张国斌：asah后严重cvs的应对选择

天津市环湖医院天津市神经外科研究所

张国斌

aS AH 后严重 C VS的应对选择

aSAH 流行病学资料• 发病率 ( /yr10 万 ): 2 (CN)

10(A)or more • 发病年龄 40 ～ 60 ,51 years

(Mean)• 性别比例： 55% women• 危险因素

–吸烟

–高血压

–家族史

aSAH 预后• 病死率： 10-15 ％直接死亡……

• 二次出血发生率 :15-20 ％

• 手术或介入治疗后，约 7 ％死于血管痉挛，约 7 ％的患者并因此导致严重的神经功能障碍

• 所有幸存者中，有 30% 遗留有中度或重度的残疾

• 大于 70 岁预后更差

蛛网膜下腔出血后最常见的神经蛛网膜下腔出血后最常见的神经重症疾病——重症疾病——难治性脑血管痉挛

为预防和治疗蛛网膜下腔出血后为预防和治疗蛛网膜下腔出血后血管痉挛所致的迟发神经功能损血管痉挛所致的迟发神经功能损

害害

NeeuroCC2011NeeuroCC2011 指南推荐指南推荐

———— 需要临床监测的内容需要临床监测的内容

•neurologic exam or TCD (Strong quality evidence—strong recommendation)•DSA is the gold standard (High quality evidence—strong recommendation)•High quality CTA (Low quality evidence—weak recommendation)•CTP (Low quality evidence—weak recommendation)•EEG, PbtO2 monitoring (Low quality evidence—weak recommendation)

aSAH 后 DCI 的治疗

Nimodipine has been shown in multiple andomized clinical trials to improve outcome after aneurysmal SAH, presumably by limiting DCI, and it is considered a standard part of aneurysmal SAH management

ASA2009 指南中处理的意见

蛛网膜下腔出血—最常见的神经蛛网膜下腔出血—最常见的神经重症疾病之一重症疾病之一

• 蛛网膜下腔出血患者对所有已经确立的脑血管痉

挛标准治疗都表现为难治，包括动脉瘤夹闭 / 栓塞

术、血流动力学治疗、球囊血管成形术、以及规

范化应用尼莫地平注射液（ 1-2mg/h 24h 静脉持

续输注）

难治性脑血管痉挛

尼莫地平治疗尼莫地平治疗严重严重脑血脑血

管痉挛的研究管痉挛的研究

尼莫地平动脉内给药治疗尼莫地平动脉内给药治疗 aSAHaSAH后严重脑血管痉挛后严重脑血管痉挛

AJNR Am J Neuroradiol. 2008 Jun;29(6):1053-60.

2008 年 6 月发表

• 背景：尽管采取标准防治方案，估计 aSAH 后脑血管痉挛相关的永久性病残的发生率仍为 10%~20%

• 目的：探索在标准治疗方案的基础上应用尼莫地平动脉内给药（ IAN ）治疗 aSAH 后严重脑血管痉挛病人的效果

http://www.ajnr.org/current.dtl

何谓标准治疗方案？何谓标准治疗方案？研究是如何筛选重症研究是如何筛选重症 SAHSAH 患者的患者的

？？•研究设计


214 例 aSAH 病人

对所有患者采用标准治疗方案即：

入院后 24h 内行动脉瘤血管造影及外科或腔内夹闭术预防性给予尼莫地平静脉滴注 2mg/h, 至少 7 天 , 后改为口服给药 7 天进行常规检测，行 TCD 检查，行常规对照 DSA ， CT 灌注针对不同患者实施高血压和高血容量治疗或最大量血流动力学治疗

标准方案的有效率达

87.9%

26 例（ 12.1% ）

出现难治性脑血管痉挛

动脉内给予尼莫地平

检测指标和结果检测指标和结果

DSA显示脑血管痉挛减少

PCT显示 1d 后脑灌注改善

TCD显示 1d 后脑血流增加

数字血管造影

（ DSA ）

经颅多普勒（ TCD ）

灌注 CT （ PCT ）

神经学检查

检测指标结果


DSADSA结果结果

动脉内注射前动脉内注射后 10min


• 尼莫地平静脉＋口服的标准方案防治 aSAH 后脑血管痉挛的有效率可达 87.9%

• 对标准治疗方案难治的脑血管痉挛患者，尼莫地平动脉内给药可减少血管造影显示的痉挛，并增加脑的灌注

• 动脉内给药的疗效可持续至 24h 之后，从作用时间来说比罂粟碱更具优势


结果表明：在静脉基础上动脉内给药可进一步减少脑血管结果表明：在静脉基础上动脉内给药可进一步减少脑血管

痉挛痉挛

试验证明：在静脉基础上动脉内给药可进一步提高有效率，总体达 95%

尼莫地平持续性动脉内给药治尼莫地平持续性动脉内给药治疗脑血管痉挛疗脑血管痉挛

Cardiovasc Intervent Radiol. 2008 Nov-Dec;31(6):1200-4.

2008 年 11 月德国慕尼黑大学神经科发表病例报

告

美国《 Cardiovasc Intervent Radiol 》

研究背景和目的研究背景和目的


背景：

在标准防治方案的基础上，仍有

少数 aSAH 病人出现严重的脑血管痉挛。血管内治疗只适合近端血管痉挛，动脉内给予罂粟碱作用时间过短

目的：

为克服罂粟碱的缺点，选择动脉内给予尼莫地平，并持续给药，以获得持久的疗效

持续性动脉内给药的治疗方案持续性动脉内给药的治疗方案给予尼莫地平标准治疗方案（栓塞治疗、脑室引流、 2 mg/h 尼莫地平静脉内给药、 3H 治疗）后，患者仍出现难治性脑血管痉挛，随后改为动脉内给药


动脉内给药

头 2 天 : 2mg/h (20%盐水溶

液 )

后 1 天 : 1mg/h (20%盐水溶

液 )

静脉内给药2mg/h ， 4 天

口服给药14 天

好转

持续动脉内给药 3 天通过 Tracker-38 导管给药

结果结果

开始动脉内给药

停止动脉内给药

栓塞

右侧左侧


图 A. 尼莫地平动脉内注射前：颈动脉远端血管重度痉挛

图 B. 尼莫地平动脉内注射后 1h:痉挛的血管管径增加

右侧颈内动脉造影结果左、右大脑中动脉 M1段平均血流速度（ mFV ）

预后预后

随访 MRI显示，两侧脑灌注无差异，未发现新病灶

在之后的住院期间 TCD 检测没有发现脑血管痉挛


在尼莫地平常规方案（注射液＋片剂序贯疗法

）的基础上，对于 SAH后严重的难治性脑血管

痉挛，持续性动脉内给予尼莫地平是一种可行

的治疗选择既然动脉给药疗效这么好，是否

可以直接取代静脉给药呢？为何研究中应用尼莫地平 2mg/h

大剂量静脉持续输注给药，如何应对低血压问题？

如血压明显下降 ,可静脉给予多巴胺或去甲肾上腺素。

(前提是补液量充足 )多巴胺参考用法：成人常用量静脉注射，开始时按体重 1 ～5 ， 10min 内以 1 ～ 4 速度递增，以达到最大疗效。

说明书推荐

尼莫地平鞘内灌注治疗严重脑血管痉尼莫地平鞘内灌注治疗严重脑血管痉挛的可行性与安全性挛的可行性与安全性

Clin Neurol Neurosurg. 2008 Sep;110(8):784-90.

2008 年 9 月发表

荷兰《 Clin Neurol Neurosurg》杂志

背景：

在尼莫地平标准方案（注射液＋口服序贯疗法）的基础上，对 aSAH 后的严重脑血管痉挛，球囊成形术和动脉内灌注血管扩张剂（尼莫地平）仍出现的痉挛问题

• 目的：

分析对于所有其它已被接受的治疗方法（如尼莫地平静脉给药、血流动力学或血管内治疗）效果不佳的重度血管痉挛患者进行尼莫地平鞘内给药的额外疗效

http://nl.sitestat.com/elsevier/elsevier-com/s?ScienceDirect&ns_type=clickout&ns_url=http://www.sciencedirect.com/science/journal/03038467

• 研究方案

146 例 aSAH 病人

入院并接受标准化治疗即：

入院后 24小时内行血管造影和外科手术或血管内栓塞术预防性给予尼莫地平 ( 尼膜同，德国拜耳 ) ，静脉滴注 2mg/h, 至少 7 天 , 后改口服给药 7 天（ 6X60mg/d ）行 TCD 检查 , 常规对照 DSA, pCT 检查

出现脑血管痉挛

高血压和高血容量治疗或常规血流动力学治疗血管内球囊成形术动脉内给予尼莫地平

标准方案 + 动脉内给药的有效率达

95%

尼莫地平鞘内灌注

以上治疗均无效，确定为难治性病人（ 8 例， 5% ）

研究是如何筛选重症研究是如何筛选重症 SAHSAH 患者的？患者的？

尼莫地平鞘内灌注的治疗方案尼莫地平鞘内灌注的治疗方案


浓度 10ml/100ml

配置尼莫地平 -林格氏液

尼莫地平配置液 20ml

脑室外引流脑脊液 20ml 后，脑室内快速注射配置液

尼莫地平配置液 20ml/h疗程 3-6 天

30min 后

腰椎鞘内持续灌注

1 ： 10

结果结果

70.8 ％ CT 灌注分析显示

灌注改善


66.6 ％ DSA 调查显示脑血管痉挛减少

70.8 ％ 66.6 ％

常规 DSA未发现脑血管痉挛

DSA显示重度脑血管痉挛（图 A ）

DSA显示脑血管痉挛有所缓解（图B ）

DSA显示脑血管痉挛进一步缓解（图 C ）

尼莫地平持续鞘内灌注

研究结果表明：对于采用标准化治疗无效的重症蛛网膜下腔出血患者，进行尼莫地平鞘内给药灌注尼莫地平治疗具有可行性和安全性

革命尚未成功，同志仍需努力革命尚未成功，同志仍需努力！！

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张国斌：asah后严重cvs的应对选择

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