DETEKSI DINI DETEKSI DINI DAN DAN

TATALAKSANA INTOKSIKASI ARSENTATALAKSANA INTOKSIKASI ARSEN

Djaja Surya AtmadjaDjaja Surya Atmadja

Dep. Ked. Forensik dan Medikolegal FKUI / RSCM, Dep. Ked. Forensik dan Medikolegal FKUI / RSCM, Jl. Salemba 6, Jakarta PusatJl. Salemba 6, Jakarta Pusat

PendahuluanPendahuluan

Kasus Buyat: pencemaran air yang Kasus Buyat: pencemaran air yang diduga akibat penambangan PT diduga akibat penambangan PT Newmont Newmont logam berat: Hg, As, Cd, logam berat: Hg, As, Cd, Pb, dsbPb, dsb

Kasus kematian Cak Munir: Muntaber, Kasus kematian Cak Munir: Muntaber, sakit perut, meninggal. Pada otopsi sakit perut, meninggal. Pada otopsi ditemukan 460 mg As dalam ditemukan 460 mg As dalam lambungnya.lambungnya.

Kasus Wapres Yusuf Kala: diduga ada Kasus Wapres Yusuf Kala: diduga ada upaya peracunan dengan As dalam soto upaya peracunan dengan As dalam soto mie mie

ArsenArsen Logam berat bervalensi 3 Logam berat bervalensi 3

dan 5dan 5 Berwarna metal (steel Berwarna metal (steel

grey)grey) Bentuk: AsCl3 (minyak), Bentuk: AsCl3 (minyak),

As2O3 (bubuk putih), As2O3 (bubuk putih), AsH3 (arsine, gas)AsH3 (arsine, gas)

Umumnya tidak berbau, Umumnya tidak berbau, senyawa mungkin berbau senyawa mungkin berbau bawang putih bawang putih

Mudah larut dalam air Mudah larut dalam air panaspanas

Arsen dalam makananArsen dalam makanan

Tanah normal: As sampai 200 ppm Tanah normal: As sampai 200 ppm tumbuhan tumbuhan hewan herbivora hewan herbivora hewan hewan karnivorakarnivora

As dalam tanah As dalam tanah air tanah air tanah air sungai, air sungai, danau danau laut: ikan, kerang laut: ikan, kerang

As dalam makanan: arsenobetaine dan As dalam makanan: arsenobetaine dan arsenocholine (arsen organik, relatif non arsenocholine (arsen organik, relatif non toksik) toksik) 0,5 – 1,0 mg perhari 0,5 – 1,0 mg perhari

Darah orang normal As 0,002 – 0,062 Darah orang normal As 0,002 – 0,062 mg/Lmg/L

Kasus peracunan WapresKasus peracunan Wapres Pada suatu jamuan, ditemukan ada As Pada suatu jamuan, ditemukan ada As

dalam soto mie yang dihidangkan untuk dalam soto mie yang dihidangkan untuk Wapres Yusuf Kala Wapres Yusuf Kala kuah sotomie: As kuah sotomie: As 0,019 mg/L0,019 mg/L

Si tukang masak ditangkapSi tukang masak ditangkap Analisis: satu porsi soto mie kuahnya Analisis: satu porsi soto mie kuahnya

paling banyak 200 ml paling banyak 200 ml kandungan As kandungan As = (200: 1000) x 0,019 mg = 0,0038 mg = (200: 1000) x 0,019 mg = 0,0038 mg As. As.

Orang normal konsumsi As harian Orang normal konsumsi As harian sejumlah 0,5 – 1,0 mg. sejumlah 0,5 – 1,0 mg.

Keracunan ArsenKeracunan Arsen

Intoksikasi akut: dosis besarIntoksikasi akut: dosis besar Intoksikasi subakut: paparan arsen dosis Intoksikasi subakut: paparan arsen dosis

sublethal berulang atau paparan tunggal sublethal berulang atau paparan tunggal dosis besar non fataldosis besar non fatal

Intoksikasi kronis: paparan dosis kecil Intoksikasi kronis: paparan dosis kecil berulang, misalnya paparan industri, berulang, misalnya paparan industri, pertambangan, kecerobohan, akibat pertambangan, kecerobohan, akibat ketidaktahuan, pengobatan atau upaya ketidaktahuan, pengobatan atau upaya pembunuhanpembunuhan

Intoksikasi kronis ArsenIntoksikasi kronis Arsen

As yang masuk ke dalam tubuh secara As yang masuk ke dalam tubuh secara berulang dan tidak diekskresi akan berulang dan tidak diekskresi akan ditimbun dalam hati, ginjal, limpa dan ditimbun dalam hati, ginjal, limpa dan jaringan keratin (kuku dan rambut)jaringan keratin (kuku dan rambut)

Setelah penghentian paparan As akan Setelah penghentian paparan As akan dilepas perlahan-lahan dari depotnya dan dilepas perlahan-lahan dari depotnya dan menimbulkan gejala yang membandelmenimbulkan gejala yang membandel

Gejala klinis menetap berminggu-minggu Gejala klinis menetap berminggu-minggu sampai bulanan setelah paparan terhentisampai bulanan setelah paparan terhenti

Arsen dalam kuku dan rambutArsen dalam kuku dan rambut

Kadar As kurang dari 0,1 mg/100 Kadar As kurang dari 0,1 mg/100 gram rambut tak punya maknagram rambut tak punya makna

Mulai terdeteksi 30 jam setelah Mulai terdeteksi 30 jam setelah paparanpaparan

Konsentrasi relatif tidak berubah Konsentrasi relatif tidak berubah selama bertahun-tahun, kecuali jika selama bertahun-tahun, kecuali jika terpapar lingkungan asam atau basa terpapar lingkungan asam atau basa kuatkuat

Pertumbuhan rambut 0,25 – 0,5 inchi Pertumbuhan rambut 0,25 – 0,5 inchi perbulanperbulan

Patofisiologi keracunan ArsenPatofisiologi keracunan Arsen

As2O3: racun protoplasmaAs2O3: racun protoplasma Cara masuk: per-oral, kontak kulit dan per-Cara masuk: per-oral, kontak kulit dan per-

inhalasiinhalasi As masuk ke sirkulasi, mengikat globulin As masuk ke sirkulasi, mengikat globulin

dalam darahdalam darah dalam 24 jam pasca dalam 24 jam pasca konsumsi masuk ke dalam jaringankonsumsi masuk ke dalam jaringan

Sebagian As menembus sawar darah-otak Sebagian As menembus sawar darah-otak dan sawar darah-plasentadan sawar darah-plasenta

Dalam tulang menggantikan gugus fosforDalam tulang menggantikan gugus fosfor

Patofisiologi (2)Patofisiologi (2)

Dalam jaringan As mengikat SH pada Dalam jaringan As mengikat SH pada dihidrolipoat dihidrolipoat menghambat kerja enzim menghambat kerja enzim pada siklus piruvat dan suksinat (reversible)pada siklus piruvat dan suksinat (reversible)

Sebagian As menggantikan gugus fosfat Sebagian As menggantikan gugus fosfat gangguan oksidasi fosforilasi jaringangangguan oksidasi fosforilasi jaringan

Pada pembuluh darah splanknik: As Pada pembuluh darah splanknik: As paralisis kapiler, dilatasi dan peningkatan paralisis kapiler, dilatasi dan peningkatan permeabilitas yang patologispermeabilitas yang patologis

Efek lokal pada jaringan: kongesti, stasis Efek lokal pada jaringan: kongesti, stasis dan trombosis dan trombosis iskemi dan nekrosis iskemi dan nekrosis jaringanjaringan

Eliminasi ArsenEliminasi Arsen

Eliminasi satu dosis terapeutik As dari Eliminasi satu dosis terapeutik As dari jaringan (kecuali rambut dan kuku) jaringan (kecuali rambut dan kuku) memerlukan waktu 2 minggumemerlukan waktu 2 minggu

Arsen dibuang melalui urin (methylated As): Arsen dibuang melalui urin (methylated As): puncak pengeluaran dalam beberapa hari, puncak pengeluaran dalam beberapa hari, tidak seragam tidak seragam analisis: sampel urin 24 analisis: sampel urin 24 jamjam

Setelah itu sejumlah kecil As tetap ada Setelah itu sejumlah kecil As tetap ada dalam urin dan feses berbulan-bulan dalam urin dan feses berbulan-bulan kemudiankemudian

Sebagian lainnya ditimbun dalam kulit, kuku Sebagian lainnya ditimbun dalam kulit, kuku dan rambutdan rambut

Gejala klinis: Gejala klinis: Sindroma paralitik akutSindroma paralitik akut

Terjadi jika menelan As yang cepat Terjadi jika menelan As yang cepat diabsorbsi dalam dosis besardiabsorbsi dalam dosis besar

Kolaps sirkulasi, stupor, kejangKolaps sirkulasi, stupor, kejangKematian dalam beberapa jam Kematian dalam beberapa jam

karena efek pada pusat di medullakarena efek pada pusat di medullaMuntah dan diare mungkin tak adaMuntah dan diare mungkin tak adaPatologi: tidak khas, kecuali hiperemi Patologi: tidak khas, kecuali hiperemi

GIGI

Intoksikasi subakut dan konisIntoksikasi subakut dan konis

GE kronis dengan anoreksia, nausea GE kronis dengan anoreksia, nausea dan diare intermiten. dan diare intermiten.

Kadang ada rasa kecap metal, napas Kadang ada rasa kecap metal, napas berbau bawang putih, tenggorokan berbau bawang putih, tenggorokan kering dan haus persistenkering dan haus persisten

Kuning akibat nekrosis hepatosit Kuning akibat nekrosis hepatosit subakutsubakut

Kelainan neurologisKelainan neurologis

Kelainan mulai di perifer, meluas Kelainan mulai di perifer, meluas secara sentripetal secara sentripetal

Neuropati perifer motoris: paralisis, Neuropati perifer motoris: paralisis, parese (pada otot halus tangan dan parese (pada otot halus tangan dan kaki, sering disertai kelainan tropik)kaki, sering disertai kelainan tropik)

Neuropati perifer sensoris: anestesi, Neuropati perifer sensoris: anestesi, parestesi (gatal, geli)parestesi (gatal, geli)

AmbliopiaAmbliopia

Kelainan kulitKelainan kulit

Kelainan eksimatoid, dermatitis eksfoliatifKelainan eksimatoid, dermatitis eksfoliatif Melanosis (pigmentasi coklat) dengan Melanosis (pigmentasi coklat) dengan

spotty leucoderma (rain-drop spotty leucoderma (rain-drop hyperpigmentation) dan keratitis punktata hyperpigmentation) dan keratitis punktata pada telapak tangan dan kaki. pada telapak tangan dan kaki.

Keganasan: Ca sel skuamosa, Ca sel Keganasan: Ca sel skuamosa, Ca sel basal superfisial pada daerah unexposedbasal superfisial pada daerah unexposed

Kuku: rapuh, garis MeesKuku: rapuh, garis Mees Kerontokan rambutKerontokan rambut

Gradasi kelainan kulitGradasi kelainan kulit   Grade I (Mild): Grade I (Mild):

a) Diffuse melanosis.a) Diffuse melanosis. b) Suspicious spotty depigmentation / pigmentationb) Suspicious spotty depigmentation / pigmentation over trunk / limbsover trunk / limbs c) Mild diffuse thickening of soles and palms.c) Mild diffuse thickening of soles and palms.

Grade II (Moderate): Grade II (Moderate): a) Definite spotty pigmentation / depigmentation ona) Definite spotty pigmentation / depigmentation on the trunk and limbs, bilaterally distributed.the trunk and limbs, bilaterally distributed. b) Severe diffuse thickening (with / without wart likeb) Severe diffuse thickening (with / without wart like nodules of the palms and soles).nodules of the palms and soles).

Gradasi kelainan kulitGradasi kelainan kulit

Grade lll (Severe):Grade lll (Severe): a) Definite spotty pigmentation / depigmentation asa) Definite spotty pigmentation / depigmentation as

above with few blotchy pigmented / depigmentedabove with few blotchy pigmented / depigmented

macular patches over trunks or limbsmacular patches over trunks or limbs b) Pigmentation involving the undersurface of tongueb) Pigmentation involving the undersurface of tongue

and / or buccal mucosa.and / or buccal mucosa. c) Larger nodules over thickened palms and solesc) Larger nodules over thickened palms and soles

occasionally over dorsal aspect of hands and feet.occasionally over dorsal aspect of hands and feet.

Diffuse verrucous lesions of the soles with cracksDiffuse verrucous lesions of the soles with cracks

and fissures and keratotic horns over palms / soles.and fissures and keratotic horns over palms / soles.

Hipopigmentasi kulitHipopigmentasi kulit

Arsen pada telapak tanganArsen pada telapak tangan

Kecacatan anggota tubuhKecacatan anggota tubuh

Keratitis punktataKeratitis punktata

Efek As pada kepalaEfek As pada kepala

Keganasan akibat AsKeganasan akibat As

Tanda keracunan kronis lainnyaTanda keracunan kronis lainnya

Malaise dengan anemia dan hilangnya Malaise dengan anemia dan hilangnya berat badan sampai kakeksia dan berat badan sampai kakeksia dan adanya berbagai penyakit infeksiadanya berbagai penyakit infeksi

Anemia sering disertai leukopeni berat Anemia sering disertai leukopeni berat (kurang dari 1000/cc) dan eosinofilia (kurang dari 1000/cc) dan eosinofilia relatifrelatif

Nefrosis dengan albuminuria yang jelasNefrosis dengan albuminuria yang jelas

Sindroma gastrointestinalSindroma gastrointestinal

As masuk peroral dosis besar As masuk peroral dosis besar gejala gejala keracunan akut setelah 30 menit sampai 2 jamkeracunan akut setelah 30 menit sampai 2 jam

Heart burn, diikuti mual, muntah, tenesmus, Heart burn, diikuti mual, muntah, tenesmus, kembung, diare (air cucian beras, kdg berdarah)kembung, diare (air cucian beras, kdg berdarah)

As yang telah diserap diekskresikan kembali ke As yang telah diserap diekskresikan kembali ke lambung lambung muntah persisten, seringkali disertai muntah persisten, seringkali disertai kejang ototkejang otot

Takikardi, hipotensi, muscular twitching, kejang Takikardi, hipotensi, muscular twitching, kejang lalu meninggal 1-2 hari sampai seminggu setelah lalu meninggal 1-2 hari sampai seminggu setelah paparanpaparan

Pemeriksaan toksikologiPemeriksaan toksikologi

Bahan: urin, isi lambung (muntahan), darah Bahan: urin, isi lambung (muntahan), darah tepi (10 cc), rambut (dari pangkal)tepi (10 cc), rambut (dari pangkal)

Sebagai pembanding: makanan, minuman, Sebagai pembanding: makanan, minuman, obat-obatan, dsbobat-obatan, dsb

Metode pemeriksaan: Metode pemeriksaan: Kolorimetrik, Kolorimetrik, Atomic Absorbtion Spectroscopy (AAS) Atomic Absorbtion Spectroscopy (AAS) total total

As As Neutron Activation Analysis (NAA) Neutron Activation Analysis (NAA)

Penilaian hasil toksikologiPenilaian hasil toksikologi

Nilai normal As dalam darah: 0,002 – Nilai normal As dalam darah: 0,002 – 0,062 mg/L0,062 mg/L

Nilai toksik As: Nilai toksik As: Darah: 0,6 - 9,3 mg/L Darah: 0,6 - 9,3 mg/L Urin: 3,3 mg/LUrin: 3,3 mg/LRambut dan kuku: 3 ppm atau lebih 1 Rambut dan kuku: 3 ppm atau lebih 1

ug/gram berat keringug/gram berat kering

Tatalaksana intoksikasi ArsenTatalaksana intoksikasi Arsen

Dekontaminasi usus: karbon aktif, lavase Dekontaminasi usus: karbon aktif, lavase lambung dan/atau laksanlambung dan/atau laksan

Percepatan eliminasi: hemodialisis jika As Percepatan eliminasi: hemodialisis jika As yang dikonsumsi banyak dan ada gejala yang dikonsumsi banyak dan ada gejala sistemik (hipotensi, kekacauan mental, sistemik (hipotensi, kekacauan mental, koma, oliguria dan atau asidosis laktat). koma, oliguria dan atau asidosis laktat).

Bersama hemodialisis dapat diberikan Bersama hemodialisis dapat diberikan dimercaprol (BAL) untuk mencegah dimercaprol (BAL) untuk mencegah redistribusi Asredistribusi As

Terapi suportifTerapi suportif

Balans cairan dan elektrolit (efek Balans cairan dan elektrolit (efek vasodilatasi As)vasodilatasi As)

Hipotensi: berikan obat vasopresorHipotensi: berikan obat vasopresor

Monitor: EKG, irama jantung, fungsi Monitor: EKG, irama jantung, fungsi liver dan ginjal, foto thoraks (edema liver dan ginjal, foto thoraks (edema pulmonal)pulmonal)

Antidotum ArsenAntidotum Arsen

British Anti Lewisite (BAL) dalam minyak British Anti Lewisite (BAL) dalam minyak (dimercaprol): antidotum untuk semua (dimercaprol): antidotum untuk semua keracunan arsen akut kecuali keracunan keracunan arsen akut kecuali keracunan arsinearsine

Dosis: Dosis: 3-5 mg/kg BB, im, tiap 4 jam 3-5 mg/kg BB, im, tiap 4 jam 2 hari, lalu 2 hari, lalu 3 mg/kg BB, im, setiap 6 jam 3 mg/kg BB, im, setiap 6 jam 1 hari, lalu 1 hari, lalu 3 mg/kg BB, im, setiap 12 jam 3 mg/kg BB, im, setiap 12 jam 7 hari atau 7 hari atau

sampai gejala tak ada atau kadar arsen sampai gejala tak ada atau kadar arsen dalam urin < 50 ug/24 jamdalam urin < 50 ug/24 jam

BALBAL

Efektif untuk kelainan hematologis Efektif untuk kelainan hematologis TIDAK efektif untuk kelainan TIDAK efektif untuk kelainan

neurologisneurologisEfek samping: urtikaria, rasa Efek samping: urtikaria, rasa

terbakar pada bibir, mulut dan terbakar pada bibir, mulut dan tenggorokan, demam, tenggorokan, demam, konjuntivitis, sakit kepala, konjuntivitis, sakit kepala, transient leukopenia dan hipotensi transient leukopenia dan hipotensi

PenicillaminePenicillamine

Terapi tambahan khususnya pada Terapi tambahan khususnya pada kelainan GI yang beratkelainan GI yang berat

Dosis: dewasa maksimal 4 x 500 mg, Dosis: dewasa maksimal 4 x 500 mg, anak 100 mg/kgBB/hari (5 hari, dibagi anak 100 mg/kgBB/hari (5 hari, dibagi 4 dosis, maksimal 1 gram/hari)4 dosis, maksimal 1 gram/hari)

Obat dapat diulangi dengan dosis Obat dapat diulangi dengan dosis sama setelah istirahat 5 hari, jika sama setelah istirahat 5 hari, jika gejala muncul kembali atau kadar gejala muncul kembali atau kadar arsen urin tetap tinggiarsen urin tetap tinggi

Penicillamine (2)Penicillamine (2)

Efek samping lebih ringan daripada BALEfek samping lebih ringan daripada BAL ES serius (berupa neuritis optika dan ES serius (berupa neuritis optika dan

nefrotoksisitas) hanya terjadi jika nefrotoksisitas) hanya terjadi jika diberikan untuk jangka waktu yang lamadiberikan untuk jangka waktu yang lama

Sensitifitas meliputi demam, rash, Sensitifitas meliputi demam, rash, leukopeni , eosinofilia dan leukopeni , eosinofilia dan trombositopeniatrombositopenia

Tak boleh diberikan pada yang sensitif Tak boleh diberikan pada yang sensitif penisilinpenisilin

Antidotum lainAntidotum lain

Dirmercaptosuccinic acid (DMSA): oral, Dirmercaptosuccinic acid (DMSA): oral, untuk pengobatan jangka panjang atau untuk pengobatan jangka panjang atau pengobatan lanjut keracunan As dan pengobatan lanjut keracunan As dan untuk khelasi non-organikuntuk khelasi non-organik

Dimercapto propane sulfonate (DMPS): Dimercapto propane sulfonate (DMPS): dapat memproduksi kompleks yang larut dapat memproduksi kompleks yang larut air dengan As air dengan As lebih baik daripada lebih baik daripada BAL karena dapat menembus sspBAL karena dapat menembus ssp

KesimpulanKesimpulan

As ada dimana-mana di sekitar kita: As ada dimana-mana di sekitar kita: dalam tanah, air, makanan dan dalam tanah, air, makanan dan minuman, bahkan didalam tubuh kitaminuman, bahkan didalam tubuh kita

Penentuan ada tidaknya keracunan Penentuan ada tidaknya keracunan As harus dilakukan secara berhati-As harus dilakukan secara berhati-hati dengan memperhatikan nilai hati dengan memperhatikan nilai “normal” As dalam jaringan “normal” As dalam jaringan

Kesimpulan (2)Kesimpulan (2)

Keracunan As menyerupai penyakit Keracunan As menyerupai penyakit GE, Sindroma Guilian Barre, neuritis, GE, Sindroma Guilian Barre, neuritis, polio, dermatitis dsb. polio, dermatitis dsb.

Diagnosis hanya dapat ditegakkan Diagnosis hanya dapat ditegakkan jika dokter CURIGA dan melakukan jika dokter CURIGA dan melakukan pemeriksaan TOKSIKOLOGIpemeriksaan TOKSIKOLOGI

Setelah diagnosis ditegakkan dapat Setelah diagnosis ditegakkan dapat diberikan antidotum berupa BAL, diberikan antidotum berupa BAL, penicillamine, DMSA maupun DMPSpenicillamine, DMSA maupun DMPS

Terima kasih atas Terima kasih atas perhatiannyaperhatiannya

Jakarta, 5 Agustus 2005Jakarta, 5 Agustus 2005