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Patologia dell’inguine e dell’anca: anteriore

Hifz-ur-Rahman Aniq | Robert Campbell

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INTRODUZIONEPATOLOGIA INTRA-ARTICOLARE DELL’ANCAVersamento articolareSinovitePatologie proliferative sinovialiLabbro acetabolarePATOLOGIA EXTRA-ARTICOLARE DELL’ANCAPatologie muscolari e tendinee

ERNIEMASSE DEI TESSUTI MOLLILinfoadenopatia inguinaleAscesso inguinaleLesioni vascolariMasse dell’inguine femminileNEUROPATIA DA COMPRESSIONEPROTESI DELL’ANCA

Argomenti del cApitolo

Introduz Ione

La regione dell’inguine è un’area caratterizzata da un’ana-tomia complessa con numerose strutture vascolari, nervose e muscolari che passano tra il tronco e l’estremità inferiore. La “storia” clinica dell’articolazione dell’anca potrebbe presentarsi come dolore inguinale. L’esame clinico può rivelarsi poco specifico e la scelta della modalità di imaging potrebbe presentarsi difficoltosa. L’ecografia è spesso uti-lizzata come una tecnica complementare alla radiografia, alla RM e alla TC. L’aspirato e le iniezioni dell’articolazione dell’anca eco-guidate sono tecniche frequentemente utiliz-zate come adiuvanti nella diagnosi del dolore all’inguine e all’anca.

Comuni processi patologici che potrebbero essere ricon-ducibili alla verifica ecografia includono:

• Patologiaintra-articolaredell’anca:• versamenti e sinovite• rotture labrali.

•Patologiaextra-articolaredeitessutimolli:• linfoadenopatia• ernie• borsite• lesioni tendinee e muscolari• masse dei tessuti molli.

•Neuropatiadacompressione.•Complicanzedelleprotesi d’anca.

Pato l o g Ia In t r a-ar t Ic o l ar e del l ’an c a

Versamento articolare

Punti chiave

Il versamento articolare dell’anca è difficile da diagnosticare clinicamente e le semplici radiografie sono poco sensibili. L’ecografia è in grado di individuare piccoli versamenti anche di un solo 1 ml di liquido sinoviale.

La sonda è collocata su un piano longitudinale obliquo lungo la linea del collo femorale. Il fluido articolare è identificato profondamente nella capsula articolare ecogena e potrebbe presentarsi da ipoecogeno fino ad anecogeno, a seconda della naturadelfluido(Fig.18.1).Negliadulti,unadistanzatral’ossoe la capsula di 7 mm e una distensione asimmetrica del recesso anteriore di più di 2 mm rispetto al lato opposto sono indicative di un versamento articolare. L’ecografia non è comunque specifica e potrebbe essere difficile differenziare il semplice versamento, l’artrite asettica e l’ispessimento sinoviale.

Echi interni potrebbero essere visualizzati nel versamento essudativo e possono associarsi a ispessimento della capsula articolare. Tuttavia, l’assenza di echi interni non esclude l’in-fezione e l’aspirazione eco-guidata è indicata per evitare un ritardo nella diagnosi. L’aspirazione dell’anca eco-guidata o

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l’iniezione negli adulti è eseguita sul piano trasverso con la sonda al di sopra della testa o del collo femorale e un ago di 22G inserito con un approccio laterale. Questo consente all’operatore di mantenere l’ago parallelo alla faccia della sonda, per una visualizzazione ottimale.

Un esame ecografico negativo esclude pertanto in modo affidabile il versamento articolare e l’artrite settica e può essere utilizzato per evitare un’artrocentesi non necessaria. (L’osteomielite non può comunque essere esclusa; N.d.C.)

sinoViteNell’artriteinfiammatoria,l’ipertrofiasinovialeel’iperemiasimanifestano con la distensione della capsula articolare ante-riormente. Le distensioni capsulari semplici potrebbero inoltre essere presenti. La differenziazione del fluido dalla sinovite attraverso la valutazione dell’ecogenicità del fluido non è affi-dabile e l’utilizzo dell’eco-palpazione per spostare il fluido è meno affidabile che nelle piccole articolazioni. Al controllo Doppler la sinovite non è sempre associata all’iperemia.

Le erosioni marginali potrebbero essere identificate sulla periferia della testa femorale prima che esse siano visibili all’esame radiografico. Esse appaiono come difetti corticali irregolari riempiti da un pannus sinoviale ipervascolariz-zato, ipoecogeno.

PatoloGie ProliferatiVe sinoVialiL’osteocondromatosi sinoviale è una condizione neoplastica della membrana sinoviale. Essa si presenta con dolore arti-colare,gonfiorericorrenteebloccointermittente.Nellefasiiniziali della malattia, vi è ipertrofia della sinovia, con forma-zione dei corpi condrali che sono rilasciati nell’articolazione.

Figura 18.1 Immagine ecografica sull’asse lungo del collo femorale che mostra del fluido anecogeno nell’articolazione dell’anca sinistra che solleva la capsula articolare (frecce). L’aspetto è compatibile con un semplice versamento articolare.

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Psoas

Acetabolo

Testa del femore

Nellostadiofinalequesticorpipotrebberocalcificare,oppurepersino ossificare. Una sinovia ecogena ispessita potrebbe essere rivelata sull’ecografia negli stadi iniziali, con aree di bassa ecogenicità che rappresentano noduli condrali che possono non essere visibili sulla radiografia. Dopo la mine-ralizzazione, questi noduli divengono ecogeni e producono un’ombra acustica distale (Fig. 18.2).

Altri disturbi proliferativi sinoviali come la sinovite pig-mentata villo-nodulare possono essere impossibili da distin-guere dalla sinovite semplice, ma dovrebbero sempre essere presi in considerazione in pazienti affetti da monoartrite.

labbro acetabolareLe rotture labrali più comuni si verificano nel labbro antero-superiore e quest’area è indicata per la verifica con l’eco-grafia. Un distacco labiale si riconosce dalla separazione del labbro fibro-cartilagineo ecogeno dal margine acetabo-lare attraverso una linea ipoecogena. Si può osservare un impingement femoro-acetabolare associato, durante la rota-zione interna all’esame dinamico.

Le rotture labrali sono più evidenti in presenza di cisti para-labiali, che sono analoghe alle cisti meniscali nel ginoc-chio. Le cisti paralabiali sono lesioni lobulate ipoecogene e possono presentare dei setti interni (Fig. 18.3). Esse sono generalmente non comprimibili. La maggior parte delle cisti è di piccole dimensioni rispetto alla borsa dell’ileo-psoas e potrebbe avere una spessa parete. Raramente, ampie cisti si possono estendere profondamente ai muscoli ileo-psoas e comprimere il complesso neurovascolare femorale. Queste possono presentarsi sporadicamente come una massa pubica.

La dimostrazione ecografica della rottura labrale, oppure di una cisti, è spesso un reperto occasionale nell’ambito di un esame globale eseguito per il dolore inguinale. Quando l’esame clinico porta a sospettare una rottura labrale e una patologia intra-articolare, la RM è l’indagine di scelta per valutare l’intero labbro, la cartilagine articolare e le altre strutture intra-articolari.

Pato l o g Ia ext r a-ar t Ic o l ar e del l’an ca

PatoloGie muscolari e tendinee

Tendine ileo-psoasLe anomalie del tendine ileo-psoas e del tessuto paratendi-neo sono riconosciute sempre più come cause di dolore inguinale, specialmente negli atleti e nei ballerini. La borsite dell’ileo-psoas e l’anca a scatto sono responsabili della maggior parte dei casi di anomalie del tendine dell’ileo-psoas. Tuttavia, la tendinopatia associata agli osteofiti della parete anteriore dell’acetabolo si può individuare con l’eco-grafia e può verificarsi un impingement del tendine in caso di protesi dell’anca di grandi dimensioni.

anca a scatto

La sindrome dell’anca a scatto è una condizione in cui vi è un clic udibile o percepibile durante il movimento dell’anca e potrebbe o meno associarsi a dolore. L’anca a scatto può esseredovutaacauseintra-oextra-articolari.L’ancaascattointra-articolare è dovuta a rotture labrali o corpi liberi intra-articolari.Loscattoextra-articolaredeltendineèdistintoin


ca PItolo 18 PATOLOGIA DELL’INGUINE E DELL’ANCA: ANTERIORE

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Figura 18.2 Immagini ecografiche (A, B) sull’asse lungo del collo femorale che dimostrano foci ecogeni multipli (frecce bianche), com-patibili con piccoli corpi articolari secondari a osteocondromatosi sinoviale. La radiografia (C) mostra corpi liberi sottili calcificati situati attorno il collo femorale, confermando la diagnosi.

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Acetabolo

Testa del femore

tipo mediale e laterale. Il tipo laterale è dovuto allo scatto della banda ileo-tibiale o del grande gluteo al di sopra del grande trocantere ed è trattato nel Capitolo 19.

Il tipo mediale è dovuto a un movimento anomalo del tendine del muscolo ileo-psoas. È attualmente riconosciuto che lo scatto si verifica più comunemente in seguito a rota-zione anomala del tendine dell’ileo-psoas intorno all’osso iliaco, piuttosto che in seguito a uno snapping al di sopra dell’eminenza ileo-pettinea.

Suggerimenti pratici

L’ecografia dinamica è eseguita secondo un piano obliquo trasverso lungo la linea del ramo pubico superiore, con il paziente in posizione supina.

Suggerimenti pratici

In alternativa è possibile verificare dinamicamente il tendine mentre l’anca è mossa da una posizione flessa, abdotta e ruotata esternamente (rana laterale) a neutra.

Il paziente può spesso volontariamente eseguire una manovra specifica che può produrre la sensazione dello scatto.

Un movimento improvviso e rapido laterale o mediale oppure rotatorio del tendine può combinarsi a un contatto brusco del tendine contro l’osso pubico. Questo movimen- to può essere piuttosto subdolo. Il reperto sull’ecografia dovrebbe essere correlato con la sensazione di scatto e di dolore. La tendinopatia associata dell’ileo-psoas e la borsite possono riscontrarsi variabilmente.

Neicasirefrattariaglianalgesicieallafisioterapia,l’inie-zione di steroidi eco-guidata e un anestetico locale nella borsa dell’ileo-psoas potrebbero risultare di qualche bene-ficio. Se la borsa non è distesa, l’ago è inserito dalla posi-zione laterale nel piano trasverso posteriore rispetto al tendine dell’ileo-psoas e anteriore al margine acetabolare.

Borsa dell’ileo-psoas

La borsite dell’ileo-psoas generalmente si presenta con dolore all’inguine e all’anca, che può essere esacerbato dalla flessione dell’anca. Raramente una borsa molto distesa può presentare una massa non specifica nell’inguine. La borsa è situata profondamente alla giunzione muscolo-tendinea del muscolo psoas e comunica con l’articolazione dell’anca nel 15% dei pazienti. Essa è visualizzata sull’imaging sol-tanto quando è distesa dal fluido (Fig. 18.4).

Una borsa piena di fluido si presenta come una struttura cistica con una parete sottile localizzata tra il complesso vascolo-nervoso femorale medialmente e il tendine dell’ileo-psoas lateralmente. La distensione bursale può raramente produrre la compressione neuropatica del nervo femorale. Borse ampie possono anche estendersi nella pelvi lungo il muscolo iliaco e possono dislocare le strutture della pelvi.

La borsite dell’ileo-psoas può anche verificarsi in associa-zione con molti disturbi articolari come l’osteoartrite, l’ar-trite reumatoide, la gotta, il trauma e l’artrite settica. In questi casi l’ispessimento sinoviale, il pannus sinoviale e i corpi liberi potrebbero anche essere osservati nella borsa.


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Figura 18.3 Immagini ecografiche (A, B) dell’articolazione dell’anca. Si può osservare una cisti paralabiale (freccia bianca) attraverso una rottura del labbro (freccia bianca curva). Il corrispondente assiale su immagini RM T2FS (C, D) mostra una cisti che emerge dal margine arti-colare (freccia bianca) che si estende profondamente verso il tendine ileo-psoas (freccia bianca tratteggiata), con una larga porzione della cisti (freccia nera) localizzata tra il tendine dell’ileo-psoas e i vasi femorali.

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Acetabolo

Testa del femore

Delle borse molto ampie possono anche essere riscontrate in associazione con la tubercolosi, in tal caso è necessario documentarne l’intera estensione intra-addominale.

s ar Torio e quadricipi TeLe lesioni a livello del tendine del sartorio e del muscolo retto femorale sono cause importanti di dolore acuto nella parte anteriore dell’anca e nei pazienti con scheletro immaturo si potrebbe rilevare un’avulsione acuta apofisaria (Fig. 18.5). Questo tipo di lesione è più comune negli sport che preve-dono calci quando la gamba è iperestesa con iperflessione

del ginocchio, comportando un carico muscolare eccentrico. Ampi frammenti di avulsione ossea sono prontamente dia-gnosticati mediante semplici radiografie.

Le avulsioni attraverso la fibro-cartilagine a livello dell’in-serzione del tendine, con dei frammenti ossei piccoli o assenti, potrebbero non essere visualizzate sulle semplici radiografie. In questi casi l’ecografia si dimostra utile poiché è in grado di dimostrare la continuità delle fibre tendinee con la fibro-cartilagine e i frammenti ossei dell’avulsione. Nelcasodiunostrappoatuttospessore,vièunaretrazionetendinea e lo spazio è riempito dall’ematoma. L’estensione



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Figura 18.4 Immagine trasversale ecografica che mostra una borsa dell’ileo-psoas nella parte destra dell’inguine (A, B). Vi è una raccolta di fluido anecogena (frecce) intorno al tendine dell’ileo-psoas. Le immagini trasversali e longitudinali (C, D) nei differenti pazienti con sostituzione totale dell’anca mostrano una borsa dell’ileo-psoas molto più larga (frecce).

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Borsa ileo-psoas

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Testa del femore

della retrazione tendinea indica la necessità di un inter-ventochirurgico.Neicasicronicipossonosvilupparsicalci-ficazioni, oppure ossificazioni nel muscolo lesionato.

osservato nei velocisti ed è provocato da iperuso. L’ecografia mostra un ispessimento del tendine con trama ecografica eterogenea e un’area con la tipica forma di cono a bassa ecogenicità a livello dell’inserzione.

Tendini addu TToriI tendini adduttori originano dall’osso pubico, dalla sinfisi pubica e dal ramo pubico inferiore. La loro principale fun-zione è l’adduzione e la flessione dell’anca e della coscia. Anche i tendini adduttori si fondono con la capsula della sinfisi pubica e le fibre muscolari del retto addominale. Conseguentemente a questa stretta relazione anatomica, i danni da iperuso che si presentano con dolore diffuso nella parte mediale della coscia e nella parte bassa dell’addome sono definiti come pubalgia.

Punti chiave

Nei pazienti maturi da un punto di vista scheletrico, gli strappi acuti del retto femorale più comunemente interessano il capo inserzionale diretto del retto femorale alla giunzione miotendinea prossimale a livello dell’articolazione dell’anca.

La tendinopatia cronica si presenta come dolore localiz-zato nella parte anteriore dell’anca e dolorabilità sopra la spina iliaca antero-inferiore. Questo è più comunemente


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Figura 18.5 Immagini longitudinali ecografiche (A, B) dell’anca ante-riore che mostrano il muscolo sartorio e il tendine (frecce bianche) con avulsione dell’apofisi dall’ASIS. La radiografia (C) conferma l’avulsione ossea.

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Ileo

Retto femorale

Sartorio

Gli sport che prevedono calci e rapidi cambiamenti di direzione comportano forze tangenziali a livello dell’inguine e dell’origine del tendine adduttore. Si ritiene che un terzo dei giocatori di calcio sviluppi dolore inguinale nel corso della carriera. Cause differenti di pubalgia come l’osteite pubica e l’ernia dovrebbero essere prese in considerazione

nella diagnosi differenziale. Queste condizioni sono talvolta descritte collettivamente come “dolore pubico cronico da sforzo”.

L’inserzione del tendine adduttore potrebbe essere inte-ressata da tendinopatia da rottura parziale o a tutto spessore e da tendinosi calcifica. Potrebbe anche esserci un coin-volgimento isolato dell’adduttore lungo e dei tendini del gracile, oppure più di un tendine potrebbe essere coinvolto.

L’avulsione del tendine prossimale nei pazienti in età matura si verifica conseguentemente a una pre-esistente tendinopatia cronica. Negli strappi acuti a tutto spessore,l’ecografia dimostra la retrazione del tendine dell’adduttore lungo e l’ematoma. In un’avulsione cronica, il tendine retratto e l’ematoma calcificato potrebbero talvolta avere l’aspetto di una massa.

La diagnosi differenziale fra una lesion traumatica recente parziale e una tendinopatia cronica in sede inserzionale dell’adduttore può risultare difficile. (Fig. 18.6). L’ecografia può mostrare ispessimento del tendine con profilo convesso e con ecostruttura ipoecogena disomogenea. La RM è spesso presa in considerazione come mezzo d’indagine primario per lo strappo cronico miotendineo, la malattia periostale (ente-site) e associate anomalie della sinfisi. L’ecografia è spesso utilizzata come strumento secondario per individuare l’ernia quando la RM è normale e quindi localizzare il dolore.

La maggior parte dei pazienti risponde alla riabilitazione attiva, ma il periodo di recupero potrebbe essere prolun-gato. L’iniezione peritendinea dell’adduttore o della sinfisi eco-guidata può essere eseguita per confermare la diagnosi e garantire un sollievo a lungo termine. Tuttavia, gli steroidi dovrebbero essere utilizzati con prudenza, poiché potreb-bero indurre una rottura del tendine completa. Il paziente è posizionato supino con l’anca abdotta e con una rotazione esterna, per portare l’adduttore lungo in una posizione più superficiale.

ern Ie

Le ernie rappresentano una causa rara di dolore inguinale e di pubalgia dell’atleta. L’anello inguinale profondo è il punto più debole del canale inguinale e può esitare in un’ernia indiretta. Le ernie dirette inguinali sono dovute alla debolezza della parete addominale posteriore ed entrano nel canale in posizione mediale rispetto all’arteria epigastrica interna (AEI). Le ernie sono inoltre trattate nel Capitolo 17.

In un esame sull’asse breve, il canale inguinale e i con-tenuti appaiono come una struttura ovale con il peritoneo e l’intestino postero-superiormente. Quando la pressione intra-addominale aumenta durante una lenta manovra di Valsalva, si assiste a una moderata protrusione sulla parete posteriore, dilatazione dei vasi e slittamento dei contenuti. Tuttavia, l’intestino dovrebbe soltanto muoversi verso il canale e non dovrebbe completamente obliterarlo. Un’er-nia indiretta distenderà il canale, nascondendo i suoi conte-nuti. Sull’asse lungo, un’ernia indiretta emerge lateralmente rispetto all’AEI e si estende attraverso l’asse lungo del canale e potrebbe contenere grasso peritoneale o intestino. Un’er-nia può talvolta essere meglio valutata durante il rilassamento immediatamente dopo la manovra di Valsalva, quando i con-tenuti dell’ernia possono essere visti rientrare nell’addome.



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Figura 18.6 Immagini longitudinali ecografiche del muscolo addut-tore lungo e del tendine (A, B) mostrano un difetto focale ipoecogeno del tendine all’inserzione dell’osso pubico compatibile con uno strappo tendineo (frecce). L’immagine RM assiale T2FS (C) mostra più chiaramente l’avulsione parziale del tendine dell’adduttore lungo destro (punte di freccia).

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Figura 18.7 Immagine ecografica di ernia inguinale diretta durante la manovra di Valsalva. L’immagine è stata acquisita sul piano sagit-tale proprio in posizione mediale rispetto all’IEA e craniale rispetto al legamento inguinale. L’erniazione del grasso peritoneale (freccia bianca) è identificata come protrusione attraverso l’anello inguinale superficiale (+). Anse del piccolo intestino sono osservate all’interno della cavità addominale (*).

Le ernie dirette raramente si prolungano distalmente e sono generalmente localizzate, al contrario delle ernie inguinali indirette (Fig. 18.7). Nell’esame lungo l’assebreve, le ernie dirette spingono nel canale attraverso la

parete posteriore e obliterano i contenuti. L’ecografia è una tecnica accurata per l’individuazione delle ernie ingui-nali nei casi equivoci con sensibilità dell’86-100% e specifi-cità dell’82-97%.

L’ernia sportiva si riferisce alle patologie dei due anelli inguinali: un deficit della parete inguinale posteriore e la lesione inguinale di Gilmore. Il deficit della parete inguinale posteriore è dovuto a debolezza e possibile strappo del tendine congiunto e della fascia trasversale, che forma la parete posteriore del canale inguinale. La lesione inguinale di Gilmore è uno strappo della faccia mediale dell’obliquo esterno, che forma la parete anteriore del canale inguinale e l’anello inguinale esterno.

L’ernia sportiva è osservata in atleti che praticano sport che richiedono una torsione ripetitiva e torsione in velocità: hockey, calcio e tennis. Essi generalmente presentano un dolore unilaterale a inizio insidioso, che si verifica a un basso livello di attività.

Il deficit della parete inguinale posteriore può essere veri-ficato con l’ecografia, come perdita del normale meccani-smo valvolare del canale inguinale. Quando la parete anteriore si contrae, la parete inguinale posteriore, invece di divenire rigida, sporge anteriormente e vi è una perdita di una minima compressione fisiologica del cordone sper-matico, che esita in un aumento delle dimensioni del plesso pampiniforme. Tuttavia, questi reperti dovrebbero essere interpretati con cautela, poiché elementi simili sono spesso presenti dal lato asintomatico.

Il canale femorale è situato posteriormente rispetto al lega-mento inguinale e mediale rispetto alla vena femorale. In seguito alla manovra di Valsalva, l’ernia femorale si espande nel canale e impedisce l’espansione della vena femorale.

Le ernie di Spigelio si manifestano attraverso una debo-lezza del margine laterale della fascia del retto addominale dove esso si unisce ai muscoli obliqui (linea semilunare). Lungo la linea mediana del retto si verificano ernie diver-sificate ed ernie epigastriche attraverso i difetti della linea alba (Fig. 18.8).


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Figura 18.9 Immagine ecografica attraverso l’asse lungo di un lin-fonodo piccolo, benigno e reattivo. L’ilo ecogeno è preservato e le dimensioni longitudinali superano la dimensione trasversa.

Masse deI tessut I Moll I

linfoadenoPatia inGuinale

La linfoadenopatia inguinale è la causa più comune di massa inguinale. L’ecografia è in grado di distinguere la linfoadenopatia da altre masse ed è utile se l’esame clinico è indeterminato. È importante differenziare la linfoadeno-patia benigna dalla maligna ed è cruciale la storia clinica.

In generale, è più probabile che i noduli più grandi siano metastatici, sebbene la sola dimensione non possa essere uti-lizzata come criterio di malignità. I noduli linfatici benigni sono generalmente ovali nella forma, con rapporto longitu-dinale/trasverso (L/T) >2 (Fig. 18.9). I noduli maligni diven-gono rotondi con L/T <2 (Fig. 18.10), ma nell’infiltrazione maligna iniziale i noduli mantengono la loro forma normale.

La preservazione dell’ilo ecogeno grasso è una caratteri-stica di linfoadenopatia benigna. Nell’infiltrazione metastatica, l’ilo può essere eccentrico, sottile, oppure completamente assente. Anche l’ispessimento focale corticale rappresenta una caratteristica di una malattia maligna. Una combinazione di L/T <2 e assenza di grasso a livello dell’ilo rappresenta un valore predittivo positivo del 93% per quanto riguarda il coinvolgimento metastatico nodale.

I noduli con caratteristiche ecografiche suggestive di mali-gnità possono essere selezionati per l’esecuzione di un ago aspiratocitologico(FNAC).Taletecnicapresentaunasensi-bilità del 93% e una specificità del 91% nella predizione della malattia metastatica. Tuttavia, errori di campionamento potrebbero verificarsi in presenza di noduli multipli dovuti a linfoadenite benigna associata. È raccomandata cautela per le masse solitarie senza le specifiche caratteristiche ecografi-chediunlinfonodo,poichélatecnicaFNACnonèaffidabileper la diagnosi del sarcoma dei tessuti molli.

Conseguentemente, i linfonodi che non presentano carat-teristiche ecografiche di infiltrazione metastatica hanno un elevato valore predittivo negativo (96,2%) e possono essere sicuramente esclusi dalla conferma patologica.

ascesso inGuinale

Gli ascessi inguinali generalmente si presentano come delle masse inguinali acute dolorose. Vi è spesso una storia di abuso da droghe intravenose (IV), oppure un recente inter-vento a livello del femore. Gli ascessi inguinali potrebbero essere localizzati nei tessuti sottocutanei, ma possono esten-dersi profondamente, coinvolgendo i muscoli sottostanti.

Figura 18.8 Immagine trasversale ecografica attraverso l’addome inferiore che mostra un’ernia della linea mediana composta da grasso properitoneale (freccia bianca), che protrude attraverso un difetto della linea alba (freccia curva).

In questi casi è importante escludere un’artrite settica sot-tostante dell’anca.

Ascessi di ampie dimensioni potrebbero comprimere i vasi femorali. All’ecografia, gli ascessi sono ipoecogeni con pareti spesse e irregolari. Il color Doppler potrebbe mostrare un flusso incrementato nella periferia della lesione. La col-liquazione può essere confermata all’eco-palpazione. Cam-pioni per la valutazione batteriologica possono essere prontamente ottenuti da un aspirato eco-guidato.

lesioni Vascolari

L’eco-Doppler è molto accurato per la diagnosi di lesioni dei vasi femorali. La causa più comune è la cateterizzazione femorale arteriosa iatrogena (Fig. 18.11). Altre cause inclu-dono le fratture femorali e pelviche, un trauma brusco e l’abuso di droghe IV. L’ematoma e gli pseudoaneurismi sono le più importanti complicanze.

Gli ematomi possono essere localizzati o diffusi. L’ema-toma diffuso ha l’aspetto simile alla cellulite sull’ecografia, poiché il sangue infiltra i tessuti sottocutanei e i muscoli dell’inguine e della coscia. Un ematoma focale è identifi-cato come una massa ipoecogena e può essere distinto dallo pseudoaneurisma dalla mancanza di flusso sull’imaging Doppler. Tuttavia, potrebbe essere difficile differenziare l’ematoma post-cateterizzazione da uno pseudoaneurisma trombotico.

Uno pseudoaneurisma si forma quando uno strappo dell’arteria femorale comporta la formazione di un ematoma perivascolare. Il liquido centrale che fa parte dell’ematoma comunica con l’arteria attraverso un piccolo tratto. Il sangue fluisce dentro e fuori dall’aneurisma durante la sistole e la diastole, producendo l’aspetto vorticoso con la tipica onda Doppler “da e per”.

Lo pseudoaneurisma conseguente alla cateterizzazione femorale potrebbe essere trattato in fase acuta se il colletto dello pseudoaneurisma è stretto e il flusso può essere elimi-nato con la pressione sulla sonda. L’iniezione di trombina eco-guidata nello pseudoaneurisma è un metodo di tratta-mento sicuro e veloce.



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Figura 18.11 Pseudoaneurisma dell’arteria femorale destra in seguito a puntura dell’arteria femorale. Una massa eterogenea è vista in posizione anteriore all’AFC con un trombo periferico e una cavità centrale anecogena (A). L’esame eco-Doppler dimostra un flusso all’interno dell’aneurisma che comunica con la sottostante AFC attra-verso lo stretto collo (B).

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Figura 18.10 Immagine ecografica di un paziente che presenta ini-zialmente una massa a livello inguinale. Si reperta un linfonodo lobulato allargato nell’inguine, con un persistente ilo grasso e con due piccoli noduli rotondi immediatamente adiacenti (A). L’immagine Doppler mostra un flusso elevato nel peduncolo vascolare (B). La biopsia rivela il morbo di Hodgkin. L’immagine coronale di stadiazione RM STIR (C) mostra una linfoadenopatia para-aortica e bilaterale inguinale (frecce).

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masse dell’inGuine femminile

Alcune masse dei tessuti molli nell’inguine sono specifiche delledonne.IlcanalediNuckèun’invaginazionedelperi-toneo parietale che accompagna il legamento rotondo delle ovaie durante lo sviluppo embrionale. Corrisponde al pro-cesso vaginale negli uomini e si oblitera completamente durante il primo anno di vita.

L’obliterazione completa, tuttavia, potrebbe comportare la formazione di una raccolta di fluido all’interno della cisti in questo residuo peritoneale ed è conosciuto come idro-cele o cisti del canalediNuck(Fig.18.12).Questa sipre-senta come una massa inguinale non dolorosa nelle donne. All’ecografia, esse tipicamente hanno l’aspetto di lesioni cistiche “a forma di virgola”, con una coda che punta verso il canale inguinale.


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Figura 18.12 Rappresentazione diagrammatica (A) del canale di Nuck, che normalmente si chiude alla nascita. Un canale pervio fornisce la strada per lo sviluppo di un’ernia inguinale indiretta nelle femmine (freccia curva). L’obliterazione incompleta del canale può comportare la formazione di una cisti all’estremità distale (B). Un’immagine ecografica trasversale (C) mostra una cisti anecogena mediale ai vasi femorali, con una caratteristica coda (freccia) che punta al canale inguinale. La cisti è situata in posizione mediale rispetto ai vasi femorali. Un’immagine RM assiale T2FS (D) conferma la relazione della cisti con intensità a elevato segnale (freccia) con i vasi femorali.

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Esse possono anche apparire come “cisti in una cisti”, oppure come lesioni multi-lobulate. La principale diagnosi differenziale è l’ernia inguinale indiretta che può verificarsi con un canale di Nuck pervio. La manovra di Valsalva all’ecografia potrebbe aiutare a differenziare le ernie indi-rette dalle cisti.

L’endometriosi è dovuta a una localizzazione ectopica delle cellule endometriali che si riconosce nelle cicatrici chirurgi-che comunemente in seguito a taglio cesareo (Fig. 18.13). Le cellule endometriali possono talvolta scendere in un canale di Nuck residuo e presentarsi come una massa inguinale.

Le pazienti possono presentare un dolore focale che è di natura ciclica (Fig. 18.14). All’ecografia gli endometriomi si presentano tipicamente come solide masse ipoecogene con echi interni, sebbene vi siano raramente delle componenti cistiche. Essi tipicamente hanno contorni irregolari speculari, con infiltrazione delle strutture sottostanti e possono simulare l’aspetto di una fibromatosi aggressiva. I reperti di imaging Doppler sono variabili, e possono andare da un peduncolo vascolare che penetra nella massa, fino a una maggiore e diffusa ipervascolarizzazione interna nelle lesioni che misu-rano più di 3 cm. Alcune lesioni possono essere avascolari.



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Figura 18.14 Immagine ecografica di una massa ipoecogena irrego-lare nell’inguine di una paziente donna (A). L’immagine corrispondente assiale della RM T2FS (B) mostra una massa eterogenea nella regione del legamento rotondo nell’inguine (freccia). La diagnosi differenziale include la fibromatosi. L’endometriosi è stata confermata alla biopsia.

a

b

Figura 18.15 Immagine ecografica di una massa nell’inguine di una paziente che evidenzia delle strutture comprimibili multiple aneco-gene (A). L’immagine di flusso color Doppler (B) conferma la diagnosi di varici del legamento rotondo dell’ovaio.

a

b

Figura 18.13 Immagine ecografica trasversa a livello dell’addome inferiore, che mostra una massa ipoecogena rotonda all’interno dei tessuti molli sottocutanei sovrastanti il muscolo retto addominale destro; questa era una cicatrice di un taglio cesareo: la dimensione della massa variava in base alla fase del ciclo mestruale della paziente e coincideva con la sintomatologia dolorosa. L’endometriosi è stata confermata dall’intervento chirurgico.

Durante la gravidanza si possono verificare aree di vari-cosità del legamento rotondo dell’ovaio. Esse possono pre-sentarsi come riducibili o irriducibili rigonfiamenti inguinali ed essere associate a impulso della tosse. In questo senso possono simulare un’ernia inguinale. Le varicosità generalmente si presentano nel terzo trimestre in seguito a ostruzione venosa dell’utero gravido.

Altri fattori contribuenti sono il rilassamento del muscolo liscio indotto dal progesterone, una gittata car-diaca aumentata e un ritorno venoso che provoca dilata-zione delle vene intorno al legamento rotondo. L’ecografia mostra il plesso venoso con un aspetto a “borsa di vermi”, con ampie vene drenanti (Fig. 18.15). L’imaging Doppler dovrebbe essere eseguito con una manovra di Valsalva, dato che il flusso venoso potrebbe essere estrema-mente debole. Le complicanze includono rottura acuta e trombosi nelle prime fasi della gravidanza e nel periodo peripartum.


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Figura 18.16 Distensione ecogena (freccia curva) in un paziente con emiartroplastica in situ. L’aspirazione dell’articolazione è richiesta per escludere l’infezione.

a

b

AcetaboloImpianto femorale

Collo del femore

n euro Pat Ia da co MPress Ione

La compressione del nervo femorale è una condizione rara e può essere provocata da ogni lesione occupante spazio nell’inguine come un ematoma, un ascesso, una borsite dell’ileo-psoas e un’ampia cisti paralabiale. La compressione del nervo femorale può anche essere secondaria a cause iatrogene, come la riparazione dell’ernia inguinale. La branca motoria innerva l’ileo-psoas (flessore dell’anca) e i muscoli quadricipiti (estensore del ginocchio).

La branca sensitiva del nervo femorale (nervo safeno) innerva la parte mediale della coscia e la faccia anteriore e mediale del polpaccio. Nella compressione del nervofemorale i pazienti potrebbero presentare difficoltà nella deambulazione dovuta alla debolezza del quadricipite e accusare cadute in seguito a cedimenti del ginocchio. I pazienti potrebbero anche lamentare dei seri sintomi sensoriali nella parte mediale della coscia. L’ecografia potrebbe rivelarsi indicata per escludere una lesione com-pressiva nell’inguine. La neuropatia otturatoria potrebbe essere la conseguenza della chirurgia pelvica/dell’anca, della frattura del ramo pubico, di una massa o di un ematoma.

Il nervo cutaneo laterale passa nella coscia profonda-mente al margine laterale del legamento inguinale. La com-pressione del nervo provoca dolore e alterazioni sensitive nella faccia antero-laterale della coscia, anche conosciuti come “meralgia parestetica”. È osservata più comunemente in pazienti con parete addominale sporgente dovuta a obesità o gravidanza.

L’ecografia occasionalmente dimostra ispessimento del nervo al di sotto della parte laterale del legamento inguinale e può essere utilizzata per il blocco nervoso guidato come tecnica diagnostica. I sintomi generalmente migliorano dopo perdita di peso e parto.

Protes I dell ’anca

Il dolore inguinale dopo intervento protesico di sostitu-zione totale dell’anca può originarsi da un certo numero di complicanze. La radiografia rimane la modalità di imaging diagnostica principale per la sostituzione totale dell’anca sintomatica. Sia la TC che la RM sono influenzate dalle componenti metalliche, che potrebbero limitare la qualità diagnostica. L’ecografia potrebbe mostrare il fluido all’in-terno della pseudo-capsula sia nella mobilizzazione asettica, sia nell’infezione (Fig. 18.16). In questi casi l’aspirazione guidata potrebbe rendersi necessaria per escludere un orga-nismo infettivo (Fig. 18.17).

La tendinopatia dell’ileo-psoas è riconosciuta come causa di dolore inguinale dopo sostituzione protesica totale dell’anca. È osservata fino al 5% dei casi. Fattori predisponenti sono componenti acetabolari fuori misura (più di 12 mm), oppure fuori posto, che comportano una prominenza del margine acetabolare. Impingement tra il tendine dell’ileo-psoas e la com-ponente acetabolare comportano tendinosi, borsite o scatto dell’ileo-psoas (Fig. 18.18).

All’ecografia, il tendine è inizialmente ispessito, ma suc-cessivamente si assottiglia con parziale discontinuità. L’eco-grafia dinamica potrebbe identificare l’impingement della componente acetabolare sul tendine ileo-psoas, che può

essere deviato. Lo scatto del tendine potrebbe anche essere dimostrato. L’impingement del tendine potrebbe essere pro-vocato da detriti di cemento o altro materiale che si proietta anteriormente all’acetabolo, come viti di fissaggio acetabo-lari e materiale di trapianto osseo.

Le protesi di seconda generazione metallo-su-metallo (MOM) sono state sempre più utilizzate nei pazienti giovani e attivi. Il vantaggio delle protesi rivestite MOM è che la metafisi femorale e la diafisi sono preservate e ciò nei pazienti giovani consente una più facile revisione chirur-gica, con conversione in una protesi convenzionale. Altri vantaggi includono la prevenzione della malattia indotta da particelle di polietilene, un ridotto tasso di dislocazione e migliori proprietà di resistenza. L’ipersensibilità al metallo, tuttavia, si è verificata nel 3% dei casi con protesi MOM. Il rilascio di piccole particelle di cromo e cobalto dalle protesi può comportare mobilizzazione asettica. Il meccani-smo esatto dell’insuccesso non è totalmente compreso, ma l’analisi istologica ha rivelato un’infiltrazione perivascolare linfocitaria unica che potrebbe rappresentare una reazione di ipersensibilità. I termini pseudo-tumore e lesioni linfoci-tiche associate a vasculite (ALVAL) sono stati utilizzati per descrivere queste caratteristiche.

I pazienti potrebbero presentarsi con dolore, masse dei tessuti molli intorno all’articolazione dell’anca e sponta-nee dislocazioni. Le semplici radiografie sono spesso normali. L’ecografia potrebbe mostrare delle raccolte di



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Figura 18.18 Un paziente con sintomi di flessione dolorosa dell’anca in seguito a un’artroplastica dell’anca. L’immagine ecogra-fica longitudinale (A, B) mostra il tendine ileo-psoas (frecce) affetto da impingement con un collare prominente della protesi femorale, con fluido ecogeno interposto (*). La radiografia (C) dimostra late-ralizzazione inadeguata del femore, con spazio ischio-femorale ridotto.

Impianto

Femore

a

b c

Impianto

Femore

a

b c

Figura 18.17 Protesi infettiva dell’anca destra. La radiografia AP dell’anca destra (A) mostra aria nei tessuti molli vicino al grande tro-cantere (punte di freccia). Vi è una rottura in una delle viti trocanteriche con un’osteotomia del grande trocantere migrata superiormente non consolidata (freccia). L’immagine ecografica longitudinale (B) dell’anca laterale mostra una raccolta di fluido eterogeneo, che era parzialmente comprimibile all’eco-palpazione e che contiene foci ecogeni multipli (freccia nera) dovuti all’aria nei tessuti molli. Fistole multiple sono osser-vate nei tessuti sottocutanei laterali (punte di freccia).

a

b

fluido lobulate con pareti spesse intorno all’articolazione dell’anca (Fig. 18.19). Esse sono presenti nella regione peri-protesica, intimamente correlate alla capsula artico-lare, suggerendo che esista una comunicazione tra la cisti e l’articolazione.

Le raccolte anteriori potrebbero distendere la borsa dell’ileo-psoas ed estenderla nella pelvi. In questa situazione la RM potrebbe essere migliore per apprezzare l’interezza di tali lesioni. Le raccolte potrebbero anche essere visualiz-zate lateralmente e posteriormente rispetto all’articolazione dell’anca, possibilmente all’interno di difetti capsulari creati


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durante la chirurgia. Comunque, piccole raccolte possono anche essere visualizzate nei pazienti asintomatici dopo intervento con sostituzione protesica MOM all’anca.

La Medicine and Healthcare Products Regulatory Agency(MRHA) del Regno Unito ha attualmente raccomandato che l’imaging con sezioni assiali (RM oppure ecografia) sia eseguito quando i pazienti hanno dolore all’anca, ci sia visibilità di piccoli frammenti delle componenti della artroplastica liberi o segni di mobilizzazione sulle radiografie od elevati livelli di ioni cromo e cobalto nei controlli ematochimici (Medical Device Alert 2010/033).

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a

c

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Figura 18.19 Esame trasversale (A, B) e longitudinale (C) dell’anca destra, che mostra un’ampia raccolta ane-cogena (frecce) anteriore alla protesi dell’anca MOM e che sposta i vasi femorali antero-medialmente.


argomenti del capitolo - doctor33 · la linea del collo femorale. il fluido articolare è...

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