REVISIÓN PREVIA DEL CAPÍTULO

SINOPSIS DEL CAPÍTULO: La artroplastia total de rodilla mínimamente invasiva es una técnica nueva y cambiante que tiene ventajas potenciales sobre la artroplastia total de rodilla convencional. Este capítulo describe las ventajas, desventajas y contraindicaciones de este procedimiento, aclara los abordajes más comunes, ilustra los resultados de los últimos 10 años y explora los progresos futuros.

ASPECTOS IMPORTANTES:1. Las ventajas posibles incluyen la disminución del dolor, el rango de movimiento mejorado, una mayor fuerza del cuádriceps, una

recuperación más rápida y la mayor satisfacción del paciente.2. Las posibles desventajas incluyen la dificultad técnica creciente, un tiempo quirúrgico más largo y una frecuencia más alta de mala

posición del componente, así como mala alineación articular.3. Se han descrito cinco abordajes principales, cada uno con ventajas y desventajas.4. La navegación asistida por computadora, combinada con la cirugía mínimamente invasiva, puede mejorar los resultados.5. Se están desarrollando nuevos instrumentos y tecnologías para aumentar el desempeño y las tasas de éxito de este procedimiento.

ACIERTOS CLÍNICOS/QUIRÚRGICOS:1. Es importante la selección cuidadosa del paciente.2. El estar familiarizado y la experiencia con el procedimiento pueden mejorar los resultados.3. Los instrumentos apropiados diseñados para cada abordaje son cruciales.4. La incisión/exposición se puede ampliar según sea necesario para mejorar la visualización.5. Variar la ventana de exposición moviendo todos los retractores juntos para ver todas las caras de la articulación.6. Verificar la alineación articular apropiada y la rotación femoral.

ERRORES CLÍNICOS/QUIRÚRGICOS:1. Evite la tracción excesiva de la piel, del mecanismo del cuádriceps y de la patela.2. Esté consciente de las localizaciones de las estructuras neurovasculares cercanas al abordaje.3. Evite la eversión de la patela ya que esto puede debilitar el mecanismo extensor.4. Evite la colocación transcortical de los alambres guía mediante navegación asistida por computadora, para reducir la posibilidad de

fractura iatrogénica.

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HISTORIA/INTRODUCCIÓN/ALCANCE DEL PROBLEMA

Las artroplastias totales de rodilla (TKA) han estado cambiando progresivamente desde los años 50. Los cirujanos continuamente buscan maneras de mejorar el diseño del componente así como la instrumentación. Esto ha dado lugar a mejoras en el rango de movi-miento y en la función total, así como tasas de éxito que van desde el 90% al 100% hasta en 14 años de postoperatorio.1-5 Sin embargo, la técnica más utilizada comúnmente para abordar la articulación de la rodilla y colocar la prótesis ha cambiado poco desde los años 40.6 Esta técnica implica incisiones más grandes, a menudo de hasta 12

pulgadas de largo, ruptura del tendón patelar así como del retinácu-lo medial, eversión de la patela, dislocación de la articulación tibio-femoral y lesión adicional de los tejidos blandos circundantes. Los instrumentos usados para el procedimiento, aunque sean precisos, han sido relativamente grandes y esto también puede contribuir a la destrucción extensa del tejido.7-9

Durante los últimos 10 años, se han realizado varios cambios a la técnica quirúrgica en un intento por reducir el trauma a las es-tructuras circundantes, llamada cirugía de invasión mínima (MIS). No se ha establecido formalmente ninguna definición estandarizada de cirugía de invasión mínima para las artroplastias totales de rodilla (TKA). Sin embargo, los aspectos más comunes incluyen incisiones

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capítulo 14

Artroplastia total de rodilla mínimamente invasiva

Peter M. Bonutti • Mike S. McGrath • David R. Marker • Ronald E. Delanois • Slif D. Ulrich, Michael A. Mont

más pequeñas, instrumentos más pequeños, disminución de lesiones al músculo del cuádriceps y otros tejidos blandos, así como evitar la eversión patelar y la dislocación de la articulación tibiofemoral.9-13 Otros factores que se han modificado para las técnicas de MIS inclu-yen la posición del paciente, la localización de la incisión y la exten-sión, así como la colocación de la liberación de tejido blando.8,10,12-15

Los regímenes de rehabilitación más temprana y rápida se han in-cluido con algunas técnicas MIS.12

Se han reportado varias ventajas posibles de la MIS-TKA. Los estudios han mostrado una disminución en el dolor postoperatorio, estancias más cortas en el hospital, deambulación temprana, rango de movimiento mejorado en el período postoperatorio temprano y tiem-po de rehabilitación reducido con relación a la TKA convencional.16-21 Otros estudios han sugerido que la MIS-TKA puede llevar a una me-jora más rápida de la fuerza muscular y de función del cuádriceps.13,

22 También ha sido reportada la percepción del paciente de una mejor apariencia cosmética.23 Todos estos beneficios subsecuentemente pue-den llevar a una mayor satisfacción del paciente con el resultado.

También se han descrito numerosas desventajas de MIS-TKA. El procedimiento implica una vista limitada y un acceso disminui-do a la articulación, por lo que se piensa que sea técnicamente más difícil que la TKA convencional.11, 23 que Esto se ha asociado con tiempos quirúrgicos más largos, alineación articular menos óptima y frecuencias más altas de mala posición del componente.17,21,24 To-das estas posibles desventajas pueden conllevar a una función dis-minuida y a índices más altos de falla. Sin embargo, estos riesgos pueden disminuir en frecuencia con una mayor experiencia,24 una cuidadosa selección del paciente y con técnicas mejoradas. Algunos de estos procedimientos han demostrado curvas de aprendizaje sustanciales,13.23.24 mientras que otros pueden tener curvas de apren-dizaje más pequeñas, de solamente 10 pacientes.25 No obstante, los procedimientos de MIS son relativamente nuevos, así que las tasas de éxito a largo plazo no han sido evaluadas.

INDICACIONES/CONTRAINDICACIONES

Las indicaciones para someterse a una MIS TKA son similares a aquellas para la TKA convencional. Los pacientes que tienen dolor discapacitante, función limitada o deformidad como resultado de una enfermedad de la rodilla, tal como osteoartritis en estadio final u osteonecrosis, y que no han respondido a tratamientos más conser-vadores son candidatos a este procedimiento.

Se han enumerado varias contraindicaciones para la MIS TKA y por ello la selección cuidadosa del paciente es importante, para intentar asegurar que cada paciente esté consiguiendo el tratamien-to más beneficioso. Los pacientes que tienen enfermedades de base cardíacas, respiratorias, vasculares, inmunes u otras que los hacen malos candidatos quirúrgicos, deben estar conscientes de estos ries-gos, especialmente con la MIS TKA, ya que puede implicar tiempos quirúrgicos más largos que los procedimientos convencionales. Los cirujanos han encontrado que un abordaje de MIS puede no ser posi-ble en los pacientes que tienen una estructura de tejido blando pobre debido a artritis reumatoide o inflamatoria, diabetes, uso crónico de corticoesteroides o cirugía previa.12 Los pacientes que tienen sobre-peso o que tienen los músculos del cuádriceps muy gruesos también pueden requerir una mayor disección del tejido blando para una co-locación precisa del componente.7 Además, los pacientes que tienen una deformidad articular significativa o un movimiento limitado de

la rodilla pueden requerir mayor remoción del tejido blando para restaurar la alineación o el movimiento apropiado.12 Como resul-tado, es importante que los pacientes entiendan que la MIS no es siempre el procedimiento más apropiado y que la conversión intrao-peratoria a una cirugía convencional es a veces necesaria.

TÉCNICA QUIRÚRGICA

Se han descrito varios abordajes para MIS TKA. Los objetivos prin-cipales de tales abordajes incluyen una incisión más pequeña, menos destrucción del tejido blando, preservación del mecanismo exten-sor, así como menos malestar y una recuperación más rápida del paciente. Tres de estos abordajes han sido utilizados muchas veces por varios autores. Estos son: el abordaje mini-medial parapatelar, el abordaje mini-subvasto y el abordaje mini-medio vasto. Un cuarto abordaje, el abordaje mini-lateral, es un abordaje más nuevo que se estudia en un informe publicado en este momento. Adicionalmente, la navegación asistida por computadora se ha utilizado conjunta-mente con la MIS TKA en un intento por mejorar las tasas de éxito y los resultados funcionales.

El abordaje mini- mediovasto

El abordaje mini- mediovasto fue uno de los abordajes descritos más tempranamente para la MIS TKA.8,10,12,17,25-28 La rodilla se coloca en flexión y la incisión de la piel se realiza desde el tubérculo tibial hasta el polo superior de la patela, pasando medial a la patela, como se muestra en la figura 14-1. La cápsula se abre a lo largo de la línea

Figura 14-1 Rodilla de una mujer de 62 años que está siendo sometida a una artroplastia total de rodilla mínimamente invasiva. Se ha hecho la incisión de piel usada para los abordajes mini-medio vasto, mini-medial parapatelar, mini-subvasto y mini-medial conservador del cuádriceps para la artroplastia total de rodilla. La incisión es de aproximadamente 10 cm de largo y pasa medial a la patela. (Reproducido con el permiso de la referencia11)

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de la incisión y se realiza un corte de 2 cm del músculo vasto medial oblicuo (VMO) proximalmente, alineado con las fibras musculares al nivel del polo superior de la patela. Este corte se puede extender más en caso de ser necesario. La figura 14-2 muestra el corte cap-sular para este abordaje, así como para otros abordajes discutidos en este capítulo. Las liberaciones capsulares inferior y superior se realizan hasta que la patela pueda ser subluxada lateralmente para exponer el espacio articular. Los retractores se colocan para permi-tir una exposición máxima, como se muestra en la figura 14-3. Una práctica común durante la MIS TKA es mover todos los retractores de una manera sincronizada para desplazar la ventana de exposición medialmente, lateralmente, proximalmente o distalmente para ver todas las caras de la articulación. Se debe tener cuidado de evitar la tracción excesiva sobre los retractores para impedir el daño a la piel y a los tejidos blandos. Se pueden realizar cortes tibiales y femorales del hueso con la rodilla en 60 a 70 grados de flexión de una manera similar a la TKA convencional, como se muestra en la figura 14-4, a menos que las guías de corte sean más pequeñas y quepan en la ventana de exposición. Una flexión mayor a 90 grados y la rotación externa de la articulación pueden permitir que el extremo proximal de la tibia protruya hacia la abertura para la colocación del compo-nente tibial. La articulación se puede sostener en distracción para la colocación del componente femoral, como se muestra en la figura 14-5. Después, la rodilla se puede reducir y se puede examinar el ran-go de movimiento y el balance. Si estos parámetros son aceptables, los componentes finales se pueden cementar en el sitio. Se debe tener

especial cuidado de aplicar el cemento correctamente y de remover todo el exceso de cemento, lo cual puede ser difícil de visualizar a tra-vés de la pequeña incisión. Entonces, se cierran todas las estructuras, incluyendo el VMO, con la rodilla en flexión.

La ventaja principal del abordaje mini-medio vasto es el daño reducido al mecanismo del cuádriceps, como resultado tanto de la evitación de la eversión patelar, como del corte del VMO alineado con sus fibras más que transversalmente.8 Las principales desven-tajas que se han citado incluyen la dificultad del procedimiento11

y el riesgo hipotético de denervación del cuerpo inferior del VMO debajo de la incisión, lo cual no se ha documentado.

Abordaje mini-medial parapatelar

El abordaje mini-medial parapatelar, otra técnica usada comúnmen-te, es similar a un abordaje de artroplastia de rodilla convencional pero con una incisión más pequeña.12,29-31 El paciente es colocado en posición supina en la mesa de operaciones, con la rodilla mantenida en extensión. Se realiza una incisión de la piel de 10 a 14 cm desde el

Figura 14-2 Rodilla de la mujer de la Figura 14-1. La incisión se ha extendido a través del tejido subcutáneo. Las líneas de puntos indican las incisiones de artrotomía de los abordajes mini-medial parapatelar, mini-subvasto (SV), mini-medio vasto (MV) y mini-medial conservador del cuádriceps (MMQS) para la artroplastia total de la rodilla.

CAPÍTULO 14 Artroplastia total de rodilla mínimamente invasiva 157

Medial parapatelar

Figura 14-3 Rodilla de la mujer de la Figura 14-1. Se ha realizado un abordaje mini-medio vasto. La patela es subluxada medialmente y los cóndilos femorales son visibles. La ventana de exposición se puede mover proximalmente, distalmente o lateralmente para ver diferentes caras de la articulación.

Figura 14-4 Rodilla de la mujer de la Figura 14-1. La patela se sostiene en una posición subluxada y los huesos pueden ser cortados sin dislocar la articulación tibiofemoral.

polo superior de la patela hasta el tubérculo tibial. La incisión puede curvarse medialmente alrededor de la patela o puede pasar superfi-cialmente sobre la cara medial de la patela. Después de que la fascia es liberada, se pueden construir los colgajos medial y lateral. Luego, se dobla la rodilla para permitir una mayor exposición. Entonces, el tendón del cuádriceps se corta longitudinalmente desde el polo supe-rior de la patela proximalmente, separando el tercio medial del resto de la estructura. Esta disección se extiende hasta que la patela puede ser subluxada lateralmente para exponer la articulación sin eversión. Después de esto, se pueden hacer los cortes de hueso y los compo-nentes se pueden colocar según lo descrito en el abordaje anterior.

Este abordaje tiene algunas ventajas y desventajas reportadas. Es similar al abordaje convencional, por lo que puede ser menos difí-cil para que los cirujanos lo realicen en comparación con otros abor-dajes de MIS. Se pretende proporcionar una exposición adecuada para todas las caras de la articulación, así como evitar la proximidad a nervios y vasos sanguíneos.12 Además, si se necesita exposición adicional, la incisión puede ser alargada y la patela evertida, aseme-jándose a una artrotomía convencional. Las desventajas incluyen la ruptura del tendón patelar, lo que puede aumentar las posibilidades de fibrosis o de la ruptura tardía.

Abordaje mini-subvasto

El abordaje mini-subvasto fue diseñado para evitar cortar directa-mente en cualquier cara del músculo cuádriceps o del tendón patelar, con el fin de preservar la función del mecanismo extensor.15,32-34

Este comienza con una incisión de la piel en la línea media (o li-geramente medial), hecha en una rodilla flexionada, y se extiende de 10 a 14 cm proximalmente desde la cara medial del tubérculo tibial. Luego, la fascia se abre y se eleva. La cápsula articular se abre medial al tendón patelar y se extiende proximalmente desde el tubérculo

tibial al centro de la patela. El borde inferior del músculo vasto me-dial se separa claramente del retináculo medial y del tejido conectivo asociado, sin violar su inserción en la patela. Esta separación se con-tinúa hasta que la patela puede ser subluxada. Los cortes de hueso y la colocación de los componentes se realizan luego, según lo descrito previamente. El cierre de los tejidos blandos es directo.

El abordaje mini-subvasto tiene varias ventajas y algunas des-ventajas potenciales. Evita la ruptura del músculo cuádriceps y del tendón patelar, posiblemente, al disminuir la probabilidad de ruptu-ra y al aumentar la recuperación y la fuerza del mecanismo extensor postoperatoriamente.12 También evita la eversión de la patela. Evitar esto, puede conllevar a la disminución del dolor postoperatorio, a la mayor flexión, a una deambulación temprana y a una mayor fuerza muscular del cuádriceps en comparación con el abordaje convencio-nal. La desventaja potencial más preocupante es el riesgo de lesión de las estructuras neurovasculares en cercana proximidad a la inci- las estructuras neurovasculares en cercana proximidad a la inci-sión del subvasto, específicamente, la rama musculoarticular de la arteria femoral y el nervio safeno.35

Abordaje mini-medial conservador del cuádriceps

El abordaje mini-medial conservador del cuádriceps es una técnica que primero fue descrita para la artroplastia unicondílea de la rodilla en 2004, pero recientemente se ha adaptado para la TKA.14,21-24,31,36

Con la rodilla en flexión, se realiza una incisión en la piel de 10 a 14 cm desde el polo superior de la patela, alrededor de la cara medial de la patela hasta el tubérculo tibial. Se realiza una capsulectomía me-dial al ligamento patelar desde la inserción del músculo vasto medial hasta la inserción del tendón patelar en la tibia. El músculo vasto medial se deja intacto, si es posible, pero puede ser necesario cortarlo si tiene una inserción baja en la patela o si se necesita una exposición adicional. Entonces, la patela se puede mover lateralmente para ex-poner el espacio articular. Después de esto, se hacen los cortes del hueso, se colocan los componentes y el cierre es directo.

La principal ventaja de este abordaje es que intenta evitar el da-ño al mecanismo extensor, lo que puede dar lugar a un aumento de la fuerza muscular del cuádriceps postoperatoriamente.22 Sin embargo, los autores reconocen que para obtener una suficiente exposición, puede ser necesario cortar el músculo vasto medial cerca de su in-serción,14,23,24 anulando así el aspecto conservador del cuádriceps, o puede ser necesario realizar una incisión transversa inferior al mús-culo vasto medial,36 lo que lo convertiría en un abordaje subvasto. Otras desventajas incluyen la dificultad de la exposición y del pro-cedimiento si el músculo vasto medial no es cortado, lo que puede resultar en una alineación o colocación del componente subópti-ma.22,31 Adicionalmente, como este es un nuevo procedimiento para la TKA, pocos estudios publicados han reportado los resultados.

Abordaje mini-lateral

El abordaje mini-lateral es otra nueva técnica para la MIS TKA.13 Es-ta implica una incisión a través de la piel y de la fascia hecha desde el tubérculo tibial hasta el epicóndilo lateral, lateral a la patela (aproxi-madamente, 8 a 10 cm), como se muestra en la figura 14-6. La banda iliotibial también se corta, junto con el cojín de grasa y la cápsula subyacentes. Se puede colocar un retractor debajo de la patela hacia

Figura 14-5 Rodilla de la mujer de la Figura 14-1. Los componentes se pueden colocar con la rodilla en 90 grados de flexión.

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