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PRINCIPIOS FUNDAMENTALESPARA EL MANEJO DEL PACIENTE INTOXICADO*

Damarys Quirs Vega**

key Words: Poisoning, Overdose, Management of the poisoned patient, Ipeca,Activated Charcoal, Catharsis

RESUMEN

La mayora de las intoxicaciones en Costa Rica, tanto en nios como en adultos, se produce por laingestin accidental de agentes txicos. Debido a lo anterior, este artculo revisa los procedimientosorientados a disminuir la absorcin de txicos del tracto gastrointestinal mediante el uso de agentesespecficos. Se dan las recomendaciones sobre el uso y las contraindicaciones de estos agentes. [Rev.Cost. Cienc. Md. 1984;5(1) 73-82].

INTRODUCCION

En general, la intoxicacin es un problema para el cual, el mdico y en especial el pediatra debe estarampliamente preparado.En Estados Unidos la intoxicacin accidental ocupa la cuarta causa de muerte en nios menores de 5aos. Solo un 10 por ciento de todas las vctimas de intoxicacin requiere atencin mdica y un 2 porciento necesita cuidados intensivos. (5, 11).En nuestro pas y segn datos recopilados en 1982 y hasta agosto de 1983 en el Centro Nacional deControl de Intoxicaciones, del total de consultas atendidas en este perodo el 67 por ciento correspondea nios menores de 9 aos. El 90 por ciento de los nios son menores de cinco aos de edad,correspondiendo a un 50 por ciento los nios de uno y dos aos de edad. Afortunadamente, aunque elnmero de nios es frecuente, la cantidad ingerida usualmente corresponde a una categora de bajatoxicidad y el nmero de muertes y pacientes que quedan con daos permanentes es relativamentepequeo.Unicamente el 29 por ciento de los nios intoxicados son atendidos en el Hospital Nacional de Nios Dr.Carlos Senz Herrera. El resto se atiende en clnicas y otros hospitales de la Caja Costarricense delSeguro Social.La emergencia txica puede ir desde una situacin de amenaza a la vida del paciente, la cual demandacuidados de resucitacin inmediatos hasta una condicin clnica estable pero que puede empezar adeteriorarse con el tiempo (12). El tratamiento de intoxicaciones agudas, ms que cualquier otraenfermedad, requiere una decisin teraputica inmediata, y en este tipo de intoxicaciones el tratamientobsicamente es SINTOMATICO y de SOPORTE de las funciones vitales (1, 12). Sobretratar a unpaciente intoxicado con antdotos no especficos o iniciar procedimientos dirigidos hacia la droga osustancia ofensora pueden ser ms dainos que el txico en s.

* Parte de este trabajo fue presentado en la XXI Semana Peditrica, celebrada en el Hospital Nacional de Nios Dr. Carlos SenzHerrera. San Jos, Costa Rica del 26 al 30 de noviembre de 1983.

** Centro Nacional de Control de Intoxicaciones. Hospital Nacional de Nios C.C.S.S., Apartado 1654. San Jos, Costa Rica.

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No es sino hasta que las funciones vitales del paciente intoxicado sean adecuadas, que pueden iniciarselos procedimientos fundamentales para su manejo.El primer aspecto que debe tomarse en consideracin es:

Evaluacin inicial: Comprende dos aspectos bsicos (1):a. Examen fsico cuidadoso que evale:

Estado cardiorespiratorio Estado neurolgico Actividad reflejos

b. Historia cuidadosa que incluya un interrogatorio detectivesco, especialmente cuando se trata deagentes desconocidos.

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Preguntas fundamentales que deben siempre recordarse son:

1. Qu ingiri?

Fueron tabletas, jarabe, un polvo, una planta, etc. Qu caracterstica organolpticas tiene elpaciente y el envase?

2. Cundo lo ingiri?Cundo se manifestaron los sntomas? Se debe pensar en una intoxicacin cuando haya unaaparicin brusca de enfermedad.

3. Cunta cantidad?Generalmente precisar la cantidad ingerida es algo difcil. En un nio un trago esaproximadamente 5-10 ml y si los familiares refieren que solo lo prob es 1 ml.

4. Qu estaba haciendo el nio antes de la aparicin de los sntomas?Qu tipo de juegos realizaba?

5. Dnde estaba?En qu lugar de la casa?

6. Productos disponibles en el hogar?Medicamentos enviados recientemente a familiares o tratamientos del mismo paciente.

7. Histor ia de enfermedad preexistente

8. Tratamiento institu ido:Ya sea en la casa o en el lugar de donde viene referido.

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Luego, el segundo aspecto que debe tomarse en consideracin es evaluar al paciente en tres reas.A. Se puede prevenir la absorcin del txico?

B. Se puede producir un aumento en la eliminacin del txico ya absorbido?

C. Pueden los sntomas ser tratados con antagonistas fisiolgicos especficos?.

MANEJO GENERAL DE INTOXICACIONES

El manejo general de intoxicaciones tiene como principal objetivo prevenir la absorcin del txico pormedio de: descontaminacin gstrica, carbn activado, catrticos.

1. DESCONTAMINACION GASTRICA:

La remocin de sustancias txicas del estmago por emesis o lavado gstrico constituye el tratamientoinicial para prevenir signos y sntomas. (7,8).La emesis espontnea, frecuentemente observada con muchos agentes es inefectiva para removergrandes cantidades del material txico del estmago y no es una forma efectiva de vaciado gstrico.

La emesis inducida mecnicamente estimulando el reflejo nauseoso en la parte posterior de la faringe esinefectiva y puede ser daino para el paciente si se hace incorrectamente.Antiguamente, se recomend la emesis inducida qumicamente, con soluciones hipertnicas de sulfatode cobre, cloruro de sodio o agua de mostaza, debido a las propiedades irritantes en las paredes delestmago. Estas sustancias adems de no producir un vaciado gstrico confiable, cuando se absorbenpueden ser muy peligrosas, por lo que no deben emplearse. Por ejemplo, el cobre produce un severodao renal y es hepatotxico; el cloruro de sodio que puede causar hipernatremia y convulsiones.La emesis farmacolgica puede realizarse con dos agentes: apomorfina y jarabe de ipecacuana.De estos dos emticos, el de escogencia es el jarabe de ipecacuana, ya que la apomorfina, aunque esms rpida en producir la emesis (aproximadamente 4 minutos), tiene la desventaja de producirdepresin del sistema nervioso central y vmitos persistentes (8).El jarabe de ipecacuana contiene dos alcaloides: cefalina y emetina, los cuales estimulan la zonaquimiorreceptora, produciendo una accin refleja en la mucosa alimentaria (13).

El jarabe de ipecacuana es preparado a partir de un extracto de la planta Cephaelis ipecacuanha.Contiene 0.14 por ciento de alcaloides.La emesis debe inducirse generalmente entre 4-6 horas despus de la ingesta del txico; pero enalgunas ocasiones puede indicarse hasta 18 horas o ms, especialmente cuando se trata de drogas queforman solidificaciones en el estmago como ocurre con los salicilatos, el hierro, la difenilhidantona ocuando se trata de agentes txicos que retardan el vaciado gstrico o en aquellas situaciones en dondela historia es imprecisa.

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ADMINISTRACION YRECOMENDACIONES

1. Dosis: Nios 15 ml VO., adultos 30 ml VO.2. Administrar agua (antes / despus). No se ha observado ninguna diferencia en la aparicin de la

emesis entre grupos de pacientes a los que se les administra lquidos antes de la ipecacuana odespus (9).

3. Mantener al paciente ambulatorio. El paciente debe estar conciente y alerta.4. Despus de 15 minutos estimular la garganta para ayudar a la emesis.5. Repetir la dosis si en 20 minutos no se ha producido respuesta.6. No administrar leche en lugar de agua, ya que la emesis se prolonga en un promedio de 10 minutos.7. La administracin excesiva de fludos, puede aumentar la absorcin de la sustancia txica por

acelerar su paso al intestino delgado.7. Toxicidad: Pocos reportes existen de toxicidad severa atribuida al uso de jarabe de ipecacuana. La

aspiracin del vmito es una complicacin pero raramente ocurre ya que el paciente debe estardespierto y alerta para poder recibir la ipecacuana (3).La toxicidad severa se ha producido por la administracin del extracto fluido de ipecacuana, el cuales 14 veces ms potente que el jarabe. Incluye leve taquicardia, hipotensin, disnea, dolorprecordial, irregularidades en el electrocardiograma, debilidad del msculo esqueltico, depresindel sistema nervioso central, vmitos persistentes, diarrea y calambres abdominales (9).

CONTRAINDICACIONES

1. Pacientes inconcientes con prdida del reflejo nauseoso2. Hematemesis3. Convulsiones4. Ingesta de agentes cuyo pH sea marcadamente diferente al pH fisiolgico como cidos y lcalis.5. Debe usarse con precaucin en nios menores de 1 ao6. Debe usarse con precaucin en mujeres despus del tercer trimestre del embarazo.7. Hidrocarburos : Esta es una rea controversial ya que algunos autores sugieren usar mtodos para

este tipo de txicos, especialmente si el hidrocarburo es capaz de producir toxicidad sistemtica enmiocardio, hgado, mdula sea o sistema nervioso central.

En el siguiente cuadro estn recopilados los principales hidrocarburos. Los agentes listados en lacolumna de la izquierda en dosis mayores de 1 ml/kg producen toxicidad sistmica, por lo que esconveniente evacuarlos del tracto gastrointestinal.Los agentes de la columna a la derecha no se absorben del tracto gastrointestinal. Tienen mayorriesgo de producir una severa pneumona lipoide por aspiracin.Cuando el hidrocarburo contiene un plaguicida o un metal debe ser evacuado del tractogastrointestinal.

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CUADRO 1

____________________________________________________________________________________HIDROCARBUROS: INDICACIONES GENERALES PARA LA EMESIS

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EMESIS RECOMENDADA EMESIS NO-NECESARIA

1. Hidrocarburos aromticos 1. Aceites para limpiar mueblesTolueno 2. PulidoresXileno 3. AsfaltoBenceno 4. Alquitrn

2. Hidrocarburos halogenados 5. Aceites de motoresTricloroetano 6. Aceites de transmicinTetracloruro de carbono 7. Grasas pesadasTricloroetileno 8. Aceites de uso casero

3. Trementina (Aguarrs) 9. Aceite mineral4. Gasolina Petrolato lquido5. Kerosn (Canfn) Laxantes6. Bencina Aceite de beb

7. Thinner Bronceadores8. Espritus minerales 10. Diesel

11. Kerosn (Canfn)____________________________________________________________________________________

LAVADO GASTRICO:

El lavado gstrico es considerado menos efectivo cuantitativamente que la emesis. Es un procedimientoalterno que se considera cuando el paciente est inconciente, con alteracin progresiva en el nivel deconciencia, convulsiones o ausencia del reflejo nauseoso, previa entubacin nasotraqueal (12).Adems, est indicado, si el paciente no vomita con la ipecacuana, lo cual puede ocurrir en 1-2 porciento de los casos.

Las complicaciones son: espasmos larngeos, cianosis o emesis mientras se introduce la sonda.Las contraindicaciones para el lavado gstrico son las mismas que para la emesis.

CARBON ACTIVADO:

El uso del carbn activado en medicina se remonta a la poca de Hipcrates (7,9).El inters del carbn activado como un adsorbente en toxicologa viene desde 1963. Su uso estconfinado a la primera fase de la terapia para inactivar el txico antes de que sea absorbido del tractogastrointestinal (5). Tambin puede usarse en una fase tarda de la intoxicacin cuando el txico ometabolitos son reexcretados en mucosa gstrico o hacen circulacin enteroheptica. El carbn activadoes preparado por combustin de productos como pulpa de madera, cscara de coco, la cual es sometidaa una temperatura de 600-900 C en ausencia de aire. Luego empieza el proceso de laactivacin, en el cual varios gases oxidantes y cidos causan erosin de la superficie interna de las

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partculas, produciendo una malla con poros finsimos, la cual tiene un gran poder de adsorcin (10). Elproceso de absorcin empieza cuando una molcula del txico llega a la superficie externa de lapartcula de carbn y luego por un proceso de difusin molecular viaja a travs de la malla de poroshasta que encuentra un sitio vacante.La velocidad de adsorcin es muy rpida, un 90 por ciento de la misma se alcanza en 1 minuto y lacapacidad de adsorcin vara con la estructura qumica de la droga (6.2).Las tabletas de carbn no sustituyen al polvo, debido a que el proceso de compactacin de las tabletasdisminuye la capacidad de adsorcin del carbn, el cual no se restaura ni masticando o pulverizando lastabletas. El carbn de lea o el pan quemado, aunque fsicamente son similares al carbn, no poseenpropiedades adsorbentes y no deben usarse.

ADMINISTRACION Y RECOMENDACIONES

Debe administrarse una vez que se haya hecho el lavado gstrico o se haya provocado el vmito. Nodebe administrarse antes o junto al jarabe de ipecacuana, ya que esto conducira a un efecto menor.

1. DOSIS: NIOS: 0.5g-1g/Kg (20-30g) en 6-90 mlADULTOS: 30-60g en 100 ml de agua.

Colocar la sopa de carbn en un vaso con tapa y dar instrucciones al paciente para que lo tome atravs de una pajilla.

2. No es efectivo en intoxicacin por sodio, potasio, cloruro, cidos, lcalis e hidrocarburos.3. No est indicado en sobredosis por acetaminofn si se va a usar el antdoto oral N -acetilcistena.4. No debe administrarse en intoxicacin por cianuro.5. El carbn activado es un agente constipante, por lo que la catarsis es obligatoria.6. Cuando se da a travs de una sonda, sta debe ser fijada firmemente, para prevenir la retraccin del

estmago al esfago.7. La suspensin lista para instilar en el estmago no debe ser muy espesa. Debe instilarse

lentamente.8. Debe haber personal en la sala con habilidad para manejar problemas de las vas ereas.

CATARSIS:

Los catrticos se utilizan despus de la limpieza del estmago y de la administracin de un adsorbente.Los catrticos promueven un trnsito rpido del complejo toxina - carbn a travs del tractogastrointestinal.Los catrticos salinos son preferibles a los oleosos, los ms empleados son: el sulfato de sodio, demagnesio y los iones citrato, los cuales producen catarsis por un efecto osmtico. Atraen y retienen ungran volumen de fludo isotnico en el estmago; el aumento en la carga osmtica conduce a laestimulacin de la peristalsis intestinal, por lo tanto se disminuye el tiempo del trnsito gastrointestinal.Este tipo de catrticos adems, estimulan la liberacin de colecistocinina e inhiben la absorcin defluidos y electrolitos del ileum y yeyuno (4)

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Efectos adversos:No se reporta toxicidad severa del uso de estos catrticos en el tratamiento de intoxicaciones.Es recomendable monitorear la hidratacin y el balance de electrolitos ya que puede presentarse unaprdida excesiva de fluidos y disturbios en los electrolitos.Los catrticos que contienen magnesio deben usarse muy cuidadosamente en individuos con falla renalya que aproximadamente un 20-30 por ciento de una dosis de magnesio es absorbida y excretadarpidamente por riones en individuos con funcin renal normal.El sulfato de sodio debe evitarse en pacientes con restricciones de sal en su dieta y enfermedadcardaca congestiva. El sulfato de sodio no interfiere con el carbn activado y pueden administrarsesimultneamente (8).

DOSIS: NIOS: 0.3g/Kg/dosis, disuelto en agua. La dosis debe repetirse a intervalos de 4 horas hastaque el carbn salga en heces.ADULTOS: 30g/dosis, mximo 100g.

2. SE PUEDE PRODUCIR UN AUMENTO EN LA ELIMINACION DEL TOXICO.

Cuando se haya producido una absorcin importante del agente txico, existen procedimientos pararemover o acelerar la remocin de cantidades significantes de droga activa o metabolitos txicos de lacirculacin en un tiempo razonable. Estos procedimientos deben ser clnicamente inocuos y su

escogencia comprende la aplicacin de principios de farmacocintica relacionados con el estudio de ladisposicin de drogas en el cuerpo, procesos de absorcin, metabolismo, excrecin y el tiempo en quecursan estos eventos. Algunos parmetros determinantes son: el grado de unin a protenasplasmticas, el volumen de distribucin, difusin a tejidos especficos, el pKa, y otros (12).Otro factor que debe tomarse en consideracin es que la cintica de una droga a menudo cambia en unasobredosis masiva en relacin a la administracin teraputica. Algunas drogas que en dosis teraputicastienen una cintica de primer orden, en una sobredosis exhiben cintica de orden cero.Los procedimientos son:Diuresis forzadaDiuresis forzada alcalinaDiuresis forzada cidaDilisis peritonealHemodilisis

Hemoperfusin

3. PUEDEN LOS SINTOMAS SER TRATADOS CON ANTAGONISTAS FISIOLOGICOSESPECIFICOS.

Son muy pocos los antdotos farmacolgicos disponibles que pueden usarse en una situacin deemergencia. En la mayora de los casos ocupan un segundo lugar y nuevamente el tratamientoSINTOMATICO y DE SOPORTE es la alternativa primaria en el tratamiento del paciente intoxicado (12).Sin embargo, cuando se usan apropiadamente en situaciones especficas pueden en forma significantereducir la morbi / mortalidad del paciente intoxicado.

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Los antdotos no deben emplearse en forma profilctica ni en dosis subteraputicas para reversar uncoma. Debe recordarse siempre, cuando se van a utilizar la duracin de accin del antdoto comparadacon la duracin de accin de la droga.

Otro aspecto que debe recordarse en el manejo del paciente intoxicado es que, en algunos casos esnecesario recurrir a la interconsulta, por ejemplo en aquellos casos de ingesta de agentes corrosivos, elpaciente debe ser evaluado por ciruga o en otros casos es necesaria la evaluacin por neumologa onefrologa. En los pacientes con intentos suicidas es necesaria la valoracin por psiquiatra, etc.Luego, la decisin de hospitalizar o egresar a un paciente intoxicado depende de algunos aspectoscomo:- Condicin inicial del paciente.- Tipo de agente txico.- Recursos humanos y tcnicos disponibles- La observacin en el departamento de emergencias puede obviar la necesidad de hospitalizacin enmuchos casos. Por ejemplo los hidrocarburos pueden producir pneumona por aspiracin en 6-8 horasdespus de una ingesta. Compuestos como el metanol y etilenglicol requieren de 6-8 horas para sermetabolizados en sus respectivos compuestos txicos.

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LABORATORIO:

En casos de agentes txicos desconocidos una muestra del aspirado gstrico o vmito y orina debenrecolectarse para su anlisis. Muchas veces por medio de ensayos simples y rpidos, se pueden llegar atener pistas que aclaren el diagnstico. Adems, es bien conocido que en algunas intoxicaciones losexmenes de laboratorio son imprescindibles, como por ejemplo la intoxicacin por salicilatos,acetaminofn, derivados cumarnicos, etc.Finalmente, la ayuda y participacin del Centro de Control de Intoxicaciones en el manejo del pacienteintoxicado fundamentalmente es: asesorar al mdico suministrndole informacin en aspectos como:- Identificacin de agentes txicos.- Concentracin.- Potencial de toxicidad.- Correlacin de signos y sntomas con posibles sndromes txicos.- Uso de antdotos.- Procedimientos especficos para remover agentes txicos.- Toxicologa analtica.- Educacin para prevencin de intoxicaciones.

En el siguiente esquema, se puede observar una recapitulacin de lo anteriormente revisado.

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ABSTRACT

Most intoxications in Costa Rica, both in children and adults, are due to theaccidental ingestion of toxic agents. This article presents general procedures todecrease the absorption of toxics from the gastrointestinal tract, through the use ofspecific substances. At the same time, it describes the instructions of use of thesesubstances, as well as their contraindications.

BIBLIOGRAFIA

1. Comstock E., Guide to management of drugoverdose. Clin. Tox. 1975; 8:475-482.

2. Comstock Boisaubin EV, Cromstock BS, Faulkner TP. Assessment of the efficacy of activated char-coal following gastric lavage in acute drug emergencies. Clin. Tox. 1982; 19:149-165.

3. Dershervitz R.A.; Niederman L.G.; lpecac at home a health hazard. Clin. Tox. 1981; 18:961-972.

4. Eason J.M; Lovejoy F.H.; Efficacy and safety of gastrointestinal de contamination in the treatment oforal poisoning. Ped. Clin. N.Am. 1979; 26:827-836.

5. Ficarra B.J.; Toxicologic states treated in an emergency department. Clin. Tox. 1980; 17:1-43.

6. Hayden J.W, Cromstock EG. Use of activated charcoal in acute poisoning. Clin. Tox. 1975; 8:515-533.

7. Holt L.E, HoIz P.H; The black bottle. J.Ped. 1963; 63:306-314.

8. Lincoln C., Picchioni AL, Gillespie T. Saline cathartics and saline cathartics plus activated charcoalas antidotal treatments. Clin. Tox. 1981; 18:865-871.

9. Picchioni AL.Activated charcoal. A neglected antidote. Symposium Poisoning in children. Ped. Clin.North Am. 1970; 17:477-753.

10. Picchiono A.L., Lincoln C., Gillespie T. Evaluation of Activated charcoal-sorbitol suspension as anantidote. Clin. Toxi. 1982; 19:433-444.

11. Saxena K, Kingston P.; Acute poisoning. Management protocol. Post. Med. 1982; 7:67-77.

12. Sullivan J. P; Management of the poisoned patient in the emergency department. Poisoning andoverdose. An Aspen Publication Rockville, Maryland USA. 1983; 1-41.

13. Western Michigan Poison Center, Syrup of Ipecac. Vet and Human Tox. 1979; 21:375.

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