Artrite acuta gottosa

inizio improvviso

dolore lancinante a carico di una articolazione degli arti inferiori con comparsa nel tempo ( ore ) degli altri segni della flogosi locale ( di solito la 1a metatarso falangea ma possibile TT, ginocchia)

possono essere presenti anche febbre e leucocitosi soprattutto se coinvolte più articolazioni

patogenesireazione infiammatoria da necrosi leucocitaria ( liberazione

mediatori ) legata alla fogocitosi dei cristalli di urato monosodico precipitati

Innescomicrotraumi

eccesso di alcool o cibi ricchi di purine

sforzo fisico

infezioni

interventi chirurgici

bruschi innalzamenti dell'uricemia

diagnosi

- Anamnesi

- esame obiettivo

- dosaggio uricemia ( può essere normale )

- es liquido sinoviale ( cristalli birifrangenti liberi o all'interno dei leucociti)

Iperuricemia asintomata

Tutta la vita artrite gottosa acuta pat. Renale

periodo intercritico

altri attacchi ( possono essere poliradicolari e quindi dd con altre poliartriti )

Gotta tofacea cronica

- Evoluzione verso coinvolgimento pluriarticolare

- periodo intercritico più breve

- comparsa di deformità articolari con distruzione della cartilagine

- depositi di urato ( tofi )nelle sinovie, cartilagini, guaine tendinee ( tendine di achille ), sottocute ( padiglioni auricolari )

- all'interno del tofo materiale pastoso biancastro

adeguata profilassi per evitare l'evoluzione

Patologia renale nella gottanefrolitiasi nefropatia acuta da

uratiCirca il 20 % ( favorita dall'acidità delle urine )

tende a complicarsi con infezioni ed ostruzione

nefropatia acuta da urati: dovuta alla formazione di depositi nei tubuli collettori con

blocco del flusso urinario in presenza di elevata uricemia ( malattie linfoproliferative in

corso di chemioterapia senza adeguata prevenzione ).

La coesistenza di DM ed IA sinergia nel danno renale

terapiaiperuricemia asintomatica quando >13 M e 10mg/dl F

Attacco acuto

FANS ( no acetil salicidico )

colchicina

cortisone

trattamento dell'iperuricemia

allopurinolo ( inibizione sintesi )

probenecid ( aumento escrezione )

alcalinizzare le urine

dieta (quota esogena interviene per circa il 30% )

Difetto principale ridotta eliminazione renale

ALIMENTI SCONSIGLIATI:

alcol, frutta secca, fegato, rene, molluschi, crostacei, acciughe, aringhe, estratti di carne.

Abbondare nella carne

endocrinologiaORMONI: sostanze prodotte da cellule specializzate che immesse direttamente nel circolo ematico vanno

ad agire a distanza

Gli ormoni sono prodotti in piccole quantità ma nelle loro interazioni amplificano il segnale

Dal punto di vista chimico si distinguono in

O. STEROIDEI ( derivati dal colesterolo )

O. PEPTIDICI ( insulina ACTH )

O. derivati dagli AA ( adrenalina tiroxina )

Ipotalamo ed ipofisi costituiscono unità anatomo-funzionale che controlla l'attività di

tiroide, gonadi, surrene, ricambio idrico, e crescita

ACROMEGALIA sindrome caratterizzata da accrescimento dello scheletro e delle parti molli dei segmenti terminali degli arti e della faccia, conse

guente ad iperproduzione di GH in età post-puberale.

Eziologia iperplasia eosinofila, adenoma ipofisario a cellule eosinofile, adenocarcinoma ipofisario

Patogenesi iperincrezione di GH che condiziona iperattività osteoblastica e fibroblastica ed effetti metabolici.

SINTOMATOLOGIA: crescita delle parti acrali, delle cartilagini nasali e del derma in corrispondenza del volto, modificazione della voce, macroglossia, ampliamento degli organi interni, pseudoipertrofia muscolare, iperglicemia

- correlata ad alterata secrezione di altre tropine ( ipotiroidismo, iposurrenalismo, ipogonadismo )

- segni neurologici di focolaio: alterazioni del campo visivo ( emianopsia bitemporale eteronima ),

- cefalea

lenta evoluzione con oscillazioni di attività (15-20 anni)

Diagnosi- segni ematochimici (fosforemia e fosfatasi alcaline elevate, calcemia ridotta, glicemia elevata)

- GH con livelli oscillanti non utile nella diagnosi basal mente

- anomale risposte del GH alla inibizione con glucosio

- aumentato il dosaggio della somatomedina ( fattore di crescita insulino simile IGT-1 )

- TAC e RM cerebrale

terapia chirurgica transfenoidale, radiante, medica con octeotride ( analogo somatostatina )

gigantismo

Anomalia legata all'ipersecrezione di GH in periodo

prepubere.

Eziopatogenesi acromegalia

sintomatologia d'esordio attorno ai 12 – 18 anni con aumento, dell'altezza e del peso, smisurato che può essere armonico o con

prevalenza delle manifestazioni acromegaloidi

diagnosi e terapia acromegalia

tiroideUnità funzionale è il FOLLICOLO TIROIDEO

TIREOCITI:

- tappezzano la parete del follico

- cellule specializzate che operano la sintesi della tireoglobulina, 3-5, 3'-5' tetraiodotironina ( T4 )e della 3-5,3' triodotironina ( T3 )

- tappezzano la parete del follico

cellule parafollicolari o cellule C , producono calcitonina e sono integrate tra i follicoli

T3 e T4 sono legate per il 75% alla T.B.G. ( thyroxine binding globulin )

La forma biologicamente attiva è la frazione libera della T3 ----> FT3

la T3 deriva anche dalla deiodizzazione enzimatica periferica della T4

Asse ipotalamo – ipofisi - tiroide

TRH

TSH

TIROIDE

T3 - T4

EFFETTI METABOLICI DEGLI ORMONI TIROIDEI

Stimolano l'attivazione di molti processi metabolici

- aumento del consumo di O 2

- aumento della produzione del calore

- accelerato catabolismo dei glucidi, lipidi e protidi

- esaltano la velocità delle reazioni psichiche e nervose

- condizionano lo sviluppo del sistema nervoso e dell'accrescimento

sintomatologiaipertiroidismo

ipotiroidismo• Tachicardia

• Intolleranza al caldo

• Fibr. A- scompenso cardiaco

• nervosismo,labilità emotiva

• Ipersudorazione

• Vasodilatazione

• Fini tremori

• Retrazione della rima palpebrale

• Diarrea

• Astenia

• Turbe mestruali

• Calo ponderale

• Bradicardia

• Intolleranza al freddo

• Scompenso cardiaco

• Rallentamento ideo-motorio

• Cute secca pallida

• Voce roca, gracchiante

• Macroglossia

• Ipotensione

• Stipsi

• Astenia, sonnolenza

• Turbe mestruali

• Mixedema ( edema duro dovuto a mucopolisaccaridi)

eziologiaIpotiroidismo

congenito: agenesia della tiroide, difetti enzimatici

secondario: processi autoimmuni, patologia ipotalamo-ipofisaria

iatrogeno: Tx radiante, chirurgia, amiodarone, litio

Eziologia ipertiroidismo

- Eccessiva assunzione di ormoni tiroidei

- ipersecrezione di TSH ( adenoma ipofisario )

- secrezione di TSH da sedi ectopiche o di analoghi del TRH ( paraneo)

- tiroiditi: Hashimoto ( anticorpi antitiroide +++ ), De Quervain (+/-)

- adenoma di Plummer: aden. benigno iperfunzionante autonomo

- gozzo tossico multinodulare: deriva dal gozzo semplice eutiroideo ( cronica stimolazione da parte del TSH rende delle aree tiroidee autonome ? )

- morbo di Flajani- Basedow- Graves: ipertiroidismo su base autoimmune. Presenza di anticorpi stimolanti diretti verso il recettore del TSH. Possono essere presenti inoltre TGAb e TPOAb. Presenza inoltre di manifestazioni extratiroidee: mixedema pretibiale ed esoftalmo

Esami di laboratorioFT3, FT4, T3, T4, TSH, anticorpi anti tireoglobulina,

antimicrosomiali (antiperossidasi tiroidea).

Esami strumentali

ecotomografia, scintigrafia, test funzionali, agoaspirato per citologia

terapiaipertiroidismo: antitiroidei di sintesi, betabloccanti, chirurgia, Tx radiometabolica

ipotiroidismo: tx ormonale sostitutiva per tutta la vita

Malattia da reflusso gastroesofageo

esofagite da reflusso : lesione infiammatoria della mucosa provocata dal reflusso del

contenuto gastrico

fisiopatologia

sfintere esofageo inferiore

1) riduzione tono

2) rilascio inopportuno

3) altre causeaumento contenuto gastrico, posizione distesa, obesità,

gravidanza

Nicotina, ca-antagonisti, menta,cioccolato, caffeina, succodi agrumi, grassi, farmaci anticolinergici,aminofillina,nitrati

Complicazione del reflusso quando i meccanismi di difesa sono superati:

ESOFAGITE

E. LIEVE: alterazioni microscopiche non visibili alla EGDS

E. EROSIVA ( friabilità della mucosa, eritema,ulcere che possono esitare in stenosi)

Esofago di Barrett : epitelio cilindrico che sostituisce lo squamoso che può complicarsi con ulcere --> stenosi o nel 2 –

5% con comparsa di ADK

clinicaPirosi retrosternale, dolore similanginoso,

disfagia, sanguinamento

laringite, tosse notturna, asma

EGDS, rx td prime vie, pH-manometria

Terapia: comportamentale (sollevare la testata del letto, non coricarsi dopo mangiato ),

procinetici, inibitori della pompa protonica, H2 bloccanti.

TX chirurgica

gastriteinfiammazione della mucosa gastrica

eventi più comuni: inf. da Helicobacter pylori, uso di FANS, autoimmunità, stress.

Hp bacillo gram neg diffusissimo a trasmissione fecale-orale, orale-orale. La sua infezione è correlata a gastrite spesso asintomatica, ulcera peptica, k gastrico, linfoma MALT

( tessuto linfatico associato alla mucosa).

GASTRITE ACUTA: dolore epigastrico, nausea, vomito

GASTRITE CRONICA: dispepsia, spesso asintomatica

Il bacillo produce ureasi, enzima che scinde l'urea producendo ammoniaca che crea un ambiente a lui più favorevole

diagnosi

1)Gastroscopia: es. istologico più test rapido all'ureasi

2)Breath test : sol. con urea marcata, se presente Hp si idrolizza l'urea ed il carbonio passa nel circolo ---> espirato

3)ricerca antigene nelle feci

4)test sierologico: ricerca anticorpi IgA e IgG ( non utilissimi perchè la riduzione del 50% del tasso avviene dopo

alcuni mesi dall'avvenuta eradicazione)

terapia

Eradicazione:

inibitore pompa protonica più associazione di 2 o 3 antibiotici per un periodo variabile a

seconda dello schema da 10 a 14 gg

amoxicillina, claritromicina, metronidazolo,tetraciclina, sali di bismunto

Gastrite erosivo-emorragica

Erosioni superficiali, piccole ulcerazioni, emorragie subepiteliali

cause: FANS ( azione diretta, e per inibizione delle prostaglandine )

spesso asintomatica, epigastralgie, anemia da microperdita, enterorragia ( ematemesi, melena ) fino allo shock emorragico.

TX: sospensione del farmaco lesivo più farmaci per l'ulcera peptica.

Tx profilattica

Gastrite atrofica autoimmunegeneticamente dominante, presenza di anticorpi contro le cellule parietali

con processo localizzato al corpo e fondo ( gastrite di tipo A ) . Possibilità di presenza di anticorpi contro il fattore intrinseco.

Presenza di acloridria --> dispepsiaAssociazione con altri disordini autoimmunitari come la tiroidite di

Hashimoto, ipertiroidismo, vitiligine

Gastrite ( ulcera ) da stresssituazione in cui è ridotta la perfusione ematica della mucosa gastrica

per cui l'ischemia altera l'equilibrio tra i meccanismi di difesa e aggressione acida.

Erosione -----> ulcerazioni

quadro spesso silente ---> melena ecc. ecc.

Profilassi

malassorbimentodifettoso passaggio dei prodotti della digestione

attraverso le pareti intestinali

Insuff. Digestiva

ostruzione linfatica

malattie cardiovascolari

farmaci

sintomi

diarrea, sintomi legati alle relative carenze ( ferro, calcio, Vit

B12, folati, Vit D, Vit K, Vit. A), ipopotassiemia.

DIAGNOSI

analisi delle feci, funzione pancreatica, EGDS+ biopsia, RX TD, test di assorbimento dello xilosio

terapia

causale se possibile altrimenti sostitutiva

Morbo celiacoenteropatia da glutine – celiachia – sprue non tropicale

forma di malassorbimento causata dall'intolleranza ad una proteina del glutine.

Colpisce individui geneticamente predisposti.

Il glutine provoca una reazione immunitaria che danneggia l'epitelio dell'intestino tenue con

scomparsa dei villi e comparsa di infiltrati linfo-plasmocitari.

Glutetimide non tossica Glutine Gliadina prot. a basso peso molecolare

sintomatologiaassente, diarrea, steatorrea, calo ponderale, astenia, dolori

addominali, meteorismo, anemia, ipoalbuminemia, neuropatia periferica

DIAGNOSI

- EGDS + biopsia

- ricerca anticorpale antiendomisio ( EMA ), antigliadina ( AGA ),anti-transglutaminasi ( anti-tTg ) utili anche per seguire la malattia dopo gli accorgimenti dietetici

terapiadieta priva di glutine con

integrazioni del caso.A volte steroidi

Derivati del grano, orzo, segala,malto

Gli alimenti vietati

Cereali Frumento, segale, avena, orzo, farro, sorgo, semolini, creme e fiocchi di frumento, crema multicereali

Latte e derivati latte in polvere con farine proibite, formaggi sfusi e sottilette

Carne, pesce, uova Carne in scatola con salse, mortadella, wurstel, carne e pesce impanati

Grassi e condimenti Olio di semi vari

Brodi, minestre e zuppe Dadi per brodo, zuppe e minestre confezionate

Verdure e legumi Verdure impanate con farine vietate

Frutta Frutta fresca e infarinata, castagne

Bevande Caffè solubile, birra, whisky e wodka

Spezie e aromi Prodotti in olio di semi vari, lievito di birra

Dolci Tutti quelli a base di farine vietate, marzapane

Gli alimenti concessi

Cereali Riso, mais e derivati, fecola di patate

Latte e derivati Latte fresco intero, yogurt intero e panna fresca

Carne, pesce, uova Tutti i tipi di carne, pollame e pesce, prosciutto

cotto e crudo, uova

Grassi nei condimenti Olio extravergine d'oliva, olio di semi di mais

Brodi, minestre e zuppe Brodo vegetale o di carne, zuppe o minestre

preparate in casa

Verdure e legumi Tutti i tipi di verdure legumi

Frutta Tutte le qualità di frutta fresca

Bevande Tè, caffè e spremute

Spezie e aromi Sale, aceto, spezie aromatiche, prodotti in aceto e olio d'oliva

Dolci Tutti quelli a base di farine consentite,

miele e zucchero

Decalogo

evitare contaminazioni nella preparazione di un pasto

NON UTILIZZARE PRODOTTI DI CUI NON SI CONOSCE LA COMPOSIZIONE E COMUNQUE:

1) Non infarinare gli alimenti con farine vietate

2) Non mettere farine vietate in salse e sughi di cottura

3) Non toccare il cibo con mani infarinate

4) Non toccare il cibo con utensili non lavati e utilizzati per alimenti vietati

5) Non preparare il cibo in ambienti dove viene utilizzata farina di frumento

6) Non utilizzare acqua di cottura usata per la pasta comune

7) Non utilizzare la stessa grattugia per pane e formaggio

8) Non appoggiare gli alimenti direttamente su superfici che potrebbero essere

contaminate (griglie, teglie, piani di lavoro, ecc.)

9) Non utilizzare olio di frittura in precedenza usato per altri alimenti infarinati o impanati

10) Non fare uscire il caffè dalla stessa sorgente dalla quale esce l'orzo

È una forma famigliare ed i Pz sono più soggetti a linfomi e k

intestinali La sintomatologia può comparire a qualunque

età, caratteristico è il periodo dello svezzamento, quando si introduce il glutine

con la dieta.

RITARDO DELLO SVILUPPO NEI

BAMBINI

Malattia infiammatoria cronica intestinaleMorbo di Crohn

Rettocolite ulceroemorragica

patologie ad eziologia ignota

predisposizione genetica, infettiva, psicosociale, immunologica, alterazione della produzione dei mediatori

dell'infiammazione.

ETA' di insorgenza: tra i 15 e 35 anni ma è possibile a tutte le età

M. di Crohncolite cronica granulomatosa,

enterite segmentaria

Malattia cronica infiammatoria intestinale caratterizzata da un processo infiammatorio

transmurale e segmentario coinvolgente qualunque tratto della bocca all'ano

clinicaesiste variazione legata alla localizzazione

esistono periodi di esacerbazione e remissioneesistono manifestazioni extraintestinali

Dolori addominali

diarrea

calo ponderale

febbre

malassorbimento – steatorrea

ematochezia

massa addominale

astenia

fistole, ascessi, ragadi ( sdr perianale )

Complicanze intestinali

Stenosi

perforazioni

ascessi

fistole ( enteroenteriche, enterocutanee, enterovaginali, enterovescicali )

megacolontossico

degenerazione neoplastica

Anatomia patologica

Infiammazione transmurale ( dalla mucosa alla sierosa )

Presenza di ulcere ed ispessimento della sottomucosa con aspetti ad acciotolato

( identificabile anche alla Rx TD)

Infiammazione della sierosa----->anse adiacenti tendono ad aderire

con comparsa di massa palpabile ------> fistole e stenosi

Granulomi : si nel morbo di Crohn, no nella R.C.U.E.

Complicanze extraintestinali

Artrite, sacroileite, spondilite anchilosante

steatosi epatica, colangite sclerosante

uveite, congiuntivite, irite

eritema nodoso

trombosiDiagnosi:

EGDS, colonscopia più biopsia,

TAC addome, clisma del tenue, scintigrafia con granulociti marcati

C.O., RX TD, es. feci, es. laboratorio ( emocromo, calcemia, VES ecc)

Terapia medica: immunosoppressori, alimentazione parenterale totale,

accorgimenti dietetici, antibiotici

In presenza di stenosi, fistole, ascessi TX CHIRUGICA

RETTOCOLITE ULCEROEMORRAGICA

CIRROSI EPATICADefinizione

malattia irreversibile del fegato caratterizzata da fibrosi e rigenerazione nodulare in risposta a stimoli cronici che provocano

necrosi degli epatociti.

iI nodulo rappresenta un processo di riparazione

la fibrosi identifica una anormale cicatrizzazione.

Non esiste più la normale architettura del fegato il che comporta un'alterata funzione

(tessuto connettivo fibroso che circonda i noduli di rigenerazione )

Eziopatogenesipiù frequenti alcolismo epatite cronica B (con o senza epatite delta associata) e C

Alcolismo: episodi di epatite alcolica che si ripetono nel tempo

L'epatite da virus B, delta e C:La cirrosi compare nel 20% dei pazienti in media circa 30 anni dall'inizio dell'infezione.

L'epatite autoimmune aggressione cellulomediata contro gli epatociti. Associata ad altre malattie autoimmuni quali la tiroidite e l'artrite reumatoide. Presenza di numerosi autoanticorpi con ruolo

sconosciuto. Costante l'evoluzione verso la cirrosi

La congestione venosa cronica (insufficienza cardiaca congestizia )sofferenza anossica degli epatociti in prossimità del centro del lobulo.

La cirrosi biliare primitiva colpisce quasi esclusivamente le donne ed è dovuta a distruzione, probabilmente su base immunitaria, dei piccoli dotti biliari intralobulari. Il quadro clinico è dominato

dalla colestasi. Sono presenti nel siero, in alto titolo, gli anticorpi antimitocondrali

L'emocromatosi è una malattia su base genetica dovuta a eccessivo assorbimento intestinale del ferro --> deposizione in vari tessuti ---> effetti lesivi. (fegato, cute, pancreas, cuore, gonadi articolazioni----> in associazione alla cirrosi, caratteristica pigmentazione della cute, diabete

mellito, insufficienza cardiaca, ipogonadismo, artrite)

La steatoepatite non alcolica simile all'epatopatia alcolica (diabete mellito, obesità di alto grado, amiodarone, estrogeni, dislipidemia.). 30% evolve in cirrosi.

Sostanze tossiche e farmaci

Cause rare: Morbo di Wilson, deficit di a,-antitripsina.

Cirrosi criptogenetica circa il 10%

Patogenesi

Gli agenti eziologici provocano degenerazione e necrosi epatocitaria ---> citochine, fattori di crescita con stimolazione dei processi riparativi.

• gli epatociti si rigenerano disordinatamente ed in ammassi di differenti dimensioni (rigenerazione nodulare);

• viene stimolata la neoformazione di vasi

• il tessuto connettivo risponde attraverso la produzione di fibrille collagene (fibrosi)-----------> retrazione del collagene --------> sclerosi.

sovvertimento dell'architettura vascolare compromette gli scambi metabolici tra sangue ed epatociti

I noduli di rigenerazione possono essere piccoli (< 3 mm ---> cirrosi micronodulare )

più grandi (cirrosi macronodulare spesso conseguente a necrosi epatica massiva--> cirrosi postnecrotica ) )

letto vascolare risulta ridotto e compresso ----> ipertensione portale.

La presenza di cortocircuiti tra sistema portale e sistema delle sovraepatiche ( neoformati all'interno dei noduli, sia all'esterno del fegato---> circoli collaterali porto-sistemici ) ----> salto gli epatociti

con ulteriore riduzione della funzione.

Fisiopatologia----->insufficienza funzionale degli epatociti ed

ipertensione portale

Manifestazioni cliniche

asintomatica e non segni di disfunzione epato-cellulare la definiamo cirrosi compensata.

Se si sviluppano segni di complicazioni, in particolare quelli riferibili a disfunzione epatocellulare, si dice che la cirrosi è scompensata.

Obiettivamente: malnutrizione, ipotrofia muscolare generalizzata, addome aumentato di volume per ascite, ittero di grado variabile ( esprime una certa gravità della malattia), edema del sottocutaneo nelle regioni declivi, ascite, versamento pleurico.

(edema generalizzato e versamento nelle cavità sierose configurano il quadro dell'anasarca)

fegato sempre di consistenza aumentata, può essere aumentato di volume oppure ridotto, eritema palmare, angiomi racemosi, nell'uomo ginecomastia - caduta dei peli corporei - atrofia testicolare, manifestazioni emorragiche (epistassi, gengivorragie, ecchimosi specie nelle sedi di punture venose )

Esami di laboratorio

anemia: perdite gastrointestinali, emolisi da aumentata distruzione nella milza, carenza di acido folico e vitamina B12

leucopenia e la trombocitopenia: aumentata distruzione nella milza ingrandita (ipersplenismo)

bilirubina aumentata. AST/ALT aumentatie in misura lieve-moderata e subiscono ulteriori incrementi in caso di riacutizzazione (

alcool, epatite virale ) fosfatasi alcalina e gamma-GT ( enzimi canalicolari ) sono aumentati soprattutto nella cirrosi biliare;

tempo di protrombina ( tempo di Quick ) è aumentato in misura proporzionale all'entità dell'insufficienza epatica e ne è un indice

fedele.

Albumina ridotta, gammaglobuline aumentate, ammoniemia spesso normale, aumenta encefalopatia epatica

esami strumentali

ecotomografla epatica: disomogeneità della struttura ghiandolare per presenza del tessuto connettivo e dei noduli evidenzia

dilatazione del tronco della vena porta e con il colordoppler la direzione dl flusso (ipertensione portale) presenza di

splenomegalia.

esofago-gastro-duodenoscopia: varici dell'esofago o del fondo gastrico, gastropatia congestizia, ulcera peptica

biopsia epatica: di solito non vi è indicazione per la diagnosi utile però escludere un epatocarcinoma.

Complicazioni

Ipertensione portale

- Il sangue, spinto da una pressione più elevata, tende a farsi strada verso zone nelle quali la pressione è più bassa, come il circolo della

vena cava inferiore.

I circoli collaterali sono molti ---> più importante dal punto di vista clinico è quello che si sviluppa tra vena porta e vena azygos

attraverso le vene esofagee, che si dilatano e divengono tortuose ---> varici esofagee e del fondo gastrico ---> conseguenza seria

dell'ipertensione portale----->rottura comporta emorragia (difetto di coagulazione - trombocitopenia ) con mortalità del 30-60% al primo

episodio ed alta tendenza a ricorrere.

splenomegalia. La pressione portale si trasmette per via retrograda attraverso la vena splenica determinando stasi nella milza (elementi figurati del sangue sostano pertanto più a lungo nel viscere e vengono distrutti in quantità maggiore).

Insufficienza epatica :ridotta sintesi proteica (albumina - fattori della coagulazione ), riduzione dei processi di detossificazione e metabolismo ( ginecomastia, suscettibilità a certi farmaci come i sedativi)

ascite: stasi da ipertensione portale, riduzione della pressione oncotica ( di norma un trasudato - proteine inferiore a 3 g/dl - ). Diviene evidente dal punto di vista clinico quando supera i 500 ml

Aumentata suscettibilità alle infezioni: (gram negativi, spesso batteriemia) sono relativamente frequenti nella cirrosi scompensata.alterazioni qualitative della flora intestinale, ridotta motilità intestinale, perdita della funzione di barriera della parete

peritonite batterica "spontanea" : grave complicazione dell'ascite dovuta al passaggio di germi (E. coli, Pneumococco, Klebsielle) attraverso una parete intestinale apparentemente integra. Patogenesi: perdita funzione di barriera più lo scarso potere battericida del liquido ascitico. Clinica: improvviso peggioramento delle condizioni cliniche, con aumento dell'ascite, dell'ittero e comparsa di encefalopatia. La febbre ed i segni locali di peritonite possono essere scarsi o assenti ----> diagnosi --->liquido ascitico con presenza di leucociti neutrofili > 300 /mmc .

TERAPIA : antibiotici ev (cefalosporina a volte associata con aminoglicosidi)----> mortalità elevata circa 30%

Sindrome epatorenale grave complicazione della cirrosi epatica con ascite ---> progressiva insufficienza renale ( oliguria e ritenzione di sodio ) i reni non mostrano anormalità strutturali, si pensa quindi che il principale meccanismo patogenetico sia ---> ipoperfusione causata da vasocostrizione delle grandi e piccole arterie renali

Si manifesta di solito dopo emorragia gastrointestinale, tentativi di forzare la diuresi con dosi crescenti di diuretici, paracentesi massive, somministrazione di farmaci che inibiscono la vasodilatazione renale come antinfiammatori non

steroidei e aminoglicosidi, e talvolta in assenza di cause individuabili.

La malattia epatica è sempre avanzata, con ittero e ascite. La diuresi si riduce progressivamente sino all'anuria; vi è marcata ipotensione. Gli esami

di laboratorio evidenziano aumento dell'urea e della creatinina del siero, riduzione della sodiemia e della sodiuria (< 10 mEq/L).

Ogni tipo di trattamento è di solito inefficace e la mortalità è attorno al 90%. Bisogna evitare ogni tipo di farmaco nefrotossico (antibiotici aminoglicosidici,

antinfiammatori non steroidei ecc.). - -provare lieve espansione del volume circolante con albumina priva di

sodio(evitare dosi eccessive di liquidi che possono peggiorare l'ipertensione portale e provocare sanguinamento delle varici esofagee) -

Dopamina -Attualmente l'unica forma di trattamento efficace è il trapianto di fegato.

Sindrome epatopolmonare:Circa il 10% dei pazienti con cirrosi epatica ha ipossiemia e dispnea. Queste alterazioni sembrano

dovute a dilatazione dei vasi polmomari ed a shunt arterovenosi. Più raramente vi è ipertensione polmonare.

Epatocarcinoma: prende origine dai noduli di rigenerazione (cancro-cirrosi) ----> virus B e C

periodici esami ecograficiin fase precoce può essere curata efficacemente

con escissione chirurgica o alcolizzazione

ENCEFALOPATIA EPATICA E COMAsindrome neurologica e psichiatrica che si sviluppa nel corso di

gravi malattie epatiche, acute o croniche.

Eziopatogenesiacuta, come nell'epatite fulminante o, più comunemente cronica

In alcuni casi l'encefalopatia si stabilisce spontaneamente, in modo graduale, senza che vi

sia alcun evidente fattore causale --> rappresenta la fase finale dell'insufficienza

epaticaLe cause scatenanti:

- emorragie digestive

- dieta iperproteica

- infezioni intestinali

- ipovolemia dopo paracentesi con sottrazione di eccessive quantità di liquido

- sovradosaggio di diuretici con o senza conseguente ipopotassiemia

- somministrazione di sedativi

- stress quali traumi o interventi chirurgici

passaggio nel circolo sistemico di sostanze

che sfuggono al filtro epatico (normalmente

detossificate)

•insufficienza degli epatociti

• sviluppo di circoli collaterali porto-sistemici.

•I due meccanismi possono variamente combinarsi

•I meccanismi biochimici alla base dell'encefalopatia non del tutto noti ma sicuramente molteplici

conosciuti

ammoniaca - ammoniemia - ( deaminazione

degli aminoacidi ed idrolisi batterica di composti

azotati presenti nell'intestino )

• molti casi di encefalopatia epatica con ammoniemia normale o di poco aumentata

• aminoacidi aromatici, che possono determinare un effetto inibitorio sul sistema nervoso centrale e una riduzione di

quelli a catena ramificata (le due classi competono fra loro per attraversare la barriera ematoencefalica)

• Aumento dell'acido Y-aminobutirrico (GABA), neurotrasmettitore inibitore del sistema nervoso centrale

• aumento delle benzodiazepine endogene, dato che il flumazenil, antagonista dei recettori delle benzodiazepine,

induce talvolta un miglioramento clinico

Manifestazioni cliniche

quattro stadi di crescente gravità

• euforia o depressione, lieve stato confusionale, inversione del ritmo sonno/veglia;

• sonnolenza disorientamento, asterixis (tremore delle mani "a battito d'ala")

• sopore profondo, dal quale il paziente è ancora destabile

• coma

Trattamento

riconoscere e curare o allontanare, quando

possibile, le cause che possono aver provocato la

sindrome • dieta ipoproteica

• clisteri di pulizia/medicati ripetuti anche più volte nella giornata

• Lattulosio e simili, somministrato per bocca o per clisma, acidifica l'ambiente intestinale, inibisce la flora batterica, aumenta le scariche alvine

• antibiotici non assorbibili (neomicina, vancomicina , metronidazolo )

• aminoacidi ramificati spesso impiegati anche se non vi è certezza assoluta sull'efficacia

terapiaNon vi sono trattamenti in grado di arrestare la

progressione della cirrosi quindi solo tx di

supporto.

Dieta: equilibrata ( in assenza di encefalopatia ) 1 g di proteine per kg e 2000-3000 calorie/die.

Tassativo NO alcol

integrazione vitaminica specie B, in caso di alcolismo, B6, B,2 e acido folico in caso di anemia.

Attenzione altre terapie farmaci, specie di quelli con metabolismo epatico (la maggior parte dei sedativi, gli

antinfiammatori, alcuni ormoni ecc.)

Trattamento delle complicazioni

Ascile ed edema

riposo a letto: utile ma non indispensabile

restrizione di sodio nella dieta

diuretici: prima scelta ----> spironolattone e simili (elimina sodio risparmiando potassio a livello del tubulo renale con effetto che

si manifesta dopo alcuni giorni). I tiazidici e la furosemide hanno azione rapida, ma determinano una perdita di potassio che può a sua volta favorire l'encefalopatia epatica; controllo

frequente degli elettroliti

Paracentesi evacuativa (associata alla contemporanea infusione di albumina o plasma-expander) : ascite voluminosa, determina disturbi (fastidioso senso di tensione addominale, difficoltà nel respiro e nell'alimentazione) e non risponde alla

terapia. controllo dell'ascite è utile perché elimina i disturbi ma non migliora la prognosi né aumenta la sopravvivenza .............

Anzi encefalopatia, sdr epatorenale in ......................agguato

Emorragie digestive

quello usuale in ogni caso di emorragia massiva

(preferibile l'emotrasfusione di sangue fresco, il

sangue conservato facilita l'insorgenza

dell'encefalopatia epatica)EGDS effettuata se possibile durante il

sanguinamento, consente di individuare la causa

dell'emorragia.

- scleroterapia d'urgenza (iniezione nelle varici di una sostanza sclerosante che provoca una

tromboflebite chimica e quindi la chiusura del vaso).

- legatura delle varici con piccoli anelli elastici applicati per via endoscopica

sonda di Sengstaken-Blakemore (quasi del tutto abbandonata)

trattamento farmacologico:

octeotride, somatostatina --> riducono la pressione portale e quindi il sanguinamento

Queste misure arrestano l'emorragia ma non ne prevengono le recidive, che si verificano nel 10-20%

dei casi

TIPS (Acronimo per Transjugular Intrahepatic Portosistemic Shunting: stent-shunt portosistemico intraepatico transgiugulare) “ un cortocircuito porta-cava che scarica il circolo portale attenuando l'ipertensione “

inconvenienti tendenza alla chiusura dello stent (mediamente entro due anni) e l' encefalopatia epatica.

profilassi primaria del sanguinamento:

-B-bloccanti, che riducono l'ipertensione portale;

profilassi secondaria

- B-bloccanti e/o la scleroterapia eseguita nel corso di controlli endoscopici semestrali

Trapianto di fegato

In casi selezionati può essere indicato il trapianto

di fegato.

Controindicazioni assolute:

- malattie cardiopolmonari

- neoplasie maligne extraepatiche

- sindrome da immunodeficienza acquisita (AIDS)

Controindicazioni relative - infezione cronica da virus B o C- alcolismo attivo- epato o colangiocarcinoma- insufficienza renale cronica- precedenti interventi sulle vie biliari o di anastomosi porta-cava