La prestación del servicio de salud en Colombia y sus implicaciones para la gobernanzaAnálisis de cómo la reforma estatal al sistema de salud en Colombia en 1993 impone nuevas lógicas en la relación Estado-ciudadano que repercuten en la gobernanza.Par Marta Isabel Pereira Arana26 novembre 2007

PROGRAMME Légitimité et enracinement du pouvoir

Mot-clés :

La implementación de la Ley 100 de 1993 que reemplazó el Sistema Nacional de Salud

por el Sistema General de Seguridad Social en Salud en Colombia dió lugar a diversas

transformaciones en la forma cómo los individuos se relacionan con las instituciones

estatales para acceder al servicio de salud. La corriente neoliberal que estuvo presente a

lo largo de las discusiones y tuvo su eco en el resultado final de la reforma, implicó que la

prestación del servicio de salud se haya convertido en un proceso en el que siempre hay

un intermediario aún cuando el Estado colombiano constitucionalmente asume la

responsabilidad en la prestación del servicio. Es por esto que la prestación del servicio a

la salud en Colombia permite vislumbrar dinámicas particulares de la relación del

ciudadano con el Estado, y en esa medida, estudiar las formas de la gobernanza para

esta problemática en particular.

A A A

TABLE DES MATIÈRES

1. INTRODUCCIÓN

2. ANTECEDENTES DE LA REFORMA AL SISTEMA DE SALUD

3. LA LEY 100 DE 1993: CREACIÓN DEL SISTEMA GENERAL DEL SEGURIDAD SOCIAL

EN SALUD (SGSSS)

4. CONCLUSIÓN

1. Introducción

El presente artículo se propone analizar la forma como la implementación de la Ley 100

de 1993 implico transformaciones para la forma como se relacionan los actores

involucrados en el sistema de salud. La Ley 100 de 1993 es una reforma del Estado

colombiano mediante la cual se implementó el nuevo sistema de salud y pensiones.

Mediante el estudio de la prestación de servicios en Colombia se puede entrar a formular

una discusión sobre la forma como la gobernanza se entiende y practica en el país. Dado

que los servicios públicos dan cuenta de un interés de los gobernados en sus garantías, y

un interés de los gobernantes en derivar legitimidad de su prestación, el concepto más

amplio de gobernanza es clave para estudiar la regulación política que se da a partir de la

prestación de un servicio como el de la salud.

El servicio de salud en Colombia presenta unas tensiones particulares que son efecto del

andamiaje institucional creado en 1993. Esto hace que la prestación del servicio esté

atravesada, al mismo tiempo, por una lógica técnica, y una lógica política, puesto que

tanto el estado como el mercado constituyen actores centrales en el funcionamiento del

sistema. En ese mismo sentido, el derecho a la salud constitucionalmente consagrado se

diluyen en la lógica del mercado que convierte la salud en un servicio y a los ciudadanos

en clientes. Todo lo anterior implica desafíos a la forma como pensamos la gobernanza, y

en esa medida estudiar el caso de la salud en Colombia entra a ser relevante para

comprender las formas que aquí toma la relación entre gobernantes y gobernados.

Teniendo en cuenta todo lo anterior, se procederá a analizar la reforma en diversos

niveles.

Como primera medida, se hará un recuento del diagnóstico que llevó a los legisladores a

proponer la reforma en el sistema de salud, las posturas presentes en el debate, y las que

finalmente prevalecieron al momento de radicar la ley.

En segunda instancia se explicará a grandes rasgos el andamiaje institucional que prevé

la Ley 100 para el sistema de salud, los criterios que lo guían, y como todo ello transforma

la relación entre el ciudadano y el Estado respecto del sistema anterior.

Posteriormente se expondrán las fallas más relevantes del sistema, y el efecto de las

mismas en la relación entre el ciudadano y el Estado.

Por último, se expondrá cómo la prestación del servicio de salud posterior a la

implementación de la Ley 100 de 1993 tiene efectos sobre esa relación entre gobernantes

y gobernados, y la forma cómo ello implica transformaciones para la gobernanza en

Colombia.

2. Antecedentes de la reforma al sistema de salud

Los antecedentes fundamentales de la Ley 100 de 1993 se encuentran formulados en la

Constitución de 1991. En ella, la Asamblea Nacional Constituyente formula que la

prestación del servicio de salud será responsabilidad del Estado colombiano, y esta se

efectuara bajo los principios de universalidad, solidaridad y eficiencia (Constitución

Política de Colombia, Artículo 49). De esta forma, la promulgación de la nueva

Constitución Política de Colombia sentó los precedentes sobre lo que posteriormente

sería el sistema de salud, pero no estableció cual sería la forma que tomaría dicho

sistema.

Cabe anotar que la constitución colombiana plantea avances en términos de garantía de

derechos, pero tiene también un fuerte elemento de la corriente neoliberal en auge para

aquel año (Ver Ficha Teofilo Vasquez).

Los tres principios que guían la salud en la Constitución dan cuenta de ello, pues si bien la

solidaridad es muestra del interés de transformar al Estado colombiano en un Estado

Social de Derecho y darle progresividad al ingreso, la eficiencia da cuenta de un interés

por delegar funciones al mercado y permitir que la regulación este en manos de la libre

competencia, inclusive en el campo de la salud (Jaramillo, 1997: 33).

Todo lo anterior tuvo sus implicaciones en los debates que se dieron para la reforma al

sistema de salud, y finalmente también tuvo sus repercusiones en el resultado final, esto

es, en la creación del Sistema General de Seguridad Social en Salud (SGSSS).

A principios de los noventa en Colombia la prestación del servicio de salud funcionaba a

través del Sistema Nacional de Salud (SNS), que se encontraba básicamente bajo el

monopolio del Instituto Colombiano de Seguros Sociales (ICSS), entidad estatal

encargada de afiliar, recibir cotizaciones, y prestar los servicios asistenciales.

Se consideraba que el sistema era poco funcional puesto que a pesar de haber

funcionado por mas de 40 años, el ICSS había sido incapaz de asegurar universalidad en

la cobertura de la población colombiana, puesto que para 1991, solo se reportaban como

beneficiarios de la seguridad social a través del ICSS al 20.6% de la población, y esta

institución era la que contaba con el monopolio de la afiliación en ese entonces (Jaramillo,

1997: 16).

Si bien se le reconocían algunas virtudes al sistema, la percepción general era que no

había eficiencia en el aseguramiento y menos en la prestación del servicio. Ejemplo de lo

anterior son las cifras que muestran que el ICSS no afilió a la familia del trabajador,

dejando desprotegidos a una porción muy grande de la población, puesto que solo incluyó

a la familia del trabajador del 18% de sus afiliados. Ante las dificultades del sistema, las

personas más pudientes buscaban la prestación del servicio por vías particulares, lo cual

era muestra de la alta fragmentación del sistema (Jaramillo, 1997: 32).

Teniendo en cuenta todas estas fallas, se empezó a gestar en el Congreso en 1991 la

reforma al SNS. Es importante anotar aquí que la reforma no contempló en el debate de

forma contundente ni a los usuarios del servicio ni a los profesionales de la salud. El

artículo transitorio 57 de la Constitución creó la Comisión de Seguridad Social, que estaría

encargada de desarrollar una propuesta respecto de la nueva normatividad de la

Seguridad Social, teniendo en cuenta lo planteado en la Carta Política. Dicha Comisión

debía estar integrada por representantes del gobierno, sindicatos, gremios económicos,

movimiento políticos y sociales, campesinos, y trabajadores informales (Jaramillo, 1997:

40). No se incluyó, sin embargo, a quienes conocían mejor las fallas y virtudes del

sistema, esto es, a los profesionales de la salud que trabajaban directamente en él. (Aquí

se me presenta un dilema. En su libro, Jaramillo afirma en un punto que no hubo

suficiente participación de los sectores mencionados, pero no desarrolla esto. En un libro

publicado por el ministerio de salud en 1994 sobre los antecedentes de la reforma al

sistema, los debates, las propuestas, y el resultado final, se dice que hubo participación

de la asociación colombiana de facultades de medicina, de los productores de

medicamentos, la federación medica colombiana, la asociación colombiana de hospitales,

y la academia nacional de medicina, todo lo cual contradice lo de Jaramillo….?¿?¿¿?)

Las propuestas de reforma al sistema que se presentaron entre 1992 y 1993 se pueden

agrupar en dos corrientes básicas. Los primeros propugnaban por una socialización y

universalización de la prestación del servicio de salud a través de la ampliación de la

cobertura y sin considerar la competencia en el aseguramiento como una opción. Los

segundos defendían que la mejor opción era dar a todos los usuarios del servicio la libre

elección, argumentando que ello defendería los principios democráticos, y además la

competencia estimularía en el sistema la eficiencia y la calidad. Los detractores de esta

postura en su forma más radical sustentaban que esto conduciría a una chilenización del

sistema, es decir, a una completa privatización que termina excluyendo a sectores de la

población a los que no es rentable afiliar (Ver Jaramillo, 1997, Capitulo 1).

El resultado – la Ley 100 de 1993- es una mezcla de ambas corrientes. Por un lado, se

procuró que el elemento de la solidaridad estuviera presente en todo el sistema, pero

también se permitió que la lógica del mercado primara para que así hubiera un

mejoramiento en la calidad y se despojara al Instituto de Seguros Sociales (anterior ICSS)

de su carácter monopólico sobre la afiliación, cotización y prestación de servicios. De ahí

que el actual sistema de salud en Colombia este atravesado por una tensión entre

prestarse como un derecho o como un servicio, lo cual nos remonta a hablar de

ciudadanos, o de usuarios. Todo esto implica que la relación entre gobernantes y

gobernados se diluya entre la intermediación de las diversas entidades involucradas en el

sistema, aun cuando haya un deber constitucional de garantizar que dichos intermediaros

presten el servicio con calidad y eficiencia

3. La Ley 100 de 1993: Creación del Sistema General del Seguridad Social en Salud

(SGSSS)

En diciembre de 1993 se sancionó la Ley 100 que reformó el sistema de salud y el

sistema de pensiones. Para efectos de este artículo, el análisis se concentrará en la

creación del SGSSS y como este transformó la oferta institucional en salud del país.

La reforma contempla principios adicionales a los planteados en la Constitución. De la

corriente que propugnaba por la solidaridad en el servicio, están presentes los principios

de integralidad, obligatoriedad, equidad y unidad. De la corriente neoliberal están

presentes la libre elección y la eficiencia. Adicionalmente, y como resultado de los

procesos de descentralización que tuvieron lugar en Colombia en la década de los 80 y

90, se incluyeron los principios de descentralización, subsidiariedad, complementariedad,

concurrencia, autonomía de las instituciones, y participación comunitaria (Ver Jaramillo,

1997, Capitulo 5).

El espíritu general de la reforma le apuesta a un sistema que combine la solidaridad en

los subsidios con la apertura de la prestación del servicio al mercado para proveer al

usuario la libre elección sobre el acceso a la salud.

Así, el sistema se organizó de tal forma que la población afiliada al sistema a través de

cotizaciones se agrupará en el régimen contributivo (RC), y la población afiliada gracias a

los subsidios estatales se agrupara en el régimen subsidiado (RS).

Los trabajadores que se afilian al RC mediante las cotizaciones propias y las de sus

empleadores, tramitan la prestación del servicio con las Entidades Promotoras de Salud

(EPS).

Por su parte, el RS funciona a través de la financiación parafiscal, estatal, y de solidaridad

del RC. Se creó el Sistema de Identificación de Beneficiarios (SISBEN), como mecanismo

de selección de la población que requiere del subsidio estatal. Se diseñó para efectos de

la identificación una encuesta que evalúa aspectos de la calidad de vida para determinar

la necesidad del subsidio. Los usuarios del RS tramitan la prestación de servicios con las

ARS, que inicialmente no estaban contempladas en la Ley, pero se crearon por decreto

en 1995. Lo anterior convirtió a varias EPS en ARS (Jaramillo, 1997: 21).

Ambas instituciones ofrecen a sus usuarios un ‘paquete de servicios’ llamado el Plan

Obligatorio de Salud (POS). El POS del RS contempla menos servicios que el del RC, lo

cual de entrada plantea una desigualdad grave. La meta planteada en la Ley es que con

el paso del tiempo el POS del RS alcance al del RC dependiendo de los recursos con los

que cuente el primero.

Para la atención en salud, la reforma creó las Instituciones Prestadoras de Servicios

(IPS), que pueden ser de carácter publico, privado, o mixto. Se permite a las EPS tener

sus propias IPS siempre y cuando sus afiliados puedan tener diferentes opciones para

acceder al servicio. Todas las EPS y ARS contratan los servicios de tratamiento

contemplados en el POS con las IPS.

La Ley 100 transformó a todos los hospitales públicos en Empresas Sociales del Estado

(ESE), lo cual las ha obligado a impulsar su autogestión y que ellas logren ser

autosostenibles financieramente mediante la venta de servicios a ARS y EPS en

competencia con las IPS.

El SGSSS se organiza de la siguiente manera:

1. Régimen Contributivo:

Afilia a: Empleados cotizantes, e independientes cotizantes.

Entidad: EPS – Entidad Promotora de Salud (Privada, pública, o mixta)

Recursos: Cotización del empleador y del empelado.

Prestación de servicios: IPS – Institución Prestadora de Servicios, o ESE – Empresas

Sociales del Estado.

Servicios Disponibles: POS – Plan Obligatorio de Salud.

2. Régimen Subsidiado:

Afilia a: Beneficiarios de Subsidios.

Entidad: ARS – Administradora del Régimen Subsidiado (Privada, pública o mixta)

Recursos: Subsidios estatales, contribución parafiscal y solidaridad del régimen

contributivo.

Prestación de servicios: IPS – Institución Prestadora de Servicios, o ESE – Empresas

Sociales del Estado.

Servicios Disponibles: POS-S – Plan Obligatorio de Salud Subsidiado.

(Aquí no se si dejar solamente este esquema, o dejar también toda la explicación

anterior….ustedes me diran)

Es claro que el sistema de salud en Colombia presenta desafíos para los ciudadanos, en

tanto hay un sobrediseño técnico que el ciudadano muchas veces no comprende, y hace

que los tramites burocráticos para el acceso a la salud se conviertan en obstáculos para la

efectiva atención.

Claramente, la reforma creó instituciones, en su mayoría privadas, para la tramitación de

todos los aspectos en la prestación del servicio de salud. Esto hace que la salud en

Colombia este siempre en manos de un intermediario que es usualmente privado. Sin

embargo, ello no quiere decir que se despoje al Estado de su responsabilidad en la

vigilancia y control de la calidad del servicio, puesto que la Constitución establece que es

deber del Estado garantizar la prestación del servicio de salud.

Lo anterior implica que el SGSSS impone al ciudadano una lógica política en la cual no

siempre se le concibe como ciudadano, puesto que en la mayoría de las situaciones, se

concibe como usuario o cliente de un servicio particular. Aún cuando el Estado se

responsabiliza por la prestación del servicio de salud, hay siempre un intermediario que es

generalmente privado a través del cual se tramita todo en los temas de salud. De esta

forma, el individuo es ciudadano para reclamar la garantía de sus derechos, pero es

usuario al acceder efectivamente al servicio en particular.

De esta forma, las relaciones entre el ciudadano y el Estado están mediadas siempre por

las lógicas y criterios del mercado, para bien, o para mal, como será explicado en el

siguiente apartado.

3. Las virtudes y las falencias del SGSSS

Hay un aspecto evidente que se transformó con la implementación de la Ley 100 y ese es

la cobertura. Es innegable que ella ha aumentado significativamente en el transcurso de

estos 13 años. Los objetivos en términos de cobertura era lograr 80% de cobertura para

los más pobres en 1998 (Wiesner, 1995: 152) y cobertura del 100% a nivel nacional para

el año 2000 (Carrasquilla y Patiño, 2002: 16.

Según José Gregorio Pachón, Asesor de la Academia Nacional de Medicina, para el año

2002 se había alcanzado una cobertura estimada del 50% de la población total bajo el

SGSSS.

Sin embargo, cobertura no siempre se traduce en acceso efectivo, y oportuno a servicios

de calidad, y es por ello que la Ley 100 ha sido objeto de tantas críticas de diversos

sectores de la población.

A continuación se expondrán los que se consideraron como problemas claves para

efectos de este artículo en cuanto a las fallas del SGSSS, y las formas como ello

transforma la relación entre gobernantes y gobernados.

(Tengo algunas dudas en este punto, porque no sé si dejar como fallas del sistema

aquellas que se presentan en las fichas de entrevista, o hablar de lo que ya tenía, que no

aparece necesariamente en las entrevistas pero si se han resaltado como fallas del

sistema, como por ejemplo, esto de los hospitales públicos.)

Un primer aspecto a considerar consiste en la transformación de los hospitales públicos

en ESEs, que, conjugado con la aplicación de la Ley 344 de 1996, puso en riesgo la

viabilidad de los hospitales que atienden a la población más vulnerable de la sociedad.

La Ley 344 de 1996 transformo la manera como el Estado le transfiere los recursos a los

hospitales públicos. Previo a la promulgación de la Ley, estos recibían los recursos

mediante subsidios a la oferta. A partir de 1996, los hospitales públicos reciben del Estado

subsidios a la demanda, esto es, por venta de servicios a EPSs y ARSs en competencia

con IPSs. Lo que ha sucedido es que la población que tiene más recursos para atención

en salud busca clínicas privadas, lo cual deja a los hospitales públicos con la atención de

población subsidiada, o población que no esta afiliada al sistema en ninguna de sus dos

forma. De esta manera, hay mucha presión económica sobre estos hospitales, pues se

les pide que sean autosostenibles financieramente, pero las dinámicas de la competencia

no se lo permiten .

En términos de la calidad del servicio, uno de los obstáculos mas evidente de la

implementación de la Ley 100 es la llamada ‘tutelitis’ de la que ha sido objeto la prestación

de servicios. Ante la imposibilidad de muchos ciudadanos/usuarios de acceder al servicio

del que requieren, la mejor solución resultó ser demandar tutelas, lo cual ha recargado el

sistema judicial, además de ser un síntoma de lo problemático que es el servicio.

Como nos explica Francisco Azuero (2006), la raíz de lo anterior esta en parte en que la

salud, siendo un bien especial, dadas sus características negativas como la asimetría en

la información, las externalidades y la incertidumbre, genera contratos incompletos. Lo

que sucede cuando un contrato es incompleto, es que la racionalidad de cada una de las

partes no es siempre conducente al cumplimiento del mismo, pues no se cuenta con la

información suficiente. Teniendo esto en mente, las partes de los contratos de salud

(usuarios, EPSs, ARSs, IPSs, etc.) no siempre tienen incentivos para cumplir con su

parte. Los estudios muestran que las EPSs no cuentan con ningún incentivo para cumplir

con arreglos extrajudiciales, o en general para prevenir la tutela, puesto que ella no le

representa costos a la empresa, y es igual para ellos pagar antes o después de la

demanda. Por el otro lado, el ciudadano cuenta con incentivos muy claros para presentar

la demanda ante el incumplimiento de alguna de las instituciones. Dado que la

Constitución del 91 propone que la tutela sea un mecanismo de defensa de derechos

fundamentales accesible y de bajo costo, el usuario no se encuentra con muchos

obstáculos para presentar la demanda en contraposición con los beneficios que puede

recibir de ella (Azuero, 2006: 8).

Del lado del paciente, el hecho de tener que demandar una tutela por servicios requeridos

hace que todo el proceso se demore mucho mas de lo que un paciente puede esperar por

un tratamiento medico. Por demás, la demanda de una tutela, implica trámites

burocráticos que se viven de forma pesada, al igual que toda la experiencia con el sistema

de salud como tal. No existe por parte de los ciudadanos un conocimiento claro del

funcionamiento del sistema, lo cual hace que se sientan perdidos ante situaciones como

la negación del servicio. Los médicos juegan ahí un papel fundamental de asesoría y

orientación, mientras no hay una preocupación evidente por parte de la institucionalidad

por generar una pedagogía sobre el sistema que haga que la experiencia con el sistema

de salud sea mas llevadera (Aquí cito las fichas de entrevista o solo pongo la referencia al

final?)

4. Conclusión

AQUÍ!!!!! RECOGER EL PROBLEMA DE LA GOBERNAZA, TENSIONES ENTRE

TECNICA Y POLITICA, ESTADO MERCADO, CIUDADANO USUARIO

Tras contextualizar la situación del derecho a la salud en Colombia después de la

aplicación de la Ley 100 de 1993, podemos concluir que dicho proceso ha implicado retos

para la gobernanza. Esto se debe a que la alta intermediación de la que es objeto la

prestación del servicio hace que se presenten distorsiones en términos de la adjudicación

de responsabilidades. El sistema de salud esta atravesado por tres tensiones

fundamentales, todas relacionadas entre si, esto es, entre una lógica técnica y una lógica

política, entre la responsabilidad del estado y la responsabilidad del mercado, y entre la

experiencia de la persona como ciudadano, y la experiencia como usuario.

Norbert Lechner nos recuerda que la privatización de los servicios públicos como parte del

proceso de modernización de los estados hace que la dimensión simbólica estatal quede

perdida entre unos contratos comerciales. El autor reconoce que no es responsabilidad

del mercado contenido a ese discurso simbólico, pero el estado, al ceder la prestación de

servicios que garantiza como derechos, pierde la capacidad de ejercer dicho papel

(Lechner, 2002: 51).

Si bien el autor no se refiere a la gobernanza de forma directa, sus planteamientos

permiten relacionar dicho concepto con los retos que la libre elección en salud han

implicado para la forma como el ciudadano se relaciona con el Estado.

Como se mencionó arriba, el ciudadano, al entrar a reclamar, o a tramitar su derecho a la

salud, constitucionalmente consagrado, se convierte en usuario, en cliente.

Sería relevante cuestionarse sobre la deseabilidad de ciertos remedios puramente

económicos en términos de política pública. Si la gobernanza alude a una relación entre

los intereses de los gobernantes y los gobernados, habría que dar un papel central a los

intereses de los segundos, especialmente en el caso de la salud, de tal manera que aún

cuando sean pacientes, los individuos sigan siendo ciudadanos.

A A A

 

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