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Radioterapia após Neoadjuvância
Quando indicar após mastectomia
Robson Ferrigno
Tratamento neoadjuvante
• A quimioterapia neoadjuvante muda a extensão patológica (downstaging) em 80 a90% das pacientes
• Negativação de linfonodos comprometidos com QT neoadjuvante ocorre em 20 a 40%das pacientes e pode chegar a 70% em pacientes HER2+ tratadas com Trastuzumab(Z1071) ou bloqueio duplo
• A radioterapia diminui as chances de recaída loco-regional nos pacientes de altorisco após quimioterapia e mastectomia
• A indicação da radioterapia após quimioterapia neoadjuvante e mastectomia ébaseada em informações extrapoladas ou em análises retrospectivas
• Ainda não há estudo prospectivo e randomizado que avalie o emprego deradioterapia nesse cenário
O que temos na literatura?
Experiência do MD Anderson
• 226 pacientes com resposta patológica completa após QT
– RT: 72
– Sem RT: 34
• Seguimento mediano = 62 meses
• A radioterapia diminuiu a recorrência loco-regional em 10 anos das pacientes estádio clínico III
(7,3% Vs 33,3%; p=0,040) e aumentou a SLD e SG
• Sem impacto da RT nas pacientes estádios I e II (20 pacientes)
McGuire SE et al. Int J Rad Oncol Biol Phys 2007
Experiência do MD Anderson
RT
Obs
92,7%
66,7%
McGuire SE et al. Int J Rad Oncol Biol Phys 2007
Experiência do MD Anderson
77,3% Vs 33,3%
Experiência do MD Anderson
RT
RT
Obs
Obs
McGuire SE et al. Int J Rad Oncol Biol Phys 2007
Experiência francesa
• Análise retrospectiva de 134 pacientes
• Estádios clínicos II (62%) e III (37%)
• ypN0 após QT e mastectomia
• 78 (58,2%): RT
• 56 (41,8%): Observação
• Seguimento mediano: 91,4 meses
Le Scodan R et al. Int J Rad Oncol Biol Phys 2012
Experiência francesa
EC III: 94,7% Vs 90,9% em 5 anos
Le Scodan R et al. Int J Rad Oncol Biol Phys 2012
Experiência francesa
Mamounas EP, et al. J Clin Oncol 2012
Análise dos estudos NSABP B-18 e B-27
• Pacientes tratadas com mastectomia não receberam RT
• Pacientes tratadas com cirurgia conservadora receberam RT apenas na
mama operada
• Análise uni e multivariada para identificação de fatores preditivos de
recidiva loco-regional
• O objetivo primário foi o tempo de recaída loco-regional como primeiro
evento
• Seguimento mediano de 11,7 anos
Análise dos estudos NSABP B-18 e B-27
Mamounas EP, et al. J Clin Oncol 2012
• Recidiva loco-regional em 10 anos:
– Global: 11,1% (local=8,4% / regional=2,7%)
– Mastectomia (1.947): 12,6% (local=9% / regional=3,6%)
• Fatores isolados preditivos de recidiva loco-regional:
– Tumor > 5 cm (p<0,001)
– Linfonodos clínicos positivos (p<0,001)
– Linfonodos patológicos positivos (p<0,001)
– Uso de docetaxel adjuvante (redução de 9,5%; p=0,08)
Análise dos estudos NSABP B-18 e B-27
Mamounas EP, et al. J Clin Oncol 2012
Análise dos estudos NSABP B-18 e B-27
Mamounas EP, et al. J Clin Oncol 2012
Análise dos estudos NSABP B-18 e B-27
Mamounas EP, et al. J Clin Oncol 2012
cN+ ypN+
cN- ypN+
cN+ ypN- e tu residual
cN- ypN- e tu residual
cN+ ypN- e RPC
cN- ypN- e RPC
?
Conclusões dos estudos do NSABP
• As análises sugerem ser possível omissão da radioterapia no seguinte
grupo de pacientes após QT e mastectomia:
– Estádio clínico I e II antes da quimioterapia e resposta patológica completa
• Limitações do estudo
– Nível de evidência 3 (análise de coorte)
– A minoria das pacientes tiveram resposta patológica completa
– Dois regimes de quimioterapia empregados (AC e AC + Docetaxel)
– Não há informações do perfil molecular
Mamounas EP, et al. J Clin Oncol 2012
cT1-3 N1 M0
QT neo-adjuvante
ypN0
Quadrantectomia ou Mastectomia
Mastectomia: Observação
Quadrantectomia: RT mama
NSABP B-51/RTOG 1304/NRG 9353
Mastectomia: RT plastrão + Lns
Quadrantectomia: RT mama + Lns
Aberto em Agosto / 2012
Alliance
cT0-3 N+
QT
ypN0
Mastectomia
ObservaçãoRadioterapia
Perfil molecular
681
Triplo negativo
2001 – 2006
EC I e II
Mastectomia
R
A
N
D
O
M
I
Z
A
D
O 366: QT => RT
315: QT
Estudo Chinês
QT: 6 x CMF ou FAC
RT: 50 Gy no plastrão e drenagens se ≥ 2 linf +
Wang J, et al. Radiotherapy and Oncology 2011
Estudo Chinês
Wang J, et al. Radiotherapy and Oncology 2011
74,6%
88,3%
78,7%
90,4%
Seguimento mediano = 86,5 meses
Análise retrospectiva do MSKCC
2000 – 2009
233 pacientes EC II e III
QT neo-adjuvante => Mastectomia => RT
Triple negativo: 24%
Yang TJ, et al. Annals of Surg Oncol 2015
Yang TJ, et al. Annals of Surg Oncol 2015
Todas pacientes Sem RPC
26%
7%
4%
Recidiva loco-regional após QT => Mastectomia => RT
20%
Conclusões
• Após quimioterapia neo adjuvante e mastectomia a indicação de radioterapia é baseada no estádio clínico
antes da quimioterapia, no índice de resposta patológica tanto do tumor primário como dos linfonodos e no
perfil molecular
• Pacientes com linfonodos clinicamente negativos ao diagnóstico e que apresentaram resposta patológica
completa após mastectomia podem ter a radioterapia adjuvante omitida
• Todas pacientes ypN (+) devem receber radioterapia adjuvante
• Pacientes com perfil triplo negativo devem sempre ser consideradas para radioterapia adjuvante
independente da resposta patológica
• Estudos randomizados NRG 9353 e Alliance trarão informações sobre a necessidade de radioterapia nas
pacientes ypN (-) e que possuíam linfonodos positivos antes da quimioterapia (cN+ => ypN-)
Obrigado