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Approche gériatrique des AVC
des patients âgés
Pr Marc VERNY
Centre de Gériatrie,
pavillon Marguerite Bottard
Hôpital de la Pitié-Salpêtrière
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Quelques chiffres
3 ème cause de mortalité pays industrialisés
Taux de mortalité:
117 / 100000 entre 60 et 64 ans
2866 / 100000 pour les plus de 85 ans
Incidence :
4,9 à 8,9 / 1000 entre 65 et 74 ans
13,5 à 17,9 / 1000 après 75 ans
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Prise en charge des AVC des
patients âgés
La moitié des AVC chez des patients > 70 ans
80% des AVC sont ischémiques
Cardiopathies emboligène = 20 à 30%
(1er cause après 75 à 80 ans)
10% des AVC décèdent dans les 30 jours
La moitié des survivants ont un handicap
Réf. : Bamford et al. JNNP, 1988 ; 51 :1373-80
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Incidence des AVC du sujet très âgé
Incidence augmente avec l’âge
Le risque d’AVC est multiplié par 2 tous les 10 ans à partir de 55 ans
Le nombre d’AVC du sujet âgé va doubler en 25 ans
Rothwell, 2005
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A noter pas de diminution
d’incidence mais recul de 5
ans en moyenne de l’âge de
survenue d’un AVC
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Les messages du jour !
Il faut savoir se servir des avancées
technologiques chez les PA : bénéfices +++
Il y a toujours quelque chose à faire : prise en
charge globale !
Beaucoup de travail à faire pour optimiser les
CAT dans la population gériatrique
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AVC = Urgence
Quel que soit l’âge !
Hospitalisation quasi toujours indispensable
Pas de diagnostic d’AVC sans neuro-imagerie
Prévenir les complications ou limiter les lésions
définitives = protocole d’intervention = succès
des Stroke Units
Cerebrovasc Dis, 2000 ; 10 :335-51
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AIT et « minor stroke »
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De l’AIT à l’AVC il n’y a qu’un pas
10 à 30 % des AVC
sont précédés par un AIT
http://sfnv-france.com
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AIT: une urgence absolue !
Recommandation de la HAS
Urgence diagnostique et thérapeutique car :
Risque élevé de survenue d’AIC après un AIT en
particulier au décours immédiat de l’épisode
2,5-5 % à 48 heures,
5-10 % à 1 mois,
10-20 % à 1 an
Traitements d’efficacité démontrée en prévention secondaire après un AIT (grade A)
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IRM diffusion et nouvelle définition
des AIT� Anomalies en IRM diffusion :
� Presque 1 AIT sur 2
� D’autant plus que AIT plus
« longs »
Anomalies IRM de diffusionen fonction de la durée des AIT
Etude sur 42 AIT
Kidwell Stroke 1999
Déficit hémicorps droit durée 30 minutesScanner : normal
IRM : hypersignaux en diffusion
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AIT : « la nouvelle définition »
� Nouvelle définition des AIT (HAS ) :
� « épisode bref de dysfonction neurologique du à une ischémie focale cérébrale ou rétinienne,
� dont les symptômes cliniques durent typiquement moins d’une heure,
� sans preuve d’infarctus aigu à l’imagerie cérébrale ».
� Infarctus cérébral :
� Les symptômes cliniques ne sont pas régressifs ET/OU
� Il existe des anomalies caractéristiques d’IC en imagerie cérébrale
En pratique : tout signe évocateur d’AIT doit conduire
à une imagerie cérébrale : IRM ou à défaut scanner
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Sémiologie des AIT
� cécité monoculaire transitoire
(CMT)
� hémiparésie
� troubles sensitifs unilatéraux
� troubles du langage
= AIT CAROTIDIEN
� hémiparésie (à bascule);
tétraparésie
� paresthésies uni ou bilat.
� HLH ou cécité corticale
� ataxie avec troubles de
équilibre
= AIT VERTEBRO-BASIL.
Installation brutale :
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Sémiologie des AIT
Ne sont pas évocateurs d’AIT, sauf lorsqu’ils sont associés entre eux ou avec les symptômes précédemment décrits :
vertige,
diplopie,
troubles de la déglutition,
dysarthrie,
perte de l’équilibre,
troubles sensitifs ne touchant qu’une partie d’un membre ou qu’une hémiface
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Symptômes ne devant pas, sauf exception,
faire évoquer un AIT
Symptômes non focaux
� Altération de la conscience isolée
� Etourdissement isolé
� Faiblesse généralisée
� Confusion isolée
� Baisse vigilance
� Lipothymie
� Amnésie isolée
� Incontinence urinaire ou fécale
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Le score ABCD2 : la Neurologie simple !
• Age ≥ 60 : 1pt• PA (1ère mesure après AIT)
PAS ≥ 140 mm Hg ouPAD ≥ 90 mm Hg
• Présentation clinique
• faiblesse unilat : 2 pts
• tble parole sans faiblesse : 1 pt
• Durée AIT
• 10-59 min : 1 pt
• ≥ 60 min : 2 pts• Diabète : 1 pt
1pt
A: aging : 1 POINT
B: blood pressure : 1 POINT
C: clinical presentation : 2 POINTS
D: duration : 2 POINTS
D : Diabete : 1 POINT
• Score max : 7 points
• 4 809 patients
•AIT suspecté par MT
• Risque d’AVC
• J2, J7, M1, M3• après consultation
Johnston sc et al. Lancet 369: 283-91 (2007)
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Score ABCD2
0-334 % des patients
4-545 % des patients
6-721 % des patients
AVC• 1,0% à J2
• 1,2% à J7
• 3,1% à M3
AVC• 4,1% à J2
• 5,9% à J7
• 9,8% à M3
AVC• 8,1% à J2
• 11,7% à J7
• 17,8% à M3
Risque identique que les experts neurologues aient ou non considérés
qu’il s’agissait d’un vrai AIT !!!
1/121/25
1 patient/32
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Après les AIT, les AIC !
Et avant tout, affirmer le diagnostic….
cliniquement
stratégie d’exploration
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Les faux AVCRancurel in Prendre en charge et traiter une personne âgée ;
Lambrozo, 1994
Hypoglycémie = grande simulatrice
Les crises comitiales focales prim. ou second.
Processus expansif
Paralysie périphérique d’apparition rapide
Les ictus amnésiques…
Place de l ’IRM de diffusion +++
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Di Carlo et al. Stroke 1999 ; 30 : 2313-9.
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Savoir reconnaître un AVC
Ne pas confondre :
aphasie de type Wernicke et confusion
infarctus temporal droit et confusion
cécité corticale et hystérie
CMT et cataracte ou DMLA
AVC du TC (vertige et vomissement) et
intoxication alimentaire
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Score NIHSS(0-42)National Institute of
health Stroke Scale
- Gravité initiale
- Evolution
1a. conscience (0-3) ……………………………………………. {1 répond aux stim verbale ; 2 réponse adaptée à la douleur ; 3 répstéréotypée1b. mois et âge du patient (0-2) ………………………………… {
1 une seule bonne réponse ou intubé, etc. ; 2 pas de bonne réponse ou aphasique1c. ouvrir, fermer les yeux, puis la main normale (0-2) ………{1 une bonne réponse ; 2 pas de réponse2. oculo-motricité (0-2) …………………………………………. {1 paralysie latéralité partielle ou diplopie. 2 paralysie latéralité complète3. champ visuel (0-3) …………………………………………… {
1 HLH partielle ; 2 HLH complète ; 3 HLH double ou cécité corticale.4. paralysie faciale (0-3) ………………………………………… {
1 PF centrale discrète ; 2 PF centrale nette ; 3 double PF ou PF totale5. maintien des attitudes (M sup 10 s ; M inf 5 s)1 résiste à la pesanteur ; 2 ne résiste pas 3 ne lève pas le mbre ; 4 aucun mvt5a. M Sup gauche (0-4)………………………………………{5b. M Sup droit (0-4)………………………………………… {
6a. M inf gauche (0-4)………………………………………..{6b. M inf droit (0-4)………………………………………..{7. syndrome cérébelleux cinétique (0-4) ………………………… {
en l’absence d’hémiplégie, 1 point par membre cérébelleux8. trouble sensitif (0-2) …………………………………………… {
1 hypoesthésie ; 2 anesthésie9. aphasie (0-3) …………………………………………………… {
1 aphasie, mais communique ; 2 communication quasi-impossible ; 3 aphasie globale, mutisme, ou coma10. dysarthrie (0-2) ………………………………………………..{y compris chez les aphasiques. 1 compréhensible ; 2 incompréhensible11. extinction, négligence, hémi-inattention (0-2) ……………….. {1 extinction à une seule modalité ; 2 extinction pluri-modale, négligence et anosognosie
<8: 45 % récup. totale à 48h
>18 : risque oedème malin
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Quel bilan faire ?
Biologie et ECG, monitoring ECG
TDM cérébral et surtout IRM cérébrale
plus rapide
plus performante (diffusion+++)
ARM +++
Echo-doppler TSA
Echo cœur TT et ETO au cas par cas
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Di Carlo et al. Stroke 1999 ; 30 : 2313-9.
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Les erreurs du scanner cérébral
Prendre toute hypodensité pour un infarctus
Confondre séquelle d’infarctus et infarctus
récent : hypodensité tonalité du LCR +
dilatation ventriculaire
Les infarctus “silencieux”
Attention à certains processus expansifs
Problème avec atrophie
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Minor stroke et AIT : IRM précoce
Des apports incontestable :
Diagnostic positif et differentiel
Cause de l’AVC : décision de
prévention secondaire
Risque hémodynamique
Risque hémorragique