arytmie a řízení motorových...
TRANSCRIPT
Arytmie a řízení motorových vozidel
Miloš Táborský
XXI. výroční sjezd ČKS
Brno 6.5.2013
Praktické dopady ustanovení zákona č. 297/2011 Sb.
ICD a řízení motorových vozidel
1996: první dokument ŘMV a ICD – sekundární prevence restrikce
řízení na 6 M
zvyšující se počty PP indikací ICD v EU a USA
novelizace dokumentu – PP indikace, základ sjednocení evropské legislativy
Jung W: Pacing Clin Electrophysiol 1996;19:981-4
Psychologické a etické problémy restrikce řízení MV
zákaz řízení je vnímán jako zásadní problém pro pacienty
zhoršení kvality života
zhoršení dostupnosti služeb včetně medicínského servisu
řada pacientů doporučení proto nerespektuje (European Survey)
James J: Coronary Health Care 2001;5:80-88.
Výpočet rizika nehody na základě arytmické epizody
Canadian Cardiovascular Society:
RH = TD x V x SCI X Ac
RH: yearly risk of harm
TD: time behind the wheel/1 year
V: constant based upon the type of veh.
SCI: yearly risk of SCD
Ac: probability of fatal accident
Závěr: 10x vyšší riziko pro profesionály Can J Cardiol 1996;12:1164-82.
Řízení motorových vozidel po implantaci ICD – analýza ze studie AVID
KM curve showing % of pts driving at various follow-up periods after random assignment. There was no difference in time to resumption of driving between pts treated with an ICD and those who received antiarrhythmic drugs.
0 12 24 36
Months post randomization
100
80
60
40
20
0
KM-% driving 0% 39% 58% 80% 85% 87% N-at-risk 802 472 309 131 63 32
Prediktory rizik vztahujícím se k časnému řízení po impl. ICD
n Driving before
6 mo (%) Relative
risk Confidence
intervals Cox
P value
Overall population 802 58
Age (y)
<65* 356 64 1.3 1.1-1.6 .002
>65 446 53
Sex
Female 129 42 1.6 1.2-2.1 .002
Male* 673 61
Education
High school or less 547 53 1.4 1.1-1.6 .002
College* 255 68
Region of the country
Public transportation 208 41 1.9 1.5-2.4 <.001
Others* 504 45
Type of arrhythmia
VF 348 50 1.6 1.3-1.9 <.001
VT* 454 64
VT with syncope 168 61
VT with symptoms, EF ≤0.40 286 66
EF - Ejection fraction; VF - ventricular fibrillation; VT - ventricular tachycardia; *Indicates predictor.
Hickley K.: Am J Heart 2001;142:99-104.
Multivariate predictors of driving resumption within 6 months
TOVA Study
Triggers of Ventricular Arrhythmia Study
1188 pacientů s ICD
FU 562 dnů
Analýza 193 ICD výbojů
Absolutní riziko výboje v první hodině za volantem: 25 116 hodin řízení
Závěr: ICD u hemodynamicky a arytmicky stabilizovaných pacientů není nutno restrihovat
J Am Coll Cardiol 2007;50:2233-2240
EHRA: Koncensus řízení motorových vozidel u ICD
Vijgen J: Eur J C Nurs 2010;9:3-14
EHRA doporučení:
Restriction for private driving
Restriction for professional driving
ICD implantation for secondary prevention
Three months Permanent
ICD implantation for primary prevention
Four weeks Permanent
After appropriate ICD therapy Three months Permanent
After inappropriate ICD therapy Until measures to prevent inappropriate therapy are taken
Permanent
After replacement of the ICD One week Permanent
After replacement of the lead system
Four weeks Permanent
Patient refusing ICD for primary prevention
No restriction Permanent
Patient refusing ICD implantation for secondary prevention
Seven months Permanent
Vijgen J: Eur J C Nurs 2010;9:13-14
Stanovisko HRS
Epstein A E: Heart Rhythm 2007;4:386-393
Závěry doporučení HRS:
Type of treatment and
arrhythmia
Noncommercial driving Commercial driving
ICD or drugs for secondary prevention
Sustained ventricular
tachycardia (VT)
Six months Indefinite
Ventricular fibrillation Six months Indefinite
ICD for primary prevention
No symptomatic arrhythmia At least one week post ICD implantation
If appropriate ICD therapy received, especially with
symptoms of cerebral hypoperfusion, should apply
restrictions for treatment for secondary prevention
Indefinite
Candidates for primary prevention
Nonsustained VT with
impaired consciousness
Three months Six months unless ICD
placed (see above)
Nonsustained VT without
impaired consciousness
No restrictions (unless ICD placed; see above) No restrictions (unless
ICD placed; see above)
Idiopathic VT without
impaired consciousness*
Three months Six months unless ICD
placed (see above)
Circulation 2007;115:1170.
Změna legislativy
Od 1.1.2012 vstupují v účinnost některá ustanovení zákona č. 297/2011 Sb., který novelizuje zákon č. 361/2000 Sb., o provozu na pozemních komunikacích.
§ 89a
Lékař, který zjistí, že žadatel o řidičské oprávnění nebo držitel řidičského oprávnění je zdravotně způsobilý k řízení motorových vozidel s podmínkou nebo není zdravotně způsobilý k řízení motorových vozidel, je povinen o této skutečnosti neprodleně informovat obecní úřad obce s rozšířenou působností příslušný podle obvyklého bydliště nebo místa studia žadatele o řidičské oprávnění nebo držitele řidičského oprávnění.
Jak na to ?
Pro oznámení skutečností o změnách zdravotního stavu pacienta předepsaná žádná forma, ani k tomu neexistuje žádný tiskopis
Dopisem sdělit identifikaci pacienta a posudkový závěr, že pacient podle odborného nálezu lékaře není způsobilý k řízení motorových vozidel, popř. je způsobilý k řízení motorových vozidel jen s podmínkou, kterou konkretizovat (např. je povinen při řízení používat brýle…).
Odborné důvody by pak měl lékař specialista sdělit registrujícímu všeobecnému praktickému lékaři ve své zprávě. Kopie přípisu by měla být založena do zdravotnické dokumentace a je pro lékaře důkazem, že svou povinnost splnil.
Zákon ukládá dále …
Na základě oznámení lékaře pak obecní úřad obce s rozšířenou působností vyzve držitele řidičského oprávnění, aby podal žádost o nové posouzení zdravotního stavu svému registrujícímu všeobecnému praktickému lékaři
Nový posudek posléze buď potvrdí, že i přes zjištěné nálezy pacient neztratil svou způsobilost k řízení vozidel, anebo naopak, že dle aktuálního zdravotního stavu je tato pacientova způsobilost omezena či nemožná
Tuto skutečnost praktický lékař oznámí obecnímu úřadu obce s rozšířenou působností podle § 86 zákona, tak, jak to činil v případě posudků dosud
Praxe
zákon neumožňuje individuální přístup, ale…
obecně je vhodné hlásit závažné dg. a to zejména u profesionálních řidičů
u dg. a výkonů s kratšími ochrannými lhůtami není možno dodržet časový limit
OL kraj (700.000) v roce 2012: 721 hlášení
Koncensus právních oddělení nemocnic
Právní oddělení: IKEM, FNOL, FNHK...
Arytmie I. Soukromý řidič Profesionální řidič
1. Komorové arytmie
Obecná podmínka: Arytmologické vyšetření v Komplexním kardiovaskulárním centru (dle Věstníku MZ ČR) ke standardnímu řešení arytmie (klinické vyšetření, neinvazivní diagnostika, elektrofyziologické vyšetření, implantace ICD, katetrizační ablace, chirurgické řešení substrátu aj.).
Specifické podmínky:
a) Stp. fibrilaci komor nebo hemodynamicky závažné komorové tachykardii s vyloučením přechodných příčin*
Zajištění ICD Vyčkávací období 3
měsíce
Neschopen
b) Nesetrvalá komorová tachykardie u nemocných s EF LK < 0,35
Zajištění ICD Vyčkávací období 3
měsíce
Neschopen
Arytmie II. Soukromý řidič Profesionální řidič
c) Dokumentovaná setrvalá komorová tachykardie hemodynamicky tolerovaná u pacientů s EF LK ≥ 0,40
Katetrizační ablace nebo antiarytmická léčba Opakovaná kontrola EKG Holterem
1 epizoda: bez omezení
Frekventní epizody: komplexní vyšetření a terapie pacienta, vyčkávací období 3 měsíce
V případě neefektivní léčby zajištění ICD a vyčkávací období 3 měsíce
1 epizoda: komplexní vyšetření pacienta, vyčkávací období 3 měsíce
Frekventní epizody: komplexní vyšetření a terapie pacienta, vyčkávací období 6 m
V případě neefektivní léčby zajištění ICD a zákaz řízení
d) Nesetrvalá komorová tachykardie u pacientů s EF LK ≥ 0,40
Bez omezení Vyšetření 1 x ročně
individualizovaná léčba * Příklady reverzibilní příčiny fibrilace komor: 24 hodin od začátku infarktu myokardu, v průběhu koronární angiografie, při úrazu elektrickým proudem, nežádoucí účinek léků aj.
Arytmie III.
Soukromý řidič Profesionální řidič
2. Supraventrikulární arytmie
a) Paroxyzmální supraventrikulární tachykardie, fibrilace a flutter síní s projevy ischemie CNS
Úspěšná katetrizační ablační léčba + odpovídající vyčkávací období (viz bod IV.6.)
nebo úspěšná farmakoterapie + vyčkávací období 3 měsíce bez rekurence arytmie
b) Paroxyzmální supraventrikulární tachykardie, fibrilace a flutter síní bez projevů ischemie CNS
Bez omezení U paroxyzmální fibrilace/flutteru síní je klinicky
indikována trvalá antikoagulace dle rizikové stratifikace (doporučení ČKS 2012)
c) Perzistující nebo chronická fibrilace a flutter síní při uspokojivé kontrole komorové frekvence a bez projevů ischemie CNS
Bez omezení Klinicky je indikována trvalá antikoagulace dle rizikové stratifikace (doporučení ČKS 2012)
Arytmie IV. Soukromý řidič Profesionální řidič
3. Poruchy převodního systému
a) Izolovaná a-v blokáda 1. stupně Izolovaná blokáda pravého Tawarova raménka (RBBB)
Izolovaná fascikulární blokáda (hemiblokáda) levého Tawarova raménka (LAH nebo LPH)
Bez omezení
b) Blokáda levého Tawarova raménka (LBBB)
Bifascikulární klokáda Asymptomatická AV blokáda II. stupně (Wenckebachova či Mobizova typu)
Symptomatická AV blokáda II. stupně (Wenckebachova či Mobizova typu)
Bez omezení Opětovné vyšetření za 1 rok s kontrolou Holterem
Bez omezení Opětovné vyšetření za 1 rok s kontrolou Holterem
Zajištění kardiostimulátorem
s příslušným vyčkávacím obdobím
Zajištění kardiostimulátorem
s příslušným vyčkávacím obdobím
c) Asymptomatická kongenitální AV blokáda III. stupně bez zajištění trvalou kardiostimulací
A-V blokáda vyššího stupně bez zajištění trvalou kardiostimulací
Bez omezení Neschopen
Neschopen
Arytmie V.
Soukromý řidič Profesionální řidič
4. Trvalý kardiostimulátor
Platí pro všechny nemocné po implantaci
Vyčkávací období 1 týden Vyčkávací období 1 měsíc
Normální funkce kardiostimulátoru Pravidelné kontroly v kardiostimulačním centru
minimálně 1 x ročně, event. v kombinaci s dálkovou monitorací.
Arytmie VI. Soukromý řidič Profesionální řidič
5. Implantabilní kardioverter-defibrilátor (ICD)
Obecné podmínky
Příslušné vyčkávací období – viz níže
Pravidelné kontroly v implantačním centru (minim. 1 x ročně), event. v kombinaci s dálkovou monitorací ICD
Správná funkce ICD systému Funkční klasifikace NYHA I-III
Neschopen Sekundární prevence Vyčkávací období 3 měsíce
Primární prevence Vyčkávací období 1 měsíc
Po adekvátním výboji ICD Vyčkávací období 3 měsíce
Po neadekvátním výboji ICD
Vyčkávací období do doby, než je odstraněna příčina neadekvátního výboje
Po výměně ICD Vyčkávací období 1 týden
Po výměně systému elektrod Vyčkávací období 1 měsíc
Arytmie VII.
Soukromý řidič Profesionální řidič
6. Katetrizační ablační výkony a elektrofyziologické vyšetření
Bez vyčkávacího období
Synkopy Soukromý řidič Profesionální řidič
a) Izolovaná epizoda typické vazovagální synkopy
Bez omezení
b) Rekurentní (během 12 měsíců) vazovagální synkopy nebo izolovaná epizoda synkopy nejasné etiologie
Vyčkávací období 1 měsíc Vyčkávací období 1 rok
c) Rekurentní (během 12 měsíců) synkopy nejasné etiologie
Vyčkávací období 1 rok
d) Synkopa z diagnostikované a úspěšně léčené příčiny (např. implantace trvalého kardiostimulátoru pro bradyarytmii)
Vyčkávací období 1 týden Vyčkávací období 1 měsíc
e) Situační synkopa z preventibilní příčiny (např. mikční či defekační)
Vyčkávací období 1 týden
f) Synkopa z reverzibilní příčiny (např. krvácení nebo dehydratace)
Úspěšná léčba vyvolávající příčiny
g) Synkopa při dokumentované tachyarytmii nebo indukovatelná tachyarytmie při elektrofyziologickém vyšetření
Viz bod IV. 2. a)
Závěr
Zásadní inovace Stanoviska ČKS k řízení motorových vozidel
Pracovně – právní charakter tohoto dokumentu a dopad na praktické kardiology, internisty, OL a kardiovaskulární centra …
Nutnost hlášení změny zdravotního stavu držitele řidičského oprávnění dle Zákona 297/2011 sb.
Centrální budova FNOL
Teoretické ústavy LF 2012
Doporučení pro řízení nemocných se synkopami
Diagnosis Private drivers Commercial/professional drivers
Neurocardiogenic syncope
Single/mild episode No restrictions No restrictions unless it occurred during high-risk
activity (please see text)
Recurrent/severe episode After symptoms controlled Permanent restriction unless effective treatment
has been established
Bradyarrhythmia
Medical treatment After successful treatment is established (removal of
drugs causing bradycardia and syncope)
After successful treatment is established (removal
of drugs causing bradycardia and syncope)
Pacemaker implantation After 1–4 wk After appropriate pacemaker function is
established
Supraventricular tachyarrhythmias
Medical treatment After successful treatment is established After successful treatment is established
Successful catheter ablation After successful treatment is established After long-term success is established
Unexplained syncope No restrictions unless absence of prodrome, episode
occurring during driving, or presence of severe
structural heart disease
After diagnosis and appropriate therapy are
established
Ventricular arrhythmias
Medical treatment After successful treatment is established After successful treatment is established
Successful catheter ablation After successful treatment is established After long-term success is established
ICD implantation
Primary prevention After 1–4 wk Permanent restriction
Secondary prevention 3 mo Permanent restriction
Current Treatment Options in Cardiovascular Medicine (2010) 12:443–456 DOI 10.1007/s11936-010-0088-3
Změna pohledu na reimplantaci ICD
Recommendations for Improving Decisions Surrounding ICD Replacement.
1. A comprehensive medical evaluation should occur before ICD replacement, with direct communication between the implanting physician and primary care physician, as well as other specialists involved in each patient's care.
2. Patient preferences, past experiences, and advance care planning should be explicitly included in decision making.
3. Advance care planning should be revisited and patients should be educated about the possibility of device deactivation at the time of potential ICD replacement.
4. A multidisciplinary task force should be created to establish guidelines regarding the clinical, ethical, and logistic aspects of ICD replacement.
5. Prospective studies should be conducted of patients at high or low risk for sudden death who are eligible for ICD replacement to identify populations that are unlikely to benefit from therapy
Kramer DB: N Engl J Med 2012;4:291-3.