Juan-Manuel Anaya, MD, Esp., PhDCentro de Estudio de Enfermedades Autonmunes

Universidad del Rosario

www.urosario.edu.co/crea

Artritis Reumatoide

1. ¿Qué es la Artritis Reumatoide y Por Qué es importante?

2. ¿Cómo se evalúa?3. No es igual en todos los pacientes4. ¿Qué la causa?5. ¿A qué edad comienza?6. ¿El sexo importa?7. No viene sola…comorbilidad.8. No sólo afecta las articulaciones.

Una historia de infarto9. Se puede predecir!10. Es incurable, pero tratable!

Artritis Reumatoide

¿Qué es la Artritis Reumatoide?

¿Por Qué es Importante la Artritis Reumatoide?

Frecuente Alta morbilidad Riesgo de mortalidad Costosa Predecible! Prevenible?

Enfoque del Paciente con Artritis

Conocer la enfermedad para predecir los hallazgos físicos.

La distribución del compromiso articular ayuda al diagnóstico diferencial. Compromiso de pies y manos, y axial!

Ojo al compromiso extra-articular! Distinguir síntomas de signos. Historia familiar (SPA, Psoriasis, Autoinmune). Ayuda del laboratorio!

Claves para el Diagnóstico

La mayoría de las visitas, de la mayoría de los pacientes con artritis reumatoide, no incluyen un conteo articular.

Pincus & Segurado. Ann Rheum Dis 2006

“El conteo del número de articulaciones con sinovitis y con dolor es la medida clínica más específica para evaluar el estado de los pacientes con artritis reumatoide”Scott DL, Houssien DA. Br J Rheumatol 1996

Sinovitis en al menos una localización + exclusión de otras causas– Número y lugar de articulaciones afectadas:

• De 4 a 10 grandes: 1 punto• De 1 a 3 pequeñas: 2 puntos.• De 4 a 10 pequeñas: 3 puntos.• Más de 10 (con al menos participación de una pequeña): 5 puntos.

– Anomalías serológicas (FR, anti CCP)• Positivos “bajos”. 2 puntos• Positivos “altos” (más de triple de lo normal): 3 puntos

– Elevación de VSG ó PCR: 1 punto.– Duración de los síntomas al menos 6 semanas: 1 punto.

¿Criterios de Diagnóstico, o Diagnóstico con Criterio?

Sinovitis en al menos una localización + exclusión de otras causas– Número y lugar de articulaciones afectadas:

• De 4 a 10 grandes: 1 punto• De 1 a 3 pequeñas: 2 puntos.• De 4 a 10 pequeñas: 3 puntos.• Más de 10 (con al menos participación de una pequeña): 5 puntos.

– Anomalías serológicas (FR, anti CCP)• Positivos “bajos”. 2 puntos• Positivos “altos” (más de triple de lo normal): 3 puntos

– Elevación de VSG ó PCR: 1 punto.– Duración de los síntomas al menos 6 semanas: 1 punto.

¿Criterios de Diagnóstico, o Diagnóstico con Criterio?

Anaya JM & Shoenfeld Y. IMAJ 2005;7:740

Importancia de la Evaluación Radiológicaen la Artritis Reumatoide

• La evaluación radiológica permite evaluar de forma objetiva y reproducible la evolución del daño estructural en la AR.

• Rx simple de manos y pies

• Se afectan inicialmente en la artritis reumatoide.• Su grado de afectación se correlaciona con el de otras

articulaciones.• Proporcionan imagen de muchas articulaciones al mismo

tiempo.

Evaluación Radiológica del Paciente con ArtritisDiagnóstico Diferencial

Osteoartritis Condrocalcinosis

Rx Simple de Manos y Pies

Ventajas:• Económico• Disponibilidad en todos los centros• Permite visualizar hueso con gran resolución• Seguimiento longitudinal. Diferencia mínima detectable (DMD)

• Representa el error de medida radiográfica de la progresión de la enfermedad

• Determina la diferencia mínima que debe existir entre dos radiografías para considerar que la enfermedad ha progresado (Lassere et al. J Rheumatol 1999).

Inconvenientes:• No permiten visualizar tejidos blandos• No permiten imagen de tres dimensiones • No permiten evaluar erosiones tempranas

Ventajas de RMN sobre Rx. Convencional

1. ¿Qué es la Artritis Reumatoide y Por Qué es importante?

2. ¿Cómo se evalua?3. No es igual en todos los pacientes4. ¿Qué la causa?5. ¿A qué edad comienza?6. ¿El sexo importa?7. No viene sola…comorbilidad.8. No sólo afecta las articulaciones.

Una historia de infarto9. Se puede predecir!10. Es incurable, pero tratable!

Artritis Reumatoide

Curso Clínico de la Artritis Reumatoide

Henderson, Edwards, Pettipher. Mechanisms and Models in Rheumatoid Arthritis. 1995.

Progresivo Crónico

Inicio Agudo

Crónico e Intermitente

Tiempo

Activ

idad

/ D

eter

ioro

Fun

cion

al

0

5

10

15

20

25

30

0

10

20

30

40

50

60

70

0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

100

0

2

4

6

8

10

12

ErosionesPies

ErosionesManos

PinzamientoManos

SHARP

Discordancia entre Mejoría Clínica y Progresión Radiológica en AR

PIES (MTF) MANOS

0 2 4 6 8 10 12

-5

0

5

10

15

20

25

30

0 2 4 6 8 10 12

-20

0

20

40

60

80

100

120

140

Duración (años)

Progresión Radiológica en Pacientes con Artritis Reumatoidea¿Modelo Estocástico?

Progresión Estocástica de la Artritis Reumatoide

Progresión Radiológica de la Artritis Reumatoide

Se han obtenido diferentes resultados:

a) Progresión mayor durante los primeros años• Van der Heijde D. Arthritis Rheum 1992; 35: 26-34 • Plant MJ, Jones PW.J Rheumatol 1998; 25: 417-26• Lindqvist E, Jonsson K. Ann Rheum Dis 2003; 62:611-16

b) Progresión constante y lineal durante todo el curso de la enfermedad

• Wolfe F, Sharp JT. Arthritis Rheum 1998; 41:1571-82• Hulsmans HM, Jacobs JWG. Arthritis Rheum 2000; 43: 1927-40.

No se pueden comparar los resultados por:- Diferente diseño de los estudios- Variabilidad de las muestras de pacientes

Factores Asociados con la Edad de Aparición de Daño Articular Importante

Rojas-Villarraga et al. J Autoimmunity 2009

Erosiones óseas Hazard Ratio IC 95% p

AR Familiar 2.97 (1.3, 6.7) 0.01

Número de HLA-DRB1 EC 1.56 (1.06, 2.3) 0.03

Anti-CCP 1.99 (1.06, 3.7) 0.03

Disminución del Espacio Articular

AR Familiar 5.45 (1.7, 17.2) 0.005

Número de HLA-DRB1 EC 1.54 (1.1, 2.2) 0.01

Mujer 2.42 (1.3, 4.7) 0.01

TNF- 308 A 1.57 (0.99, 2.5) 0.06

Rojas-Villarraga et al. J Autoimmunity 2009

Daño Articular Total Hazard Ratio IC 95% p

AR Familiar 2.78 (1.3, 6.0) 0.01

Número de HLA-DRB1 EC 1.59 (1.09, 2.3) 0.02

Anti-CCP 1.74 (1.0, 3.0) 0.04

Factores Asociados con la Edad de Aparición de Daño Articular Importante

1. ¿Qué es la Artritis Reumatoide y Por Qué es importante?

2. ¿Cómo se evalua?3. No es igual en todos los pacientes4. ¿Qué la causa?5. ¿A qué edad comienza?6. ¿El sexo importa?7. No viene sola…comorbilidad.8. No sólo afecta las articulaciones.

Una historia de infarto9. Se puede predecir!10. Es incurable, pero tratable!

Artritis Reumatoide

Factores Hereditarios Ecología Autoinmune

HLA-DRB1*0404 y TNF2 son Factores de Riesgo de Artritis Reumatoide en Población Colombiana

Anaya et al. Genes Immun 2002;3:56-8.Correa et al. J Rheumatol. 2005;32:219-24.

HLA-DR4 en Pacientes con Artritis Reumatoide

América Latina

Delgado-Vega & Anaya. Autoimmun Rev 2007;6:402.

Epítope Compartido en HLA-DRB1

YWNSQKDLLEQRRAAVDTYCRHNYGVVESFT

*0401 ------------------------K----------------------------G-------*0402 ---------------I------DE-------------------------------------*0403 -----------------------------E--------------------------------*0404 ---------------------------------------------------------------*0405 ------------------------------------------------------G-------*0408 ------------------------------------------------------G-------*0101 ------------------------------------------------------G-------*1402 ------------------------------------------------------G-------

60 70 80 90

Delgado-Vega & Anaya. Autoimmun Rev 2007;6:402.

Epítope Compartido en Pacientes Latinoamericanos con Artritis Reumatoide

Lee et al. J Rheumatol 2007;34:43

TNF -308 A en Pacientes Latinoamericanos con Artritis Reumatoide

Anaya et al. 2005 [298:308]

Combined [Fixed]

Ramirez et al. 2012 [394:434]

PTPN22 (1858 T) y Artritis Reumatoide en Colombianos

Anaya JM, Gomez LM, et al. Genes Immun. 2005;6:628-31.Ramirez et al. Exp Rheumatol 2012;30:520-4.

Artritis ReumatoideColombianosRamírez et al. Clin Exp Rheumatol 2012

Lupus Eritematoso Sistémico ColombianosAnaya et al. Genes Immun. 2005;6:628.Ramírez et al. Clin Exp Rheumatol 2012Argentinos Orrú et al. Hum Mol Genet 2009;18:569.

PTPN22 (1858 T) Factor de riesgo común para enfermedades autoinmunes

en America Latina

Sindrome de SjögrenColombianosAnaya et al. Genes Immun. 2005;6:628.

Diabetes Tipo 1ColombianosAnaya et al. Genes Immun. 2005;6:628-31.Brasileros Chagastelles et al .Tissue Antigens 2010;76:144.Rassi et al. Ann N Y Acad Sci. 2008;1150:282.

Factores Medioambientales

Elemento (s) identificable (s) en el entorno físico, cultural, demográfico, económico, político, normativo o tecnológico que afecta la supervivencia, las operaciones y el crecimiento de un individuo o población: Agentes físico-químicos. Infecciones. Estilo de vida. Dieta, ejercicio, estrés. Factores sociales. Estrato socioeconómico, familia,

amigos, servicios de salud, empleo. Factores psicológicos. Autoestima, autoconcepto,

relaciones con la familia y amistades, estrés, creencias culturales.

IgG anti-EBV en pacientes Colombianos

Arango MT, et al. En preparación.

Infección y AutoinmunidadEBV en pacientes Colombianos

con Enfermedades Autoinmunes

Factores Medioambientales

Agentes físico-químicos. Infecciones. Estilo de vida. Dieta, ejercicio, estrés. Factores sociales. Estrato socioeconómico, familia, amigos, servicios de salud,

empleo. Factores psicológicos. Autoestima, autoconcepto, relaciones con la familia y

amistades, estrés, creencias culturales.

Estrato Socioeconómico en Bogotá

Variable ESE BajoN=169

ESE MedioN=222

ESE AltoN=139 p

Edad 53 (11.1) 54.6 (11.7) 55.4 (10.9) 0.13

Edad de inicio 40.4 (11.2) 40.6 (13.1) 41.41 (12.8) 0.72

Mujer, % 80,5 85,6 89,9 0,06

Educación, años 8 (3.9) 10.9 (4.6) 14.4 (3.7) <0,001

FR, % 82,2 83,3 78,2 0,49

Anti-CCP, % 83,5 85,3 82,2 0,82

ANA, % 59,2 66,9 78,6 0,01

Influencia de Estrato Socioeconómico sobre la Artritis Reumatoide en una población de Bogotá

Anaya et al. En preparación

Variable ESE BajoN=169

ESE MedioN=222

ESE AltoN=139 p

Depresión, % 8,8 9,4 20,8 0,003

Piel, % 27,2 36 41 0,03

Nodulosis, % 25 32,7 39,1 0,03

Episcleritis, % 1,8 4,1 0 0,03

TRH, % 5,8 11,4 15 0,03

IMC 25.1 (4.4) 24.8 (4.3) 23.3 (3.9) <0,001

Índ. cintura/cadera 0.9 (0.1) 0.8 (0.1) 0.8 (0.1) 0.01

Tabaco, % 36 40,5 44,8 0,3

Café, % 78 80,5 77,7 0,7

Influencia de Estrato Socioeconómico sobre la Artritis Reumatoide en una población de Bogotá

Anaya et al. En preparación

ARTRITISREUMATOIDE

Nivel educativo

Ocupación

Clase social

Vivienda

Vecindario

Ancestría Medio-

ambiente

Mortalidad

Actividad de la AR

Autoclinimetría

Acceso al reumatólogo

Acceso al tratamiento

Comportamientos saludables

DMARD

Biológicos

Libre de Humo

Dieta

Actividad Física

Estrato Socioeconómico

1. ¿Qué es la Artritis Reumatoide y Por Qué es importante?

2. ¿Cómo evaluar los pacientes?3. No es igual en todos los pacientes4. ¿Qué la causa?5. ¿A qué edad comienza?6. ¿El sexo importa?7. No viene sola…comorbilidad8. No sólo afecta las articulaciones.

Una historia de infarto9. Se puede predecir!10. Bases del tratamiento

Artritis Reumatoide

La Artritis Reumatoide tiene una Edad de Inicio Menor en Colombianos

Característica Colombia N= 152

HolandaN = 516 p

Mujer 85 % 68 % <0.0001

Edad de inicio, años 42 ± 14 57 ± 15 <0.0001

Fumador 22 % 49 % <0.0001

Factor reumatoide 73 % 59 % 0.003

Anti-CCP 78 % 56 % <0.0001

AR Familiar 7 % 27 % <0.0001

Epítope Compartido 51 % 66 % 0.002

Factores que Influyen en la Edad de Iniciode la Artritis Reumatoide

Variable Hazard Ratio IC 95% p

ColombiaAnti-CCP 1.60 (1.06 , 2.4) 0.02

HLA-DRB1 70DERAA74 0.55 (0.33 , 0.92) 0.02

Diaz et al. Joint Bone Spine. 2011;78:175-8.

Características Clínicas en Función de la Edad de Inicio*

Amaya-Amaya et al. En preparación

Edad de Inicio Temprano17-34 años

N=143

Edad de Inicio Tardío> 34 años

N=374

MujerNivel educativo altoCompromiso articularCompromiso extra-articular

Exposición medioambiental Enfermedad cardiovascular Sobrepeso

1. ¿Qué es la Artritis Reumatoide y Por Qué es importante?

2. ¿Cómo se evalua?3. No es igual en todos los pacientes4. ¿Qué la causa?5. ¿A qué edad comienza?6. ¿El sexo importa?7. No viene sola…comorbilidad.8. No sólo afecta las articulaciones.

Una historia de infarto9. Se puede predecir!10. Es incurable, pero tratable!

Artritis Reumatoide

¿Es la Artritis Reumatoide Distinta en Hombres?

CaracterísticaHombres Mujeres

pN = 82 N = 332

Edad de inicio 44.2 ± 14.1 40.0 ± 12 0.01

Duración de la AR 12.5 ± 8.7 12.8 ± 8 0.81

Manifestaciones Extra-Articulares 31 % 36 % 0.44

Progreso radiológico 18.2 ± 15.5 16 ± 16.1 0.62

Factor Reumatoide (+) 73 % 65 % 0.24

Anti-CCP (+) 70 % 84 % 0.10

CaracterísticaHombres N = 82

Mujeres N = 332 OR (IC 95%) p

HLA-DRB1*0404 29 % (12/42)

13 % (25/189) 2.6 (1.19 - 5.79) 0.001

Grupo de alelos X 51 % (19/37)

75 % (103/138) 0.4 (0.17 - 0.76) 0.01

Enf. Coronaria Familiar

22 % (11/51)

5 % (13/267) 5.4 (2.25- 12.8 ) <0.001

Autoinmunidad Familiar

10 % (6/60)

20 % (8/293) 4 (1.32- 11.87) 0.01

¿Es la Artritis Reumatoide Distinta en Hombres?

Los Hombres con Artritis Reumatoide Sufren más del Corazón que las Mujeres!

Característica AOR IC 95% P

Enfermedad coronaria 4.87 1.07 - 22.11 0.04

Dislipidemia 3.47 1.22 - 9.86 0.02

Tabaquismo 7.40 3.37 - 16.22 <0.0001

Enfermedad coronaria familiar 5.94 2.68 - 13.16 <0.0001

HLA-DRB1 Grupo X 0.38 0.18 - 0.82 0.01

Efecto del Género Femenino sobre la Artritis Reumatoide

Barragán-Martínez et al. Gend Med. 2012;9:490-510.

1. ¿Qué es la Artritis Reumatoide y Por Qué es importante?

2. ¿Cómo se evalua?3. No es igual en todos los pacientes4. ¿Qué la causa?5. ¿A qué edad comienza?6. ¿El sexo importa?7. No viene sola…comorbilidad.8. No sólo afecta las articulaciones.

Una historia de infarto9. Se puede predecir!10. Es incurable, pero tratable!

Artritis Reumatoide

El 70% de los Pacientes con Artritis Reumatoide puede presentar otra enfermedad

Comorbilidad (CO-M)

Anaya et al. Ann Rheum Dis (EULAR) 2004

50 %46 % Manifestaciones Extra-articulares

37 %NA Hipertensión arterial

44 %NAComorbilidad > 1

81 %72 %FR (+)

40 %44 %Empleado

49 %34 %Fumador

CO-MN=118

No CO-MN=50

Característica

La Edad influye en el Riesgo de Comorbilidad en Pacientes con Artritis

Reumatoide

0.0031.49-7.023.24Edad, >46 años

0.310.65-3.751.56FR positivo

0.070.92-7.612.64Sexo, mujer

p95%CIAORVariable

Anaya et al. Ann Rheum Dis (EULAR) 2004

Percepción de la Comorbilidad en Pacientes con Artritis Reumatoide

18,7518,7518,75Enf. Coronaria

37,506,2522,22 ± 9.93Hipotiroidismo

37,5031,2534,37 ± 4.42Diabetes Mellitus

56,2518,7537,5 ± 10.34Hipertensión Arterial

62,5018,7538,94 ± 13.53Gastritis

502541,67 ± 14.43Fibromialgia

56,252542,31 ± 7.72Osteoporosis

75,0012,5045,53 ± 20.32Depresión

MáximoMínimoMedia Comorbilidad

Mediante el cuestionario DUSOI (Duke Severity of Illness Checklist), en escala de 1-100.Anaya et al. Ann Rheum Dis (EULAR) 2004

Impacto de la Comorbilidad en los Costos de Hospitalización de Pacientes con Artritis Reumatoide

1375.2417.3510 Otras2516.4125.437 Enf. Cutánea

3881.9331.949 Enf. Coronaria

0.004394.9414.8015 HTA

pPromedioUS$

RMNComorbilidad

Pineda-Tamayo et al. Biomedica, 2004

CaracterísticaExAR No-ExAR

p(n = 171) (n = 367)

Mujeres 85% 85% 0.85

Edad de inicio 41.55 ± 12.1 41.4 ± 13 0.89

Duración de la AR 14.8 ± 8.8 11.49 ± 7.5 <0.001

Factor Reumatoide (+) 75% 59% 0,001

Anti-CCP (+) 85% (63/74)

76% (83/109) 0.14

Ortega-Hernandez et al. Clin Rheumatol. 2009;28:767-75.

Manifestaciones Extra-Articulares (ExAR)

Manifestaciones Extra-Articulares (ExAR)

CaracterísticaExRA No-ExRA

p(n = 171) (n = 367)

Nodulosis 66%

Compromiso pulmonar 11% Hipotiroidismo antes AR 7% 6% 0.85Hipotiroidismo después AR 11% 10% 0.6

HTA antes de la AR 12% 7% 0.04

HTA después de la AR 22% 13% 0.007

Ortega-Hernandez et al. Clin Rheumatol. 2009;28:767-75.

Característica AOR IC 95% p

Duración de la AR 1.05 1.03-1.07 <0.001

Hipertensión Arterial 2.13 1.40-3.25 <0.001

Trombosis 2.03 1.04-3.97 0.04

NO haber fumado 0.53 0.34-0.81 0.003

La Enfermedad Cardiovascular se Asocia con las Manifestaciones Extra-articulares de la Artritis Reumatoide

Ortega-Hernandez et al. Clin Rheumatol. 2009;28:767-75.

Enfermedad Cardiovascular en Pacientes con Artritis Reumatoide

La enfermedad cardiovascular es la comorbilidad / manifestación extraarticular más frecuente y grave

Relación de causalidad entre AR y enfermedad cardiovascular.

Es el mayor factor de alto costo hospitalario.

Anaya JM et al. Ann Rheum Dis (EULAR) 2004Pineda-Tamayo et al. Biomedica, 2004

Sarmiento-Monroy et al. Arthritis. 2012;2012:371909.

Enfermedad Cardiovascular en Pacientes Latinoamericanos con Artritis Reumatoide

1. ¿Qué es la Artritis Reumatoide y Por Qué es importante?

2. ¿Cómo se evalua?3. No es igual en todos los pacientes4. ¿Qué la causa?5. ¿A qué edad comienza?6. ¿El sexo importa?7. No viene sola…comorbilidad.8. No sólo afecta las articulaciones.

Una historia de infarto9. Se puede predecir!10. Es incurable, pero tratable!

Artritis Reumatoide

AR Genotipo

La Artritis Reumatoide es Predecible!

Pre-clínica

ART

¿Severidad?

HLA-DRB1*0404

TNF

PTPN22

Tabaco

anti-CCP

ATCD

de Autoinmunidad

Bases del Tratamiento de Pacientes con Artritis Reumatoide

La suma de las partes hace el todo!

El tiempo es oro! No hacer daño

Objetivos del Tratamiento de Pacientes con Artritis Reumatoide

Controlar la actividad de la enfermedad

Aliviar el dolor Restaurar o mejorar

la función articular Ofrecer calidad de vida

PGE2

TX2

CITOQUINAS

Nociceptivo SomáticoSUSTANCIA P

VIP

CITOQUINASNFkB

LT – APC- LB

INFLAMACIÓN AGUDA

DOLOR INFLAMACIÓN CRÓNICA

AINE Analgésicos ESTEROIDES

MTX - Biológicos

EDUCACIÓN INFILTRACIONES FISIOTERAPIA

CIRUGÍA PSICOTERAPIA

Manejo Integral del Paciente con Artritis Reumatoide

DIAGNÓSTICOPRONÓSTICO

“Es mucho más importante conocer qué tipo de paciente tiene una enfermedad,que conocer qué enfermedad es la que tiene un paciente”

Caleb ParryBath, Siglo XVIII