhteistyötä (eniten, vähiten; verkostot)? Miten yhteistyö to-

teutuu muiden tahojen kanssa?

- Kuka ohjaa asiakkaat ja mistä heidät ohjataan palveluohjaukseen (esim. kuinka

hyvin toimii yhteistyö päivystyksen tai muiden sote-tahojen kanssa)?

- Mikä teidän rooli on yhteistyössä ja verkostoissa?

- Miten eri toimijat varmistavat, että eri palveluja tarvitsevat ihmiset ovat eri taho-

jen ’yhteisasiakkaita’ myös jatkossa?

- Mikä on palveluohjauksen tuotos? Miten muut ammattilaiset saavat tiedon tuo-

toksesta? (esim. tietojärjestelmät)

Työn tavoitteet palveluohjauksen ja ikäihmisten arjen tukemisen osalta

- Minkälaiset tavoitteet ohjaavat teidän työskentelyä? Kuka tavoitteet määrittelee

(ovatko ne esimerkiksi esimieheltä annettuja tai itse määriteltyjä/yhdessä määri-

teltyjä)?

- Mikä on työnne tavoite omasta näkökulmasta? Entä asiakkaan näkökulmasta?

Eroavatko nämä tavoitteet toisistaan?

- Poikkeavatko työn tavoitteet erilaisissa työtehtävissä (yksilö-, ryhmä-, yhteisö,

ammattilais-/verkostoyhteistyö; korjaava–ennaltaehkäisevä)?

- Kuinka hyvin mielestänne edellä mainitsemanne tavoitteet saavutetaan?

- Mikä tavoitteen toteutumista estää?

- Mikä tavoitteen toteutumista mahdollistaa?

- Minkä ajattelette olevan keskeisintä/tärkeintä työssänne?

Ikäihmisten terveyden ja hyvinvoinnin edistäminen

- Mitä terveyden ja hyvinvoinnin edistäminen mielestänne tarkoittaa? Millaisena

se näyttäytyy omassa organisaatiossanne?

- Miten hyvinvoinnin ja terveyden edistämisen tavoite näkyy työssänne?

- Millaisia mahdollisuuksia koette teillä olevan hyvinvoinnin ja terveyden edistä-

miseksi oman työnne näkökulmasta?

- Millaisia haasteita siihen liittyy? Mitkä asiat näihin haasteisiin/reunaehtoihin

vaikuttavat?

- Millaisia vaikuttamismahdollisuuksia koette teillä olevan (esim. suhteessa palve-

lujärjestelmään, päätöksentekoon ym.)?

99

Odotukset ryhmämuotoista palveluohjausta kohtaan

- Millaista ryhmätyömuotoista toimintaa olette toteuttaneet työssänne? Millaisia

ajatuksia ryhmämuotoinen toiminta herättää? Miten se eroaa/eroaisi yksilötyös-

kentelystä?

- Millaisia odotuksia teillä on ryhmämuotoista palveluohjausta kohtaan? Mikä on

teidän mielestänne keskeistä ryhmätyöskentelyn ja sen onnistumisen kannalta?

- Millaisia ongelmakohtia toiminnassa voi tulla eteen? Miten ajattelette, että niitä

voitaisiin ratkaista?

- Millaisia tavoitteita ryhmätoiminnalle voidaan asettaa? Miten päästä näihin ta-

voitteisiin?

100

LIITE 2 Teemahaastattelurunko 2.

Teemahaastattelurunko: 2. palveluohjaajien fokusryhmähaastattelu

Aloitukseksi

- Miten kuvailisitte tähän mennessä toteutunutta ryhmämuotoista palveluohjausta?

Millaisia ajatuksia tähän mennessä saadut kokemukset herättävät?

Kun mietitte ryhmätoimintaa yleensä:

- Missä koette ryhmätoimintojen onnistuneen, missä epäonnistuneen?

- Minkälaisia ihmisiä ryhmissä on mukana? Miten luokittelisitte ikäihmisiä erilai-

siksi ryhmiksi?

- Millainen olisi ideaalikohderyhmä, joka hyötyisi toimintamallista eniten?

- Mitä hyötyä/haasteita osallistujien erilaisuus (ikäjakauma, liikuntakyky, terveys-

tilanne, elämäntyyli, persoonat) on tuonut ryhmätoiminnalle?

- Miten ryhmäläisten keskinäistä yhteydenpitoa ja osallisuutta voisi paremmin tu-

kea?

- Minkä ajattelette olevan toiminnassa keskeisintä ryhmäläisten kannalta? Miten

sen toteutuminen/toiminnan onnistuminen voitaisiin nyt ja jatkossa taata?

Kun mietitte toimintaa palveluohjauksen ja oman roolinne näkökulmasta:

- Mitä ryhmämuotoinen palveluohjaus mielestänne pitää sisällään? Miten kuvaili-

sitte sitä omin sanoin?

- Millaisia eroja yksilö- ja ryhmäpalveluohjauksen välillä on? Mitkä ovat ryhmä-

muotoisen ohjauksen edut ja haitat?

- Miten olette tuoneet omaa asiantuntijuuttanne mukaan ryhmätapaamisiin? Mil-

laisin konkreettisin tavoin palveluohjaus on näkynyt toiminnassa?

- Millaisena oma roolinne osana ryhmätoimintaa on näyttäytynyt?

- Miltä tähän rooliin asettuminen on tuntunut? Onko se ollut helppoa/vaikeaa?

Miksi?

- Mitä hyötyä ryhmätoiminnasta on ollut oman työn kannalta? Mitä haittaa?

- Miten ryhmäpalveluohjaus-kokeilussa mukana oleminen on vaikuttanut omaan

ammatilliseen asiantuntijuuteenne?

- (Kolmannessa haastattelussa kysytään kysymys myös ryhmämuotoisen palve-

luohjauksen leviämisestä työyhteisöön (juurruttaminen)

Toiminnan jatkuvuus ja kehittäminen

- Toivoisitteko voivanne hyödyntää ryhmämuotoista palveluohjausta myös jat-

kossa?

- Mitä poimisitte mukaan nykyisestä toimintamallista? Entä mitä jättäisitte pois?

- Miten kehittäisitte nyt käytössä ollutta toimintamallia?

- Miten ryhmätoimintaa voisi paremmin toteuttaa yhteistyössä muiden toimijoiden

(kolmas sektori ja siellä meneillään olevat hankkeet, yritykset, muut kunnan pal-

velut) kanssa?

- Miten tehostaisitte tiedon kulkua eri toimijoiden välillä liittyen erityisesti tarjolla

oleviin tuki- ja palvelumahdollisuuksiin?

- Mihin ajattelette ryhmämuotoisen palveluohjauksen erityisesti soveltuvan?

Millaisena työkaluna se toimisi osana tavanomaista työtänne?

101

LIITE 3 Analyysin apuna käytetty kysymysrunko

Analysoinnin vaihe

Aineiston tiivistä-

minen:

Merkitykset esille

ja niiden tuottami-

sen tapa esille

Miten asiakaslähtöisyydestä pu-

hutaan?

Miten puhetta perustellaan?

Mitä asiakaslähtöisyydestä puhu-

taan?

Mitä asioita painotetaan?

Mistä asioista vaietaan?

Mitä jätetään puheen ulkopuo-

lelle?

Aineiston informaation tiivistä-

minen niin, että asiakaslähtöi-

syyttä koskeva puhe poimitaan

haastatteluista

Poimitaan aineistosta kaikki

asiakaslähtöisyyteen liittyvät

tekstin osat

Sanoja ja lauseita pidemmät lau-

sumat = diskurssit

Useita lukukertoja

Moninaisuus

Vaihtelevuus

Arkaluontoiset asiat

Sanat, sävyt

Ristiriidat jännitteet

Retoriikka, kielikuvat,

ilmaisut, vakuuttelu,

perustelu

Diskurssit esille

Etsitään aineistosta

säännönmukaisuuk-

sia, normeja

Yhtäläisyyksien etsiminen ja yh-

distäminen = miellekartat

Luokittelu

Miten eri diskursseja rakenne-

taan?

Millä niitä perustellaan/ oikeute-

taan puhetta?

Millaisia positioita asiakkaille ja

palveluohjaajille annetaan?

Miten ja kenen näkökulmasta

asiakaslähtöisyydestä puhutaan?

Minkälaisia oikeuksia, velvolli-

suuksia ja toimintamahdolli-

suuksia annetaan asiakkaille /

palveluohjaajille?

Millaiseen positioon palveluoh-

jaajat ja asiakkaat asetetaan

Diskurssien ryhmittely sen mu-

kaan miten eroavat sisällöllisesti

toisistaan

Esimerkiksi seuraukset? Toimin-

tamahdollisuudet?

Näkökulma?

Sanat, sävyt

Pienet viitteet

Ristiriitaisuudet

Jännitteet, diskurssien

sisällä vai / ja kesken?

102

Diskurssien valta-

suhteiden tarkastelu

Nouseeko yksi tai useampi kuita

vahvemmiksi diskursseiksi?

Jääkö joku vaihtoehtoinen dis-

kurssi vähemmälle huomiolle?

Mitä asioita oikeutetaan?

Mitä asioita vastustetaan?

Erot ja ristiriitaisuudet, joihin

kielenkäyttäjät itse perusteluiss-

san tukeutuvat= merkityssystee-

mien identifiointi

Kulttuurisesti vahvat

diskurssit nousevat voi-

makkaimmiksi

Seuraukset esille Minkälaisia seurauksia ja asianti-

loja diskurssit tuottavat?

Mitä vaihtoehtoisilla diskurs-

seilla voitaisiin saavuttaa?

Mitä niistä seuraisi?

Mitä asiakaslähtöisyys

puheella mahdolliste-

taan, mitä ei?

Teorian ja aineiston

yhdistäminen

Johtopäätökset

Mitä eroja ja yhtäläisyyksiä aikai-

sempiin tutkimuksiin?

Miten yhteiskunnalliset reunaeh-

dot, asenteet, arvot tulevat ai-

neistossa esille?