Artículo Original

Sensibilidad del Electrocardiograma en la Hipertrofia Ventricular de Acuerdo con el Sexo y la Masa CardíacaAna Paula Colosimo, Francisco de Assis Costa, Andrés R. P. Riera, Maria T. N. Bombig, Valter C. Lima, Francisco A. H. Fonseca, Maria C. O. Izar, Bráulio L. Filho, Dilma Souza, Rui M. S. Povoa Universidade Federal de São Paulo-Escola Paulista de Medicina, São Paulo, SP, Brasil

ResumenFundamento: Sabemos que varios factores interfieren en la sensibilidad del Electrocardiograma (ECG) en el diagnóstico de la Hipertrofia Ventricular Izquierda (HVI), siendo el sexo y la masa cardíaca algunos de los principales factores.

Objetivo: Evaluar la influencia del sexo en la sensibilidad de algunos de los criterios utilizados para la detección de HVI, de acuerdo con la progresión del grado de hipertrofia ventricular.

Métodos: De acuerdo con el sexo y con el grado de HVI en el ecocardiograma, los pacientes fueron divididos en tres grupos: HVI leve, moderada y severa. Fue evaluada la sensibilidad del ECG para detectar la HVI entre hombres y mujeres, conforme al grado de HVI.

Resultados: De los 874 pacientes, 265 eran hombres (30,3%) y 609 mujeres (69,7%). Los criterios [(S + R) X QRS], Sokolow-Lyon, Romhilt-Estes, Perúgia y estándar strain, indicaron un alto poder de desglose en el diagnóstico de HVI entre hombres y mujeres en los tres grupos de HVI, con un desempeño superior en la población masculina y un destaque en las puntaciones [(S + R) X QRS] y Perúgia.

Conclusiones: La sensibilidad diagnóstica del ECG es más elevada con el aumento de la masa cardíaca. El examen es más sensible entre los hombres, destacándose las puntuaciones [(S + R) X QRS] y Perúgia. (Arq Bras Cardiol 2011; 97(3) : 225-231)

Palabras clave: Electrocardiografía, hipertrofia ventricular izquierda, hipertensión, insuficiencia cardíaca, identidad de sexo.

Correspondencia: Francisco de Assis Costa • Av. Fernandes Lima, km 5 – Farol – Hospital do Açúcar – 57055-000 – Maceió, AL - Brasil E-mail: facosta@cardiol.br, fcostahemo@hotmail.com Artículo recibido el 20/12/10; revisado recibido el 23/12/10; aceptado el 06/04/11

Introducción

La HVI es un predictor independiente de morbimortalidad en la población general cuando se diagnostica, tanto por el ECG como por el ecocardiograma1,2.

Desde las observaciones pioneras del Framingham Heart Study, varios estudios epidemiológicos ya destacaron la HVI como siendo uno de los más importantes factores de riesgo para la angina de pecho, infarto del miocardio, insuficiencia cardíaca, accidente cerebrovascular y muerte súbita3.

Entre los diversos métodos propedéuticos para el diagnóstico de HVI, el menos costoso, y el más ampliamente difundido y de fácil interpretación es el ECG, que presenta una alta especificidad, pero con una baja sensibilidad diagnóstica. Sin embargo, a pesar de esa limitación, continúa siendo un examen complementario extensamente utilizado en la práctica médica y también en varios estudios de población, tanto en la prevención como en el análisis de la regresión del proceso hipertrófico3,4. Además de eso, el

ECG presenta una excelente reproductibilidad, siendo muy útil en el seguimiento clínico de los pacientes.

Algunas situaciones pueden alterar la sensibilidad del electrocardiograma en el diagnóstico de la HVI, siendo el sexo una de esas principales situaciones5-7.

El objetivo del presente estudio fue evaluar la influencia del sexo en la sensibilidad de algunos de los criterios utilizados para la detección de la HVI, de acuerdo con la progresión del grado de hipertrofia ventricular.

MétodosEntre marzo de 2006 y diciembre de 2009, fueron

analizados los electrocardiogramas de 12 derivaciones de 874 pacientes hipertensos, con seguimiento en ambulatorio, que usaban regularmente medicación antihipertensiva. Fueron excluidos pacientes que presentaban enfermedad orovalvular, enfermedad arterial coronaria aguda o crónica, infarto previo del miocardio, enfermedad de Chagas, disturbios del ritmo, bloqueos de la rama, uso de digital, síndromes de preexcitación ventricular, pacientes con grandes masas del Ventrículo Izquierdo (VI), calidad técnica inadecuada del ecocardiograma, o cualquier otra condición que pudiese distorsionar potencialmente la geometría del VI y el análisis electrocardiográfico. El protocolo del estudio fue debidamente aprobado por el Comité de Ética en

225

Artículo Original

(Arq Bras Cardiol 2011; 97(3) : 225-231)

Colosimo et alECG: grados de HVI y sexo

Investigación de la Universidade Federal de São Paulo-Escola Paulista de Medicina (Unifesp-EPM).

ElectrocardiogramaFue realizado ECG de reposo con el paciente en posición

supina, y se obtuvieron las 12 derivaciones con velocidad de registro de 25 mm/s, calibración estandarizada para 1,0 mV/cm (aparato Dixtal EP3, Brasil). El trazado se decodificó y para el análisis de las diversas variables se usó una lupa que permitía el aumento de hasta cinco veces en su lado de contacto con el trazado, para una mayor precisión de análisis. El mismo observador, que era un cardiólogo de gran experiencia, cuantificó el eje y la duración del complejo QRS, la amplitud de la onda R en las derivaciones D1, aVL, V5 y V6, la amplitud de la onda S en V1, V2 y V3, el estándar strain en V5 y V6, como también la mayor amplitud de las ondas R y S en las derivaciones del plano horizontal. Se evaluaron así mismo, y por separado, ocho criterios electrocardiográficos de la HVI.

1. Mayor S + mayor R en el plano horizontal multiplicado por la mayor duración del QRS [(S + R) X QRS]: sumatoria de la mayor amplitud de la onda S con la mayor amplitud de la onda R en el plano horizontal (en mm), multiplicando el total por la duración del complejo QRS (en segundos), donde él sea más ancho, normalmente en las derivaciones V2 o V3. La puntuación de HVI por el ECG se define cuando elresultadoes≥2,8mm.s8.

2. Criterio de Sokolow-Lyon voltaje: SV1 + RV5 oV6≥35mm

9. 3. Criterio de Cornell voltaje: RaVL + SV3≥20mmpara

mujeresy≥28mmparahombres10.4. Criterio de Cornell duración: (RaVL + SV3) X duración

deQRS,paramujeresadicionar8mm,≥2440mm.ms11.5. Puntuación de Romhilt-Estes: mayor amplitud de R o

S≥30mmenelplanohorizontalo≥20mmenelplanofrontal, o estándar strain en V5 o V6 (si está usando digital vale solamente un punto), el crecimiento del atrio izquierdo por el índice de Morris (tres puntos); eje eléctrico del ángulo QRS por encima de menos 30 grados (dos puntos); duración de QRS≥90msenV5 o V6, o tiempo de activación ventricular ≥50msenV5 o V6 (un punto). Por medio de esa puntuación, sediagnosticalaHVIcuandolasumaes≥5puntos12.

6. Onda R de aVL≥11mm13.

7. Puntuación de Perúgia: la HVI es diagnosticada por la presencia de uno o más de los siguientes hallazgos: – criterio deCornell,considerandoellímiteparamujeres≥20mmyparahombres≥24mm,puntuacióndeRomhilt-Estesyestándar strain14.

8. Presencia del estándar strain: definido como una depresión convexa del segmento ST con inversión asimétrica de la onda T opuesta al complejo QRS en las derivaciones V5 o V6

5.El análisis de reproductibilidad del método fue

hecha por tres observadores que interpretaron, de forma independiente, 100 trazados de ECG retirados aleatoriamente para el análisis de la amplitud de las ondas R y S y duración del complejo QRS.

Ecocardiograma transtorácicoLos exámenes fueron realizados en el Servicio de Eco

Doppler Cardiografía de la Unifesp-EPM (aparato ATL 1500, USA), con transductores de 2,0 y 3,5 MHz. El paciente se ponía en decúbito lateral izquierdo y las imágenes se obtenían a partir de la región paraesternal izquierda, entre el cuarto o el quinto espacio intercostal, procediéndose a los cortes habituales para el completo estudio de los modos M y bidimensional, simultáneamente al registro del ECG. De acuerdo con las recomendaciones de la Convención de Penn, se tomaron las siguientes medidas: tamaño del VI en sístole y diástole, grosor del septo interventricular y de la pared posterior del VI al final de la diástole, volúmenes diastólico y sistólico finales, porcentaje de acortamiento diastólico y fracción de eyección por el método del cubo. La masa del VI fue calculada por la fórmula: masa del VI = 0,8 X {1,04 [(SIVD + DDVI + PPVED)3 – (DDVI)3]} + 0,6 g15, donde SIVD es el septo interventricular en diástole, DDVI es el diámetro diastólico final del VI y PPVID es la pared posterior del VI en diástole. La masa del VI fue indexada para la superficie corporal para el ajuste de las diferencias del tamaño del corazón a las variaciones del tamaño del paciente. La superficie corporal fue calculada por la fórmula: SC = (P – 60) X 0,01 + H, donde SC es la superficie corporal, en m2, P es el peso, en Kg, y H es la altura en metros16. El Índice de Masa Corporal (IMC), fue calculado por la división del peso (Kg) por el cuadrado de la altura (m). Los pacientes se dividieron por sexo y por el grado de hipertrofia ventricular, calculado por el ecocardiograma, conforme a las recomendaciones de la American Society of Echocardiography/European Association of Echocardiography17, y de acuerdo con lo resumido en la tabla 1. Así, se consideró para la población femenina, la HVI leve cuando el IMVI estaba entre 89-100 g/m2; HVI moderada con IMVI entre 101-112 g/m2 y HVI severa con IMVI por encima de 113 g/m2. Ya para la población masculina, se consideró HVI leve cuando el IMVI estaba entre 103-116 g/m2; HVI moderada con IMVI entre117-130 g/m2 y HVI severa con IMVI por encima de 131 g/m2. Se hizo el estudio de la sensibilidad diagnóstica de los ocho métodos electrocardiográficos aquí evaluados, junto con los tres grados de hipertrofia descritos, siempre comparando los resultados obtenidos entre hombres y mujeres.

Análisis estadísticoLas variables continuas se expresaron en promedio y

desviación estándar. Las variables categóricas se expresaron en porcentaje. Todas las probabilidades de significancia (valores de p) presentados son del tipo bicaudal. Los valores de sensibilidad fueron estimados en cada una de las dos muestras independientes y enseguida fueron comparados con el test exacto de Fisher. Para el estudio de la reproductibilidad se usó el test de Kappa18. En ese test se admite que los valores que estén por encima de 0,75 sean considerados como excelentes, por debajo de 0,40 como de pobre concordancia y en una horquilla entre el 0,40 y el 0,75, como de buena concordancia. Para la verificación de la significancia estadística en todas las comparaciones, fueron considerados intervalos de confianza de un 95% y p < 0,05.

226

Artículo Original

(Arq Bras Cardiol 2011; 97(3) : 225-231)

Colosimo et alECG: grados de HVI y sexo

Tabla 1 – Características de la población estudiada por sexo y por el grado de HVI

HVI leve (n=321) HVI moderada (n=216) HVI severa (n=337)

Variable M F M F M F

Sexo (n) 89 232 60 156 116 221

Edad (años) 59,2 ± 11,4 58,6 ± 10,4 60,4 ± 10,6 60,6 ± 9,5 61,1 ± 11,0 59,9 ± 11,6

SC (m2) 1,8 ± 0,1 1,6 ± 0,1 1,8 ± 0,1 1,6 ± 0,1 1,7 ± 0,1 1,6 ± 0,1

IMC 27,2 ± 6,3 28,4 ± 5,3 26,2 ± 3,8 28,3 ± 5,3 25,6 ± 3,4 28,0 ± 5,2

IMVE (g/m2) 109,3* 93,7* 123,9* 106,4* 153,4* 128,5*

*Mediana; HVI = hipertrofia ventricular izquierda; M = masculino; F = femenino; SC = superficie corporal; IMC = índice de masa corporal; IMVI = índice de masa del ventrículo izquierdo.

ResultadosDe los 874 pacientes incluidos en el estudio, todos con

HVI diagnosticada ecocardiográficamente, 265 eran del sexo masculino (30,3%) y 609 del sexo femenino (69,7%), con un promedio de edad de 59,7 ± 10,8 años. La tabla 1 muestra la distribución por sexo y por grado de HVI, como también las características generales de la muestra estudiada.

En lo que se refiere a los valores de sensibilidad, vemos que en casi su totalidad, los criterios electrocardiográficos son más efectivos en diagnosticar HVI en la población masculina, con excepción del criterio de Cornell voltaje, que fue el único con mejor desempeño entre las mujeres en los tres grados de HVI, aunque fuese estadísticamente significativo solamente en el grupo con HVI severa. Solo los criterios [(S + R) X QRS] y Cornell voltaje, alcanzaron porcentajes progresivos de sensibilidad de acuerdo con el aumento del grado de HVI. En la población estudiada, los criterios [(S + R) X QRS], Sokolow-Lyon, Romhilt-Estes, Perúgia y estándar strain, arrojaron un alto poder de desglose en el diagnóstico de HVI entre hombres y mujeres en los tres grados de hipertrofia, con un desempeño muy superior en la población masculina y un destaque para las puntuaciones [(S + R) X QRS] y Perúgia, como se ve en la tabla 2.

En cuanto al estudio de la reproductibilidad, el nivel de concordancia entre las tres observadores varió de 0,82 a 0,98, cifras consideradas como excelentes. La primera cifra corresponde a la duración del complejo QRS y la última a la amplitud de las ondas R y S.

La figura 1 ilustra un trazado de ECG de una paciente de la presente muestra, en que, con excepción del criterio R de aVL ≥ 11mm, aparecen todos los otros criterioselectrocardiográficos aquí estudiados de HVI. La figura 2 muestra el ecocardiograma modo-M de la misma paciente, donde se ven las tres variables utilizadas para el cálculo de la masa ventricular izquierda. El intervalo entre los dos exámenes fue de 25 días.

DiscusiónEs notable la influencia del sexo y del aumento de la masa

ventricular izquierda en la sensibilidad diagnóstica del ECG con relación a la HVI.

La HVI es un marcador de alto riesgo cardiovascular, independientemente de las comorbidades, que no hace distinción entre etnias, ni distingue la presencia o ausencia de hipertensión arterial sistémica o enfermedad coronaria, tanto en estudios clínicos como en estudios epidemiológicos, existiendo, claramente, una estrecha relación entre la HVI y los eventos cardiovasculares adversos. Por eso, es importante su detección por los métodos diagnósticos de bajo coste y de fácil aplicabilidad en las grandes poblaciones, como también el conocimiento de la interferencia de las poblaciones específicas, como es el caso de los sexos masculino y femenino, obesos, ancianos y fumadores6,19-21.

La HVI generalmente conlleva a un aumento en la amplitud del complejo QRS, con el consecuente desvío en la orientación hacia la izquierda, y posteriores fuerzas eléctricas, de lo que provienen las ondas S profundas en las derivaciones precordiales derechas. Por otro lado, la mayor activación ventricular transversa, resultado de la HVI, acarrea un aumento en la duración del QRS y de la deflexión intrinsecoide (intervalo entre el inicio del QRS y el punto máximo del complejo QRS en las derivaciones precordiales izquierdas)3,5.

En el presente estudio se usó el ecocardiograma transtorácico como referente para el diagnóstico de HVI. La fórmula de Devereux modificada15 presenta una buena correlación con la masa ventricular izquierda en estudios de necropsia (r = 0,90; p < 0,001) y se aplica a los ventrículos de conformación geométrica normal, considerados elipsoides y dentro de estándares que permitan extrapolar el volumen por la fórmula del cubo. A pesar del irrefutable aporte del ecocardiograma para el diagnóstico y para el conocimiento de la HVI, su coste es muy superior al del ECG, además de sufrir limitaciones metodológicas en lo que se refiere a la reproductibilidad, ya que es bastante dependiente del observador, hecho que restringe su participación en los estudios epidemiológicos8.

Como ya ha sido dicho aquí, sabemos que el diagnóstico electrocardiográfico de la HVI sufre influencias de algunos factores, como la edad, la obesidad, el tabaquismo y el sexo6, ése último objeto de este estudio. Levy et al6 demostraron que en pacientes del Framingham Heart Study, la prevalencia de HVI fue mayor en mujeres que en hombres en el estudio ecocardiográfico, hallazgo ese que no se confirmó electrocardiográficamente (mujeres = 5,6%; hombres = 9,0%; p = 0,075).

227

Artículo Original

(Arq Bras Cardiol 2011; 97(3) : 225-231)

Colosimo et alECG: grados de HVI y sexo

Fig. 1 – ECG de paciente del sexo femenino, 51 años, portadora de hipertensión arterial de estadio 3. Con excepción del criterio R de aVL ≥ 11, todos los otros criterios evaluados están presentes.

Fig. 2 – Ecocardiograma modo-M de la misma paciente. Aparecen las tres variables utilizadas para el cálculo de la masa ventricular izquierda: SIV = 20,4 mm; PPVI = 18,6 mm y DDVI = 61,8 mm; (IMVI = 385,5 g/m2).

228

Artículo Original

(Arq Bras Cardiol 2011; 97(3) : 225-231)

Colosimo et alECG: grados de HVI y sexo

Pero en la muestra que aquí evaluamos, los pacientes fueron divididos por sexo y por grados progresivos de HVI. Como es bien conocido, el ECG es un examen que presenta una alta especificidad y una baja sensibilidad en la detección de HVI en la población en general de individuos con corazones hipertróficos. Sin embargo, se desconoce el comportamiento de la exactitud de ese método en grados crecientes de masa ventricular izquierda, hecho que es muy importante, una vez que la hipertrofia de la célula miocárdica aumenta la masa muscular globalmente, pero eso no significa, necesariamente, que exista una mayor generación del potencial eléctrico. De hecho, el contrasentido entre un VI hipertrofiado y la ausencia de incremento del complejo QRS, puede estar justificado por la mayor cantidad de fibras colágenas en el corazón. Esas fibras se desarrollan paralelamente al proceso de HVI. Como resultado, se da un aislamiento de las fibras cardíacas con la consecuente isquemia, muerte celular y reparación substitutiva por más tejido colágeno. Así, y aunque el corazón aparezca con una masa aumentada, su capacidad de generar potencial eléctrico puede incluso estar disminuida22-24. Es importante notar que las variables edad, superficie corporal e índice de masa corporal, eran muy similares en ambos sexos, lo que prácticamente excluye la interferencia de esos factores en los resultados del IMVI.

Okin et al25, en un estudio con 389 pacientes, de los cuales 116 tenían HVI, sugieren que el peor desempeño del ECG en mujeres, puede ser parcialmente achacado al menor voltaje y duración del complejo QRS, en virtud de las diferencias de superficie corporal y de las dimensiones cardíacas observadas entre los sexos. Por otro lado, se sabe que la indexación de la masa ventricular izquierda prácticamente elimina ese problema15.

En el estudio de la sensibilidad diagnóstica del ECG, que es el punto más importante de esta investigación, observamos un excelente desempeño de los criterios [(S + R) X QRS], Sokolow-Lyon voltaje, Romhilt-Estes, Perúgia y estándar strain, principalmente con la progresión del grado de hipertrofia, confirmando que el ECG es más eficaz en diagnosticar la HVI en la población masculina, tal vez como un reflejo de la mayor expresión del complejo QRS (amplitud y duración), entre los hombres24. Contraponiéndose a esa lógica, la excepción fue el criterio de Cornell voltaje que, en los tres grados de la HVI, obtuvo un mejor desempeño entre las mujeres, aunque con una significancia estadística solamente en el grupo con HVI severa.

Alfakih et al7, en un estudio que evaluó a tres de los métodos aquí utilizados, y teniendo como estándar de referencia de comparación para la HVI la resonancia nuclear magnética, demostraron que los criterios de Cornell voltaje y de Cornell duración, fueron más efectivos en el diagnóstico de HVI en los hombres, mientras que el criterio de Sokolow-Lyon producto fue superior en la población femenina. Costa et al26, al estudiar los pacientes con enfermedad renal crónica en estadio 5, y cuya prevalencia de HVI fue de un 83% y un promedio de IMVI de 154,9 ± 57,3 g/m2, también demostraron que los criterios de Sokolow-Lyon voltaje, Sokolow-Lyon producto, Cornell voltaje, Cornell producto y Romhilt-Estes diagnosticaron más HVI en la población masculina.Ta

bla 2

– C

ompa

ració

n de

la se

nsib

ilidad

diag

nóst

ica d

el EC

G en

el es

tudi

o de

la H

VI en

tre h

ombr

es y

muj

eres

, de a

cuer

do co

n la

prog

resió

n de

la m

asa m

iocá

rdica

.

Crite

rioEC

G[(S

+ R)

X Q

RS]

Soko

low-

Lyon

Corn

ell vo

ltaje

Corn

ell d

urac

ión

Rom

hilt-

Este

sRa

V LPe

rúgi

aEs

tánd

ar s

train

Grad

o de

HVI

M %

(IC)

F %

(IC)

M %

(IC

)F

% (I

C)M

% (I

C)F

% (I

C)M

% (I

C)F

% (I

C)M

% (I

C)F

%

(IC)

M %

(IC

)F

%

(IC)

M %

(IC)

F %

(IC)

M %

(IC

)F

% (I

C)

pp

pp

pp

pp

HVI le

ve35

,9 (2

6,0/46

,8)11

,1 (7

,4/15

,9)11

,2 (5

,5/19

,6) 3

,8 (1

,7/7,2

)5,6

(1

,8/12

,6)9,4

(6,0/

13,9)

7.8

(3,2/

15,5)

3,0(1

,2/6,0

)12

,3 (6

,3/21

,0) 3,

4(1

,4/6,6

)6,7

(2

,5/14

,1)5,1

(2,6/

8,8)

25,8

(17,1

/36,2)

14,5

(10,3

/19,7)

17,9

(10,6

/27,5)

6,8

(3,9/

10,9)

Artículo Original

(Arq Bras Cardiol 2011; 97(3) : 225-231)

Colosimo et alECG: grados de HVI y sexo

En el presente estudio, la evaluación de la puntuación [(S + R) X QRS], que en el trabajo original presentó esa nueva puntuación, con 1.204 pacientes hipertensos controlados, indicó una sensibilidad de un 35,2% y una especificidad de un 88,7% para el diagnóstico de HVI, que también tuvo una buena sensibilidad sobre todo, en la población masculina. Ese criterio, que utiliza la suma de la mayor onda R con la mayor onda S en el plano horizontal, multiplicada por la mayor duración del complejo QRS, se basa consistentemente, en el punto de vista físico, porque la relación de la actividad eléctrica aumentada en la HVI se revela por medio de un vector espacial que pose una amplitud y una duración. La mayor expresión de las ondas R y S, y del complejo QRS, representados por ese vector, arrojó una buena correlación con la masa ventricular izquierda8.

Como colofón, podemos decir que, sobre la base de la presente serie, el ECG tiene un mejor desempeño en el diagnóstico de la HVI en la medida en que aumenta la masa ventricular izquierda. También se puede concluir que, para cualquier grado de HVI,

el ECG de un modo general, es más sensible para diagnosticar el sexo masculino. En esa misma población, las puntuaciones [(S + R) X QRS] y de Perúgia, tuvieron un mejor nivel de sensibilidad en la muestra aquí estudiada.

Potencial Conflicto de Intereses

Declaro no haber conflicto de intereses pertinentes.

Fuentes de Financiación

El presente estudio no tuve fuentes de financiación externas.

Vinculación Académica

Este artículo forma parte de Disertación de Maestría de Ana Paula Colosimo, por la UNIFESP.

Referências1. Kannel WB, Gordon T, Offutt D. Left ventricular hypertrophy by

electrocardiogram. Prevalence, incidence, and mortality in the Framingham Study. Ann Intern Med. 1969;71(1):89-105.

2. Prineas RJ, Rautaharju PM, Grandits G, Crow R, MRFIT Research Group. Independent risk for cardiovascular disease predicted by modified continuous score electrocardiographic criteria for 6-year incidence and regression of left ventricular hypertrophy among clinically disease free men: 16-year follow-up for the multiple risk factor intervention trial. J Electrocardiol. 2001;34(2):91-101.

3. Kannel WB. Prevalence and natural history of electrocardiographic left ventricular hypertrophy. Am J Med. 1983; 26:75(3A):4-11.

4. Okin PM, Devereux RB, Jern Sverker, Julius S, Kjeldsen SE, Dahlöf B. Relation of echocardiographic left ventricular mass and hypertrophy to persistent electrocardiographic left ventricular hypertrophy in hypertensive patients: The LIFE Study. Am J Hypertens. 2001;14(8 Pt1):775-82.

5. Levy D, Salomon M, D’Agostino RB, Belanger AJ, Kannel WB. Prognostic implications of baseline electrocardiographic features and their serial changes in subjects with left ventricular hypertrophy. Circulation. 1994;90(4):1786-93.

6. Levy D, Labib SB, Anderson KM, Christiansen JC, Kannel WB, Castelli WP. Determinants of sensitivity and specificity of electrocardiographic criteria for left ventricular hypertrophy. Circulation. 1994;81(3):815-20.

7. Alfakih K, Walters K, Jones T, Ridgway J, Hall AS, Sivannanthan M. New gender-specific partition values for ECG criteria of left ventricular hypertrophy: recalibration against cardiac MRI. Hypertension. 2004;44(2):175-9.

8. Mazzaro CL, Costa FA, Bombig MTN, Luna Filho B, Paola AAV, Carvalho ACC, et al. Massa ventricular e critérios eletrocardiográficos de hipertrofia: avaliação de um novo escore. Arq Bras Cardiol. 2008;90(4):227-31.

9. Sokolow M, Lyon TP. The ventricular complex in left ventricular hypertrophy as obtained by unipolar precordial and limb leads. Am Heart J. 1949;37(2):161-86.

10. Casalle PN, Devereux RB, Alonso DR, Campo E, Kligfield P. Improved sex-specific criteria of left ventricular hypertrophy for clinical and computer interpretation of electrocadiograms: validation with autopsy findings. Circulation. 1987;75(3):565-72.

11. Okin PM, Roman MJ, Devereux RB, Kligfield P. Electrocardiographic identification of increased left ventricular mass by simple voltage-duration products. J Am Coll Cardiol. 1995;25(2):417-23.

12. Romhilt DW, Estes EH. A point-score system for the ECG diagnosis of left ventricular hypertrophy. Am Heart J. 1968;75(6):752-58.

13. Surawicz B, Knilans TK. (editors). Chou’s electrocardiography in clinical practice: adulte and pediatric. 5th ed. Philadelphia: W. B. Saunders; 2001.

14. Schillaci G, Verdecchia P, Borgioni C, Ciucci A, Guerrieri M, Zampi I, et al. Improved electrocardiographic diagnosis of left ventricular hypertrophy. Am J Cardiol. 1994;74(7):714-9.

15. Devereux RB, Alonso DR, Lutas EM, Gottlieb GJ, Campo E, Sachs I, et al. Echocardiographic assessment of left ventricular hypertrophy: comparison to necropsy findings. Am J Cardiol. 1986;57(6):450-8.

16. Mattar JA. A simple calculation to estimate body surface área in adults and its correlation with Du Bois formula. Crit Care Med. 1989;17(8):846-7.

17. Lang RM, Bierig M, Devereux RB, Flachskampf FA, Foster E, Pellikka PA, et al. Recommendations for chamber quantification: a report from the American of Echocardiography’s Guidelines and Standards Committee and the Chamber Quantification Writing Group, developed in conjunction with the European Association of Echocardiography, a branch of the European Society of Cardiology. J Am Echocardiogr. 2005;18(12):1440-63.

18. Cohen J. A coefficient of agreement for nominal scales. J Educat Psychol Measure. 1960;20:37-46.

19. Costa W, Riera ARP, Costa FA, Bombig MTN, Paola AAV, Carvalho ACC, et al. Correlation of electrocardiographic left ventricular hypertrophy criteria with left ventricular mass by echocardiogram in obese hypertensive patients. J Electrocardiol. 2008;41(6):724-9.

20. Sociedade Brasileira de Cardiologia. Diretrizes da Sociedade Brasileira de Cardiologia sobre análise e emissão de laudos eletrocardiográficos. Arq Bras Cardiol. 2009;93(3 supl 2):2-19.

21. Rautaharju PM, Park LP, Gottdiener JS, Siscovick D, Boineau R, Smith V, et al. Race-and sex-specific ECG models for left ventricular mass in older populations: factors influencing overestimation of left ventricular hypertrophy prevalence by ECG criteria in African-Americans. J Electrocardiol. 2001;33(3):205-18.

230

Artículo Original

(Arq Bras Cardiol 2011; 97(3) : 225-231)

Colosimo et alECG: grados de HVI y sexo

22. Vakili BA, Okin PM, Devereux RB. Prognostic implications of left ventricular hypertrophy. Am Heart J. 2001;141(3):334-41.

23. Korecky B, Rakusan K. Normal and hypertrophic growth of the rat heart; changes in cell dimensions and number. Am J Physiol. 1978;234(2):H123-8.

24. Weber KT, Pick R, Jalil JE, Janicki JS, Carrol EP. Patterns of myocardial fibrosis. J Mol Cell Cardiol. 1989;21(Suppl 5):121-31.

25. Okin PM, Roman MJ, Devereux RB, Klingfield P. Gender differences and the electrocardiogram in left ventricular hypertrophy. Hypertension. 1995;25(5):242-9.

26. Costa FA, Rivera IR, Vasconcelos MLC, Costa AFP, Póvoa RMS, Bombig MTN, et al. O eletrocardiograma no diagnóstico da hipertrofia ventricular de pacientes com doença renal crônica. Arq Bras Cardiol. 2009;93(4):380-6.

231