artículos de avance · · 2014-10-23artículos de avance ! ... emocional en niños aymara desde...

Artículos de Avance

Ø El tiempo de llene capilar prolongado es predictor de una saturación venosa central de oxígeno disminuida

Raúl Bustos B., Oslando Padilla P.

Ø Características de las interacciones farmacológicas en una unidad de cuidados intensivos de pediatría

Claudia Santibáñez S., Jorge Roque E., G Morales G.2, Raúl Corrales W.

Ø Participación paterna en la experiencia del parto

Hernán Villalón U., Rosario Toro G., Isidora Riesco C., Mauricio Pinto C., Cristián Silva V.

Ø Fortalezas y dificultades para el ajuste emocional en niños aymara desde la perspectiva de los menores, padres y profesores

Alejandra Caqueo U., Alfonso Urzúa M., Rodrigo Ferrer U., Francisco Zúñiga M., Cristián Palma F., Jorge Escudero B.

Ø Monitoreo de los indicadores del Programa “Chile Crece Contigo” 2008-2011

Eduardo Atalah S., Miguel Cordero V., María Elizabeth Guerra Z., Susana Quezada L., Ximena Carrasco F., Marcela Romo M.

Volumen 85 - Número 5

Artículo originAl ReseaRch RepoRt

Rev chil pediatr 2014; 85 (5):

Recibido el 16 de junio de 2013, última versión aceptada para publicación el 25 de mayo de 2014.

Potenciales conflictos de interés: Este trabajo cumple con los requisitos sobre consentimiento /asentimiento informado, comité de ética, financiamiento, estudios animales y sobre la ausencia de conflictos de intereses según corresponda.

Correspondencia a:Raul Bustos B.E-mail: [email protected]

El tiempo de llene capilar prolongado es predictor de una saturación venosa central de oxígeno disminuida

RaÚl Bustos B.1, oslando padilla p.2

1. Hospital Guillermo Grant Benavente, Concepción. 2. Departamento de Salud Pública, Pontificia Universidad Católica de Chile.

AbstrAct

Prolonged capillary refill time is predictor of low central venous oxygen saturation

introduction: Educational programs in pediatric life support endorse a capillary refill time > 2 s as an indica-tor of shock. in the emergency room, a barrier to the implementation of an early goal directed therapy, aiming at central venous oxygen saturation (scvo2) ≥ 70% is the insertion of central venous catheter (CVC). objecti-ve: To establish the predictive value of capillary refill time > 2 s to detect ScvO2 < 70% in children admitted to intensive care units. Patients and Method: Prospective study. We included 48 children admitted in the first 24 hours in ICU with superior vena cava CVC. Simultaneously, we measured ScvO2 and capillary refill time in the heel of upper extremity or toe. results: There were 75 paired measurements ScvO2 (75,9 ± 8,4%) and capillary refill capillary (1,9 ± 1,0 s). We found an inverse correlation between capillary refill time and ScvO2 (r – 0,58 ). The ROC curve analysis revealed an excellent ability for the capillary fill time > 2 s to predict ScvO2 < 70% (AUC 0,94) (95% CI 0,87-0,98). conclusions: A prolonged capillary refill time > 2 s, is a predictor of scvo2 < 70% in children admitted to ICU, which supports the current recommendations. This finding may be relevant in emergency units where the use of CVC is limited and ScvO2 is not available.(Key words: Capillary refill time, central venous oxygen saturation, pediatrics, early goal directed therapy).Rev chil pediatr 2014; 85 (5):

rEsuMEn

introducción: Programas educativos de reanimación pediátrica establecen que un tiempo de llene capilar > 2 s es un indicador de shock. en unidades de emergencia, una barrera para la implementación de una reanimación precoz guiada por metas, teniendo como objetivo una saturación venosa central de oxígeno (scvo2) ≥ 70%, es la inserción de un catéter venoso central (CVC). objetivo: determinar el valor predictivo de un tiempo de llene capilar > 2 s en la detección de ScvO2 < 70% en niños ingresados a la Unidad de Cuidados Intensivos. Pacientes y Método: Estudio prospectivo. Se incluyeron 48 niños ingresados en las primeras 24 h en UCI con

Revista Chilena de Pediatría - Septiembre - Octubre 2014

introducción

actualmente es aceptado que una disminu-ción de la saturación venosa central de oxígeno (scvo2), obtenida a través de un catéter venoso central (CVC) en el territorio de la vena cava superior, puede revelar un desequilibrio entre el aporte y las demandas de oxígeno, y por lo tanto, disoxia tisular.

en unidades de emergencia, intervenciones hemodinámicas basadas en la normalización de scvo2 a valores ≥ 70% –reanimación pre-coz guiada por metas (early goal directed the-rapy)– han logrado disminuir la mortalidad en pacientes adultos sépticos1. estos protocolos y paquetes de medidas han sido adoptados por la “Campaña Sobreviviendo a la Sepsis” y son recomendados por el American College of Cri-tical Care Medicine en las guías de tratamien-to del shock séptico pediátrico2.

en general, cuando estas estrategias se han implementado en instituciones de salud, se ha observado una adherencia y cumplimiento menores a un 50%. Así, una de las principales barreras para la implementación de estos pa-quetes de medidas son el tiempo requerido y la dificultad técnica en insertar un CVC en sala de emergencia3-5.

numerosos grupos y programas educati-vos, incluida la organización Mundial de la salud, la academia americana de pediatría, a través del curso Advanced Pediatric Life Sup-port (apls), la American Heart Association, a través del curso Pediatric Advanced Life Support (pals) avalan el uso del tiempo de llene capilar (tllc) como una importante he-rramienta clínica para identificar aquellos pa-cientes en riesgo de shock circulatorio6-7. las

guías del pals y apls establecen un tiempo de llene capilar > 2 s como indicador de shock y hacen énfasis en que una de la metas clínicas de la reanimación es su normalización a valo-res ≤ 2 s.

el objetivo de esta investigación es deter-minar el valor predictivo de un TLLC > 2 s en la detección de scvo2 < 70% en niños ingresa-dos a la unidad de cuidados intensivos (uci).

Pacientes y Método

Diseñoestudio prospectivo observacional realiza-

do en la uci pediátrica del hospital Guillermo Grant Benavente de concepción, aprobado por el comité de ética clínico de nuestro hospi-tal. esta uci tiene 8 camas y admite pacientes de 1 mes a 15 años con todo tipo de patología médico quirúrgica a excepción de post ope-rados de cirugía cardíaca. durante el período de estudio de 12 meses (febrero 2009-febrero 2010), previo consentimiento informado, se incluyeron 48 niños ingresados en las primeras 24 h con CVC. En todos los pacientes se inser-taron catéteres por vía yugular interna, siendo verificada su correcta localización con una ra-diografía de tórax.

se excluyeron pacientes con cardiopatías congénitas cianóticas, anemia (hemoglobina < 10 g/dL) y fiebre (temperatura (Tº) > 38,5ºC) durante la medición del tllc y toma de la muestra sanguínea.

ProcedimientosEl TLLC se definió como el tiempo que

toma un lecho capilar distal en obtener su co-

Bustos R. y cols.

CVC en la vena cava superior. De manera simultánea se determinaron ScvO2 y tiempo de llene capilar en talón o dedo de extremidad superior. resultados: Se obtuvieron 75 mediciones pareadas de ScvO2 (75,9 ± 8,4%) y llene capilar (1,9 ± 1,0 s), observándose una correlación inversa entre llene capilar y ScvO2 (r = -0,58). el aná-lisis de la curva ROC reveló una excelente capacidad del tiempo de llene capilar > 2 s para predecir una ScvO2 < 70% (AUC = 0,94, IC 95% = 0,87-0,98). conclusiones: La prolongación del tiempo de llene capilar > 2 s es predictor de scvo2 < 70% en niños críticamente enfermos. Este hallazgo apoya las recomendaciones actuales y podría ser relevante en unidades de emergencia donde el uso de CVC es limitado y la ScvO2 no está disponible.(Palabras clave: tiempo de llene capilar, saturación venosa central de oxígeno, pediatría, reanimación).Rev chil pediatr 2014; 85 (5):


loración después hayan sido vaciados por la aplicación de presión.

el tllc fue realizado por la enfermera a cargo del paciente, con la ayuda de un cro-nómetro y presionando durante 3 s el talón o dedo de extremidad superior, manteniendo la extremidad sobre el nivel del corazón para evi-tar el efecto del llene venoso. los valores obte-nidos de tllc fueron aproximados a enteros cercanos. de manera simultánea se determinó la scvo2 por el CVC. Las muestras sanguíneas fueron procesadas en un analizador de gases cobas Òb 221 (Roche diagnostics).

Análisis estadísticolos datos continuos se presentan mediante

mínimo, máximo, percentiles, medias y des-viación estándar. los datos categóricos se ex-presan en porcentaje. se calculó correlación no paramétrica de spearman entre la scvo2 y el tllc. se generó una curva receiver operator characteristic (Roc) para evaluar el valor pre-dictivo del tllc en determinar scvo2 < 70%. A partir de un valor del TLLC > 2 s, se realizó un análisis de sensibilidad y la especificidad, valores predictivos y razón de verisimilitud para la detección de scvo2 < 70%. Estos datos se presentan con sus intervalos de confianza (IC) al 95%. Los análisis se realizaron en el programa SPSS, versión 17. Un valor p < 0,05 fue considerado como estadísticamente signi-ficativo.

resultados

se realizaron setenta y cinco mediciones pareadas de scvo2 y tllc en 48 pacientes. Las características demográficas y diagnós-ticos de ingreso aparecen en la tabla 1. seis (12,5%) de los ingresos fueron electivos. Vein-titrés (48%) fueron pacientes con criterios de shock séptico y que requirieron drogas vasoac-tivas y 37 (77%) se encontraban en ventilación mecánica durante la medición. los valores ob-tenidos de scvo2 y TLLC fueron 75,9 ± 8,4% y 1,9 ± 1,0 s, respectivamente. Dieciséis de las mediciones de scvo2 fueron inferiores a 70% y tres menores a 60%. Al momento de la deter-minación del TLLC, el lactato fue de 2,2 ± 2,0

mmol/L, el hematocrito de 31,3 ± 1% y la T° de los pacientes fue de 37,3 ± 0,6°C .

el análisis de la curva Roc reveló una ca-pacidad excelente del TLLC > 2 s para prede-cir scvo2 < 70%, con un área bajo la curva de 0,94 (IC 95% 0,87-0,98, p = 0,0001, figura 1).

tieMpo de llene capilaR

Tabla 1. Características demográficas y clínicas de los pacientes incluidos en el estudio

n: 48

Edad meses 74 ± 60

Género M/F 30/18

PRISM 19 ± 10

Diagnósticos Neumonía 18Politraumatismo 8Meningitis-meningococcemia 6Peritonitis 5Gran quemado 4Leucemia 3Otros 4

Shock séptico n (%) 23 (48)

Uso drogas vasoactivas n (%) 23 (48)Norepinefrina 18Dopamina 5Dobutamina 10

Uso de VM n (%) 37 (77)

Mortalidad n (%) 5 (10)

Figura 1. correlación entre tiempo de llene capilar y satura-ción venosa central de oxígeno.


El TLLC > 2 s presentó una sensibilidad de 86,7% (IC 95% 69-100) y una especificidad de 91,7% (IC 95% 85,7-99,4) para detectar scvo2 < 70%. La razón de verosimilitud po-sitiva fue de 10 con un valor predictivo positi-vo de 72 (tabla 2). La correlación no paramé-trica de spearman entre el tiempo de llenado del capilar y la saturación venosa fue de -0,58 (p < 0,0001, figura 2).

Discusión

esta experiencia demuestra que el tllc prolongado tiene una excelente capacidad de

predicción de scvo2 disminuida, en niños in-gresados las primeras 24 h en uci.

Raimer y cols., realizaron 39 mediciones de scvo2 y tllc, en esternón o frente (central) y en talón o dedos de extremidades inferiores (periférico), en veintiún niños, 12 con shock séptico, en los que se encontró resultados si-milares a los nuestros, donde un tllc < 2 s se asoció a scvo2 > 70%. En esta experiencia el tllc determinado en región central presentó un valor predictivo superior a la toma en zonas periféricas. también el tllc presentó una co-rrelación inversa con la scvo2, con un r = -0,66 central y de -0,43 para la determinación peri-férica8.

Figura 2. análisis de la curva receiver operator characte-ristic (Roc). demuestra la capacidad predictiva del tiem-po de llene capilar para detec-tar scvo2. ≤ 70%. ABC: Área bajo la curva. ic: intervalo de confianza.

Tabla 2. Sensibilidad, especificidad, valor predictivo positivo y negativo para el tiempo de llene capilar

Llene capilar seg Sens. 95% IC

Espec. 95% IC

RV+ RV- VP+ VP-

> 1100

78 - 10055

42 - 682,22 0,00 35,7 100,0

> 2* 86,67 (60 - 98)

91,67 (82 - 97) 10,40 0,15 72,2 96,5

> 340

16 - 68100

94 - 1000,60 100 87,0

> 46,67

1 - 32100

94 - 1000,93 100,0 81,1

> 5 0 - 22100

94 - 1001,00 80,0

Sens: sensibilidad. Espec: especificidad .VP+: valor predictivo positivo .VP –: valor predictivo negativo. RV +: razón de verosimilitud positiva .RV -: razón de verosimilitud negativa.

Bustos R. y cols.


nos llama la atención que los valores de la scvo2 encontrados en nuestros pacientes fue-ron notoriamente más elevados de los valores observados en el estudio de Rivers, pero se asemejan a los reportados por otros autores en pacientes adultos ingresados a la uci9-10. lo anterior podría ser atribuido al diseño de nues-tro estudio, ya que no fue realizado en sala de emergencias y no todas las mediciones fueron realizadas en las primeras horas de ingreso de los pacientes. el alto porcentaje de pacientes intubados y en ventilación mecánica durante la medición de la scvo2 en nuestra serie puede haber contribuido a estos valores de scvo2. hernández y cols., demostró previamente que la maniobra de intubación puede aumentar sig-nificativamente los valores de la ScvO2

11. nuestros hallazgos son consistentes con

lo sugerido por carcillo, en términos de que el uso de parámetros clínicos de fácil obten-ción como el tllc, la frecuencia cardíaca y la presión arterial sistólica, pueden ser usados en atención primaria o en la sala de urgencias para identificar aquellos niños con riesgo de mortalidad y morbilidad funcional causadas por shock. En este estudio de 5.000 niños trans-feridos a cinco hospitales de alta complejidad, el uso adecuado de las guías del pals, es de-cir normalización precoz del llene capilar a un valor de ≤ 2 s y de la presión arterial, resultó en una reducción de 2 veces en la mortalidad y la morbilidad funcional en estos niños12. es-tos resultados fueron muy similares al reporte de han y cols., quien encontró que cada hora de retraso en el uso de las guías pals en la sala de urgencias se asoció con un aumento del 40% en la mortalidad en niños con shock séptico13.

otros autores, han planteado la necesidad de encontrar métodos más simples que la me-dición de la scvo2 como meta en la reanima-ción inicial de la sepsis. Jones y cols., en un estudio multicéntrico de 300 adultos con sep-sis severa o shock séptico, compararon el acla-ramiento de lactato con la normalización de la scvo2 como meta de resucitación. se encon-tró que ambas estrategias fueron equivalentes, ya que la mortalidad hospitalaria fue similar en ambos grupos14. en esta misma línea, otro estudio multicéntrico de reciente aparición,

también realizado en unidades de emergencia, sugiere que el empleo de protocolos de reani-mación que incorporen la medición de scvo2 no mejora el desenlace de pacientes adultos con shock séptico al compararlos con pacien-tes tratados sin la determinación de scvo2 o terapia estándar15.

a pesar de que su medición es afectada por múltiples factores externos y existe una gran variabilidad en la realización e interpretación del tllc por el personal de salud, se ha de-mostrado que su determinación constituye uno de los signos clínicos más útiles en el diagnós-tico de deshidratación en niños16,17.

el uso del tllc como herramienta clínica ha sido evaluado en niños con deshidratación severa, una causa frecuente de shock en pedia-tría. saavedra y cols., demostró que el llene capilar se correlaciona con el grado de deshi-dratación y un TLLC > 3 s indicaría un déficit de fluidos mayor a 100 ml·kg18. también, se ha establecido que en niños con malaria grave, un TLLC > 2 s es un predictor independiente de mortalidad y es altamente específico para detectar infecciones severas en unidades de emergencia pediátrica19-21.

algunas limitaciones de nuestro estudio la constituyen el hecho de que fue realizado en un solo centro, con pocos pacientes incluidos. por escasez de personal, el llene capilar fue realizado por la enfermera a cargo del mismo paciente, lo que ciertamente puede introducir un sesgo. este sesgo se atenúa si el llene capi-lar fue medido antes de tener el resultado del gas. no se evaluó la diferencia inter-observa-dor para el tllc previo al estudio.

Las variables hemoglobina y T°, no afec-taron nuestros resultados, ya que excluimos pacientes con anemia y fiebre al momento de la evaluación. sin embargo, otros factores que influyen en la medición del TLLC, como las condiciones de iluminación y Tº ambiental, no fueron controladas.

El diseño de nuestro estudio no permitió investigar los cambios temporales del llene ca-pilar en nuestros pacientes, por lo que en el fu-turo se debiera determinar si la normalización del tllc tendría un impacto en el desenlace.

se debe hacer énfasis que estos resultados no pueden extrapolarse a mediciones en el



territorio de la vena cava inferior, frecuente-mente utilizados en pediatría. por otro lado, se debe recordar que el llene capilar es una me-dición de la perfusión del lecho capilar distal, por lo que no es equivalente a otras variables hemodinámicas sistémicas.

En la medida que el beneficio real de la medición continua o intermitente de la scvo2 siga siendo motivo de controversia, creemos que la inspección del tllc es un procedi-miento seguro, no invasivo y fácil de realizar al lado de la cama del paciente, permitiendo al clínico identificar aquellos pacientes con hipo-perfusión antes de continuar con procedimien-tos más invasivos.

en conclusión, la prolongación del tllc > 2 s es predictor de ScvO2 < 70% en niños ingresados a uci lo que apoya las recomen-daciones del pals. este hallazgo, podría ser relevante en unidades de emergencia o en un escenario hospitalario fuera de la uci, donde el uso de CVC es limitado y la ScvO2 no está disponible. la normalización del tllc es una meta clínica razonable cuando la inserción de un CVC no sea posible.

Referencias

1.- Rivers E, Nguyen B, Havstad S, et al: early Goal-direc-ted therapy collaborative Group: early goal-directed therapy in the treatment of severe sepsis and septic shock. N Engl J Med 2001; 345: 1368-77.

2.- Dellinger RP, Levy MM, Rhodes A, et al: surviving sep-sis campaign: international guidelines for management of severe sepsis and septic shock: 2012.crit care Med 2013; 41: 580-637.

3.- Carlbom DJ, Rubenfeld GD: Barriers to implementing protocol-based sepsis resuscitation in the emergency department-results of a national survey. crit care Med 2007; 35: 2525-32.

4.- Oliveira CF, Nogueira de Sá FR, Oliveira DS, et al: Time- and fluid-sensitive resuscitation for hemody-namic support of children in septic shock: barriers to the implementation of the american college of critical care Medicine/pediatric advanced life support Guidelines in a pediatric intensive care unit in a developing world. pediatr emerg care 2008; 24: 810-5.

5.- Inwald DP, Tasker R, Peters MJ, Nadel S: emergen-

cy management of children with severe sepsis in the united Kingdom: the result of the paediatric intensive Care Society sepsis audit. Arch Dis Child 2009; 94: 348-53.

6.- Hazinski MF, Zaritsky AL, Nadkarni VM, et al (Eds): pals provider Manual. dallas, tX. american heart association, 2002.

7.- Strange GR (Ed): apls: the pediatric emergency Medicine Course. Elk Grove Village, IL, American Aca-demy of pediatrics and american college of emergency Physicians, 1998.

8.- Raimer PL, Han YY, Weber MS, Annich GM, Custer JR: A Normal capillary refill time of < 2 seconds is associa-ted with superior vena cava oxygen saturation of > 70% J Pediatr 2011; 158: 968-72.

9.- Bracht H, Hänggi M, Jeker B, et al: incidence of low central venous oxygen saturation during unplanned admissions in a multidisciplinary intensive care unit: an observational study. Crit Care 2007; 11R2

10.- Van Beest PA, Hofstra HH, Schultz MJ, et al: the inci-dence of low venous oxygen saturation on admission in the uci: a multicenter observational study in the netherland. crit care 2008; 12: R33.

11.- Hernández G, Peña H, Cornejo R, et al: impact of emergency intubation on central venous oxygen satura-tion in critically ill patients: a multicenter observational study. Crit Care 2009; 13: R63.

12.- Carcillo JA, Kuch BA, Han YY, et al: Mortality and functional morbidity after use of pals/apls by com-munity physicians. Pediatrics 2009; 124: 500-8.

13.- Han YY, Carcillo JA, Dragotta MA, et al: early reversal of pediatric-neonatal septic shock by community physi-cians is associated with improved outcome. pediatrics 2003; 112: 793-9.

14.- Jones AE, Shapiro NI, Trzeciak S, Arnold RC, Clare-mont HA, Kline JA: emergency Medicine shock Re-search network (eMshocknet) investigators. lactate clearance vs central venous oxygen saturation as goals of early sepsis therapy: a randomized clinical trial. JAMA 2010; 303: 739-46.

15.- the process investigators. a Randomized trial of protocol-Based care for early septic shock. n engl J Med. 2014 Mar 18. [epub ahead of print].

16.- Lobos AT, Menon KA: Multidisciplinary survey on capillary refill time: Inconsistent performance and in-terpretation of a common clinical test. pediatr crit care Med 2008; 9: 386-91.

17.- Pickard A, Karlen W, Ansermino JM: Capillary refill time: is it still a useful clinical sign? anesth analg 2011; 113: 120-3.

Bustos R. y cols.

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/19413905
















18.- Saavedra JM, Harris GD, Li S, Finberg L: capillary refilling (skin turgor ) in the assessment of dehydration. Am J Dis Child 1991; 145: 296-8.

19.- Steiner MJ, De Walt DA, Byerley JS: is this child de-hydrated? JAMA 2004; 291: 2746-54.

20.- Evans JA, May J, Ansong D, et al: Capillary refill time

as an independent prognostic indicator in severe and complicated malaria. J Pediatr 2006; 149: 676-81.

21.- Thompson M, Coad N, Harnden A, Mayon-White R, Perera R, Mant D: how well do vital signs identify children with serious infections in paediatric emergency care? Arch Dis Child 2009; 94: 888-93.








Recibido el 25 de julio de 2013, última versión aceptada para publicación el 14 de abril de 2014.


Correspondencia a:Dr. Jorge Roque E.E-mail: [email protected]

Características de las interacciones farmacológicas en una unidad de cuidados intensivos de pediatría

CLAUDIA SANTIBÁñEz S.1, JoRGe Roque e.2, G MoRales G.2, RaÚl coRRales W.3

1. Tesista QF. Escuela de Química y Farmacia. Universidad San Sebastián. 2. Unidad Cuidados Intensivos de Pediatría, Clínica Alemana de Santiago, Universidad del Desarrollo. 3. Delegado de Farmacovigilancia. Unidad de Calidad. Clínica Alemana de Santiago.

AbstrAct

introduction: the aim of the study is to measure the theoretical drug interactions (di) frequency of the the-rapeutic regimens in patients hospitalized in the pediatric intensive care unit (picu). Patients and Method: the picu medical prescriptions were analyzed in an observational study to quantify the frequency of di, between september to november 2011. inclusion criteria were being hospitalized in the picu, have requi-rements that include at least 3 drugs, except those topically applied, both sexes, regardless of age or hospital stay. Micromedex 2.0 ® was used for the detection and classification of DI. results: there were 223 patients, 100 met the inclusion criteria, with 610 analyzed prescriptions from 815 drugs. We detected 1,240 di, which occurred in 44/100 patients. twelve patients received more than 10 drugs each and were responsible of 1,162 DI (93.7% of DI). Eight patients hospitalized more than 10 days concentrated 1,035 DI (83.5% of DI). The theoretical severity of the DI was severe in 37.5%, moderate in 51.7%, mild in 6.7% and contraindicated in 4.1%. The antimicrobials are the therapeutic group most frequently involved (17.6%), and the drugs most frequently involved in DI were chloral hydrate (15.9%), midazolam (14.1%) and vecuronium (13.4%). con-clusion: this study revealed that the di frequency was associated with the number of drugs prescribed and the length of stay of the patient in the picu.(Key words: drugs, pharmaco dynamic interaction, pediatric intensive care).Rev chil pediatr 2014; 85 (5):

rEsuMEn

introducción: el objetivo de éste estudio fue medir la frecuencia teórica de interacciones farmacológicas probables (iF) y sus características en los esquemas terapéuticos de los pacientes hospitalizados una unidad de cuidados intensivos pediátricos (ucip). Pacientes y Método: estudio observacional que analizó las pres-cripciones médicas en UCIP entre septiembre y noviembre del año 2011. Criterios de inclusión fueron estar


inteRacciones FaRMacolóGicas

introducción

La farmacovigilancia (FV) se define como la ciencia y las actividades relacionadas con la detección, evaluación, comprensión y pre-vención de los efectos adversos (ea) de los medicamentos o cualquier otro problema rela-cionado con ellos1. los ea o reacción adversa a medicamento (RAM) son definidos por la oMs como todo efecto de un medicamento, que es perjudicial y no deseado y que ocurre a dosis normalmente usadas con fines terapéu-ticos, profilácticos o de diagnóstico1. el pro-grama nacional de FV en Chile iniciado el año 1995, presentaba entre los años 1995 y 2001 un total de 1.797 casos reportados de RAM2. A nivel mundial a través del programa de FV de la organización mundial de la salud (oMs) había más de 3.000.000 de informes de RaM en abril de 20043.

las interacciones farmacológicas (iF) son un fenómeno que ocurre cuando el efecto de un fármaco es modificado por la administra-ción previa o simultánea de otro fármaco. se pueden categorizar en 2 tipos, interacción far-macocinética si surgen por una alteración en la absorción, distribución, metabolismo o excre-ción de cada uno de los medicamentos, o inte-racción farmacodinámica si existe un sinergis-mo (cuando el efecto aumenta) o un antagonis-mo en sus acciones (cuando el efecto disminu-ye)4. Las IF pueden provocar un beneficio en el efecto terapéutico, o al contrario, la aparición

de RaM. un caso símbolo de esto fue repor-tado en un hospital de Nueva York en 1984, cuando a una paciente se le indicó meperidina, en circunstancias que ella recibía medicación previa con un antidepresivo del grupo de los inhibidores de la monoaminooxidasa (fenelzi-na), ocasionándole la muerte a debido al efecto de depresión aditiva sobre el sistema nervio-so central5. la frecuencia potencial de las iF aumenta con la polifarmacia, lo cual puede constituir una buena práctica médica siempre y cuando seamos capaces de saber qué medi-camentos pueden afectar la farmacocinética y la farmacodinamia al ser utilizados al mismo tiempo6. se estima que la incidencia de iF en aquellos pacientes tratados con un número me-nor de fármacos es de 3 a 5% pero esta tasa puede alcanzar hasta el 20% en aquellos que reciben de 10 a 20 fármacos7, situación que es esperable en unidades de cuidados intensivos (uci). leape y cols., reportan que las iF teóri-camente asociadas a RaM en una uci adulto disminuyeron de 10,4 por 1.000 pacientes día a 3,5 al incorporar a un químico farmacéutico clínico a la visita médica diaria8.

una terapéutica farmacológica efectiva, se-gura y racional en neonatos, lactantes y niños requiere del exhaustivo conocimiento de las diferencias en la absorción, distribución, me-tabolismo y excreción, las que van variando durante el crecimiento. Por desgracia, la FV en la uci pediátrica (ucip) es un tema que aún está en desarrollo6,7,9. son escasos los estu-

hospitalizados en la ucip, tener prescripciones que incluyan a lo menos 3 medicamentos, excepto aquellos de aplicación tópica, ambos sexos, sin límite de edad, ni estadía hospitalaria. se utilizó el programa Micromedex 2.0 ® para la detección y clasificación de las IF. resultados: de 223 pacientes, 100 cumplieron criterio de in-clusión, en quienes se analizaron 610 prescripciones médicas, donde se indicaron 815 fármacos. se detectaron 1.240 iF en 44 pacientes. doce pacientes recibieron más de 10 fármacos cada uno, registrándose en ellos 1.162 IF (93,7% de las IF). Ocho pacientes estuvieron más de 10 días hospitalizados, concentrando 1.035 IF (83,5% de las IF). Según severidad teórica de las IF, se encontró 37,5% mayores, 51,7% moderadas, 6,7% menores y 4,1% contraindicadas. El grupo terapéutico más implicado fueron los antimicrobianos (17,6%) y los fármacos individuales más frecuentemente involucrados fueron hidrato de cloral (15,9%), midazolam (14,1%) y vecu-ronio (13,4%). conclusión: las iF fueron más frecuentes en pacientes con mayor polifarmacia y estadía más prolongada. (Palabras clave: Fármacos, interacción farmacológica, interacciones farmacodinámicas, cuidados intensivos pediátricos).Rev chil pediatr 2014; 85 (5):


dios cuantitativos que demuestran la magnitud de las iF en las uci10. los pocos reportes han coincidido en que los factores de riesgos de que se presenten iF son el número de fármacos, los días de hospitalización y las características del medicamento administrado11,12. nuestro objetivo fue medir la frecuencia teórica de iF probables y sus características en los esquemas terapéuticos (prescripciones) empleados en los pacientes hospitalizados en una ucip.

Pacientes y Método

Diseñose efectuó un estudio observacional, en el

cuál se analizaron las prescripciones médicas realizadas en la UCIP con el fin de cuantifi-car la frecuencia teórica de las iF probables en ellas, durante el período comprendido en-tre septiembre y noviembre del año 2011. Se definió prescripción como la receta de uno o más medicamentos indicados en la ficha clíni-ca del paciente. se analizó las iF entre 2 me-dicamentos solamente. se incluyó tanto a pa-cientes de cuidados intensivos (6 camas) como intermedios (6 camas) que están dentro de la misma ucip. los criterios de inclusión de los pacientes a quienes se les hicieron las prescrip-ciones médicas analizadas, fueron estar hospi-talizados en la ucip, tener prescripciones que incluyan a lo menos 3 medicamentos, excepto aquellos de aplicación tópica, ambos sexos, sin límite de edad, ni estadía hospitalaria. se excluyeron los pacientes que estuvieron hos-pitalizados sólo durante el fin de semana, ya que no contábamos con recursos para obtener la información en esos días.

Obtención de los datoslos datos fueron extraídos por un tesista

de química y farmacia de la ficha clínica de cada paciente y registrados en una planilla Microsoft Excel® 2007: número de ficha clí-nica, edad, sexo, fecha de ingreso, fecha de egreso, diagnóstico de ingreso, medicamentos administrados, número de iF detectadas. se hizo una suma final con el número de medi-camentos administrados a cada paciente, que constituyó el número total de medicamentos

administrados en la cohorte estudiada. poste-riormente, en una segunda fase, se analizó con el programa Micromedex 2.0® para detectar las potenciales iF, registrando los fármacos involucrados, el mecanismo farmacológico y la severidad teórica de la iF de acuerdo a una clasificación otorgada por el mismo progra-ma13. Micromedex 2.0® consiste en una base de datos actualizada de fármacos, dosis, vías de administración, indicaciones, ea e iF entre otros. dentro de sus herramientas utiliza los programas drug ReaX® y drug deX® que indican las potenciales iF y ea que pudiesen presentarse con la asociación de medicamen-tos7,11,12,14. Las IF detectadas se clasificaron de acuerdo a 2 criterios: a) según mecanismo farmacológico involucrado, en farmacocinéti-cas o farmacodinámicas, y b) según severidad teórica, como: contraindicada (medicamentos contraindicados para su uso simultáneo), ma-yor (sus efectos pueden ser capaces de poner en riesgo la vida del paciente o causar daño permanente), moderada (sus efectos pueden causar deterioro en el estado clínico del pa-ciente, llevando a un tratamiento adicional o prolongación de la estadía hospitalaria, y me-nor (sus efectos son ligeros, no detectados o previstos, y sin afección clínica de importan-cia). el análisis en Micromedex 2.0® se hizo al final del período de recolección de datos.

resultados

Pacientes y patologíasde los 223 pacientes hospitalizados, 123

(55,1%) fueron excluidos porque no cumplían con los criterios de inclusión solicitados, que-dando un total de 100 (44,8%) seleccionados para el estudio. la edad promedio de esta muestra fue 4,7 años (13 días-17 años), 62 sexo masculino.

en los 100 pacientes incluidos en esta muestra se contabilizaron 610 prescripciones médicas, donde se indicaron 815 fármacos.

los principales motivos de ingreso fueron patología respiratoria 30%, recuperación post cirugía 19%, patología neurológica 11%, pato-logía traumatológica 9%, gastrointestinal 8%, inmunológica 5% y renal 5%. Al correlacionar

SANTIBÁñEz C. y cols.


los 3 primeros motivos de ingreso con la pre-sencia de iF en los pacientes, resulta en una incidencia de 29,5%, 20,5% y un 18,2%, res-pectivamente.

Interacciones farmacológicasse detectaron 1.240 iF en 44 pacientes.

doce pacientes recibieron más de 10 fárma-cos cada uno, registrándose en ellos 1.162 iF (93,7% de las IF). Ocho pacientes estuvieron más de 10 días hospitalizados, concentrando 1.035 IF (83,5% de las IF).

De las 1.240 IF detectadas, 806 (65%) fueron por mecanismos farmacodinámicos. en cuanto a la severidad teórica de las iF, se encontró un 37,5% de IF mayores, 51,7% IF moderadas, 6,7% IF menores y un 4,1% IF contraindicadas (figura 1).

dentro de los grupos terapéuticos mayor-mente implicados en las iF se encontraron los antimicrobianos, antihipertensivos y las Ben-zodiazepinas, con un 17,6%, 16,2% y 14,9%, respectivamente (figura 2).

al observar los medicamentos que con ma-


Figura 1. severidad teórica de las interacciones farmacológi-cas de acuerdo a clasificación de programa Micromedex 2.0® expresado en porcentaje de las 1.240 iF encontradas.

Figura 2. distribución de interacciones farmacológicas de acuerdo a grupo terapéutico implicado.


Figura 3. Fármacos más frecuentemente involucrados en las interacciones farmacológicas

yor frecuencia participaron de las iF, detecta-mos diferencias con respecto a la figura 1, ya que no coincidieron con los principales expo-nentes de los dos primeros grupos terapéuti-cos mencionados anteriormente, destacando el hidrato de cloral (HC), el midazolam (MDz) y el vecuronio con un 15,9%, 14,1%, 13,4%, respectivamente, como los fármacos predomi-nantes involucrados en las IF (figura 3). Las IF más frecuentemente detectadas se muestran en la tabla 1.

Discusión

Del total de la muestra estudiada, 44% de los pacientes presentaron iF en sus prescrip-ciones médicas, corroborando reportes pre-vios7-12. un estudio nacional en uci adulto re-porta un total de 76 IF en 35 pacientes, aunque sólo buscó iF entre los sedantes-analgésicos y antibióticos y en pacientes con más de 3 días de hospitalización14. sin embargo, no encon-tramos estudios de iF en ucip en chile, por lo que este sería el primer reporte en nuestro país. este estudio tiene limitaciones debido a que fue no intervencional, sólo observacional y retrospectivo, y sólo una vez que se recopi-

laron todos los datos, se procedió a su análisis computacional. por otro lado, hubo una pérdi-da de muestra que se basó fundamentalmente en que un grupo importante de los pacientes ingresados por motivo de monitoreo no invasi-vo y/o que recibieron menos de 3 medicamen-tos durante su hospitalización.

los pacientes cuyo motivo de ingreso fue patología respiratoria, representaron el 30% de la muestra, y casi un tercio de ellos presentó iF, la más alta incidencia dentro de los moti-vos de ingreso a ucip. Generalmente, las en-fermedades respiratorias graves necesitan una extensa farmacoterapia, lo cual aumenta el riesgo de aparición de iF. clapé y cols., repor-tan en un estudio en uci adulto, en pacientes con enfermedades respiratorias como motivo de ingreso, que el 72% de ellos presentó IF15. en estos pacientes se utilizan mucho los anti-microbianos, los cuales son uno de los grupos terapéuticos más frecuentemente descritos en las iF6,12,14,16. un ejemplo fue lo que ocurrió a principios de la década de 1990, en que un grupo de pacientes presentó toxicidad cardíaca grave después de tomar antihistamínicos o fár-macos procinéticos junto con macrólidos o an-timicóticos azoles. Se identificó que la inhibi-ción de las isoenzimas 3a del citocromo p450



(cYp3a) producía concentraciones plasmáti-cas más altas de los fármacos16.

un aspecto importante de resaltar es la re-lación que existe entre la presencia de iF y el número de medicamentos administrados, que ha sido comprobada en varios estudios sobre el tema10-12,14,17. nosotros observamos que 12 de nuestros pacientes recibieron más de 10 fár-macos cada uno, concentrando el 93% de todas las iF descritas en esta serie. Martinbiancho y cols., en un estudio realizado en 3.170 niños hospitalizados describió que la incidencia de iF llegaba en aquellos con más de 10 fármacos indicados a 61,3%7. debido a la gravedad de las patologías tratadas en ucip los pacientes reciben más medicamentos, haciéndolos más susceptibles a experimentar iF.

otra asociación importante está dada por la duración de la hospitalización y el riesgo de iF. Moreira y cols., reporta en un estudio en 299 adultos en UCI, que aquellos que pre-sentaban iF el primer día de hospitalización,

tuvieron un promedio de 8 días de hospitali-zación versus 7 días los que no presentaron IF (p < 0,001)12. Fontenele reportó en 102 adultos en uci que los pacientes que permanecieron por un tiempo mayor o igual a 9 días presen-taron un mayor número de IF (56,7%), ver-sus los que estuvieron menos de 9 días (43%; p < 0,001)11. Nosotros confirmamos en nuestra serie esta asociación, ya que 8 pacientes estu-vieron más de 10 días hospitalizados, concen-trando el 83,5% de todas las IF.

al analizar los mecanismos farmacológicos por los cuales se originan las iF descritas, se observa un predominio de mecanismos farma-codinámicos, con 65% versus el 35% de los farmacocinéticos. Moreira en su serie describe que el 61,4% de la IF detectadas el primer día de hospitalización fueron farmacodinámicas12. Otro estudio en niños hospitalizados también describe que el mecanismo farmacodinámico predomina en las iF7. sinergia y antagonismo son fenómenos de laboratorio bien definidos,

Tabla 1. Interacciones farmacológicas más frecuentemente detectadas en esta serie y su efecto potencial de acuerdo a programa Micromedex 2.0®

Medicamento 1 Medicamento 2 Efecto potencial Frecuencia, %

Midazolam Omeprazol Disminución del metabolismo y clearence de benzodiacepinas, au-mento el riesgo de toxicidad benzodiacepina

83, 6,7%

Midazolam Morfina Aumento de los efectos depresores del sistema nervioso central, bien por efecto central o por inhibición del metabolismo

55,4,4%

Hidrato de cloral Midazolam Aumento de los efectos depresores del sistema nervioso central, bien por efecto central o por inhibición del metabolismo

50,4,03%

Furosemida Vecuronio Aumento o disminución del bloqueo neuromuscular según dosis de furosemida

48,3,9%

Metilprednisolona Vecuronio Aumento del efecto terapéutico del bloqueador neuromuscular, pro-longando la debilidad muscular con riesgo de aparición de miopatía

44,3,54%

Hidrato de cloral Morfina Potenciación de los efectos depresores del sistema nervioso central 33,2,7%

Amikacina Vecuronio Adición y/o prolongación del bloqueo neuromuscular por inhibición de liberación de acetilcolina por el terminal colinérgico, con riesgo de depresión respiratoria y parálisis

33,2,7%

Midazolam Fentanilo Aumento de los efectos depresores del sistema nervioso central, bien por efecto central o por inhibición del metabolismo

29,2,34%

Hidrato de cloral Lorazepam Aumento de los efectos depresores del sistema nervioso central, bien por efecto central o por inhibición del metabolismo

29,2,34%

Morfina Fentanilo Aumento de los efectos depresores del sistema nervioso central, bien por efecto central o por inhibición del metabolismo

29,2,34%

Hidrato de cloral Furosemida Aparición de toxicidad cardiovascular, posiblemente por desplaza-miento de unión a proteínas plasmáticas

27,2,2%



con un número limitado de correlaciones clíni-cas, siendo un ejemplo la asociación de ácido valproico y carbapenémicos que aumenta el riesgo de convulsiones por disminución de los niveles de valproato16.

Cuantificando la severidad de las IF pes-quisadas, encontramos que las interacciones moderadas son las de mayor prevalencia con un 51,7%. Pero entre las mayores y las con-traindicadas se hace un total de 41,6%. Mar-tinbiancho encontró en su serie de 3.170 niños estudiados 17% de IF teóricas severas y 56% moderadas, rango muy similar a nuestro ha-llazgo7. en teoría estas iF se asocian a más ea, lo cual no fue medido en este estudio que sin duda constituye una limitación, pero sugiere que el impacto sobre el efecto terapéutico de-biera ser monitorizado estrechamente en estos casos8,17.

los fármacos implicados con mayor fre-cuencia en las iF fueron hidrato de cloral, Mi-dazolam, y Vecuronio. Los 2 primeros son se-dantes y el tercero miorelajante6,18-20. la anal-gesia y sedación en ucip es necesaria no sólo por razones humanitarias, sino que desde el punto de vista fisiopatológico, la supresión del dolor, frena la respuesta neuroendocrina ini-cialmente beneficiosa, pero inútil y perjudicial a muy corto plazo. una buena sedoanalgesia permite mantener la estabilidad hemodinámi-ca y respiratoria19. esto explica su amplio uso en las ucip donde habitualmente los pacientes graves están con dolor y con inestabilidad he-modinámica y respiratoria.

el hidrato de cloral es un fármaco hipnóti-co seguro y efectivo que tiene más de 100 años de uso clínico. En general se usa en niños de 4 años o menores. Proporciona sedación mo-derada a profunda, que hace dormir al pacien-te. el Midazolam es una benzodiacepina con efecto ansiolítico, amnésico, sedante hipnó-tico, relajante muscular y anticonvulsivo. ha superado a otras benzodiacepinas por su rápida acción y solubilidad en agua que permite la ad-ministración a través de cualquier vía (intrana-sal, IV, oral, rectal, e intramuscular).

en resumen, se presenta el análisis teórico de las iF detectadas en las prescripciones de una serie de 100 pacientes pediátricos hospita-lizados en ucip. se detectaron 1.240 iF en 44

pacientes. doce pacientes recibieron más de 10 fármacos cada uno, registrándose en ellos el 93,7% de las IF. Ocho pacientes estuvieron más de 10 días hospitalizados, concentrando el 83,5% de las IF. Dentro de los grupos te-rapéuticos mayormente implicados en las iF, se encontraron los antimicrobianos, antihiper-tensivos y las benzodiacepinas, con un 17,6%, 16,2% y 14,9%, respectivamente. Hacen falta más estudios para determinar cuál es el impac-to real y objetivo de las iF en los pacientes hos-pitalizados en ucip.

Referencias

1.- Organización Mundial de la Salud: Who department of essential drugs and Medicines. the uppsala Monito-ring centre. the importance of pharmacovigilance, sa-fety monitoring of medicinal products. Ginebra (2001). disponible en: http://www.who.int/medicinedocs/pdf/ s2288e/s2288e.pdf

2.- Morales M, Ruiz I, Morgado C, González X: Farmaco-vigilancia en chile y el mundo. Rev chil infectol 2002; 19 (1): 42-5.

3.- Organización Mundial de la Salud: la farmacovigilan-cia: garantía de seguridad en el uso de los medicamen-tos. perspectivas políticas de la oMs sobre medicamen-tos. Ginebra, octubre 2004. disponible en: http://www.femeba.org.ar/fundacion/quienessomos/novedades/farmacovigilanciaoms.pdf

4.- Hartshorn E: drug interaction. General considerations. the annals of pharmacotherapy 2006; 40: 116-8.

5.- Cramer C, Orlowski J, DeNicola L: pediatric iintensi-vist extenders in the pediatric icu. pediatric clin n am 2008; 55: 687-708.

6.- Zuppa A, Barrett J: pharmacokinetics and pharmacody-namics in the critically ill child. pediatr clin north am 2008; 55: 735-55.

7.- Martinbiancho J, Zuckermann J, Dos Santos L, Silva M: Profile of drug interactions in hospitalized Children. Pharmacy practice 2007; 5 (4): 157-61.

8.- Leape LL, Cullen DJ, Clapp MD, et al: pharmacist participation on physician Rounds and adverse drug Events in the Intensive Care Unit. JAMA 1999; 282 (3): 267-70.

9.- Saavedra I, Quiñones L, Saavedra M, et al: Farmacoci-nética de medicamentos de uso pediátrico, visión actual. Rev Chil Pediatr 2008; 79 (3): 249-58.

10.- Spriet I, Meersseman W, de Hoon J, von Winckelmann



S, Wilmer A,Willems L: Mini-series: ii. clinical aspects. clinically relevant cYp450-mediated drug interactions in the ICU. Intensive Care Med 2009; 35: 603-12.

11.- Fontenele R, De Bortoli S: potencial drug interactions in intensive care patients at a teaching hospital. Rev Latino-am Enfermagem 2009; 17: 222-7.

12.- Moreira A, De Bortoli S: prevalence of potencial drug interactions in patients in an intensive care unit of a university hospital in Brazil. Clinics 2011; 66 (1): 9-15.

13.- Micromedex® Healthcare Series Vol. 143 expires 3/2010.© 1974-2010 Thomson Reuters. All rights re-served.

14.- Plaza J, Álamo M, Torres P, López F: interacciones y eventos adversos en fármacos utilizados en una unidad de cuidados intensivos. Rev Med chile 2010; 138: 452-60.

15.- Clapé O, Hodelín R, Rodríguez A, et al: Reacciones ad-versas e interacciones medicamentosas en el tratamiento de las enfermedades respiratorias agudas. Revista cuba-

na de Farmacia 2006; 34 (3): 164-9. 16.- Manjunath P, Kathryn M, Keith R: interacciones farma-

cológicas de los antibióticos. Med Clin N Am 2006; 90: 1223-55.

17.- Classen D, Pestotnik S, Scott R, et al: adverse drug events in hospitalized patient. excess length of stay, extra costs, and attributable mortality. JAMA 1997; 277: 301-6.

18.- Kost S, Roy A: procedural sedation and analgesia in the pediatric emergency department: a Review of sedative pharmacology. clinical pediatric emergency Medicine 2010; 11 (4): 233-42.

19.- Valdivieso Serna A, Casado Flores J, Mencía S: dolor agudo, analgesia y sedación en el niño (V): Analgesia y sedación en cuidados intensivos pediátricos. an esp Pediatr 1998; 49: 193-208.

20.- Horn E: pharmacology and pharmacokinetics of seda-tives and analgesics. Gastrointest endosc clin n am 2004; 14 (2): 247-68.





Recibido el 13 de septiembre de 2013, última versión aceptada para publicación el 28 de abril de 2014.


Correspondencia a:Hernán Villalón UrrutiaE-mail: [email protected]

Participación paterna en la experiencia del parto

HERNÁN VILLALóN U.1,2, RosaRio toRo G.3, isidoRa Riesco c.3, MauRicio pinto c.1, CRISTIÁN SILVA V.1

1. Servicio de Neonatología, Departamento de Pediatría, Clínica Las Condes. 2. Facultad de Medicina. Universidad de Chile. 3. Psicóloga, Servicio de Neonatología. Departamento de Pediatría, Clínica Las Condes.

AbstrAct

introduction: a strategy was designed, involving fathers in delivery experience, to encourage fatherhood. Patients and Method: only healthy full term babies with apgar score over 8 were admitted, therefore, 133 fathers were randomly allocated to participate either in birth experience or control. the protocol included: dry their babies skin, umbilical cord cutting off, weighting and sizing, and finally, passing them to mothers for a skin-to-skin contact. physiological parameters were measured (temperature, heart and respiratory rate) one hour post partum. At first outpatient medical assessment, mothers were asked to full-fill a questionnaire. Results were analyzed with Epi info 7. results: 6 of 68 declined participation after being informed. sixty-two consented (91.2%), and were asked to go into the delivery room and follow the protocol. Studied and control newborns were comparable in weight and gender. so were fathers in age, complete school attendance and rurality and also mothers’ primiparity. No significant differences were seen in physiological parameters one-hour post partum and in-hospital days. Main differences were recorded in nightly and after feeding assistance (37/62, 59.6% vs 10/65, 15.4%, p < 0.01 and 50/62, 80.6% vs 14/65, 21.5%, p < 0.01) so were bathing (38/62, 61.3% vs 15/65, 23.1%, p < 0.01), visiting newborn at home arrival (46/62, 74.2% vs 22/65, 33.8%, p < 0.01) and newborn crying assistance (42/62, 67.7% vs 17/65, 26.1%, p < 0.01). Only one case of fainting among fathers was recorded (1.6%). conclusions: Fathers participation in birth experience seems to be a good stra-tegy to encourage early involvement on their babies care. Further research is needed to establish if it really is a parental attachment way.(Key words: newborn, postnatal care, father involvement, family participation).Rev chil pediatr 2014; 85 (5):

rEsuMEn

introducción: En los últimos años ha habido una creciente participación de los padres en los procesos de crianza de sus hijos como consecuencia de diversas iniciativas. el objetivo de este estudio, fue evaluar los re-sultados de un programa de estímulo a la participación paterna en el parto. Pacientes y Método: se incluyeron

mailto:[email protected]


introducción

en chile, durante la última década, ha ha-bido una creciente participación de los padres en los procesos de crianza de sus hijos, lo cual se ha visto favorecido por políticas públicas como “Chile crece contigo”, en el cual se pro-mueve la participación desde el embarazo y el nacimiento de sus hijos1. previamente, el pro-ceso del parto, en los centros de salud, estaba focalizado principalmente en los cuidados de la madre y el recién nacido, y considerado, por lo tanto, como un asunto de éstos y el sistema de salud, dejando así, muy poco espacio para la participación de los padres2. de esta mane-ra, iría quedando atrás la visión tradicional, en países de nuestra región, en los cuales el rol paterno sería solamente de proveedor3, y re-emplazado paulatinamente por un modelo de paternidad más cercano y participativo4.

Existe evidencia de los beneficios del con-tacto temprano de los padres con sus hijos recién nacidos, reportados en diversos estu-dios5-9. sin embargo, a nivel nacional, esto ha resultado difícil, por una sensación de inca-pacidad de responder ante la ausencia de re-

ferentes que puedan servir como modelos de interacción10, ya que de la experiencia de ha-ber sido hijos11 y de lo aprendido a su padre o figura paterna en lo cotidiano, se busca la imitación o la diferenciación de los patrones de comportamiento parental12. esto, también se ha reportado en otras comunidades de paí-ses en desarrollo13. todo esto, podría expli-car lo frecuentemente comentado por equipos médicos rurales de la región de aysén, hasta hace algunos años, en relación a la poca par-ticipación de los padres en la crianza de sus hijos durante los primeros meses de vida (ob-servaciones no publicadas). como apoyo al desarrollo de las políticas, tipo “chile crece contigo”, en los cuales se fomenta el acom-pañamiento paterno durante el parto, quisi-mos presentar esta experiencia, que si bien se realizó en los años 1999 y 2000 –cuando aún la presencia de la pareja en dicho momento no era habitual–, podría ser un aporte a la im-plementación de estrategias para promover la participación del padre en los cuidados tem-pranos de sus hijos.

por tanto, el objetivo de este estudio es eva-luar una estrategia de participación paterna en

paRticipación pateRna del paRto

recién nacidos de término sanos, con un apgar mayor a 8. los participantes fueron asignados para participar en la experiencia del parto o al grupo control. el protocolo del grupo en estudio incluyó: secar la piel de su hijo, cortar el cordón umbilical, pesar y medir, y finalmente, entregarlo a su madre para establecer el contacto piel a piel. una hora después del parto, se evaluaró frecuencia cardíaca y respiratoria y temperatura. en la primera evaluación médica ambulatoria, se solicitó a las madres completar un cuestionario estructurado de 7 pregun-tas con respuesta dicotómicas (sí/no). resultados: de 133 padres que fueron aleatoriamente asignados, para participar en la experiencia de parto, o grupo control, 6 de 68 rechazaron participar luego de ser informados. Así, 62 (91,2%) participaron en el protocolo. Los RN de ambos grupos fueron comparables en peso (3.390 ± 348 versus 3.421 ± 335, NS) y sexo. Así también los padres, en edad (27,4 ± 3,4 vs 26,1 ± 2,6 años, NS), escolaridad completa (46/62, 74,2% vs 48/65, 73,8%, NS), ruralidad (29/62, 46,8% vs 25/65, 38,4%, NS) y primiparidad de las madres (24/62, 38,7% vs 20/65, 30,7%, NS). No se observaron diferencias significativas en frecuencia cardíaca y respiratoria y temperatura una hora post-parto y en días de hospitalización (mediana 2 días en ambos grupos). Diferencias significativas se observaron en algunas preguntas del cuestionarios: asistencia nocturna y post prandial (37/62, 59,6% vs 10/65, 15,4%, p < 0,01, y 50/62, 80,6% vs 14/65, 21,5%, p < 0,01) participación en el baño (38/62, 61,3% vs 15/65, 23,1%, p <0,01), visita al RN al llegar al domicilio (46/62, 74,2% vs 22/65, 33,8%, p < 0,01) y ayuda ante episodios de llanto (42/62, 67,7% vs 17/65, 26,1%, p < 0,01). Sólo hubo un caso (1,6%) de complicación entre los padres (lipotimia). conclusiones: la evaluación materna a través del cuestionario fue favorable en 5 de las 7 preguntas, generando conductas de interés en los cuidados tempranos hacia sus hijos recién nacidos, por parte de padres pertenecientes a un medio social y cultural que no promovía ni facilitaba dichas conductas. (Palabras clave: Recién nacido, cuidado postnatal, participación paterna, participación familiar).Rev chil pediatr 2014; 85 (5):


la experiencia del parto, para promover el inte-rés en cuidados temprano de sus hijos.

Pacientes y Métodos

Diseñoestudio clínico, prospectivo y controlado

con selección aleatoria, realizado en la Ma-ternidad del hospital Regional de coyhaique, durante un período de 23 meses, durante los años 1999 y 2000. Se enrolaron 133 padres, de manera consecutiva, y que contaban con los criterios de inclusión, en el momento en que sus mujeres fueron ingresadas a pre-parto. de este modo, los participantes pares fueron asignados para participar en la experiencia del parto (grupo a) y los impares al control (grupo B). seis de los 68, del grupo a se negaron a participar luego de ser informados, consintien-do 62 (91,2%). Se les invitó a asistir a la sala de partos para acompañar a sus esposas, y a seguir un protocolo bajo supervisión del equi-po médico: secar la piel de sus bebés, cortar el cordón umbilical, sostenerlos, pesarlos, medir-los, y finalmente entregarlos a las madres para establecer el contacto piel a piel. una hora des-pués del parto, se evaluó temperatura, frecuen-cias cardíaca y respiratoria a los niños. En los padres, se registró la ocurrencia de lipotimia o malestar. el grupo control, de acuerdo a la metodología de esa época, tuvo contacto con sus mujeres e hijos, una vez en las salas de la maternidad. se incluyó Rn de término, sanos, con puntuación de apgar mayor a 8 (1-5 min). otros criterios de exclusión: macrosomía, ma-dre diabética, riesgo de estreptococo grupo B, fiebre durante el trabajo de parto, menos de 3.000 g al nacer y parejas sin convivencia es-table.

Seguimientoen el primer control ambulatorio, se soli-

citó a las madres completar un cuestionario en ambiente confidencial, para evaluar dife-rentes parámetros referentes a la participación del padre en el hogar (tabla 1): asistencia post prandial y nocturna del Rn, participación en el procedimiento de baño, ayuda ante el llanto, cambio de pañales, visita del RN como prime-

ra actividad al llegar al domicilio, y mejoría en la relación de pareja. las evaluaciones fue-ron cualitativas (sí/no). además, se registró la concurrencia del padre a la primera consulta ambulatoria.

Análisis estadísticoLos datos fueron analizados con Epi Info 7.

prueba t de student para resultados paramétri-cos y el análisis c2 para proporciones y resul-tados no paramétricos. Se consideró significa-tivo, valores inferiores al 5%. Este manuscrito contó con la aprobación por el comité de ética institucional.

resultados

los resultados globales se muestran en la tabla 2. ambos grupos fueron comparables en peso (3.390 ± 348 vs 3.421 ± 335 g, ns) y género. así como también, lo eran los pa-dres en edad (27,4 ± 3,4 vs 26,1 ± 2,6 años, NS), escolaridad completa (46/62, 74,2% vs 48/65, 73,8%, NS), ruralidad (29/62, el 46,8% vs 29/65, 40,0%, NS) y primiparidad de las madres (24/62, 38,7% vs 20/65, 30,7%, NS).

No se observaron diferencias significativas en los parámetros fisiológicos evaluados una hora después del parto: temperatura (36,7 ± 0,4 ºC vs 36,5 ± 0,14 ºC, NS), frecuencia cardíaca (146 ± 7,4 vs 146 ± 12,8 lpm, ns) y frecuen-

VILLALóN H. y cols.

Tabla 1. Encuesta realizada a las madres en el primer control neonatal ambulatorio

Sí/No

Cuándo su hijo despierta llorando en la noche, el padre se levanta a ayudarlo?

Después de tomar pecho, el padre lo ayuda a eliminar los gases?

Ayuda el padre a bañar a su hijo?

Cuando su hijo está llorón e irritable, lo toma el padre en brazos para calmarlo?

Cuando el padre está en la casa, cambia los pañales de su hijo?

La primero que hace el padre al llegar a la casa, es ir a ver al bebé?

Encuentra Ud, que su relación de pareja ha mejorado después del parto?



Tabla 2. Características de los padres en relación a participación en el parto de sus hijos (n = 127)

Participa (+) Participa ( - ) Valor p

Masculino 48,4% (30/62) 44,6% (29/65) NS

Femenino 51,6% (32/62) 55,4% (36/65) NS

Peso 3.390 ± 348 3.421 ± 335 NS

Tº 36,7 ± 0,4 36.5 ± 0,14 NS

FC 146 ± 7,4 146 ± 12,8 NS

FR 47,1 ± 4,4 45,7 ± 6,3 NS

Días hosp (mediana) 2 (2-3) 2 (1-4)

Primiparidad 38,7% (24/62) 30,7% (20/65) NS

Edad paterna 27,4 ± 3,4 26,1 ± 2,6 NS

Escolaridad completa 74,2% (46/62) 73,8% (48/65) NS

Ruralidad 46,8% (29/62) 40,0% (26/65) NS

LME 87,1% (54/62) 83,1% (54/65) NS

Cambio pañales 24,2% (15/62) 18,5% (12/65) NS

Asistencia nocturna 59,6% (37/62) 15,4% (10/65) < 0,0001

Asist. post prandial 80,6% (50/62) 21,5% (14/65) < 0,0001

Baño 61,3% (38/62) 23,1% (15/65) < 0,0001

Relación de pareja mejor 56,5% (35/62) 20% (13/65) < 0,001

Visita RN al llegar 74,2% (46/62) 33,8% (22/65) < 0,0001

Asistencia al llorar 67,7% (42/62) 26,1% (17/65) < 0,0001

Asist. paterna 1º control 51,6% (32/62) 21,5% (14/65) < 0,001

cia respiratoria (47,1 ± 4,4 vs 45,7 ± 6,3, ns). tampoco en días de hospitalización (en ambos grupos la mediana fue 2 días), ni en lactancia materna exclusiva (87,1%, 54/62 vs 83,1%, 54/65, ns).

las principales diferencias entre ambos grupos se registraron en la colaboración du-rante las noches y después de la alimentación (37/62, 59,6% vs 10/65, 15,4%, p < 0,0001, y

50/62, 80,6% vs 14/65, 21,5%, p < 0,0001), en la participación en el baño (38/62, 61,3% vs 15/65, 23,1%, p < 0,0001), visita al re-cién nacido al llegar a la casa (46/62, 74,2% vs 22/65, 33,8%, p < 0,0001), ayuda ante el llanto del RN (42/62, 67,7% vs 17/65, 26,1%, p < 0,0001) y asistencia del padre a la primera evaluación clínica ambulatoria (51,6%, 32/62 vs 21,5%, 14/65, p < 0,001).

Figura 1. parámetros de cuidados pa-ternos a hijos recién nacidos (n = 127). *p < 0,01


Además, las madres señalaron mejoría en la relación de pareja (56,5%, 35/62 vs 20,0%, 13/65, p < 0,001). no se observaron diferen-cias en el cambio de pañales (24,2%, 15/62 vs 18,5%, 12/65, NS). Estos resultados se mues-tran en las figuras 1 y 2. Sólo fue registrado un caso de lipotimia entre los padres como com-plicación (1,6%).

Discusión

este estudio demostró que ambos grupos son comparables, en las características de los padres participantes, recién nacidos y paridad de las madres. la metodología sería segura para los niños, al considerar la estabilidad de los parámetros fisiológicos, en términos de ter-morregulación, frecuencia cardíaca y respira-toria. así mismo, es bien tolerada y aceptada, por los padres participantes. en esta serie no se reportaron efectos adversos significativos, descontrol u otros, salvo un caso de lipotimia leve sin caída al piso.

esta es una experiencia realizada hace mu-chos años, que consideramos novedosa por la metodología misma, ya que más allá del acompañamiento de sus parejas, implicó una participación directa y protagónica de los pa-dres en el nacimiento de sus hijos, al interior de las salas de parto. para evaluar los efectos conductuales en ellos, no se utilizó una esca-la validada, sino que una encuesta aplicada a las madres, referente a conductas cotidianas

de cuidados de los niños recién nacidos en sus hogares, y a la percepción subjetiva de su re-lación de pareja. sí, se tuvo la precaución de aplicarla en condiciones de confidencialidad. así mismo, en la época de realización de esta experiencia, la asistencia de los padres a los partos resultaba absolutamente inhabitual y ajena a la idiosincrasia del lugar, lo que la hizo particularmente innovadora.

Se observaron diferencias significativas, en muchos aspectos, que pudieran implicar conductas de interés en la atención de sus hi-jos, por parte de los padres participantes en la experiencia del parto. entre éstas, destacan la asistencia post-prandial (ayudar en la elimina-ción de gases deglutidos), al llanto y nocturna, la ayuda en el procedimiento de bañar al recién nacido y la visita inmediata al momento de lle-gar después del trabajo. llama la atención, la falta de participación en el cambio de pañales, posiblemente, por factores de tipo cultural. un hallazgo interesante, referido por las ma-dres, es la mejoría en la relación de pareja, en el grupo estudiado en relación al control. la metodología no incidiría en la lactancia ni en el tiempo de hospitalización, sino más bien, en la relación del padre con su hijo/hija recién na-cido y cónyuge, en un medio social y cultural que no promueve ni facilita dichas conductas. Así, el acompañamiento por parte de la pareja contribuye a fortalecer los vínculos entre los miembros de ésta, y es una oportunidad par-ticularmente relevante para la relación con su hijo o hija que está naciendo, y con las res-


Figura 2. parámetros de cuidados pa-ternos a hijos recién nacidos (n = 127). *p < 0,01.


ponsabilidades de la paternidad1, esto se ha ido promoviendo de manera más activa en nuestro país en los últimos años14.

Revisiones sistemáticas, han evidenciado la importancia de la interacción padre-hijo, en un pronóstico de largo plazo más favorable en los aspectos sociales, psicológicos y conduc-tuales5, así como la positiva percepción del pa-dre por parte de su propio hijo, al existir una interacción efectiva15. experiencias en otros países de la región, han mostrado un mayor compromiso de los padres con los procesos de crecimiento y desarrollo de sus hijos6.

la vivencia de una experiencia compleja y diferente, por parte de los padres, podría haber influido en el cambio de percepción hacia el parto, lo que podría haber contribuido a un ma-yor respeto y admiración hacia sus parejas16. esto podría explicar lo referido en la encuesta, relativo a una mejor relación entre ellos.

también en la literatura, se reportan otros beneficios de este contacto temprano padre-hijo. al realizar un contacto piel a piel, en par-tos cesáreas, los recién nacidos lloraron menos y lograron un estado relajado antes que en el grupo control7,8, además, presentaron patrones de succión más precoces8 e intentos de comu-nicación vocalizada7. padres que sostuvieron en brazos a sus hijos, durante la primera hora de vida, presentaron un mayor comportamien-to no verbal hacia ellos, al evaluar al mes con la escala de evaluación neonatal de Brazelton (Bnas)9. de esta manera, el padre debiera ser el primer cuidador para su hijo recién nacido, en caso de separación con su madre8.

en nuestro estudio, no se observaron dife-rencias en la colaboración paterna en el cambio de pañales, lo que se podría explicar por una influencia cultural. Eso también se ha conclui-do en otros reportes, en los que se plantea que la transición a la paternidad está muy influen-ciada por el contexto social y laboral17. si bien es cierto, podría considerarse que la asistencia al parto de su propio hijo es el inicio de la pa-ternidad18, este no resulta fácil, y muchos pa-dres la consideraron emocionalmente abruma-dora al vivirla sin una preparación previa17,19, y esta misma falta de conocimiento los lleva a evitarla18. en esto, los equipos de salud, de diferentes culturas, reconocen la necesidad de

aumentar el compromiso de los hombres con los cuidados maternales de sus parejas e hijos recién nacidos1,6,13,14. en nuestro país, este ha sido uno de los objetivos de la política “chi-le crece contigo”1. al sentirse estimulados y apoyados por los profesionales de las materni-dades, la mayoría de los padres, en diferentes experiencias, la refieren como positiva1,20. se hace necesaria una discusión social amplia, que involucre a los servicios médicos, que am-plíe aún más y asegure la presencia y participa-ción de los padres en el trabajo de parto de sus mujeres y nacimiento de sus hijos1,2,14.

esta es una experiencia realizada hace años, en la región de Aysén, aunque antigua y con las limitaciones propias de una muestra relativamente pequeña, pensamos interesante de mostrar, ya que podría ser un aporte a los equipos de salud de países en desarrollo, y a nuestra política nacional “chile crece conti-go”, como estrategia para promover conductas de acercamiento a los cuidados tempranos de los niños y como apoyo a las madres, por parte de los padres.

en conclusión, la experiencia expuesta en este trabajo, pareciera ser exitosa, en el sentido de generar conductas de interés en los cuida-dos tempranos hacia sus hijos recién nacidos, por parte de padres pertenecientes a un medio social y cultural que no promovía ni facilitaba dichas conductas. esto debiera motivar futu-ros estudios, tendientes a promover una mayor participación de los padres, incluso, desde el momento mismo del parto.

Referencias

1.- Aguayo F, Kimelman E, Correa P: estudio sobre la par-ticipación de los padres en el sistema público de salud de chile. informe Final. chile: culturasalud/Minsal, 2012. http://chccsalud.cl/archivos/estudios/estudios/paternidad/202012.pdf

2.- Olavarría J: los hombres también somos fecundos. en: Olavarría J y Márquez A ed. Varones: Entre lo público y la intimidad. IV Encuentro de estudios de masculini-dades. santiago, chile: Flacso, 2004.

3.- Olavarría J: ser padre en santiago de chile. en: n. Fuller ed. paternidades en américa latina. lima, ed. Pontificia Universidad Católica del Perú, Fondo Edito-rial, 2000; 129-73.



4.- Fuller N: introducción. en n. Fuller ed. paternidades en américa latina. Lima, Ed. Pontificia Universidad católica del perú, Fondo editorial 2000; 11-32.

5.- Sarkadi A, Kritiansson R, Oberklaid F, Bremberg S: Fathers’ involvement and children’s developmental outcomes: a systematic review of longitudinal studies. Acta Paediatr 2008; 97 (2):153-8.

6.- De Carvalho ML: Fathers’ participation in childbirth at a public hospital: institutional difficulties and motiva-tions of couples. Cad Saude Publica 2003; 19 Suppl 2: S389-98.

7.- Velandia M, Mathisen AS, Uvnäs-Moberg K, Nissen E: onset of vocal interaction between parents and new-borns in skin-to-skin contact immediately after elective cesarean section. Birth 2010; 37 (3): 192-201.

8.- Erlandsson K, Fagerberg I, Christensson K: skin-to-skin care with the father after cesarean birth and its effect on newborn crying and prefeeding behavior. Birth 2007; 34 (2): 105-14.

9.- Jones C: Father to infant attachment: effects of early contact and characteristics of the infant. Res nurs Health 1981; 4 (1): 193-200.

10.- Montecino S: nuevas feminidades y masculinidades. una mirada de género al mundo evangélico de la pin-tana. Estudios Públicos 2002; 87: 73-103.

11.- Cruzat C, Aracena M: Significado de la paternidad en jóvenes varones del sector sur-oriente de santiago. psykhe 2006; 15: 29-44.

12.- Olavarría J: Y todos querían ser buenos padres. Varones de Santiago de Chile en conflicto. Santiago: FLACSO,

2001.13.- Iliyasu Z, Galadanci HS, Aliyu MH: Birth preparedness,

complication readiness and fathers’ participation in maternity care in a northern nigerian community. afr. J. Reprod. health 2010; 14 (1): 21-32.

14.- Aguayo F, Sadler M: el papel de los hombres en la equidad de género: ¿qué masculinidades estamos construyendo en las políticas públicas de chile? en: aguayo, F. y sadler, M. (eds) Masculinidades y po-líticas públicas. involucrando hombres en la equidad de género. universidad de chile/culturasalud/eMe. 2011.

15.- Magill-Evans J, Harrison MJ, Rempel G, Slater L: in-terventions with fathers of young children: systematic literature review. J adv nurs 2006; 55 (2): 248-64.

16.- Chandler S, Field PA: Becoming a father. First-time fathers’ experience of labor and delivery. J nurse Mid-wifery 1997; 42 (1): 17-24.

17.- Genesoni L, Tallandini MA: Men’s psychological tran-sition to fatherhood: an analysis of the literature, 1989-2008. Birth 2009; 36 (4): 305-18.

18.- Longworth HL, Kingdon CK: Fathers in the birth room: what are they expecting and experiencing? a phenome-nological study. Midwifery 2011; 27 (5): 588-94.

19.- Sapkota S, Kobayashi T, Takase M: husbands’ experien-ces of supporting their wives during childbirth in nepal. Midwifery 2012; 28 (1): 45-51.

20.- Hildingsson I, Cederlöf L, Widen S: Fathers’ birth expe-rience in relation to midwifery care. Women Birth 2011; 24 (3): 129-36.





Recibido el 30 de enero de 2014, última versión aceptada para publicación el 13 de septiembre de 2014.


Correspondencia a:Alejandra Andrea Caqueo UrízarE-mail: [email protected]

Fortalezas y dificultades para el ajuste emocional en niños aymara desde la perspectiva de los menores, padres y profesores

aleJandRa caqueo u.1, ALFONSO URzúA M.2, RodRiGo FeRReR u.3, FRANCISCO zúñIGA M.4, CRISTIÁN PALMA F.4, JoRGe escudeRo B.4

1. Doctora en Psicología Clínica y de la Salud. Universidad de Tarapacá.2. Doctor en Psicología Clínica y de la Salud. Universidad Católica del Norte.3. Doctor en Metodología de las Ciencias Sociales y de la Salud. Universidad de Tarapacá.4. Psicólogo, Licenciado en Psicología. Universidad de Tarapacá.

AbstrAct

Strengths and difficulties for the emotional adjustment in aymara children from the perspective of children, parents and teachers

Aim: To describe capabilities and difficulties experienced by aymara children residents in the city of Arica-chile. Method: We assessed 610 aymara children and children without indigenous descent through the capa-bilities and difficulties questionnaire (SDQ), this instrument includes the assessment of parents and teachers. results: there are no relevant differences in the dimensions of the sdq population when we comparing the aymara with non-aymara group, showing minimal discrepancies, in almost all cases, a mild effect (d ≥│,2│). there were not relevant population effects related to the type of evaluator on the assessment of each dimen-sion. despite this, it should be noted that aymara children show a lower score than their peers in “behavioral problems” according to their teachers. But, as noted, this population interaction is low (partial η2 > ,01); not explaining more than 1% of the variability in scores of such dimension. conclusions: aymara children show strengths and difficulties similar to the peers non-aymara in situations that require emotional adjustment. (Key words: ethnic groups, emotional aspects).Rev chil pediatr 2014; 85 (5):

rEsuMEn

objetivo: Describir capacidades y dificultades en el ajuste emocional experimentadas por niños aymara resi-dentes en la ciudad chilena de arica. Método: Se encuestó a 610 alumnos de 5° a 8° año de Enseñanza General Básica de la ciudad de arica, además de sus padres y profesores, mediante el cuestionario de capacidades y Dificultades (SDQ), comparando a niños aymara con aquellos sin ascendencia indígena. Se evaluaron 25


introducción

la comunidad aymara, ubicada principal-mente en la pre-cordillera andina de la región de arica y parinacota, ha vivido un proceso migratorio desde sus poblados rurales hacia la ciudad de Arica, lo cual ha significado una de las experiencias más complejas que ha tenido que enfrentar1. a partir de dicho proceso se producen zonas de contacto entre las diferen-tes prácticas o ámbitos culturales2.

existe características particulares que pu-dieran influir en el ajuste emocional de los niños aymara que emigran a ciudades. Ellos reciben de la familia y parientes una parte sus-tantiva de los valores que dirigirán su conducta y desempeño en las distintas fases de su vida, proyecto de socialización definido como “en-señar a vivir bien” (suma q’maña), reportan-do un menor riesgo de Trastorno por Déficit atencional con hiperactividad (tdah), atri-buido a las estrictas normas ancestrales refor-zadas por la comunidad3. desde la perspectiva socioeconómica, los aymara evidencian una mayor pobreza respecto al promedio nacio-nal, e incluso levemente superior al promedio exhibido por los pueblos indígenas de chile4. Junto a eso, aquellos niños que han emigrado con sus familias a ciudades de la pampa o de la costa, van adaptándose tímidamente a la vida urbana, sufriendo discriminaciones por su fe-notipo andino5.

De este modo, niños y adolescentes pueden presentar problemas y dificultades al enfrentar situaciones que requieren adaptación, con ta-sas de prevalencia de trastornos mentales entre

el 5 y el 20%, según los criterios diagnósticos (DSM-IV; CIE-10), ocasionando un fuerte im-pacto tanto en las esferas personal, académica, familiar y social, como a nivel económico y sanitario6,7. Cerca de un 50% de los trastornos mentales comienzan antes de los 15 años y, en muchos casos, dicha sintomatología per-manece hasta la edad adulta, variando en fun-ción del sexo y la edad de los adolescentes7-9. nuestro objetivo fue describir las capacidades y dificultades del ajuste emocional de menores emigrantes aymara, residentes en la ciudad de arica.

Metodología

ParticipantesAlumnos de 5° a 8° año de Enseñanza Ge-

neral Básica, pertenecientes a nueve estableci-mientos educacionales de la ciudad de arica. cuatro de ellos corresponden a escuelas públi-cas y cinco a colegios privados subvenciona-dos por el estado. los establecimiento fueron seleccionados en un esfuerzo por maximizar el número de aymara incluido en el estudio. todos pertenecían a un nivel socioeconómico bajo.

InstrumentosCuestionario de Capacidades y Dificulta-

des (SDQ) de Goodman, 1997: este instru-mento se utiliza para evaluación de problemas comportamentales en niños de 3 a 16 años. las propiedades psicométricas muestran una adecuado nivel de confiabilidad y validez, con

caqueo a. y cols.

ítems divididos en 5 escalas: emocional, problemas de comportamiento, hiperactividad, problemas de relación con pares y conductas prosociales, clasificando a los encuestados en tres niveles, Normal, Límite o Anormal. resultados: no hubo diferencias poblacionales relevantes en las dimensiones del sdq entre grupos estudia-dos, donde las discrepancias en prácticamente todos los casos muestran un efecto leve (d ≥│0,2│). Tampoco se observaron efectos poblacionales relevantes respecto del tipo de evaluador sobre la valoración de cada dimensión. Pese a esto, cabe señalar que niños aymara mostraron una menor puntuación que sus pares en “problemas de comportamiento” según sus profesores, pero dicha interacción poblacional también fue leve (η2 parcial > 0,01). conclusiones: Niños aymara mostraron fortalezas y dificultades similares a las de sus pares no aymara ante situaciones que requieren ajuste emocional. (Palabras clave: Grupos étnicos, aspectos emocionales).Rev chil pediatr 2014; 85 (5):


Alpha de Cronbach = 0,73 (10). cuenta con 25 ítems divididos en 5 escalas: “emocional”, “problemas de comportamiento”, “hiperacti-vidad”, “problemas de relación con pares” y “conductas prosociales”. La puntuación total de dificultades se genera mediante la adición de las puntuaciones de las cuatro primeras escalas. hay tres versiones del cuestionario: padres, profesores y auto-informe. con las puntuaciones obtenidas, los evaluados son ca-talogados tres niveles diagnósticos: normal, límite o anormal.

Datos socio-demográficos familiaresSe elaboraron dos fichas, una respondida

por los apoderados y otra por los niños, en una versión modificada y con lenguaje sencillo.

Procedimientose realizó un catastro de escuelas Muni-

cipales y colegios particulares subvencio-nados que tuvieran un número relevante de alumnos(as) de etnia aymara, según listado de beneficiarios de los años 2010-2011 de la Beca indígena, otorgada por la Junta nacio-nal de auxilio escolar y Becas del Ministe-rio de educación. una vez seleccionados los establecimientos se les invitó a participar en el estudio bajo autorización de sus educado-res, consentimiento informado de sus padres y asentimiento por parte de los niños. La eva-luación se realizó en el colegio en horario de clase. los criterios de inclusión para el grupo de niños y niñas aymara fueron que el menor tuviera al menos un apellido aymara estable-cido en la ley indígena, y la autoadscripción a dicha etnia, o sea, el reconocimiento como indígena tanto de los padres como del propio niño(a). Niños que presentaron ascendencia indígena distinta a la aymara fueron excluidos del estudio.

Análisis de datospara valorar diferencias poblacionales en

las puntuaciones del sdq asociadas a la etnia, se procedió a realizar una prueba t de student para muestras independientes. d de cohen fue utilizada para medir el tamaño del efecto, cu-yos valores entre 0,2-0,5 indican efectos leves, 0,5-0,8 efectos moderados y > 0,8 efectos al-

tos. para valorar discrepancias entre las valo-raciones de cada dimensión dependiendo del tipo de evaluador y si estas se encuentran re-lacionadas con la etnia del niño, se utilizó una ANOVA de medidas repetidas; valores de η2 parcial entre 0,01-0,06 indican efectos leves, 0,06-0,14 efectos moderados y > 0,14 efectos altos. para analizar el comportamiento de los efectos principales detectados se realizaron pruebas post-hoc para medias repetidas con ajuste Bonferroni. para valorar el poder pre-dictivo sobre el rendimiento escolar de las cin-co dimensiones del sdq por cada uno de los evaluadores, se realizó un análisis de regresión lineal mediante el método de pasos sucesivos. el estadístico de durbin-Watson fue utiliza-do para probar la relación de los residuos de las variables independientes en el análisis de regresión; valores entre 1,5-2,5 permiten asu-mir el supuesto de independencia. el estadís-tico de tolerancia fue empleado para evaluar el supuesto de no colinealidad, considerando que valores < 0,1 indican problemas de coli-nealidad. El factor de inflación de la varianza (FIV) fue usado para probar el supuesto de no colinealidad, donde valores > 10 indican pro-blemas de colinealidad. la información fue analizada usando spss en su versión 21.

resultados

Un total de 306 niños (50,1%) y 304 ni-ñas (49,9%) fueron evaluados, 246 aymaras (40,3%) y 364 sin ascendencia indígena detec-table (59,7%), cuya edad fue de 11,89 ± 1,45 años. No se observa ninguna asociación entre sexo y etnia, por lo cual puede mantenerse la hipótesis nula de independencia y asumir que la etnicidad se distribuye indistintamente entre niños y niñas (χ2

Gl=1=0,53; p = 0,47). de las 5 dimensiones evaluadas por cada

uno de los evaluadores, sólo tres presentaron diferencias poblacionales, una de ellas con-cordante entre padres y niños. Las diferencias en prácticamente todo los casos corresponden a un efecto leve (d ≥│0,2│), con la salvedad de la evaluación que los padres hacen de con-ductas prosociales, en la cual, pese a presentar diferencias significativas, puede suponerse una


diferencia poblacional irrelevante (d <│0,2│) (tabla 1).

en todas las dimensiones evaluadas se ob-servan efectos poblacionales del tipo de eva-luador. El tamaño del efecto de dicha influen-cia es leve para las dimensiones “problemas de relación con los pares”, “conductas prosocia-les” e “hiperactividad”; y alta para “emocio-nal” y “problemas de comportamiento”. En lo que respecta a los efectos de interacción, sólo se observan efectos de interacción poblacional del tipo de evaluador con la etnia del niño en la dimensión “problemas de comportamiento”, aunque esta asociación tiene un efecto leve (ta-bla 2).

Respecto a la dimensión “conductas proso-ciales”, se observa que son los padres los que asignan mayor puntaje a los niños en esta di-mensión, seguido de profesores y niños. En la dimensión “emocional” son los padres quienes asignan mayores puntajes, seguido por los ni-ños y profesores. En la dimensión “problemas

de comportamiento” los padres asignan pun-tuaciones ostensiblemente mayores que los niños, siendo los profesores quienes asignan puntuaciones menores. en la dimensión “hiper-actividad” los profesores asignan puntuaciones menores a las que asignan padres y niños. Fi-nalmente, en la dimensión “problemas de rela-ción con pares”, los profesores asignan puntua-ciones menores a padres y niños (tabla 3).

Respecto al efecto de la interacción de la dimensión “problemas de comportamiento”, se encontró sólo una leve variación asociada a la etnia cuando la valoración es realizada por los profesores. en el grupo no aymara se observa que, a partir de un modelo de 5 va-riables, se reducen los errores de predicción sobre el rendimiento académico en un 36%, no observándose violaciones al supuesto de inde-pendencia (1,5 < DW < 2,5), ni al supuesto de no colinealidad (ET > 10 y FIV < 10). cuando estas variables se consideraron en conjunto, la valoración que los profesores realizan de

Tabla 1. Diferencias de media en las puntuaciones del SDQ según tipo de evaluador y origen étnico

Evaluador Dimensión t GL p Diferencia de medias (aymara-

No aymara)

Intervalo de confianza (95%)

d de Cohen

Inferior Superior

Niños Problemas de relación con pares 3,29 607 0,001 0,43 0,17 0,69 0,27

Padres Conductas prosociales -2,01 607 0,045 -0,29 -0,58 -0,01 -0,17Problemas de relación con pares 3,25 603 0,001 0,45 0,18 0,73 0,27

Profesores Problemas de comportamiento* -3,13 567,30 0,002 -0,42 -0,68 -0,16 -0,26

*No asumiendo igualdad de varianza. GL: grados de libertad.

Tabla 2. Efectos principales del tipo de evaluador, y su interacción con la etnia del niño, para cada una de las dimensiones

Dimensión Efecto Media cuadrática

F GL p 2 parcial

Conductas prosociales* Tipo de evaluador 121,93 33,03 1,94 0,00 0,05Tipo de evaluador x etnia del niño 3,44 0,93 1,94 0,39 0,00

Emocional* Tipo de evaluador 874,08 244,7 1,95 0,00 0,29Tipo de evaluador x etnia del niño 3,67 1,03 1,95 0,36 0,00

Problemas de comportamiento Tipo de evaluador 2690,84 1.274,8 2 0,00 0,68Tipo de evaluador x etnia del niño 7,45 3,53 2 0,03 0,01

Hiperactividad* Tipo de evaluador 102,06 33,01 1,90 0,00 0,05Tipo de evaluador x etnia del niño 1,57 0,51 1,90 0,59 0,00

Problemas de relación con pares Tipo de evaluador 43,51 20,0 2 0,00 0,03Tipo de evaluador x etnia del niño 5,94 2,73 2 0,07 0,01

*No asumiendo esfericidad. GL: grados de libertad.

caqueo a. y cols.


Tabla 3. Comparaciones post-hoc de los efectos del tipo de evaluador para cada dimensión

Dimensión Tipo de evaluador Diferencia de medias

(I-J)

Error típico de la

diferencia

p Intervalo de confianza al 95% para la diferencia

Límite inferior

Límite superior

Conductas prosociales

Niños (I) Padres (J) -0,89 0,10 0,00 -1,13 -0,64Profesores (J) -0,58 0,12 0,00 -0,86 -0,29

Padres (I) Niños (J) 0,89 0,10 0,00 0,64 1,13Profesores (J) 0,31 0,11 0,02 0,04 0,58

Emocional Niños (I) Padres (J) -0,77 0,10 0,00 -1,01 -0,52Profesores (J) 1,60 0,12 0,00 1,32 1,88


Problemas de comportamiento

Niños (I) Padres (J) -2,98 0,08 0,00 -3,18 -2,78Profesores (J) 1,19 0,09 0,00 0,98 1,40


Hiperactividad Niños (I) Padres (J) 0,02 0,09 1,00 -0,19 0,23Profesores (J) 0,72 0,11 0,00 0,46 0,97

Padres (I) Niños (J) -0,02 0,09 1,00 -0,23 0,19Profesores (J) 0,70 0,10 0,00 0,45 0,94

Problemas de relación con pares

Niños (I) Padres (J) -0,14 0,08 0,30 -0,34 0,06Profesores (J) 0,39 0,09 0,00 0,18 0,60

Padres (I) Niños (J) 0,14 0,08 0,30 -0,06 0,34Profesores (J) 0,53 0,09 0,00 0,31 0,74

Tabla 4. Modelo de regresión lineal para el grupo no aymara

R2 R2corregido Error típico de

estimaciónMedia

cuadráticaFGL=5 p Estadístico

de Durbin-Watson

0,37 0,36 0,46 7,16 39,23 0,00 2,00

Tipo de evaluador

Dimensión btipificado t p Estadístico de tolerancia

FIV

Niños Hiperactividad -0,17 -3,74 0,00 0,94 1,07

Padres Emocional -0,12 -2,75 0,00 0,97 1,03

Profesores Hiperactividad -0,35 -7,15 0,00 0,78 1,28Conductas prosociales 0,20 4,28 0,00 0,84 1,19Emocional -0,11 -2,34 0,02 0,82 1,22

la dimensión “hiperactividad” predice una re-ducción en el promedio de notas de un 12%, respecto al pronóstico del promedio por cada punto que se incrementa la escala; la valora-ción de la dimensión “conductas prosociales” predice un incremento de un 4%, y la valora-ción de la dimensión “emocional” predice una disminución de un 1%. En el caso de los niños, sólo la valoración de la dimensión “hiperacti-

vidad” presenta un efecto no nulo en la pobla-ción, prediciendo una reducción en el prome-dio de notas de un 3% respecto al promedio. Finalmente, en el caso de la evaluación de los padres, sólo la dimensión “emocional” presen-ta un efecto significativo, prediciendo una leve reducción en el promedio de notas de un 1% respecto al promedio (tabla 4).

en el caso del grupo aymara se observa que,


a partir de un modelo de 3 variables se logra reducir los errores de predicción sobre el ren-dimiento académico en un 22%, no observán-dose violaciones al supuesto de independencia ni al supuesto de no colinealidad. sólo la va-loración que realizaron los profesores presentó un efecto no nulo en la población. la dimen-sión “hiperactividad” predijo una reducción en el promedio de notas de un 10%, respecto al pronóstico de la media, por cada punto que se incrementa la escala; la dimensión “conductas prosociales” predijo un incremento de un 3%; y, finalmente, la valoración de la dimensión “problemas de relación con pares” predijo una disminución de un 3% (tabla 5).

Discusión

si bien se observan diferencias poblaciona-les respecto de las capacidades y dificultades al comparar a los niños aymara con los no ay-mara, éstas se califican como leves desde un aspecto metodológico cuantitativo. en gene-ral, las capacidades y dificultades que mues-tran ambos grupos suelen ser homogéneas cuando se utiliza como fuente de información el reporte de profesores, padres y el autorepor-te de niños(as). Esto puede explicarse por el fenómeno de occidentalización, influyendo en la adaptación de niños aymara a la cultura do-minante, logrando desplegar fortalezas ante si-tuaciones problemáticas de modo muy similar al de sus pares11.

existen discrepancias en la percepción que padres, profesores y niños reportan respecto de las capacidades y dificultades evaluadas en ambos grupos, en relación a los “problemas de

comportamiento” y “emociones”. Al evaluar si la pertenencia a la etnia aymara influye en ambas dimensiones, sólo la percepción de los “problemas de comportamiento” tuvo una leve influencia, no explicando las variaciones en el reporte entregado. es decir, el pertenecer a la etnia aymara no incide mayormente en presen-tar problemas de conducta.

los profesores suelen observan un menor número de problemas comportamentales en los niños aymara en comparación con los no aymara. este hallazgo podría asociarse a los procesos de aculturación que niños y niñas aymara establecen con sus pares a la vez que se producen zonas de contacto entre diferentes prácticas culturales, donde se consideran dife-rentes marcos normativos que influyen en las conductas tanto a nivel escolar como familiar2. Sin embargo, estudios previos han señalado que los niños aymara tienden a ser más orde-nados, ponen mayor atención en clases y no molestan a sus compañeros, reafirmándose en esta investigación dichos resultados3.

Realizando un análisis de la muestra gene-ral, los padres suelen observar mayores con-ductas prosociales en sus hijos(as), señalando mayores problemas emocionales y de compor-tamiento en comparación con la observación de profesores y niños. Por su parte, los pro-fesores observan un bajo nivel de conductas hiperactivas y problemas de relación con pares en comparación con el reporte de los padres.

Respecto al reporte de los profesores de los niños no aymara, la presencia de conduc-tas hiperactivas y problemas emocionales que podrían manifestarse a través de quejas somáticas suele predecir una disminución en

Tabla 5. Modelo de regresión lineal para el grupo aymara

R2 R2corregido Error típico de

estimaciónMedia cuadrá-

ticaFGL=3 p Estadístico

de Durbin-Watson

0,23 0,22 0,49 5,59 23,06 0,00 1,94

Tipo de evaluador

Dimensión btipificado T p Estadístico de tolerancia

FIV

Profesores Hiperactividad -0,31 -5,21 0,00 0,92 1,09Conductas prosociales 0,18 2,90 0,00 0,81 1,24Problemas de relación con pares

-0,16 -2,47 0,01 0,83 1,21

caqueo a. y cols.


el rendimiento académico. se hace relevante pesquisar mayores antecedentes que apunten a mejorar la precisión de la observación respec-to de ellas, a fin de prevenir eventuales difi-cultades académicas vinculadas a un tdah, dado que este último surge en la infancia y se caracteriza por un patrón persistente de inaten-ción, hiperactividad e impulsividad que incide negativamente en el desempeño académico, cognoscitivo y social de quien lo padece12. Cabe señalar que, al igual que sus profesores, los niños no aymara informan que las conduc-tas hiperactivas se asocian a una reducción de su rendimiento académico, apreciando que una carencia de concentración, inquietud psicomo-tora y bajo control conductual interfieren en la posibilidad de alcanzar un desempeño acadé-mico satisfactorio.

en relación a los problemas emocionales, resulta importante prestar atención a dicha variable, dado que estas dificultades ocurren con mayor frecuencia en aquellos niños que viven en condiciones de adversidad familiar13. a modo de visualización de capacidades y re-cursos protectores, la presencia de conductas prosociales suelen vincularse a un aumento del rendimiento académico de los niños no ay-mara. estas conductas involucran toda acción social positiva que se realiza para beneficiar a otro con o sin motivación altruista14.

en el reporte de los profesores de conduc-tas hiperactivas, se observa que la presencia de este tipo sintomatología suele ser bajas en niños y niñas aymara, en concordancia con es-tudios previos3,15. a modo de recursos protec-tores, y del mismo modo que con los niños no aymara, la presencia de conductas prosociales prevé un aumento del rendimiento escolar, al mismo tiempo que disminuye la ocurrencia de problemas con pares, variable que suele mer-mar el normal desempeño académico en niños aymara.

considerando que el objetivo de esta inves-tigación fue describir las capacidades y dificul-tades presentes en niños y niñas aymara resi-dentes en la ciudad de arica, concluimos que éstos logran desplegar fortalezas y dificultades de modo similar a la de sus pares no ayma-ra, ante situaciones que requieren de un ajuste emocional.

pese a la importancia de los resultados ob-tenidos, la presente investigación presenta li-mitaciones: sólo se evaluó a niños aymara de chile, por lo que los resultados no pueden ser generalizables a toda la población aymara in-fantil, sugiriendo además la necesidad incorpo-rar en futuros estudios a niños de otras etnias, tanto dentro del país como mapuche, rapa nui o quechua, como fuera de éste. si bien la mues-tra analizada no puede considerarse represen-tativa del colectivo de niños aymara, el uso de una muestra probabilística y el tamaño de la misma, apoyan la extracción de conclusiones a partir del colectivo analizado. en segundo lu-gar, es probable que existan algunas dificulta-des cuando se utilizan conceptos psicológicos e instrumentos de medición pertenecientes a otras culturas16,17. a este respecto, cabe tener en cuenta, no obstante, que la comparación de nuestros resultados con los obtenidos por estu-dios de otros países con la misma metodología, parece apuntar a la validez de estos instrumen-tos. Finalmente, el estudio presenta un diseño transversal, por lo que sería importante realizar estudios longitudinales que permitan evaluar la consistencia de los hallazgos obtenidos a lo largo del tiempo18.

Con el fin de favorecer un adecuado de-sarrollo de los niños aymara y no aymara, se sugiere que tanto las familias como los esta-blecimientos educacionales estimulen estra-tegias que promuevan conductas prosociales vinculadas a habilidades sociales, resolución de conflictos y expresión emocional, junto a la permanente vinculación con redes comuni-tarias de salud mental. aquello apunta a una mejor calidad de vida de estos menores, pues se ha visto que el proceso de acomodación a una nueva cultura generaría pautas de compor-tamiento conducentes a ella19. asimismo, futu-ras investigaciones deberían incluir la partici-pación de un grupo de niños aymara con resi-dencia rural, ya que en esta investigación sólo hubo residentes en la ciudad de arica, quienes han habitado muchos años en el sector urbano y han vivido un proceso de aculturación a las normas locales dominantes20. Finalmente, fu-turos estudios podrían indagar respecto a los estilos educativos parentales desarrollados en familias aymara, dado que estas dinámicas ten-


derían a reducir los problemas comportamen-tales en los menores.

Referencias

1.- Gundermann H: las organizaciones étnicas y el dis-curso de la identidad en el norte de chile. estudios Atacameños. 2000; 19: 75-91.

2.- Temple D, Layme F, Michaux J, González M, Blanco E: las estructuras elementales de la reciprocidad. taRi, plural editores 2003, carreras de antropología y ar-queología uMsa, la paz.

3.- Rothhammer P, Carrasco X, Henríquez H, et al: Bajo riesgo de déficit atencional/hiperactividad en niños aymarás. implicancias genéticas, antropológicas y culturales. chungará. Revista de antropología chilena. 2005; 37: 145-9.

4.- Ministerio de Salud: Perfil epidemiológico básico de la población aymara del servicio de salud arica, 2006. descargado el 10 de septiembre de 2012. disponible en: http://www.saludarica.cl/ind/perfil_epidemiologico.pdf

5.- Kirberg A: La salud del niño Aymara. Rev Chil Pediatr 2006; 77: 608-9.

6.- Blanchard LT, Gurka MJ, Blackman JA: emotional, developmental, and behavioral health of american children and their families: a report from the 2003 national survey of children’s health. pediatrics 2006; 117: 1202-12.

7.- Costello EJ, Mustillo S, Erkanli A, Keeler G, Angold A: prevalence and development of psychiatric disorders in childhood and adolescence. arch Gen psychiatry 2003; 60: 837-44.

8.- Cohen P: child development and personality disorder. Psychiatr Clin North Am 2008; 31: 477-93.

9.- Fonseca E, Paino M, Lemos S, Muñiz J: prevalencia de la sintomatología emocional y comportamental en adolescentes españoles a través del Strengths and Difi-culties questionnaire (sdq). Revista de psicopatología

y psicología clínica 2011; 16: 15-25.10.- Goodman R: The Strengths and Difficulties Question-

naire: a research note. J child psychol psychiatry. 1997; 38: 581-6.

11.- Villena C: Estrategias de afrontamiento en niños Ayma-ra escolarizados en la ciudad de arica. (tesis de grado). universidad de tarapacá, 2011.

12.- Calderón A: Trastorno por Déficit de Atención e Hi-peractividad: Describiendo un trastorno de la Niñez, la adolescencia y la adultez. Bun Synapsis. 2011; 3; 24-7.

13.- Hankin B, Abramson L: development of Gender differences in depression: an elaborated cognitive Vulnerability-Transactional Stress Theory. Psychol Bull 2010; 127: 773-96.

14.- Garaigordobil M: intervención psicológica para de-sarrollar la personalidad infantil: Juego, conducta pro-social y creatividad. Madrid. editorial pirámide, 2003.

15.- Paz L, Silva C, Rothhammer P, et al: Riesgo de déficit atencional/hiperactividad en escolares aymara Rapa-nui y de santiago de chile. posible contribución de polimorfismos genéticos del sistema dopaminérgico. Rev Med Chile 2011; 139: 600-5.

16.- Bracken P, Giller J, Summerfield D: psychological responses to war and atrocity: the limitations of the current concepts. Social Science & Medicine. 1995; 40: 1073-82.

17.- Derluyn I, Broekaert E, Schuyten G: emotional and behavioural problems inmigrant adolescents in Belgium. Eur Child Adolesc Psychiatry 2008; 17: 54-62.

18.- Urzúa A, Domic M, Cerda A, Ramos M, Quiroz J: Trastorno por Déficit de Atención con Hiperactividad en Niños Escolarizados. Rev Chil Pediatr 2009; 80: 332-8.

19.- Escudero J: Calidad de vida en niños y niñas Aymara escolarizados en la ciudad de arica. (tesis de grado). universidad de tarapacá, 2011.

20.- Díaz C, Rengifo S: el impacto del proceso de acul-turación en la identidad étnica del pueblo aymara en la XV Región de Arica y Parinacota (Tesis de grado). universidad de tarapacá, 2010.

caqueo a. y cols.

http://www.saludarica.cl/ind/perfil_epidemiologico.pdf



Rev chil pediatr 2014; 85 (5): xxx

Recibido el 12 de marzo de 2014, última versión aceptada para publicación el 25 de agosto de 2014.


Estudio financiado por el proyecto 106817-001 /002, IDRC, Canadá.

Correspondencia a:Eduardo Atalah S. E-mail: [email protected]

Monitoreo de los indicadores del Programa “chile crece contigo” 2008-2011

eduaRdo atalah s.1, MIGUEL CORDERO V2., MARíA ELIzABETH GUERRA z.3, SUSANA QUEzADA L.4, XiMena caRRasco F.4, MaRcela RoMo M.5

1. Departamento de Nutrición, Facultad de Medicina, Universidad de Chile.2. School of Social and Community Medicine, University of Bristol, UK.3. Becaria CONICYT, Programa Doctorado en Salud Pública, Universidad de Chile. Escuela de Enfermería, Facultad de Medicina, Universidad de Chile.4. Departamento de Estadísticas e Información de Salud, Ministerio de Salud.5. Escuela de Nutrición y Dietética, Facultad de Medicina, Universidad de Chile.

AbstrAct

Monitoring indicators of the program “Chile grows with you” in children 2008-2011

objective. To assess the coverage and outcomes of the major activities planned by “Chile Grows with You” (chcc), a subsystem of social protection, in relation to comprehensive psychosocial development in chil-dren under 4 years, in each of the 29 Health Services and its tendency in 4 years. Material and Methods. analysis of databases of the Ministry of health, all local public network in the country, 2008 and 2011. Were studied: application of the test of psychomotor development, prevalence of delayed, participation of mothers in workshops, home visits and comprehensive recovery rate of children with developmental delay. Medium was analyzed and observed change of each indicator for health services and made a list of services depending on the outcome of the studied variables. results. Approximately 75% of the controlled public health network children were assessed, with a prevalence of delay or risk of about 5% and rate of approximately 50% reco-very. Participation in educational workshops mothers increased from 7.6 to 11.0% (p < 0.001) and home visits in children with risk increased 6 times (p < 0.001) between 2008- 2011. Most of the changes for health care were positive, although slightly increased prevalence of risk in children less than 2 years (0.6%) and decreased recovery of 3 year olds (-14.45). emphasizes a wide variability between health services. conclusions. some positive results were achieved in relation to psychomotor development, with significant regional differences. emphasizes the low rate of developmental risk, which implies the need to revise the instrument or application conditions.(Key words: psychomotor impairment, child health services).Rev chil pediatr 2014; 85 (5):


introducción

chile ha logrado importantes avances en salud materno-infantil, pero el nivel de desa-rrollo psicomotor de los niños y niñas muestra cifras preocupantes. la encuesta de calidad de Vida 2006 mostró que más del 20% de los menores de 5 años presenta algún grado de re-zago en el nivel de desarrollo para su edad1,2. al igual que en otros indicadores de salud exis-ten importantes inequidades en la prevalencia de déficit del desarrollo en función del quintil de ingreso familiar y otros determinantes de la salud3-5.

la desigualdad se origina en la carencia de condiciones apropiadas para el desarrollo ópti-mo de niños y niñas y es un factor que perpe-túa otras desigualdades como aquellas asocia-das a la pobreza y al género. la intervención temprana es efectiva en prevenir el retraso del desarrollo, reduce la repitencia escolar y la ne-cesidad de servicios educativos especiales6-9.

para avanzar hacia la igualdad de oportuni-dades y de capacidades es necesario crear con-diciones para que todos los niños y las niñas crezcan en entornos familiares y comunitarios adecuados para un óptimo desarrollo psicoso-cial. es fundamental, por lo tanto, ayudar a las

familias a proporcionar a sus hijos un buen co-mienzo de sus vidas, apoyándolas con especial énfasis en sus primeros años de vida10-12.

el Gobierno de chile creó un sistema in-tersectorial de protección social con acciones y prestaciones ejecutadas por distintos orga-nismos del estado, destinadas a la población más vulnerable. uno de estos subsistemas es chile crece contigo (chcc), que tiene como misión acompañar, proteger y apoyar integral-mente, a todos los niños, niñas y sus familias, a través de acciones y servicios de carácter universal, pero focalizando apoyos especiales a aquellos que presentan mayor vulnerabili-dad13-14.

la implementación de chcc se inició el año 2007 e incluía una oferta de apoyo inten-sivo al control, vigilancia y promoción de la salud de niños y niñas desde la gestación hasta los 4 años de edad. En el nivel primario de sa-lud se enfatizan las acciones del desarrollo in-tegral del niño, en particular desarrollo psico-motor y la educación respecto de la crianza en los controles de 0 a 4 años de edad. La instala-ción de chcc en el sistema de salud se logró en dos fases a través del programa de apoyo al Desarrollo Biopsicosocial, iniciándose el 2007 en las 161 comunas con mejores condiciones

atalah e. y cols.

rEsuMEn

objetivo: Monitorear la cobertura y resultados de las principales actividades planificadas en el subsistema de protección social Chile Crece Contigo (CHCC) en relación al desarrollo psicosocial integral en niños de 18 meses y 3 años, en cada una de los 29 Servicios de Salud del país y los cambios observados en 4 años. Ma-terial y Método: análisis de bases de datos de todos los establecimientos de la Red pública del país, 2008 y 2011. se estudió: aplicación del test de desarrollo psicomotor, prevalencia de retraso y riesgo del desarrollo, participación de madres en talleres educativos, visitas domiciliarias integrales y tasa de recuperación de niños con déficit según edad. Se analizó mediana y cambio observado de cada indicador por servicios de salud y se elaboró un ranking en función de los resultados observados. resultados: Aproximadamente el 75% de los niños fueron evaluados, con una prevalencia de retraso o riesgo del orden de 5% y tasa de recuperación cercana al 50%. La participación de madres en talleres educativos aumentó de 7,6 a 11,0% (p < 0,001) y las visitas domiciliarias en niños con rezago 6 veces entre el 2009 y 2011 (p < 0,001). La mayor parte de los cambios fueron positivos, aunque aumentó levemente la prevalencia de rezago en menores de 2 años (0,6%) y disminuyó la recuperación de niños de 3 años (-14,4%). Destaca amplia variabilidad entre servicios de salud. conclusiones: existen algunos resultados positivos en relación al desarrollo psicomotor, con importantes di-ferencias regionales. Destaca una tasa de déficit del desarrollo psicomotor menor a lo esperado, lo que implica la necesidad de revisar el instrumento utilizado o las condiciones de aplicación.(Palabras clave: Retraso psicomotor, servicios de salud).Rev chil pediatr 2014; 85 (5):


para la implementación y el 2008 en las 181 restantes14,15.

se han realizado diversos estudios para evaluar el impacto de chile crece contigo, los que permiten concluir que se logran mejores resultados en desarrollo infantil cuando las prestaciones se incorporan más precozmente, cuando la calidad de la implementación es más adecuada y en madres con mayor vulnerabili-dad social16-18.

el objetivo de este estudio fue monitorear la cobertura y resultados de las principales ac-tividades planificadas en relación al desarrollo psicomotor en menores de 4 años, en cada uno de los 29 Servicios de Salud del país y evaluar su tendencia entre el 2008 y 2011. en forma complementaria se está finalizando un estudio cualitativo, con entrevistas a informantes cla-ves de distintas regiones del país, para tratar de identificar los factores que pueden contribuir a lograr mejores resultados en el programa.

Metodología

la información se obtuvo del departa-mento de estadísticas e información en salud (deis) del Ministerio de salud, a partir de los Resúmenes estadísticos Mensuales (ReM), fuente oficial para la captación de los datos bá-sicos requeridos para la gestión central y local, de todos los establecimientos de la Red públi-ca asistencial del país.

para la evaluación del desarrollo psicomo-tor existen diversos instrumentos a nivel na-cional e internacional19. el Ministerio de salud utiliza la escala de evaluación del desarrollo Psicomotor (EEDP) en menores de 2 años y el test de evaluación psicomotor (tepsi) de 2 a 5 años, los que permiten pesquisar a ni-ños que presenten riesgo o retraso en su desa-rrollo psicomotriz, con el fin de intervenir en forma conjunta con la familia, mediante accio-nes que contribuyan al logro de un desarrollo normal13,20. se consideran intervenciones pun-tuales efectuadas en el hogar y/o salas de esti-mulación psicomotora de los centros de salud primario.

en función de la información disponible se generaron 8 indicadores, considerando como

población bajo control a los menores de 2 años al mes de junio de cada año y una estimación del número de niños de 3 años de edad (50% de la población de 24 a 47 meses en control). se analizaron los cambios en un período de 3 años (entre diciembre de 2008 y diciembre de 2011) de las siguientes variables: • % de aplicación de la Escala de Evaluación

del desarrollo psicomotor (eedp) a los 18 meses de edad en relación al total de meno-res de 2 años bajo control. El EEDP mide el desarrollo psicomotor en 75 ítems y eva-lúa las áreas coordinación, lenguaje, social y motor. Esta escala permite clasificar el desarrollo psicomotor en normal, riesgo y retraso. indicador de cobertura del examen.

• % de aplicación del test de Desarrollo Psi-comotor (TEPSI) en niños de 3 años en re-lación al total estimado de niños de 3 años en control. se utilizan 52 ítems que evalúan las áreas de desarrollo en lenguaje, coordi-nación y motor y permite clasificar el desa-rrollo en normal, riesgo y retraso. indicador de cobertura del examen.

• % de niños de 18 meses con retraso o riesgo (déficit) psicomotor según la EEDP en re-lación al total de niños evaluados: normal, riesgo y retraso. indicador del resultado del tamizaje.

• % de retraso o riesgo psicomotor según el TEPSI en niños de 3 años, en relación al total de niños evaluados: normal, riesgo y retraso. indicador del resultado del tamiza-je.

• % de visitas domiciliarias integrales en re-lación al total de niños detectados con ries-go o retraso. indicador de una intervención focalizada en la población en riesgo.

• % de madres que participan en talleres promocionales del desarrollo psicomotor de los niños en relación al total en control, instancia de educación grupal para reforzar las habilidades de los adultos en la estimu-lación psicomotora. intervención universal para madres, padres y otros cuidadores de los menores de 6 años.

• % de niños con riesgo o retraso del desa-rrollo psicomotor recuperados en el año en relación al total de niños con déficit, se-gún edad. la recuperación es determinada

chile cRece contiGo


mediante la aplicación de los mismos test mencionados anteriormente, según corres-ponda a la edad.

Análisis estadísticoSe analizó la situación en los 29 Servicios

de Salud el año 2008 y 2011 y los cambios observados en el período. las variaciones se analizaron como diferencia absoluta entre el valor inicial y final y como porcentaje de cambio en relación al valor basal, optándose para la presente publicación por la primera al-ternativa. dado que los indicadores no tuvie-ron una distribución normal de acuerdo al test de skewness and Kurtosis, se utilizó mediana y distribución percentilar. para comparar el cambio de cada indicador entre el período ini-cial y final se utilizó el test de Kruskal Wallis, considerando como significativo un p < 0,05.

según el nivel de cambio observado cada una de las variables se distribuyó en terciles, otorgándose un punto a los servicios de salud en el tercil inferior (menor nivel de cambio en-tre el 2008 y 2011), dos puntos a los del tercil medio y tres puntos a aquellos que lograron los mayores avances (tercil superior). poste-riormente se elaboró una clasificación de los servicios de salud en terciles, considerando la suma de los puntajes obtenidos en cada una de las variables estudiadas.

en un estudio previo se estudiaron los in-dicadores del programa durante la gestación, incluyendo visitas domiciliarias integrales a las gestantes, participación de madres en ta-lleres educativos, parto acompañado y apego precoz, en los mismos años21. la metodología utilizada en ambos estudios es exactamente la misma. en el presente estudio, se elaboró un nuevo ranking sumando ambos puntajes, lo que permite identificar los servicios de salud que lograron mejor desempeño en ambos gru-pos de beneficiarios.

resultados

en el período estudiado el promedio de me-nores de 3 años controlados en el sistema pú-blico de salud fue de 505.471 niños, cifra que representa el 67,4% de la población chilena de

esa edad. la cobertura de chile crece contigo en actividades de vigilancia y prevención de problemas en el desarrollo infantil es evidente, lo que se refleja en la aplicación anual de cerca de 350 mil pruebas para evaluar el desarrollo psicomotor, la realización de un número im-portante de talleres educativos y un número menor, pero creciente, de visitas domiciliarias (tabla 1).

a nivel nacional destaca un alto grado de aplicación de los test diagnósticos, con una diferencia significativa entre el 2008 y 2011 (p < 0,002). la prevalencia de retraso o riesgo en ambos grupos de edad fue inferior al 7%, con un leve aumento en menores de 2 años (p 0,05) y una leve disminución en niños de 3 años (p < 0,01). Cerca de la mitad de los niños con déficit se recupera, proporción que aumen-tó en menores de 2 años, pero que disminuyó en el grupo de mayor edad. la participación de madres en talleres educativos es baja pero creciente, así como las visitas domiciliarias in-tegrales en niños con retraso o riesgo. La “co-bertura” de esta última cifra superior al 100%, se puede explicar porque algunos hogares reci-ben más de una visita (tabla 2).

la mediana de cambio de cada indicador a nivel de los 29 Servicios de Salud, se presenta en la tabla 3. la mayor parte de los cambios fueron positivos, aunque aumentó levemente la prevalencia de retraso o riesgo en menores de 2 años en la evaluación inicial y disminuyó la recuperación de niños de 3 años con déficit

Tabla 1. Población beneficiaria y principales actividades realizadas por Chile Crece Contigo a

nivel nacional 2008 y 2011

Variable 2008 2011

Menores de 2 añosEn control 335.597 360.471Aplicación de EEDP 252.045 294.795Con riesgo o retraso según EEDP 13.554 16.681

Niños de 3 añosEn control 153.742 161.092Aplicación de TEPSI 97.146 104.676Con riesgo o retraso según TEPSI 11.857 9.385

Asistencia a talleres de educación 82.137 158.804*

Visitas domiciliarias integrales riesgo/retraso

7.096 36.046

*Dato correspondiente al 2010.

atalah e. y cols.


del desarrollo. destaca también una alta varia-bilidad entre los Servicios de Salud, reflejadas por las importante diferencias entre el percen-til 25 y 75.

a partir de las diferencias observadas en cada una de las variables se construyó un ín-dice (tabla 4) que identifica los Servicios de salud con mejores resultados (tercil superior) y aquellos con menores avances (tercil infe-rior). en general hay una cierta consistencia en el puntaje obtenido en cada variable en cada uno de los servicios, aunque a veces algunos indicadores tienen mejor comportamiento que otros. así por ejemplo el servicio de salud li-bertador B. o’higgins está en el tercil superior en uno de ellos y en el tercil inferior en los otros 3.

al sumar el puntaje obtenido durante el embarazo con los de este estudio se pueden identificar los Servicios de Salud que lograron mejor desempeño en ambos grupos de bene-ficiarios (tabla 5), demostrándose nuevamente un comportamiento relativamente consistente de los distintos servicios, en relación al emba-razo y la infancia.

Discusión

chile crece contigo representa un impor-tante esfuerzo estatal, dentro del sistema inter-sectorial de protección social, para contribuir a generar las condiciones necesarias para que todos los niños crezcan en entornos familiares

Tabla 2. Mediana de cumplimiento de los principales indicadores de Chile Crece Contigo en relación a desarrollo psicomotor por Servicios de Salud, 2008 y 2011

Indicador 2008 2011 pp 50 p25-75 p 50 p25-75

Menores de 2 años Aplicación EEDP % 78,9 67,6-79,6 82,8 77,9-85,1 < 0,002 Retraso/riesgo según EEDP % 4,0 3,2-4,9 4,5 3,3-5,2 0,05 Retraso o riesgo recuperados % 49,2 45,5-54,4 53,3 46,7-60,7 < 0,05

Niños de 3 años Aplicación TEPSI % 63,9 50,4-82,8 71,2 54,4-77,5 <0,001 Retraso/riesgo según TEPSI % 6,2 4,8-9,5 5,5 3,1-8,2 <0,001 Retraso o riesgo recuperados % 62,71 51,0-76,3 48,7 35,5-58,7 < 0,001

Madres que asisten a talleres % 7,6 4,0-12,1 11,02 5,0-21,1 <0,001

Visitas domiciliarias/niños riesgo % 27,6 21,0-44,0 154,1 115,9-183,4 <0,0011Dato del 2010; 2Dato de 2009.

Tabla 3. Mediana de cambio en los indicadores de Chile Crece Contigo en relación al niño por Servicios de Salud 2008 y 2011 (puntos porcentuales)

Indicador Cambio entre 2008 y 2011Mediana Percentil 25-75

Aplicación test de desarrollo en < 2 años 4,8 2,1 - 15,4

Aplicación test de desarrollo a los 3 años de edad 3,3 -15,9 - 14,7

Menores de 2 años con riesgo o retraso psicomotor 0,6 -0,4 - 0,7

Niños de 3 años con riesgo o retraso psicomotor -0,5 - 2,6 - 0,1

Visitas domiciliarias niños con riesgo o retraso 1,2 0,7 - 1,3

Madres que asisten a talleres de educación 4,4 -1,1 - 14,5

< de 2 años con riesgo o retraso recuperados 3,5 -1,3 - 10,9

Niños de 3 años con riesgo o retraso recuperados -14,4 -32,2 - 4,6

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y comunitarios que favorezcan el óptimo de-sarrollo13,16.

a pesar de su relevancia y prioridad de chi-le crece contigo dentro de las políticas públi-cas, existe limitada evidencia publicada sobre su proceso de implementación, herramienta fundamental para evaluar su eventual impacto y los factores asociados a mejores resultados. el propósito de este estudio fue describir en una primera etapa el grado de cumplimiento de las principales actividades programadas en el embarazo y parto21 y en una segunda etapa las actividades orientadas a favorecer el desarrollo psicomotor en el niño.

la información del estudio deriva de las bases de datos del departamento de estadísti-

cas e información en salud (deis) del Minis-terio de salud, las que tienen la gran fortaleza de incluir al universo de establecimientos de la Red pública asistencial del país y que cada indicador está claramente definido a través de manuales que son revisados periódicamente. la calidad de la información se resguarda a través de la supervisión de los referentes téc-nicos, que solicitan los datos obtenidos en el registro estadístico mensual (REM). Año a año el deis ha aumentado el volumen de datos a validar por la mayor demanda de información, superando actualmente 12.000.000 de datos por año, lo que hace muy compleja esta tarea y que podría generar algún margen de error.

una duda metodológica inicial fue deci-

Tabla 4. Distribución del puntaje obtenido por cada Servicios de Salud considerando los cambios observados en las variables relacionadas con el niño

Servicio de Salud Aplicación EEDP o TEPSI

Prevalencia Riesgo y Retraso

Visita integrales y Talleres

Riesgo y retraso recuperado

Puntaje total

Tercil Inferior- Concepción 1 2 1 1 5- Libertador B,O’Higgins 1 3 1 1 6- Metrop. Sur Oriente 2 2 1 1 6- Atacama 2 1 2 1 6- Valdivia 2 1 2 2 7- Magallanes 1 3 2 1 7- Iquique 1 3 1 2 7- Aisén 2 2 2 1 7- Araucanía Norte 1 3 2 1 7

Tercil Medio- Talcahuano 3 3 1 1 8- Araucanía Sur 3 1 1 3 8- Viña del Mar Quillota 2 2 2 2 8- Metropolitano Sur 3 2 1 2 8- Osorno 3 1 3 1 8- Coquimbo 2 2 2 2 8- Ñuble 2 1 3 2 8- Arica 1 3 2 2 8- Valparaíso San Antonio 1 1 3 3 8- Biobío 2 2 1 3 8

Tercil Superior- Del Reloncaví 3 2 2 2 9- Metropolitano Oriente 2 3 1 3 9- Metropolitano Norte 1 2 3 3 9- Metropolitano Occidente 2 2 2 3 9- Metropolitano Central 1 3 3 2 9- Del Maule 3 1 2 3 9- Chiloé 3 1 2 3 9- Aconcagua 3 1 3 3 10- Antofagasta 3 3 2 2 10- Arauco 3 2 2 3 10

atalah e. y cols.


Tabla 5. Puntaje total de los Servicios de Salud considerando los cambios observados en las

variables analizadas en embarazadas y niños(as)

Servicio Salud Embarazadas Niños Total

Tercil InferiorAtacama 6 6 12Concepción 7 5 12Osorno 5 8 13Valpo-San Antonio 5 8 13Aisén 6 7 13Magallanes 6 7 13Metropolitano Sur Oriente 7 6 13Coquimbo 6 8 14Iquique 7 7 14Del Libertador 8 6 14

Tercil MedioAraucanía Sur 7 8 15Ñuble 7 8 15Metropolitano Norte 7 9 16Metropolitano Sur 8 8 16Viña-Quillota 8 8 16Araucanía Norte 9 7 16Valdivia 9 7 16Chiloé 8 9 17Bío Bío 9 8 17

Tercil SuperiorDel Maule 9 9 18Metropolitano Central 9 9 18Metropolitano Occidente 9 9 18Arica 10 8 18Metropolitano Oriente 10 9 19Talcahuano 11 8 19Aconcagua 10 10 20Arauco 10 10 20Antofagasta 11 10 21Del Reloncaví 12 9 21

dir si el nivel de cambio de cada indicador se evaluaba como porcentaje del valor inicial o simplemente como puntos porcentuales. opta-mos por la segunda opción, considerando que si un servicio tenía un valor inicial muy bajo podía incrementar su cobertura en 300-400%, superando con creces a aquellos servicios que aumentaron en forma importante su cobertu-ra en términos absolutos, lo que representa un mejor resultado.

en los resultados destaca la alta cobertura inicial con un leve aumento en la aplicación de test diagnósticos del desarrollo psicomotor, aun cuando existe un margen para la mejoría, ya que casi uno de cada tres niños de 3 años aún no son evaluados. la asistencia de ma-

dres a talleres educativos alcanzó sólo 11% el 2011, con un aumento relativamente discreto a pesar de que puede considerarse una herra-mienta relevante para favorecer el desarrollo de los niños de mayor vulnerabilidad, que en baja proporción asisten a salas cunas o jardi-nes infantiles a esta edad. de hecho, una re-copilación de estudios sobre desarrollo infantil que resume los resultados de la mayor parte de intervenciones de competencias parenta-les alrededor del mundo, da cuenta que tales programas podrían potencialmente modificar variables mediadoras de resultados cognitivos y no cognitivos en los niños y niñas, mediante intervenciones parentales estructuradas22,23.

el mejor resultado observado fue el aumen-to de las visitas domiciliarias integrales a niños con riesgo/retraso, que aumentaron 5 veces en número absoluto entre el 2008 y el 2011. las visitas domiciliares son una estrategia comple-mentaria a los controles habituales, que persi-gue un fin educativo, diagnóstico y terapéu-tico, sustentado en evidencia que indica que intervenciones de este tipo generan resultados positivos tanto para niños pequeños como para sus padres24.

una de los objetivos fundamentales del chile crece contigo en el nivel primario es re-ducir la prevalencia de riesgo o retraso del de-sarrollo y mejorar la tasa de recuperación. un entorno favorable y una estimulación oportu-na, constante y eficaz son factores claves, pero también interviene el nivel socio económico, la ruralidad, educación pre-escolar, y la par-ticipación en programas de estimulación. un inadecuado desarrollo psicomotor condiciona en el mediano y largo plazo bajo rendimiento y mayor deserción escolar, problemas emo-cionales, conductuales, psiquiátricos, menores oportunidades de trabajo y mayor morbilidad en la edad adulta7-9.

en países desarrollados la prevalencia de riesgo se encuentra entre 12 y 16%, siendo el lenguaje, el área con más dificultades. En Chi-le y otros países del cono sur se han reportado tasas del 29 al 60%, dependiendo del instru-mento, experiencia del equipo de salud, edad del niño, nivel socioeconómico, ruralidad, participación en programas de estimulación y educación preescolar25-28. de acuerdo a la en-

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cuesta de calidad de vida y salud de chile del 2006 (ENCAVI) el 30% de los niños y niñas está en riesgo y 11% presenta retraso, preva-lencia que es mayor en nivel socio económico bajo y en niños de 3 a 5 años de edad2.

por lo anterior llama la atención una muy baja prevalencia de riesgo y retraso psicomo-tor en la población estudiada. este hecho es difícil de interpretar y no puede ser atribuido a la implementación de “Chile Crece Contigo” considerando que en la línea base era similar y que incluso aumentó levemente en meno-res de 2 años cuando el sistema estaba mejor implementado. existe literatura que muestra divergencias y problemas de confiabilidad en los instrumentos de evaluación del desarrollo psicomotor de los niños, lo que sugiere la ne-cesidad de revisar los test utilizados o la con-fiabilidad de su aplicación por el equipo de salud25,28-30.

no se disponen estudios nacionales que definan la proporción esperable de niños con riesgo y retraso psicomotor recuperados. du-rante el período observado la mediana de recu-peración en menores de 2 años fluctúo alrede-dor de 50%, con una leve mejoría al final del estudio, pero sin una tendencia clara, con au-mentos y retrocesos entre un año y otro (datos no mostrados). En los mayores de dos años, las cifras lamentablemente fueron negativas, con-siderando que la mediana de recuperación dis-minuyó de 62,7 a 48,7% durante los tres años estudiados.

el análisis de la mediana de cambios de cada uno de los indicadores por servicio de salud, muestra un comportamiento bastante heterogéneo, aunque más favorable en los me-nores de 2 años. Destacan las diferencias entre los Servicios de Salud, reflejadas en los per-centiles 25 y 75 de cada indicador, que proba-blemente pueden ser mayores si se desagrega por comunas. ello sugiere la necesidad de rea-lizar estudios que entregue más información sobre los factores asociados a mejores resulta-dos. así por ejemplo los servicios de salud de aconcagua, antofagasta y arauco, lograron los mejores puntajes, tendencia que se mantie-ne cuando se considera además los indicadores estudiados durante el embarazo y parto. ello abre una ventana de oportunidades para iden-

tificar las mejoras prácticas utilizadas en los distintos niveles y sacar lecciones que puedan ser compartidas con los diferentes participan-tes del sistema, comunidades, organizaciones locales y grupos académicos.

se puede concluir que existen algunos re-sultados positivos en la implementación y resultados de chile crece contigo, pero que son menores de lo esperado. es posible que la complejidad del sistema requiera un plazo mayor para una adecuada implementación y lograr los impactos en salud. aún así las di-ferencias de comportamiento por servicios de salud ofrecen la oportunidad de profundizar en el análisis de las causas que lo explican y la posibilidad de definir estrategias para lograr mejores resultados que fortalezcan la ejecu-ción de las prestaciones planificadas.

Referencias

1.- World Health Organization: World health statistcs 2013, Geneve 2013. disponible en: http://www.who.int/gho/publications/world_health_statistics/2013/en/index.html

2.- Ministerio de Salud: ii encuesta nacional de calidad de Vida y Salud 2006. Santiago 2007. Disponible en: http://epi.minsal.cl/epi/html/sdesalud/calidaddevida2006/Informe%20Final%20Encuesta%20de%20Calidad%20de%20Vida%20y%20Salud%202006.pdf

3.- Schönhaut L, Schonstedt M, Álvarez J, Salinas P, Armijo I: Desarrollo Psicomotor en Niños de Nivel Socioeco-nómico Medio-alto. Rev chil pediatr 2010; 81 (2): 123-8.

4.- Schonhaut L, Rojas P, Kaempffer AM: Factores de riesgo asociados a déficit del desarrollo psicomotor en preescolares de nivel socioeconómico bajo: comuna urbano rural, Región Metropolitana, 2003. Rev chil Pediatr 2005; 76: 589-98.

5.- Seguel X, Edwards M, Hurtado M, et al: ¿qué efecto tiene asistir a sala cuna y Jardín infantil desde los Tres Meses Hasta los Cuatro Años de Edad?: Estudio longitudinal en la Junta nacional de Jardines infantiles. Psykhe 2012; 21: 87-104.

6.- Curtin M, Madden J, Staines A, Perry I: determinants of vulnerability in early childhood development in ireland: a cross-sectional study. BMJ open 2013; 3 (5): e002387.

7.- Mejía A, Jaramillo M, Bravo M: Formación del talento humano: factor estratégico para el desarrollo de la

atalah e. y cols.

http://www.who.int/gho/publications/world_health_statistics/2013/en/index.html



http://epi.minsal.cl/epi/html/sdesalud/calidaddevida2006/Informe Final Encuesta de Calidad de Vida y Salud 2006.pdf





productividad y la competitividad sostenibles en las organizaciones. Revista científica Guillermo de Ockham 2006; 4: 43-81.

8.- Mayer D, López MF, Serván E: habilidades cognitivas: transmisión intergeneracional por niveles socioeconó-micos. Estudios económicos 2008; 23: 129-56.

9.- Mayer D, Serván E: Formación de la capacidad cogni-tiva en México: impactos económicos. estudios econó-micos 2009; 24: 83-122.

10.- Molina H, Cordero M, Silva V: de la sobrevida al desa-rrollo integral de la infancia: pasos en el desarrollo del sistema de protección integral a la infancia. Rev chil Pediatr 2008; 79: suppl. 1: 11-17.

11.- Tellerias L, Molina H: desarrollo infantil temprano. un desafío. Rev Chil Pediatr 2008; 79: suppl. 1: 9-10.

12.- Villar E: los determinantes sociales de salud y la lucha por la equidad en salud: desafíos para el estado y la sociedad civil. Saúde Soc 2007; 16: 7-13.

13.- MINSAL: Manual para el apoyo y seguimiento de de-sarrollo psicosocial de los niños y niñas de 0 a 6 años. Ministerio de salud, chile 2008. http://es.scribd.com/doc/137606797/Manual-Para-El-Apoyo-y-Seguimiento-del-desarrollo-psicosocial-de-los-ninos-y-ninas-de-0-a-6-anos-2008.

14.- Ochoa G, Maillard C, Solar X: primera infancia y políticas públicas, una aproximación al caso del sis-tema integral de protección a la infancia chile crece contigo. 2010. http://www.germina.cl/wp-content/uploads/2011/05/publicacion4_infancia_politicas_pu-blicas_germina2010.pdf

15.- Cuatro años creciendo juntos. Memoria de la Instalación del sistema de protección integral a la infancia chile Crece Contigo 2006-2010. Silva V, Molina H, Editoras. santiago, 2010. disponible en: http://www.fundacion-pobreza.cl/biblioteca-archivos/memoria-chile-crece-contigo.pdf

16.- Asesorías para el desarrollo: evaluación de impacto del sistema de protección integral a la infancia (chile crece contigo). santiago, 2011.

17.- López M: chile crece contigo: lecciones para el dise-ño e implementación de políticas sobre protección a la primera infancia. tesis para optar al grado de Magister Gestión y políticas públicas universidad de chile, 2009.

18.- Encuesta Longitudinal de la Primera Infancia: Ministe-rio de salud, centro Microdatos, Facultad de economía,

universidad de chile. disponible en: http://www.elpi.cl/19.- Vericat A, Orden A: herramientas de screening del de-

sarrollo psicomotor en latinoamérica. Rev chil pediatr 2010; 81 391-401.

20.- Rodríguez S, Arancibia V, Undurraga C: escala de evaluación del desarrollo psicomotor de 0 a 24 meses. Editorial Galdoc, Santiago de Chile, 1985.

21.- Atalah E, Cordero M, Quezada S, Carrasco X, Romo M, Guerra ME: Monitoreo de la implementación del programa chile crece contigo en el embarazo: 2008-2011. Rev Chil Obst Ginecol 2013; 78: 310-16.

22.- Engle P, Black M, Behrman J, et al: child development in developing countries 3: strategies to avoid the loss of developmental potential in more than 200 million children in the developing world. The Lancet 2007; 369 (9557): 229-42.

23.- Engle P, Fernald L, Alderman H, et al: strategies for reducing inequalities and improving developmental outcomes for young children in low-income and middle-income countries. The Lancet 2011; 378 (9799): 1339-53.

24.- Visita Domiciliaria Integral para el Desarrollo Biopsi-cosocial de la infancia, chile crece contigo. Ministerio de Salud, Santiago, 2009.

25.- Schonhaut L, Armijo RI, Millán KT, et al: comparación de la evaluación tradicional del desarrollo psicomotor versus una prueba autoadministrada. Rev chil pediatr 2010; 81 (6): 498-505.

26.- Pascucci MC, Lejarraga H, Kelmansky D, et al: Valida-ción de la prueba nacional de pesquisa de trastornos de desarrollo psicomotor en niños menores de 6 años. Rev Chil Pediatr 2004; 75: 75-6.

27.- Committee of children with disabilities: developmental surveillance and screening of infant and young children. Pediatrics 2001; 108 (1): 192-5.

28.- Schonhaut L, Maggiolo M, De Barbieri Z, Rojas P Salgado A: Dificultades de lenguaje en preescolares: concordancia entre el test tepsi y la evaluación fonoau-diológica. Rev Chil Pediatr 2007; 78: 369-75.

29.- Bedregal P, Scharager J, Breinbauer C, Solari J, Molina H: el desarrollo de un modelo para la evaluación de rezagos del desarrollo infantil de chile. Rev Med chile 2007; 135: 403-5.

30.- Schonhaut L, Armijo I: aplicabilidad del ages & stages questionnaires para el tamizaje del desarrollo psicomo-tor. Rev chil pediatr 2014; 85: 12-21.

chile cRece contiGo

http://es.scribd.com/doc/137606797/Manual-Para-El-Apoyo-y-Seguimiento-Del-Desarrollo-Psicosocial-de-Los-Ninos-y-Ninas-de-0-a-6-Anos-2008




http://www.germina.cl/wp-content/uploads/2011/05/publicacion4_infancia_politicas_publicas_germina2010.pdf



http://www.fundacionpobreza.cl/biblioteca-archivos/memoria-chile-crece-contigo.pdf



http://www.elpi.cl/

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