approches des type d 16.4.1 2014-2020)
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Union EuropéenneFEADER
FORMULAIRE DE DEMANDE DE SUBVENTION RÚglement (UE) n° 1305/2013 du 17 décembre 2013
APPROCHES COLLECTIVES SUR DES PROJETS DE STRUCTURATION DES FILIĂRES AGRICOLES
(TYPE DâOPĂRATION 16.4.1 DU PROGRAMME DE DĂVELOPPEMENT RURAL DE
MAYOTTE 2014-2020)
Le prĂ©sent formulaire de demande dâaide une fois complĂ©tĂ© constitue, avec lâensemble des justificatifs joints par vos soins, ledossier unique de demande dâaide pour lâensemble des financeurs publics potentiels.
Avant de remplir cette demande, lisez attentivement la notice dâinformation (Cerfa).
Transmettez lâoriginal Ă la Direction de lâAlimentation, de lâAgriculture et de la ForĂȘt de Mayotte et conservez un exemplaire.
Cadre rĂ©servĂ© Ă lâadministration
N° de dossier OSIRIS : Date de réception : / /
INTITULĂ DU PROJET (Ă REMPLIR PAR LE DEMANDEUR) :
N° XX (en cours) 1/13
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CARACTERISTIQUES DU DEMANDEUR
IDENTITE DU DEMANDEUR :
STATUT JURIDIQUE : (Collectivité territoriale, association loi 1901, établissement public)
N° SIRET: attribuĂ© par lâINSEE lors dâune inscription au rĂ©pertoire national des entreprises
RAISON SOCIALE :
APPELLATION COMMERCIALE (le cas échéant) :
NOM du représentant légal : Prénom :
Fonction du représentant légal :
Adresse :
Code postal : Commune :
Téléphone fixe : Téléphone portable:
Fax : MĂ©l : __________________________________________________________________________
IDENTITE DU RESPONSABLE DE PROJET :
Responsable projet différent du responsable légal :
Si différent :
NOM du responsable du projet : Prénom :
Fonction du responsable du projet :
Adresse :
Code postal : Commune : Village :
Téléphone fixe : Téléphone portable:
MĂ©l :
N° XX (en cours) 2/13
Oui Non
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CARACTERISTIQUES DU DEMANDEUR (SUITE)
PRĂSENTATION DU MAĂTRE D'OUVRAGE (STATUT, MISSIONS, ACTIVITĂS, MOYENS MATĂRIELSâŠ)
__________________________________________________________________________
MOYENS HUMAINS ET SITUATION FINANCIĂRE
Effectif de la structure (en ETP Ă la date de la demande) :
Situation financiĂšre :
Donnée financiÚre Montant annuel
âŹ
âŹ
âŹ
__________________________________________________________________________
ARTICULATION AVEC UN AUTRE TYPE DâOPĂRATION DU PDR 2014-2020 DE MAYOTTE
Votre structure a dĂ©posĂ© une demande dâaide au titre d'un autre type dâopĂ©ration du PDR 2014-2020 ?
Si oui, précisez quel(s) numéro de TO :
Le cas échéant, précisez le lien avec le projet qui fait l'objet de la présente demande d'aide :
N° XX (en cours) 3/13
NonOui
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CARACTĂRISTIQUES DU DEMANDEUR (SUITE)
HISTORIQUE DES AIDES PERĂUES PAR LE DEMANDEUR DURANT LES 3 DERNIĂRES ANNĂESDans certains cas, la rĂ©glementation europĂ©enne limite le montant des aides cumulĂ©es pour une mĂȘme entreprise sur trois annĂ©es fiscales consĂ©cutives. Veuillez lister dans le tableau ci-dessous l'ensemble des aides publiques perçues au cours des 3 derniĂšres annĂ©es.
Engagements du représentant légal pour toutes les autres aides reçues.
Année Nature du financeur Intitulé de l'opération cofinancée Dispositif d'aide
Montant de l'aide par annĂ©e (âŹ)Total
FinanceurMontant del'aide N-1
Montant del'aide N-2
Montant del'aide N-3
COORDONNEES DU COMPTE BANCAIRE (SUR LEQUEL LE VERSEMENT DE LâAIDE EST DEMANDE)
La DAAF connaßt le(s) compte(s) bancaire(s) que vous utilisez pour le versement des aides et en possÚde le(s) IBAN. Veuillez donner ci-aprÚs les coordonnées du
compte choisi pour le versement de lâaide :
N° IBAN BIC
Vous joignez un IBAN
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CARACTĂRISTIQUES DE LA DEMANDE
LOCALISATION DE L'OPĂRATION : La localisation du projet est elle identique Ă la localisation du demandeur ?
Si différent : Adresse du projet :
Code postal : Commune : Village :
Territoire couvert par le projet
DESCRIPTIF DE L'OPĂRATION
Intitulé du projet :
Année(s) du projet correspondant à la demande
Intitulé de l'action :
NumĂ©ro de lâaction IntitulĂ© de lâaction
Quelle est la nature de l'intervention du demandeur ?
Description succincte du projet et des rĂŽles respectifs du chef de file et des partenaires :
Rubrique Ă renseigner dans tous les cas, y compris si le projet fait lâobjet dâune prĂ©sentation dĂ©taillĂ©e. Vous pouvez joindre Ă©galement tout document (technique, commercial, financier) plus dĂ©taillĂ© que la prĂ©sentation de votre projet.
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Oui Non
Structuration de la filiĂšre de lâamont Ă lâaval Mise en place et/ou dĂ©veloppement de circuits courts dâapprovisionnement locaux
Mise en place et/ou développement de marchés locaux
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Vous apportez des documents supplémentaires en annexe ?
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Oui Non
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PARTENAIRES
Le projet s'inscrit dans : Précisez le nom du groupe, pÎle ou réseau le cas échéant :
Quel est le nombre de partenaires du groupe, pÎle ou réseau ?
Le partenariat est-il antérieur à la demande?
Tous les partenaires sont ils intégrés au projet ?
Le partenariat est-il contractuel ?
Référencement des partenaires du projet :
Nom de l'organisme partenaire Numéro SIRET Adresse
MARCHE PUBLIC
Quelle est la nature du demandeur « chef de file » ?
Ătes-vous soumis Ă la commande publique ?
L'opération qui fait l'objet de cette présente demande de subvention est-elle soumise à la commande publique ?
Si vous avez répondu « Oui » à l'une des deux questions ci-dessus, veuillez remplir le
formulaire annexe « respect des rÚgles de la commande publique pour les bénéficiaires soumis
au CMP »
Quelle est la date prévisionnelle de début de l'intervention (MM/AAAA)
Quelle est la date prévisionnelle de fin de l'intervention (MM/AAAA)
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Un groupe Un pÎle Un réseau
Oui Non
Oui Non
Oui Non
Oui Non
Oui Non
Privé Public Privé reconnu de droit public
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CARACTĂRISTIQUES DE LA DEMANDE (SUITE)
ACTIONS DU PROJET :
N° del'action
Intitulé de l'action Date de début Date de fin Coût chef de file Coût total
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CARACTĂRISTIQUES DE LA DEMANDE (SUITE)
INDICATEURS DE RĂALISATIONLES INDICATEURS DE RĂALISATION DOIVENT IMPĂRATIVEMENT ĂTRE RENSEIGNĂS ET PERMETTRE LE SUIVI DU DOSSIER.
Indicateurs libres du COPValeur avant
projetObjectif fin d'annĂ©e n Objectif fin dâannĂ©e n+1 Objectif fin de projet
Indicateurs du PDR MayotteValeur avant
projetObjectif find'année n
Objectif fin de COP Objectif findâannĂ©e n+1
Nombre dâexploitations impactĂ©es par le projet
Différentiel de volumes commercialisés
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DEPENSES PREVISIONNELLES DU PROJET L'ANNĂE DE LA DEMANDE
Veuillez indiquer l'ensemble des dépenses de votre projet dans la feuille de calcul ANNEXE_DEMANDE. Lespostes de dépenses éligibles sont précisés dans la notice d'information.
Indiquez dans l'encart ci-dessous les dépenses sollicitées
COĂT TOTAL DU PROJET COĂT TOTAL DU PROJET âŹ
PLAN DE FINANCEMENT PRĂVISIONNEL DES DĂPENSES SUR LE PROJETGLOBAL
Financeurs sollicités Montant d'aides attendues en euros
Financeurs publics
Union Européenne (Feader)
Ătat, cofiancement, prĂ©ciser :
Ătat top-up, prĂ©ciser
Conseil DĂ©partemental
Autofinancement d'un maßtred'ouvrage public appelant unecontrepartie Feader, préciser :
Autofinancement d'un maßtred'ouvrage public n'appelant pas decontrepartie Feader, préciser :
Sous-total Aides publiques PDR
Aides publiques hors dispositif,préciser (défiscalisation, etc.) :
Autre part publique du maĂźtred'ouvrage
Sous-total financeurs publics
Emprunts
Financements dâun maĂźtre dâouvrageou partenaire privĂ©
Sous-total financeurs privés
Total général = coût du projet
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ENGAGEMENTS (cocher les cases nécessaires)
Je demande Ă bĂ©nĂ©ficier des aides au titre du type dâopĂ©ration 16.4.1 Approches collectives sur des projets destructuration des filiĂšres agricoles.
Jâatteste sur lâhonneur : Lâexactitude des renseignements fournis dans le prĂ©sent formulaire et les piĂšces jointes, Nâavoir pas sollicitĂ© pour les mĂȘmes actions une aide autre que celles indiquĂ©es sur le prĂ©sent formulaire de
demande dâaide, Avoir pris connaissance des informations figurant dans la notice qui accompagne ce formulaire, notamment les
points de contrĂŽle,
Ătre Ă jour de mes obligations fiscales (ou bĂ©nĂ©ficier dâun accord dâĂ©chelonnement),
Ătre Ă jour de mes obligations sociales (ou bĂ©nĂ©ficier dâun accord dâĂ©chelonnement),
Avoir pris connaissance que ma demande dâaide sera sĂ©lectionnĂ©e par un comitĂ© de sĂ©lection sur la basedâunegrille de notation et pourra ĂȘtre rejetĂ©e au motif que le projet ne rĂ©pond pas aux prioritĂ©s ou critĂšres dĂ©finislocalement et/ou au motif de lâindisponibilitĂ© de crĂ©dits affectĂ©s Ă cette mesure.
Si les dépenses prévisionnelles sont présentées TTC : Ne pas récupérer la TVA, Ne pas récupérer partiellement la TVA, par le biais du FCTVA.
Je mâengage, sous rĂ©serve de lâattribution de lâaide : A respecter les rĂšgles en matiĂšre de date de dĂ©but dâĂ©ligibilitĂ© temporelle des dĂ©penses rappelĂ©es dans la
notice, A informer la DAAF de toute modification de ma situation, de la raison sociale de ma structure, des
engagements ou du projet, A respecter mes obligations en matiĂšre dâinformation et de publicitĂ© relatives au soutien octroyĂ© par les Fonds
europĂ©ens, A ce que lâĂ©quipement dont lâacquisition est prĂ©vue dans le cadre de ce projet respecte les normes en vigueur, A maintenir en bon Ă©tat fonctionnel et pour un usage identique les investissements ayant bĂ©nĂ©ficiĂ© des aides
pendant une durĂ©e de cinq ans Ă compter de la date du paiement final de la subvention, A rester propriĂ©taire des investissements acquis dans le cadre de ce projet pendant une durĂ©e de cinq ans Ă
compter de la date du paiement final de la subvention, A permettre / faciliter lâaccĂšs Ă mon exploitation / ma structure aux autoritĂ©s compĂ©tentes chargĂ©es des
contrĂŽles pour lâensemble des paiements que je sollicite, A fournir Ă l'autoritĂ© de gestion et/ou aux Ă©valuateurs dĂ©signĂ©s ou autres organismes habilitĂ©s Ă assumer des
fonctions en son nom, toutes les informations nécessaires pour permettre le suivi et l'évaluation duprogramme, en particulier en ce qui concerne la réalisation des objectifs et des priorités spécifiés,
A dĂ©tenir, conserver, fournir tout document permettant de vĂ©rifier la rĂ©alisation effective de lâopĂ©ration,demandĂ© par lâautoritĂ© compĂ©tente pendant dix annĂ©es : factures et relevĂ©s de compte bancaire pour desdĂ©penses matĂ©rielles, et tableau de suivi du temps de travail pour les dĂ©penses immatĂ©rielles, comptabilitĂ©âŠ
A ne pas solliciter Ă lâavenir, pour ce projet, dâautres crĂ©dits (nationaux ou europĂ©ens), en plus de ceuxmentionnĂ©s dans le tableau « plan de financement prĂ©visionnel du projet ».
Je suis informĂ©(e) quâen cas dâirrĂ©gularitĂ© ou de non respect de mes (nos) engagements, le remboursement dessommes perçues sera exigĂ©, majorĂ© dâintĂ©rĂȘts de retard et Ă©ventuellement de pĂ©nalitĂ©s financiĂšres, sans prĂ©judicedes autres poursuites et sanctions prĂ©vues dans les textes en vigueur.
Je suis informĂ©(e) que, conformĂ©ment au rĂšglement communautaire n°1306/2013 du 17 dĂ©cembre 2013 et auxtextes pris en son application, lâĂtat est susceptible de publier une fois par an, sous forme Ă©lectronique, la liste desbĂ©nĂ©ficiaires recevant une aide FEADER. Dans ce cas, mon nom (ou ma raison sociale), ma commune et lesmontants d'aides perçus par mesure resteraient en ligne sur le site internet du MinistĂšre en charge de l'agriculturependant 2 ans. Ces informations pourront ĂȘtre traitĂ©es par les organes de l'Union europĂ©enne et de lâĂtatcompĂ©tents en matiĂšre d'audit et d'enquĂȘte aux fins de la sauvegarde des intĂ©rĂȘts financiers de l'Union.
Je suis informĂ©(e) que lâensemble des informations recueillies dans le prĂ©sent formulaire font lâobjet dâuntraitement informatique destinĂ© Ă la gestion de mon dossier de demande dâaide. Les destinataires des donnĂ©essont lâAgence de Services et de Paiement (ASP), le MinistĂšre de lâagriculture, de lâalimentation et de la forĂȘt et laPrĂ©fecture de Mayotte. ConformĂ©ment Ă la loi « informatique et libertĂ©s » n°78-17 du 6 janvier 1978, je bĂ©nĂ©ficie d'un droit d'accĂšs et derectification aux informations Ă caractĂšre personnel me concernant. Si je souhaite exercer ce droit et obtenircommunication des informations me concernant, je peux m'adresser Ă la Direction de lâAlimentation, delâAgriculture et de la ForĂȘt de Mayotte.
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LISTE DES PIĂCES JUSTIFICATIVES Ă JOINDRE A VOTRE DEMANDE
PiĂšces communesPiĂšcejointe
PiÚce déjà fournie
Sans objet
PiÚces générales
Original du formulaire de demande dâaide complĂ©tĂ© et signĂ©
Pour les dĂ©penses prĂ©visionnelles : - Annexe relative aux dĂ©penses A noter : chaque partenaire prĂ©sente et signe sa propre annexe financiĂšre â lechef de file reporte le total de chaque partenaire dans une ligne des dĂ©pensessur devis et prĂ©sente donc une annexe financiĂšre avec le coĂ»t total du projet
Identité
Pour le représentant légal : Copie d'une piÚce d'identité légal, en cours de validitéPreuve de l'existence légale du demandeur d'aide et des partenaires (extrait k-bis, SIRET)Pour les associations: - Récépissé de la déclaration à la Préfecture ou publication JO- Statuts approuvés ou déposésPour les personnes morales (partenaires et chef de file) : Mandat,pouvoir ou délégation
Relevé d'identité bancaire (ou copie lisible) du demandeur
Projet technique
En cas de modification du projet :- Descriptif technique annuel
Contrat dâobjectifs pluriannuel conclu avec la DAAF, le cas Ă©chĂ©ant
Convention cadre du partenariat ou Conventions bilatérales avec lechef de file
ĂlĂ©ments financiers
Pour les personnes publiques ou assimilées et associations :-Formulaire de « Confirmation des rÚgles de la commande publique »complété et signé- Délibération ou PV validant l'opération et son plan de financement(chef de file et partenaires)Devis, attestations, contrat de travail ou tout autre documentprobant : - PiÚces justificatives des dépenses prévisionnelles
En cas de dĂ©penses sur barĂšmes : - BarĂšmes utilisĂ©s pour les fraisprofessionnels Pour les demandeurs de droit privĂ© : -Garantie bancaire ou Ă©quivalentPour les 2 derniers exercices : - ĂlĂ©ments comptables des exercicesprĂ©cĂ©dents - Attestation de suivi comptableEn cas d'obtention de subventions d'autres financeurs sansutilisation du prĂ©sent formulaire : - Justificatif de cofinancement
Pour un demandeur hors Mayotte :-Document justifiant la situation TVA du demandeur
Le cas échéant la DAAF de Mayotte pourra demander des piÚces complémentaires jugées nécessaires à l'instruction du projet
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Attention : Vous nâavez pas Ă produire les piĂšces qui sont dĂ©jĂ en possession de la DAAF Ă condition que vousayez dĂ©jĂ autorisĂ© explicitement lâadministration Ă transmettre ces justificatifs Ă dâautres structures publiques,dans le cadre de lâinstruction dâautres dossiers de demande dâaide vous concernant. Par exemple :
Pour lâextrait K-bis : il nâest pas Ă fournir si vous lâavez dĂ©jĂ remis Ă la DAAF de Mayotte aprĂšs la derniĂšremodification statutaire intervenue. Dans ce cas, merci dâindiquer ici la date dâeffet de la derniĂšre modification
statutaire / / . . Dans le cas contraire, un K-bis original doit ĂȘtre fourni. Pour lâIBAN : il nâest pas Ă produire si le compte bancaire est dĂ©jĂ connu de la DAAF de Mayotte. Dans le cas
contraire (compte inconnu ou nouveau compte), vous devez fournir lâIBAN du compte sur lequel lâaide doitĂȘtre versĂ©e (une copie de lâIBAN lisible, non raturĂ©e, non surchargĂ©e est acceptĂ©e).
NB : les Ă©lĂ©ments comptables ne sont pas Ă produire si le demandeur nâest pas astreint Ă la tenue dâunecomptabilitĂ© ou si le projet est rĂ©alisĂ© par une personne physique et ne concerne pas son activitĂ© professionnelle.
Afin de faciliter mes dĂ©marches auprĂšs de lâadministration,
*lâadministration Ă transmettre lâensemble des donnĂ©es nĂ©cessaires Ă lâinstruction de ce dossier Ă toute structurepublique chargĂ©e de lâinstruction dâautres dossiers de demande dâaide ou de subvention me concernant. * Dans ce cas, je suis informĂ© quâil me faudra produire lâensemble des justificatifs nĂ©cessaires Ă chaque nouvelle demande dâaide. Toutefois,cette option ne fait pas obstacle aux contrĂŽles et investigations que l'administration doit engager afin de procĂ©der aux vĂ©rifications habituellesdĂ©coulant de l'application des rĂ©glementations europĂ©ennes et nationales.
Fait Ă , le / /
Qualité(s) et états(s) civil(s) du demandeur ou de son représentant légal (visé en page 1)
Cachet et signature du demandeur
Attention : en cas de nouveau dépÎt d'un formulaire modifié, dater et signer à la date des modifications. Cela ne modifie pas la date enregistrée par la DAAF de premier dépÎt de la demande de subvention.
DOCUMENTS COMPLEMENTAIRESAnnexes : - Fichier Excel « ANNEXE_DEMANDE » (un par partenaire) pour la présentation des dépenses-Formulaire : confirmation du respect des rÚgles de la commande publique le cas échéant.
N° XX (en cours) 13/13
Je n'autorise pas
J'autorise